© Charles-Emanuel Côté, 2018
La tension artérielle à l’effort et la condition
cardiorespiratoire, des indicateurs de la santé
cardiométabolique
Mémoire
Charles-Emanuel Côté
Maîtrise en kinésiologie - avec mémoire
Maître ès sciences (M. Sc.)
La tension artérielle à l’effort et la condition
cardiorespiratoire, des indicateurs de la santé
cardiométabolique
Mémoire
Charles-Emanuel Côté
Sous la direction de :
Jean-Pierre Després, directeur de recherche
Natalie Alméras, codirectrice de recherche
iii
RÉSUMÉ
L’hypertension artérielle est une maladie chronique sociétale en constante croissance et dont les conséquences délétères affectent lourdement les systèmes de santé à travers le monde. Afin de répondre au besoin de développer de nouvelles stratégies pour prévenir l’apparition de l’hypertension artérielle et de ses conséquences cardiométaboliques, ce projet vise en premier lieu à documenter l’utilisation de la tension artérielle à l’effort sous-maximal comme indicateur précoce d’un profil cardiométabolique détérioré. Il a également pour but de documenter l’impact sur la tension artérielle au repos et à l’effort d’un programme d’intervention préventive en milieu de travail ciblant l’adoption de saines habitudes de vie.
Au terme de l’étude, nous avons constaté qu’une réponse tensionnelle excessive lors d’un effort sous-maximal standardisé était associée à plusieurs détériorations du profil de risque cardiométabolique (circonférence de taille et niveau de triglycérides augmentés, contrôle glycémique et condition cardiorespiratoire diminués). Nos résultats suggèrent donc que la tension artérielle à l’effort sous-maximal serait un outil clinique simple pour identifier les individus avec un profil cardiométabolique et cardiorespiratoire détérioré.
D’autre part, nous avons observé une amélioration de la tension artérielle au repos suite à une l’intervention de trois mois ciblant l’adoption de saines habitudes de vie. L’amélioration de la tension artérielle à l’effort, quant à elle, était expliquée par l’augmentation de la condition cardiorespiratoire pour les hommes et les femmes ainsi que par la diminution de la circonférence de taille chez les hommes. Nos résultats suggèrent donc qu’une amélioration de la condition cardiorespiratoire soit nécessaire pour observer une amélioration de la tension artérielle à l’effort sous-maximal.
iv
TABLE DES MATIÈRES
RÉSUMÉ ... iii
TABLE DES MATIÈRES ... iv
LISTE DES TABLEAUX ... v
LISTE DES FIGURES ... vi
LISTE DES ABBRÉVIATIONS ... vii
REMERCIEMENTS ... viii
AVANT PROPOS ... x
INTRODUCTION ... 1
CHAPITRE I PRÉVENTION DE LA MALADIE CARDIOMÉTABOLIQUE ... 4
1.1 La santé cardiovasculaire idéale ... 5
1.2 Obésité abdominale et syndrome métabolique ... 7
1.3 Le risque cardiométabolique et la taille hypertriglycéridémiante ... 9
CHAPITRE II LA CONDITION CARDIORESPIRATOIRE ... 11
2.1 Définition et déterminants de la condition cardiorespiratoire ... 11
2.2 Un facteur de risque puissant, mais négligé ... 13
2.3 Évaluation de la condition cardiorespiratoire ... 16
2.4 Choix de la méthode d’évaluation ... 21
CHAPITRE III L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE ... 23
3.1 Risques associés à la tension artérielle élevée ... 23
3.2 Classification de la tension artérielle ... 25
3.3 L’hypertension artérielle au Canada et dans le monde ... 27
3.4 Pathogenèse et facteurs de risque de l’hypertension ... 28
3.5 La réponse tensionnelle à l’effort ... 31
3.6 Prise en charge de la tension artérielle ... 34
CHAPITRE IV OBJECTIFS ET HYPOTHÈSES ... 38
4.1 Objectifs ... 38
4.2 Hypothèses ... 38
CHAPITRE V ARTICLE SCIENTIFIQUE 1 ... 39
Résumé français ... 40
Abstract ... 43
CHAPITRE VI ARTICLE SCIENTIFIQUE 2 ... 70
Résumé français ... 71
Abstract ... 74
CHAPITRE VII DISCUSSION ...101
7.1 La tension artérielle à l’effort comme indicateur précoce du risque cardiométabolique ...101
7.1.1 Implications cliniques...101
7.1.2 Limites de l’étude ...103
7.2 Impact d’une intervention en milieu de travail ciblant les saines habitudes de vie ...104
7.2.1 Implications cliniques...104
7.2.2 Limites de l’étude ...107
CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES ...109
v
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1. Avantages et faiblesses des différentes méthodes pour évaluer la
condition cardiorespiratoire. ... 17
vi
LISTE DES FIGURES
Figure 1. Incidence de la maladie cardiovasculaire selon la présence des
éléments du Simple 7. ... 6
Figure 2. Représentation de l’évaluation du risque cardiométabolique utilisant
les facteurs de risque traditionnels et émergents. ... 10
Figure 3. Équations métaboliques pour l’estimation de la consommation
d’oxygène ... 19
Figure 4. Représentation schématique de la théorie du comportement
vii
LISTE DES ABBRÉVIATIONS
GDE : Grand Défi Entreprise AHA : American Heart Association IMC : Indice de masse corporelle HDL : Lipoprotéines de haute densité
ACSM : American College of Sports Medicine VO2max : Consommation maximale d’oxygène
viii
REMERCIEMENTS
La réalisation de ce projet de maîtrise repose sur le travail et le soutien d’un ensemble de personnes sans lesquelles je n’y serais jamais arrivé. L’accomplissement de ce projet m’a fait évoluer autant sur le plan personnel que professionnel et je tiens donc à remercier tous ces gens qui m’ont aidé à cheminer sur ce parcours.
Tout d’abord, j’aimerais remercier mon directeur Jean-Pierre Després qui a su captiver mon attention en 2015 dans le cadre d’un cours au cycle supérieur. Sa passion et sa conviction pour la kinésiologie m’ont persuadé que ma profession était une des plus importantes dans le renversement des maladies chroniques sociétales qui affligent notre époque. Tout de suite après avoir pris connaissance de mon intérêt pour la recherche, il m’a pris sous son aile en m’offrant un stage dans son équipe de recherche afin de nourrir et faire grandir cet intérêt. Son support tout au long de mon parcours à la maîtrise m’a permis de profiter de sa grande expérience et de son savoir incommensurable sur le monde de la prévention de la maladie cardiométabolique. Je tiens également à le remercier de m’avoir permis de continuer à aiguiser mes compétences cliniques en m’offrant la possibilité d’administrer des épreuves d’effort pour les différents projets de recherche de l’équipe.
J’aimerais également remercier ma co-directrice Natalie Alméras qui m’a offert la chance de travailler sur le projet fantastique qu’est le Grand Défi Entreprise. Je ne crois pas avoir été témoin, jusqu’à présent dans ma carrière, d’un programme d’intervention préventif aussi complet et efficace. Je me considère privilégié d’avoir pu contribuer au rayonnement de ce projet dans la communauté scientifique en étudiant ses retombées positives et surprenantes sur la santé de ses participants. Je la remercie aussi pour son soutien au quotidien dans l’élaboration de mes travaux, de mes communications et de mes demandes de bourse.
ix
J’ai également pu profiter du support d’une équipe de recherche dynamique et formidable. Merci à Maggie, Véronic, Émilie, Michèle, Isabelle, Audrey et Guy qui ont toujours été là lorsque j’en avais besoin. Des remerciements supplémentaires pour Émilie et Guy qui m’ont permis de profiter de leur expérience pour devenir un meilleur administrateur d’épreuve d’effort.
La réalisation d’un projet de maîtrise est loin d’être toujours rose. Mon parcours a certainement été embelli par la présence de Dodo, Dom et Alex dans le bureau des étudiants. Je me rappellerai encore longtemps notre complicité, de nos marches du midi, des histoires de chambre à la SQLNM, du triste sort du genou d’Alex, de l’incompétence motrice de Dom avec un café ainsi que des délicieux desserts de Dodo.
Finalement, je veux aussi remercier mon entourage de m’avoir soutenu et encouragé tout au long de mon projet. Mes parents qui ont su avoir les bons mots d’encouragement quand j’en avais besoin. Ma tendre moitié, Laurence, qui m’a soutenu beaucoup plus qu’elle ne le croit par son écoute, son sourire, son aide et ses encouragements (bien qu’elle ne fasse vraiment pas office d’un bon réveil matin!). Une dernière mention à mon bon ami Karim, lui aussi traversant un projet de maîtrise, de qui j’ai pu tirer un brin de motivation pour la composition de ce mémoire. Je lui souhaite de finir prochainement à son tour!
x
AVANT PROPOS
Les articles insérés dans ce mémoire ont été réalisés grâce au Projet de
développement d’une grande base de données observationnelle du profil cardiométabolique et des habitudes de vie dans le cadre des activités du Grand Défi Entreprise (GDE) sous la responsabilité du Dre Natalie Alméras. Ce
programme d’intervention préventive en milieu de travail a obtenu l’approbation du comité d’éthique du CRIUCPQ-UL. En plus de l’investissement des entreprises dans la santé de leurs employés par l’implantation du programme GDE, le volet recherche a obtenu du financement d’une subvention sans restriction de Pfizer Canada et des subventions provenant de la Fondation de l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec – Université Laval. Dans le cadre de mes études graduées, j’ai été impliqué dans la collecte de données en entreprise de l’été 2015 à automne 2017. Deux articles originaux sont présentés dans ce mémoire pour lesquels j’ai fait les analyses statistiques et la rédaction.
Le premier article intitulé «Deteriorated cardiometabolic risk profile in individuals with excessive blood pressure response to submaximal exercise» a été soumis pour publication dans le American Journal of Hypertension et est présentement en révision à la suite des commentaires des arbitres. La version intégrée dans ce mémoire est la version révisée qui sera resoumise. Le second article intitulé «Effects of a workplace health program targeting lifestyle "vital signs" on resting
and exercise blood pressure» est une version révisée qui intègre les commentaires des co-auteurs. L’article sera soumis prochainement pour publication dans la revue
Hypertension. Plusieurs collaborateurs ont contribué à ce projet de recherche.
Natalie Alméras, Jean-Pierre Després et Paul Poirier ont contribué à la conception du projet. Charles-Emanuel Côté, Natalie Alméras et Jean-Pierre Després ont contribué aux analyses des données incluses dans les deux articles. Charles-Emanuel Côté, Natalie Alméras, Jean-Pierre Després, Paul Poirier et Caroline Rhéaume ont participé à la préparation des deux manuscrits intégrés dans ce mémoire. Tous les coauteurs ont contribué à la révision des manuscrits. Les
xi
coauteurs de cette étude n'ont aucun conflit d’intérêts à déclarer dans le cadre de ce projet. Le GDE n’a été impliqué d’aucune façon dans l’analyse et l’interprétation des données ni dans la rédaction ou la révision des articles.
1
INTRODUCTION
La fin du 20e siècle a été marquée par des changements technologiques et culturels qui ont profondément transformé notre quotidien. Les emplois et loisirs sont devenus de plus en plus sédentaires alors que l’alimentation hypercalorique est omniprésente, ce qui favorise donc un mode de vie obésogène. La transformation de nos habitudes de vie s’est traduite par une croissance rapide de la prévalence des maladies chroniques non transmissibles qui représentent aujourd’hui un fléau pour les systèmes de santé des pays industrialisés1. Sous-tendant ce phénomène, la prévalence de l’obésité est en
constante croissance et a plus que doublé depuis 1978 pour atteindre maintenant près d’un Canadien sur quatre2, alors que deux Américains sur cinq sont obèses3. L’obésité,
et plus particulièrement l’obésité abdominale, est un facteur de risque pour les maladies cardiovasculaires4, mais également pour des maladies métaboliques comme le diabète
de type 25. Conséquemment, il est peu surprenant de voir aujourd’hui les maladies
cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux ainsi que le diabète parmi les six plus importantes causes de décès au Canada6.
Depuis les années soixante, les avancements en matière de traitement et de prévention de la maladie cardiovasculaire ont entraîné de constantes réductions des taux de mortalité associés7. Certains scientifiques suggéraient toutefois dans les années 2000
que les tendances à la hausse de l’obésité, des apports caloriques ainsi que de la prévalence du diabète auraient pour impact d’augmenter le risque populationnel de développer la maladie cardiovasculaire dans les années suivantes8. À cet effet, la
prévention des maladies cardiovasculaires occupe depuis une part grandissante des préoccupations de la communauté scientifique alors que les chercheurs tentent de mieux comprendre et détecter les facteurs de risque qui mènent à l’apparition de la maladie. Les rapprochements entre l’étiologie de la maladie cardiovasculaire et du diabète ont amené les modèles de prévention à évoluer vers une approche englobant à la fois le risque cardiovasculaire et celui du diabète sous une même appellation: le risque cardiométabolique5, 9, 10. En plus de partager une longue liste de facteurs de
2
cardiovasculaire11. Il serait donc pertinent d’envoyer un message simplifié et uniformisé
pour prévenir les maladies cardiométaboliques.
Récemment, l’American Heart Association12 (AHA), une figure de proue en matière de
maladie cardiovasculaire, a proposé le concept de « santé cardiovasculaire idéale », un modèle de prévention avec une vision plus large que simplement l’absence de maladie. Ce modèle innove en donnant une place centrale aux saines habitudes de vie. En effet, la santé cardiovasculaire idéale y est définie par sept éléments favorables à la santé, dont trois sont des marqueurs biologiques (tension artérielle, niveaux de cholestérol, absence de diabète), alors que quatre sont des marqueurs de comportements (être actif physiquement, bien s’alimenter, ne pas fumer, maintenir un poids santé). En traitant de facteurs favorables à la santé et non de facteurs de risque de la maladie, cette conception permet de cibler dans un même message les populations à tous les niveaux de développement de la maladie, autant celles symptomatiques que celles apparemment en santé. Le présent mémoire s’intéresse plus particulièrement à l’activité physique et la tension artérielle.
En tant que kinésiologue de formation, il est clair que la pratique régulière d’activité physique fait partie d’un mode de vie sain et est un aspect incontournable d’une santé idéale. Néanmoins, les niveaux d’activité physique actuels sont fort probablement à leur plus bas de l’histoire de l’humanité13, assez pour que certains chercheurs qualifient
l’inactivité physique comme l’un des plus importants problèmes de santé publique de notre époque14. Ce mémoire traitera cette thématique en abordant plus spécifiquement
la condition cardiorespiratoire, un indicateur de la pratique d’activité physique d’un individu. L’évaluation de la condition cardiorespiratoire permet d’obtenir une mesure objective de l’activité physique en comparaison à des niveaux d’activité physique souvent rapportés. De plus, une faible condition cardiorespiratoire a été identifiée comme un important facteur de risque de mortalité toutes causes confondues15, et
parfois même qualifiée de plus puissant prédicteur de mortalité cardiovasculaire16. De
façon surprenante, la mesure de la condition cardiorespiratoire a été peu, voire très rarement, intégrée aux stratégies actuelles d’intervention préventive. À cet effet, l’AHA a
3
publié récemment une déclaration scientifique qui souligne que la condition cardiorespiratoire est sous-exploitée dans le contexte de prévention des maladies cardiovasculaires et qu’elle devrait être mesurée régulièrement pour contribuer à l’estimation du risque cardiovasculaire, au même titre que d’autres signes vitaux de la santé17. Un pont important reste donc à construire entre la théorie et la pratique clinique
en lien avec l’évaluation de la condition cardiorespiratoire. Celui-ci devra définitivement être supporté par des stratégies cliniques simples et accessibles pour répondre aux besoins des programmes préventifs qui ciblent de larges bassins d’individus.
D’autre part, la tension artérielle élevée et l’hypertension artérielle sont des conditions omniprésentes dans la société moderne qui présentent d’intimes associations avec les accidents vasculaires cérébraux, ainsi que la maladie cardiovasculaire et rénale4.
L’hypertension artérielle se mérite d’ailleurs le surnom de « tueur silencieux » vu ses nombreuses conséquences délétères malgré l’absence de symptômes physiques alarmants associés à son diagnostic. De nos jours, la prévention clinique de la tension artérielle élevée repose principalement sur le suivi de la tension artérielle au repos. Cette approche n’a toutefois pas été en mesure de réduire la prévalence de l’hypertension artérielle en constante augmentation depuis le tournant du millénaire18. Il
est donc pertinent de rechercher des alternatives complémentaires au suivi de la tension artérielle au repos afin de développer des stratégies préventives et de prise en charge plus efficaces de la tension artérielle.
Dans le but de développer des stratégies cliniques simples et efficaces pour promouvoir la santé cardiométabolique, de prévenir le risque cardiométabolique et d’évaluer la condition cardiorespiratoire, les présents travaux de recherche s’intéressent dans un premier temps au rôle de la tension artérielle à l’effort dans l’identification d’un profil de risque cardiométabolique détérioré et, dans un deuxièmement temps, à l’impact d’une intervention en milieu de travail ciblant l’adoption de saines habitudes de vie sur la tension artérielle au repos et à l’effort.
4
CHAPITRE I PRÉVENTION DE LA MALADIE CARDIOMÉTABOLIQUE
Un système de santé efficace doit non seulement traiter les maladies, mais également prévenir leur apparition. Ce concept prend d’autant plus d’importance dans les pays industrialisés où les maladies chroniques étroitement liées au mode de vie ont pris la place des maladies infectieuses au sommet du palmarès des causes de mortalité. De ces maladies chroniques, les maladies cardiométaboliques occupent désormais quatre des dix principales causes de décès au Canada avec les maladies cardiaques (2e),
cérébrovasculaires (3e), rénales (10e) ainsi que le diabète (6e)6. L’importance de la
prévention prend tout son sens dans ce type de conditions, car la communauté scientifique a démontré que les facteurs de risque prédisposant à leur apparition sont pour la majorité modifiables, puisqu’étroitement liés aux habitudes de vie (inactivité physique, qualité nutritionnelle, tabagisme, etc.). Cela donne donc aux interventions préventives des cibles claires sur lesquelles agir afin de réduire la prévalence des maladies cardiométaboliques et d’en limiter les répercussions chez les individus atteints.
Les stratégies de prévention peuvent et devraient s’appliquer à tous les stades de développement de la maladie. Nouvellement considérée, la prévention primordiale consiste à éviter l’apparition de facteurs de risque dans une population en pleine santé, tandis que la prévention primaire vise à réduire ou éliminer la présence des facteurs de risque pour éviter le développement d’une maladie chez des individus asymptomatiques. La prévention secondaire, quant à elle, a pour but de détecter rapidement la présence d’une maladie et de freiner sa progression alors que la prévention tertiaire tente d’atténuer les symptômes ou complications associés à la maladie et d’éviter de nouveaux événements.
Les professionnels de la santé comme le kinésiologue et le nutritionniste ont donc des rôles importants à jouer en prévention primordiale et primaire vu leur large champ d’action à l’extérieur du milieu hospitalier combiné à leur expertise en prise en charge du mode de vie et des facteurs de risque.
5 1.1 La santé cardiovasculaire idéale
La position récente de l’AHA sur la prévention de la maladie cardiovasculaire a mis en lumière la nécessité de la prévention primordiale12. En déplaçant l’emphase du risque
cardiovasculaire vers la santé cardiovasculaire idéale, il est suggéré que la prévention englobe plus large que la simple absence de la maladie cardiovasculaire. Lloyd-Jones et coll.12 proposent ainsi que d’éviter la détérioration des facteurs de risque est le
moyen le plus efficace de réduire les événements cardiovasculaires. La promotion de la santé cardiovasculaire idéale pourrait donc favoriser l’atteinte des objectifs nationaux de 2009 qui visait à améliorer la santé cardiovasculaire des Américains de 20 % tout en réduisant la mortalité cardiovasculaire de 20 % d’ici 2020.
La santé cardiovasculaire idéale se définit par trois marqueurs biologiques et quatre comportements favorables à la santé surnommés le Simple 7. Les marqueurs biologiques proposés représentent des facteurs de risque récurrents des anciens modèles préventifs, quoique plus sévères en utilisant comme valeurs seuils les critères d’absences de risque et non d’augmentation du risque. Les trois marqueurs sont : une tension artérielle inférieure à 120/80 mmHg, un niveau de cholestérol total inférieur à 5,2 mmol/l ainsi qu’une glycémie à jeun inférieure à 5,6 mmol/l, et ce, avec l’absence de médication et d’un premier événement. L’innovation dans cette définition de santé cardiovasculaire idéale réside surtout dans l’ajout de comportements favorables à la santé, des éléments dont le contrôle repose principalement entre les mains de chacun. On y prône ainsi un rôle plus actif et engagé de l’individu dans la prise en charge de sa propre santé, ce qui vient rejoindre la vision de la médecine contemporaine des soins centrés sur le patient. Ces comportements consistent à ne pas fumer (arrêt depuis au moins 12 mois), maintenir un indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 25 kg/m2
(indicateur d’un équilibre de la balance énergétique), pratiquer régulièrement de l’activité physique (au moins 150 min. à intensité modérée ou élevée par semaine) et avoir une alimentation qui favorise la santé cardiovasculaire (riche en fruits et légumes et grains entiers, au moins deux portions de poisson par semaine, moins de 1500 mg de sodium par jour, réduite en boissons sucrées et gras saturé, etc.).
6
Comme on peut observer dans la Figure 1, l’atteinte des sept éléments du Simple 7 se traduit par des taux d’incidence de la maladie cardiovasculaire jusqu’à trente fois inférieurs à ceux observés chez des individus n’atteignant aucun des éléments19.
Malgré cela, la prévalence de la santé cardiovasculaire idéale est estimée à moins de 1 % dans la population, alors que la majorité de la population (≥ 65 %) atteint de deux à quatre éléments du Simple 73, 19. L’atteinte de la santé cardiovasculaire idéale relève
peut-être donc plus de l’utopie que de la réalité, mais il ne fait aucun doute que chaque élément supplémentaire atteint du Simple 7 permet de réduire le risque cardiovasculaire (Figure 1). Il n’est donc pas nécessaire de viser l’atteinte des sept éléments pour réduire le risque sur la santé.
Selon Benjamin et al.3, la saine alimentation et la pratique d’activité physique sont les
éléments les moins fréquemment atteints du Simple 7, autant chez les jeunes que les adultes. Ceci met en valeur l’importance, ou même la nécessité du rôle des kinésiologues et des nutritionnistes dans l’évaluation, la promotion et la prise en charge de la santé cardiovasculaire. À cet effet, Murray et coll.20 ont rapporté que la mauvaise
alimentation, le tabagisme, le surpoids ainsi que l’inactivité physique représentent quatre des six facteurs de risque les plus mortels et les plus incapacitants aux
États-7
Unis entre 1990 et 2010, réitérant ainsi l’importance du mode de vie sur la santé. Heureusement, des améliorations de la santé cardiovasculaire sont attendues dans les prochaines années en lien au déclin de la prévalence du tabagisme, des niveaux de cholestérol élevés et de la tension artérielle élevée, mais le tout serait partiellement masqué par l’accroissement de la sédentarité menant à une prévalence toujours croissante de l’obésité et du diabète21. D’ailleurs, l’inactivité physique est désormais
comparable au tabagisme en termes de cause de mortalité à l’échelle mondiale22. Selon
les présentes projections, une amélioration de 6 % de la santé cardiovasculaire serait atteinte d’ici 2020, ce qui est nettement inférieur à l’objectif national de 20 %12.
La définition de la santé cardiovasculaire idéale place un cadre clair pour la prévention primordiale, mais la pertinence de l’utilisation de l’IMC pour déterminer le poids corporel idéal pourrait être remise en question. La variation de l’IMC est un reflet de la balance énergétique entre les apports alimentaires et la dépense énergétique12. Cet indice
permet donc d’évaluer le risque associé au poids corporel de l’individu en sachant que les gens obèses ou en surpoids sont à plus haut risque de développer la maladie cardiovasculaire ou le diabète23. Cependant, l’IMC n’est toutefois pas la meilleure
référence quant à l’évaluation du risque cardiovasculaire associé à l’obésité alors que les évidences scientifiques sur l’obésité abdominale se sont multipliées dans les dernières années.
1.2 Obésité abdominale et syndrome métabolique
Bien que la prévalence croissante de l’obésité représente un défi de taille pour la santé cardiovasculaire, c’est plutôt la distribution du tissu adipeux qui influencerait l’apparition de détériorations. Ce phénomène a été mis de l’avant en 1947 par le Dr Vague24 qui
rapportait alors que l’accumulation de tissu adipeux au niveau abdominal était associée à l’apparition du diabète, de l’hypertension artérielle et de l’athérosclérose. Cette forme d’obésité qu’il qualifia d’«androïde», vu sa prédominance chez l’homme, a depuis été rapportée comme un facteur de risque expliquant mieux les risques associés à l’obésité que l’IMC25-27. La mesure précise de l’obésité abdominale requiert toutefois l’utilisation
8
de techniques d’imagerie médicale dispendieuses et conséquemment peu utilisées en contexte de soins de première ligne. Il a toutefois été démontré que la mesure de la circonférence de taille qui corrèle fortement avec la quantité de tissu adipeux abdominal28, proposant ainsi un outil clinique simple pour évaluer l’obésité abdominale.
Il a aussi été rapporté que la circonférence de taille prédisait les risques associés à l’obésité au-delà de l’IMC26, 29. Différents seuils ont été proposés pour définir une
circonférence de taille élevée et ceux-ci varient aussi d’une population à l’autre. Dans une population caucasienne, des valeurs de 102 cm chez l’homme et de 88 cm chez la femme correspondent approximativement à un IMC de 30 kg/m2 et un risque augmenté
pour la maladie cardiovasculaire30, tandis que des valeurs de 94 cm et de 80 cm
correspondent plutôt à un IMC d’environ 25 kg/m2 et à l’apparition du risque
cardiovasculaire9. À la lumière de ces résultats, il est pertinent, voire même nécessaire,
d’intégrer la mesure de la circonférence de taille en plus de l’indice de masse corporelle afin d’évaluer l’obésité abdominale dans un cadre de prévention. De même, les valeurs seuils de 94 cm chez les hommes et 80 cm chez les femmes semblent plus appropriées pour ce contexte alors qu’on y détecte les premières augmentations significatives du risque cardiovasculaire9.
D’autre part, le Dr Reaven a documenté qu’une constellation de facteurs de risque, incluant l’hypertension, la dyslipidémie et l’hyperglycémie, était fréquemment présente chez les individus souffrant de la maladie cardiovasculaire31. Il a énoncé l’hypothèse
que la résistance à l’insuline pourrait être le dénominateur commun de cette constellation surnommé syndrome X, se détachant ainsi de l’opinion populaire voulant que l’obésité soit l’élément central dans le développement des maladies cardiovasculaires. Le concept de syndrome X s’est transformé pour faire place au concept de syndrome métabolique. Bien que présente chez la majorité des individus atteints par le syndrome métabolique32, la résistance à l’insuline n’y est pas un critère
obligatoire. La définition harmonisée du syndrome métabolique le définit par la présence d’au moins trois facteurs parmi les cinq suivants : circonférence de taille élevée (selon la population), concentrations élevées de triglycérides (≥1,7 mmol/L), concentrations faibles de lipoprotéines à haute densité (HDL) (<1,0 mmol/l pour les
9
hommes et <1,3 mmol/l pour les femmes), tension artérielle élevée (systolique ≥130 mmHg et/ou diastolique ≥85 mmHg) et glycémie à jeun élevée (≥5,6 mmol/l)9. Bien que
la pertinence de diagnostiquer le syndrome métabolique est encore débattue, le fait que les individus touchés par ce syndrome tireront profit d’interventions préventives, notamment en nutrition et en activité physique, fait consensus dans la littérature9. En
effet, le syndrome métabolique est caractérisé par un risque doublé pour le développement de la maladie cardiovasculaire29, ainsi que quintuplé pour celui du
diabète9, ce qui en fait un facteur de risque important pour la maladie
cardiométabolique.
1.3 Le risque cardiométabolique et la taille hypertriglycéridémiante
L’apparition de plusieurs facteurs de risque émergents comme l’obésité abdominale et le syndrome métabolique ont fait évoluer la définition du risque cardiovasculaire vers un concept plus élargi, désigné comme risque cardiométabolique, qui englobe également la prévention du diabète10. Le risque cardiovasculaire se basait principalement sur les
facteurs de risque appelés « traditionnels » incluant le sexe, l’âge, le tabagisme, les niveaux de cholestérol élevés, la tension artérielle élevée, l’inactivité physique et l’obésité33-37. Le meilleur contrôle de ces facteurs de risque expliquerait environ les
deux tiers de la réduction de 50 % de la mortalité cardiovasculaire observée entre 1980 et 200038. Le risque cardiométabolique comprend quant à lui les facteurs de risque
traditionnels et les marqueurs émergents, ce qui permet donc d’établir un pont entre la cardiologie et la diabétologie en soulevant la pertinence d’évaluer conjointement le risque de la maladie cardiovasculaire et du diabète vu leurs facteurs de risque similaires10. La maladie cardiovasculaire est d’ailleurs la première cause de décès chez
les diabétiques11 pour qui le risque cardiovasculaire est augmenté de deux à quatre fois
en comparaison à des individus normoglycémiques39, 40.
La quantification de l’obésité abdominale est un élément crucial de l’évaluation du risque cardiométabolique. Une manière simple de détecter l’accumulation viscérale de tissu adipeux perturbant la fonction métabolique consiste à mesurer conjointement la
10
circonférence de taille et les concentrations de triglycérides41. La présence du
phénotype de la « taille hypertriglycéridémiante » (homme : circonférence de taille ≥90 cm et niveau de triglycérides ≥2,0 mmol/l; femme : circonférence de taille ≥85 cm et niveau de triglycérides ≥1,5 mmol/l) a été associée à une large proportion d’individus (≥80 %) présentant la triade métabolique athérogène (hyperinsulinémie, hyperapolipoprotéine B, particules de lipoprotéines à faible densité élevées)42, 43. Cette
triade est liée à un risque vingt fois plus élevé de développer la maladie coronarienne44.
La taille hypertriglycéridémiante est donc un outil performant pour identifier l’obésité viscérale et qui permet de palier au fait que la circonférence de taille mesure à la fois le tissu adipeux sous-cutané et viscéral. La taille hypertriglycéridémiante permet donc d’identifier deux des principaux critères du syndrome métabolique tout en évaluant le risque cardiométabolique de manière indépendante aux facteurs traditionnels de la maladie cardiovasculaire10.
En somme, une évaluation exhaustive de la santé cardiométabolique se devrait donc d’inclure non seulement les éléments du Simple 7, mais également l’évaluation de l’obésité abdominale, de par l’identification de la taille hypertriglycéridémiante. Facilement obtenable en clinique, la taille hypertriglycéridémiante ne requiert généralement aucune manipulation supplémentaire étant donné que la circonférence de taille et les concentrations de triglycérides devraient normalement déjà être mesurées en contexte de prévention primaire. Un paramètre extrêmement important et souvent trop peu évalué reste toutefois à ajouter à cette batterie de facteurs afin d‘obtenir un portait représentatif du risque cardiométabolique. En effet, la condition cardiorespiratoire est un puissant prédicteur de la santé cardiométabolique et peut venir influencer le continuum de risque associé aux facteurs de risque cardiométaboliques.
11
CHAPITRE II LA CONDITION CARDIORESPIRATOIRE
L’activité physique joue un rôle important dans la prévention du risque cardiométabolique et dans la promotion de la santé cardiovasculaire idéale. Une évaluation précise de la pratique d’activité physique permet une prise de décisions cliniques éclairées. Le niveau d’activité physique est communément suggéré dans les modèles de prévention pour quantifier la pratique d’activité physique vu ses associations bien connues avec la mortalité cardiovasculaire ou toute cause45, 46. Il se
définit par la combinaison du volume et de l’intensité d’activité physique d’un individu. On peut le mesurer indirectement à partir de données autos rapportées ou directement à l’aide d’appareils comme le podomètre ou l’accéléromètre. Certains inconvénients viennent toutefois avec l’utilisation du niveau d’activité physique. Entre autres, les valeurs auto rapportées sont fréquemment sur- ou sous-estimées alors que les appareils de mesure sont dispendieux à utiliser à grande échelle et peinent à reconnaître des patrons moteurs autres que la marche et la course, en plus de donner peu d’informations sur l’intensité de l’activité physique47. La pratique d’activité physique
étant un déterminant majeur de la condition cardiorespiratoire, cette dernière est une alternative pertinente pour étudier l’activité physique en recherche46, 48. Déjà en 1989,
Blair et coll.15 présentaient la condition cardiorespiratoire en tant que marqueur objectif
de la pratique d’activité physique et donc, mieux adaptée au contexte clinique que le niveau d’activité physique. Depuis, une littérature grandissante rapporte les associations entre la condition cardiorespiratoire et la santé cardiométabolique, faisant de la condition cardiorespiratoire une référence pour l’évaluation de la pratique d’activité physique et la classification du risque17.
2.1 Définition et déterminants de la condition cardiorespiratoire
L’American College of Sports Medicine (ACSM) définit la condition cardiorespiratoire comme le reflet de la capacité fonctionnelle du cœur, des poumons et des muscles à fournir un travail physique49. Connue également sous les termes de capacité à
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cardiorespiratoire permet d’obtenir un portait objectif de l’efficacité de l’ensemble des systèmes à puiser l’oxygène dans l’air ambiant afin de l’acheminer jusqu’aux muscles pour être utilisé lors de l’effort. Elle se mesure par la consommation d’oxygène, généralement exprimée sous forme absolue (L d’O2 × min-1) ou relative au poids
corporel (ml d’O2 × kg-1 × min-1). Elle s’exprime également avec une unité
correspondant à la consommation d’oxygène normale au repos, soit l’«équivalent métabolique» (1 MET = 3,5 ml× kg-1 × min-1)50. La consommation d’oxygène peut aussi
être convertie sous forme de dépense énergétique, soit en Calories (1l d’O2 consommé
= 5 Calories dépensées49).
Pendant l’effort, la consommation d’oxygène augmente linéairement avec l’intensité, pouvant augmenter ainsi de 5 à 25 fois par rapport à la consommation au repos51. À
l’approche de l’effort maximal, il est possible d’observer un plateau de la consommation d’oxygène malgré une augmentation de la ventilation et de l’intensité51. Le débit
d’oxygène consommé lors de ce plateau correspond à la consommation maximale d’oxygène plus communément appelée VO2max. Ce plateau s’observe surtout chez les
individus entraînés, car un individu sédentaire ou peu actif sera limité par d’autres facteurs (fatigue, patron moteur, motivation) avant d’atteindre la limite de son système aérobie. On utilise alors la mesure la plus élevée de consommation d’oxygène, le VO2peak à titre de VO2max50. La mesure du VO2max est la référence pour décrire la
condition cardiorespiratoire49.
Bien que la condition cardiorespiratoire soit modifiable, tous ses déterminants ne le sont pas. En effet, le débit cardiaque, l’extraction d’oxygène et l’activité enzymatique musculaire peuvent être modifiés avec l’entraînement alors que l’âge, le sexe et les échanges gazeux pulmonaires sont hors de notre contrôle. Le débit cardiaque maximal est généralement le facteur limitant de la VO2max52, car il est responsable de
l’acheminement du sang oxygéné aux muscles sollicités. D’autre part, les échanges gazeux peuvent être un élément limitant, mais plutôt chez les athlètes d’endurance ayant déjà optimisé leur débit cardiaque ou encore chez les individus souffrant de maladies pulmonaires. Chez les sédentaires, la limite peut aussi venir d’une activité
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enzymatique musculaire sous-optimale qui précipite l’apparition de la fatigue musculaire52. Ensuite, l’influence du sexe sur la VO
2max se traduit par des valeurs de 10
à 20 % inférieures chez les femmes à poids et niveau d’entraînement similaires à ceux d’un homme, expliqué principalement par les différences de masse maigre entre les sexes49, 51. Finalement, le vieillissement tend à réduire la VO2max de 5 à 10 % par
décennie une fois passée la trentaine vu le déclin de certains déterminants avec l’âge (ex. : diminution du débit cardiaque maximal, activité enzymatique moins efficace, diminution de la masse maigre)53. En somme, il est suggéré que le niveau
d’entraînement et l’âge sont les principaux acteurs qui caractérisent la VO2max, car ils
influencent les déterminants modifiables de la condition cardiorespiratoire (débit cardiaque, activité enzymatique musculaire, extraction d’oxygène) alors que les éléments héréditaires expliqueraient de 20 à 50 % de la variance de la VO2max51, 54.
2.2 Un facteur de risque puissant, mais négligé
Dans le but d’obtenir une mesure plus objective de l’activité physique et donc plus utile pour la clinique, le Dr Blair a consacré sa carrière en recherche à l’étude de la condition cardiorespiratoire. Ses études pionnières dans le domaine ont permis d’établir le rôle de la condition cardiorespiratoire dans la prédiction du risque sur la santé globale et cardiovasculaire. Son article publié dans le prestigieux Journal of the American Medical
Association en 198915 a mis de l’avant qu’une faible condition cardiorespiratoire est un
facteur de risque puissant et indépendant de la mortalité, autant chez l’homme que chez la femme. Cette étude a également démontré qu’une bonne condition cardiorespiratoire est associée à une prévalence réduite de la maladie cardiovasculaire et du cancer, produisant ainsi un effet protecteur. Son équipe a par la suite caractérisé l’influence majeure de la condition cardiorespiratoire en présence d’autres facteurs de risque. En effet, leurs résultats démontraient que des individus avec une faible condition cardiorespiratoire et aucun facteur de risque possédaient un risque plus élevé de mortalité que ceux porteurs de deux à trois facteurs de risque (tabagisme, cholestérol élevé, hypertension artérielle) combiné à une bonne condition cardiorespiratoire55. En
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risque sur la santé alors qu’une faible condition cardiorespiratoire est un facteur de risque indépendant de mortalité. La condition cardiorespiratoire vient aussi briser le continuum du risque associé à l’obésité alors que des taux de mortalité inférieurs sont observés chez les individus en surpoids avec une bonne condition cardiorespiratoire en comparaison à des individus de poids idéal, mais qui présentent une faible condition cardiorespiratoire56. On en retire donc que pour la santé, vaut mieux faire de
l’embonpoint et avoir une bonne condition cardiorespiratoire, qu’être mince et avoir faible condition cardiorespiratoire.
Depuis, l’association entre la VO2max et le risque de mortalité a été documentée dans
plus d’une trentaine d’études ayant toutes observé des tendances similaires à celle rapportée par l’équipe du Dr Blair57. Certains auteurs en sont même venus à conclure
que la condition cardiorespiratoire était le facteur de risque le plus puissant de mortalité, autant chez les individus sains que chez ceux atteints de maladies cardiovasculaires16, 58. En effet, Myers et coll.16 ont démontré que la capacité à l’effort prédisait mieux la
mortalité que le tabagisme, l’hypertension, le cholestérol élevé, le diabète, l’hypertrophie ventriculaire et même les antécédents de maladie cardiovasculaire (insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, dépression du segment ST, arythmie ventriculaire) ou pulmonaire. Une bonne condition cardiorespiratoire a aussi été associée à une diminution de la mortalité totale et cardiovasculaire chez les individus en surpoids56, 59, chez ceux ayant de mauvaises habitudes alimentaires60, chez les
fumeurs61, chez les hypertendus62, chez les diabétiques63, ainsi qu’à tous les niveaux
de développement de la maladie coronarienne64, autant chez ceux ayant subi un
infarctus du myocarde65 que chez ceux à faible risque de développer la maladie
cardiaque66.
Fait important à prendre en compte pour la pratique clinique, les plus grands bénéfices sur le risque de mortalité sont observés chez les individus qui améliorent leur condition cardiorespiratoire initialement très faible15, 16, 57. Dans une perspective de prévention
primordiale et primaire, l’identification des individus avec une faible condition cardiorespiratoire est donc prioritaire étant donné qu’ils présentent à la fois un risque
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augmenté indépendamment de leur santé vasculaire apparente. De plus, ce sont ces mêmes individus qui tireront le plus de bénéfices d’une intervention en activité physique visant l’amélioration de la VO2max. La définition de la faible condition cardiorespiratoire
diffère toutefois d’un auteur à l’autre. Le Dr Blair et son équipe utilisent généralement une définition relative, en identifiant le quintile inférieur selon le sexe et l’âge d’une cohorte en tant que faible condition cardiorespiratoire15, 67. Myers et coll.16 utilisent
plutôt un seuil absolu, définissant la faible condition cardiorespiratoire comme une VO2max inférieure à 5 METs, ce qui correspond à l’intensité observée lors d’une marche
rapide (7km/h) ou de travaux ménagers intenses (ex. : laver les fenêtres ou peinturer un mur)68.
Devant cette étendue d’évidences scientifiques accumulées depuis plusieurs décennies, il est surprenant de voir que l’évaluation de la condition cardiorespiratoire n’est pas systématiquement intégrée dans la pratique courante en prévention primordiale et primaire. Cette dissonance entre la théorie et la pratique a récemment mené l’AHA à affirmer que : « ne pas inclure la mesure de la condition cardiorespiratoire de manière routinière dans la pratique clinique est un échec pour la stratification optimale du risque chez le patient »17. Dans cette déclaration scientifique,
les auteurs recommandent que tout adulte devrait avoir sa condition cardiorespiratoire estimée lors de chaque évaluation médicale. Les auteurs suggèrent également que les adultes à plus haut risque et ceux atteints de maladies chroniques devraient avoir leur VO2max mesurée à l’aide d’une épreuve d’effort sur une base plus régulière, au même
titre que d’autres évaluations préventives déjà mises en place. Ils estiment aussi que le simple fait de parler et d’évaluer la condition cardiorespiratoire permet d’engager le patient dans la prise en charge de son état de santé à plusieurs niveaux, ce qui rejoint bien la vision de la médecine moderne de soins centrés sur le patient.
De toute évidence, l’amélioration de la VO2max passe par une pratique régulière
d’activité physique. De plus, ces améliorations restent à la portée de tous, car le volume et l’intensité nécessaire pour améliorer la condition cardiorespiratoire sont inversement proportionnels au niveau initial de la VO2max46. L’intensité de l’activité physique est
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toutefois à prioriser, car elle influence davantage l’amélioration de la VO2max que le
volume69. En revanche, il est intéressant de noter que même un niveau d’activité
physique inférieur aux recommandations de 150 minutes par semaine peut apporter des améliorations de la condition cardiorespiratoire chez des individus sédentaires ou déconditionnés46. De plus, bien qu’il soit possible de réduire le risque cardiométabolique
en augmentant le niveau d’activité physique indépendamment (sans nécessairement améliorer la VO2max)70, la condition cardiorespiratoire explique en grande partie la
relation entre le niveau d’activité physique et le risque cardiométabolique71. Il nous
semble donc logique, voire nécessaire, d’évaluer la condition cardiorespiratoire dans l’évaluation du risque cardiométabolique.
2.3 Évaluation de la condition cardiorespiratoire
Il existe de multiples méthodes pour évaluer la condition cardiorespiratoire. En plus de mesurer la VO2max, certaines méthodes permettent de dépister ou diagnostiquer
diverses pathologies, de préciser un pronostic, de suivre la réponse à un traitement, ou encore de déterminer l’éligibilité d’un patient pour certaines chirurgies17, 50, 51. On
regroupe les différentes méthodes d’évaluation de la VO2max sous cinq catégories : les
épreuves d’effort maximal avec analyse des gaz, les épreuves d’effort maximal sans analyse des gaz, les épreuves d’effort sous-maximal, les tests de terrain ainsi que les équations de prédiction sans exercice. À l’exception des tests de terrain et des équations de prédiction sans exercice, l’évaluation de la VO2max implique l’utilisation
d’un ergomètre. Le tapis roulant est fort probablement le plus répandu pour les épreuves d’effort étant donné que le patron moteur de la marche est simple, accessible et implique les principaux groupes musculaires. De plus, la possibilité d’ajouter de l’inclinaison sur le tapis roulant offre la possibilité d’augmenter l’intensité sans avoir à faire courir l’individu testé. L’ergocycle est également populaire et est la référence chez la clientèle déconditionnée vu que la position assise n’exige pas le support de la charge pondérale. Cependant, le tapis roulant donnera généralement des valeurs de VO2max
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pas les groupes musculaires du haut du corps, réduisant ainsi la demande en oxygène du corps50.
Le Tableau 1 présente les avantages et faiblesses des différentes méthodes d’évaluation de la condition cardiorespiratoire. En clinique, l’épreuve d’effort maximal
avec analyse des gaz expirés est la référence pour mesurer la condition
cardiorespiratoire17, car elle est la seule où la consommation d’oxygène est calculée
directement. En effet, la capture des échanges ventilatoires en continu durant toute la durée d’un protocole progressif d’effort maximal permet le calcul de la consommation d’oxygène en comparant la fraction d’oxygène expirée à celle inspirée. L’analyse des
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gaz expirés permet également de calculer la production de dioxyde de carbone ainsi que le débit ventilatoire. L’obtention de ces valeurs rend possible l’identification d’éléments dysfonctionnels limitant la capacité à l’effort maximal. Cela fait de cette méthode un choix idéal et justifiable pour la prévention secondaire et tertiaire qui utilise souvent l’évaluation de la condition cardiorespiratoire dans un but de diagnostic ou de suivi de la maladie17. Les mesures ventilatoires permettent également l’identification du
meilleur marqueur de l’atteinte de l’effort maximal, le quotient respiratoire (consommation d’O2 × production de CO2 -1)72. Cette méthode comporte toutefois des
inconvénients majeurs. En effet, l’analyse des gaz expirés implique des coûts importants en équipement alors que l’atteinte de l’effort maximal requiert une supervision médicale pour bon nombre d’individus73.
Bien qu’elle puisse être pertinente dans le cadre d’un suivi de la performance chez des athlètes, il est difficile de justifier en clinique l’utilisation d’une épreuve d’effort avec analyse des gaz expirés dans une population asymptomatique pour qui les informations ventilatoires additionnelles ne mènent pas à une prise en charge particulière. L’épreuve
d’effort maximal sans analyse des gaz devient alors une méthode intéressante pour
évaluer avec une bonne précision la condition cardiorespiratoire à moindre coût en équipement. En l’absence de mesure de consommation d’oxygène directe, la VO2max
est estimée à partir de la charge de travail maximale atteinte (Figure 3) ou de la durée totale du test. L’estimation de la VO2max avec cette méthode est la plus précise parmi
celles n’utilisant pas d’analyse des gaz, avec des coefficients de corrélation généralement supérieurs à 0,8017. Le monitorage par électrocardiogramme est
fortement recommandé pour toutes épreuves d’effort maximal72, 73 et permet ainsi de
dépister certains signes de maladie cardiovasculaire comme les arythmies et l’ischémie. Dans ce type d’épreuve, l’atteinte de l’effort maximal peut être confirmée par la perception de l’effort du sujet (≥9 sur l’échelle de Borg modifiée) ou par l’atteinte d’une fréquence cardiaque à moins de 15 bpm de la fréquence maximale prédite par l’âge50.
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Les épreuves d’effort sous-maximal permettent de faire l’estimation de la VO2max à
partir d’un ergomètre et du monitorage de la fréquence cardiaque à l’effort, et ce, sans l’atteinte d’un effort maximal ou la mesure directe de consommation d’oxygène. Ce type d’épreuve est donc plus accessible pour les populations déconditionnées en plus de réduire les risques de complications associés à l’effort vigoureux. Les protocoles d’effort sous-maximal nécessitent au moins trois paliers croissants d’effort à des charges de travail constantes pour lesquels on mesure la fréquence cardiaque stabilisée (à la fin des paliers de deux à trois minutes). L’estimation de la VO2max est possible en
extrapolant la charge de travail jusqu’à la fréquence cardiaque maximale estimée à partir de l’âge. La charge de travail maximale extrapolée peut ensuite être transformée en VO2max grâce aux équations métaboliques de la Figure 3. La valeur obtenue de
VO2max est évidemment moins précise que celle obtenue avec des épreuves d’effort
maximal, car la fréquence cardiaque maximale prédite elle-même comporte une marge d’erreur, ce qui confère aux épreuves d’effort sous-maximal une erreur type d’estimation de ± 10 à 15 %17. Cependant, cette erreur se voit diminuer plus la
fréquence cardiaque atteinte durant le test est près de la maximale prédite. Il est donc recommandé d’atteindre plus de 75 % de la fréquence cardiaque maximale prédite pour obtenir une estimation valide de la VO2max50. En somme, les épreuves d’effort
sous-maximal peuvent être utiles pour le contexte d’évaluation à grande échelle associé à la prévention primordiale et primaire, car elles ne requièrent pas d’effort vigoureux, sont économiques en temps et en ressources en plus d’offrir une précision d’estimation de la VO2max acceptable pour l’identification d’individus avec une faible condition
cardiorespiratoire.
Les tests de terrain représentent une méthode d’évaluation de la VO2max adéquate
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beaucoup moins coûteux. Ils sont populaires dans les écoles, le sport amateur ainsi que dans l’armée à cause de la possibilité de tester un grand nombre d’individus simultanément. Certains tests ont aussi l’avantage de pouvoir être auto-administrés17.
Ils requièrent un minimum d’équipement (ex. : un chronomètre) et permettent l’estimation de la VO2max à partir d’équations de prédiction intégrant différents facteurs
comme la distance parcourue, le temps de complétion, l’âge, le sexe ou la fréquence cardiaque atteinte durant le test49. Il existe une abondance de types de tests dans la
littérature, et la précision de l’estimation de la VO2maxvarie selon le test utilisé. De façon
générale, l’estimation de la VO2max obtenue est adéquate pour comparer les individus
entre eux, mais moins précise qu’avec les épreuves d’effort maximal17, 50. Par contre,
les tests de terrain requièrent fréquemment d’effectuer un effort quasi maximal, ce qui les rend moins appropriés pour les individus possédant une faible condition cardiorespiratoire ou un risque élevé pour la maladie cardiovasculaire, surtout qu’ils sont souvent administrés sans monitorage de la fréquence cardiaque ou de la tension artérielle50. De plus, la motivation et la gestion de la cadence peuvent fortement
influencer le résultat de ces épreuves étant donné que l’intensité n’y est pas toujours imposée et que l’administrateur doit souvent prioriser la gestion du groupe aux encouragements personnels.
Finalement, la méthode la plus simple et la plus accessible d’évaluer la condition cardiorespiratoire réside définitivement dans les équations de prédiction sans
exercice. Ces équations se complètent en quelques minutes seulement et utilisent des
variables communément mesurées en clinique comme l’âge, le sexe, l’IMC, le niveau d’activité physique rapporté et la fréquence cardiaque au repos pour estimer la VO2max74. Il a été rapporté que ces équations offrent une précision d’estimation
comparable à celle obtenue avec les épreuves d’effort sous-maximal, mais qui tend à diminuer aux extrémités de la distribution17. De plus récentes équations ont néanmoins
amélioré la précision de l’estimation chez les individus avec une faible VO2max75. Ross et
coll.17 suggèrent que cette méthode ne devrait toutefois pas être considérée comme
une solution de remplacement à l’évaluation objective de la VO2max par épreuve d’effort
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primordiale et primaire afin d’identifier les individus potentiellement avec une faible condition cardiorespiratoire.
2.4 Choix de la méthode d’évaluation
Le choix de la méthode d’évaluation de la condition cardiorespiratoire repose donc principalement sur le but visé par l’évaluation, la population ciblée, le temps et l’équipement disponible, ainsi que l’accessibilité à une supervision médicale.
Les recommandations de supervision nécessaire pour les épreuves d’effort sont d’ailleurs devenues plus flexibles depuis que l’AHA76 a proposé que l’administration de
ces tests ne devrait pas être exclusive au médecin si l’on vise à évaluer la VO2max à
grande échelle. Des professionnels de la santé comme les kinésiologues ou les infirmières avec les qualifications nécessaires pour assurer ce rôle sous une supervision médicale variable (directe, à proximité, à distance ou aucune) selon le risque associé à la méthode d’évaluation choisie et à la population visée76.
À notre connaissance, il n’existe pas de recommandations officielles quant à la supervision nécessaire pour administrer des épreuves d’effort sous-maximal et peu d’études en ont documenté la sécurité de ces épreuves. Celles trouvées n’ont rapporté aucune complication, mais étudiaient des échantillons limités (moins de 150 sujets) 77-79. D’autre part, l’AHA et l’ACSM80 suggèrent que la pratique d’activité physique chez
des individus ne présentant aucun symptôme de la maladie cardiovasculaire ne requiert pas de supervision médicale, peu importe l’intensité atteinte. Il apparaît donc raisonnable d’énoncer que les risques de complications lors de l’administration d’une épreuve d’effort sous-maximal sont faibles et que leur administration sans supervision médicale est fort probablement sécuritaire chez une population asymptomatique. D’autres études seront toutefois nécessaires pour confirmer cette affirmation.
Dans des contextes de prévention primordiale et primaire où des ergomètres sont disponibles, l’épreuve d’effort sous-maximal semble être un choix optimal pour
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l’évaluation de la condition cardiorespiratoire. Les équations de prédiction sans exercice pourraient également être un choix pertinent, mais elles n’offrent pas la possibilité d’obtenir des mesures de réponse physiologique à l’effort comme la fréquence cardiaque et la réponse tensionnelle. Cette dernière aurait d’ailleurs un rôle potentiel à jouer dans la prévention de l’hypertension artérielle, une maladie chronique dont la prévalence et les conséquences sont importantes autant pour les individus que pour les systèmes de santé.
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CHAPITRE III L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE
L’hypertension artérielle est une des maladies sociétales chroniques les plus prévalentes dont près d’un tiers de la population mondiale serait affecté81. Elle est
caractérisée par des valeurs élevées de tension artérielle qui augmentent le risque de développer la maladie cardiovasculaire4. À cet effet, la tension artérielle élevée est
devenue le facteur de risque affectant le plus le fardeau mondial de maladie82 alors
qu’on la tient responsable d’environ la moitié des maladies cardiaques ischémiques et des deux tiers des maladies cérébrovasculaires83. Le contrôle de la tension artérielle est
donc un élément récurrent des modèles de prévention cardiométabolique. L’hypertension artérielle reste toutefois un défi important en prévention, car il n’y a pratiquement aucun symptôme ressenti en présence de valeurs élevées de tension artérielle, ce qui lui vaut le surnom de « tueur silencieux »4.
3.1 Risques associés à la tension artérielle élevée
C’est au milieu du 20e siècle que la communauté scientifique a commencé à rapporter
des associations entre les valeurs élevées de tension artérielle et le risque de développer la maladie cardiovasculaire. Paul et coll.84 ont d’abord observé que les
individus développant la maladie coronarienne présentaient des valeurs de tension artérielle plus élevées que ceux sans la maladie. Les auteurs étudiant la cohorte du
Framingham Heart Study85 ont par la suite rapporté que les individus avec une tension artérielle supérieure à 160/95 mmHg présentaient un risque augmenté de la maladie coronarienne en comparaison à ceux avec une tension inférieure à 140/80 mmHg. Ils ont également observé que les valeurs de tension artérielle tendaient à augmenter avec l’âge, et ce, de manière plus précoce chez les hommes. Leurs travaux de recherche sur une cohorte comprenant plus de 5000 sujets ont permis de mettre en lumière le rôle de l’hypertension artérielle dans l’apparition de la plaque athéromateuse de manière indépendante au niveau de cholestérol, principal facteur associé à l’athérosclérose à
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l’époque. Ces études pionnières ont mis de l’avant l’importance du suivi et du traitement de la tension artérielle dans la prévention de la maladie coronarienne.
L’augmentation du risque associé à la tension artérielle élevée ne concerne pas que les maladies coronariennes. En effet, la tension artérielle élevée est un des principaux facteurs de risque pour la survenue d’accidents vasculaires cérébraux86, 87 ainsi que
pour le développement de la maladie rénale chronique88. De plus, l’hypertension
artérielle vient fréquemment avec une agglomération de facteurs de risque cardiométaboliques comme l’obésité abdominale, la dyslipidémie ou la résistance à l’insuline31. Kannel89 estimait même que la prévalence de l’hypertension seule serait
inférieure à 20 %. D’autre part, une étude de Cheung et coll.90 rapportaient que 58 %
des diabétiques présentaient aussi des valeurs élevées de tension artérielle, alors que 56 % des sujets hypertendus présentaient également une forme de dysglycémie. De même, Landsberg et Molitch91 ont estimé que 50 à 80 % des diabétiques de type 2
seraient également hypertendus alors que Gress et coll.92 ont rapporté un risque relatif
2.5 fois plus élevé de développer le diabète chez les individus hypertendus. Le niveau de risque cardiovasculaire associé à la l’hypertension artérielle peut donc s’accroître par la présence d’autres facteurs de risque. De plus, Stamler et coll.93 ont rapporté un
risque de mortalité cardiovasculaire près de neuf fois plus élevé pour un individu hypertendu et diabétique en comparaison à un individu avec une tension normale et sans diabète. Il est donc important de prendre en compte cet effet multiplicateur dans le suivi d’individus présentant plusieurs facteurs de risque combinés à l’hypertension. Ceci vient également renforcer la nécessité d’une approche globale en prévention qui s’intéresse à la santé cardiométabolique.
D’autre part, des chercheurs se sont aussi intéressés à la question « à partir de quelle valeur peut-on observer une augmentation du risque de la maladie cardiovasculaire? », dans le but de préciser les valeurs optimales de tension artérielle. Dans une méta-analyse regroupant plus d’un million de sujets, Lewington et coll.94 ont démontré que le
risque de mortalité cardiovasculaire restait inchangé pour des valeurs inférieures à 115/75 mmHg, peu importe l’âge. Ils ont également rapporté que le taux de mortalité
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par accident vasculaire cérébral ou cardiopathie ischémique doublait pour chaque augmentation de 20 mmHg de tension systolique ou de 10 mmHg de tension diastolique à partir de ce seuil.
3.2 Classification de la tension artérielle
La tension artérielle se définit comme la pression exercée par le sang sur les parois artérielles induisant l’écoulement sanguin vers les différents organes du corps humain95.
Le bon contrôle de la tension artérielle permet au corps d’adapter le débit sanguin selon les besoins spécifiques et fluctuants de chaque organe, et ce, de manière simultanée. Elle se mesure à l’aide d’un tensiomètre (aussi appelé sphygmomanomètre) et utilise le millimètre de mercure (mmHg) comme unité de mesure. La tension artérielle est toujours représentée par deux valeurs, soit la tension systolique et diastolique, qui représentent la pression maximale et minimale dans les artères lors du cycle cardiaque.
La classification de la tension artérielle a évolué au gré des nouvelles évidences scientifiques sur l’association entre la tension artérielle élevée et le risque de la maladie cardiovasculaire. Les valeurs de référence de l’hypertension artérielle ont donc changé à quelques reprises dans les dernières décennies. La plus récente classification de la tension artérielle a été publiée tout récemment en 2017 par Whelton et coll.96. On peut
remarquer, dans le Tableau 2, que le seuil de l’hypertension artérielle a été diminué dans les lignes directrices de 2017 par rapport à celles de 20034, pour une prise en
