Les professionnels d'obstétrique face au dépistage systématique des violences faites aux femmes enceintes

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Les professionnels d’obstétrique face au dépistage

systématique des violences faites aux femmes enceintes

Morgane Leudière

To cite this version:

Morgane Leudière. Les professionnels d’obstétrique face au dépistage systématique des violences faites aux femmes enceintes. Gynécologie et obstétrique. 2018. �dumas-01866684�

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Les professionnels d’obstétrique face au

dépistage systématique des violences faites

aux femmes enceintes

Ecole de Sage-Femme de Caen

Université de Caen Normandie

Sous la direction de Mme BRIELLE Nathalie

Mémoire présenté et soutenu par

LEUDIERE Morgane

14 Mai 1995

En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Sage-Femme

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Les professionnels d’obstétrique face au

dépistage systématique des violences faites

aux femmes enceintes

Ecole de Sage-Femme de Caen

Université de Caen Normandie

Sous la direction de Mme BRIELLE Nathalie

Mémoire présenté et soutenu par

LEUDIERE Morgane

14 Mai 1995

En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Sage-Femme

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Remerciements

Je voudrais remercier tout d’abord, Madame Nathalie Brielle, ma directrice de mémoire pour ses précieux conseils, ses corrections, pour son soutien et sa patience tout au long de ce mémoire. Merci pour votre investissement !

Je tiens également à remercier le Docteur Jean-Emmanuel Remoué pour son aide et pour les connaissances qu’il m’a apportées dans le domaine médico-judiciaire.

Je remercie Monsieur Christian Creveuil pour la vérification de mes résultats.

Merci à tous les professionnels de Saint-Lô d’avoir accepté de participer à mon étude et plus particulièrement à Docteur Pierre Balouet pour m’avoir aidé au recueil de mes résultats.

Je remercie aussi :

L’équipe pédagogique de l’école de sage-femme pour leur accompagnement au cours de ses quatre années au sein de l’école.

Mes parents pour m’avoir fait confiance, pour m’avoir accompagnée et toujours soutenue durant mes études, et sans qui je n’en serai pas là aujourd’hui.

Ma sœur, Pauline, pour sa disponibilité et son soutien tout au long de ses années et grâce à qui je suis arrivée jusqu’ici.

Mes amies de toujours : Salomé, Romane et Audrey pour leur joie de vivre et leurs conseils.

Les Bibiches (Anne-Sophie et Constance) et les Pépites (Anaïs, Lucie, Noémie C, Mylène, Camille, Noémie V et Ophélie) pour ces quatre merveilleuses années passées à leurs côtés ! Merci pour votre soutien et votre bonne humeur. Merci pour tous ces moments de rigolades qui resteront inoubliables.

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Glossaire

CNGOF : Collège National Des Gynécologues et Obstétriciens Français

CNIDFF : Centre National d’Information sur les Droit de la Femme et des Familles COS : Consultations Obstétricales Spécialisées

DS : Dépistage Systématique EPP : Entretien Prénatal Précoce HAS : Haute Autorité de Santé

INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques ITT : Incapacité Totale de Travail

IVG : Interruption Volontaire de Grossesse MAP : Menace d’Accouchement Prématuré

MIPROF : Mission Interministérielle pour la Protection des Femmes victimes de violences et la lutte contre la traite des êtres humains

OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONU : Organisation des Nations Unies RCIU : Retard de Croissance In Utero RPM : Rupture Prématurée des Membranes SIG : Surveillance Intensive de Grossesse SMPS : Staff Médico Psycho-Social UMJ : Unité Médico-Judiciaire VC : Violences Conjugales

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Sommaire

Introduction ... 1

A. Violences faites aux femmes : généralités ... 1

1. Définitions ... 1

2. Epidémiologie en France ... 2

3. Le cadre juridique français ... 3

4. Un problème de santé publique... 4

B. Les raisons du silence des femmes ... 5

C. La femme enceinte victime ... 5

1. Pourquoi la grossesse est-elle un évènement catalyseur de violences ? ... 6

2. Conséquences des violences ... 6

D. Le rôle du professionnel d’obstétrique : la pratique du dépistage systématique ... 8

1. Recommandations par l’Etat français ... 8

2. Le professionnel d’obstétrique face aux violences en consultations prénatales ... 9

3. Le professionnel d’obstétrique face au dépistage systématique ... 10

4. Après le dépistage : quelle conduite à tenir ? ... 11

Matériels et méthode ... 14 A. Hypothèses et objectifs ... 14 1. Problématique ... 14 2. Objectifs... 14 3. Hypothèses ... 14 B. Matériels et méthode... 15

1. Recueil de données à Saint-Lô ... 15

a. Type, lieu, période et population de l’étude... 15

b. Méthode ... 15

c. Description des données collectées ... 15

2. Entretiens à Saint-Lô ... 16

a. Type, lieu et période de l’étude ... 16

b. Population de l’étude ... 16

c. Méthode ... 16

3. Recueil de données à Caen ... 17

a. Type, lieu et période de l’étude ... 17

c. Méthode ... 17

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4. Questionnaires à Caen ... 18

a. Type et lieu d’étude ... 18

c. Méthode ... 18

d. Exploitation des données collectées ... 19

Résultats ... 20

A. Saint-Lô ... 20

1. Nombre de femmes enceintes victimes de violences dépistées ... 20

2. Entretiens ... 20 a. Caractéristiques de la population ... 20 b. Entretiens ... 20 Professionnel A ... 20 Professionnel B ... 21 Professionnel C ... 21 Professionnel D... 22 Professionnel E ... 23 Professionnel F ... 23 B. Caen ... 24

1. Nombre de femmes enceintes victimes de violences dépistées ... 24

2. Questionnaires ... 24

a. Caractéristiques de la population ... 24

b. Représentation et opinion des professionnels face aux violences ... 24

c. Expérience des professionnels ... 27

d. Le dépistage systématique ... 29

e. Résultats croisés ... 30

Discussion... 31

A. Forces et faiblesses de l’étude ... 31

1. Limites de l’étude ... 31

2. Points forts de l’étude ... 31

B. Principaux résultats ... 32

C. Comparaison des résultats aux données de la littérature ... 33

1. Etat des lieux des pratiques du dépistage des violences par les professionnels ... 33

2. Intérêts des professionnels pour le dépistage systématique ... 34

3. Position et représentation des professionnels face au dépistage systématique ... 35

a. Perception de leur rôle et implication ... 35

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4. Améliorer le dépistage systématique et le soutenir ... 40

a. Compétences nécessaires et évolution des pratiques ... 40

b. Quand et quelle question poser ? ... 43

c. La lutte contre les obstacles ... 44

5. Après le dépistage systématique ... 46

D. Propositions ... 46

Conclusion ... 48 Bibliographie

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Introduction

En France, une femme sur cinq [1] a déjà été victime de violences au cours de sa vie.

Chaque année, l’ensemble des sages-femmes et gynécologues-obstétriciens rencontrent près

de 800 000 femmes enceintes. [2] Le rôle quotidien de ces professionnels de santé est basé sur

le dépistage, ils sont donc en première ligne pour dépister les violences envers les femmes. La grossesse paraît être un évènement propice pour aider les femmes enceintes ayant déjà subi des violences ou qui en subissent actuellement. Cependant, le dépistage n’est pas systématisé, comme nous le faisons pour le tabac ou pour l’alcool. Pourquoi ? Quels sont les freins persistants et rencontrés par les professionnels ? Pour répondre à ces questions, il est tout d’abord nécessaire de faire le point sur l’état des connaissances actuelles concernant les violences faites aux femmes, leurs conséquences sur les femmes enceintes victimes ainsi que le rôle du professionnel de santé face à ces patientes.

A. Violences faites aux femmes : généralités

1. Définitions

En 2013, l’Organisation des Nations Unies (ONU) donne une définition des violences à l’égard des femmes : « Tous actes de violence dirigés contre le sexe féminin, et causant ou pouvant causer aux femmes un préjudice ou des souffrances physiques, sexuelles ou psychologiques, y compris la menace de tels actes, la contrainte ou la privation arbitraire de liberté, que ce soit dans la vie publique ou la vie privée. » [3]

Il existe donc différents types de violences : [1]

- Verbales : injure, cri, silence, dénigrement, menace, interdiction, ordre. - Physiques : bousculade, morsure, coup, strangulation, séquestration, violence

avec des objets.

- Psychologiques : intimidation, humiliation, dévalorisation, contrôle des activités, harcèlement, manipulation, mariage forcé, interdiction de fréquenter les proches.

- Sexuelles : agression sexuelle, viol ou tentative, attouchement, pratiques imposées, mutilations sexuelles.

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- Economiques : contrôle des dépenses, des moyens de paiement, interdiction

de travailler ou d’avoir un compte bancaire, confiscation des papiers. [1]

Dans le cadre de violences conjugales (VC), les violences verbales et psychologiques accompagnent et renforcent fréquemment les autres formes de violences. Ces VC sont à différencier des conflits conjugaux où le rapport d’égalité persiste entre les deux personnes. Selon la Mission Interministérielle pour la Protection des Femmes victimes de violences et la lutte contre la traite des êtres humains (MIPROF), dans les violences, le partenaire est imprévisible. Il s’agit d’un rapport de domination de l’agresseur avec une prise de pouvoir. L’agresseur installe une stratégie d’emprise et de manipulation destinée à dévaloriser la victime. Il a pour but de faire perdre à sa victime sa liberté, de la priver de toute autonomie (financière et de ressources) et à la convaincre de ses incapacités et de son infériorité par rapport à l’agresseur. Ce dernier peut également la dévaloriser sur son rôle de mère et la

menacer de lui enlever ses enfants. [1] Ces VC se définissent par leur caractère exponnentiel et

répétitif et sont entrecoupées de phases d’accalmie. Les cercles de violences sont ainsi de plus en plus rapprochés et les violences sont de plus en plus graves. Ce cycle peut se mettre en place au bout de quelques jours ou de quelques années. (Annexe I)

2. Epidémiologie en France

En 2000, « Enveff » fût la première grande enquête statistique effectuée en France sur

ce thème auprès d'un échantillon de 6 970 femmes âgées de 20 à 59 ans. [4] Les femmes ont

été interrogées au sujet de toutes formes de violences (verbales, psychologiques, physiques ou sexuelles) subies au cours des 12 derniers mois dans l'espace public, au travail, au sein du couple ou dans la famille.

- Dans la rue, les transports en commun ou les lieux publics, l'agression la plus fréquente est l'insulte ou la menace verbale : 13 % des femmes interrogées disent en avoir été victimes et 25 % d’entre-elles connaissaient l’agresseur. - Au travail, c’est la pression psychologique ou le harcèlement moral qui est le

plus fréquent : 17 % des femmes.

- Au domicile, 10 % déclarent avoir subi des VC. Seulement 14 % ont porté plainte cette année-là.

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Selon le rapport de l’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques

(INSEE) en 2014, environ 225 000 femmes étaient victimes de VC physiques et_/

ou sexuelles (soit

une femme sur dix selon Enveff) [4]. Parmi elles, 56 % n’ont entamé aucune démarche. [5] De

même, selon les données de 2017, une femme décède sous les coups de son conjoint, de son

ex-compagnon ou de son amant, tous les trois jours. [1]

D’après la MIPROF, en 2016, en moyenne 93 000 femmes adultes ont été victimes de viols ou de tentatives de viol. Cependant, dans 90 % des cas l’auteur de ces agressions est connu par la victime et dans 33 % des cas l’agresseur est le conjoint de celle-ci. [1], [4], [5] En

2015, une femme a été violée toutes les sept minutes en France. [6] Au total, 20 % des femmes

déclarent avoir subi des violences sexuelles au cours de leur vie (soit une femme sur cinq). Seulement 10 % portent plainte. [5], [7]

Les études de 2004 constatent qu’environ 53 000 femmes sexuellement mutilées vivent en France. Parmi elles, neuf victimes sur dix ont été excisées avant l’âge de dix ans. [1]

Enfin, en 2017, chaque département de France a établi un protocole, dirigé par la Délégation départementale aux droits des femmes et à l'égalité, qui a permis un état des lieux du taux de violences envers les femmes. Dans le Calvados en 2014, les femmes représentaient 81 % des victimes de violences intrafamiliales et près de 80 % des victimes d’harcèlements et d’agressions sexuelles. [8]

3. Le cadre juridique français

Les violences physiques, psychologiques et sexuelles sont interdites et punies sévèrement par la loi. Dans le cadre de VC, ces agressions sont considérées comme des circonstances aggravantes puisqu’il concerne le couple et qu’il y a un lien affectif entre l’auteur et la victime. Les peines peuvent aller jusqu’à 20 ans d’emprisonnement et 150 000 € d’amende. (Annexe II)

D’après l’article 222-23 et 222-24 du Code pénal, le viol (acte sexuel avec pénétration) est un crime et la peine encourue est de 15 ans d’emprisonnement. [9] Il est de 20 ans si le viol est commis avec une ou plusieurs circonstances aggravantes (commis par le conjoint ou commis lorsque la victime est dite « vulnérable » notamment lors de la grossesse […]). Depuis 2006, les viols conjugaux sont punis par la loi. Le délai de prescription est de dix ans.

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Les agressions sexuelles (acte sexuel sans pénétration) sont des délits et la peine

encourue est de sept ans d’emprisonnement (article 222-27 du Code pénal). [10]

Comme le viol, les mutilations sexuelles féminines (faites en France ou à l’étranger) sont des crimes si elles sont commises sur un mineur de moins de 15 ans (article 222-10 du Code pénal) et seront punies de 20 ans de réclusion criminelle. Elles sont considérées comme un délit si la mineure a plus de 15 ans et peuvent être poursuivies pour des violences ayant entraîné une mutilation ou une infirmité permanente selon l’article 222-9 du Code pénal (dix

ans d’emprisonnement et 150 000 € d’amende). [1]

D’après la loi, lorsqu’une femme est victime de VC, le juge des affaires familiales peut délivrer en urgence une ordonnance de protection ce qui permettra d’expulser l’agresseur du domicile conjugal et de lui interdire la rencontre avec la victime (article 515-11 du Code civil). Pour que la partie pénale soit sollicitée, un signalement doit être établi. Ainsi, déposer plainte

permettra d’entamer toutes les démarches nécessaires à la protection de la victime. [1]

4. Un problème de santé publique

Pendant longtemps les violences envers les femmes ne concernaient que la police, la justice ou les travailleurs sociaux. Puis peu à peu le rôle des professionnels de santé a été reconnu, notamment dans la réalisation du certificat médical de constatation des sévices ou encore dans les soins d’urgence. [11]

En effet, le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) affirme que ce phénomène devient un enjeu de santé publique puisqu’il est considéré comme

l’une des causes principales de mortalité féminine. [11] Le rapport de l'Organisation Mondiale

de la Santé (OMS) de 2013 montre que la violence accroît fortement la vulnérabilité des

femmes face à toute une série de problèmes de santé à court et à long terme. [12] En 2015, la

MIPROF explique les raisons de ce problème par la hausse des violences et de la mortalité des femmes : homicides, tentatives de suicide cinq fois plus importantes et diminution de l’espérance de vie. Cela provoque un surcoût pour l’Etat estimé à 2,5 milliard d’euros en 2012 et à 3,6 milliard en 2015. En Europe, il est estimé à un million d’euros toutes les 30 minutes (blessures, prise en charge médicale et sociale, frais de justice…). [1]

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B. Les raisons du silence des femmes

Un des enseignements de l’enquête Enveff a été de mettre en évidence l’ampleur du silence : « Le secret est d'autant plus fort que la situation se vit dans l'intimité ; il relève probablement d'un sentiment de culpabilité, voire de honte éprouvée par les victimes, et

souligne une certaine carence de l'écoute, tant des institutions que des proches. » [4]. Comme

les études le montrent, la majorité des auteurs de violences sont connus par les victimes et ont une relation plus ou moins proche (père, conjoint, cousin, ami…). [1], [4], [6]

Le Dr. Salmona, psychothérapeute, explique ce silence par la dissociation traumatique. C’est l’un des principaux symptômes psychotraumatiques que présentent les femmes victimes. Face à une personne dissociée, l’interlocuteur ne peux pas ressentir d’émotion et lorsque cette personne évoque les violences, elle peut sembler indifférente et supporter ce qu’elle vit. [7], [13] En effet, en raison des menaces et des manipulations, de la honte et de la culpabilité, de la peur et des symptômes psychotraumatiques, rares sont les femmes qui dénoncent les violences, qui portent plainte ou qui demandent de l’aide. Parfois, la violence n’est même pas perçue par la victime.

Actuellement, les recherches par des études cliniques expliquent les mécanismes psychotraumatiques des violences. D’ailleurs Laurence Terr, psychiatre, rappelle en 1974 que les conséquences psychotraumatiques sont universelles et ne sont pas liées à la personnalité de la victime. Elles sont quasi inévitables pour 90 % des femmes adultes victimes d’un viol et pour 100 % des enfants victimes. [7], [13] (Annexe III)

C. La femme enceinte victime

Les moments à risques d’apparition ou d’aggravation des violences au sein du couple sont la rupture conjugale et la grossesse. [1], [5]

L’Agence des Droits Fondamentaux de l’Union Européenne (FRA) [14] a récemment

présenté une enquête qui interrogeait 42 000 femmes de 18 à 74 ans. En 2014, l’étude montre que 22 % des femmes ont déjà subi des violences par leur conjoint en dehors de la grossesse. Parmi les femmes victimes de violences, 42 % ont subi des violences de la part de leur ex-partenaire, pendant une grossesse, tandis que 20 % en ont subi par leur conjoint actuel, durant une grossesse. Ces chiffres montrent que les femmes enceintes sont plus exposées aux VC. Dans son rapport de 2001, le Pr. Roger Henrion affirme que les femmes enceintes seraient

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près de 10 % à subir des VC. Il continue en constatant que parmi les femmes victimes de violences, 40 % seraient violentées pendant leur grossesse. Selon le Pr. Henrion et le Dr. Salmona, la grossesse peut être un facteur aggravant dans deux tiers des cas lorsque les violences préexistaient avant la grossesse. [4], [11], [13], [15], [16], [17]

1. Pourquoi la grossesse est-elle un évènement catalyseur de violences ?

Comme l’ONU et la MIPROF l’ont décrit, la grossesse est une période à risque de violences au sein du couple. [1], [3], [13]

Le CNGOF ainsi que Mme Delespine, une sage-femme chargée de la prévention des violences faites aux femmes dans le réseau de périnatalité de l’Est de la France, expliquent l’accès de violences dans le couple durant la grossesse par deux hypothèses. La première est l’arrivée d’un tiers - l’enfant – qui vient briser le rapport exclusif et l’emprise bâtie par l’agresseur, qui réagit. La seconde hypothèse est que la grossesse fait émerger chez lui un

syndrome post-traumatique, s’il a lui-même été victime de violences dans l’enfance. [11], [17],

[18]

En effet, de la même sorte que les femmes, les hommes qui ont été maltraités ou exposés à des VC dans leur enfance développent cette mémoire traumatique. Selon le Dr. Salmona, pour l’agresseur, la grossesse de sa femme peut générer chez lui une grande angoisse qu’il va s’autoriser à calmer par une conduite dissociante car il ne peut supporter sa compagne enceinte. Il attaque de façon précise la maternité puisque cette grossesse va lui évoquer, inconsciemment, des situations de violences intrafamiliales de son enfance. [13] Cependant, la violence reste toujours un acte volontaire dont l’agresseur reste le seul responsable.

2. Conséquences des violences

Nombreux sont les auteurs affirmant que les conséquences des violences sur la santé

des femmes et celle de l’enfant à naître sont aujourd’hui encore sous-estimées. [19]

Tout d’abord, nous savons que la grossesse est un évènement de remaniement psychique où une réactivation des traumatismes antérieurs peut avoir lieu et où les souvenirs traumatiques envahissent la conscience. La femme enceinte peut donc sortir du déni et se voir prise de crises d’angoisses multiples si elle avait déjà subi des violences (physiques, morales ou sexuelles) dans son passé. En effet, comme le montrent de nombreuses études, cela peut

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provoquer chez ces femmes des dénis de grossesse (mécanisme de protection psychique), des accouchements sous le secret, des fausses-couches, des Interruptions Volontaires de Grossesse (IVG), des tentatives de suicide, des automutilations ou encore des angoisses de maltraitance ou d’infanticide. Ce souvenir terrifiant peut empêcher les futures mères d’investir émotionnellement leur grossesse et l’enfant à venir. La grossesse peut être marquée par un vaginisme, des troubles du comportement alimentaire (anorexie), des addictions toxiques pour le fœtus (tabac, alcool, drogues), de nombreuses plaintes somatiques sans cause apparente ou encore par l’aggravation de diverses maladies (affections pulmonaires ou cardio-vasculaires, diabète…). De plus, l’accouchement est une source d’angoisse majeure puisque l’enfant passe par les voies génitales, parfois violées. De manière générale les études montrent que les femmes victimes de violences peuvent développer des dépressions ou des psychoses après leur grossesse, et le lien mère-enfant pourra en être altéré. Il y a des risques que l’enfant soit maltraité par sa mère du fait du mécanisme de mémoire traumatique et d’identification inconsciente à son ancien agresseur. [1], [20]

Pendant leur grossesse, les femmes victimes de violences actuelles attendent en

moyenne 35 agressions avant de se confier à un professionnel de santé. [6] Pendant ce temps,

des complications d’ordre maternel, fœtal et obstétrical pourront s’installer.Le rapport du CNGOF, fait état d’un nombre important de conséquences des violences sur la grossesse.

Tableau I : Conséquences des violences sur la grossesse [1], [11], [13], [17], [21]

Grossesse Fœtus Post-partum

 IVG

 Déclaration tardive  Grossesse mal suivie  Métrorragies (90 %)  Décollement placentaire

 Rupture Prématurée des Membranes (RPM) (60 %)  Rupture utérine  Hématome rétro-placentaire  Fausse-couche  Infections urinaires (60 %)  Vomissements (60 %)  Anémie  Diabète (48 %)  Hypertension artérielle (40 %)

 Retard de Croissance In-Utero (RCIU)

 Hémorragie fœto-maternelle  Prématurité (37 %)  Hypotrophie (21 %)  Mort fœtale in-utéro

 Dépression, psychose  Allaitement déficient ou absent  Douleurs abdominales et pelviennes chroniques persistantes

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Dans une étude réalisée en 2015, par Alix Chabrolle, étudiante sage-femme de Lille, où 12 femmes victimes de violences pendant leur grossesse étaient interrogées, seule une

femme n’a eu aucune conséquence obstétricale. [22] Parmi les autres, cinq ont fait une Menace

d’Accouchement Prématuré (MAP), quatre ont fait une fausse-couche, deux ont présenté des métrorragies, trois une RPM, deux une pyélonéphrite aigue et enfin deux un RCIU.

Le Pr. Henrion ajoute dans son rapport que les complications au cours de la grossesse peuvent entraîner une mort maternelle dont 25 % sont secondaires à des violences physiques perpétrées par le conjoint. [17]

Françoise Molénat, pédopsychiatre, à l’origine de la création du Staff Médico-Psycho-Social (SMPS) et de l’Entretien Prénatale Précoce (EPP) déclarait en 2004 : « Si la sécurité de l'enfant passe par celle de ses parents, la sécurité des parents passe par celle des professionnels de santé […]. ». [23] Il est donc nécessaire de dépister ces violences le plus tôt possible pour éviter l’apparition de toutes ces conséquences.

D. Le rôle du professionnel d’obstétrique : la pratique du dépistage systématique

1. Recommandations par l’Etat français

Comme l’indique le rapport de la Haute Autorité de Santé (HAS), le CNGOF a mis en place des recommandations pour la pratique clinique dès 2006. Ils insistent sur le dépistage des violences faites aux femmes et notamment sur le fait qu’il devienne systématique auprès des femmes enceintes. [11], [19]

Depuis 2013, des outils et des formations ont été élaborés pour que les gynécologues-obstétriciens et les sages-femmes soient sensibilisés à ce sujet et sachent dépister ces situations de violences en faisant systématiquement un dépistage auprès des femmes enceintes, en repérer les conséquences et les orienter. D’ailleurs, le quatrième plan de mobilisation et de lutte contre les violences (2014-2016) rappelle que la grossesse est un moment clé pour le dépistage de ces violences. Ce plan évoque la création d’un protocole national qui prévoirait des conditions de réalisation d’un diagnostic et décrirait des exemples de bonnes pratiques portant notamment sur un dépistage systématique en gynécologie et en obstétrique. Ce plan a d’ailleurs permis de développer la formation des sages-femmes et de mettre à disposition des certificats médicaux spécifiques à la constatation des violences. Le cinquième plan de lutte (2017-2019) a pour but d’aider les femmes victimes à accéder à leurs

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droits, à être protégées et accompagnées, afin de sortir des violences et de se reconstruire. Le Ministère des Affaires sociales et de la Santé indique que ces professionnels sont les premiers acteurs indispensables dans le parcours de sortie des violences. Depuis 2015, le Ministère a pour objectif de désigner un référent par hôpital pour la prise en charge des femmes victimes de violences. [24], [25]

Aujourd’hui le dépistage systématique (DS) est devenu une grande cause nationale. Tout est mis en place par l’Etat pour le défendre et le professionnel de périnatalité est entouré de multiples outils.

2. Le professionnel d’obstétrique face aux violences en consultations prénatales La fréquence des consultations prénatales et le lien de confiance qui s’établit entre la sage-femme ou le médecin et la patiente rendent la période de la grossesse propice à la révélation d’une situation que la femme n’a pu évoquer jusqu’ici. Comme le conseille l’HAS, il paraît indispensable que ce temps de consultation obstétricale contienne des questions tant sur le plan humain que médical. Ces questions pourront également être posées lors de l’EPP au quatrième mois de grossesse. À chaque consultation, il est recommandé d’évaluer les risques et d’orienter les femmes vers un éventuel soutien spécialisé. [19], [26]

La MIPROF met en garde les professionnels qui réalisent un repérage seulement sur signes d’appels. [1] En effet, il existe certains signes cliniques évocateurs : lésions traumatiques, troubles psychotraumatiques, tentative de suicide, abus de substances toxiques, grossesses pathologies, troubles gynécologiques. Mais il existe aussi des situations évocatrices : antécédents connues de maltraitance, précarité, consommation excessive d’alcool par le conjoint, demande d’IVG, déclaration tardive de la grossesse, conjoint trop prévenant, séparation récente ou en cours, retards ou absences répétés aux rendez-vous. [6], [17]. Toutefois, plusieurs études prouvent qu’il n’y a pas de profil type et que ces signes ou ces

situations ne sont pas forcément présents ou vus par l’interlocuteur. [1], [11] Selon l’enquête

nationale VIRAGE en 2017, dans tous les milieux sociaux des femmes déclarent avoir subi des agressions sexuelles au cours de leur vie. Les agricultrices, les commerçantes, les chefs d’entreprises ou les professions intermédiaires et supérieures déclarent plus que la moyenne avoir subi des agressions sexuelles. [27] De plus, selon une étude parue dans la Presse Médicale, en 2004, sur les 100 femmes victimes interrogées, la moyenne d’âge était de 35 ans mais tous

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les âges sont retrouvés (de 20 à 63 ans), la majorité sont mariées, de nationalité française et

ont une activité professionnelle. [28] Enfin, la MIPROF a conduit une enquête auprès des

sages-femmes en activité. Sur les 1474 sages-sages-femmes ayant répondu, en 2014, 20 % d’entre elles ont été victimes de VC, 21 % de violences sexuelles, 24 % de violences physiques, 46 % de

violences psychologiques et 55 % de violences verbales. [29]

3. Le professionnel d’obstétrique face au dépistage systématique

Le DS des violences consiste en la recherche d’antécédents de violences physiques, morales ou sexuelles actuelles ou passées, à l’aide d’une question directe.

Selon le Pr. Henrion, le DS est pratiqué de façon insuffisante puisqu’en 2001,

seulement 7 à 9 % des professionnels de santé le réalisaient [17] et en 2014, 19 % des

sages-femmes ayant répondu à l’enquête de la MIPROF déclaraient pratiquer le dépistage

systématique. [29] Peu d’études se sont réellement intéressées au DS des violences envers les

femmes enceintes :

- En 2007, selon une étude réalisée par le Dr. Lazimi (médecin généraliste à Paris) auprès de 51 médecins généralistes et de deux sages-femmes, lorsqu’un DS est mis en place, 63 % des patientes (n=557) répondent oui à la question des violences (verbales, physiques ou sexuelles). [30]

- En 2013, une étudiante en médecine de l’université de Paris Descartes propose aux internes en médecine générale de questionner systématiquement toutes les femmes vues en consultation quel que soit le motif, pendant sept jours. Sur 145 femmes interrogées, 23,4 % ont répondu oui à la question des violences sexuelles. [31]

De façon générale les femmes, qu’elles soient victimes de violences ou non, semblent accepter que la question soit posée systématiquement. En effet, selon l’enquête FRA de 2014,

87 % la trouvent acceptable. [14] Parmi les femmes victimes de VC pendant leur grossesse, 11

femmes sur 12 étaient favorables à l’intégration de la question d’après l’étude menée en 2015

par Alix Chabrolle, étudiante sage-femme. [22] Aujourd’hui, selon Muriel Salmona seulement

20 % des victimes parlent spontanément aux professionnels de santé mais 95 % auraient été

favorables à la mise en place d’une question systématique. [32] Parmi les réponses obtenues

(20)

question. [30] Cependant, selon le CNGOF [11], les praticiens restent réticents au DS car ils se sentent désemparés lorsque les patientes répondent positivement à la question.

4. Après le dépistage : quelle conduite à tenir ?

Différents auteurs comme le Dr. Salmona, le Pr Henrion ou encore Mme Delespine montrent que le rôle de l’obstétricien et de la sage-femme est de dépister (poser une question directe), de constater, d’orienter et d’accompagner les femmes victimes dans le parcours de sortie des violences. (Annexe IV et V)

Si une femme révèle une situation de violence dont elle est ou a été victime, le professionnel doit prendre position contre cette brutalité, sinon cela voudrait dire qu’il

cautionne ces infractions (crimes et délits). [1] C’est pourquoi la MIPROF a élaboré un guide

pour aider les professionnels de santé lorsqu’ils constatent des violences. Le but est d’aller à l’encontre de la stratégie de l’agresseur. [1]

Ensuite, le professionnel se doit d’informer et d’orienter la victime vers le réseau de

partenaires professionnels et associatifs. [1] Les recommandations nationales estiment qu’il est

important d’expliquer aux femmes qui ont subi des violences dans leur passé, que des manifestations psychiques peuvent ressurgir pendant leur grossesse. L’accompagnement par un psychologue périnatal est nécessaire pour éviter l’apparition de sentiments de solitude et de culpabilité. L’informer également sur son droit de porter plainte selon le type de violences et selon le délai de prescription prévu est essentiel. [1], [6], [17], [32] (Annexe VI et VII) Selon le

CNGOF, 70 % des professionnels travaillent seuls [11], alors qu’il est important que la patiente

se sente soutenue par plusieurs acteurs, qu’elle sente qu’il y a un maillage autour d’elle. La prise en charge des victimes de violences diagnostiquées pendant leur grossesse doit comporter une orientation psychologique, sociale, médicale et juridique.

Enfin, le professionnel d’obstétrique doit accompagner sa patiente. Selon le Dr. Salmona, il doit rester disponible et peut établir un certificat médical. Ce document médico-légal peut-être aussi bien rempli par une sage-femme que par un gynécologue-obstétricien. Il permet d’attester de l’existence de lésions traumatiques ou d’une souffrance psychologique. Il contient aussi les dires de la victime au conditionnel et la détermination de l’Incapacité Totale de Travail (ITT). Ce dernier détermine le retentissement de l’agression dans la vie quotidienne de la victime et permet de fixer la peine de l’agresseur. Ce certificat médical

(21)

constitue la preuve des violences et permet d’engager une action en justice pour obtenir des mesures de protection. Il n’est pas essentiel au dépôt de plainte et n’est pas obligatoire. [6], [32]

C’est seulement si la patiente porte plainte (réquisition judicaire), qu’un médecin légiste de l’Unité Médico-Judiciaire (UMJ) sera saisi pour l’examiner et établir le retentissement des violences. Sans réquisition elle ne peut pas y aller d’elle-même. Cependant, une exception existe. Si la patiente ne souhaite pas porter plainte pour l’instant, le professionnel peut la rediriger vers une consultation de victimologie. Ces consultations sont actuellement ouvertes en Normandie, à Saint-Lô, à Alençon ou encore à Rouen. Elles permettent d’accueillir les femmes victimes en accès libre et anonyme et de faire un certificat médical qui pourra être utilisé plus tard. (Annexe VIII)

De la même façon, sages-femmes et gynécologues-obstétriciens peuvent alerter les autorités judiciaires, médicales ou administratives et peuvent faire un signalement auprès du Procureur de la République. Selon la loi (article 226-13 du Code pénal), pour cela, il faut recueillir le consentement de la victime sauf si l’atteinte a été infligée à un mineur ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique. Selon le Code de santé publique (article R. 4127-316), une sage-femme a le devoir d’intervenir pour protéger les patientes ou leurs enfants victimes de sévices. Ceci est une dérogation légale au secret professionnel (article 226-14 du Code pénal) et une

obligation déontologique. [26] Le professionnel est soumis au Code pénal et peut être

poursuivit pour non-assistance à personne en danger (article 223-6 du Code pénal). [1], [6], [17],

[32]. A noter que la femme enceinte est considérée comme une « personne vulnérable »,

d’après l’article 223-15-2 du Code pénal. Les professionnels sont donc autorisés à effectuer un signalement sans l'accord de la victime enceinte s’ils estiment qu'elle n'est pas en mesure de se protéger. Sinon, ils doivent recueillir son consentement ou s’efforcer de la convaincre de déposer plainte afin de signaler aux autorités compétentes de tels actes.

(22)

Peu de données ont été retrouvées sur la pratique réelle du DS dans les maternités. Nous avons donc voulu nous intéresser aux pratiques mises en place dans un centre pratiquant le DS pour rechercher ce qui pourrait améliorer sa réalisation dans d’autres centres. Quelles compétences étaient à développer ? Quels freins persistaient ?

Ainsi nous avons mené une étude sur deux maternités, celle de Saint-Lô, maternité de niveau 2A, qui pratique le DS depuis deux ans, et celle du CHU de Caen, maternité de niveau 3, où le DS n’est pas mis en place.

(23)

Matériels et méthode

A. Hypothèses et objectifs

1. Problématique

Comment permettre la mise en place du DS des violences faites aux femmes enceintes au CHU de Caen ?

Le dépistage est un outil primordial en consultation obstétricale où, en l’absence de signes évocateurs, la seule possibilité d’objectiver les violences est de poser la question. Partant de ce constat, nous nous demandons aujourd’hui si nous pouvons, à partir du recueil et de l’analyse de l’expérience des professionnels de santé (gynécologues-obstétriciens et sages-femmes) réalisant systématiquement ce dépistage, à la maternité de Saint-Lô, identifier ce qui permettrait de le mettre en place au CHU de Caen.

2. Objectifs

• Objectif principal : Identifier les freins rencontrés par les professionnels quant à la mise en place du DS des violences faites aux femmes enceintes.

• Objectifs secondaires:

• Etudier le nombre de femmes enceintes dépistées à Saint-Lô depuis la mise en place du DS de juin 2015 à juin 2017 ;

• Evaluer l’implication des professionnels de santé de Saint-Lô dans la mise en place du DS des violences envers les femmes ;

• Evaluer auprès des professionnels d’obstétrique (médecins et sages-femmes) la possibilité de la mise en place du DS au CHU de Caen.

3. Hypothèses

Les hypothèses de ce travail sont :

• Le DS des violences au cours du suivi médical d’une femme enceinte est possible ;

• Lorsque le DS n’est pas mis en place, la grande majorité des femmes enceintes victimes ne sont pas identifiées ce qui limite leur prise en charge ;

• Les professionnels de santé manquent de connaissances sur ce sujet et ne sont pas assez sensibilisés, ce qui est un frein à l’intégration du DS.

(24)

B. Matériels et méthode

L’étude s’est déroulée en quatre temps. 1. Recueil de données à Saint-Lô

a. Type, lieu, période et population de l’étude

Afin d’étudier le nombre de femmes dépistées à Saint-Lô du 1er_{juin 2015 au 31 mai}

2017, nous avons réalisé une étude quantitative rétrospective avec un recueil de données sur dossiers informatiques. Cette période a été choisie car il y a plus de deux ans, ce service a mis en place dans ces dossiers obstétricaux informatisés un nouvel item : « violences physiques, sexuelles ou morales » où la case « oui » ou « non » est à cocher obligatoirement par le professionnel. La question sur les violences est alors posée systématiquement à la première consultation de grossesse depuis le 1er_{juin 2015.}

Nous avons inclus les femmes enceintes ayant répondu « oui » à la question posée systématiquement en consultation obstétricale programmée de suivi de grossesse.

b. Méthode

Après avoir obtenu les autorisations de Mme Passelègue (sage-femme coordinatrice), du Dr. Balouet (gynécologue-obstétricien), du DIM et de la DSI de l’hôpital de Saint-Lô, nous avons pu consulter les dossiers grâce au logiciel informatique ORBIS024@HIS. Début juin 2017, tous les dossiers des patientes ayant répondu « oui » à la question des violences ont été extraits de la population totale de femmes ayant consulté pour une ouverture de dossier. Au

total, du 1er_{juin 2015 au 31 mai 2017, 150 femmes ont déclaré avoir déjà subi des violences.}

Ces dossiers ont été classés chronologiquement selon la date d’ouverture de dossier et ont tous été consultés.

c. Description des données collectées

Nous avons voulu rapporter le nombre de femmes enceintes dépistées au nombre de consultations obstétricales annuelles. Pour ce faire, la population a été divisée en deux pour voir l’évolution du dépistage : du 01/06/2015 au 31/05/2016 et du 01/06/2016 au 31/05/2017. Du 01/06/2015 au 31/05/2016, 1287 femmes ont consulté et 47 ont été dépistées tandis que du 01/06/2016 au 31/05/2017, 1550 ont consulté et 103 ont été dépistées. Une analyse par test statistique de Chi² a été réalisée afin de calculer une p-value.

(25)

Etant donné la grande valeur du Chi², nous avons déduit le degré de signification à l’aide de la table du Chi². Nous avons donc considéré qu’il existait une différence hautement significative par rapport au taux de femmes dépistées dans la population générale si p était < 0,001.

2. Entretiens à Saint-Lô

a. Type, lieu et période de l’étude

Afin d’évaluer l’évolution de l’implication et du ressenti des professionnels de santé de Saint-Lô dans la mise en place du DS des violences envers les femmes, nous avons réalisé une étude qualitative rétrospective avec des entretiens semi-directifs.

b. Population de l’étude

La population recrutée pour réaliser ces entretiens se composait de sages-femmes et gynécologues-obstétriciens réalisant de façon régulière des consultations obstétricales, avant, au moment et après la mise en place du DS qui a eu lieu en juin 2015 à la maternité de Saint-Lô. Ont été exclus les professionnels qui n’exerçaient pas à Saint-Lô avant la mise en place du dispositif ou qui ont refusé de participer.

c. Méthode

Après avoir donné une explication succincte du but de la rencontre, trois sages-femmes et trois gynécologues-obstétriciens ont accepté de participer à l’étude. Tous les entretiens étaient semi-directifs et ont été réalisés au centre hospitalier de Saint-Lô. Un guide d’entretien a été élaboré. (Annexe IX)

Les entretiens se sont déroulés entre le 29 juin 2017 et le 28 août 2017 et ont duré entre 21 et 40 minutes. A chaque entretien le but de l’étude a été présenté. Pour garantir l’anonymat de chaque personne interrogée, nous avons choisi de transcrire l’analyse de tous les entretiens au genre masculin. Les différents thèmes abordés lors de l’entretien étaient : leur expérience et leurs difficultés avant la mise en place du DS ; le ressenti au moment de la mise en place du dépistage et les freins rencontrés ; leur ressenti aujourd’hui, la question qu’ils formulent pour dépister les violences, les stratégies mises en places et les difficultés qui persistent deux ans après le début du DS.

Une analyse thématique de chaque entretien a été effectuée pour cette étude qualitative.

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3. Recueil de données à Caen

a. Type, lieu et période de l’étude

La troisième partie de l’étude consistait à dénombrer les femmes enceintes dépistées

en consultation obstétricale, du 1er_{juin 2015 au 31 mai 2017, au CHU de Caen, où le DS n’a}

pas lieu. Nous avons réalisé une étude quantitative rétrospective avec un recueil de données sur dossiers informatiques. Nous nous sommes intéressées aux dossiers des femmes

enceintes ayant été dépistées en consultation obstétricale du 1er_{juin 2015 au 31 mai 2017}

afin de pouvoir comparer les fréquences de dépistage de Saint-Lô avec celles retrouvées à Caen.

Afin de pouvoir comparer objectivement le nombre de femmes dépistées au CH de Saint-Lô grâce au DS et les dépistages réalisés au CHU de Caen, n’ont été incluses que les femmes enceintes victimes dépistées entre le 01/06/2015 et le 31/05/2017 en consultations obstétricales programmées. Ont donc été exclus les dépistages réalisés en salle de naissance et lors d‘hospitalisations dans le service de surveillance de grossesse ou dans le service de suites de naissance.

c. Méthode

Pour retrouver les femmes enceintes dépistées dans les dossiers informatisés du logiciel 4D Obstétrique de la maternité de Caen, nous avons effectué une recherche de l’item « violence » dans les cases « commentaires » de chaque dossier de femmes enceintes. Toutes les consultations de tous les dossiers ressortis ont été consultées. Ainsi, les dates précises de dépistage ont été établies ce qui nous a permis de les classer de façon chronologique. Elles ont ensuite été réparties dans la période de dépistage correspondant (soit du le 01/06/2015 au 31/05/2016 soit du 01/06/2016 au 31/05/2017). Le nombre total de femmes ayant consulté par année a été obtenu par la DSI du CHU de Caen.

d. Description des données collectées

Du 01/06/2015 au 31/05/2016, 46 patientes déclaraient avoir subi des violences au cours de leur vie. Cinq dossiers ont été exclus car les femmes ont été dépistées lors d’un séjour dans le service de surveillance intensive de grossesse (SIG) ou lors de consultation d’urgence

(27)

en maternité. Du 01/06/2016 au 31/05/2017, 62 patientes déclaraient avoir subi des violences et sept dossiers ont été exclus pour les mêmes raisons citées précédemment. La DSI du CHU a recueilli le nombre de femmes ayant consulté en consultation obstétricale par une recherche établie dans l’UF 6740. Les doublons ont été supprimés. Ainsi le nombre total de femmes ayant consulté du 01/06/2015 au 31/05/2016 est de 13 306 et du 01/06/2016 au 31/05/2017 est de 12 758.

Pour mesurer l’évolution du dépistage de femmes enceintes, la population totale a été divisée en deux : du 01/06/2015 au 31/05/2016 et du 01/06/2016 au 31/05/2017. Le nombre de femmes victimes a été divisé par le nombre total de femmes ayant consulté par année. Une analyse par test statistique de Chi² a été réalisée afin de calculer une p value. Comme pour la population de Saint-Lô, nous avons considéré qu’il existait une différence hautement significative par rapport au taux de femmes dépistées dans la population générale si p était < 0,001.

4. Questionnaires à Caen a. Type et lieu d’étude

Pour évaluer la possibilité de mise en place du DS au CHU de Caen auprès des professionnels d’obstétrique, nous avons réalisé une étude quantitative prospective avec des questionnaires remis aux professionnels. L’objectif était d’évaluer leur désir d’accueil de cet outil de dépistage mais aussi d’évaluer leurs réticences, leur expérience et leur représentation des violences faites aux femmes enceintes.

Nous avons inclus les sages-femmes et les gynécologues-obstétriciens qui pratiquent quotidiennement des consultations obstétricales au CHU de Caen : au service de consultations obstétricales, de consultations obstétricales spécialisées (COS) et de salle de naissance car ce sont tous des professionnels susceptibles de réaliser la première consultation d’ouverture de dossiers.

c. Méthode

Fin juin 2017, après avoir obtenu l’accord de Mme Letardif (sage-femme cadre supérieure du pôle femme-enfant du CHU de Caen) et des sages-femmes cadres de salle de

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naissance et du service de consultations, nous avons mis à disposition des questionnaires aux sages-femmes et gynécologues-obstétriciens des trois services cités ci-dessus, entre le 2 juillet 2017 et le 28 août 2017. Une explication succincte du but de l’étude était donnée avant de compléter le questionnaire. Celui-ci comportait 35 questions à réponses fermées ou à choix multiples et une question à réponse ouverte (Annexe X). Les questionnaires ont été mis à disposition dans les trois services et 45 questionnaires ont été recueillis (huit gynécologues-obstétriciens et 37 sages-femmes). Les professionnels susceptibles de réaliser des ouvertures de dossiers au CHU de Caen, sont au nombre de 91 après vérification auprès de Mme Letardif. Nous aboutissons donc à un taux de participation de 50 %.

Les différents thèmes abordés dans le questionnaire étaient :

- « Généralités ». Les sages-femmes et gynécologues-obstétriciens renseignaient leur profession, leur sexe, le service dans lequel ils exercent le plus souvent et l’année d’obtention de leur diplôme.

- « Au sujet des violences faites aux femmes » interrogeait les professionnels de santé sur leur implication et leur représentation des violences envers les femmes.

- « Votre expérience » permettait aux professionnels d’expliquer leur prise en charge lors d’un dépistage de femmes enceintes victimes.

- « Le dépistage systématique » leur permettait de s’exprimer sur le DS ainsi que ses modalités (réticences, intérêts).

- « Votre avis » les interrogeait sur leur opinion quant à la mise en place du DS au CHU de Caen et la formulation de la question.

d. Exploitation des données collectées

Les réponses au questionnaire ont été traitées à partir du logiciel Excel. L'exploitation des résultats a été effectuée en calculant pour chaque variable soit l’effectif et le pourcentage, soit la moyenne et l’écart-type. Ensuite, le logiciel BiostaTGV a été utilisé dans le but de comparer certaines variables afin de déterminer s’il existe une différence significative et donc un lien entre les variables étudiées. Etant donné le faible échantillon de notre population, une analyse par test statistique exact de Fisher a été réalisée afin de calculer une p-value. Nous avons considéré qu’il existait une différence significative entre les deux groupes si p était <0,05.

(29)

Résultats

A. Saint-Lô

1. Nombre de femmes enceintes victimes de violences dépistées

Tableau II : Comparaison du nombre de femmes enceintes victimes par année à Saint-Lô par rapport au nombre de femmes victimes de violences dans la population générale

Population générale Saint-Lô

Victimes En % [1]

Victimes

Effectifs (%) Effectifs totaux p value

2015-2016

20 47 (3,65) 1287 p < 0,001

2016-2017 103 (6,65) 1550 p < 0,001

2. Entretiens

a. Caractéristiques de la population

Trois sages-femmes et trois

gynécologues-obstétriciens ont été interrogés. Sur les six entretiens réalisés, un seul praticien était un homme et cinq étaient des femmes.

b. Entretiens

Actuellement, tous les praticiens interviewés interrogent sur les violences de façon systématique au début de chaque consultation d’ouverture de dossier obstétrical. Cette question apparaît dans le recueil de l’anamnèse après celles sur le tabac, l’alcool, les drogues et les risques professionnels.

Professionnel A

Avant le DS

- Dépistage seulement sur signes d’appels

- Pas de DS car il n’y pensait pas et n’y voyait pas d’intérêt

- Il avait déjà rencontré des femmes victimes de violences avant ou pendant leur grossesse, il en voyait régulièrement et expliquait cela par la particularité de son métier

- Il savait que la grossesse était une période de reviviscence psychique des évènements traumatiques passés et qu’il pouvait y avoir des conséquences chez la femme enceinte

Ressenti au moment de la mise en place

du DS

- Pas de DS car pas convaincu de son utilité et n’osait pas encore le pratiquer - Pas de nouvelles connaissances sur ce thème

- Ne se sentait pas démuni quand le dépistage ciblé était réalisé

Figure 1 : Répartition des professionnels selon leur durée d'expérience professionnelle à la maternité de Saint-Lô

15 16 6 17 10 18 A B C D E F A nnée s Professionnels

(30)

Ressenti et évolution du DS aujourd’hui

- La question du DS : « Est-ce que vous avez subi des violences, pendant la grossesse ? »

- Pas gêné par la présence du conjoint

- Attitude : pas gêné de poser la question

- Intérêts du DS : éviter les conséquences sur l’avenir de l’enfant et sur le lien mère-enfant - Distingue la prise en charge des violences passées et actuelles

 A évolué sur le DS grâce aux connaissances et s’est amélioré sur l’orientation des victimes

Bilan - Les obstacles au DS évoqués avant sa mise en place n’étaient pas réels

- Freins persistants : patiente accompagnée par son conjoint ou un tiers Professionnel B

Avant le DS

- Pas de DS car ne savait pas orienter la victime et ne savait pas « quoi en faire » - Il avait déjà côtoyé des femmes enceintes victimes

- Il était déjà impliqué et savait que la grossesse déclenchait des violences et que les évènements traumatiques passés pouvaient ressurgir

du DS

- Facilité à réaliser le DS dès le début - Ne se sentait pas assez formé

- Difficultés face à la présence du conjoint

- La question du DS : « Avez-vous subi des violences physiques, sexuelles, morales dans votre vie ? »

- Gêné par la présence du conjoint

- Attitude : pas gêné de poser la question et regarde la patiente

- Stratégies : son expérience et explique pourquoi il pose la question à la patiente

- Vigilance : améliorée car a pris conscience qu’il n’y avait pas de profils types de femmes victimes - Intérêt du DS : aussi important que le dépistage du tabac pendant la grossesse

- Se sent très impliqué et sensibilisé grâce à son expérience et à l’activité quotidienne du DS qui lui a fait prendre conscience de la proportion de femmes victimes

- Sait orienter et n’est pas en difficulté. Il souhaite une fiche pratique sur laquelle il retrouverait une liste de professionnels pouvant prendre en charge les victimes

 A évolué sur son implication, sur l’orientation des victimes, sur la formulation de la question (avec neutralité) et sur ses connaissances

Bilan

- Souhaite une formation supplémentaire pour savoir réaliser un certificat médical de constatation des sévices et un signalement judiciaire. Il veut une personne référente pour mieux prendre en charge les victimes - Les difficultés rencontrées avant la mise en place du DS n’était pas fondées car il pensait juste « qu’il n’y arriverait pas »

- Freins persistants : présence du conjoint et manque de ressources pour une orientation parfaite - Ce qu’apporte le DS : prise de conscience sur le fait qu’il n’y a pas de profil type

Professionnel C

Avant le DS

- Pas de DS car si tout allait bien il n’y pensait pas, il ne savait pas l’orienter et pas « quoi en faire » et ne voulait pas le faire surtout devant le conjoint

- Il avait déjà pris en charge des victimes mais il était limité par le manque de travail multidisciplinaire - Il savait que la grossesse favorisait le déclenchement des violences et la reviviscence psychique des évènements traumatiques passés

- Il avait déjà eu des formations sur ce thème et savait qu’il n’y avait pas de profils de femmes victimes - Très impliqué dans cette lutte : a fait la demande d’intégrer la question des violences dans l’interrogatoire d’ouverture de dossier à Saint-Lô suite à une formation de la MIPROF et organise des formations

du DS

- Réalisait le DS mais difficile au début : long à mettre en place - Se sentait suffisamment formé

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- La question du DS : « Avez-vous déjà subi des violences dans votre vie, psychologiques, physiques ou sexuelles ? »

- Pas gêné par la présence du conjoint - Attitude : pas gêné de poser la question

- Stratégies : mise en confiance, empathie, affiches et expérience - Vigilance : sur certaines situations qu’il n’aurait pas vu avant le DS

- Intérêts du DS : valoriser son rôle en tant que professionnel de santé accompagnant quotidiennement des femmes enceintes (notamment dans la prise en charge des victimes) et montrer à la population que les violences envers les femmes ne sont plus stigmatisées

- Sait orienter en différenciant la prise en charge des violences actuelles et passées

 A évolué car se sent beaucoup plus à l’aise dans le DS (grâce à sa pratique quotidienne, grâce aux formations et au fait de savoir orienter les victimes). A évolué sur la formulation de la question directe

Bilan

- Les difficultés sur la formulation de la question et sur l’orientation des victimes n’étaient pas fondées. Comme pour le dépistage du tabagisme chez la femme enceinte car il se trouvait gêné de la même façon auparavant - Absence de freins persistants

- Ce qu’apporte le DS : prise de conscience sur la source des violences. Il pense qu’il faut maintenant se concentrer sur l’éducation au respect des enfants et leur apprendre à gérer leur frustration ainsi que traiter les agresseurs. Il espère l’intégration d’une personne référente pour prendre en charge les victimes

Professionnel D

Avant le DS

- Pas de DS par manque de sensibilisation et manque d’intérêt, il n’avait pas conscience de la proportion de femmes victimes. Il avait peur d’être intrusif

- N’a jamais pris en charge de femmes enceintes victimes par le manque de travail en réseaux mais il avait déjà fait un signalement judiciaire pour dénoncer des sévices et un certificat médical de constatation des violences - S’occupait des viols aux urgences lors de son internat et s’aperçoit qu’il n’avait pas besoin de formation ou de cours. C’était intuitif et pense avoir perdu du savoir-faire et du savoir-être

- Il se sentait impliqué. Il savait que la grossesse pouvait susciter des violences qui n’auraient pas eu lieu avant et qu’elle faisait resurgir les périodes traumatiques passées

du DS

- Réalisait le DS mais difficile au début : long à mettre en place

- A participé à quelques interventions pour avoir plus de connaissances - Difficultés pour poser la question (n’était pas à l’aise)

- La question du DS : « Est-ce que vous avez été ou vous faites l'objet de violences sexuelles ou morales qui seraient propre à nuire la grossesse ? […] Ça peut être il y a très longtemps euh des fois ça peut être à l'adolescence ou dans l'enfance »

- Pas gêné par la présence du conjoint

- Attitude : pas à l’aise de poser la question car sent que la patiente n’est pas à l’aise

- Stratégies : expérience, empathie, rapport humain et explique la raison pour laquelle il pose la question - Vigilance : par l’expérience du DS, il s’est rendu compte qu’il n’y avait pas de profil, ni de signes spécifiques chez les femmes victimes

- Se sent impliqué et sensibilisé par son expérience dans le DS et la fréquence de rencontre des femmes victimes

- Sait comment orienter et rebondir si la réponse est positive et approfondir dans la limite de ses compétences  A évolué sur ses connaissances et sur l’orientation : il ne tente plus de travailler tout seul. A pris conscience du nombre important de femmes victimes (se rend compte des « loupés ») et est plus à l’aise pour poser la question

Bilan

- Les difficultés rencontrées avant le DS n’étaient pas réelles : il ne voulait pas aller voir ce qu’il ne connaissait pas

- Freins persistants dans le DS : n’a pas l’impression d’avoir trouvé la bonne distance pour ne pas fausser la réponse des patientes et manque de temps pour approfondir

- Ce qu’apporte le DS : a pris conscience qu’il arrivait trop tard pour démarrer une bonne prise en charge des victimes avant la mise en place du DS. Il a pris conscience de la fréquence « On a beau savoir que c’est dans

(32)

Professionnel E

Avant le DS

- Pas de DS car il n’y trouvait pas sa place et manquait d’intérêts. Il n’y pensait pas et n’était pas prêt à entendre la réponse car n’avait pas assez de connaissances pour orienter. Il ne voulait pas le faire si la patiente était accompagnée

- Il avait rarement vu des cas de violences

- Il n’avait pas de connaissance sur ce thème mais il était impliqué dans cette lutte

du DS

- Facilité à intégrer le DS dès le début - Se sentait bien formé

- Difficulté pour poser la question (n’était pas à l’aise)

- La question du DS : « Est-ce vous avez déjà subi des violences physiques, morales ? »

- Gêné par la présence du conjoint

- Attitude : gêné de poser la question car sent que la patiente n’est pas à l’aise - Stratégies : empathie et relation de confiance

- Vigilance : augmentée face à certaines situations (vaginisme...) - Intérêts du DS : renforcer son rôle en tant que professionnel de santé

- Se sent davantage impliqué grâce à la rencontre fréquente de femmes victimes, par la visualisation de reportages mais surtout par les formations reçues

- Passe le relais facilement car a ciblé la limite de ses compétences. Distingue la prise en charge des violences actuelles et passées

 A évolué sur ses connaissances, sur l’orientation des victimes et sur ses convictions quant à l’importance du DS pendant la grossesse.

Bilan

- Poser la question et orienter sont faciles pour lui, les difficultés avant le DS n’étaient pas fondées - Pense que le DS est intrusif mais qu’il a une place importante

- Freins persistants : ne sait pas comment il va réagir si une femme révèle des violences actuelles

- Ce qu’apporte le DS : plus de connaissances et plus d’implication. Prise de conscience sur la proportion de femmes enceintes victimes

Professionnel F

Avant le DS

- Pas de DS car il n’y pensait pas, ne savait pas orienter, il trouvait que c’était intrusif et n’était pas à l’aise de demander cela à des patientes plus âgées que lui-même

- Il a rarement rencontré des situations de violences

- N’était pas impliqué et n’avait pas de connaissances sur ce sujet

du DS

- Facilité à intégrer le DS dès le début

- Sensibilisé par les formations reçues et comprenait le mécanisme des violences - Difficultés si présence d’un accompagnant

- La question du DS : « Avez-vous déjà été victime de violences de quelles sortes que ce soit ? »

- A l’aise avec la question mais gêné par la présence du conjoint

- Stratégies : empathie, s’adapte selon la réponse et montre qu’il est prêt à recevoir la réponse - Vigilance : devant la façon dont il aborde le sujet et face à certaines situations

- Impliqué et sensibilisé par les formations, par son expérience et son âge - Aucune difficulté à orienter, il est très à l’aise

 A évolué car ce n’est plus tabou. Il ne se sent plus intrusif et est toujours gêné de poser la question devant le conjoint. Il s’est amélioré sur l’orientation des victimes. Il est très à l’aise et sent que les patientes aussi mais une réponse positive est impossible à encaisser, il ne s’y habituera jamais

Bilan

- Le fait de se trouver intrusif avant le DS était « une bonne excuse » pour ne pas le faire - Freins persistants : patiente accompagnée et réponses douteuses

- Ce qu’apporte le DS : prise de conscience qu’il n’y a pas de profils types ni de signes spécifiques. Ça lui a permis d’aider des femmes qu’il n’aurait pas soupçonnées

(33)

B. Caen

1. Nombre de femmes enceintes victimes de violences dépistées

Tableau III : Comparaison du nombre de femmes enceintes victimes par année à Caen par rapport au nombre de femmes victimes de violences dans la population générale

Population générale Caen

Victimes En % [1]

Victimes

Effectifs (%) Effectifs totaux p value

2015-2016

20 41 (0,31) 13 306 p < 0,001

2016-2017 55 (0,43) 12 758 p < 0,001

2. Questionnaires

a. Caractéristiques de la population

Tableau IV : Profil des professionnels (n=45)

Caractéristiques Résultats Effectifs (%) Profession Sage-femme 37 (82,2) Gynécologue-obstétricien 8 (17,8) Sexe Femme 41 (91,1) Homme 4 (8,9) Pratique Salle de naissance 33 (73,3)

Consultations Obstétricales Spécialisées 11 (24,4) Consultations obstétricales 18 (40,0)

Diplômé depuis Plus de 20 ans 16 (35,6)

Moins de 20 ans 29 (64,4)

b. Représentation et opinion des professionnels face aux violences

Tableau V : Représentation des violences par les professionnels (n=45)

Caractéristiques Résultats Effectifs (%) Sentiment d’implication des professionnels sur ce thème Importante 26 (57,8) Modérée 14 (31,1) Faible 5 (11,1) Formations reçues Récemment 10 (22,2)

Il y a plus de deux ans 4 (8,9)

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4,4%

13,3% 13,3% 64,4%

4,4%

Décès des femmes victimes de violences conjugales

1 femme tous les mois (n=2) 1 femme tous les 15 jours (n=6) 1 femme tous les 7 jours (n=6) 1 femme tous les 3 jours (n=29) Pas de réponse (n=2) 20,0% 88,9% 95,6% 62,2% 20,0% 80,0% 80,0% 46,7%

Pas de signes évidents (n=9)

Refus des examens cliniques (n=40)

Faible estime de soi (n=43) Troubles psychotraumatiques (n=28) Pas de plaintes somatiques (n=9) Plaintes somatiques répétées sans étiologies (n=36) Conduites addictives (tabac, alcool, drogues) (n=36) Faible investissement de la grossesse (n=21) P our cent age

 Parmi les professionnels interrogés (n=45), 26,7 % (n=12) pensent qu’une femme sur cinq est victime de violence au cours de sa vie et 33,3 % (n=15) pensent qu’il s’agit de 15 % des femmes. La majorité (40 % soit n=18) pensent que ce taux est de 10 %.



 Tous les professionnels interrogés (n=45) pensent que les violences qu’une femme a subi dans son passé ont un impact sur la grossesse actuelle. Pour 73,3 % (n=33), la grossesse est considérée comme un moment déclenchant ou aggravant les violences au sein du couple. Tous les praticiens (n=45) pensent que la grossesse est un évènement propice pour dépister les violences envers les femmes.

 Environ 55,5 % (n=25) des professionnels interrogés (n=45) pensent avoir le droit de lever le secret professionnel pour dévoiler des sévices subis par une femme enceinte aux autorités judiciaires, tandis que 24,4 % (n=11) ne savent pas s’ils sont autorisés à le faire et 20 % (n=9) pensent qu’ils n’ont pas le droit.



Figure 2 : Avis des professionnels sur la mortalité des femmes victimes de violences conjugales en France(n=45)