Pépite | Conseils aux voyageurs à l’officine, prophylaxie, endémie et applications connectées de la santé pour le voyageur

(1)

Université de Lille Faculté de Pharmacie de Lille Année Universitaire 2018/2019

THESE

POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Soutenue publiquement le 17 Mai 2019 Par Mr Leroy Cyprien

_____________________________ Titre

Conseils aux voyageurs à l’officine, prophylaxie, endémie et applications connectées de la santé pour le voyageur.

_____________________________

Membres du jury :

Président : Docteur Philippe GERVOIS, Pharmacien, Maître de Conférences, HDR, Faculté des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques de Lille, laboratoire de biochimie.

Assesseur : Docteur Thomas MORGENROTH, Maître de Conférences, Faculté des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques de Lille, laboratoire de droit pharmaceutique.

(2)

Université de Lille Faculté de Pharmacie de Lille Année Universitaire 2018/2019

THESE

POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Soutenue publiquement le 17 Mai 2019 Par Mr Leroy Cyprien

_____________________________ Titre

Conseils aux voyageurs à l’officine, prophylaxie, endémie et applications connectées de la santé pour le voyageur.

_____________________________

Membres du jury :

Président : Docteur Philippe GERVOIS, Pharmacien, Maître de Conférences, HDR, Faculté des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques de Lille, laboratoire de biochimie.

Assesseur : Docteur Thomas MORGENROTH, Maître de Conférences, Faculté des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques de Lille, laboratoire de droit pharmaceutique.

(3)

Université de Lille

Président : Jean-Christophe CAMART

Premier Vice-président : Damien CUNY

Vice-présidente Formation : Lynne FRANJIÉ

Vice-président Recherche : Lionel MONTAGNE

Vice-président Relations Internationales : François-Olivier SEYS Directeur Général des Services : Pierre-Marie ROBERT Directrice Générale des Services Adjointe : Marie-Dominique SAVINA

Faculté de Pharmacie

Doyen : Bertrand DÉCAUDIN

Vice-Doyen et Assesseur à la Recherche : Patricia MELNYK Assesseur aux Relations Internationales : : Philippe CHAVATTE Assesseur à la Vie de la Faculté et aux

Relations avec le Monde Professionnel : Thomas MORGENROTH

Assesseur à la Pédagogie : Benjamin BERTIN

Assesseur à la Scolarité : Christophe BOCHU

Responsable des Services : Cyrille PORTA

Liste des Professeurs des Universités - Praticiens Hospitaliers

Civ. NOM Prénom Laboratoire

Mme ALLORGE Delphine Toxicologie

M. BROUSSEAU Thierry Biochimie

M. DÉCAUDIN Bertrand Pharmacie Galénique

M. DEPREUX Patrick ICPAL

M. DINE Thierry Pharmacie clinique

Mme DUPONT-PRADO Annabelle Hématologie

M. GRESSIER Bernard Pharmacologie

M. LUYCKX Michel Pharmacie clinique

M. ODOU Pascal Pharmacie Galénique

M. STAELS Bart Biologie Cellulaire

Faculté de Pharmacie de Lille

3, rue du Professeur Laguesse - B.P. 83 - 59006 LILLE CEDEX  03.20.96.40.40 -  : 03.20.96.43.64

(4)

Liste des Professeurs des Universités

M. ALIOUAT El Moukhtar Parasitologie

Mme AZAROUAL Nathalie Physique

M. BERTHELOT Pascal Onco et Neurochimie

M. CAZIN Jean-Louis Pharmacologie – Pharmacie clinique

M. CHAVATTE Philippe ICPAL

M. COURTECUISSE Régis Sciences végétales et fongiques

M. CUNY Damien Sciences végétales et fongiques

Mme DELBAERE Stéphanie Physique

M. DEPREZ Benoît Lab. de Médicaments et Molécules

Mme DEPREZ Rebecca Lab. de Médicaments et Molécules

M. DUPONT Frédéric Sciences végétales et fongiques

M. DURIEZ Patrick Physiologie

M. FOLIGNE Benoît Bactériologie

M. GARÇON Guillaume Toxicologie

Mme GAYOT Anne Pharmacotechnie Industrielle

M. GOOSSENS Jean François Chimie Analytique

M. HENNEBELLE Thierry Pharmacognosie

M. LEMDANI Mohamed Biomathématiques

Mme LESTAVEL Sophie Biologie Cellulaire

M. LUC Gerald Physiologie

Mme MELNYK Patricia Onco et Neurochimie

M. MILLET Régis ICPAL

Mme MUHR – TAILLEUX Anne Biochimie

Mme PAUMELLE-LESTRELIN Réjane Biologie Cellulaire

Mme PERROY Anne Catherine Législation

Mme ROMOND Marie Bénédicte Bactériologie

Mme SAHPAZ Sevser Pharmacognosie

M. SERGHERAERT Eric Législation

Mme SIEPMANN Florence Pharmacotechnie Industrielle

M. SIEPMANN Juergen Pharmacotechnie Industrielle

M. WILLAND Nicolas Lab. de Médicaments et Molécules

Liste des Maîtres de Conférences - Praticiens Hospitaliers

Mme BALDUYCK Malika Biochimie

Mme GARAT Anne Toxicologie

Mme GOFFARD Anne Bactériologie

M. LANNOY Damien Pharmacie Galénique

Mme ODOU Marie Françoise Bactériologie

(5)

Liste des Maîtres de Conférences

Mme ALIOUAT Cécile Marie Parasitologie

M. ANTHERIEU Sébastien Toxicologie

Mme AUMERCIER Pierrette Biochimie

Mme BANTUBUNGI Kadiombo Biologie cellulaire

Mme BARTHELEMY Christine Pharmacie Galénique

Mme BEHRA Josette Bactériologie

M BELARBI Karim Pharmacologie

M. BERTHET Jérôme Physique

M. BERTIN Benjamin Immunologie

M. BLANCHEMAIN Nicolas Pharmacotechnie industrielle

M. BOCHU Christophe Physique

M. BORDAGE Simon Pharmacognosie

M. BOSC Damien Lab. de Médicaments et Molécules

M. BRIAND Olivier Biochimie

M. CARNOY Christophe Immunologie

Mme CARON Sandrine Biologie cellulaire

Mme CHABÉ Magali Parasitologie

Mme CHARTON Julie Lab. de Médicaments et Molécules

M CHEVALIER Dany Toxicologie

M. COCHELARD Dominique Biomathématiques

Mme DANEL Cécile Chimie Analytique

Mme DEMANCHE Christine Parasitologie

Mme DEMARQUILLY Catherine Biomathématiques

M. DHIFLI Wajdi Biomathématiques

Mme DUMONT Julie Biologie cellulaire

Mme DUTOUT-AGOURIDAS Laurence Onco et Neurochimie

M. EL BAKALI Jamal Onco et Neurochimie

M. FARCE Amaury ICPAL

Mme FLIPO Marion Lab. de Médicaments et Molécules

Mme FOULON Catherine Chimie Analytique

M. FURMAN Christophe ICPAL

Mme GENAY Stéphanie Pharmacie Galénique

M. GERVOIS Philippe Biochimie

Mme GOOSSENS Laurence ICPAL

Mme GRAVE Béatrice Toxicologie

Mme GROSS Barbara Biochimie

M. HAMONIER Julien Biomathématiques

Mme HAMOUDI Chérifa Mounira Pharmacotechnie industrielle

Mme HANNOTHIAUX Marie-Hélène Toxicologie

Mme HELLEBOID Audrey Physiologie

M. HERMANN Emmanuel Immunologie

M. KAMBIA Kpakpaga Nicolas Pharmacologie

M. KARROUT Youness Pharmacotechnie Industrielle

Mme LALLOYER Fanny Biochimie

M. LEBEGUE Nicolas Onco et Neurochimie

Mme LECOEUR Marie Chimie Analytique

Mme LEHMANN Hélène Législation

Mme LELEU-CHAVAIN Natascha ICPAL

Mme LIPKA Emmanuelle Chimie Analytique

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M MOREAU Pierre Arthur Sciences végétales et fongiques

M. MORGENROTH Thomas Législation

Mme MUSCHERT Susanne Pharmacotechnie industrielle

Mme NIKASINOVIC Lydia Toxicologie

Mme PINÇON Claire Biomathématiques

M. PIVA Frank Biochimie

Mme PLATEL Anne Toxicologie

M. POURCET Benoît Biochimie

M. RAVAUX Pierre Biomathématiques

Mme RAVEZ Séverine Onco et Neurochimie

Mme RIVIERE Céline Pharmacognosie

Mme ROGER Nadine Immunologie

M. ROUMY Vincent Pharmacognosie

Mme SEBTI Yasmine Biochimie

Mme SINGER Elisabeth Bactériologie

Mme STANDAERT Annie Parasitologie

M. TAGZIRT Madjid Hématologie

M. VILLEMAGNE Baptiste Lab. de Médicaments et Molécules

M. WELTI Stéphane Sciences végétales et fongiques

M. YOUS Saïd Onco et Neurochimie

M. ZITOUNI Djamel Biomathématiques

Professeurs Certifiés

M. HUGES Dominique Anglais

Mlle FAUQUANT Soline Anglais

M. OSTYN Gaël Anglais

Professeur Associé - mi-temps

M. DAO PHAN Hai Pascal Lab. Médicaments et Molécules

M. DHANANI Alban Droit et Economie Pharmaceutique

Maîtres de Conférences ASSOCIES - mi-temps

M. BRICOTEAU Didier Biomathématiques

Mme CUCCHI Malgorzata Biomathématiques

M. FRIMAT Bruno Pharmacie Clinique

M. GILLOT François Droit et Economie pharmaceutique

M. MASCAUT Daniel Pharmacie Clinique

M. ZANETTI Sébastien Biomathématiques

M. BRICOTEAU Didier Biomathématiques

AHU

Mme DEMARET Julie Immunologie

Mme HENRY Héloïse Biopharmacie

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Faculté de Pharmacie de Lille

3, rue du Professeur Laguesse - B.P. 83 - 59006 LILLE CEDEX Tel. : 03.20.96.40.40 - Télécopie : 03.20.96.43.64

http://pharmacie.univ-lille2.fr

L’Université n’entend donner aucune approbation aux opinions

émises dans les thèses ; celles-ci sont propres à leurs auteurs.

(8)

REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier le Docteur Philippe Gervois qui a volontiers accepté la direction de cette thèse, qui a su me faire confiance tout au long de cette longue (très longue) aventure.

Je remercie également le Docteur Thomas Morgenroth d’être présent dans mon jury pour cette ultime épreuve dans mon cursus universitaire.

Je tiens à remercier le docteur Paraye, avec qui j’ai tant de souvenirs au sein de cette université.

A mes amis, aux animaux et à tout ceux qui m’ont soutenu,

A Alice la freelance pas encore freelance mais qui bosse le soir en freelance pour m’aider

A César et Marion, on n’y arrivera jamais mais on y est arrivé A mon père qui pense peut-être que c’est encore une blague A ma mère, je te dédis ce travail

(9)

SERMENT DES APOTHICAIRES

Je jure, en présence des maîtres de la Faculté, des conseillers de l'ordre des pharmaciens et de mes condisciples :

• D’honorer ceux qui m'ont instruit dans les préceptes de mon art et de

leur témoigner ma reconnaissance en restant fidèle à leur enseignement.

• D'exercer, dans l'intérêt de la santé publique, ma profession avec

conscience et de respecter non seulement la législation en vigueur, mais aussi les règles de l'honneur, de la probité et du

désintéressement.

• De ne jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs envers le

malade et sa dignité humaine ; en aucun cas, je ne consentirai à utiliser mes connaissances et mon état pour corrompre les mœurs et

favoriser des actes criminels.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

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Sommaire

REMERCIEMENTS ... viii

SERMENT DES APOTHICAIRES ... ix

LISTE DES ABREVITATION………. xiii

LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX……….xiiii

INTRODUCTION ... 1

CHAPITRE I : Les voyageurs autour du monde ... 3

1) Les chiffres ... 3

2) Les Français et le tourisme ... 5

3) La pathologie du voyageur ... 6

4) Le conseil au comptoir donné par les pharmaciens ... 7

CHAPITRE II : La vaccination ... 9

1) Contexte historique et local ... 9

a) Histoire de la vaccination ... 9

b) La vaccination dans le monde ... 10

c) La vaccination en France ... 12

2) La vaccination : pathologie et calendrier vaccinal ... 13

a) Fonctionnement de la vaccination ... 13 b) La diphtérie ... 14 c) Le Tétanos ... 17 d) La Poliomyélite ... 19 e) La Coqueluche ... 21 f) Hépatite B ... 23 g) Encéphalite Japonaise ... 24 h) Encéphalite à tiques ... 26 i) Fièvre jaune ... 28 j) Fièvre typhoïde ... 30 k) Hépatite A ... 31 l) Rage ... 34 m) Rougeole ... 36 n) Tuberculose ... 39

CHAPITRE III : Les principales endémies ... 41

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a) Épidémiologie ... 41

b) Vecteur ... 42

c) Symptômes et maladies ... 42

d) Traitement ... 42

e) Prophylaxie ... 43

f) Conseils aux voyageurs ... 43

2) Les risques liés à l’eau et à la nourriture ... 44

3) Les risques liés aux arthropodes et autres vecteurs ... 45

g) Les moustiques ... 44

h) Les tiques ... 47

i) Les acariens ... 47

j) Les arthropodes venimeux ... 47

CHAPITRE IV : Le conseil au comptoir adapté à la destination ... 49

1) Amérique du Nord ... 49

2) Amérique du Sud ... 50

3) Asie ... 52

4) Afrique ... 54

5) Océanie ... 55

CHAPITRE V : Le conseil au comptoir adapté à la situation ... 57

1) Le mal des transports ... 57

2) Transport aérien ... 58

3) La situation météorologique et géologique ... 60

a) Soleil et chaleur ... 60

b) Altitude et grand froid ... 63

4) Activités et loisirs ... 65

a) La mer et baignades ... 65

b) La plongée ... 68

c) Tatouage et piercing ... 68

5) La trousse à pharmacie ... 69

6) L’assurance voyageur : obligation et conseils ... 70

CHAPITRE VI : Les applications d’aide au voyage pour la santé ... 71

CONCLUSION ... 75

BIBLIOGRAPHIE ... 76

(12)

(13)

Liste des abréviations :

BCG Bacile de Calmette et Guérin

DOM Département d’Outre-Mer

DTP Diphtérie-Tétanos-Poliomyélite

EYE Eliminate Yellow fever Epidemics

GAVI Global Alliance for Vaccins and Immunization

GVAP Global Vaccine Action Plan

OMS Organisation Mondial de la Santé

OMT Organisation Mondial du Tourisme

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LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX

Figure 1 : Le tourisme international en 2017 ... 4

Figure 2 : Les voyages à l’étranger et dans les DOM ... 5

Figure 3 : Les facteurs de risques encourus par le voyageurs ... 6

Figure 4 : Calendrier des vaccinations ... 13

Figure 5 : La diphtérie dans le monde en 2012 ... 15

Figure 6 : Le schéma vaccinal contre la diphtérie ... 16

Figure 7 : Le schéma vaccinal antitétanique... 18

Figure 8 : Schéma vaccinal contre la poliomyélite ... 21

Figure 9 : Schéma vaccinal contre la coqueluche ... 22

Figure 10 : L'encéphalite japonaise dans le monde ... 24

Figure 11 : L'encéphalite à tique dans le monde ... 26

Figure 12 : La fièvre jaune dans le monde ... 28

Figure 13 : Schéma vaccinal contre la fièvre jaune ... 29

Figure 14 : Schéma vaccinal contre la fièrevre typhoÏde ... 31

Figure 15 : L'hépatide A dans le monde ………...32

Figure 16 : Schéma vaccinal contre hépatite A………33

Figure 17 : La rage dans le monde ………34

Figure 18 : Schéma vaccinal du vaccin antirabique……….35

Figure 19 : Nombre de cas de rougeole rapportés entre avril et septembre 2015….37 Figure 20 : Schéma vaccinal contre la rougeole………..38

Figure 21 : schéma vaccinal contre la tuberculose………..40

Figure 22 : Le paludisme dans le monde………...41

Figure 23 : Les contre-indications au voyage par avion………..59

Figure 24 : Les indices de protection solaire……….61

Figure 25 : Les 5 catégories de protection de lunette de soleil………..61

Figure 26 : Infographie du digital en France ……….71

Figure 27 : Screenshot de l'application "conseils aux voyageurs"……….72

Figure 28 : Screenshot de l'application "mesvaccins"……….73

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INTRODUCTION

En tant que futur pharmacien, je me suis toujours intéressé aux questions relatives à la sécurité sanitaire des voyageurs.

De plus, je suis un voyageur. Pendant une année, j’ai parcouru différents pays, en sac à dos et en voyageant dans des conditions parfois périlleuses. Lors de ces voyages, j’ai bien souvent rencontré d’autres voyageurs peu armés face aux difficultés rencontrées. Les nombreux troubles de santé dont ils étaient affectés auraient pu être évités ou diminués s’ils avaient eu connaissance de certains conseils et informations utiles avant d’entreprendre leur périple.

Lorsque j’ai décidé de me consacrer à mes études de pharmacie, je me suis souvenu combien ces voyageurs auraient gagné à suivre les conseils prodigués dans les officines. Pour cette raison, je me suis tout naturellement tourné, à l’occasion de ce travail de recherche, sur le lien entre santé et voyages.

(16)

(17)

CHAPITRE I : Les voyageurs autour du monde

Dans ce premier chapitre, je m’attarde sur les voyageurs autour du monde. Il s’agit de maitriser le contexte général pour être en mesure de prodiguer des conseils avisés et pertinents aux Français avant leur voyage. Je vais donc tout d’abord détailler les chiffres concernant les voyageurs. Ensuite, le phénomène du tourisme des Français sera décrit. Après, j’expliquerai la pathologie du voyageur. Et, enfin, je présenterai l’importance du conseil au comptoir. Celui-ci qui sera amplement détaillé aux chapitres IV et V.

Dans un premier temps, je détaillerai les chiffres concernant les voyageurs dans un cadre global, j’étendrai par la suite cette description au phénomène du tourisme dans le cas des Français. Ensuite j’expliquerai en détails la pathologie du voyageur et finalement j’aborderai l’importance du conseil au comptoir, rôle prépondérant du pharmacien.

1) Les chiffres

L’industrie des voyages et du tourisme est l’une des plus grandes industries du monde avec une contribution économique mondiale (directe, indirecte et induite). En France, le montant total des recettes liées au tourisme s’élevait en 2016 à 34,37 milliards d’euros1_{.Un certain nombre de pays, tels que la France et les États-Unis, sont} toujours des destinations touristiques populaires, mais d'autres pays moins connus émergent rapidement afin de tirer parti des avantages économiques de ce secteur prolifique.

Dans le monde entier, l'industrie du tourisme a connu une croissance soutenue. « Les arrivées de touristes internationaux ont grimpé de 25 millions dans le monde en 1950 à 278 millions en 1980, puis à 674 millions en 2000, pour atteindre 1.235 millions en 2016. »2

Chaque année, l'Europe accueille le plus grand nombre de touristes internationaux. Elle fournit également le plus grand nombre de voyageurs : avec environ 607 millions de touristes en partance en 2015, elle comptait plus du double de celle de la deuxième destination touristique en importance, la région Asie-Pacifique.

(18)

Le nombre de voyageurs peut se mesurer en termes d’arrivées de touristes internationaux dans chaque pays. L’OMT (Organisation Mondial du Tourisme), qui est rattachée aux Nations Unies, indique dans son baromètre de 2017, un nombre total de 1,322 milliards de touristes internationaux3_{. Cet indicateur nous montre une} augmentation de plus de 4% depuis les années 2010.

Les arrivées de touristes internationaux dans le monde devraient augmenter de 3,3 % par an entre 2010 et 2030, pour atteindre 1,8 milliard d’ici 2030 d’après l’étude prospective de l’OMT à long terme : « Le tourisme à l’horizon 2030 ».4,5

(19)

2) Les Français et le tourisme

L’Europe est la région la plus génératrice de tourisme vers l’extérieur6_{. En} France, 23,5 millions de voyageurs sont partis à l’étranger pour un motif personnel en 2016 (voyage de plus d’une nuitée pour des Français de plus de 15 ans)7_{. Le passeport} français permet de pouvoir voyager dans 173 pays en 20178_.

Bien que les Français soient friands du tourisme intérieur (qui représente environ 70% en taux de départ)9_{, je m’attarderai plutôt sur le tourisme extérieur,} conformément au sujet de ma thèse. Ainsi, en taux de départ, le tourisme à l’étranger ou dans les DOM représentait 25,4 % du total des départs en 2016. La durée moyenne de ces séjours à l’étranger est de 9,2 nuitées.

Pour organiser leurs voyages à l’étranger, les Français passent généralement par des agences de voyages ou tour-opérateurs (pour 35% des réservations) ou par des prestataires de services, compagnies de transport, hôtels (pour 52,8% des réservations)10_.

Les destinations étrangères privilégiées par les Français sont principalement localisées en Europe11_.

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3) La pathologie du voyageur

Les problèmes de santé sont une des inquiétudes auxquelles sont confrontés les voyageurs avant leur départ et pendant leur voyage. Lors d’un voyage, il faut prendre en compte les pathologies présentes chez la personne et les risques de pathologie liés au voyage et au pays de destination.

Selon l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé), « les voyages internationaux peuvent présenter différents risques pour la santé selon les caractéristiques du voyageur et du voyage. Les voyageurs sont parfois exposés à des changements soudains et importants d’altitude, d’hygrométrie, de milieu microbien et de température susceptibles d’avoir des répercussions sur leur santé. De plus, les risques sanitaires peuvent être importants dans les zones où les conditions d’hébergement, l’hygiène et l’assainissement sont médiocres, les services médicaux peu développés et où il n’y a pas d’eau propre.12_»

Figure 3 : Les facteurs de risques encourus par le voyageur

Le mode de transport La ou les destinations La durée du séjour

et la saison Le but du voyage

Les conditions d’hébergement et l’hygiène alimentaire Le comportement du voyageur L’état de santé préalable du voyageur

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Autrement dit, les risques dépendent principalement de la destination, des conditions de voyage, ainsi que des activités entreprises durant le voyage. Il est également à noter l’émergence de pathologies infectieuses, dues à un nouveau type de voyage tel que le mal de l’altitude, le mal des transports, les traumatismes et blessures d’origine accidentelle (les accidents de la circulation représentent une des causes principales de rapatriement).

Lors des voyages, les causes des décès sont pour la moitié d’origine cardiovasculaire. Le taux de voyageur malade pendant un long séjour est assez important : il varie entre 15 % à 70 % selon les études. Nous verrons par la suite les pathologies les plus fréquentes Parmi lesquelles, les diarrhées, les infections des voies aériennes supérieures et les dermatoses y sont les plus représentatives. Les voyageurs actuels ont tendance à sortir des sentiers battus. En effet, ils sont de plus en plus nombreux à voyager dans des zones tropicales et dangereuses, zones demandant une activité physique importante pour y accéder.

Dans ce contexte de voyages à l’étranger, l’OMS recommande à « toute personne qui a l’intention de voyager d’être consciente des dangers auxquels elle peut être exposée dans les pays où elle compte se rendre et doit apprendre à réduire le risque de contracter les maladies qui y sévissent. En préparant son voyage et en prenant des mesures de prévention judicieuses assorties de sages précautions, le voyageur peut réduire considérablement le risque de conséquences néfastes sur sa santé.13_»

4) Le conseil au comptoir donné par les pharmaciens

Le pharmacien a un rôle central de par sa proximité avec ses patients et les connaissances qu’il possède. Il est donc en mesure de les orienter, conseiller et répondre aux demandes des personnes préparant un voyage à l’étranger. Dans le cadre de notre formation et dans la formation continue, nous avons acquis la capacité à conseiller les patients ou à les rediriger (si besoin) vers un autre professionnel de santé, tels que le médecin ou les institutions spécialisées i.e. l’Institut Pasteur14_.

Comme nous l’avons souligné, les voyages internationaux sont en augmentation, en particulier pour des destinations en Asie, en Afrique et dans d'autres pays émergents. Dans ce contexte, les risques pour la santé qui y sont associés

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mettent en évidence le besoin de consultations de santé avant le voyage. Malgré cela, de nombreux voyageurs n’obtiennent pas de conseils de santé avant leur voyage à l’étranger et ceux qui le font consultent principalement leur médecin généraliste, un centre de santé spécialisé dans les voyages, un médecin spécialiste, ou s’informent via Internet.

Les conseils donnés par le pharmacien peuvent aborder plusieurs aspects. Il peut informer le patient (envisageant de voyager à l’étranger) sur l’hygiène alimentaire, les pathologies les plus fréquentes ou d’autres gestes préventifs ou de sécurité. Avant le voyage, il peut conseiller à ses patients de se faire vacciner ou les aider à préparer leur trousse de voyage. Le champ des conseils est large, mais ces derniers doivent être adaptés en fonction de la santé des voyageurs et d’autres éléments du voyage (notamment la destination) (voir chapitre IV et V).

(23)

CHAPITRE II : La vaccination

Afin que le pharmacien puisse délivrer des conseils concernant la vaccination, je vais, dans ce chapitre 2, présenter les différents types de vaccins dont le voyageur peut bénéficier.

Je commencerai ce chapitre par la présentation du contexte historique et local puis je décrirai les schémas vaccinaux en lien avec les pathologies propres au voyageur.

1) Contexte historique et local

Lors d’un voyage à l’étranger, la première étape consiste à vérifier que le carnet de vaccination est à jour. En effet, une grande partie des maladies infectieuses graves pourrait être évitée grâce à la protection apportée par la vaccination.

Il suffira de rappeler que la vaccination a par exemple été à l’origine de la disparition de la variole dans le monde depuis 1976. Il est donc possible de dire que la vaccination est un enjeu majeur de santé publique.

Je vais tenter de montrer que la vaccination fait partie des avancées médicales emblématiques de notre siècle, en présentant l’historique. Je montrerai ensuite, en m’appuyant sur les documents de l’OMS et les textes législatifs en France les programmes de vaccinations. Enfin, j’expliquerai le fonctionnement de la vaccination et les types de vaccins.

a) Histoire de la vaccination

Un bref historique de la découverte de la vaccination me permettra de montrer les conditions dans lesquelles elle a été progressivement affinée puis utilisée.

On imagine généralement que c’est Pasteur qui fut à l’origine de la vaccination or sa découverte est bien plus ancienne mais elle n’était alors pas aboutie. On trouve ainsi des traces des premières inoculations dans la Chine du Xème siècle. La technique consistait alors à imbiber un coton de virus et à le faire respirer.15

Au XVIIIème siècle, en Angleterre, un médecin anglais, « Jenner », fit le constat que les fermières au contact de la vaccine, virus de la variole chez les vaches, ne

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contractaient jamais la maladie. Il démontra que le pus de la vaccine injecté chez un jeune enfant atteint de variole fut guéri rapidement. La vaccination était née et elle connut immédiatement un grand essor. En 1980, la variole était totalement éradiquée. Il faut attendre Pasteur pour généraliser la méthode de vaccination fondée sur la diminution de la virulence microbienne. En prouvant que le choléra est provoqué par une bactérie, Pasteur consacra ses recherches sur le rôle des microbes dans l’apparition des maladies infectieuses. Il expérimente alors des injections de bactéries sur des poules et fait le constat qu’elles survivent. Le vaccin est ainsi créé. Pasteur et ses collaborateurs mirent au point un vaccin contre la maladie du charbon chez les ovins. Pasteur définit alors le vaccin : « des virus affaiblis ayant le caractère de ne jamais tuer, de donner une maladie bénigne qui préserve de la maladie mortelle ».16

Pasteur s’intéressa alors à la vaccination humaine et à la rage en particulier. En 1885, il vaccine avec succès Joseph Meister, un enfant de 9 ans condamné par les médecins à la suite de la morsure d’un chien enragé. Face à cette réussite, les vaccins contre la rage se répandent. Pasteur fonde alors l’Institut Pasteur à Paris, un pôle de recherche, de formations et de soins.

En 1896, le bactériologiste anglais Almroth Wright met au point un vaccin contre la typhoïde. Les successeurs de Pasteur, Albert Calmette et Camille Guérin créent les vaccins contre la tuberculose (BCG (Bacile de Calmette et Guérin) en 1921), la diphtérie et le tétanos (1923,1924), la fièvre jaune (1927) et la poliomyélite (1954).

Je vais à présent m’intéresser à la façon dont la vaccination est gérée dans le monde.

b) La vaccination dans le monde

Tous les pays, pour des raisons culturelles, sociales, politiques ou économiques, n’abordent pas la problématique de la vaccination de la même façon. Le débat demeure virulent et récurrent au sujet de la systématisation vaccinale.

Si l’on se réfère à l’OMS, on peut constater que dès 1958, il est question de vacciner toutes les populations où le virus de la variole est endémique. Un programme d’actions est lancé dans le but de voir son éradication dès 1976.

(25)

La vaccination a permis depuis le milieu des années 1990 la disparition presque totale de nombreuses maladies à travers le monde. Ainsi, l’OMS prévoit au niveau mondial la fin de la poliomyélite, une très forte réduction de la rougeole et du tétanos.

L’introduction de nouveaux vaccins laisse ouvert le champ des possibles mais il faut tempérer cependant ces résultats. En effet, on constate que la vaccination systématique est en baisse et que les populations les plus fragiles, en particulier en Afrique subsaharienne, Europe centrale et occidentale, manquent cruellement de vaccins.

L’inégalité de l’accès à la vaccination systématique engendre la création de partenariats internationaux. L’Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI : « Global Alliance for Vaccines and Immunization ») est lancée au début des années 2000.17

Un plan d’action mondial pour les vaccins est mis en place en vue d’un accès universel à la vaccination d’ici 2020 (GVAP : Global Vaccine Action Plan)18_{. En formant} et en renforçant les équipes de soins dans les pays à faible revenu, le programme devrait contribuer à une couverture vaccinale plus large et à une diminution des pathologies.

Ce plan s’organise autour de 6 grands principes :

.

c) La vaccination en France

Le débat sur la vaccination en France est prégnant et l’allongement de la liste des vaccins obligatoires en 2019 a engendré nombre de débats.

1. Appropriation par les pays ;

2. Responsabilités partagées et partenariat ; 3. Équité ;

4. Intégration ; 5. Pérennité ; 6. Innovation.

(26)

Les vaccins obligatoires en France pour les enfants nés avant le 31 décembre 2017 sont listés sur le site du Ministère de la Santé :

- Diphtérie ; - Tétanos ;

- Poliomyélite (DTP).

Pour les résidents en Guyane, le vaccin contre la fièvre jaune est obligatoire. Pour les enfants nés depuis le 1er Janvier 2018 conformément à l’Article L311-2 modifié par la LOI n°2017-1836 du 30 décembre 2017 - art. 49 (V), les vaccins obligatoires sont les suivants :

1° Antidiphtérique ; 2° Antitétanique ; 3° Antipoliomyélitique ; 4° Contre la coqueluche ;

5° Contre les infections invasives à Haemophilus influenzae de type b ; 6° Contre le virus de l'hépatite B ;

7° Contre les infections invasives à pneumocoque ; 8° Contre le méningocoque de sérogroupe C ; 9° Contre la rougeole ;

10° Contre les oreillons ; 11° Contre la rubéole.

En outre, certaines parties de la population doivent obligatoirement être vaccinées contre certaines maladies inhérentes à leur profession. C’est le cas des agents du secteur médico-social qui reçoivent des vaccinations contre la tuberculose, la DTP, l’hépatite B ou la typhoïde.

Ces vaccins qui sont une condition à l’entrée en collectivité des enfants selon l’article R3111-8 modifié par Décret n°2018-42 du 25 janvier 2018 - art. 2. Suivent un calendrier contraint.

(27)

Figure 4 : Calendrier des vaccinations

2) La vaccination : pathologie et calendrier vaccinal

a) Fonctionnement de la vaccination

L’OMS définit le vaccin comme un moyen de provoquer l’immunité en stimulant la production d’anticorps :

« Une préparation administrée pour provoquer l’immunité contre une maladie en stimulant la production d’anticorps. On trouve dans les vaccins des suspensions de organismes inactivés ou atténués, ou des produits ou dérivés de micro-organismes. L’injection est la voie d’administration la plus courante, mais certains vaccins sont donnés par voie orale ou en pulvérisations nasales. »19

On peut donc définir la vaccination comme un principe d’activation de la mémoire immunitaire par l’injection d’un organisme inactivé, atténué ou d’un produit dérivé rendu inoffensif mais ayant conservé son pouvoir immunogène.

(28)

On distingue, deux grands types de vaccins20_{(voir annexe 1)}

- Les vaccins vivants atténués : ceux-ci ont perdu leurs effets infectieux mais peuvent garder une action pathogène bénigne. Ils sont pour cette raison interdits aux femmes enceintes et aux personnes immunodéprimées. Ils permettent cependant une meilleure immunité en une ou deux injections. - Les vaccins inactivés : ceux-ci regroupent plusieurs sous-catégories (les

vaccins complets, sous unitaires, les antigènes polyosidiques, les vaccins conjugués et les vaccins issus de la recombinaison génétique). Ils sont dépourvus de risques infectieux, ce qui les rend administrables chez la femme enceinte. Ils ont cependant une moins bonne stimulation immunitaire. Pour cette raison plusieurs injections doivent être prévues pour assurer une immunité totale.

Je me suis appuyé sur la nouvelle réglementation concernant le voyageur français à l’étranger afin de présenter les différents types de pathologies et les vaccins y afférant.

Pour chacune des pathologies, je présenterai l’épidémiologie, les pays où la maladie est présente, la physiopathologie, le schéma et le calendrier vaccinal.

b) La diphtérie

a) Epidémiologie

Les épidémies de diphtérie étaient dévastatrices jusqu’au lancement du Programme Elargi de Vaccination (PEV) en 1974. La prévalence de la maladie a diminué alors de 90 % entre 1980 et 2000. Actuellement 86 % des enfants du monde reçoivent les trois doses du vaccin DTC (à la toxine diphtérie, à la toxicité tétanique et vaccins anti-coqueluche). En 2016, l’OMS a recensé 7100 cas de diphtérie dans le monde même s’il faut se montrer prudent car de nombreux cas n’ont pas été déclarés21_.

Depuis les mesures d’obligation et de généralisation de la vaccination en France, 21 cas de diphtérie ont été déclarés en France (maladie à déclaration obligatoire) entre 1989 et 2017 chez des personnes revenant de zones endémiques.

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Aucune infection secondaire par suite de ces différents cas n’a été relevée. Pour le DTP, la couverture vaccinale est estimée à 97%22_.

Les pays où la diphtérie est endémique sont mentionnés sur la carte suivante. Il est possible de constater que certaines zones sont fortement touchées ainsi que d’autres où l’endémie est moins forte comme le continent africain.

Figure 5 : La diphtérie dans le monde en 2012

b) Physiopathologie

La diphtérie est une infection bactérienne appelée Corynebacterium diphtheriae (qui comprend 4 biotypes) responsable de manifestations toxiques, cardiaques, neurologiques et dermatologiques. Cette bactérie de la famille des bacilles Gram positifs aérobies produit une exotoxine responsable de lésions locales au niveau des cellules épithéliales. Elle entraîne la formation d’une fausse membrane constituée de leucocytes, de fibrines et de débris cellulaires.23

(30)

c) Les vaccins et le schéma vaccinal

Les vaccins contre la diphtérie sont des vaccins inactivés. Ils sont constitués de la toxine diphtérique modifiée pour lui ôter sa pathogénicité. Ces vaccins sont, en France, toujours combinés :

• Trivalent : Diphtérie, tétanos, poliomyélite : Revaxis®

• Tétravalent : Diphtérie, tétanos, poliomyélite, Coqueluche : Tetravac-acellulaire®, Infanrix Tetra®, Boostritetra®, Repevax®

• Pentavalent : Diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, Haemophilus influenzae de type b : Infanrix Quinta®, Pentavac®

• Hexavalent : diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, Haemophilus influenzae de type b et hépatite b : Hexyon®, Infanrix Hexa®, Vaxelis®

Le schéma vaccinal consiste en une primovaccination obligatoire en France pour les trois injections à 2 mois, 4 mois et 11 mois. Les vaccins utilisés sont les hexavalents : Heyon®, Infanrix hexa, Vaxelis®. Les rappels se font avec des vaccins unidose de DTCaP : Tetravac® ou InfenrixTetra® à 6 ans. Pour les injections de l’enfant entre 11 et 13 ans et les adultes, les vaccins contiendront une dose diminuée d’anatoxine diphtérique pour les rappels à 25 ans, 45 ans, 65 ans et tous les 10 ans :

Boostrixtetra®, Repevax® et Revaxis®.24

Figure 6 : Le schéma vaccinal contre la diphtérie 2 mois •Hexyon® •Infanrix Hexa® •Vaxelis •Infanrix Quinta® •Pentavac® 4 mois •Hexyon® •Infanrix Hexa® •Vaxelis® •Infanrix Quinta® •Pentavac® 11 mois •Heyxyon® •Infanrix Hexa® •Vaxelis® •Infanrix Quinta® •Pentavac® 6 ans •Tetravac-acellulaire ® •Infanrix Tetra® 11-13 ans •Boostrixtet ra® •Repevax® 25 ans •Revaxis® •Boostrixtet ra® •Repevax® 45 ans •Revaxis® 65ans + •Revaxis®

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d) Conseils aux voyageurs

Dans le cadre de l’officine, la principale action du pharmacien sera de vérifier le carnet vaccinal présent dans le carnet de santé du patient. Celui-ci est délivré gratuitement au moment de la déclaration de naissance de l’individu, soit par un officier d’état civil de la mairie soit à l’hôpital de naissance.

Il sera conseillé à tout voyageur se rendant en zone endémique et dont le dernier rappel remonte à plus de dix ans d’effectuer un rappel de vaccination d’une injection de vaccin combiné. Pour les enfants voyageurs, il est possible de procéder à un schéma de vaccination accéléré en cas de départ précipité. Le vaccin combiné n’est possible qu’à partir de 6 semaines. Lui seront injectées 3 doses à 4 semaines d’intervalle25_.

c) Le Tétanos

Le tétanos est encore présent en France malgré une obligation vaccinale datant de la loi du 24 novembre 1940. Entre 2005-2017, on compte 112 cas déclarés de contamination en France26_{. En 1988, on dénombrait 787 000 décès dus au tétanos} chez le nouveau-né dans le monde. L’OMS met en place en 1989 un plan d’action pour lutter contre le tétanos, une réduction de 96% est observée avec 34 000 décès en 2015. Le tétanos touche tous les sujets mais plus particulièrement les enfants en bas âges, les nouveaux nés (tétanos néonatal) et les personnes âgées. Plus de 50% des cas de tétanos sont recensés en Asie et plus particulièrement en Inde.27

Le tétanos est une infection par le Clostridium tetani, une bactérie ubiquitaire (présente dans l’environnement) et tellurique. Il s’agit d’une bactérie anaérobie stricte à Gram positif, sporulé28_{. Elle présente une grande résistance à la chaleur et aux} antiseptiques. La contamination se fait par la spore tétanique présente sur le sol, les éléments rouillés, les instruments chirurgicaux mal aseptisés. Les portes d’entrée principales sont les petites plaies, les accouchements, les opérations chirurgicales et

(32)

chez certaines populations, la circoncision à un âge plus avancé. La toxine tétanique s’attaque au système nerveux.

c) Vaccins

La bactérie étant ubiquitaire et transmise par l’environnement, il n’existe pas d’immunité de groupe. Le vaccin est la seule protection possible contre le tétanos. En post infection, il y existe un sérum antitétanique à base d’immunoglobulines humaines antitétaniques ; GAMMATETANOS 250 UI/2 mL Solution injectable IM. Le vaccin monovalent n’est plus disponible depuis juillet 2018 en France et il est combiné :

d) Schéma vaccinal

Figure 7 : Le schéma vaccinal antitétanique 2 mois •Hexyon® •Infanrix Hexa® •Vaxelis •Infanrix Quinta® •Pentavac® 4 mois •Hexyon® •Infanrix Hexa® •Vaxelis® •Infanrix Quinta® •Pentavac® 11 mois •Heyxyon® •Infanrix Hexa® •Vaxelis® •Infanrix Quinta® •Pentavac® 6 ans •Tetravac-acellulaire ® •Infanrix Tetra® 11-13 ans •Boostrixtet ra® •Repevax® 25 ans •Revaxis® •Boostrixtet ra® •Repevax® 45 ans •Revaxis® 65ans + •Revaxis®

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e) Conseils à l’officine

Il faut vérifier le carnet vaccinal avant chaque voyage. Une dose de rappel peut être proposée aux personnes voyageant dans des endroits reculés si leur dernier rappel date de plus de 5 ans. En présence d’une plaie avec risque de contamination tétanique, des mesures d’hygiène et de désinfection doivent être respectées.

Aucune injection n’est nécessaire chez les personnes à jour dans le calendrier vaccinal, âgées de moins de 65 ans et qui ont reçu une valence tétanique depuis moins de 20 ans. Il en va de même chez les personnes âgées de plus de 65 ans ayant reçu leur rappel tétanique depuis moins de 10 ans.

Chez les personnes non-à-jour, sur une blessure mineure et propre, il faudra administrer immédiatement une dose de vaccin combinée avec la valence tétanique. Un programme de mise à jour du carnet vaccinal sera proposé.

Sur une blessure majeure (plaie étendue avec corps étranger ou traitée tardivement), une injection dans le bras d’immunoglobuline tétanique humaine 250 UI et dans l’autre bras une dose de vaccin contenant la valence tétanique seront mises en œuvre. 29

Des tests rapides de détection d’immunité pour le tétanos (Tétanos Quick Stick®) sont disponibles pour vérifier la statue immunologique de la personne.

d) La Poliomyélite

La poliomyélite est une infection du système nerveux central par un virus. C’est une maladie qui touche principalement les enfants de moins de 5 ans. Elle est extrêmement contagieuse et il n’existe pas de traitement à ce jour. La vaccination et la prévention sont donc les seules solutions. « L’initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite », lancée en 1988 par L’OMS et de nombreux partenaires a fait baisser le nombre de cas de plus de 99%. Plusieurs régions ont été certifiées exemptes de poliomyélite. 30

(34)

En France, la poliomyélite est une maladie à déclaration obligatoire depuis 1936. Le dernier cas autochtone remonte à 1989 et le dernier cas d’importation à 199531_{. Il reste trois pays endémiques avec des foyers résistants : l’Afghanistan, le} Nigéria et le Pakistan.32

La poliomyélite est provoquée par un entérovirus humain C, appartenant à la famille des Picornaviriadaes, de type Poliovirus et de sérotypes 1, 2 et 3. Ce sont des virus non-enveloppés à ARN simple brin. Le réservoir est exclusivement humain, ce qui en fait une maladie qu’il est possible d’éradiquer. Le portage est lié au péril fécal et à la contamination de l’eau et des aliments par les selles. La porte d’entrée est orale par des éléments contaminés, le virus se multiplie alors dans l’intestin puis gagne la moelle, responsable de paralysies et d’handicapes irréversibles.33

c) Vaccin et schéma vaccinal

Il existe deux types de vaccin : le vaccin Sabin qui est administré par voie orale et qui est vivant atténué et le vaccin de Salk ou Lépine qui est injectable et inactivé. Ces caractéristiques le rendent administrables chez la femme enceinte et chez l’immunodéprimé. Le vaccin oral est progressivement remplacé par les vaccins injectables car ils contiennent les trois types de poliovirus (1, 2 et 3).

Les vaccins combinés sont les suivants :

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Figure 8 : Schéma vaccinal contre la poliomyélite

d) Conseils aux voyageurs à l’officine

Si un voyageur se rend dans l’un des dix pays où le virus est présent (Pakistan, Syrie, Cameroun, Afghanistan, Guinée Equatoriale, Ethiopie, Iraq, Israël, Nigéria et Somalie), il est invité à suivre les préconisations du Haut Conseil de la santé publique. Celui-ci distingue deux cas de figures34,35_:

Pour un voyage de moins de 4 semaines :

• Une dose du vaccin inactivé trivalent avant le voyage pour les personnes dont le dernier rappel date de plus d’un an.

• Un schéma de vaccination pour les personnes ne connaissant pas leurs statues vaccinales ou si celui-ci n’est pas à jour.

Pour un voyage de plus de 4 semaines :

• Un rappel éventuellement demandé par le pays destinataire pendant ou avant le retour.

e) La Coqueluche

La coqueluche est une maladie respiratoire endémique présente dans tout le pays. Elle est exclusivement humaine. L’immunité naturelle et post vaccination n’est pas longue. C’est pour cette raison que, malgré une forte diminution des infections depuis le Programme Elargi de Vaccination (PEV) de L’OMS, on estime à 24,1 millions

2 mois •Hexyon® •Infanrix Hexa® •Vaxelis •Infanrix Quinta® •Pentavac® 4 mois •Hexyon® •Infanrix Hexa® •Vaxelis® •Infanrix Quinta® •Pentavac® 11 mois •Heyxyon® •Infanrix Hexa® •Vaxelis® •Infanrix Quinta® •Pentavac® 6 ans •Tetravac-acellulaire ® •Infanrix Tetra® 11-13 ans •Boostrixtet ra® •Repevax® 25 ans •Revaxis® •Boostrixtet ra® •Repevax® 45 ans •Revaxis® 65ans + •Revaxis®

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de cas de coqueluche et 160 700 décès chez les enfants de moins de 5 ans dans le monde en 2014.36_{En France, le réseau Renacoq (hôpitaux, cliniciens et} bactériologistes) suit l’évolution des infections de coqueluche en France. En 2015, 138 cas chez les moins de 17 ans ont été recensés.

La coqueluche est un coccobacilles à Gram négatif, Bordetella pertusis (et dans une moindre mesure B.parapertussis et B.bronchiseptica). La propagation du virus se fait par voie aérienne lors de la toux ou d’éternuements par des personnes infectées. Elle est très contagieuse pendant la première phase dite catarrhale. Le bacille va produire au niveau de la muqueuse respiratoire des toxines détruisant les cellules ciliées responsables de pneumopathies de surinfection.37

La primo-vaccination est obligatoire en France. Le vaccin est combiné pour les enfants de 2 et 4 mois puis à 11 mois. Deux rappels à 6 ans et un entre 11 et 13 ans est prévu puis à 25 ans.

Figure 9 : Schéma vaccinal contre la coqueluche

d) Conseils à l’officine

Le risque pour le voyageur est inversement proportionnel au pourcentage de vaccination dans le pays de destination. La gravité de l’infection est moindre pour les grands enfants et les adultes mais ils permettent la circulation du bacille aux nourrissons non vaccinés.

2 mois •Hexyon® •Infanrix Hexa® •Vaxelis •Infanrix Quinta® •Pentavac® 4 mois •Hexyon® •Infanrix Hexa® •Vaxelis® •Infanrix Quinta® •Pentavac® 11 mois •Heyxyon® •Infanrix Hexa® •Vaxelis® •Infanrix Quinta® •Pentavac® 6 ans •Tetravac-acellulaire ® •Infanrix Tetra® 11-13 ans •Boostrixtet ra® •Repevax® 25 ans •Boostrixtet ra® •Repevax® 45 ans 65ans +

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f) Hépatite B

a) Epidémiologie

L’OMS estime à 257 millions le nombre de personnes infectées par le virus de l’hépatite B. En 2015, 887 000 personnes en sont décédées malgré un vaccin efficace à 95% depuis 198238_{. L’OMS a lancé un plan d’action : « Stratégie mondiale du secteur} de la santé contre l’hépatite virale, 2016-2021 » dont l’objectif est de diminuer de 90% le nombre de nouveaux cas et de 65% le nombre de décès d’ici 2030. Tous les pays sont touchés par l’hépatite B.

L’hépatite B (VHB) est un virus à ADN de la famille des hépadnaviridae. La transmission du virus est uniquement interhumaine par les liquides biologiques contaminés (parentérale, sexuelle et materno-fœtale). Le virus s’intègre au génome des hépatocytes. Si la réponse immunitaire de la personne infectée est insuffisante ou inadaptée, l’infection peut évoluer lentement en cirrhose post-hépatique responsable du carcinome hépato-cellulaire39_.

La nouvelle loi en vigueur depuis le 1er_{janvier 2018 rend la vaccination} obligatoire pour tous les nouveaux nés depuis cette date40_{. Le vaccin anti-hépatite B} est obtenu par recombinaison génétique. Le schéma vaccinal consiste en une injection aux âges de 2, 4 et 11 mois pour le nourrisson. 3 injections avec 1 mois d’intervalle entre la 1ère_{et la 2}ème_{injection et entre 5 et 12 mois entre la 2}ème_{et 3}ème_{injection. Les} vaccins disponibles en France mono ou bivalents :

Engerix B 10®, Hépatite B pour nourrissons et enfants jusqu’à 15 ans. Engerix B 20®, Hépatite B pour adultes et adolescents à partir de 16 ans Hbvaxpro 10®, Hépatite B pour adultes et adolescents à partir de 16 ans Hbvaxpro 5®, Hépatite B pour nourrissons et enfants jusqu’à 15 ans

Twinrix Enfants® Hépatite A et B pour en enfants et adolescents de 1 à 15 ans Twinrix Adultes® Hépatite A et B pour adultes et adolescents à partir de 16 ans

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d) Conseils à l’officine

En ce qui concerne un départ en voyage chez des personnes non immunisées, il est possible de faire un schéma de primo-vaccination incluant 3 doses (J0-J7-J21) et une 4ème_{dose un an plus tard.}

La vaccination est conseillée pour les voyageurs pouvant avoir des conduites à risques : Rapports sexuels non protégés, intervention chirurgicale, voyageurs aventureux avec des risques de blessures et de soins dans de mauvaises conditions d’hygiène.

g) Encéphalite Japonaise

L’encéphalite japonaise est la plus importante des encéphalites virales (68 000 cas par an dans les régions endémiques de l’Asie). La maladie reste exceptionnelle chez les voyageurs. La prévalence par semaine de séjour en pays endémique est de 1/5000 à 1/20 000 en fonction des périodes41_{. Les zones endémiques principales sont} l’Asie de l’Est et du Sud-Est, l’Inde, l’Indonésie et le Nord de l’Australie.

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b) Physiopathologie

L’agent viral appartient à la famille des Flaviviridae, genre Flavivirus, virus à ARN. C’est un arbovirus qui a comme principal vecteur le Culex triaeniorhynchus diurne avec une forte activité du coucher du soleil jusqu’à l’aube. Ce moustique est normalement zoophile et l’homme n’est pas un réservoir du virus. Dans les zones endémiques, ce sont les jeunes enfants les plus touchés. Après infection, l’immunité devient définitive.

La période d’incubation est de 5 à 15 jours et l’infection est généralement bégnine (fièvre et céphalées). Dans 1 cas sur 250, les symptômes sont graves (encéphalite aigüe, forte fièvre, spasmes, convulsions, paralysies et risques de séquelles neurologiques ou psychiatriques permanentes)42_.

Aucun traitement antiviral curatif n’existe à l’heure actuelle. Il existe cependant un vaccin efficace.

c) Vaccins et schéma vaccinal

Le vaccin inactivé préparé à partir de la souche SA14-14-2 (Ixiaro®) est recommandé par l’OMS et la HAS à partir de 2 mois.

2 injections à 28 jours d’intervalle avec un rappel chez les adultes entre 12 et 24 mois après la primo-vaccination si un risque de réexposition au virus est avéré. Pour les enfants âgés de 2 mois à 3 ans, une demi-dose est préconisée

Il est recommandé de conserver Ixiaro® si la primo-vaccination a commencé avec ce vaccin.

d) Conseils à l’officine

Pour les personnes entre 18 et 65 ans, il existe un schéma vaccinal accéléré : 2 doses à J0, J7.43

La vaccination est recommandée pour les personnes voulant voyager dans une région endémique, surtout en zone rurale et particulièrement où est pratiquée l’irrigation par inondation.

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h) Encéphalite à tiques

La méningoencéphalite à tiques est endémique en Europe centrale, Europe de l’Est et du Nord, le nord de l’Asie centrale, le nord de la Chine et le nord du Japon.

Figure 11 : L’encéphalite à tiques dans le monde

De 5000 à 13000 cas sont rapportés chaque année dans le monde, essentiellement en période estivale. C’est l’arbovirose la plus fréquente en Europe.44

L’infection est due à un virus de la famille des Flaviviridae, virus à ARN, transmis par la morsure de la tique (Ixodes persulcatus en Russie et Asie et Ixodes ricinus en Europe Occidentale et Centrale).

L’homme est un hôte accidentel, la tique étant hématophage des animaux sauvages. La transmission se produit lors de la morsure par injection de salive, par le lait d’animaux contaminés ou par contamination transfusionnelle. L’incubation est de

(41)

7 à 14 jours. Dans la majorité des cas, le virus n’entraine qu’un simple syndrome pseudo-grippal. Dans les cas graves, une infection neurologique peut survenir (méningites, méningoencéphalites ou méningoencéphalomyélites 8 à 10 jours après la première phase fébrile).

Il n’y a pas de traitement antiviral curatif. La prévention repose sur la vaccination et sur la protection contre le vecteur.

c) Schéma vaccinal

En France, trois vaccins inactivés et préparés à partir de deux souches sont disponibles:

- Ticovac® enfant (de 1 à 15 ans révolus) et Ticovac® adulte : 3 doses à J0, entre M1 et M3 puis entre M5 et M12 après la deuxième dose.

- Encepur® : (à partir de 12 ans) 3 doses à J0, entre M1 et M3, puis entre M9 et M12 après la deuxième dose. Les rappels sont à faire 3 ans après la 3éme dose.

d) Conseils à l’officine Un schéma accéléré existe :

- Ticovac® enfant et adulte : 3 doses à J0, à J14 puis entre 5 à 12 mois après la 2eme dose.

- Encepur® : 3 doses à J0, à J7 et à J21

Le schéma vaccinal commencé avec un vaccin peut être continué avec l’autre (sauf pour le schéma vaccinal accéléré).45_{Ces vaccins sont sous ordonnance (liste I) et ne} bénéficient pas de remboursement par la sécurité sociale.

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i) Fièvre jaune

La fièvre jaune touche l’Afrique subsaharienne (47 pays en Afrique) et l’Amérique intertropicale amazonienne (13 pays d’Amérique latine). Depuis 2017, une stratégie d’élimination de l’épidémie de fièvre jaune a été lancée par l’OMS, (EYE, « Eliminate Yellow fever Epidemics ») avec l’objectif d’ici 2026 d’un milliard de personne protégées. En 2013, 29 000 à 60 000 décès ont pu être imputés au virus de la fièvre jaune.46

Figure 12 : La fièvre jaune dans le monde b) Physiopathologie

Le virus amaril de la famille Flaviviridae, genre Flavivirus à ARN est une zoonose dont le cycle naturel se produit chez les primates non humains en forêt. Les fortes endémies humaines surviennent dans les zones de forte densité lorsque des personnes sont infectées par des moustiques du genre Aedes spp en Afrique et Haemagoggus spp en Amérique du Sud. L’incubation est de 3 à 6 jours, les symptômes peuvent aller d’un simple état grippal à une hépatonéphrite mortelle. Le

(43)

terme « fièvre jaune » désigne la « phase jaune » beaucoup plus toxique. Après une rémission passagère, une élévation de la température et un ictère cytolytique (couleur jaune des yeux et de la peau), la présence de vomissement caractéristique (« vomito-negro » car vomissement de sang noir)47_{conduit au coma et à la mort suite aux} atteintes viscérales et à la libération de cytokines.

Le traitement repose sur la réhydratation et le paracétamol pour les formes mineures, il est à noter qu’aucun antiviral n’existe.

La vaccination est indispensable pour les séjours dans les zones endémiques à risque. (Voir listes des pays en annexe 2). La vaccination est obligatoire en France chez les enfants de plus de 12 mois et les adultes qui ont le projet de voyager ou de résider en Guyane.48

Le vaccin amaril est vivant atténué, il a donc plusieurs contre- indications : - Vaccination à partir de 9 mois (6 mois si risque fort)

- Pas de vaccination chez la femme enceinte (ou sous forte observation et étude du bénéfice/risque) ou allaitante

- Contre indiqué chez les personnes immunodéprimées

Le voyageur reçoit un certificat de vaccination contre la fièvre jaune qui peut être demandé avant l’entrée dans certains pays. Ce certificat est depuis les nouvelles recommandations valables à vie.

Figure 13 : schéma vaccinal contre la fièvre jaune

Vaccins

• STAMARIL®

Dose 1

• Une seule dose au moins 10 jours avec le voyage (valable à vie)

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j) Fièvre typhoïde

La fièvre typhoïde est présente partout, et plus particulièrement dans les pays en voie de développement qui n’ont pas un service d’assainissement des eaux potables suffisant. Il y a entre 11 et 20 millions de cas chaque année et entre 128 000 à 161 000 décès49_{. En France, 139 cas de fièvres typhoïdes et paratyphoïdes ont été} déclarés (maladie à déclaration obligatoire), touchant des personnes de tous âges. 50

La maladie est due à une bactérie, espèce : Salmonella enterica de sérotypes Typhi. Le réservoir de la bactérie est strictement humain et passe par le péril fécal pour se transmettre ; l’ingestion d’eau ou de nourriture infectée. Les zones où l’hygiène de l’eau et des aliments n’est pas suffisante sont à risques. Les porteurs de la bactérie qu’ils soit porteurs sains ou malades vont excréter dans leurs selles la Salmonelle et augmenter sa dissémination.

La durée d’incubation se situe entre 7 et 14 jours avant le début de la fièvre, une évolution du tableau clinique se fera sur trois semaines.

- Première phase d’invasion : augmentation de la fièvre, céphalée frontale, épistaxis

- Deuxième phase : fièvre à 40°c avec des diarrhées (type ocre, fétide), splénomégalie franche, tâches lenticulaires.

- Troisième phase : complications endotoxiques, tachycardie, hémorragies, perforation myocardite, pouvant entrainer la mort.

Il existe un protocole de traitement qui repose sur la prise d’antibiotiques de type fluoroquinolones si la souche y est sensible, la ceftriaxone est le traitement probabiliste de première intention.

(45)

c) Vaccins et schéma vaccinal

Le vaccin n’assure qu’une protection de 50 à 65%, et doit impérativement être complété par les mesures contre les risques liés à l’eau et à la nourriture (cf Chapitre 3).

Les vaccins typhoïdiques sont inactivés, composés d’un polyoside capsulaire non conjugué de S.typhi, il assure une protection pour 3 ans et peut être administré à partir de 2 ans.

Il est recommandé pour les voyageurs séjournant plus d’un mois dans une région endémique ou n’assurant pas une hygiène suffisante.

Figure 14 : schéma vaccinal contre la fièvre typhoïde

d) Conseils aux voyageurs

Les conseils à l’officine seront les précautions d’hygiène contre le péril fécal (cf chapitre 3)

k) Hépatite A

L’infection virale à l’hépatite A touche principalement les pays en voie de développement où les conditions d’hygiène sont incertaines. Dans ce cas, 90% des enfants vont être en contact avec le virus qui leur assurera une immunité. Dans les pays en transition de développement, le risque épidémique est supérieur car moins d’adultes ont une immunisation enfants.

Vaccins

• Typhin Vi®

• Tyavax®(conjugué avec Hépatite A)

Dose 1

• Une seule dose 15 jours avant le départ

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L’hépatite A entre dans la « Stratégie mondiale du secteur de la santé contre l’hépatite viral 2016-2021 » qui vise à réduire de 90% le nombre des nouveaux cas et de 65% le nombres de décès d’ici 2030.51

En France et en Europe, l’hépatite A fait partie des maladies à déclaration obligatoire. Depuis 2017, une recrudescence de cas est apparue (2060 cas entre le 1er_{janvier et le 31 aout 2017). Cette augmentation est surtout présente chez les} hommes homosexuels. 52

Figure 15 : L’hépatite A dans le monde

De la famille des Picornaviridae, genre Hépatovirus, le virus de l’hépatite A est à ARN. L’homme est le seul réservoir du virus. Il est transmis par voie féco-orale, par les mains, les aliments ou l’eau contaminés par les matières fécale (péril fécal), la transmission parentérale reste exceptionnelle. C’est la plus bégnine des hépatites, elle guérit spontanément sans médicaments mais peut cependant être grave chez les personnes à risques. L’incubation est de 14 à 28 jours, les symptômes sont variables :

(47)

- Un ictère dû à l’excès de bilirubine dans le sang, - Fatigue, fièvre, maux de tête,

- Perte d’appétit,

- Diarrhée ou constipation, - Douleurs abdominales.

L’hépatite A est le plus souvent asymptomatique et ses symptômes sont proches de ceux de la grippe53_{. Il existe un vaccin sûr et efficace.}

Il est conseillé de se faire vacciner quelles que soient les conditions de voyage, en particulier les personnes à risques qui souffrent d’une maladie chronique du foie ou de mucoviscidose.

Les vaccins sont inactivés, disponibles en officine et sous prescription médicale. Ils sont remboursés par la sécurité sociale sous certaines conditions et certaines catégories de personnes à risques (les personnes atteintes de mucoviscidose, d’hépatopathie chronique active (hépatite B et C)).

Figure 16 : schéma vaccinal contre hépatite A

Il existe également des vaccins combinés avec l’hépatite B : Twinrix Enfant® Twinrix Adulte® ainsi qu’un vaccin combiné avec la fièvre typhoïde : Tyavax® pour les personnes de plus de 16 ans (une seule injection pour une protection initiale 14 jours avant l’exposition).

Age

1ans à 15 ans •Plus de 16 ans •Plus de 18 ans

Spécialité

•Avaxim 80® •Havrix 720® •Avaxim 160® •Havrix 1440® •Vaqta 50®

1er dose

• 15 jours avant le Départ

Rappel

• 6 à 12 mois après la 1er dose

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l) Rage

La rage est une zoonose virale présente sur tous les continents (exception faite de l’Antarctique). La majorité des cas mortels se trouve en Afrique et en Asie. On compte plus de 55 000 décès par an dans le monde, la plupart en zone rurale touchant les populations pauvres et vulnérables. En France, la rage est à déclaration obligatoire, c’est une maladie d’importation. Sur les 21 cas de 1970 à 2008, 20 cas viennent de voyageurs rentrés majoritairement d’Afrique. 54

Figure 17 : La rage dans le monde

Le virus de la rage fait partie de la famille des Rhabdoviridae, genre Lyssavirus, c’est un virus à ARN, sensible à la chaleur et aux antiseptiques. Sa transmission se produit accidentellement chez l’homme par inoculation de salive infectée par le virus (morsure, léchage de muqueuses, griffures, manipulation d’animaux morts). Le chien est responsable de 99% des décès humains, mais d’autres espèces peuvent être réservoir (chauves-souris hématophages, carnivores sauvages ou domestiques). La durée d’incubation peut aller de moins d’une semaine à plus d’un an. Les symptômes sont très variables (douleurs, paresthésies au point d’inoculation, fièvre