De la standardisation à la normalisation de la gestion médicalisée à l'hôpital : L’apport de la méthode de compensation structurelle et conjoncturelle

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De la standardisation à la normalisation de la gestion

médicalisée à l’hôpital : L’apport de la méthode de

compensation structurelle et conjoncturelle

Caryn Mathy, Catherine Quantin, Maryse Gadreau

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Caryn Mathy, Catherine Quantin, Maryse Gadreau. De la standardisation à la normalisation de la gestion médicalisée à l’hôpital : L’apport de la méthode de compensation structurelle et conjoncturelle. [Rapport de recherche] Laboratoire d’analyse et de techniques économiques(LATEC). 1996, 24 p., Figure, ref. bib. : 38 ref. �hal-01527279�

LABORATOIRE D'ANALYSE

ET DE TECHNIQUES ÉCONOMIQUES

U.R.A. 342 C.N.R.S.

DOCUMENT de TRAVAIL

UNIVERSITE DE BOURGOGNE

FACULTE DE SCIENCE ECONOMIQUE ET DE GESTION

n° 9614

De la standardisation à la normalisation de la gestion

médicalisée de l’hôpital : l’apport de la méthode

de compensation structurelle et conjoncturelle.

Caryn MATHY, Catherine QUANTIN

Maryse GADREAU

L’utilisation des GHM dans l’allocation budgétaire permet de réduire les comportements opportunistes et rétablit l’équité entre les hôpitaux. Pourtant, l’hétérogénéité même des GHM, qui se traduit par l’existence de sous-groupes, est aussi à l’origine d’effet pervers. L’analyse économique contractuelle proposée à la suite de la modélisation statistique de Quantin et al.(1995) permet de montrer dans quelle mesure il est possible de réduire ces comportements opportunistes. Cette démarche permet d’ouvrir une réflexion sur les améliorations à apporter au PMSI alors même qu’il fait l’objet d’une adoption quasi-unanime et qu’il s’apparente à un investissement irréversible. L’objectif est alors de tendre vers l’efficience de cet outil, c’est-à-dire de passer d’une "standardisation" à une "normalisation”. Enfin, cette analyse statistique permet de créer un outil d'aide à la décision pour l'allocation des ressources hospitalières, un outil d'évaluation interne des pratiques ou encore un outil de planification qui analyse les variations de pratiques.

Abstract

Utilization of GHM in budget allocation leads to a reduction of strategic behaviors and restores equity between hospitals. However, heterogeneousness of GHM, with subgroups, is also generating pervers effects. The contractual economical analysis, applied to the statistical modelization of Quantin et al. (1995), underlines how the opportunist behaviors can be reduced. As the PMSI is almost unanimously adopted and considered as an irreversible investment,

this approach generates questions on ways to improve the tool. The ultimate goal is to move from standardized costs to normalized (optimized) costs for maximum efficiency of the tool. Finally, this statistical analysis generates a financial

tool for budgetary allocation policy, a tool of financial management for hospitals staff or a planification tool for regional health policy.

Resumen

Utilizar Diagnosis Related Groups (DRG o sea Grupos homogéneos de enfermos) para determinar el presupuesto de los hospitales reduce comportamientos oportunistos y mejora equidad. Sin embargo, dentro de estos grupos existe una cierta heterogeneidad de lo que cuestan las hospitalizaciones, responsable de la creación de subgrupos y por consiguiente de nuevos comportamientos oportunistos. Un analisis economico contractual, propuesta a continuación de la modélisation statistica de Quantin et al. (1995), muestra como estos comportamientos oportunistos pueden ser reducidos. Este enfoque abre una reflexión sobre los mejoramientos (o el desarrollo 7) de la utilisacion de los DRG, reconocidos al nivel internacional como una innovación irreversible. El objetivo esta de evolucionar desde costes standardizados hacia costes normalizados para obtenecer la eficacia economica maxima. Al final, este analisis

statistico cree un instrumento de ayuda a la decision sobre la dotacion presupuesta! de los hospitales, de gestion interna del hospital o también de planificación para el politico de salud regional.

Mots clés : gestion médicalisée hospitalière, comportement opportuniste, sous-groupe de GHM, standardisation vs normalisation

DE LA STANDARDISATION A LA NORMALISATION DE LA GESTION

MEDICALISEE A L'HOPITAL :

L’apport de la méthode de compensation structurelle et conjoncturelle

MATHY Caryn1, QUANTIN Catherine2 et GADREAU Maryse1

Introduction

Les difficultés financières des systèmes de protection contre le risque maladie ont conduit la plupart des pays européens, dès la fin des années 70, à développer une politique de maîtrise des dépenses de santé, en particulier dans le secteur hospitalier. En France, la procédure d'enveloppe globale remplace, en 1983, le système du prix de journée, pour le financement des dépenses de fonctionnement de l'hôpital public. Cet encadrement radical des dépenses hospitalières a vraisemblablement favorisé, dans un premier temps, la réalisation de gains de premier niveau épuisant les "gisements de productivité" accumulés pendant les 30 glorieuses lorsque la croissance économique permettait de financer "sans compter" le sanitaire et le social. Cette étape est désormais dépassée car cette procédure non seulement aggrave les inégalités entre établissements mais risque, à terme, de ne garantir ni la qualité des services offerts ni l'égalité dans l'accès aux soins. Il convient donc de faire évoluer le mode de financement hospitalier pour tenir compte, à travers le "case-mix" de l'hôpital, des besoins des patients, en fonction des techniques de soins privilégiées.

Comment déterminer ce "case-mix”? La classification des séjours par pathologie, introduite par le Pr. Fetter (1980) pour évaluer le produit hospitalier, a recueilli une large adhésion aux Etats-Unis et est utilisée depuis 1983 dans le cadre de Medicare sous le nom de Prospective Payment System (PPS). Malgré les multiples réticences françaises, la méthode américaine a finalement fait école. Mme Veil, Ministre de la Santé, a annoncé en septembre 1994 que les informations du Programme de Médicalisation des Systèmes d'information (PMSI) seraient utilisées dans la modulation du budget global dès 19%, par le biais de la nouvelle allocation budgétaire des hôpitaux. La lettre du Ministre, Mme Hubert, du 22 Août 1995 confirme le fait : « En matière d’allocation de ressources aux établissements de santé, le diagnostic que le PMSI permet de porter sur les situations budgétaires relatives en fait pour vos services un outil essentiel. Il doit vous permettre d’engager au plus vite les discussions avec les établissements, aux fins de validation et d’explication des écarts constatés et de négociation [...] faisant appel à une procédure de contractualisation ».

1 Caryn Mathy (Doctorante) et Maryse Gadreau (Professeur) au Laboratoire d’Analyse et de Technique Economiques, Université de Bourgogne, UFR Sciences économique et de gestion, CNRS, UMR 5601,2 boulevard Gabriel, 21 000 DIJON; Tel : 80-39-50-45, Fax : 80-39-54-43.

2 Catherine Quantin (MCU-PH) au Département d'information Médicale du CHRU de Dijon (Pr L. Dusserre), 2 boulevard Maréchal de Tassigny, BP 1542, 21034 DIJON Cedex, Tel : 80-29-36-11; Fax : 80-29-39-73.

Mais l'hétérogénéité constatée des pathologies intra-Groupe Homogène de Malade (GHM) peut être à l'origine d'écarts entre établissements, qu'on attribuerait à tort à des surcoûts injustifiés. Pour se rapprocher du "coût standard" par GHM, les hôpitaux ayant en charge des patients très coûteux devront fournir un effort financier injustifié puisque leurs surcoûts initiaux sont dus, non pas à une inefficacité économique, mais à l'existence de pathologies, internes au GHM, nécessitant une prise en charge particulièrement coûteuse.

La méthode de "Compensation Structurelle et Conjoncturelle" (Méthode CSC), développée par Quantin et al. (1995) à partir d’une modélisation statistique, a pour objectif de rapprocher les "standards" économiques d'une "norme" médicalisée, par l'identification, à l'intérieur de chaque GHM, des pathologies coûteuses, à partir d'une segmentation du GHM en sous-groupes.

Dans un premier temps, nous présenterons succinctement l'intégration du paiement à la pathologie dans le budget global, instaurée par l'échelle de points, en montrant dans quelle mesure cette méthode favorise la réduction des comportements opportunistes de risque moral et de sélection adverse qui s'attachent au mode de financement par budget global.

Dans un second temps, nous mettrons en évidence l'intérêt de réduire l'hétérogénéité des GHM qui sont à la base de la modulation des enveloppes globales hospitalières, par la construction de sous-groupes, susceptibles de relever de financements spécifiques. Cette démarche s'apparente à l'évolution d'une "standardisation" vers une "normalisation''. Dans une dernière partie, nous présenterons la méthode de "Compensation Structurelle et Conjoncturelle" pour le financement de l'hôpital, en montrant son intérêt comme outil de gestion externe (entre autres, par son impact sur les comportements stratégiques de l'hôpital), comme outil de gestion interne (pour l'organisation et l'évaluation de la production de l'hôpital ), et comme outil de planification (favorable au décloisonnement de l'hôpital).

1- L’INTEGRATION DU PAIEMENT A LA PATHOLOGIE DANS LE BUDGET GLOBAL

l.l-L 'inéauité du budget global

Le budget global est une procédure incomplète de régulation des dépenses hospitalières. Initialement établi sur la base de l'activité observée, ce mode d'allocation budgétaire reconduisait le système du prix de journée et, à ce titre, pouvait être considéré comme un système de remboursement des coûts de l'hôpital. Mais l'application d'un taux national uniforme de croissance des budgets n'a pas permis de prendre en compte l'évolution de l'activité des établissements. Concrètement, cela se traduit aujourd'hui par des situations de sous-dotation (sur-dotation) lorsque l'activité de l'établissement est supérieure (inférieure) à celle autorisée par la reconduction du budget de l'année précédente, majorée du taux annuel. Autrement dit, tantôt le budget global agit comme un système de rationnement des dépenses, tantôt comme un système de remboursement des coûts. Il y a donc une inégalité de traitement dans l'allocation des ressources entre les hôpitaux.

Ce sont ces dysfonctionnements qui sont à l’origine de l'émergence d'une régulation, qui se veut plus incitative, recourant à un mode de financement, basé sur une mesure de l'activité (Jacobzone, 1994). L'exemple le plus élaboré de ce type de tarification est le paiement à la pathologie, développé aux Etats-Unis par Medicare sous le nom de Prospectif Payment System (PPS).

1.2- Paiement à la pathologie et incitation

La procédure du paiement à la pathologie trouve ses fondements dans l'approche normative de la théorie des contrats. Celle-ci étudie les effets de la divergence d'intérêt entre deux parties ayant passé un contrat, lorsque l'information, inégalement répartie, devient une variable stratégique, source de richesse pour son détenteur.

Ce cadre théorique s'apparente à celui du secteur hospitalier où de multiples relations s'instaurent entre les acteurs internes et externes à l'hôpital et dont les compétences et les fonctions divergent. Dans cet univers, caractérisé par l'asymétrie d'information et l'incertitude, les rapports entre les protagonistes de la relation bilatérale sont à l'origine de comportements stratégiques, source de distorsion dans l'allocation des ressources. Le problème de la régulation peut alors être ramené à la recherche de l'ensemble des mécanismes révélateurs de l'information, compte tenu des contraintes de rationalité et de participation individuelle (Béjean, 1994; Jacobzone, 1995). En cela, l'information issue des GHM est précieuse. Néanmoins, les profits que la détention de l'information confère à son détenteur (l’hôpital) impliquent que toute révélation doit être rémunérée. Pour le régulateur, il s'agit alors d'intégrer dans le contrat un système de rémunération optimal, qui lui procure les gains maxima tout en restant attractif pour conduire les autres acteurs (les hôpitaux) à dévoiler leurs préférences ou leurs informations et à en accepter les conséquences sur leur propre activité (Ménard, 1993).

Parmi les diverses formes de contrats, on distingue essentiellement le contrat à "prix fixe" du contrat de type "remboursement des coûts". Dans le premier cas, le prix est déterminé ex-ante. Ce système ne nécessite aucun suivi des coûts au cours de la période d'utilisation. De plus, l'incitation à produire efficacement est forte dans la mesure où ce type de contrat autorise le producteur à conserver tous les gains dégagés par son effort financier. Si les rentes cédées au producteur sont élevées, en contre partie, ce dernier supporte intégralement les risques de la production.

A l'inverse, les contrats type "remboursement des coûts" permettent, en théorie, d'éviter la concession de rentes mais sans inciter à l'effort. L'acheteur (ici le régulateur) assure tous les risques de production. Le producteur n'est pas tenu à une obligation de performance. Ce type de contrat nécessite donc une parfaite connaissance des coûts du producteur sans quoi ce dernier peut dégager des rentes à l’insu de l’acheteur (la tutelle) (Jacobzone, 1994).

Les particularités du bien santé, et notamment l'incertitude endogène3 (Batifoulier, 1994) qui s'y rattache, expliquent la prépondérance de l'utilisation des contrats de type "remboursement des coûts" qui constituent alors une sorte d’ "assurance tous risques". Mais, dans le cadre de l’hôpital, seule une information partielle des coûts de production est disponible. L'utilisation des contrats de type "remboursement des coûts" est alors inefficace pour conduire ce secteur à l'optimum. C'est une des raisons qui ont amené le régulateur à opter progressivement pour un système de "prix fixe".

A partir des informations issues du PMSI (et des GHM), les caractéristiques d'un contrat de paiement à la pathologie peuvent être formalisées de la façon suivante (de Pouvourville, 1990) :

P = k PF + (1-k) CE <=> P = CE + k (PF-CE) [1] avec : P : paiement reçu par l'hôpital pour le GHM d'un patient ;

PF : paiement fixé par le régulateur pour ce GHM ; CE : coût pour l'hôpital du GHM ;

k : coefficient incitatif qui varie de 0 à 1.

Le contrat est de type "remboursement des coûts" lorsque k= 0 et inversement de type "prix fixe", lorsque k=l. Le principe sous-jacent du paiement forfaitaire à la pathologie est fondamentalement de type "prix fixe", avec k=l et P=PF.

Si aux Etats-Unis, le mode de financement des soins est de type "prix fixe", il est généralement couplé à d'autres contrats de type "remboursement des coûts" pour les investissements et à des compléments finançant des surcoûts liés à la situation géographique ou à la mission de l'établissement (service public, universitaire, recherche). Globalement, le mode de paiement des hôpitaux américains qui dépendent du PPS peut s'apparenter à une forme de contrat hybride où k est alors compris entre 0 et 1 (Me Clellan, 1995), pouvant s'interpréter en terme de partage des risques au niveau de l'offre ("supply-side cost sharing", Ellis, McGuire, 1986).

Le paiement à la pathologie permet donc à la tutelle de se réapproprier une partie de l'information qui n'était pas dévoilée par l'hôpital. Dès lors, on peut observer une diminution des effets opportunistes dus aux comportements stratégiques, conséquences des divergences d'intérêt de l'hôpital et de la tutelle.

Le risque moral et la sélection adverse sont deux types de comportements stratégiques développés par l’agent dans une situation de relation d’agence imparfaite. On parlera de sélection adverse lorsque l’asymétrie d’information et l’incertitude portent sur les caractéristiques du bien qui fait l’objet du contrat entre le principal (tutelle) et l'agent (l'hôpital et les médecins). La situation de risque moral4, elle, est liée à l'inobservabilité de l’action ou de l’effort de l’agent, qui, par suite, modifiera son comportement.

Dans la relation hôpital (agent) - tutelle (principal), trois effets de sélection adverse peuvent être identifiés : a) un risque de sélection adverse inhérent à la non définition du produit hospitalier ;

b) un risque de sélection adverse des pathologies "rentables" au détriment des pathologies "coûteuses"; c) un risque de sélection adverse de qualité insuffisante des produits.

D'autre part, trois effets de risque moral peuvent également être distingués : d) un risque moral de surproduction ;

e) un risque moral de sous-consommation ou de sous-offre de soins5 ; f) un risque moral de fractionnement des venues à l’hôpital.

4 Williamson donne deux définitions différentes de la sélection adverse et du risque moral. Pour lui, « le problème de sélection adverse [...] illustre bien une condition ex ante où une partie détient des informations privées qu’elle peut décider de révéler de façon sélective, asymétrie que l’autre partie ne peut surmonter qu’à un coût important Cette condition est la manifestation d’un problème plus général responsable des difficultés de mesure : le problème de l’information idiosyncrasique. » (p. 109, 1994). Il définit le risque moral comme correspondant « à l’accentuation des comportements négligents lors de l’excécution e x p o s t du contrat » (p.71, 1994).

L'occurrence des effets pervers de l’hôpital peut alors être synthétisée (flg. 1) de la manière suivante :

Figure 1 : existence d'effets pervers selon le mode de paiement

Budget Global Paiement à la pathologie a : non définition du produit hospitalier

b : sélection de pathologies MrentablesH c : qualité insuffisante des produits d : surproduction

e : sous-offre de soins f : fractionnement des venues

oui oui oui

oui si sur-dotation/non si sous-dotation oui non non oui oui non

oui/ non si budget rehaussé oui

A la différence du budget global, le paiement à la pathologie apporte une information sur le produit hospitalier (genre et volume des pathologies : "case-mix"); il élimine l'effet de sélection adverse (a), par la "médicalisation" du système d'allocation. La tutelle est donc, ex ante, mieux à même de définir un budget qui corresponde à l’activité réelle de l'établissement.

Le paiement à la pathologie n’a cependant aucun pouvoir réducteur en ce qui concerne l’effet (b). Au contraire, l’hôpital, du fait de sa meilleure connaissance des coûts par GHM, pourra repérer plus facilement celles pour lesquelles il dégage des gains de productivité (des pertes) et sera donc tenté de les sélectionner (exclure).

Enfin, le paiement à la pathologie, pas plus que le budget global, ne permet de recueillir des informations sur la qualité du produit final ; il n’a aucune répercussion sur la réduction de l’effet de sélection adverse des produits de qualité insuffisante (c). Si la définition du budget se fait en fonction du volume (du case-mix), elle ne tient pas compte du coût de la qualité des soins produits.

On a précédemment rappelé que le budget global recouvre des situations de sous ou sur-dotation budgétaire. Un effet de surproduction (d) sera observé lorsque l'hôpital est sur-doté, et inversement lorsqu'il est sous-doté ; l’hôpital sur­ doté dépensera systématiquement la totalité de son budget afin qu’il soit reconduit l’année suivante. Or, dès lors qu'un contrat instaure le partage des risques, c'est-à-dire des coûts (i.e. k *0), il contrecarre cet effet de risque moral (d), ce

qui est le cas du paiement à la pathologie (Hodgkings, McGuire, 1994).

D'autre part, il permet de réduire le risque moral de sous-consommation de soins dans la prise en charge hospitalière (e) lorsqu'il réduit l'effet de sous-dotation précédent ; l’adéquation du budget à l’activité effective de l’hôpital, en augmentant les moyens financiers, devrait, dans une certaine mesure, diminuer la discrétion des soins. En revanche, le paiement à la pathologie fait apparaître un effet de fractionnement des venues (f). Cet effet de risque moral est intégralement créé par ce mode de paiement et il se manifeste quel que soit le niveau du paiement. Il dépend, en partie, de la différence entre le coût pour l'hôpital et le prix payé pour le GHM. Le partage des coûts du côté de l'offre crée une incitation à réduire l’intensité des soins par venue, ceci pour augmenter le nombre de prises en charge et donc le nombre de paiements. Cet effet est comparable à celui que l’on qualifiait d’inflationniste dans le paiement

au prix de journée (Hodgkin, McGuire, 1994) ou à celui de risque moral du côté de la demande lorsqu'il y a un partage des risques.

1.3- PMSI et dotation financière des hôpitaux

L'intérêt suscité par le paiement à la pathologie et la classification par GHM a généré la nouvelle procédure d'allocation budgétaire : pour la première fois, le budget prévisionnel de 1996 des établissements sous budget global de plus de 100 lits est modulé en tenant compte du niveau d’activité médicale de l’établissement, apprécié par les informations du PMSI (Mission PMSI, 1995b). Dans un premier temps, seule la partie du budget correspondant à l’activité de court-séjour est concernée.

C’est le "case-mix", ou répartition des séjours dans les différents GHM, qui est utilisé pour décrire l’activité médicale. A chaque GHM correspond un nombre de points, proportionnel à son coût, qui a été défini lors de l’étude nationale de coût par GHM. Cette étude, basée sur un échantillon d’établissements capables de produire des coûts analytiques par séjour et par GHM, a permis de construire une référence nationale de coûts et une échelle relative des points des GHM. Dans cette échelle, chaque GHM est classé en fonction de la médiane des coûts de ses séjours. Une conversion en nombre de points est ensuite assurée par référence au GHM le plus fréquent (GHM 540, “ Accouchement par voie basse sans complication ”) qui vaut 1000 points. A partir du case-mix de l’établissement le nombre total de points d’activité est calculé en multipliant l’effectif de chaque GHM par le nombre de points du GHM.

Le calcul du budget théorique de court-séjour de l’établissement selon son activité se fait par valorisation du nombre de points de l’établissement à l’aide de la valeur régionale du point. Celle-ci est obtenue en divisant l’enveloppe régionale de court-séjour par la somme des points réalisés par l’ensemble des établissements concernés dans la région. L’écart entre le budget théorique calculé ex-post et la dotation financière détermine alors si l’établissement est correctement, sur ou sous-doté (fig.2). La modulation des marges budgétaires de l’établissement se fait en tenant compte de la position éventuellement sur ou sous-dotée de l’établissement afin de se rapprocher progressivement des budgets théoriques (Mission PMSI, 1995a).

Figure 2: La nouvelle procédure d'allocation budgétaire (Dusserre et al.. 1995) Au niveau de l'établissement RSS GHM

î

X

Au niveau national : n établissements

Modulation

RSS

gÌm

Comptabilité analytique

— Coût des GHM

Echelle relative des points de chaque GHM Etude nationale de coûts

Somme du nombre de points dans la région Budget MCO de la région Valeur régionale d'un point

1.4- Standardisation ou normalisation des prises en charge?

L'idée sous-jacente de cette nouvelle allocation budgétaire est d’insuffler l’esprit du paiement à la pathologie et d'inciter les établissements hospitaliers à réduire les coûts de leurs prises en charge de telle sorte qu'ils soient inférieurs aux paiements attribués par pathologie. Charge est laissée à l'hôpital de compenser ses pertes par ses gains. L'établissement qui se trouverait en situation de déficit pour un GHM devrait tenter de rapprocher ses pratiques de prises en charge de celles représentatives de la référence nationale. A ce sujet, de Pouvourville (1994,b) faisait remarquer que « l'utilisation, à des fins de financement, du PMSI est porteuse d'une normalisation des coûts hospitaliers, améliorant ainsi de facto le pouvoir explicatif de la classification par le biais d'un phénomène de type prophétie auto-réalisante ».

Mais, l'attribution d'une valeur en points par GHM fait référence à la notion d'activité moyenne ou plus exactement d'activité médiane. Cette échelle a été établie sur la base d'observations, au niveau national, des coûts de prises en charge de patients. Elle s'assimile donc à un standard de coût et, implicitement, à un standard de pratiques. Cette méthode ne repose que sur la prise en charge dominante (de Pouvourville, 1994 a). Rien ne nous permet d'affirmer qu'il s'agisse de la meilleure. En ce sens, on est bien face à un standard de prises en charges et non pas à une norme.

Or, utiliser une médiane comme outil d'évaluation implique théoriquement de définir, au préalable, une norme. La norme, elle, fait référence à un critère d'efficience, c'est-à-dire d'efficacité au moindre coût. Il s'agit d'une vision normative: « ...devrait être... » Toute la difficulté est alors de définir ce que "devrait être" une prise en charge "normale" en santé. « Le seul moyen de se sortir de cette circularité est d'obtenir un consensus sur l'évaluation de "l'activité normale » (Reynaud, 1993). C'est l'objet même des conférences de consensus sur les pratiques médicales. Mais comme l'ont souligné Flori et Kerleau (1994) ainsi que Weill (1990), l'impact de leurs recommandations reste très limité, et ceci alors même que les médecins en ont une parfaite connaissance.

L'efficacité relative des conférences de consensus relève en fait de deux problèmes distincts. Le premier est lié à la non-obligation de suivre ces recommandations ; celles-ci n'interviennent que dans un cadre informel. Le second relève de la plus ou moins grande confiance accordée à ces procédures d'objectivation de la "bonne pratique" (Flori, Kerleau, 1994). Pour être efficace, un consensus doit être adopté par ses destinataires. Comme le souligne Bourdieu6, l'efficacité d'une norme est indissociable de sa légitimité : « le droit ne peut exercer son efficacité spécifique que dans la mesure où il obtient la reconnaissance. » Or la conférence de consensus repose d'une part sur des avis, subjectifs, d'experts et d'autre part sur des preuves dont le niveau scientifique est critiquable. Donc, non seulement la norme "de bonne pratique" semble être indéfinissable mais de plus, une application stricte de la règle pré-établie serait à proscrire dans le domaine médical.

La notion de standard induite par le PMSI serait donc préférable. Cette argumentation est en outre étayée par les effets d'auto-renforcement ("la prophétie auto-réalisante") résultant de l'adoption et de la diffiision d'un standard. Ceux-ci permettent d'améliorer progressivement le standard utilisé par un effet d'apprentissage par l'usage, d'observer des extemalités de réseaux, d'obtenir des économies d'échelle de production et des rendements croissants d'information (Kirat, 1990 ; Foray, 1994).

Cette analyse doit pourtant être nuancée ; s’il est hors de propos de revenir sur remploi des GHM comme outil d’évaluation de l’activité hospitalière7, il ne faut pas perdre de vue leurs imperfections, en particulier s’ils sont à la base d’un mode de paiement. Le choix français, à l’instar de nombreux pays, d’utiliser les GHM dans l’allocation budgétaire ne garantit pas qu’il s’agisse d’un choix optimal ; rien ne permet d’affirmer que les GHM, dans leur forme actuelle, reflète une technique qui soit la plus efficace (ce n’est pas parce que tout le monde dit noir que ce n’est pas blanc). L’adoption quasi-unanime des GHM pour mesurer l’activité hospitalière n’est que le résultat d’un effet de rendement croissant d’adoption qui a provoqué une situation de lock-in, c’est-à-dire d’enfermement sur une option technologique, qui peut être, éventuellement, sous-optimale. La stabilité d’un choix technologique ne dépend pas forcément de son efficacité mais des irréversibilités et de la dépendance par rapport au chemin des trajectoires

6 Cité par Reynaud (1993).

7 « Le PMSI constitue un instrument efficace de mesure de la production des établissements, le seul qui actuellement autorise la comparaison entres structures de tailles et de conformations différentes, et permette en particulier l’analyse de leurs bases budgétaires au regard de leur activité » (Mission PMSI, 1995b).

technologiques (Dalle, 1995) qui est cohérent avec l’état actuel des recherches. Finalement, c’est le développement même de la technologie dite "supérieure" qui la rend telle, et ce sans lien avec ses potentialités intrinsèques.

Mais, comme le fait remarquer Dalle (1995), le caractère irrémédiable des situations de lock-in, accordées par l’économie évolutionniste, contredit la réalité. Des sortes de niches technologiques existent et permettent l’apparition d’options et d’innovations technologiques. C’est l’existence simultanée d’un effet d’apprentissage et de ces niches technologiques qui permet d’adapter une technologie particulière à un besoin spécifique. Il importe donc de ne pas provoquer trop artificiellement le processus de lock-in pour une technologie imparfaite qui ne constitue pas une norme mais un simple standard. Ce n’est donc pas parce que les GHM ont été adoptés qu’il ne faut plus les remettre en cause ou les faire évoluer. Une technologie initialement non efficiente peut le devenir ex post (Le Bas, 1995) sous l’effet des rendements croissants d’adoption qui permet d’apporter les corrections nécessaires à son efficacité.

En économie industrielle, l'utilisation d'un standard de coût pour un produit précis conduit, par une normalisation des coûts, à une normalisation des modes de production (des pratiques). L'utilisation du standard est donc "porteuse d'une normalisation". Mais, dès lors que chaque patient peut être considéré comme un produit à part entière, le regroupement en GHM introduit inévitablement une hétérogénéité de l'output. Une normalisation des coûts hospitaliers à partir d'un standard ne peut donc pas conduire à l'optimalité des prises en charge ni à une normalisation des pratiques.

2- REDUIRE L'HETEROGENEITE DES GHM PAR LA CONSTRUCTION DE SOUS-GROUPES

Nous avons vu (1.3) que la position relative d'un GHM dans l'échelle, et donc sa valorisation monétaire, dépend de la médiane des coûts de ses séjours au niveau national. Or certains établissements auront un coût systématiquement plus élevé que la référence nationale. Il faut cependant se garder de tirer des conclusions qui pourraient être en partie erronées : "Unusually, high rates of particular illnesses or unexpected expenditures required to maintain plant and équipement could raised observed costs and be erroneously interpreted as inefficiency" (Zuckerman et al., 1994). Le fait que les coûts d'un hôpital soient plus élevés que la référence nationale peut n'être que la conséquence d'une variabilité importante des coûts à l'intérieur d'un même GHM.

2.1- L'hétérogénéité de la classification par GHM

L'hétérogénéité intra-groupe est inhérente à la variabilité des malades et à leur demande, aux pratiques des médecins et aux structures des établissements (équipements, filière de soins), mais aussi à la dispersion introduite par la description de l'information (codage des informations médicales, découpage des séjours administratifs) (Dussaucy et al., 1994). De plus, elle est irréductible ; si des améliorations de la classification sont possibles et souhaitables, elles ne peuvent faire disparaitre l'hétérogénéité, ne serait-ce qu'en raison de la limitation du nombre de groupes imposée par leurs utilisations statistique et économique [cf notamment Gonnella et al. (1984); Young et al. (1984); Froehlich et al. (1991); Naessens et al. (1992)].

Si l'on fiait abstraction des problèmes de codage et de découpage des séjours, ce phénomène peut s'expliquer par une proportion anormalement élevée de patients coûteux, indépendamment de la volonté ou de l'effort de ces hôpitaux (Kelleher, 1993). « Avant de questionner les variations de consommation de ressources ou de coûts de prise en charge, il faut tenir compte des différences de clientèle et de celles qui concernent la structure dans laquelle se déroulent les soins » Lombrail, Brémond, (1995). Or l’écart observé par rapport à la référence ne serait pas pris en compte dans l’allocation budgétaire telle qu'elle est prévue par la nouvelle procédure. Par conséquent, le problème de l’équité de la répartition des allocations entre les hôpitaux subsisterait encore.

L’analyse des coûts des GHM en sous-groupes proposée par Quantin et al. (1995) permettrait de repérer les établissements qui présenteraient, pour un GHM donné, un coût significativement plus élevé que le coût national de référence. Cette méthode permettrait également d’analyser les causes de cet écart et de fournir des arguments opposables pour une allocation complémentaire. Sans remettre en cause le principe du recueil des informations et de leur classification, l’analyse exposée permet de modéliser, a posteriori, la distribution des coûts intra-groupe en sous- groupes.

2.2- Méthodologie statistique de la construction des sou s-groupes de GHM

La variabilité de la demande de prestation comme celle de l'offre de soins peut conduire, pour un même GHM, à la constitution de sous-groupes de durée de séjour ou de coût. Les différences de prises en charge d'une même pathologie impliquent également des différences dans les proportions relatives des sous-groupes en fonction des établissements.

Il s'agit, dans un premier temps, à partir de la base nationale de données des GHM, de déterminer les sous-groupes de consommation pour chaque GHM et de calculer les coûts moyens, ou à défaut les durées moyennes de séjour8, au niveau national de chacun de ces sous-groupes. Les proportions relatives des sous-groupes peuvent ensuite être estimées pour chaque établissement (cf tableau I, annexe).

La modélisation des distributions des durées de séjour, développée par Quantin et al. (1995), est réalisée sur la base d'un mélange de distributions de Poisson. C'est la forme de la distribution des GHM qui a motivé le choix de cette loi statistique. En effet, les distributions des durées de séjour à l'intérieur des GHM sont très étendues et le plus souvent asymétriques. De plus, le mélange de distributions de Poisson permet d'expliquer une distribution souvent plurimodale tout en faisant intervenir un nombre restreint de paramètres.

A partir de la base géographique choisie, les différentes distributions de Poisson, appelées sous-groupes, qui composent un GHM peuvent être mises en évidence. Chaque sous-groupe est caractérisé par sa moyenne, en terme de coût ou de durée de séjour, et la proportion des séjours du GHM qu’il représente (fig. 3). Ces deux paramètres sont estimés par maximisation de la vraisemblance des données.

a C’est la distribution des durées de séjour qui a été modélisée en raison de la disponibilité des données et de leur corrélation avec les coûts (Fetter, 1980). La modélisation de la distribution des coûts peut se faire selon le même principe mais en utilisant une loi continue, comme par exemple la loi Weibull.

Figure 3 : répartition des durées de séjour d*un GHM en sous-erouoes

Pour donner une explication clinique de la formation des sous-groupes ainsi définis, des variables cliniques et des critères sociaux sont ensuite introduits dans le modèle précédent, appliqué aux données nationales (annexe : tableau I). La proportion de chaque sous-groupe est alors exprimée en fonction de ces variables selon un modèle logistique multinomial. Les paramètres associés aux variables sont estimés par maximisation de la vraisemblance de ce nouveau modèle. Le calcul de la statistique de Wald permet d'étudier l'effet de chacune des variables pour chacun des sous- groupes. La probabilité, pour un patient, d’être classé dans le troisième sous-groupe, le plus coûteux, connaissant ses caractéristiques cliniques peut être estimée. On peut aussi calculer la proportion attendue, dans un établissement, du sous-groupe le plus coûteux à partir des caractéristiques cliniques des patients qui composent le GHM.

Le choix des critères cliniques étudiés nécessite l’intervention de cliniciens experts. Il faut ensuite s’assurer de la faisabilité du recueil et de la validation de ces informations, dans le cadre du PMSI. Les critères retenus devront répondre aux exigences économiques et ne pas encourager une surconsommation de soins.

L’application du modèle aux données du CHRU de Dijon sur les GHM 590 « Lymphomes ou leucémies » et GHM 128 « Bronchopneumopathie chroniques» montre que plusieurs critères de gravité sont significativement liés à un prolongement de la durée d’hospitalisation. Ces critères peuvent être administratifs, épidémiologiques, sociaux, cliniques, paraclinique ou thérapeutiques et sont le plus souvent opposables (Quantin, 1995).

2.3- Détermination des établissements hors-norme

Dès lors que la proportion des sous-groupes qui composent un GHM est déterminée pour chaque établissement, des situations divergentes de la référence nationale seront mises à jour. Ainsi, les hôpitaux, qui présentent une proportion du sous-groupe coûteux significativement plus élevée que la proportion nationale, pourraient être considérés comme

“ hors norme ” pour le GHM étudié. Est considéré comme "hors norme", pour un GHM, tout établissement dont les deux proportions du sous-groupe coûteux l’une estimée, a posteriori, à partir des coûts observés et l’autre attendue, a priori, à partir des caractéristiques cliniques observées de ses patients, se situent au-delà de la borne supérieure de l'intervalle de pari9, construit à partir de la proportion nationale10.

2.4- De la standardisation à la normalisation

Dans le cadre de l'allocation budgétaire, tous les surcoûts pourraient être éventuellement pris en compte et le budget alloué à ces établissements majoré. Cependant, cette compensation pourrait favoriser les "mauvais gestionnaires" et "les mauvaises pratiques" si elle était allouée sans preuve que les surcoûts sont indépendants de l'action de l'hôpital. Afin de réfuter l'adage « ce qui est inexpliqué est inexplicable donc injustifié »n , l'idée développée au CHRU de Dijon est donc de trouver une justification de ces variations extrêmes. Celle-ci passe par la recherche de critères prédictifs d'une prise en charge coûteuse définis par des groupes d'experts. Cette justification relève d'une démarche normative, où l'on définit les caractéristiques des patients qui "devraient" nécessiter une prise en charge coûteuse. Elle s'appuie non seulement sur un consensus, mais aussi sur une validation statistique. La caractérisation clinique et sociale du sous-groupe coûteux est introduite pour vérifier que la surconsommation observée et repérée a posteriori, c'est-à-dire par rapport au standard établi par la référence nationale, correspond à la prise en charge de patients cliniquement et socialement plus coûteux. Il ne s'agit pas de réaliser une analyse clinique détaillée de la répartition en sous-groupes mais bien de se concentrer sur le sous-groupe le plus coûteux pour arriver à constituer des références de pathologies coûteuses opposables. On est alors en présence d'une normalisation et non plus d'une standardisation. Le principe de la standardisation des coûts, simple d'utilisation, est toutefois maintenu pour l'essentiel des pathologies rangées dans le GHM. Le but recherché est de coupler deux méthodes de détermination des "outliers" : l'une, a posteriori, basée sur l'observation des coûts de l'hôpital, l'autre, a priori, fondée sur l'observation des caractéristiques cliniques et sociales. Si les résultats des deux méthodes concordent, c'est-à-dire si les proportions du sous-groupe coûteux obtenues par l'une et l'autre méthodes sont significativement plus élevées que la proportion nationale, la situation hors-norme de cet établissement peut être considérée comme justifiée. Dans ce cas, il serait équitable que l'établissement bénéficie d'une compensation budgétaire en raison des surcoûts qu'il supporte indépendamment de son action. La question est alors d'examiner selon quelles modalités cette compensation pourrait être réintroduite dans l'allocation budgétaire, quels en seraient les effets réducteurs de comportements déviants et enfin quels pourraient en être les intérêts pour les acteurs du système.

Cette analyse pourrait être appliquée au sous-groupe le moins coûteux. L’intérêt résiderait en une connaissance accrue du phénomène de construction des sous-groupes dans un GHM, ainsi que celui de transfert entre GHM. En effet, le pourcentage anormal du premier sous-groupe (le moins coûteux) peut résulter ou bien d’un problème de codage ou bien d’un problème de report (dans le même GHM ou bien vers un autre). Pourtant, si l’étude de ces phénomènes peut être profitable, elle n’a que peu de raison d’intervenir dans le cadre d’une allocation budgétaire ; l’objet de la démarche suivie ici était d’une part de venir en aide aux établissements qui ont des surcoûts justifiés et qui, de ce fait,

9 C'est un intervalle qui est construit à partir des paramètres de la population, pour prédire les paramètres d'un échantillon.

10 II serait plus simple, en pratique, d’utiliser l’intervalle de confiance de la proportion nationale, construit à partir de la base de données nationale. En effet, la limite supérieure de cet intervalle serait la même pour tous les établissements et le montant a réserver pour l’allocation complémentaire d’un GHM pourrait être calculé facilement

pourraient prétendre à une allocation complémentaire correspondant à leur surcharge d’activité, d’autre part de réaliser celle-ci sans pour autant diminuer en quoi que ce soit la philosophie du paiement à la pathologie (i.e. l’incitation). Or, dans l’éventualité d’un prélèvement de la tutelle, correspondant au sous-coût d’un établissement, l’intérêt du paiement à la pathologie serait annulé ; l’établissement ne serait plus autorisé à conserver les gain«

dégagés par sa gestion d’activité. H n’y aurait donc plus d’incitation à produire moins "cher”. Finalement, le mode de paiement s’assimilerait à un remboursement des coûts.

La raison qui a motivé le choix de travailler sur le sous-groupe le plus coûteux, et non pas celui qui l’est le moins, tient non seulement à un souci d’équité dans l’allocation budgétaire mais à aussi un souci de contrer l’opportunisme des acteurs. Dans le cadre de cette nouvelle budgétisation, qui sera inscrite dans un contrat-plan, la négociation entre les partenaires tiendra un rôle primordial. Or, l’existence de surcoûts dus à une activité viendra, dans les discussions budgétaires, entacher le dialogue. Nous en voulons comme preuve la démonstration qui en a été faite lors de divers débats auxquels nous avons pût assister. Il importe donc que, lors de ces négociations, un simple diagramme retraçant une activité anormalement élevée n’influence pas l’allocation budgétaire attribuée à un établissement sans que les revendications budgétaires soient justifiées.

3- LA METHODE DE "COMPENSATION STRUCTURELLE ET CONJONCTURELLE" POUR LE FINANCEMENT DE L'HOPITAL

Comme le font remarquer Lombrail et Brémond (1995), la généralisation d’une innovation organisationnelle comme le PMSI implique que le développement et le réglage d’un mécanisme d’ajustement performant et contraignant des bases budgétaires des hôpitaux soit minutieusement étudié. De plus, une dynamique de recherche de sens et d’échange autour du développement des systèmes d’information médicalisée est vital ; sans quoi, les imperfections actuelles du PMSI vis-à-vis de l’analyse de la productivité des établissements seraient insupportables.

La modélisation statistique en sous-groupes fournit une estimation de la proportion dans l'établissement du sous- groupe le plus coûteux. Dès lors, il est intéressant de constater qu'une intégration des sous-groupes coûteux dans un mode d'allocation budgétaire peut se révéler enrichissant en terme d'incitation et de réduction des effets pervers (3.1). D'autre part -et sans doute est-ce là l’intérêt primordial de cette analyse-, dans le cadre de la nouvelle procédure d'allocation budgétaire, cette modélisation constituerait un outil de gestion interne susceptible d'éclairer l'analyse des surcoûts de l'hôpital (3.2) mis en évidence avec l’utilisation de la nouvelle procédure d’allocation budgétaire. F.nfinJ

son élaboration et sa validation ex-post sur la base des coûts observés lui donnent un caractère intrinsèquement dynamique qui pourrait fournir des informations sur le décloisonnement hospitalier (3.3).

3.1- Un outil de gestion externe

A partir de la modélisation statistique des GHM en sous-groupes, notre première idée avait été de construire un paiement "pondéré" par GHM en multipliant, pour chaque sous-groupe, le paiement national fixé par le pourcentage

de ce sous-groupe dans l'établissement (cf tableau II, annexe). Cependant, cette méthode serait inflationniste dans le sens où une augmentation des coûts dans l’établissement se traduirait parallèlement par une augmentation des sous- groupes coûteux et donc des ressources allouées à l'établissement. En effet, les proportions des sous-groupes sont obtenues en modélisant les coûts de l'établissement après avoir fixé les valeurs moyennes des sous-groupes aux prix nationaux. Ainsi, multiplier pour chaque sous-groupe, le paiement fixé par le pourcentage de ce sous-groupe dans l'établissement, équivaudrait à calculer la moyenne de l'établissement. Cette méthode de type "remboursement des coûts" n'aurait donc plus rien de commun avec le paiement à la pathologie puisqu’elle annulerait tout effet incitatif de contrôle des coûts.

La seconde méthode, la méthode de "Compensation Structurelle et Conjoncturelle" (méthode CSC), a pour objectif d'attribuer des moyens supplémentaires aux établissements qui, en raison de leur clientèle (facteur conjoncturel) ou de facteurs structurels particuliers internes (plateau technique...) ou externes (filières de soins environnantes), présentent, pour une pathologie donnée, une proportion anormalement élevée de patients coûteux. « Une meilleure connaissance du service rendu à la collectivité pourrait permettre de moduler les budgets de manière à orienter l’activité des hôpitaux dans un sens de plus grande équité » Lombrail, Brémond (1995).

3.1.1- La méthode de "compensation structurelle et conjoncturelle"

Le paiement pourrait se faire sur la base du prix fixé pour tout établissement situé dans la norme ; l'incitation du paiement à prix fixe serait conservée : k = 1. Pour les autres, ceux qui sont hors norme, la compensation serait identique quelle que soit la proportion du sous-groupe coûteux, afin que soit préservée l'incitation à la réduction des dépenses. Le paiement serait pondéré en prenant comme proportion du sous-groupe coûteux la borne supérieure de l'intervalle de confiance. La compensation serait forcément inférieure au coût réel puisque les établissements qui bénéficieraient de cette rallonge budgétaire se trouveraient au-delà de cette borne supérieure.

3.1.2- Formalisation

Si on intègre la formalisation en sous-groupes dans l'équation de base [1] alors, on peut écrire :

PF » pm x PFX + pN2 X PF2 + pN3 x PF3

où PFj , i=l,...,3 Prix fixé pour le sous-groupe i

PNi ,i=l,...,3 Proportion du sous-groupe i estimée au niveau national et CE = p si x PF\ +PE2xPF2 + PE3xPF3

où pj7j ,i=l,...,3 Proportion du sous-groupe i estimée au niveau établissement

• Pour les établissements dans la norme qui présentent la caractéristique Pi73 £ p n3 + 2a 3, avec a 3 l'écart type de la

proportion du troisième sous-groupe au niveau national (/?# 3) divisé par la racine de l'effectif du GHM dans

l'établissement. On a k= 1

• Pour les établissements hors norme qui présentent la caractéristique P[73 S 3 + 2a3

Le paiement est pondéré :

P -P N \ xPF\ +{pn2 - 2 c t3) x P F2 + (/>jv3+ 2 c t 3 ) x / ’F3

/* ■ PF+ 2 o 3 x P F3 - 2ct 3 x PF2

Le paiement P reçu par un établissement hors norme correspondrait au coût minimum supporté par un établissement hors norme. En effet, le surcoût serait minimum puisque la proportion du sous-groupe coûteux se situerait à la limite inférieure des établissements hors norme. De plus, l’accroissement de la proportion du sous-groupe coûteux serait compensé par une réduction du sous-groupe le plus lourd parmi les sous-groupes restants. Bien entendu, il serait possible de ne pas réduire exclusivement le sous-groupe n°2, mais de répartir la réduction sur le premier et le second sous-groupes en les pondérant par la proportion de ces sous-groupes.

En posant : P = kPF + (l — k)/(PF + e)

avec e - C E - P F et e >0 dans ce cas puisque l'établissement est hors norme pour le sous-groupe coûteux. On peut donc écrire que :

PF+2o3 xPF3 - 2 a 3 xPF2 =kPF+(l-k)(PF+E) 2a3 x PFj - 2 0 3 x PF2 ■ (l-U)e

l - 2 o 3(PF3 - P F 2 ) / £ - k

Interprétation du coefficient k :

0

Sachant que [ -2 0 3 ^ ^ 3 - PF2 ) /e ] est toujours négatif, le coefficient k sera d'autant plus grand que le membre

[ -2 a 3{PF3 -P F 2 )le.] est proche de zéro. Sa valeur dépend donc de l'importance de e, de ( ^ 3 - PF2 ) et de 0 3. Ainsi, k se rapproche de 1 lorsque :

- e augmente, c'est à dire lorsque la différence entre le coût du GHM dans l'hôpital et le prix fixé est importante ;

.(PF3 - p f2 )_{est proche de zéro, donc quand la différence entre les prix du deuxième et du troisième sous}

groupe diminue12 ;

- la dispersion a 3 de la proportion du troisième sous-groupe (le plus coûteux) diminue.

3.1.3- Interprétation

En schématisant, cette méthode prend la forme d'un contrat "prix fixe", avec un effet de "remboursement des coûts" qui tient compte de l’importance (coût et proportion) du groupe le plus coûteux et qui est modulé en fonction de la

12 Dans le cas d'une répartition de la réduction sur les premier et deuxième sous-groupes, le coefficient d'incitation dépendrait de l’écart entre le coût du troisième sous-groupe et le coût moyen des autres sous-groupes pondérés par leur proportion..

précision de la proportion de ce sous-groupe. Autrement dit, c'est un contrat hybride dans lequel un partage des risques est intégré (i.e. des coûts).

L'augmentation de l'incitation (quand £ augmente) encourage l'hôpital à se rapprocher du prix fixe jugé optimum13. L'effet "remboursement des coûts" n’apparaît que pour les établissements hors norme (pg3 anormalement élevé). Il augmente lorsque l'importance relative du sous-groupe coûteux dans le GHM (PF$ - PF^)croît ; un établissement qui présente une proportion anormalement élevée du 3ème sous-groupe est soumis à une pression budgétaire d'autant plus élevée que le prix de ce sous-groupe est éloigné du prix fixé du GHM. Ainsi, lorsque PF$ s'écarte notablement de PF2,

une faible variation de pg3 va entraîner une augmentation non négligeable de la moyenne CE, due à un recrutement

marginal de patients coûteux14. Le fait que k s'éloigne de 1 lorsque (PF$ - PF2 ) augmente, rend la tarification

d'autant moins contraignante que l'hétérogénéité du GHM, caractérisée par la distance entre les sous-groupes, est plus importante. En revanche, si la différence entre les coûts des sous-groupes est faible, le GHM peut être considéré comme homogène, il n'y a alors aucune raison pour ne pas faire jouer l'incitation propre au paiement à la pathologie.

Par ailleurs, cette modélisation présente une propriété statistique souhaitable : le poids de l'effet "remboursement des coûts" dépend de la précision de l'estimation de la proportion du 3ème sous-groupe. On peut observer que k s'éloigne de 1, à savoir de l'incitation maximum, lorsque 0 3 augmente. Il paraît raisonnable que l'incitation soit d'autant plus

forte que la variabilité inter-établissements est moins importante, c'est-à-dire qu'un établissement "dans la norme" n'est pas trop éloigné de la moyenne. D'autre part, le fait que l'on utilise la dispersion des proportions et non pas celle des coûts atténue l'effet des variations induites par l'imperfection de la mesure des coûts.

La méthode CSC a pour objectif de réduire les effets pervers inhérents au paiement à la pathologie. On ne remet pas en question l'intérêt de ce contrat dont on a précédemment rappelé les effets de risque moral et de sélection adverse (1.2). L'introduction de l'effet "remboursement des coûts" n'intervient que marginalement, pour réduire des effets pervers d'intensité plus faibles subsistants ou issus du paiement à la pathologie. Afin de clarifier notre propos, la figure 1 est complétée (fig.4) et analysée à la lumière de la typologie précédemment élaborée (1.2).

Figure 4: existence d'effets pervers selon trois modes de paiement

Paiement à la pathologie Méthode CSC a : non définition du produit hospitalier

b : sélection de pathologies "rentables" c : qualité insuffisante des produits d : surproduction

e : sous-offre de soins f :fractionnement des venues

non oui oui non

oui / non si budget rehaussé oui

non

non (si justification) oui

non non

non (pour pathologies coûteuses)

13 II nous apparaît souhaitable que le prix fixé ne soit pas déconnecté du coût national du GHM. Bien sûr, le problème de la validité du type de coût et du paramètre statistique (moyenne, médiane,...) choisis pour estimer le coût national se pose ensuite.

Le fait de connaître la répartition en sous-groupes pour chaque GHM apporte une information encore plus fine que celle issue du PMSI et à ce titre élimine le risque (a). De plus, l'attribution d'une allocation compensatoire aux établissements hors norme devrait limiter l'effet de sélection adverse (b) ; si l'hôpital peut obtenir une compensation pour la prise en charge des pathologies coûteuses, il n'aura plus à les exclure, si ses surcoûts sont justifiés. Enfin, malgré sa caractérisation clinique, cette méthode ne permet pas d’analyser la qualité du produit. Elle ne peut donc intervenir comme réducteur de l'effet de sélection adverse (c).

En terme de risque moral, la méthode CSC agit conformément au paiement à la pathologie, et la compensation qui sera donnée pour des surcoûts justifiés ne peut entraîner de surproduction (d) puisqu'elle sera d'un montant inférieur au coût de l'hôpital, pour chaque GHM "hors norme". D'autre part, la méthode CSC permettrait de réduire le risque moral de sous-consommation de produits intermédiaires (e) puisqu'elle a pour effet de diminuer la différence entre CE (coût de l'établissement) et PF (paiement fixé). Enfin, elle devrait réduire l'effet de fractionnement des prises en charge (f) étant donné que, pour justifier de ses surcoûts, l'hôpital devra prouver que lors d'une prise en charge, il a soigné des patients cliniquement plus coûteux.

3.2-Un outil de gestion interne

Si le secteur hospitalier public échappe encore à l’évaluation, cela ne saurait perdurer ; elle représente un enjeu politique et idéologique important. Dans ce contexte de maîtrise des dépenses, l’audit, qu’il soit ordonnancé par la tutelle ou par rétablissement, - l’un n’excluant pas l’autre - sera de plus en plus présent dans la pratique quotidienne de l’hôpital.

L’évaluation pour être efficace doit résulter d’un processus interactif, c’est-à-dire qu’elle doit permettre non seulement de mettre en évidence des écarts par rapport à une situation de référence mais elle doit permettre de guider l’analyse afin que puissent être corrigées les situations anormales. En d’autres termes, l’évaluation devrait s’apparenter à un véritable tableau de bord qui ferait ressortir les liens de causalité et faciliterait l’identification des inducteurs de coûts (Le pape, Voyer, 1995). Enfin l’efficience économique n’est qu’une des composantes de l’efficacité des activités. Il faut alors adopter une perspective d’analyse suffisamment complète pour dépasser, tout en les intégrant, les considérations de nature strictement financières. Une analyse complète par indicateurs mesurables devrait porter sur les structures et le niveau d’utilisation des ressources, les processus et les résultats. En Grande-Bretagne, le livre blanc met l’accent sur l’évaluation systématique de la pratique dans le secteur hospitalier et communautaire. L’audit médical y est défini comme « ... une analyse critique systématique de la qualité des soins médicaux, prenant en compte les procédures utilisées pour le diagnostic et le traitement, l’utilisation des ressources et le résultat pour le patient » (Kober, 1995)

Le PMSI, dans sa forme actuelle, ne permet pas d’évaluer parfaitement l’activité hospitalière. Si l’on admet qu’il en donne une mesure, et, qu’à ce titre, il met en évidence des écarts par rapport à une situation nationale, il ne donne que peu d’informations sur les causes des écarts constatés. Cette carence a été en partie responsable de la lenteur

d’adoption du PMSI qui, rappelons le, résulte d’un compromis entre deux mondes historiquement cloisonnés (le monde financier et le monde médical). L’analyse par sous-groupe et la caractérisation clinique répondent à l’impérieuse nécessité de faire du PMSI un outil, non seulement de mesure mais aussi d’évaluation de l’activité hospitalière.

Outre que cette analyse en sous-groupes s'apparente à un outil de "maintenance des coûts", c'est-à-dire de contrôle des coûts réels afin qu'ils ne s'écartent pas des normes de coûts (Lorino, 1991), elle permet d’établir un dialogue entre le monde financier et médical. Et il est primordial que, dès lors que les gestionnaires auront la capacité d'interpeller les cliniciens sur les anomalies des coûts qu'ils induisent, ces derniers disposent d’outils explicatifs d’écarts observés, tant au niveau conjoncturel que structurel.

Dans ces conditions, l’audit devient une activité "éducative" qui pourra facilement s’intégrer dans la culture professionnelle médicale. Il ne sera plus perçu comme une menace à l’autonomie ou comme une intrusion mais plutôt comme une responsabilisation par rapport aux dépenses engendrées15.

D’autre part, si, pour l’instant, l’évaluation se limite à l’aspect financier de compte-rendu des dépenses, au fil du temps elle devrait inclure une évaluation par les professionnels de leurs pratiques cliniques et les obliger à aborder des thèmes souvent internes aux professions (comme les différences de qualité et de pratique entre médecins). Il faut donc engager une reflexion sur les compléments utiles au système d’information actuel pour initier cette démarche d’évaluation de la qualité des soins. Il est donc dans l’intérêt même des cliniciens et des gestionnaires de coopérer efficacement à la construction d’un outil d’évaluation sans quoi ils risquent de s’en voir imposer un qui ne leur conviendra pas.

La modélisation des effets conjoncturels, souvent liés à chaque patient comme la gravité de la maladie, nécessite un relevé détaillé par patient. L'étude des caractéristiques cliniques et sociales des patients classés dans un GHM facilitera alors l'analyse des causes d'écart entre le prix fixé d'un GHM et son coût pour l'établissement. Selon la méthode proposée (2.2), les critères prédictifs d'une prise en charge coûteuse seront recherchés. Les études faites sur la caractérisation clinique des sous-groupes permettront aux médecins de mieux identifier les pathologies rangées dans un GHM qui sont à la source des surcoûts. Ce ne sont pas forcément les cas les plus graves ou les plus désespérés qui motivent une thérapeutique plus acharnée.

Pour l'analyse des effets structurels, il faudrait disposer d'indicateurs concernant la structure de l'établissement, qui pourraient être, par exemple, fournis par les DRASS : la composition des plateaux techniques de l'établissement, son environnement (proximité d'une structure de long séjour, la complémentarité des structures voisines prenant en charge la même pathologie, les coefficients d’attraction des établissements....)

Contrairement aux analyses qui tentaient de rechercher l'ensemble des facteurs de dispersion des coûts des GHM, le plus souvent sans amélioration notable de la variance expliquée, cette méthode se propose donc de prendre en compte les facteurs coûteux des GHM, dont les particularités de l'offre de soins internes ou externes. Dans ce cadre d'analyse, la tutelle pourrait décider ou bien de réaliser une analyse systématique de l'ensemble des GHM ou bien d'agir uniquement sur certains d'entres-eux. Cette dernière hypothèse traduirait, par exemple, une volonté politique de venir

15 Selon Athinson, cité par Le Pape et Voyer (1995), 80% des coûts directs d’un centre hospitalier au Canada serait directement reliés à des décisions d’ordre clinique prises par des médecins.

en aide aux établissements qui prendraient en charge des pathologies considérées comme des problèmes de santé publique prioritaires.

3.3- Evolution des pratiques et planification

Si Ton considère qu'une standardisation du codage pourra être acquise, cette méthode statistique permettra d’observer les mutations des sous-groupes. Ainsi, les variations au cours du temps des sous-groupes mettront en évidence des variations de pratiques de prise en charge. L'analyse des écarts par rapport à la référence nationale se ferait à partir d'une norme dynamique, élaborée et validée ex-post, sur la base des coûts observés. Ceci permettrait de réduire le décalage de la classification par rapport aux pratiques, lié au retard de l'actualisation de la base nationale des résumés de séjour qui constitue un travail non seulement délicat mais particulièrement lourd et coûteux.

Cette analyse permettrait de comparer les prises en charges non seulement d'une année sur l'autre pour un même établissement, mais aussi entre établissements d'une même région. Ce qui, en relation avec l'analyse clinique des sous- groupes coûteux, devrait fournir des informations sur les transferts d'activité entre établissements ou entre structures susceptibles d'intervenir avant ou après l'hospitalisation. En ce sens, la méthode CSC s'inscrit dans une démarche de planification compatible avec les recommandations du SROS en matière de décloisonnement de l'hôpital.

La méthode CSC apparaît comme un outil particulièrement adapté à une gestion médicalisée de l'hôpital où la concertation entre médecins et gestionnaires nécessite la référence à des "normes" et non plus seulement à des "standards", dans un contexte de planification médicalisée où l'hôpital, de plus en plus, sera amené à négocier les formes et les modalités de collaboration et de coordination qu'il développera avec d'autres partenaires hospitaliers ou extra hospitalier, publics ou privés.

Cette analyse s’inscrit bien dans rapproche actuelle de la planification dite « manageriale » où il s’agit d’attribuer à chaque établissement une dotation budgétaire "juste" à l’intérieur d’une région, c’est-à-dire proportionnée à son activité et au juste coût de cette dernière. Elle permet également de mettre en évidence les inégalités de recours au soins et de faire apparaître des sur et sous-consommations dès lors, « l’objectivation d’inégalités pourrait alors servir à mieux dimensionner l’effort à consentir pour maintenir un service public en accord avec les exigences du territoire » Lombrail, Brémond (1995).

CONCLUSION

En France, le Plan Jupé (novembre 1995) accorde un rôle essentiel à l’accréditation et à l’évaluation des services hospitaliers en fonction de normes de qualité et de coût. Il envisage par ailleurs la contractualisation entre des agences régionales de financement de l’hospitalisation publique et privée, et les structures hospitalières : l’attribution des budgets devrait se faire ultérieurement sur la base d’indicateurs de qualité des soins et de sécurité sanitaire dans le cadre d’un programme régional de santé publique. Enfin, il prône la coordination de l’hospitalisation publique et privée, par la mise en place de structures de coopération sur le plan local. A travers ces trois axes (dont on ne sait, en

l’état actuel des choses, quelles seront les modalités exactes), l’évaluation apparaît bien comme un outil à la fois de gestion interne, de gestion externe et de planification sanitaire. Le PMSI sera un outil parmi d’autre dans une politique de "contrats d’objectifs", mais un outil particulièrement important, peut être encore davantage pour la gestion interne que pour la gestion externe. Il importe donc que cet outil soit adapté pour cerner au mieux le case mix de l’hôpital, et favorise ainsi la négociation entre acteurs, dans un contexte de gestion médicalisée du système de santé.

ANNEXE

Cas n°l : niveau national

n

Cn “ £ PNi X PF' im

où CjV est le coût moyen national du GHM

PFj est le prix fixé pour le sous-groupe i

p 2\i est la proportion nationale du sous-groupe i n est le nombre de sous-groupes

PFi < PFi+l

Cas n°2 : niveau établissement n

C E * p g j x P F j

i- l

où C E est le coût moyen du GHM dans l'établissement

PEi est la proportion dans l'établissement du sous-groupe i

Tableau n° II : Introduction de trois sous-groupes dans le mode de paiement méthode de compensation structurelle et conjoncturelle du tarif par pathologie dans le cas de trois sous groupes.

Paiement fixé 3 pf a Y PNi x PFi I - 1 Paiement pondéré 3 Pv38Y PEi x ppi m ^E m 1 Paiement compensé : Pc

Cas n°l : si l'établissement est dans la norme, c'est-à-dire :

pE3 * P N 3 +2°3

alors Pc = Pf

l'écart-type CJ3 de la proportion du 3ème sous-groupe au niveau national p^ 3

Cas n°2 : si l'établissement est hors norme, c'est-à-dire :

pE?>)PN3 + 2 a 3

alors Pc = Pf +2 o3 ( ^ 3 - PFi)