Examen de l’évolution des symptômes alimentaires et
cliniques sous l’angle de la théorie de l'autodétermination
chez une clientèle souffrant d’un trouble des conduites
alimentaires
Mémoire doctoral
Mélodie Bérubé-Leblanc
Doctorat en psychologie
Docteur en psychologie (D.Psy)
Québec, Canada
Examen de l’évolution des symptômes alimentaires et
cliniques sous l’angle de la théorie de l'autodétermination
chez une clientèle souffrant d’un trouble des conduites
alimentaires
Mémoire doctoral
Mélodie Bérubé-Leblanc
Sous la direction de :
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Résumé
Les troubles des conduites alimentaires (TCA) sont des problématiques dont l’étiologie est complexe et dont le taux de rétablissement est faible et préoccupant (Keel & Brown, 2010). Divers enjeux motivationnels feraient obstacle à ce rétablissement. Toutefois, jusqu’à maintenant, les études effectuées sur la motivation des personnes souffrant de TCA présentent des résultats mitigés qui sous-entendent que l’analyse de ce concept n’est pas optimale. Il apparaît donc pertinent de s’intéresser à de nouvelles avenues pouvant permettre de raffiner notre compréhension des dynamiques motivationnelles chez cette clientèle. La présente étude tente d’explorer les déterminants de la motivation chez les patients souffrant de TCA par le biais de la théorie de l’autodétermination (TAD). Plus précisément, l’objectif est d’examiner dans quelle mesure des changements au niveau de la satisfaction des besoins psychologiques fondamentaux et de la motivation pourraient être liés à l’évolution des symptômes alimentaires pathologiques chez des personnes souffrant d’un TCA et participant à un traitement. L’échantillon initial est composé de 37 femmes participant à un programme de traitement intensif pour les TCA qui ont complété, à trois temps de mesure (au début, au milieu et à la fin du programme), des questionnaires évaluant l’ensemble des construits de la TAD ainsi que les symptômes alimentaires. Les résultats font état d’associations significatives entre l’évolution de la motivation et l’amélioration des symptômes alimentaires pathologiques. D’ailleurs, les patientes qui profitent le plus du traitement sont celles chez qui la motivation est la plus autodéterminée en général. Ce niveau d’autodétermination aurait un rôle prédicteur de l’évolution positive des symptômes alimentaires pathologiques. En sommes, les résultats obtenus démontrent que les concepts de la TAD sont pertinents dans l’étude des déterminants et du traitement des TCA.
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Abstract
Eating disorders (ED) are known to have complex etiology with low and worrisome recovery rates (Keel & Brown, 2010). Various motivational issues would trigger this recovery. However, studies about ED’s motivation show mixed results, suggesting a non-optimal understanding of this concept. It appears relevant to explore new avenues that could refine our understanding of the motivational dynamics in those disorders. The present study attempts to explore motivation determinants in patients with ED through the Self-Determination Theory (SDT). More specifically, the objective is to explore the extent to which changes in the basic psychological need satisfaction and self-determination in motivation may be related to the evolution of pathological eating behaviors in people suffering of ED and following a treatment program. The initial sample is composed of 37 women participating in an intensive treatment program for ED who completed, at three times (before, in the middle and at the end of treatment), questionnaires evaluating SDT constructs as well as pathological eating symptoms. The results show significant associations between the quality of motivation evolution and the improvement of pathological eating symptoms. Patients who benefit the most from the treatment are those with the higher self-determined motivation in general during the treatment. Moreover, self-determination level in motivation is a predictor of the positive eating symptoms evolution. In conclusion, the results show that SDT concepts are relevant in the motivational dynamics in ED as well as in their treatment.
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Table des matières
Résumé ... iii
Abstract ... iv
Table des matières ... v
Liste des tableaux ... vi
Liste des figures ... vii
Remerciements ... viii
Introduction générale ... 1
La théorie de l’autodétermination ... 2
Les besoins psychologiques fondamentaux ... 5
L’autodétermination et les indices de santé physique et mentale ... 8
La théorie de l’autodétermination et les comportements alimentaires... 9
Les troubles des conduites alimentaires ... 11
Définition et prévalence ... 11
Étiologie des troubles de comportement alimentaire et la théorie de l’autodétermination ... 13
La motivation et le traitement des troubles de comportement alimentaire ... 15
Objectifs et hypothèses ... 17
Méthodologie ... 18
Description de l’échantillon ... 18
Procédure ... 18
Description de l’intervention ... 19
Instruments de mesure ut1ilisés ... 20
Analyses statistiques ... 22
Résultats ... 25
Exploration des associations entre les variables au temps de mesure initial ... 25
Effet du traitement sur les variables alimentaires, de motivation et de satisfactions des besoins psychologiques fondamentaux ... 25
Examen de l’évolution des symptômes alimentaires selon les construits de la TAD comme covariables prédictrices ... 26
Discussion ... 30
Limites de la présente étude ... 35
Conclusion et implications ... 36
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Liste des tableaux
Tableau 1. Recrutement et attrition de l’échantillon………...44 Tableau 2. Analyses de Variances, Moyennes et Écart-types ………...45 Tableau 3. Liste des abréviations et leur signification en ordre alphabétique………..46
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Liste des figures
Figure 1. Continuum de l’autodétermination………3 Figure 2. Modèle de croissance de l’évolution des symptômes alimentaires
pathologiques………27 Figure 3. Modèle de croissance du EDI selon le degré d’autodétermination de la motivation en général………28 Figure 4. Modèle de croissance de l’évolution des symptômes alimentaires pathologiques selon le degré d’autodétermination de la motivation à réguler les comportements
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Remerciements
Ce mémoire doctoral marque la fin d’un périple de plusieurs années où réalisations ont côtoyé difficultés et adaptations. J’y aurai non seulement appris les rudiments de la recherche en psychologie, mais surtout, j’aurai beaucoup appris sur moi-même.
J’aimerais commencer par remercier celle qui m’a accompagnée et guidée à travers tout ce cheminement : ma directrice de recherche et superviseure clinique Catherine Bégin. Catherine, non seulement tu m’auras permis d’apprendre et de bénéficier de ton expérience et de tes connaissances dans la réalisation de ce projet, mais tu m’auras surtout apprise que tomber fait partie de la vie et que l’on peut se relever et en apprendre quelque chose pour ensuite dépasser nos limites. À travers des moments heureux et des moments confrontants, j’en aurai appris énormément sur moi-même et sur la professionnelle que je suis en train de devenir. J’aurai développé une confiance que je ne pensais pas possible. Merci pour ton soutien, ta présence réconfortante, ton écoute et pour avoir su d’adapter également. Tu es un modèle de force et d’authenticité et l’influence que tu as eu sur moi me suivra toute ma vie. Merci infiniment.
Je ne peux adresser de remerciements sans nommer comment Marie-Pierre Gagnon-Girouard a occupé un rôle principal dans mon aventure doctorale. Marie, ton influence se cache dans chaque ligne de ce mémoire et a un impact très important dans l’évolution de la jeune professionnelle que je suis. Ton positivisme et ton authenticité auront été un modèle pour moi. Tu m’as non seulement beaucoup appris en recherche et en clinique, mais tu n’auras transmis quelque chose de très important : on ne peut pas tout savoir faire parfaitement, il faut savoir rire de soi. Je croyais savoir le faire, mais j’ai appris ce que cela signifiait réellement. Merci pour ton humour et ta joie de vivre. Tout comme Catherine, ton influence me suivra tout au long de mon parcours future. Merci !
Ce mémoire doctoral n’aurait pas été ce qu’il est sans la précieuse collaboration de Stéphane Sabourin, membre de mon comité de mémoire doctorale. Merci d’avoir pris le temps d’offrir vos opinions, vos conseils et de m’avoir partagé votre expertise.
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Je ne peux passer à côté d’une reconnaissance pour mes collègues et amis de laboratoire. Merci de votre présence, de votre écoute, de votre amitié. Merci pour avoir su détendre l’atmosphère, chacun à votre manière. Sara et Anne-Sophie, votre présence aura été d’un grand secours dans les moments difficiles. Oli, avec qui j’ai pu partager les mêmes préoccupations et les mêmes réussites en même temps, merci. Également, merci à tous les autres. Ces années n’auraient pas été les mêmes sans vous.
Je tiens également à souligner l’importance qu’aura eu quatre personnes extraordinaires dans mon parcours. Mes études universitaires m’auront permis d’obtenir quelque chose de très précieux que je chérirai toute ma vie : quatre amies extraordinaires. Sans vous, Emmanuelle, Émilie, Alexandra et Jessie, rien de tout ceci n’aura été possible. Merci pour le soutien, l’écoute, les fous rire, votre disponibilité dans les moments difficiles, et surtout pour l’amour
inconditionnel.
Comme dernier remerciement, et non le moindre, je tiens à remercier mon amoureux Vincent. Merci de m’avoir endurée, écoutée, d’avoir acceptée mes minces disponibilités et d’avoir
compris l’investissement qu’impliquait la réalisation de ce mémoire doctoral. Tu m’auras permis d’avoir un équilibre et de ne pas me perdre dans l’immensité des études doctorales. Merci pour ton amour et pour ta présence.
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Introduction générale
Chez les êtres humains, la motivation se trouve au cœur de la régulation des comportements. Plus précisément, elle joue un rôle dans l’initiation et la poursuite d’une activité, tout comme vis-à-vis l’engagement et le maintien de cette dernière (Deci & Ryan, 2000). La motivation associée au changement de comportements représente un sujet d’intérêt en psychologie sociale et clinique, ce qui est confirmé par l’abondance de la documentation dans ces domaines (Hasler, Delsignore, Milos, Buddeberg, & Schnyder, 2004). De façon générale, plusieurs auteurs se sont intéressés à la compréhension des mécanismes responsables des processus de changement et plusieurs théories ont été proposées afin de mieux comprendre ces processus. Ces théories se sont généralement inscrites dans la tradition du conditionnement opérant (Skinner, 1953) en expliquant que des contingences extrinsèques (ou externes) aux individus jouent un rôle majeur dans la survenue des comportements de ces derniers (Deci, Koestner, & Ryan, 1999). En réaction à ces théories comportementales affirmant que tous les comportements sont appris et donc fonction de renforcements, d’autres auteurs ont proposé que certaines actions puissent être effectuées pour la gratification qu’elles procurent, c’est-à-dire en raison de l’intérêt personnel qu’elles suscitent. La motivation à s’engager dans un comportement proviendrait alors de l’intérieur de l’individu parce qu’il est intrinsèquement gratifiant. C’est d’ailleurs ce qui a donné lieu au développement du concept de la motivation intrinsèque.
La motivation intrinsèque est associée à diverses issues positives : un meilleur apprentissage et de meilleures performances académiques (Benware & Deci, 1984; Grolnick & Ryan, 1990), une meilleure adhérence à des traitements médicaux (Williams, Rodin, Ryan, Grolnick, & Deci, 1998) et un meilleur bien-être dans la vie de tous les jours (Deci & Ryan, 1985, 2007). Vers la fin des années 1970, plusieurs auteurs ont démontré que la motivation intrinsèque est plus forte au sein de contextes où les besoins d’autonomie et de compétence sont satisfaits. Ces contextes réfèrent à des situations où les individus se perçoivent comme étant à l’origine de leurs actions et possédant les capacités nécessaires pour effectuer ces gestes et atteindre leurs buts (Deci & Ryan, 2000; Kruglanski & Cohen, 1974). C’est cette proposition qui a, par la suite, guidé les travaux de Deci et Ryan et donné naissance à la théorie de l’autodétermination (TAD).
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La TAD est une théorie multidimensionnelle de la motivation qui a été étudiée en lien avec de nombreux domaines de la vie, dont l’éducation, les compétences parentales, le milieu professionnel, les relations interpersonnelles et la santé. Elle a également été mise en relation avec les comportements alimentaires. Plus précisément, la TAD a été associée positivement à des comportements alimentaires sains et négativement à des comportements alimentaires malsains chez des femmes provenant d’échantillons de la population générale (Pelletier, Dion, & Lévesque, 2004; Pelletier, Dion, Slovinec-D'Angelo, & Reid, 2004). Beaucoup moins d’études ont porté sur l’examen des concepts de la TAD en lien avec les comportements alimentaires pathologiques observés chez des personnes souffrant d’un trouble des conduites alimentaires (TCA). À notre connaissance, seulement quelques études s’y sont attardées (Fecteau, 2010; Mansour et al., 2012; Matusitz & Martin, 2013; Sheridan & McArdle, 2015). Le présent projet vise donc à approfondir, dans une perspective longitudinale, la compréhension des liens entre le niveau d’autodétermination de la motivation et les besoins sous-jacents (autonomie, compétence et appartenance), tels que proposés par la TAD, et les comportements alimentaires chez des femmes en traitement pour un TCA. Afin de répondre à cet objectif, il importe d’abord de : 1) décrire les différents concepts constituant la TAD ; 2) faire état des connaissances actuelles sur l’étiologie des TCA ; et 3) démontrer la pertinence de l’application des concepts de la TAD dans la compréhension des processus sous-jacents aux TCA et à leur traitement.
La théorie de l’autodétermination
La prémisse de base qui sous-tend la théorie de l’autodétermination (TAD) est que les humains sont des êtres actifs et orientés vers la croissance personnelle (Deci & Ryan, 2000). Selon cette théorie, afin de s’épanouir, les individus doivent entreprendre des activités pour lesquelles leur motivation est autodéterminée, c’est-à-dire en accord avec leurs valeurs et leurs croyances personnelles. La TAD définit plusieurs types de motivation selon le degré d’autodétermination qui caractérise la façon dont les individus régulent leurs comportements. En fonction du degré d’autodétermination de ces régulations, un continuum peut être formé (voir Figure 1). Ces différents types de régulation peuvent se traduire en deux grands types de motivation qui influencent les comportements, la motivation intrinsèque se voulant une motivation générée seulement en concordance avec les valeurs et les croyances personnelles d’une personne, et à
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l’opposé la motivation extrinsèque qui est générée par des facteurs externes et qui consiste à se livrer à un comportement afin de gagner des récompenses externes ou d’éviter des punitions.
Figure 1. Le continuum de l’autodétermination
La régulation intrinsèque se situe au sommet de ce continuum. Cette forme de régulation correspond à la motivation intrinsèque et représente les activités qui sont régulées de façon totalement autodéterminée (Deci & Ryan, 2000). Par exemple, un individu qui pratiquerait des techniques culinaires, suivrait un cours sur le sujet et rechercherait de nouvelles recettes à réaliser parce qu’il est intéressé à manger sainement et qu’il prend plaisir à le faire ferait preuve de ce genre de motivation.
En ce qui a trait à la motivation extrinsèque, cette dernière se caractérise par différents types de régulation placés sur le continuum selon qu’ils soient plus ou moins autodéterminés. La régulation intégrée correspond à la forme de motivation extrinsèque la plus internalisée, c’est-à-dire où les individus considèrent leurs actions comme cohérentes à leurs valeurs et leur identité. Toutefois, leurs actions sont tout de même influencées par des contingences externes (Pelletier, Tuson, & Haddad, 1997; Ryan, 1995). De cette façon, une régulation qui est d’abord externe sera transformée en autorégulation et résultera en une forme de motivation extrinsèque mais autodéterminée. Par exemple, un individu qui prendrait un cours de cuisine car manger sainement est important pour lui et qui se percevrait comme un bon cuisinier présenterait une motivation dont la régulation est intégrée. Le comportement correspond aux valeurs de l’individu, mais il est
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soutenu par l’idée d’être un bon cuisinier. La notion de plaisir est ainsi légèrement moins présente que dans la régulation intrinsèque.
La régulation identifiée, quant à elle, représente le processus par lequel les individus reconnaissent et acceptent les valeurs sous-jacentes à un comportement (Deci & Ryan, 2000). En s’identifiant aux valeurs d’un comportement, les individus internalisent presque complètement les régulations qui y sont associées, c’est-à-dire qu’ils les acceptent presque complètement comme les leurs. Par exemple, un individu qui prendrait un cours de cuisine afin de concocter des repas santé pour ses proches pour que ces derniers en soient satisfaits ferait preuve d’une régulation identifiée. Le geste est posé car l’individu estime qu’il sera associé à des conséquences qui sont valables pour lui. L’action est donc perçue comme motivée par lui-même. Les comportements restent cependant instrumentaux, orientés vers un but externe, plutôt que d’être une source de plaisir et de satisfaction. Étant donné que le soi endosse les régulations identifiées, il est tout de même attendu que les comportements qui en résultent soient relativement bien maintenus et associés à un fort engagement ainsi qu’à une bonne performance (Deci & Ryan, 2000).
La régulation introjectée, pour sa part, fait référence aux influences contingentes provenant de l’extérieur que les individus s’appliquent eux-mêmes. L’introjection représente une internalisation partielle dans laquelle les régulations ne font pas partie des valeurs intégrées et intrinsèques aux individus. Elle est le résultat de leurs croyances, celles-ci entraînant une pression d’atteindre certains buts (Deci & Ryan, 2000). Par exemple, un individu qui prendrait un cours de cuisine parce qu’il se sentirait coupable de ne pas cuisiner sainement pour sa famille ou ses enfants témoignerait d’une telle motivation. Étant donné que les régulations introjectées ne sont pas assimilées au soi, les comportements qui en résultent ne sont donc pas autodéterminés. Cependant, contrairement aux régulations externes qui sont soumises seulement aux contingences extérieures et génèrent donc des comportements plus instables, les régulations introjectées, étant partiellement internalisées, entrainent des comportements qui sont susceptibles d’être durables, même si leur maintien reste relativement instable (Koestner, Losier, Vallerand, & Carducci, 1996).
Finalement, la régulation externe représente le type de motivation extrinsèque le moins autodéterminé puisque les comportements sont adoptés seulement en fonction de contingences extérieures, c’est-à-dire dans le but d’atteindre une conséquence désirée, comme une récompense tangible, ou pour éviter une punition quelconque (Deci & Ryan, 2000). Dans la TAD, la régulation externe est considérée comme contrôlée, car les comportements dépendent complètement des
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contingences extérieures. Cela fait en sorte que le maintien de ces comportements est difficile en raison de la précarité de la disponibilité de ces contingences externes (Deci & Ryan, 1985, 2000). Par exemple, un individu qui prendrait un cours de cuisine car il reçoit beaucoup de commentaires négatifs de ses proches quant à sa façon de s’alimenter ainsi qu’une pression de changer présenterait une régulation externe de ses comportements.
À l’extrémité du continuum se situe l’amotivation ou l’absence de régulation. Elle correspond à un état au sein duquel si un individu entreprend un comportement, il le fera sans la présence d’une motivation quelconque, mais plutôt avec passivité (Ryan & Deci, 2000).
En somme, les types de motivation diffèrent selon leur caractère autodéterminé, c’est-à-dire selon qu’ils sont adoptés par volonté intrinsèque et par choix personnel. Ils forment ainsi le continuum de l’autodétermination.
Selon Deci et Ryan (2000), le degré d’autodétermination qui soutient les comportements serait fonction de la satisfaction de besoins psychologiques fondamentaux. Ce lien entre la nécessité de satisfaire certains besoins et l’expérience d’une motivation autodéterminée a été appuyé par plusieurs études (Kruglanski & Cohen, 1974; Ryan & Deci, 2000).
Les besoins psychologiques fondamentaux
Les besoins psychologiques fondamentaux sont décrits comme les nutriments psychologiques innés qui sont essentiels à l’autodétermination, la croissance psychologique et le bien-être (Deci & Ryan, 2000). Selon ces auteurs, le degré de satisfaction des besoins des individus au moment où ils s’engagent dans une activité serait lié à leur intérêt plus ou moins intrinsèque à réaliser l’activité en question. Plus précisément, la satisfaction des besoins fondamentaux aurait une influence sur le degré d’internalisation des régulations utilisées par les individus dans leurs différents comportements. L’internalisation correspond au processus par lequel les individus vont transformer des principes sociaux et des influences extérieures motivant certaines actions en valeurs endossées personnellement (Deci & Ryan, 2000). Donc, la satisfaction des besoins psychologiques fondamentaux influencerait le degré d’internalisation des régulations de comportements, d’où les différents degrés d’autodétermination. Les besoins identifiés comme étant nécessaires à l’autodétermination sont les besoins d’autonomie, de compétence et d’appartenance (Deci & Ryan, 2000).
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Le besoin d’autonomie réfère à l’initiation d’activités ou d’actions selon les intérêts et les valeurs personnels des individus (Deci & Ryan, 2002). Plus précisément, les individus autonomes considèrent leurs comportements et leurs décisions comme faisant partie d’eux-mêmes et donc générés par leur propre volonté, même si ces comportements peuvent être influencés par des sources extérieures. Quelques études se sont intéressées aux conséquences de la satisfaction du besoin d’autonomie. Notamment, il a été démontré que l’expérience du sentiment d’autonomie, favorisée dans des situations où des individus peuvent faire des choix personnels (Zuckerman, Larrance, Porac, & Blanck, 1980) ainsi que dans des situations où leur implication dans la survenue d’une activité est reconnue et encouragée (Koestner, Ryan, Bernieri, & Holt, 1984) est associée à une motivation fortement autodéterminée ainsi qu’à une plus grande confiance en leur performance (Tafarodi, Milne, & Smith, 1999). D’autres auteurs ont soulevé l’importance de la satisfaction du besoin d’autonomie en démontrant les conséquences subséquentes lorsque ce besoin n’est pas comblé. En ce sens, lorsqu’une récompense externe est introduite pendant que des individus effectuent une activité dans laquelle ils se sentent autonomes, ce sentiment d’autonomie diminue (Deci et al., 1999). L’autodétermination de la motivation chute alors elle aussi, ce qui se traduit en une baisse du sentiment de bien-être. Le même phénomène est observé lorsqu’une activité est effectuée en présence d’une menace externe (Deci et al., 1999), d’une surveillance de l’activité en question (Lepper & Greene, 1975), d’une évaluation (Harackiewicz, Manderlink & Sansone, 1984), ainsi que lors de l’introduction d’échéances (Amabile, DeJong, & Lepper, 1976). Afin d’expliquer ces résultats, Deci et Ryan (2000) suggèrent que le contexte a un effet sur la satisfaction des besoins, et donc sur la qualité du fonctionnement des individus. Ce dernier influence la façon dont ceux-ci vont faire l’expérience de l’autonomie lorsqu’ils s’engagent dans l’activité. Le recours à une stratégie basée sur la récompense ou la menace entrave le sentiment d’autonomie. Il mène à des résultats non-optimaux comme une motivation moins intrinsèque, moins de créativité et davantage de difficultés à résoudre des problèmes (Ryan & Deci, 2000).
Le besoin de compétence, quant à lui, fait référence au besoin des individus de sentir qu’ils possèdent des capacités et peuvent être efficaces lorsqu’ils sont en interaction avec leur environnement (Deci & Ryan, 2002). En 1980, Deci et Ryan établirent un lien entre la nécessité de satisfaire le besoin de compétence et les résultats d’une recherche de Boggiano et Ruble (1979). Selon ces chercheurs, en comparaison à une situation sans rétroaction, la rétroaction positive favorise la motivation intrinsèque. Dans un même ordre d’idée, en présence d’une rétroaction
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négative, la motivation intrinsèque diminue (Deci & Ryan, 2002). Deci et Ryan proposent que la présence d’une rétroaction positive qui soutient l’efficacité de la personne permet la satisfaction du besoin de compétence, ce qui permet d’améliorer la motivation intrinsèque. L’étude de Vallerand et Reid (1984) a d’ailleurs confirmé cette idée en démontrant que le sentiment de compétence agit comme un médiateur valide de l’effet des rétroactions positives sur la motivation intrinsèque.
Le besoin d’appartenance, pour sa part, réfère au besoin de se sentir en relation, supporté et pris en considération par les autres. Même si les besoins d’autonomie et de compétence sont davantage reliés à la motivation intrinsèque, la littérature suggèrent que le besoin d’appartenance joue également un rôle dans le maintien de ce type de motivation (Deci & Ryan, 2000). Par exemple, Grolnick et Ryan (1990) démontrent que les étudiants qui perçoivent leurs professeurs comme étant chaleureux et soucieux de leur réussite font preuve d’une motivation intrinsèque plus forte que ceux qui perçoivent leurs professeurs comme sévères et exigeants. Ryan et Deci (2000) précisent qu’il est tout de même important de considérer que le support relationnel n’est pas nécessaire à l’adoption de comportements motivés intrinsèquement et qu’il peut arriver que des individus s’engagent d’eux-mêmes dans ce genre d’activités. Le support social aurait plutôt un rôle distal qui génèrerait un sentiment de sécurité permettant le maintien de la motivation intrinsèque.
Selon la TAD, deux aspects principaux sous-tendent le concept de besoins fondamentaux (Deci & Ryan, 2000). D’un part, chacun des besoins joue un rôle nécessaire dans le développement optimal du bien-être, de façon à ce qu’aucun ne peut être altéré ou négligé sans conséquence négative sur ce développement (Deci & Ryan, 2000). D’autre part, tel que mentionné précédemment, la TAD assume que les êtres humains sont naturellement orientés vers le développement de soi, et que cette tendance est actualisée aussi longtemps que les besoins psychologiques fondamentaux sont satisfaits. Lorsqu’un contexte ne permet pas la satisfaction de ces besoins, Deci et Ryan (2000) postulent que les processus de croissance personnelle sont brimés et alors supplantés par des processus alternatifs, lesquels sont souvent défensifs et auto-protecteurs. Ces processus alternatifs auraient une utilité fonctionnelle servant à pallier à des circonstances qui ne facilitent pas la satisfaction des besoins. Par exemple, dans le cas de l’adoption de comportements alimentaires, une personne pourrait se tourner vers des habitudes alimentaires dysfonctionnelles afin de combler certains besoins importants. En ce sens, Skarderud et Fonagy
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(2012) posent l’hypothèse que les individus souffrant de TCA présentent des difficultés de régulation interne des émotions. Elles les mèneraient à se sentir inadéquats et non-efficaces ainsi que peu en contrôle d’eux-mêmes. Le contrôle alimentaire sous une forme pathologique serait alors une tentative défensive de reprendre un contrôle sur soi et ses émotions et ainsi de ressentir une certaine forme de compétence.
Donc, selon le concept des besoins fondamentaux de la TAD, l’épanouissement psychologique optimal ainsi que l’expérience du bien-être en général sont possibles si les conditions qui supportent la satisfaction des trois besoins fondamentaux sont présentes. Au contraire, lorsque certaines conditions limitent la satisfaction de ces besoins, le bien-être psychologique se dégrade.
L’autodétermination et les indices de santé physique et mentale
Plusieurs études démontrent que des actions motivées intrinsèquement entrainent des effets positifs sur le sentiment de bien-être (Benware & Deci, 1984; Grolnick & Ryan, 1990; Williams et al., 1998). Cette même association est observée entre la satisfaction des besoins psychologiques fondamentaux et les types de régulation autodéterminée (motivation extrinsèque avec régulation identifiée et intégré ainsi que la motivation intrinsèque), et la présence d’effets positifs sur le bien-être (Deci & Ryan, 2000). Également, plus la motivation est autodéterminée, plus le bien-bien-être psychologique s’élève et plus la santé de l’individu s’améliore (Ryan & Deci, 2000). Cette association tient aussi pour le sentiment de bien-être dans la sphère de vie académique et professionnelle (Deci & Ryan, 2007), au niveau des loisirs (Pelletier, Vallerand, Green-Demers, Brière, & Blais, 1995), de l’activité physique (Weman-Josefsson, Lindwall, & Ivarsson, 2015), ainsi que dans les relations conjugales (Blais, Sabourin, Boucher, & Vallerand, 1990).
Influencés par ces résultats, certains chercheurs se sont intéressés à l’application de la TAD à des contextes plus précis. Plusieurs se sont attardés à des problèmes particuliers de santé physique et mentale afin d’explorer les liens possibles entre les construits de cette théorie et les différents déterminants de ces problématiques. En ce sens, la méta-analyse de Ng et al. (2012) fait état des principaux résultats en ce qui a trait à l’application de la TAD à l’étude de conditions de santé physique et mentale auprès d’échantillons de la population générale recrutés dans des milieux publics diversifiés de soins de santé physique et mentale. Les résultats confirment que la satisfaction des besoins psychologiques fondamentaux ainsi que la présence d’une motivation
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autodéterminée sont reliés à des effets de santé positifs. Plus précisément, en ce qui concerne la santé mentale, le degré de satisfaction des besoins psychologiques fondamentaux ainsi que le degré d’autodétermination globale sont associés à un score moins élevé de dépression, de somatisation, d’anxiété ainsi qu’à une meilleure qualité de vie en général (les résultats obtenus sont associés à des tailles d’effets allant de .20 à .44, ce qui correspond à des effets faibles à modérés). En ce qui concerne la santé physique, on note une réduction de la consommation de cigarettes, une perte de poids plus grande en cas de surpoids, une meilleure alimentation, ainsi qu’une meilleure adhérence à la prise de médication (tailles d’effets allant de .28 à .49, ce qui correspond également à des effets faibles à modérées).
La théorie de l’autodétermination et les comportements alimentaires
L’association entre l’autodétermination et les déterminants de la santé physique et mentale a aussi été explorée sous l’angle des comportements alimentaires. Au sein de notre société, les enjeux alimentaires et d’image corporelle représentent une problématique sociale importante qui justifie la pertinence de la recherche dans ce domaine (Abell & Richards, 1996; Pelletier, Dion, Slovinec-D'Angelo, et al., 2004; Swami et al., 2010). D’ailleurs, l’association entre l’insatisfaction corporelle, les préoccupations à l’égard du poids et l’adoption de comportements alimentaires dysfonctionnels est bien établie (Cooper & Fairburn, 1992). Ce lien est corroboré par les résultats récents présentés dans L’enquête québécoise sur la santé de la population, 2014-2015 : pour en savoir plus sur la santé des Québécois(es) (Camirand, Traoré & Baulne, 2016) qui démontrent que près de 20% des femmes désirent perdre du poids alors qu’elles ont un poids santé ou sont en sous-poids et qu’environ 12% de celles-ci adoptent des comportements potentiellement dangereux afin d’y arriver (restriction alimentaire, repas sautés, etc.).
À ce propos, la TAD a été proposée comme cadre théorique permettant d’approfondir la compréhension de l’association entre l’insatisfaction corporelle, les préoccupations à l’égard du poids et l’adoption de comportements alimentaires dysfonctionnels. Pelletier, Dion et Lévesque (2004) ont effectué une étude visant à explorer le rôle de l’autodétermination dans l’association entre l’influence des pressions socioculturelles au sein d’une population d’étudiantes universitaires et l’adoption de comportements alimentaires dysfonctionnels, c’est-à-dire la présence d’une symptomatologie boulimique. Les données démontrent que plus les femmes sont autodéterminées en ce qui a trait aux différents aspects de leur vie, moins elles endossent les croyances de la société
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reliées à la minceur et l’obésité, et moins elles font l’expérience de symptômes boulimiques. Les auteurs suggèrent que la présence d’une meilleure autodétermination pourrait produire un effet tampon contre l’introjection des influences socioculturelles concernant l’image corporelle. Ceci diminuerait le risque de vivre des symptômes boulimiques. Le lien entre l’insatisfaction corporelle et la présence d’une régulation des comportements alimentaires moins autodéterminée a aussi été démontré dans une autre étude (Kopp & Zimmer Gembeck, 2011). Également, Pelletier, Dion, Slovinec-D'Angelo, et al. (2004) ont exploré, toujours chez une population d’étudiantes universitaires, les liens entre la motivation et l’adoption de comportements alimentaires dysfonctionnels afin de mieux comprendre les raisons qui font que certaines femmes régulent de façon saine leur alimentation alors que d’autres non. Les résultats révèlent que celles dont la régulation alimentaire n’est pas autodéterminée ont tendance à adopter des comportements alimentaires dysfonctionnels. Ces comportements sont négativement associés à l’ajustement psychologique. À l’inverse, plus les comportements alimentaires sont régulés de façon intégrée, donc en concordance avec les valeurs et croyances intrinsèques de ces femmes, plus ces comportements sont sains et positivement associés à un bon ajustement psychologique. Fort de ces résultats, les auteurs ont construit l’échelle de la régulation des comportements alimentaires (REBS) qui permet d’identifier les différents types de régulation des comportements alimentaires en fonction du niveau d’autodétermination des femmes dans cette sphère.
Récemment, quelques études se sont intéressées à la TAD dans un contexte clinique, c’est-à-dire auprès de personnes vivant un TCA. Matusitz et Martin (2013) ont d’abord procédé à une méta-analyse de la documentation portant sur la TAD et les comportements alimentaires. Après l’examen de cette documentation, ils soutiennent que les concepts de la TAD sont pertinents et applicables à l’examen des comportements alimentaires dysfonctionnels en situation de TCA. Dans de la cadre d’une étude doctorale, Fecteau (2010) a comparé l’ensemble des dimensions de la TAD dans un échantillon clinique composé de femmes souffrant d’un TCA ainsi que dans un échantillon de femmes provenant de la population générale. Les résultats indiquent que pour l’ensemble des variables (la satisfaction des besoins psychologiques fondamentaux, la motivation générale, la régulation des comportements alimentaires, les attitudes et comportements alimentaires dysfonctionnels, la satisfaction de vie et la détresse psychologique), les femmes du groupe TCA se distinguent des femmes du groupe contrôle. En effet, les femmes souffrant de TCA rapportent plus d’insatisfaction de leurs besoins fondamentaux, une motivation globale moins
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autodéterminée, une régulation des comportements alimentaires moins autodéterminée et davantage d’attitudes et des comportements alimentaires dysfonctionnels. En ce qui concerne les associations entre les variables à l’étude, il ressort, pour le groupe TCA, que l’insatisfaction des besoins psychologiques fondamentaux est directement en lien avec la motivation globale, l’adoption de comportements alimentaires dysfonctionnels, l’insatisfaction de vie ainsi qu’avec la détresse psychologique.
En somme, les études effectuées auprès d’une population générale et clinique soulignent que l’autodétermination est associée à des comportements alimentaires sains et à l’inverse, la régulation non-autodéterminée de la motivation est associée à des comportements dysfonctionnels. Également, elles démontrent que l’insatisfaction des besoins psychologiques fondamentaux est associée à des comportements alimentaires dysfonctionnels, voire pathologiques. En d’autres mots, il semble que la satisfaction des besoins fondamentaux ainsi que la présence d’une motivation autodéterminée constituent des facteurs de protection en ce qui a trait à l’adoption de comportements alimentaires dysfonctionnels. Cependant, l’analyse empirique de la motivation chez des femmes souffrant de TCA n’est que très rarement entrepris. De plus, lorsqu’elle est faite, elle dresse un portrait relativement statique du lien entre ces variables. En effet, aucune étude n’a examiné comment les variables motivationnelles et les comportements alimentaires évoluent et s’inter-influencent dans le temps. Il apparait donc important d’approfondir notre compréhension de ce rapport longitudinal, d’autant plus que les personnes vivant un TCA sont souvent décrites dans la littérature comme étant réfractaires aux traitements en raison de leur faible motivation (Keel et Brown, 2010).
Les troubles des conduites alimentaires
Définition et prévalence
Les troubles des conduites alimentaires (TCA) présentés dans le DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) se composent, entre autres, de l’anorexie et de la boulimie. Ces troubles se caractérisent par une perturbation grave du comportement alimentaire et une perception déformée de la forme ou de la taille du corps. L’anorexie se distingue par une restriction des apports énergétiques menant à un poids corporel se situant sous la limite du poids minimal normal pour l’âge, le sexe, la trajectoire développementale et la santé physique de l’individu, accompagnée d’une crainte intense de prendre du poids (American Psychiatric Association, 2013).
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La boulimie, quant à elle, se définit par des épisodes récurrents de frénésie alimentaire accompagnés de comportements compensatoires inappropriés afin de prévenir la prise de poids, par exemple, en se faisant vomir, en consommant des laxatifs ou en pratiquant de façon excessive de l’exercice physique (American Psychiatric Association, 2013). Ces troubles représentent des problématiques d’importance en raison de leur prévalence, leur taux de mortalité, ainsi que de la proportion d’autres troubles concomitants (Hudson, Hiripi, Pope, & Kessler, 2007; Keel & Brown, 2010; Santé Canada, 2002). Selon la section sur les troubles de la conduite alimentaire de la publication Descriptions des états de santé au Canada : maladies mentales (Santé Canada, 2002), la prévalence est de 0,3% à 1% pour l’anorexie, et jusqu’à trois fois plus élevée pour la boulimie. Stice, Marti, et Rohde (2013) confirment ces données en rapportant que la prévalence à vie chez les femmes est de 0,8% pour l’anorexie et de 2,6% pour la boulimie. Cependant, selon quelques auteurs, il semblerait que ces taux soient sous-estimés et non-représentatifs en raison du faible taux d’utilisation des services de santé par cette clientèle (Hoek, 2006; Hudson et al., 2007; Keel & Brown, 2010). D’ailleurs, les statistiques rapportées par L’enquête québécoise sur la santé de la population, 2014-2015 : pour en savoir plus sur la santé des Québécois(es) (Camirand, Traoré & Baulne, 2016) sur les préoccupations et l’adoption de comportements potentiellement dangereux dans l’optique de perdre du poids appuient cette affirmation. Aussi, le taux de rétablissement suite à un TCA demeure faible et préoccupant. En effet, selon Keel et Brown (2010), seulement la moitié des individus souffrant de boulimie et entreprenant un traitement se rétablirait complètement. Les données concernant l’anorexie sont plus préoccupantes encore. Seul le tiers des femmes entreprenant une démarche de rétablissement se remettrait complètement de leur problématique (Herzog et al., 1999; Waller, 2012a). De plus, Herzog et al. (1999) identifient qu’environ un tiers des individus s’étant remis complètement de leur TCA vivraient une rechute dans les sept ans suivant le traitement. Ces données convergent avec celles des études plus récentes (Hoek, 2006; Hudson et al., 2007; Waller, 2012b).
Les TCA ressortent donc comme un problème de santé mentale complexe pour lequel plus de recherches sont nécessaires afin d’arriver à une meilleure compréhension de leurs déterminants et, ultimement, à l’amélioration des programmes d’intervention (Hudson et al., 2007). En ce sens, la documentation s’intéressant aux déterminants de ces problématiques est vaste et plusieurs hypothèses étiologiques ont été formulées.
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Étiologie des troubles de comportement alimentaire et la théorie de l’autodétermination
Les TCA sont des problématiques dont l’étiologie est complexe et multidimensionnelle. Aucune cause spécifique n’a été identifiée comme ayant un impact unique/direct sur leur apparition, et les chercheurs dans le domaine s’entendent sur le fait que ces problématiques émergeraient en raison d’une combinaison de facteurs biologiques, psychologiques, interpersonnels et sociaux. En tentant de rendre compte de la complexité de l’étiologie des TCA, plusieurs ont proposé des modèles conceptuels explicatifs de l’apparition de ces troubles. Ces modèles réfèrent souvent à des concepts s’apparentant à la satisfaction des besoins psychologiques fondamentaux de la TAD, donc aux besoins d’autonomie, de compétence et d’appartenance.
D’abord, Bruch (1979, 1980, 1982) suggère que ce sont des interactions mère-enfant dysfonctionnelles qui entraineraient un sentiment chronique d’inefficacité personnelle et un déficit au plan de l’égo, lesquels seraient responsables du développement des TCA. Ces individus présenteraient donc une lacune dans la capacité à être autonome ainsi qu’au plan de l’identité personnelle. Plus précisément, Bruch rapporte qu’une incapacité à identifier correctement les sensations, les sentiments et les humeurs mènerait au sentiment de ne pas être en contrôle de sa propre personne et de ne pas être maître de sa propre vie. Ainsi, les individus souffrant d’un TCA adopteraient une forme de contrôle rigide de leurs comportements alimentaires dans le but de pallier à ces déficits d’autonomie et d’identité. Dans son modèle, Dunitz (2000) propose également qu’en contrôlant les comportements alimentaires et leur corps, les personnes souffrant de TCA tenteraient de pallier à leur incapacité à bien gérer les évènements de vie négatifs et leurs relations interpersonnelles dysfonctionnelles. Cela leur permettrait de ressentir un sentiment d’autonomie et de succès dans cette sphère de leur vie, alors que cela leur est difficile dans les autres. Plusieurs études supportent ces hypothèses. Frederick et Grow (1996) ont démontré qu’un déficit dans le sentiment d’autonomie serait relié à un manque d’estime de soi, qui à son tour serait associé à des symptômes de boulimie, à l’insatisfaction corporelle ainsi qu’à la recherche de la minceur. Les symptômes pathologiques de la maladie apporteraient donc à ces individus un sentiment de contrôle qui viendrait pallier le déficit d’autonomie, ce qui leur permettrait ainsi d’éprouver une plus grande estime d’eux-mêmes. Encore récemment, l’étude d’Halmi (2013) a fait état d’une crainte particulière de l’autonomie chez les individus ayant un TCA, particulièrement chez ceux souffrant d’anorexie, en raison de la présence d’un sentiment d’inefficacité personnelle et d’une estime de soi pauvre.
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De son côté, Slade (1982) suggère plutôt que le développement des TCA serait causé par une faible satisfaction vis-à-vis soi-même et envers la vie en générale ainsi que par des tendances à rechercher la perfection. La faible satisfaction serait entrainée par un conflit entre les besoins de dépendance et d’indépendance. Les individus seraient ambivalents et oscilleraient entre le désir d’être protégés, sans responsabilité, et donc dépendants, et le désir de devenir une personne responsable, qui prend ses décisions librement et est alors indépendante. Les individus se tourneraient donc vers le contrôle de leurs comportements alimentaires, car les autres sphères de leur vie se prêtent moins bien à un contrôle aussi complet et à un sentiment d’indépendance face à leurs proches. Ne pouvant attribuer le succès seulement à leurs efforts personnels, ces individus excluraient les situations où le contrôle total n’est pas possible. L’alimentation et les fonctions corporelles ressortiraient alors comme la seule option. Afin d’y parvenir, ils remplaceraient une gestion efficace d’eux-mêmes, laquelle inclut l’interaction avec les autres qui leur paraît insatisfaisante et hors de leur contrôle, par un autocontrôle pathologique. Le contrôle se porte alors sur le corps. Certains auteurs appuient la théorie de Slade en rapportant que les personnes souffrant d’un TCA présenteraient un sentiment d’inefficacité dans les relations sociales, ce qui résulterait en un sentiment de ne pas avoir les compétences nécessaires afin d’interagir de façon adéquate avec les autres (Brockmeyer et al., 2013; Halmi, 2013; Kiemle, Slade, & Dewey, 1987). Selon Budd (2007), les jeunes femmes seraient portées à adopter des comportements alimentaires dysfonctionnels afin de pallier à un manque de relations significatives avec les autres. Cette absence de contact s’expliquerait par le manque de compétence de ces dernières dans la sphère interpersonnelle.
Ces théories et données empiriques montrent bien la pertinence du concept de besoins psychologiques fondamentaux tel que formulé dans la théorie de l’autodétermination (TAD). En effet, dans la description des besoins psychologiques fondamentaux, Deci et Ryan (2000) posent l’hypothèse que lorsque des circonstances ne facilitent pas la satisfaction de ces besoins, des processus alternatifs visant à pallier à ces déficits s’installent. Cette hypothèse est conforme aux connaissances en matière de TCA. Les symptômes pathologiques liés au contrôle alimentaire sont décrits comme un mécanisme d’adaptation visant à pallier aux différents déficits, aux émotions adverses et, par le fait même, à une certaine souffrance. La frustration de ces besoins pose une limite à la croissance personnelle et au bien-être. En conséquence, des processus malsains
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s’imposent. Bien que les concepts de la TAD semblent pertinents, l’analyse des déterminants des TCA n’a laissé que peu de place aux aspects motivationnels du phénomène.
La motivation et le traitement des troubles de comportement alimentaire
À ce jour, peu d’études ont porté sur le lien entre la qualité de la motivation et l’évolution recherchée dans un traitement pour les TCA. Le caractère multidimensionnel de la motivation décrit dans la TAD semble pourtant une voie d’approfondissement valable pour mieux comprendre les processus de changements chez cette clientèle. La plupart des théories fréquemment utilisées dans l’étude des dynamiques motivationnelles, par exemple le modèle transthéorique du changement de Prochaska et DiClemente (1983), considèrent plutôt la motivation comme un concept unitaire. En effet, jusqu’à maintenant, les auteurs qui se sont intéressés à la motivation et aux résultats thérapeutiques ont eu recours à une mesure de motivation globale guidée par ces théories et qui ne tient donc pas compte de la possibilité que la motivation puisse être mieux représentée par différents types de régulation. Par exemple, des auteurs ont tenté de déterminer si la motivation initiale pouvait être reliée aux résultats obtenus au dénouement du traitement des TCA. À ce sujet, Clausen, Lubeck, et Jones (2013) ont effectué une revue de la littérature visant à préciser l’effet de la motivation à changer pré-traitement sur le résultat du traitement des TCA. Les résultats qui en ressortent sont mitigés. Certaines études ont démontré qu’un niveau plus élevé de motivation initiale à changer est associé à une amélioration des symptômes pathologiques des TCA (Castro-Fornieles et al., 2011; Gerstman, 2009) alors que d’autres ont démontré que le lien qui relie la motivation de départ à l’amélioration des symptômes n’est pas significatif (Wade, Frayne, Edwards, Robertson, & Gilchrist, 2009; Waller, 2012b). Les mêmes résultats mitigés sont obtenus dans des études ayant évalué la pertinence d’effectuer une intervention motivationnelle visant à favoriser le développement d’une plus grande motivation à changer avant d’entreprendre un traitement des TCA. Les résultats d’une revue de la littérature effectuée par Knowles, Anokhina, et Serpell (2013) sur le sujet démontrent que malgré qu’une intervention visant à augmenter la motivation chez une population souffrant de TCA soit associée à une amélioration de la motivation à changer les comportements boulimiques, son efficacité pour ce qui est des comportements compensatoires et de restriction n’est pas démontrée. Leurs résultats font également état de données inconstantes en ce qui a trait à l’idée qu’une intervention
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motivationnelle augmenterait la motivation générale à changer. Cela suggère que les individus présentant un TCA désirent préserver les comportements qui sont les plus valorisés dans ces problématiques, soit les comportements de restriction et de compensation. Ces résultats sont concordants avec ceux de Waller (2012b) et de Knowles et al. (2013) qui suggèrent que peu de données probantes appuient l’idée que les interventions actuelles visant à augmenter la motivation à changer les symptômes pathologiques sont efficaces. Ce faible taux de motivation à changer les comportements s’expliquerait par la présence du caractère égosyntone des symptômes des TCA (Bowers, 2001). Cela se traduirait alors en une faible adhérence au traitement, à l’évitement, ainsi qu’à la rechute (Zaitsoff & Taylor, 2009). Donc, bien que le concept de la motivation associée au changement des comportements chez cette clientèle ait suscité un grand intérêt chez les chercheurs, les résultats obtenus sont peu concluants. Ils ne permettent toujours pas de bien expliquer le faible taux de rétablissement chez cette clientèle. Certains auteurs proposent que les modèles actuels utilisés pour conceptualiser la motivation ne sont pas adéquats en ce qui a trait précisément aux TCA (Delinsky et al., 2011; Sheridan & McArdle, 2015; Waller, 2012b). En ce sens, Delinsky et al. (2011) soulèvent la pertinence de conceptualiser la motivation à changer comme un construit multidimensionnel chez cette clientèle et non comme un construit unitaire. Selon eux, en s’appuyant sur une conceptualisation multidimensionnelle, telle que la TAD, l’ambivalence et la réticence à entrer dans une démarche de traitement pourraient être évaluée et traitée plus efficacement.
En somme, les différentes propositions voulant que les symptômes des TCA soient mieux conceptualisés par une théorie dimensionnelle de la motivation de même que les résultats obtenus sur le lien entre l’autodétermination et les comportements alimentaires dysfonctionnels (Blow, 2014; Fecteau, 2010; Leblanc et al., 2015; Matusitz & Martin, 2013; Pelletier, Dion, Slovinec-D'Angelo, et al., 2004; Sheridan & McArdle, 2015) appuient la pertinence de pousser plus loin les tentatives d’associer l’insatisfaction des besoins, les types de régulation de la motivation et les comportements alimentaires des personnes souffrant de TCA. Jusqu’à maintenant, la motivation a surtout été examinée de façon statique en début de traitement et mise en relation avec l’efficacité de ce dernier. Il est possible de croire que tout comme les symptômes alimentaires, les processus motivationnels qui soutiennent ces comportements puissent évoluer dans le temps. Il apparaît donc pertinent de vérifier si, selon une perspective longitudinale, les déterminants des processus motivationnels favorisent le changement des symptômes des TCA.
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Objectifs et hypothèses
La présente étude a donc pour objectif général de déterminer dans quelle mesure les construits de la TAD sont pertinents dans l’examen des symptômes alimentaires pathologiques, par l’entremise d’une perspective transversale et longitudinale. En ce sens, l’objectif principal est de déterminer si l’évolution des symptômes alimentaires pathologiques chez des personnes souffrant d’un TCA pourrait être expliquée par les construits de la TAD, et ce dans une démarche de traitement.
Plus précisément, il est attendu qu’un niveau élevé de satisfaction des besoins psychologiques fondamentaux en début, au milieu et à la fin du traitement permettra d’expliquer l’évolution positive des symptômes alimentaires pathologiques. Dans un même ordre d’idée, il est également attendu qu’un niveau élevé d’autodétermination en général et d’autodétermination dans la régulation des comportements alimentaires à ces trois temps de mesure permettra d’expliquer la réduction des symptômes alimentaires pathologiques entre le début et la fin du traitement.
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Méthodologie
Description de l’échantillon
Au départ, l’échantillon était composé de 37 femmes. Quatre d’entre elles ont abandonné la démarche avant la mi-traitement et six autres ont abandonné avant la fin du traitement. Trois participantes se sont jointes à partir de la mi-traitement (voir Tableau 1 pour le détail du recrutement et de l’attrition des participantes). Les femmes étaient âgées entre 18 et 60 ans (âge moyen de 29,0 ± 1,8), ont reçu un diagnostic de TCA (anorexie, boulimie ou TCA non-spécifié de type anorexique ou boulimique) selon les critères du DSM-5, et ont participé au programme de jour du Programme d’Intervention des Troubles des Conduites Alimentaire (PITCA) du Centre hospitalier universitaire de Québec (CHU-Q). Parmi l’échantillon, 26 participantes étaient célibataires (70%), huit en couples (22 %) et trois étaient « séparée ou divorcée » (8%). Toutes les participantes étaient de nationalité québécoise. Au niveau de la scolarité complétée, une seule participante n’avait pas complété ses études secondaires. Parmi les autres, 26 d’entre elles avait reçu un diplôme d’études collégiales (DEC ou technique ; 70%) et 10 un diplôme universitaire (27%). Seize participantes avaient pour occupation principale un emploi à temps plein (43%), 12 étaient étudiantes à temps plein (32%) et neuf étaient sans emploi ou en arrêt de travail (25%). Pour ce qui est de l’indice de masse corporelle (IMC), 19 des participantes présentaient un IMC inférieur à 20 (51%) et 18 un IMC entre 20 et 25 (59%). Afin de s’assurer que les problématiques observées au plan alimentaire ne découlaient pas d’un autre trouble de santé mentale, les participantes de l’étude ne devaient pas rapporter la présence d’un trouble psychotique actuel ou passé, ni avoir un diagnostic primaire actuel d’abus de substance, d’épisode de dépression majeure ou d’hyperphagie boulimique.
Procédure
La présente étude repose sur un devis longitudinal dans lequel les participantes sont évaluées à trois reprises au cours d’un traitement de type programme de jour. Elles ont préalablement été rencontrées par un psychiatre ou un psychologue afin d’évaluer la présence d’un diagnostic d’anorexie, de boulimie ou de troubles de comportement alimentaire non-spécifiés. Cette rencontre a permis également d’assurer qu’elles ne répondaient pas aux critères d’exclusion. Elles ont reçu de l’information concernant la présente étude par l’étudiante responsable lors de
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leur première semaine de traitement. Elles ont alors été invitées à lire le formulaire de consentement et à le signer si elles acceptaient d’y participer. Ensuite, les participantes ont eu à remplir différentes mesures ainsi qu’une fiche d’informations sociodémographiques qui leurs ont été remises à la première semaine du programme de jour. Puis, elles ont rempli à nouveau la batterie de questionnaires suite à la quatrième semaine et à la fin du programme (huitième semaine). À chaque fois, elles ont remis la batterie de questionnaires complétée à l’intervenant responsable du programme jour. Afin de limiter les sources de biais, elles ont été avisées que leur participation à l’étude n’avait aucun impact sur leur démarche de traitement.
Description de l’intervention
Un traitement intensif de type programme de jour a été sélectionné afin de recueillir les données nécessaires à l’étude. Ce type d’interventions a été choisi en raison des résultats empiriques démontrant son efficacité. En ce sens, plusieurs études ayant porté sur l’efficacité des programmes de jour intensif montrent une réduction significative des symptômes pathologiques correspondant à des tailles d’effets allant entre modérées et élevées (d de Cohen rapportés entre .58 à 1.66 (Gerlinghoff, Backmund, & Franzen, 1998; Goldstein et al., 2011; Kong, 2005)). De plus, dans ce type de programme, toutes les patientes reçoivent le même traitement puisque les interventions en groupe sont favorisées, ce qui limite la possibilité que les différences individuelles retrouvées soient attribuables au traitement reçu. Ainsi, en recrutant dans le cadre d’un tel programme, on peut s’attendre à ce que les participantes reçoivent un traitement homogène menant à un changement positif significatif.
Le programme de jour, dans lequel les participantes du présent projet de recherche ont été recrutées, est un service offert par le Programme d’intervention des troubles de la conduite alimentaire (PITCA) du CHU de Québec. Le PITCA est un programme suprarégional de deuxième et troisième ligne offrant des services à une clientèle adulte souffrant de troubles alimentaires (anorexie, boulimie et TCA non-spécifiés apparentés). Des services d’évaluation et de suivi sont offerts par une équipe interdisciplinaire où différentes avenues de traitement sont proposées afin de s’adapter aux besoins de chaque patient. Le programme de jour dans lequel les participantes ont été recrutées correspond à une forme de traitement intensif individuel et de groupe d’une durée de huit semaines à raison de quatre jours par semaine. L’objectif principal est de permettre aux participantes de viser une réduction des symptômes pathologiques reliés aux TCA. Les
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interventions qui sont offertes au PITCA s’appuient sur les données probantes et correspondent principalement à des techniques issues de l’approche cognitive-comportementale ainsi que l’approche motivationnelle. Entre autres, le programme vise la normalisation du poids et des repas par la restructuration cognitive, la tenue d’un journal alimentaire, l’exposition, la diminution de l’utilisation de comportements compensatoires (vomissements, laxatifs, exercices, etc.), l’augmentation de la motivation à changer, l’identification et une meilleure gestion des émotions, l’augmentation de l’estime personnelle, etc. En ajout au volet de groupe, les participantes reçoivent également une séance de psychothérapie individuelle hebdomadaire pendant la durée du programme.
Instruments de mesure ut1ilisés
Informations générales. Afin d’évaluer la composition des groupes, les participantes ont
répondu à un questionnaire d’informations générales. Les informations sociodémographiques (âge, occupation, scolarité), le statut conjugal, le lieu de naissance et l’indice de masse corporelle y sont recueillis.
Satisfaction des besoins psychologiques fondamentaux. L’échelle des besoins
psychologiques fondamentaux (Deci & Ryan, 2000) permet d’évaluer la satisfaction des besoins dans la vie en général. L’instrument est composé de 21 items mesurés sur une échelle de type Likert allant de 1 « pas du tout vrai » à 7 « très vrai » en ce qui a trait au niveau de satisfaction des besoins psychologiques. Cette échelle permet d’estimer la satisfaction des trois besoins psychologiques fondamentaux : l’autonomie, le sentiment de compétence et le sentiment d’appartenance. Pour ce qui est de la cohérence interne, Gagné (2003) rapporte un coefficient alpha de .76 pour les trois sous-échelles combinées. Un coefficient alpha de .80 est obtenu dans le cadre de cette étude.
Motivation globale. L’échelle de motivation globale (ÉMG ; Guay, Mageau & Vallerand,
2003) permet d’évaluer le degré d’autodétermination de la motivation générale. La version originale est constituée de 20 items. La version française abrégée (Pelletier et al, 2002) a été choisie pour cette étude. Cette dernière est constituée de 16 énoncés mesurés sur une échelle de type Likert allant de 1 à 7 qui permet de mesurer la motivation intrinsèque, la régulation identifiée, introjectée et externe, ainsi que l’amotivation. Un score global d’autodétermination est calculé en pondérant les scores à chacune des échelles (Vallerand, 1997). Ainsi, le score moyen des participantes à
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chacune des sous-échelles sera multiplié par le poids assigné à chaque sous-échelle sur le continuum de l’autodétermination. La formule du score moyen est : + 2 (score moyen des items de motivation intrinsèque) + 1 (score moyen des items de régulation identifiée) – 1 (score moyen des items de régulation introjectée + score moyen des items de régulation externe) /2 – 2 (score moyen des items d’amotivation). Ce score moyen est alors multiplié au score total de chacune des sous-échelles, et la somme de ces produits donnera l’index global d’autodétermination. La fidélité et la validité de cet instrument ont été établies dans cinq études indépendantes (Pelletier et al. 2002). L’échelle globale correspondant à un score pondéré, la fiabilité n’a pu être démontrée par le calcul d’un alpha de Cronbach dans le cadre de cette étude. Cependant, elle est corroborée par les coefficients de corrélation obtenus entre les sous-échelles et l’échelle globale, ceux-ci étant tous supérieur à .45.
Motivation à réguler son comportement alimentaire. La version française du Regulation of Eating Behavior Scale (REBS), l’échelle de Régulation du Comportement alimentaire (Pelletier, Dion, Slovinec-D'Angelo, et al., 2004) permet d’évaluer les raisons pour lesquelles les femmes régulent leurs comportements alimentaires. Le questionnaire a été construit en demandant à des femmes de répondre à la question suivante : Pourquoi régulez-vous vos comportements alimentaires ?. Par la suite, les réponses les plus fréquentes ont été formulées en 48 énoncés qui correspondent aux six types de régulation décrits dans la TAD. Les 48 items permettent d’estimer la motivation intrinsèque, la motivation intégrée, la motivation identifiée, la motivation introjectée, la motivation externe et l’amotivation pour ce qui est de la régulation des comportements alimentaires. Ils sont présentés de façon aléatoire et sont mesurés à l’aide d’une échelle de type Likert allant de 1 « ne correspond pas du tout » à 7 « correspond exactement » à la question de base : Pourquoi régulez-vous vos comportements alimentaires ?. Selon le niveau d’autodétermination, un poids différent est associé à chaque sous-échelle. L’indice global d’autodétermination s’obtient en multipliant le score aux sous-échelles par leur poids respectif et d’additionner les produits (Vallerand, 1997). La formule suivante permet de calculer l’indice : +3(score moyen des items de motivation intrinsèque) + 2(score moyen des items de motivation intégrée) + 1(score moyen des items de motivation identifiée) -1(score moyen des items de motivation introjectée) -2(score moyen des items de motivation extrinsèque) -3(score moyen des items d’amotivation). La cohérence interne de cet instrument a été démontrée comme étant bonne par Pelletier, Dion, Slovinec-D'Angelo, et al. (2004). Le score pondéré représentant l’échelle
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globale ne permet pas le calcul d’un alpha de Cronbach pour en démontrer la fiabilité. Les coefficients de corrélation obtenus entre les sous-échelles et l’échelle globale permettent cependant de l’appuyer, ceux-ci étant supérieurs à .45.
Attitudes et comportements alimentaires dysfonctionnels. Le Eating Disorders Inventory-1 (EDI-Inventory-1 ; Garner, Olmstead & Polivy, Inventory-1983) est utilisé dans le but de mesurer les attitudes et comportements alimentaires dysfonctionnels correspondant à l’anorexie, à la boulimie et aux TCA non-spécifiés. L’échelle est constituée de 64 items auto-rapportés répartis en huit sous-échelles dont trois mesurent les comportements : (la recherche de la minceur, boulimie, l’insatisfaction corporelle) et cinq évaluent des attitudes (l’inefficacité, le perfectionnisme, la méfiance interpersonnelle, la conscience de soi et la crainte de la maturité). Dans le cadre de cette étude, seulement les sous-échelles mesurant les comportements alimentaires ont été utilisées. Les items sont présentés sur une échelle de type Likert allant de 1 « toujours » à 6 « jamais ». Selon Garner, Olmstead et Polivy (1983), le EDI-I possède une validité convergente et divergente pour ses sous-échelles. Norring (1990) a démontré que l’instrument avait une bonne validité prédictive. Un coefficient alpha de .86 est obtenu pour l’ensemble du questionnaire dans le cadre de cette étude.
Analyses statistiques
Le logiciel SPSS (version 24.0) ainsi que le logiciel MPlus (version 7) ont été utilisés afin de réaliser les analyses statistiques de l’étude. Dans un premier temps, des analyses de corrélation ont été effectuées afin de déterminer la force d’association entre les mesures globales et leurs sous-échelles de façon à identifier la pertinence d’inclure les sous-sous-échelles dans l’analyse des données. D’autres analyses de corrélations ont également été effectuées afin d’explorer les associations entre les différentes variables au temps de mesure initial (prétraitement). Ensuite, pour vérifier si des changements significatifs apparaissent entre le début et la fin du traitement en ce qui a trait aux symptômes alimentaires pathologiques et aux construits de la TAD, des analyses de variance multivariée (MANOVA) à mesures répétées ont été réalisées. En ce qui concerne l’objectif principal de l’étude, soit de déterminer quelles sont les construits de la TAD qui permettent d’expliquer l’évolution des symptômes alimentaires pathologiques (le niveau de satisfaction des besoins psychologiques fondamentaux et le niveau d’autodétermination de la motivation et le niveau d’autodétermination de la motivation à manger sainement), des modèles de courbes de croissance ont été effectués.
