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Intérêts de la psychothérapie à médiation sensorielle
dans le cadre de la prise en charge des troubles de la
relation et de la communication chez des enfants autistes
sévèrement déficitaires I : introduction aux applications
cliniques
P. Bellusso, Y. Desnos, Hervé Segond
To cite this version:
P. Bellusso, Y. Desnos, Hervé Segond. Intérêts de la psychothérapie à médiation sensorielle dans le
cadre de la prise en charge des troubles de la relation et de la communication chez des enfants autistes
sévèrement déficitaires I : introduction aux applications cliniques. Neuropsychiatrie de l’Enfance et de
l’Adolescence, Elsevier Masson, 2014, 62 (2), pp.90-94. �10.1016/j.neurenf.2013.12.006�. �hal-02975768�
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:herve.segond@unistra.fr(H.Segond).
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Résumé Les troubles sensoriels et émotionnels occupent une place importante dans le tableau clinique
du syndrome autistique, ainsi que dans les modèlesthéoriques interprétatifs de la psychologie, de la
neuropsychologie et de la psychodynamique. Nous proposons dans ce premier article : d’analyserles
modèles théoriques explicatifs du syndrome autistique, avec un focus spécifique sur la place des
particularités sensorielles dans la pathologieautistique ; de conceptualiser une approche de
psychothérapie à médiation sensorielle, destinée à la prise en charge des troubles de l’interactionsociale
et de la communication chez des enfants autistes sévèrement déficitaires. Nous avons élaboré le cadre et
la démarche de cette approche enconjuguant les fondements théoriques et pratiques : des thérapies
d’intégration sensorielle et de l’approche Snoezelen, en lien avec le développementsensoriel et de la
corporéité ; de la stimulation basale et des thérapies psychomotrices, pour la stabilisation du schéma
corporel et de l’image ducorps ; des thérapies par le toucher et de la relaxation psychomotrice, en
relation avec la construction du « Moi peau » ; de la musicothérapie pour ledéveloppement des capacités
interactionnelles et communicatives. Un second article présentera une illustration clinique de cette étude
théorique.Nous présenterons notre dispositif thérapeutique et son application, ainsi que les principaux
résultats obtenus auprès de cinq patients pris en chargeindividuellement par thérapie à médiation
sensorielle, chaque semaine pendant une période de 18 mois
Intérêts de la psychothérapie à médiation sensorielle dans le cadre de la prise en charge des troubles
de la relation et de la communication chez des enfants autistes sévèrement déficitaires I : introduction
aux applications cliniques
P.Bellusso, Y. Desnos, H. Segond
Laboratoire de psychologie des cognitions, EA 4440, université de Strasbourg, 12, rue Goethe, 67000
Strasbourg, France
1. Introduction
Laproblématiquedel’autismeestcomplexe,tantdupointde vuedelathéoriequedelapratique.
Danscecontexte,nousavonsréaliséuneanalyseprécisedes modèlesthéoriquesexplicatifsdusyndromeautistique,avecun focusparticuliersurlaplacedesspécificitéssensoriellesdans lapathologie autistique.Nousnous sommeségalement ques-tionnéssurl’intérêtdesthérapiesàmédiationsensorielledans lechampde lapriseenchargedespersonnesautistes sévère-mentdéficitaires.Cesdifférentspointssontl’objetdecepremier article.
Laseconde tâchede notre équipea été de formaliser une approchedepsychothérapieàmédiationsensorielleetd’évaluer sesbénéficesselonunedoubleapproche,cliniqueet expérimen-tale.Dansunsecondarticle,nousprésenteronsledispositifde psychothérapieàmédiationsensorielle,sonapplicationdansle cadre d’un programme de recherche appliquée, ainsi que les résultatsobtenus(qualitatifsetquantitatifs).
2. Placedesatypicitéssensoriellesdanslesdifférents modèlesexplicatifsdusyndromeautistique
L’existencedeperturbationssensorielleschezlespersonnes autistesest, àl’heure actuelle, unfait unanimementreconnu. Cependant,leursinfluencesdansledéveloppementdela patho-logieautistiqueresteencoreenquestionnement.
Dans cette première partie, nous présentons lesdifférents modèlesexplicatifsdusyndromeautistique,centréssurla pro-blématiquedesparticularitésdufonctionnementsensoriel.
2.1. Donnéescliniquesettémoignagesdepersonnes autistesdehautniveau
L’observation clinique des sujets atteints d’autisme nous amène à constater l’existence d’un fonctionnement sensoriel spécifique.Certainespersonnesautistesontuneouïesifineque lesbruitsquotidiensleursontinsupportables,certainsprésentent destroublesvisuelstrèssévères,etd’autresunehypersensibilité autoucher[1,2].
De tellesparticularités sensorielles chez lessujets atteints d’autismefurentinitialementrapportéesparKannerdanssa des-criptionprincepsde1943[3].Parlasuite,lestroublessensoriels etdelaperceptiondessujetsautistesontfigurédanslescritères diagnostiquesduDSM-III[4],puisn’ontmalheureusementpas étéinclusdansceuxduDSM-IV[5].Ilsfigurentdésormaisà nouveaudanslescritèresdiagnostiquesduDSM-5[6].
2.2. Modèlesneuropsychologiquesetneurophysiologiques expliquantlesparticularitéssensoriellesdespersonnes avecautisme
Lespremierstravaux concernantlefonctionnement senso-rieldespersonnesautistesdatentdesannées1970–1980etont été réalisésprincipalement par l’équiped’Ornitz [7]. Àcette époque,onconsidéraitdéjàquelespersonnesautistesvivaient dansunmondedesensationsenperpétuelchangementetqu’ils
étaientendifficultépourrégulerlesinformationsprovenantde différentessources[7].
D’aprèsLelordetal.[8],lespersonnesautistesseraienten dif-ficultépourréaliserlasynthèseetl’intégrationmultisensorielle des stimulations perc¸ues(e.g. visuelle et auditive), processus nécessaires àlacompréhension etàl’utilisationadéquatedes influxsensorielsprovenantdumilieuenvironnemental.
Laréactivitésensorielledespersonnesautistessembledonc s’expliquerparuneperturbationdutraitementdesinformations sensorielles, correspondantà undéficit de modulation senso-rielle.SelonBen-Sassonetal.[9],lestroublesdelamodulation sensorielleseraientlerésultatd’unedéficiencedessystèmesde filtragedesfluxsensoriels.Cestroublessontregroupésentrois catégories:l’hyperréactivité,l’hyporéactivitéetlarecherchede stimulation.
L’approche sensorimotrice des troubles envahissants du développement nous apporte également des éléments de compréhension des enjeux descomportements autosensoriels etdesparticularitésdudéveloppementpsychomoteurdela per-sonneautiste. Lestravaux deBullinger [10]constituentàcet égard l’un des apports fondamentaux de la psychologie du développementdansledomainedelacompréhensiondes pertur-bationssensorielleschezlespersonnesautistes.SelonBullinger
[10],lefonctionnementdusujetautistesembleessentiellement résiderdans un usage singulierdes systèmes sensorimoteurs. Le sujet autiste tendrait à maximiser les effets des systèmes archaïquesauniveaudechaquemodalitésensorielle,pour main-tenirunemobilisationtonique,alorsquel’utilisationdesorganes sensoriels à des fins exploratoires ou manipulatrices paraît impossible.D’autrepart,il semblequelespersonnesautistes auraienttendance àfavoriser lesmodalitéssensorielles proxi-males(i.e.toucher,perceptionsvestibulaires),audétrimentdes modalitéssensoriellesdistales(i.e.visionetaudition)[10].
D’après Mottron [11],lessujets autistesprésenteraient un hyperfonctionnementdutraitementperceptifdebasniveau(i.e. aspectslocaux,détails),parallèlementàdescapacitésnormales detraitementdesaspectsglobauxdel’information.Ilsopèrent defac¸ondifférentedessujetstypiquesenexcellant,parexemple, danslaréalisationdepuzzlesoudetâchesneuropsychologiques équivalentes(e.g.cubesdeKhosoublockdesign,détectionde figurescachées)[11].Enoutre,lasupérioritédutraitement per-ceptifdebasniveauconcerneraitaussibienlamodalitévisuelle quelamodalitéauditive,etlesstimulisociauxetnonsociaux.
De plus, selon Gepner [12], les personnes avec autisme présentent des difficultés pour le traitement et l’intégration de stimuli physiqueset biologiques en mouvement (d’où les particularités de leur exploration visuelle des visages). Or, l’importancedumouvementdanslesperceptionsvisuelles pré-coces a été mise en évidence sur le plan de l’organisation perceptivechezlebébéetdelaperceptiondespropriétésdes objets(i.e.unité,permanence) [13].Demême, lemouvement permetlaspatialisationetlaperceptiondel’espace extracorpo-reldistantchezlesaveugles[14]etlesvoyantsauxyeuxbandés
[15]utilisantundispositifdesuppléancesensorielle.
Selon Gepner [12], une dyssynchronie ou dysconnecti-vité neuronale, au sein et/ou entre des réseaux neuronaux, entraînerait un dysfonctionnementdes systèmes perceptifs et
pourrait être le mécanisme fondamental des désordres autis-tiques.
2.3. Placedesparticularitéssensoriellesdanslesécrits psychodynamiques
Quantà la questiondu rôle des perturbations sensorielles étudiéeàtraverslesécritsd’obédiencepsychanalytique,Tustin émeten1981l’hypothèseselonlaquellelemanquede constitu-tion d’une enveloppepsychocorporelle chez l’enfant pourrait être une cause fondamentale de l’émergence des troubles autistiques[16].Il met enrapport l’instabilitéde l’enveloppe psychocorporellechezl’enfantautisteetsonincapacitéà mémo-riserlessensationsdanssoncorps;l’autreétantalorsperc¸usans accrochage.Decedéfautd’élaborationd’uneenveloppe corpo-rellecontenante,découlentdesangoissesprimitives,«destrous noirs», correspondantàdeslieux corporelsoùlessensations sontéprouvéesrégulièrementmaisquifonttroudèsquecesse l’excitationsensorielle.Nombreusessontlesillustrationsdeces trousnoirsetnouspouvonsciterparexemple:ledos,d’oùles stéréotypiesdebalancementquisontdesstimulationsdorsales; ouencore,labouchemolledesautistes,marquantunehypotonie musculaireetundéficitsensoriel[17].D’autrepart,leconcept de«démantèlement»deMeltzer vientégalementapporterun éclairagesurlesatypicitéssensoriellesobservéeschezlessujets autistes[18].Leconceptdedémantèlementfaitréférenceàun mécanismepermettantausujetdecliverlemodedeses sensa-tionsselonl’axedesdifférentessensorialités,chaquemodalité sensorielle évoluant de fac¸on indépendante et perdant toute liaisonintersensorielle.Ceprocessusdesegmentation intersen-soriellepermetausujetdeseprotégerdusubmergementparles stimulationsémanantdel’environnement.
Cetteréflexioninitialenousamène àposerl’hypothèsede l’existenced’unerelationentrelestroublesd’ordresensorielet lestroublesdel’interactionsocialeetdelacommunicationchez lessujetsatteintsd’autisme.
Ilestimportantde soulignerquecette hypothèsepeutêtre étayéepardesargumentsissusdesmodèlesthéoriquesrelatifs au rôle dela sensorialitédans le développement normal pré-cocedescompétencesinteractionnellesetsocialeschezlejeune enfant.Lesécritspsychanalytiquesetlestravauxenpsychologie dudéveloppementnousapportentdesélémentsde compréhen-sionquantàcettequestion.Citonsparexemplelestravauxde Stern[19]etdeTrevarthenetAitken[20],présentantle dévelop-pementdel’intersubjectivitéchezlejeuneenfantenlienavecses compétencesperceptivo-motricesetémotionnellesprécoces.
3. Cadreetdémarchedelapsychothérapieàmédiation sensorielle
Cetteanalysethéoriquenousamèneàposerl’hypothèseselon laquellelasollicitationdusujetautistedéficitaire,surleversant delasensorialité,pourraitpermettrelarelancedu développe-mentdel’intersubjectivitéetparconséquentl’émergenced’une dynamiquesocio-interactionnelleetcommunicative.
Partant de cette hypothèsede travail, nous avons concep-tualiséuneapprochedepsychothérapieàmédiationsensorielle
destinéeàlapriseenchargedestroublesdel’interactionsociale et de lacommunicationchez des enfants autistessévèrement déficitaires.Nousavonsélaborélesaxesthérapeutiquesdecette approche,enmettantenlienlescaractéristiquesdela problé-matique autistique et les apports théoriques et pratiques des différentsdispositifsdethérapieàmédiationsensorielleet cor-porelle. Nous abordons à présent les différents objectifs de l’approchedepsychothérapieàmédiationsensorielle.
3.1. Ledéveloppementsensoriel
La maîtrise des flux sensoriels est fondamentale pour l’utilisationdessegmentscorporelscommemoyend’actionet pourl’élaborationd’uneactionorientéedansl’espace.
Les séances de psychothérapie à médiation sensorielle se basentsur lesprincipesdesthérapiesd’intégrationsensorielle d’Ayres [21] et de l’approche Snoezelen [22]. Les thérapies d’intégrationsensorielleconsistentàcréerdessituationsdejeu sensorimoteur,àl’aided’unéquipementadapté,danslesquelles lesujet,guidéparunthérapeute,estamenéàagiractivementet àélaborerdesréponsesadaptativesàdesdéfisludiqueset signi-fiants,toujoursàsaportée.L’approcheSnoezelen,dontlenom estunecontractiondesverbeshollandaissnuffelen(rechercher et explorer)et doezelen(se relaxer),apour objectifprincipal la création d’un environnement non angoissant et sécurisant, danslequellesujetpeutprofiteragréablementdesituations sen-soriellesadaptées.Lesséancesdepsychothérapieàmédiation sensorielleontainsipourobjectifdepermettreàl’enfantde maî-triserdavantagelesfluxsensoriels,dedévelopperunemeilleure instrumentationdessystèmessensorimoteurs,etderégulerses émotions.
L’approchedepsychothérapieàmédiationsensoriellea éga-lement pour objectifde permettre à l’enfant d’intégrer et de moduler lesfluxsensorielsentrant, d’accéderàuntraitement sensorielplurimodalàlasourcedelaperceptiondel’extériorité desobjets[10,23],etd’investirlesstimulationssensorielles dis-tales(i.e.visionetaudition).
Notreapprochepermetdoncàl’enfantprésentantuntrouble duspectreautistiquedevivredemultiplesexpériencesde ras-semblement àpartirde médiateurssensoriels,inscrits dansla relationinterindividuelleetintersubjective.
3.2. Laconstructionduschémacorporeletdel’Imagedu corps
Lesséancesde psychothérapie àmédiationsensorielleont égalementpourobjetdesoutenirlaconstructionduschéma cor-porel[24]etledéveloppementdel’imageducorpsdel’enfant
[10].
L’accompagnement proposé permet àl’enfantde maîtriser lesdifférentsespacescorporelsetd’intégrersonaxecorporel. Le thérapeute amène l’enfant à développer une meilleure connaissancedesoncorpspropre,àpartirduquelilvaétablir des relations avec l’environnement social et matériel [10]. Bullinger [25,26], prenant appui sur le bilan sensorimoteur de l’enfant autiste, axenotamment la prise en charge sur la
régulationtonique du corps et la détente pour une meilleure disponibilitéfaceauxsituationsd’échangesavecl’adulte.
En référence aux principes de la stimulation basale [27], le travail de stabilisation des limites corporelles et de créa-tiond’unsentimentdecontenancecorporellesefaitautravers d’expériencessomatiques,vibratoiresetvestibulaires.Dansce cadre,nousnousréféronségalementauxfondementsthéoriques etpratiquesissusdestravauxrelatifsauxthérapies psychomo-trices[28].
Par ailleurs, un intérêt particulier est porté à la modalité tactile, dont on connaît l’importance dans le développement précocedufœtusetdunouveau-né[29].Leprimatdutoucher dans ledéveloppementprécoce est notammentappuyé parla notiondu«Moipeau»,quel’onpeutcomprendrecommeune despremièressourcesd’identification del’enfant,lequelpeut «sereprésenterlui-mêmecommeMoicontenantlescontenus psychiques,àpartirdelasurfaceducorps»[30].
Seréférantauxprincipesdelathérapieparletoucheretde larelaxation psychomotrice, lethérapeute propose à l’enfant destempsdestimulationtactilequisoutiennentlamobilisation desreprésentationsmentalesducorpspropreetdel’imagedu corps,surunversantsubjectif.L’expériencedutoucherpermet àl’enfant d’expérimenterdesvécuscorporelsdansune situa-tiond’interactionaffectivesécurisante,aveclecorpsdel’autre, construitsocialement[31].
3.3. Ledéveloppementdel’intersubjectivité
Lesséancesdepsychothérapieàmédiationsensoriellevisent àdévelopperlescompétencesintersubjectivesdel’enfant.
L’intersubjectivité peut être conc¸ue de manière générale comme le «partage de l’expérience vécue entre deux per-sonnes»[19].Lecontenudel’expériencepeutêtre del’ordre dusensoriel,dumoteur,del’affectifouducognitif.Demanière plus précise, l’intersubjectivité peut être définie comme le «processus qui rend possible la détection et la modification de l’avis et du comportement de l’autre par des expressions intentionnelles,narratives,d’émotion,d’intentionetd’intérêt»
[20]. Le développement de l’intersubjectivité chez l’enfant repose notamment sur l’adéquation du partage émotionnel (reconnaîtrelesémotionsdel’autreety répondredemanière affective),dufaitdu caractèremotivationnel etdialogiquede l’émotion; pour Hobson [32], c’est justement là où se situe le trouble fondamental des enfants autistes. L’intersubjectif sous-tend la construction du sujet, le langage et la consci-ence.
Lesséancesdepsychothérapie àmédiationsensorielleont pour objectif de soutenir le processus d’intersubjectivité pri-maire chez l’enfant (engagement interpersonnel direct par le corps)etdeluipermettredepasseràl’intersubjectivité secon-daire(consciencecoopérativeetintérêtconjointautourd’objets)
[20].End’autrestermes,ils’agitd’amenerl’enfantà compren-dre qu’il peut partager ses actes et ses ressentis avec autrui, etde luipermettre dedéveloppersonintentionnalitéaucours d’interactionsinterindividuellesadaptées.
Le travail du thérapeute consiste à se synchroniser avec certains aspects desconduites de l’enfant (i.e. synchroniedu
rythme, desvocalisations etdesmodifications toniques), afin de lui permettre de développer un sentiment d’effectivité, de renforcer ses initiatives et de les transformer en moyen de communication [19]. À cet égard, Ciccone [33] relate l’importancedelarythmicitédesstimulationssensoriellesd’un pointdevuedéveloppemental(notammentauniveaupérinatal); rythmicitépourlaquellelespersonnesautistesprésenteraientdes troublesdel’intégration.
Concernant le développement des compétences intersub-jectives de l’enfant, nous nous basons sur les principes de la musicothérapie. Cette approche facilite l’émergence des états émotionnels chez l’enfant autiste,et favorise le proces-susd’investissementdesmoyenscommunicatifsetdelaparole
[34].
3.4. Ledéveloppementdescompétencescommunicatives
Danslecadredelapsychothérapieàmédiationsensorielle, nousproposonsunedémarchecentréesurledéveloppementdes compétences encommunicationpréverbale(i.e. partage émo-tionnel, expression de la pensée), ainsi que sur les aspects primaires du développement socio-émotionnel (i.e. le tour de parole, la prosodie, l’imitation réciproque et l’attention conjointe)[20].
Nous soutenons principalement l’investissement de la communicationnon verbale(i.e.développementde l’échange par le regard, des expressions faciales et des gestes), fonda-mentalepourledéveloppementultérieurdelacommunication verbale[35].
Pourcertainsenfantsavecuntroubleduspectreautistique, letravailthérapeutiquecommenceauniveaudesvibrationset dessons,etpeutsepoursuivreparuntravailsurlesvoyelles, lesconsonnes,lessyllabesetenfinlesmots[36].Lethérapeute chercheàmusicalisersavoixetpeutinitierledialoguesonore par l’introduction d’instruments de musiqueet de comptines gestuées.
4. Conclusion
Lalittératurenousindiquequelestroublessensorielset per-ceptifsoccupentuneplaceimportantedansletableauclinique dusyndromeautistique,etquelasensorialitéjoueunrôlemajeur dansledéveloppementdel’enfant.
Partantdececonstat,nousavonsposél’hypothèsedetravail suivante:
«Lasollicitationdu sujetautiste déficitaire, sur leversant delasensorialité,pourraitpermettrelarelancedes proces-susdedéveloppementdelapersonnalitéetparconséquent, l’émergenced’unedynamiquesocio-interactionnelleet com-municative».
Nous avons donc, dans un premier temps, élaboré une approchedepsychothérapieàmédiationsensorielle,surlabase d’unerevuedelarecherchecliniqueinternationaleetdenotre expérienceclinique.
Dans un second temps, nous avons éprouvé, d’un point de vue clinique et expérimental, cette approche de
psychothérapieàmédiationsensorielle,danslecadred’un par-tenariatavecl’institutmédico-éducatifLeRosier-Blanc(IME) (Saverne,67).
Notresecondarticleprésenteraledispositifexpérimentaletla méthodologiesuivie,ainsiquelesrésultatsobtenus(quantitatifs etqualitatifs).Nouspouvonscependantd’oresetdéjàsouligner leseffetsbénéfiquesdenotreapprocheentermesd’intégration sensorielleetdedéveloppementdescompétencesinteractiveset communicativesdesenfantsprisencharge.
Déclarationd’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirde conflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
Remerciements
LesauteursremercientMmesThérèseBirkyetMichèleBurg pourlepartenariatenthousiasteetdynamiquedéveloppéentre l’institutmédico-éducatifLeRosier-Blanc(Saverne,Bas-Rhin) etlelaboratoiredepsychologiedescognitions(EA4440)dela facultédepsychologiedel’universitédeStrasbourg.
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