LE TROUBLE D’ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE: IMPACT D’UN TRAITEMENT COGNITIF COMPORTEMENTAL INDIVIDUALISÉ ET DE LA COMORBIDITÉ
SUR L’EFFICACITÉ DU TRAITEMENT
Thèse présentée
à la Faculté des études supérieures de l’Université Laval
pour l’obtention
du grade de Philosophiae Doctor (Ph.D.)
École de psychologie
FACULTÉ DES SCIENCES SOCIALES UNIVERSITÉ LAVAL
QUÉBEC
OCTOBRE 2001
Le but de la présente thèse est de tester l’efficacité d’un traitement individualisé selon le type d’inquiétude pour le Trouble d’Anxiété Généralisée (TAG) et d’évaluer l’impact et l’évolution des troubles comorbides suite au traitement. Dix-huit patients ayant un TAG ont participé à la première étude et ont reçu un traitement individualisé selon leur type d’inquiétude prédominant. Les résultats démontrent que le traitement produit une diminution significative des symptômes du TAG. Cent vingt et un patients présentant un TAG ont participé à la deuxième étude. Les résultats démontrent que la comorbidité est élevée (79%) et qu’un traitement pour le TAG produit une diminution significative du nombre de diagnostics comorbides. De plus, la présence d’un trouble panique comorbide au pré-test a un impact négatif sur l’efficacité du traitement. Lés résultats de ces deux études sont discutés en fonction des implications pour la conceptualisation du TAG et de son traitement.
Martin D. Provencher, M.Ps. Candidat au Doctorat Clinique
Robert Ladouceur, Ph.D. Directeur de Thèse
Je tiens d’abord à remercier mon directeur de thèse, le Dr Robert Ladouceur. Au cours des dernières années j’ai eu l’opportunité de m’impliquer dans différents projets à différents niveaux. J’ai beaucoup apprécié le travail d’équipe et le milieu stimulant. Il ne fait aucun doute dans mon esprit que les expériences acquises au plan empirique, clinique et personnel ont contribué de façon significative à ma formation de scientiste praticien.
Je tiens aussi à remercier le Dr Charles M. Morin qui était membre du jury et membre de mon comité de thèse. J’ai apprécié la rigueur et la justesse de ses commentaires au niveau méthodologique. De plus, le Dr Morin était directeur du programme de Doctorat en psychologie, orientation clinique, lors de la réalisation de mes études doctorales. Ses commentaires et encouragements m'ont permis de procéder avec confiance dans le processus de sélection des internats. Je lui suis grandement reconnaissant de m’avoir permis de vivre une expérience inoubliable à Calgary lors de mon internat.
Je tiens à remercier les autres membres du jury, les Drs André Marchand et Philippe Landreville, pour leurs commentaires judicieux. La thèse n’en est qu’améliorée. Je remercie aussi les membres de mon comité de thèse, les Drs Jean-Marie Boisvert et Nicole Thibodeau, pour leurs commentaires judicieux tout au long de la réalisation de cette thèse.
Merci à Frédéric Langlois pour avoir réaliser les entrevues diagnostiques aux différents temps de mesure ainsi que certains inter-juges sur le type d’inquiétude. Merci à Patrick Gosselin pour avoir minutieusement écouté et coté les entrevues de traitement pour évaluer l’intégrité. Sans !’implication de ces deux personnes pour faire des évaluations indépendantes, la validité de la thèse aurait été compromise.
Merci à toutes les personnes que j’ai côtoyées de plus près lors de la réalisation de mes études supérieures au laboratoire de thérapie behaviorale et Cognitive. Je pense en autre à Michel Dugas, Mark Freeston, Josée Rhéaume, Éliane Léger, Mélanie Tremblay, Christian
Jacques, Caroline Sylvain, Stella Lachance, Jean-Bernard Dupuy et les autres. Ce tut de très belles années et votre présence y a grandement contribué.
Je voudrais aussi remercier mes superviseurs avec qui j’ai travaillé pendant mon internat à Calgary : Gayle Belsher, Kerry Mothersill, David Hodgins, Dennis Pusch, Louise Webb et les autres internes, entre autre JenMai Wang et Tavi Nicholson. Cette année, inoubliable au plan professionnel et personnel, a contribué de façon significative à cristalliser ma formation doctorale de scientiste praticien.
Pendant mes études supérieures, j’ai eu la chance de m’impliquer dans des activités sportives et de faire la connaissance de plusieurs personnes formidables. Ces connaissances se sont par la suite transformées en amitiés solides. Je veux ici saluer la gang du hockey bottine avec qui j’ai partagé tant de bons moments : Stéphane Guay, Domique Dubé, Martin Lafleur, Sébastien Tremblay, Michel Dorval, Éric Girard, Richard Breton, Simon Larose, François Poulin, Bobby Laforce et les autres.
Je veux remercier mes parents, Maurice et Denise, qui m’ont encouragé et supporté dans les hauts et les bas de la réalisation de ce doctorat. Chacun à leur façon, ils ont contribué à faire de moi la personne que je suis aujourd’hui.
Merci à Martine pour m’avoir supporté et encouragé tout au long de la réalisation de ce projet et d’avoir accepté les sacrifices que cela comporte. Merci Martine, tu sais à quel point c’est important pour moi. Finalement, merci à ma fille Audrey-Anne (2 1/2 ans) qui
TABLE DES MATIÈRES
RÉSUMÉ (COURT) ... II RESUME (LONG) ... III AVANT-PROPOS ... IV TABLE DES MATIERES ... . VII LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES ... XII
CHAPITRE 1 : INTRODUCTION GÉNÉRALE
1.1 Impact et coûts sociaux ... 2
1.2 Comorbidité ... 3
1.3 Études de traitement ... . 4
1.3.1 Études de traitement n’utilisant pas les critères diagnostiques du DSM-III-R ... 5
1.3.2 Études utilisant des procédures générales de traitement et changement cliniquement significatif ... 5
1.3.3 Revue des études de traitement ciblant les inquiétudes de façon spécifique ... 8
1.4 Définition de !’inquiétude et concepts théoriques ... 11
1.4.1 La résolution de problèmes ... 11
— ) il.4.2 L’intolérance à l’incertitude ... 12
/ 1.4.3 Évitement de l’exposition aux images anxiogènes ... 13
' 1.4.4 Les croyances erronées face aux inquiétudes... 14
1.5 Modèles théoriques du TAG ... 15
1.6 Critiques et limites des protocoles de comparaison de groupes ... 20
1.7 Protocole à série de cas cliniques ... 21
CHAPITRE 2 : EFFICACITÉ D’UN TRAITEMENT COGNITÏF-COMPORTEMENTAL INDIVIDUALISÉ SELON LE TYPE D’INQUIÉTUDES POUR
LE TROUBLE D’ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE
2.1 Résumé ... 25 2.2 Introduction ... 26 2.3 Méthode ... 30 2.3.1 Participants ... 30 2.3.2 Instruments ... 31 2.3.2.1 Entrevues structurées... 31
2.3.2.1.1 Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV ... 31
2.3.2.1.2 Structured Clinical Interview for the DSM-III-R Personality Disorders ... 32
2.3.2.1.3 Entrevue Structurée sur les Inquiétudes, les Croyances et la Catastrophisation ... 32
2.3.2.2 Mesures des symptômes du TAG ... 32
2.3.2.2.1 Questionnaire sur les Inquiétudes de Perm State . 32 2.3.2.2.2 Questionnaire sur l’Inquiétude et l’Anxiété ... 33
2.3.2.2.3 Échelle d’Autoenregistrement ... 33
2.3.2.3 Mesures de généralisation ... 34
2.3.2.3.1 Inventaire d’Anxiété de Beck... 34
2.3.2.3.2 Inventaire de Dépression de Beck ... 34
2.3.2.4 Mesure d’intolérance à l’incertitude ... 35
2.3.2.4.1 Intolérance à l’Incertitude ... 35
2.3.3 Procédures ... 35
2.3.3.1 Sélections des participants ... 35
2.3.3.2 Formulation de cas ... 36
2.3.3.3 Traitement ... 37
2.3.3.3.2 Thérapeute ... 38
2.3.3.3.3 Présentation du modèle et rationnel du traitement ... 38
2.3.3.3.4 Prise de conscience des inquiétudes dans le quotidien ... 39
2.3.3.3.5 Correction des croyances face aux inquiétudes ... 40
2.3.3.3.6 Résolution de problèmes avec correction de P orientation inefficace face aux problèmes ... . 40
2.3.3.3.7 Exposition cognitive ... 41
2.3.3.3.8 Prévention de la rechute ... :... 42
2.3.3.3.9 Évaluation post-test et suivi ... 42
2.3.3.3.10 Intégrité du traitement ... 42
2.4 Résultats ... 44
2.4.1 Analyses Préliminaires ... 44
2.4.2 Évaluation de Γefficacité du traitement ... 45
2.4.2.1 Changement statistiquement significatif au post-test... 45
2.4.2.2 Changement statistiquement significatif au suivi de six mois... 46
2.4.2.3 Changement cliniquement significatif... 47
2.4.2.4 Patients ne rencontrant pas les critères d’un niveau de fonctionnement supérieur ... 48
2.5 Discussion ... 49
2.6 Références ... 55
CHAPITRE 3 : RÔLE DE LA COMORBIDITÉ DANS LE TRAITEMENT DU TROUBLE D’ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE 3.1 Résumé ... :... 72
3.2 Introduction ... 73
3.3 Méthode ... 77
3.3.2 Instruments ... 79
3.3.2.1 Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-III-R and DSM-IV ... 79
3.3.2.2 Questionnaire sur les Inquiétudes de Penn State ... 79
3.3.2.3 Questionnaire sur l’Inquiétude et l’Anxiété ... 80
3.3.2.4 Échelle d’Autoenregistrement ... 80
3.3.2.5 Inventaire d’Anxiété de Beck... 81
3.3.2.6 Inventaire de Dépression de Beck ... 81
3.3.3 Procédures ... 81
3.4 Résultats ... 82
3.4.1 Analyses préliminaires... 82
3.4.2 Description et impact de la comorbidité au pré-traitement ... 83
3.4.3 Calcul du changement cliniquement significatif ... 84
3.4.4 Impact de la comorbidité sur F efficacité du traitement ... 85
3.4.5 Impact du traitement du TAG sur l’évolution des diagnostics comorbides ... 86
3.5 Discussion ... 87
3.6 Références ... 94
3.7 Notes ... 100
CHAPITRE 4 : CONCLUSION GÉNÉRALE ... 108
LISTE DES OUVRAGES CITÉS ... 117
ANNEXES ... ... 131
Annexe A : Entrevue Téléphonique.
Annexe B : Anxiety Disorders Interview Schedule revised for DSM-IV. Annexe C : Questionnaires.
Annexe E : Entrevue Structurée sur les Inquiétudes, les Croyances et la Catastrophisation. Annexe F : Grille de Cotation de l’Intégrité du Traitement du TAG.
62 63 64 65 66 68 69 70 Données Démo graphiques et Descriptives des Patients
Participant à l’Étude... Type et Dosage de la Médication Prise par les Patients
au Pré-Test... Moyennes et Écarts-Types des Mesures Cliniques du Pré-Test au Post-Test et du Post-Test au Suivi de Six Mois... Fréquences et Pourcentages des Patients ne Rencontrant Plus les Critères du TAG à l’ADIS-IV et Rencontrant les Critères d’un High Endstate Functioning (HEF) au Post-Test et au Suivi de Six Mois... Fréquences, Pourcentages et Niveau de Signification Statistique (Fisher’s Exact Test) des Variables Démographiques et Cliniques pour les Patients Rencontrant un Niveau de Changement
Cliniquement Significatif (Succès) Versus les Patients ne Rencontrant pas ce Niveau de Changement (Échecs) Suite au Traitement... Modèle Initial du Trouble d’Anxiété Généralisée Représentant
l’Axe des Symptômes et Présenté aux Patients dans les Deux Conditions de Traitement à la Première Rencontre de
Thérapie... Modèle Complet du Trouble d’Anxiété Généralisée Présenté à la Deuxième Rencontre de Thérapie aux Patients Recevant l’Entraînement à la Résolution de Problèmes... Modèle Complet du Trouble d’Anxiété Généralisée Présenté à la Deuxième Rencontre de Thérapie aux Patients Recevant
l’Exposition Cognitive... Tableau 2.1: Tableau 2.2: Tableau 2.3: Tableau 2.4: Tableau 2.5: Figure 2.1: Figure 2.2: Figure 2.3:
101 102 103 104 106 107 Type et Dosage de la Médication Prise par les Patients des Trois
Études de Traitement au Pré-Test... Fréquences ou Pourcentages des Variables Démographiques pour les Patients des Quatre Études et Niveau de Signification
Statistique pour les Variables Continues (ANOVAs) et les
Variables Catégorielles (Chi Carrés)... Moyennes sur les Variables Cliniques pour les Patients des Quatre Études et Niveau de Signification Statistique des Analyses de Variances (ANOVAs)... Distribution et Fréquence des Diagnostics Comorbides Initiaux sur l’Axe I pour les Patients Présentant un Trouble d’Anxiété
Généralisée Principal... Pourcentage des Patients Rencontrant les Critères d’un
Fonctionnement Supérieur (HEF) au Post-Test et au Suivi de Six Mois Selon qu’il y ait Présence ou Absence de Diagnostics Comorbides Spécifiques au Pré-Test, ainsi que Niveau de
Signification des Tests du Chi Carré... Nombre de Patients Rencontrant les Critères Diagnostiques de Troubles Comorbides Spécifiques au Pré-Test, Post-Test et Suivi de Six Mois ainsi que Niveau de Signification des Tests de McNemar quant au Changement du Nombre de Diagnostics Comorbides Suite au Traitement du Trouble d’Anxiété
Généralisée... ... ... Grandeur d’Effet (GE) et Pourcentage de Patients Rencontrant un Niveau de Changement Cliniquement Significatif dans les Études Récentes de Traitement du TAG au Post-test, au Suivi de Six Mois et au Suivi de Douze Mois... Tableau 3.1: Tableau 3.2: Tableau 3.3: Tableau 3.4: Figure 3.1: Figure 3.2: Tableau 4.1: 116
Le trouble d’anxiété généralisée (TAG) est un des troubles anxieux les plus répandus avec une prévalence à vie de 5,1% (Kessler et al., 1994). Selon le DSM-IV (APA, 1994), le TAG est caractérisé par la présence d’inquiétudes excessives, difficiles à contrôler, qui sont présentes plus d’un jour sur deux, depuis au moins six mois. Ces inquiétudes interfèrent dans le fonctionnement quotidien de l’individu et s’accompagnent d’au moins trois des six symptômes suivants: (1) agitation, fébrilité ou sensation d’être survolté ou à bout, (2) facilement fatigué, (3) difficulté de concentration ou trous de mémoire, (4) irritabilité, (5) tensions musculaires et (6) difficultés d’endormissement ou de sommeil. L’intensité, la durée et la fréquence de l’inquiétude et de l’anxiété sont hors proportion par rapport à la probabilité de l’impact réel de l’événement craint. Les personnes souffrant du TAG s’inquiètent souvent à propos des événements de la vie quotidienne comme les responsabilités possibles au travail, les finances, la santé de leurs proches et les sujets mineurs (par exemple, les tâches ménagères, les réparations, être en retard, etc.). Environ deux tiers des personnes ayant un TAG sont des femmes et plusieurs rapportent avoir été inquiètes toute leur vie (DSM-IV; APA, 1994).
1.1 Impact et coûts sociaux
Les impacts et coûts sociaux du TAG sont nombreux et incluent un plus grand taux d’absentéisme au travail et un plus grand nombre de consultations médicales que dans la population en général (Bradwejn, Berner, & Shaw, 1992). Il y a aussi un risque accru de complications à long terme comme le diabète, des maladies cardiaques et le cancer (Craske, Barlow, & O’Leary, 1992). Les coûts associés au traitement du TAG sont élevés avec une moyenne de 2 181$ US pour 23 heures de traitement (Turner, Beidel, Spaulding & Brown, 1995). Les coûts moyens varient entre 1350$ US pour la thérapie cognitive- comportementale (TCC) sans relaxation, 2109$ US pour la TCC avec relaxation et 3180$ US pour une thérapie combinant diverses interventions. Plus il y a de modalités d’interventions, plus la thérapie est longue et plus les coûts du traitement augmentent. Malgré la prévalence et les coûts sociaux élevés du TAG, ce trouble est demeuré un des
études de traitement étaient peu nombreuses (Bradwejn et al., 1992) et plusieurs de ces études présentaient des carences méthodologiques importantes (Borkovec, Mathews, Chambers, Ebrahimi, Lytle, & Nelson, 1987).
1.2 Comorbidité
Le TAG est associé à un taux élevé de comorbidité avec d’autres troubles de Taxe I tel que défini par les critères du DSM-III-R (APA, 1987). Ce taux varie entre 50% et 90% selon les critères d’inclusion des études (cf. Borkovec, Abel, & Newman, 1995; Brawman- Mintzer et al., 1993; de Ruiter, Rijken, Garssen, van Schaik, & Kraimaat, 1989; Goisman, Goldenberg, Vasile, & Keller, 1996; Sanderson, Di Nardo, Rapee, & Barlow, 1990; Wittchen, Zhao, Kessler, & Eaton, 1994). Dans ces études, les troubles comorbides les plus fréquents sont la phobie simple, la phobie sociale, le trouble panique, la dysthymie et la dépression majeure. Le TAG est aussi souvent posé comme diagnostic secondaire. Dans une étude auprès de 468 patients souffrant de trouble anxieux, Moras, Di Nardo, Brown et Barlow (1991, cité dans Brown & Barlow, 1992) ont rapporté que le TAG était le diagnostic secondaire le plus fréquent (23%) à un niveau de sévérité clinique. De plus, dans une étude auprès de patients avec un diagnostic principal de dépression majeure ou de dysthymie, Sanderson, Beck et Beck (1990) ont rapporté que les deux diagnostics secondaires les plus fréquents étaient le TAG et la phobie sociale. Finalement, environ 50% des patients souffrant du TAG présentent aussi au moins un trouble de personnalité comorbide (Sanderson, Beck, & McGinn, 1994; Sanderson, Wetzler, Beck, & Betz, 1994). Ce haut taux de comorbidité du TAG avec d’autres troubles de Taxe I et de Taxe II a amené certains auteurs à suggérer que l’étude de la comorbidité est d’une importance cruciale pour clarifier la classification diagnostique et l’impact de cette comorbidité sur le traitement du TAG (Brown & Barlow, 1992; Dugas & Ladouceur, 1998; Sanderson et al., 1994a).
La plupart des études qui traitent de la comorbidité dans le TAG sont de nature descriptive et s’inscrivent dans le cadre d’études qui concernent l’ensemble des troubles
anxieux. Le nombre de patients ayant un diagnostic principal de TAG est souvent faible dans ces études par rapport aux autres troubles. Deux études ont évalué Γimpact et révolution de la comorbidité dans le cadre d’un traitement pour le TAG. Une première étude a conclu que la présence d’un trouble de personnalité n’affecte pas l’efficacité du traitement (Sanderson et al., 1994a). Les résultats d’une deuxième étude ont démontré que le nombre de diagnostics secondaires diminue suite à un traitement pour le TAG (Borkovec et al., 1995). Par contre, aucune de ces deux études n’a évalué l’impact des troubles comorbides sur Faxe I sur l’efficacité du traitement pour le TAG. De plus, les patients présentant au pré-test un diagnostic de trouble panique ou de dépression majeure étaient exclus de l’étude de Borkovec et al. (1995), ce qui limite la portée de ces résultats. Durham, Allan et Hackett (1997) ont démontré que les patients qui ont au moins deux diagnostics comorbides sont plus à risque de rechuter suite au traitement du TAG. Par contre, ces auteurs n’ont pas évalué l’impact de diagnostics spécifiques sur l’efficacité du traitement.
1.3 Études de traitement
Les traitements psychologiques pour le TAG apportent des gains modérés et des résultats ambigus. Il semble y avoir des traitements efficaces pour traiter ce trouble (cf. Butler, Cullington, Hibbert, Klimes, & Gelder, 1987; Sanderson et al., 1994a), mais il y a une certaine controverse quant à la supériorité d’un traitement par rapport à un autre. En effet, des études avec groupe contrôle comparant entre eux des traitements psychologiques actifs (ex. cognitif-comportemental, relaxation, thérapie de support, psychanalytique) ont démontré la supériorité de certains traitements (cf. Borkovec et al., 1987; Butler, Fennel, Robson, & Gelder, 1991; Durham, Murphy, Allan, Richard, Treliving, & Fenton, 1994), tandis que d’autres n’ont pas trouvé de différence (cf. Barlow, Rapee, & Brown, 1992; Blowers, Cobb, & Mathews, 1987; Borkovec & Costello, 1993; Borkovec & Mathews, 1988; Durham & Turvey, 1987; Lindsay, Gamsu, McLaughlin, Hood & Espié, 1987; Öst & Breitholtz, 2000; Stanley, Beck, & Glassco, 1996; White, Keenan, & Brooks, 1992). Pour mieux comprendre ces résultats, trois points sont abordés: (1) les critères diagnostiques
d’interventions ciblant directement l’inquiétude comme cible de traitement.
1.3.1 Études de traitement n’utilisant pas les critères diagnostiques du DSM-III-R. Premièrement, les quelques études de traitement effectuées avant l’apparition du DSM-III-R (APA, 1987) présentent plusieurs carences méthodologiques, notamment au niveau des critères d’inclusion diagnostique qui varient d’une étude à l’autre (Barlow et al., 1992; Borkovec et al., 1987; Butler & Booth, 1991). Comme le TAG était une catégorie résiduelle avant l’apparition du DSM-III-R et que ce diagnostic reposait en grande partie sur les symptômes somatiques, il est difficile de déterminer si les participants, dans ces études de traitement, rencontrent les critères d’un diagnostic de TAG ou s’ils sont simplement anxieux. Certaines études ne précisent pas de critères d’inclusion (cf. Durham & Turvey, 1987; Lindsay et al., 1987), d’autres études ont traité des groupes mixtes de participants ayant un TAG et des participants ayant un trouble panique (cf. Barlow et al., 1984; Borkovec & Mathews, 1988). De plus, selon Butler et Booth (1991), la majorité des études réalisées avant le milieu des années 1980 ont été effectuées avec des participants volontaires au lieu de patients. De plus, les premières études avec des patients ont probablement utilisé des groupes hétérogènes de participants car avant l’apparition du DSM-III-R, il était difficile de poser un diagnostic de TAG. En effet, il était facile de confondre le TAG avec d’autres troubles comme le trouble panique, l’hypocondrie, les troubles de personnalité légers, l’agoraphobie et la phobie sociale (Butler & Booth, 1991). Donc, la pertinence de ces études de traitement pour la compréhension du TAG est remise en question, car il est difficile de déterminer si les participants anxieux rencontraient les critères diagnostiques du TAG dans ces études.
1.3.2 Études utilisant des procédures générales de traitement et changement cliniquement significatif. Avec l’apparition du DSM-III-R (APA, 1987) et du DSM-IV (APA, 1994), le TAG devient une catégorie diagnostique principale distincte et la nouvelle définition de ce trouble place le rôle de l’inquiétude au premier plan. La plupart des études de traitement utilisant les critères diagnostiques du DSM-III-R ont utilisé des stratégies
d’interventions générales (ex. relaxation, restructuration cognitive) pour traiter le TAG. Les conclusions de ces études sont les suivantes: (1) il existe des traitements psychologiques plus efficaces qu’une condition contrôle pour traiter le TAG, (2) il est difficile de trouver des différences entre les traitements, mais il semble y avoir un léger avantage pour les thérapies cognitives et (3) les études présentent des gains modérés statistiquement significatifs, mais le changement cliniquement significatif est décevant. Les auteurs de deux études particulièrement solides au niveau méthodologique (Barlow et al., 1992; Borkovec & Costello, 1993) suggèrent que les ingrédients actifs des traitements pour le TAG ne sont pas encore identifiés et qu’il faut poursuivre la recherche clinique pour améliorer ces traitements. En effet, bien que certains traitements cognitifs-comportementaux généraux produisent des résultats statistiquement significatifs, le degré de changement cliniquement significatif est encore modéré (Borkovec, 1994; Borkovec & Newman, 1998).
Durham et Allan (1993) ont effectué une revue de littérature sur le changement cliniquement significatif rapporté dans les études de traitement du TAG depuis 1980. Selon ces auteurs, les résultats de ces études démontrent des gains modestes, avec une diminution d’environ 50% dans la sévérité des symptômes physiques, une diminution d’environ 25% dans la tendance à s’inquiéter telle que mesurée par une mesure de trait d’anxiété, avec environ 50% des participants qui atteignent un niveau de fonctionnement supérieur suite au traitement. Selon ces auteurs, la thérapie cognitive semble être la forme d’intervention la plus efficace. Par contre, il est difficile de tirer des conclusions car seulement une étude a effectué une vérification de l’intégrité du traitement (cf. Butler et al., 1991). Les résultats de cette revue de littérature de Durham et Allan (1993) doivent être interprétés avec certaines réserves. En effet, des 14 études rapportées, seulement 5 ont précisé un niveau à atteindre pour un changement cliniquement significatif. Malheureusement, ce critère se limite généralement à un score sur une mesure générale d’anxiété qui se retrouve dans l’étendue des scores non cliniques ou qui représente une baisse de deux écarts types par rapport au score pré-traitement. Donc, cette évaluation ne permet pas de déterminer si les participants rencontrent les critères diagnostiques du TAG suite au traitement. De plus, l’absence de mesure spécifique des symptômes du TAG limite aussi l’ampleur de ces résultats.
de littérature.
I
Trois études plus récentes (Barlow et al., 1992; Borkovec & Costello, 1993; Stanley et al., 1996), qui ne sont pas incluses dans le relevé de littérature de Durham et Allan (1993), ont utilisé des critères plus stricts pour définir un changement cliniquement significatif. Le changement cliniquement significatif dans ces études est défini selon un score composite comme F atteinte d’un niveau de fonctionnement supérieur à la fin du traitement («High End state Functionning»). Tel que recommandé par Barlow et al. (1992), ce score composite doit être établi à l’aide de différentes modalités d’évaluations (entrevues, autoévaluations, questionnaires). De plus, Stanley et al. (1996) recommandent d’inclure des mesures de symptômes spécifiques du TAG et des mesures générales d’anxiété. Comme l’atteinte d’un niveau de fonctionnement supérieur peut être conceptualisée comme un retour au fonctionnement normal (cf. Jacobson, Follette, & Revenstorf, 1984; Jacobson & Truax, 1991), les scores des questionnaires doivent donc se retrouver dans l’étendue des scores non cliniques.
Le nombre de patients qui atteignent un niveau de fonctionnement supérieur (HEF) à la fin de la thérapie et aux suivis est modéré et même décevant pour certains traitements rapportés dans ces études. Barlow et al. (1992) ont rapporté que 25%, 36% et 56% des patients qui ont complété le traitement rencontraient ce critère au post-test selon qu’ils aient reçu la relaxation, la thérapie cognitive ou bien une combinaison de ces deux interventions. Ces chiffres atteignaient respectivement 33%, 19% et 33% lorsque les abandons étaient inclus dans le calcul. Au suivi de six mois, 32% des patients présents à l’évaluation rencontraient ce critère pour l’ensemble des traitements. Ce chiffre atteignait 30% au suivi d’un an. Dans l’étude de Borkovec et Costello (1993), 17%, 26% et 44% atteignaient ce critère au post-test selon qu’ils recevaient une thérapie non-directive, une thérapie cognitive- comportementale ou un entraînement à la relaxation. Ces chiffres atteignaient respectivement 22%, 58% et 33% au suivi d’un an. Finalement, selon l’étude de Stanley et al. (1996) réalisée auprès de personnes âgées, 11% et 15% des patients rencontraient ce
critère selon qu’ils recevaient une thérapie cognitive-comportementale ou une thérapie de soutien. Ces chiffres atteignaient respectivement 22% et 31% au suivi de six mois. Donc, en résumé, le nombre de patients qui atteignent un niveau de fonctionnement supérieur dans ces trois études, varie entre 11% et 56% au post-test et entre 22% et 58% aux rencontres de suivis.
1.3.3 Revue des études de traitement ciblant les inquiétudes de façon spécifique. Les résultats des études précédentes suggèrent qu’il est important d’avoir une conceptualisation spécifique du TAG et d’utiliser des interventions qui ciblent directement le symptôme principal du TAG, c’est-à-dire l’inquiétude excessive. Quatre études ont ciblé spécifiquement l’inquiétude excessive comme cible d’intervention (Borkovec, Wilkinson, Folensbee & Lerman, 1983; Dugas & Ladouceur, 2000; Ladouceur et al., 2000a; O’Leary, Brown, & Barlow, 1992). Dans un premier temps, Borkovec et al. (1983b) ont utilisé la technique du contrôle par le stimulus auprès d’étudiants universitaires inquiets. Dans la première étude, la procédure consistait à reporter toutes les inquiétudes à une période de 30 minutes pendant la journée et tenter de trouver des solutions à ces inquiétudes pendant cette période. Les résultats ont démontré qu’il y avait une plus grande diminution de la durée des inquiétudes chez les participants du groupe traitement (N = 26) que chez les participants du groupe contrôle (N = 25). Dans une deuxième étude, Borkovec et al. (1983b), ont demandé aux participants de ne pas tenter de résoudre les problèmes lors de l’exposition en imagination (N = 18) ou lors de l’exposition par écrit (N = 18). Encore une fois, après quelques semaines, les participants des groupes expérimentaux (N = 36) ont démontré une plus grande diminution dans la durée quotidienne des inquiétudes et dans les sentiments de tension que les participants du groupe contrôle (N — 16). Les auteurs concluent que la présence ou l’absence d’instructions de résolution de problèmes lors de l’exposition aux inquiétudes ne semble pas affecter l’efficacité de la procédure d’exposition. Par contre, ils considèrent qu’il est prématuré de conclure que la résolution de problèmes n’apporte rien de plus, car les deux conditions n’ont pas été comparées directement. Malgré tout, certains effets bénéfiques peuvent être attribués à l’exposition car la consigne exigeait de s’abstenir de résoudre les problèmes.
Les effets positifs de l’exposition cognitive ont aussi été testés par O’Leary et al. (1992) chez trois patients souffrant du TAG. Le traitement consistait à exposer le patient aux pires conséquences possibles de ses inquiétudes. Ce traitement a conduit à une diminution importante de la tendance à s’inquiéter, telle que mesurée par le Questionnaire sur les Inquiétudes de Perm State (QIPS; Meyer, Miller, Metzger & Borkovec, 1990), pour deux des trois patients. De plus, les trois patients ont rapporté ressentir une baisse de leurs inquiétudes, une réduction du malaise associé à celles-ci et une augmentation de leur bien- être quotidien. Donc, il semble que l’exposition cognitive apporte des effets bénéfiques, car elle est la seule composante administrée lors de ce traitement.
Récemment, Dugas et Ladouceur (2000) ont utilisé avec succès un traitement multidimensionnel comprenant l’exposition cognitive pour quatre patients ayant un diagnostic de TAG dans un protocole à cas unique. Le traitement ciblait l’intolérance à l’incertitude, l’orientation inefficace face aux problèmes, l’évitement d’images mentales menaçantes et les croyances face aux inquiétudes. La correction de l’orientation inefficace face aux problèmes n’était utilisée que pour les problèmes réels et immédiats alors que l’exposition cognitive était utilisée pour les inquiétudes rebées à des problèmes éventuels et improbables. Trois patients sur quatre ont atteint un niveau de fonctionnement supérieur (« High End state Functionning ») au post-test et au suivi de six mois, indiquant une rémission totale du TAG. Ces résultats cliniquement significatifs, combinés aux résultats des études précédentes, indiquent qu’un traitement du TAG utihsant l’exposition cognitive semble présenter une voie prometteuse dans le développement de traitements efficaces pour le TAG. Par contre, !’utilisation de plusieurs composantes dans cette dernière étude ne permet pas de déterminer si ces résultats sont attribuables exclusivement à l’exposition cognitive.
Dugas (1997) a aussi testé l’efficacité d’une intervention ciblant uniquement l’intolérance à l’incertitude, dans un protocole à cas unique, avec quatre patients ayant un diagnostic de TAG. Ce traitement ciblait l’intolérance à l’incertitude sans tenir compte des
croyances des patients face aux inquiétudes et sans administrer Γexposition cognitive aux images mentales menaçantes. Les résultats de cette étude sont décevants, alors que seulement un des quatre patients a bénéficié suffisamment du traitement pour obtenir un retour au fonctionnement normal et ce, seulement au suivi de six mois. Selon Dugas (1997), les tendances individuelles des individus à éviter les images mentales menaçantes peuvent, expliquer en partie ces résultats. Chaque patient de cette étude a complété l’Échelle de l’Ours Blanc de Wegner (EOBW; Wegner & Zanakos, 1992), qui mesure la tendance à éviter les images mentales menaçantes. Au pré-traitement, seulement le score du patient qui a le plus bénéficié du traitement se retrouvait dans l’étendue non clinique sur cette mesure. Donc, il est possible que les autres patients n’aient pas bénéficié du traitement car ils n’ont pas reçu l’exposition cognitive qui aurait pu leur être utile. Une première conclusion de ces deux protocoles à cas unique (Dugas, 1997; Dugas & Ladouceur, 2000) est que l’exposition cognitive et la correction des croyances face aux inquiétudes sont essentielles. Par contre, les résultats de l’étude de Dugas (1997) suggèrent que l’administration de certaines composantes soit suffisante pour certains patients.
Selon Dugas (1997), l’efficacité de l’exposition cognitive reste à prouver en menant une étude comparative avec groupe contrôle. Deux équipes ont proposé un traitement multidimensionnel comprenant l’exposition cognitive comme intervention. Craske et al. (1992) ont proposé un traitement qui comprend les éléments suivants: (1) restructuration cognitive, (2) relaxation progressive, (3) exposition cognitive, (4) modification des comportements d’évitement et (5) apprendre à résoudre des problèmes quotidiens (gérer son temps, se fixer des objectifs, générer plusieurs solutions). Bien que ce traitement semble pertinent, il n’y a pas encore été vérifié empiriquement. Dugas et Ladouceur (1998) ont proposé un traitement comprenant les interventions suivantes: (1) correction de l’intolérance à l’incertitude, (2) correction de l’orientation inefficace face aux problèmes, (3) exposition cognitive et (4) correction des croyances face aux inquiétudes. Ce traitement a fait l’objet d’une étude contrôlée avec groupe liste d’attente et les résultats ont démontré qu’il est très efficace pour réduire significativement les symptômes du TAG (Ladouceur et al., 2000a).
1.4 Définition de !,inquiétude et concepts théoriques
Une meilleure compréhension du phénomène de Γinquiétude et de son rôle peut nous permettre de mieux comprendre les résultats des études précédentes. L’inquiétude a d’abord été définie comme un enchaînement de pensées et d’images chargées d’émotions négatives difficiles à contrôler (Borkovec, Robinson, Pruzinsky, & DePree, 1983). Selon Borkovec et al. (1983a), les inquiétudes représentent une tentative de résolution de problèmes à propos d’une situation réelle ou fictive dont le dénouement est incertain, mais qui peut engendrer une ou plusieurs conséquences négatives. Depuis la parution de cet article, qui a lancé la recherche moderne sur l’inquiétude (Davey & Tallis, 1994), la définition s’est précisée. L’inquiétude est un phénomène cognitif, qui concerne des évènements futurs dont le dénouement est incertain. Les conséquences futures anticipées sont négatives et l’inquiétude s’accompagne de sensations d’anxiété (MacLeod, Williams, & Bekerian, 1991). De plus, selon Borkovec et Lyonfields (1993), l’inquiétude se présente surtout sous forme verbale et aurait pour rôle de réduire l’activation physiologique en permettant l’évitement de l’exposition aux images anxiogènes.
1.4.1 La résolution de problèmes. Dans un premier temps, l’inquiétude semble fortement reliée à la résolution de problèmes. Malheureusement, l’inquiétude a un effet contraire et exacerbe même le problème. En effet, selon Borkovec (1985), l’inquiétude excessive crée plus de problèmes qu’elle n’en résout et résulte, pour Mathews (1990), en une rumination continuelle du danger sans jamais trouver une solution. Donc, même si l’inquiétude est effectivement reliée à la résolution de problèmes, elle est peu efficace comme stratégie. Pour mieux comprendre ceci, il est important de définir le processus de résolution de problèmes. D’Zurilla et Goldfried (1971) divisent la résolution de problèmes en cinq composantes: (1) l’orientation au problème, (2) la définition du problème, (3) générer des solutions, (4) la prise de décision et (5) !’application de la solution et vérification de son efficacité. La première composante, qui est l’orientation au problème, réfère à la façon dont une personne perçoit les problèmes (par exemple, voir un problème comme une
menace au lieu d’un défi). Les quatre autres composantes réfèrent aux habiletés de résolution de problèmes proprement dites. Or, l’inquiétude excessive ne serait pas reliée à un manque d’habileté, mais bien à une orientation inefficace face aux problèmes (Davey, 1994; Dugas, Letarte, Rhéaume, Freeston, & Ladouceur, 1995; Ladouceur, Blais, Freeston, & Dugas, 1998). Donc, les individus qui s’inquiètent excessivement et les patients ayant un diagnostic de TAG savent comment résoudre des problèmes, mais ils n’arrivent pas à appliquer leurs habiletés de façon optimale suite à une orientation inefficace face aux problèmes.
1.4.2 L’intolérance à l’incertitude. L’élément incertain, qui est un point crucial de la définition de l’inquiétude, permet de mieux comprendre ces résultats. L’intolérance à l’incertitude fait référence à la tendance excessive de l’individu à considérer inacceptable la possibilité, si minime soit-elle, qu’un événement négatif puisse se produire (Dugas, Gosselin, & Ladouceur, 2001b). Plusieurs études ont démontré qu’il y a une forte relation entre l’intolérance à l’incertitude et l’inquiétude (cf. Dugas, Gagnon, Ladouceur, & Freeston, 1998; Ladouceur et al., 1999; Ladouceur, Gosselin, & Dugas, 2000). Certaines études ont démontré que les participants inquiets sont moins rapides que des participants non inquiets dans des tâches de catégorisation lorsque les stimuli sont ambigus ou que les réponses ne sont pas claires (Dugas, Freeston, Blais, & Ladouceur, 1994; Metzger, Miller, Cohen, Sofika, & Borkovec, 1990; Tallis, Eysenck, & Mathews, 1991). L’intolérance à l’incertitude est aussi associée à la tendance à s’inquiéter chez des participants non cliniques (Freeston, Rhéaume, Letarte, Dugas, & Ladouceur, 1994) et on remarque que des patients ayant un diagnostic de TAG sont plus intolérants à l’incertitude que des participants modérément inquiets (Ladouceur, Freeston, & Dugas, 1993). De plus, les patients ayant un TAG sont aussi plus intolérants à l’incertitude que des patients souffrant d’autres troubles anxieux (Ladouceur et al., 1999). Finalement, la forte relation entre l’intolérance à l’incertitude et l’inquiétude n’est pas due à une variance commune avec des symptômes d’autres troubles anxieux et de la dépression (Dugas et al., 2001b; Schwartz, Dugas, & Francis, 2000). Ces différents éléments permettent de conclure que les patients ayant un TAG sont intolérants à l’incertitude, ce qui affecte le processus de résolution de problèmes.
d’appliquer la solution, à chercher excessivement d’autres informations, etc.
1.4.3 Évitement de l’exposition aux images anxiogènes. Un autre facteur important, pour la compréhension des inquiétudes, réfère à la conceptualisation récente de la nature même de l’inquiétude. En effet, Borkovec et Lyonfields (1993) définissent l’inquiétude comme une activité verbale qui peut être utilisée comme stratégie pour éviter des images mentales menaçantes et l’activation physiologique désagréable qui y est associée. Les auteurs se basent sur différents résultats de recherche pour avancer cette hypothèse. L’inquiétude, chez des participants non cliniques, possède un contenu qui est majoritairement verbal (70%) plutôt qu’imagé (30%) (Borkovec & Lyonfields, 1993; Ladouceur et al., 1998) et l’inquiétude est associée à une baisse de l’activité somatique périphérique (Borkovec & Inz, 1990). Donc, le fait de s’en tenir à un contenu verbal supprime les images mentales et l’activation somatique associée. Ceci empêche la pleine activation des schèmes de peurs en mémoire (« Fear Structure »), ce qui est essentiel pour le traitement émotionnel de !’information qui conduit à une diminution de l’anxiété (Foa & Kozak, 1986). Selon Vasey et Borkovec (1992), les participants très inquiets possèdent des schèmes de peurs plus étroitement tissés et ont accès en mémoire à un plus grand nombre de réponses à un questionnement continu de type «what if? ». Provencher, Freeston, Dugas et Ladouceur (2000) ont testé cette hypothèse en utilisant la technique de la flèche descendante (voir Dugas & Ladouceur, 1998; Vasey & Borkovec, 1992). Cette technique consiste à demander de façon successive «si la conséquence de l’inquiétude se produisait, vous auriez peur qu’il arrive quoi par la suite ?» jusqu’à !’identification de la pire conséquence crainte. Les résultats ont démontré que les participants très inquiets génèrent un plus grand nombre d’inquiétudes et évaluent les conséquences générées comme étant plus probables de se produire que des participants non inquiets. De plus, ils évaluent la pire conséquence générée comme étant objectivement plus sévère et subjectivement plus probable. Finalement, ils présentent des schèmes de peurs plus étroitement tissés. En effet, la pire conséquence générée pour chaque inquiétude est plus souvent caractérisée par un contenu similaire pour les participants très inquiets. Selon la théorie proposée par Foa et Kozak (1986), il est
essentiel d’exposer les patients anxieux à ces schèmes de peurs fondamentaux pour en arriver à une diminution significative et durable de leur anxiété.
1.4.4 Les croyances erronées face aux inquiétudes. Un dernier point à considérer est la tendance qu’ont les patients ayant un TAG à surestimer l’utilité ou les bénéfices de l’inquiétude. En effet, les patients souffrant du TAG rapportent souvent que le fait de s’inquiéter les aide à se préparer à faire face à des conséquences négatives anticipées, même si ces conséquences sont généralement improbables (Brown, O’Leary, & Barlow, 1993; Roemer & Borkovec, 1993). De plus, la tendance à s’inquiéter est reliée à la croyance que l’inquiétude peut aider la personne à trouver une solution ou une meilleure façon de faire les choses, à prévenir une conséquence négative ou minimiser ses effets (Freeston et al., 1994b). Selon Borkovec (1994), les cinq raisons pour s’inquiéter les plus fréquemment rapportées par les patients ayant un TAG sont que l’inquiétude (1) diminue la probabilité que la conséquence crainte se produise réellement, (2) aide à générer des façons d’éviter ou de prévenir des catastrophes, (3) permet de me distraire de sujets plus émotionnels auxquels je ne veux pas penser, (4) permet de me préparer à la conséquence crainte et (5) aide à me motiver pour accomplir le travail qui doit être fait.
Le fait de posséder ce genre de croyances positives contribue de façon importante à maintenir les inquiétudes. En effet, si les individus inquiets croient que le fait de s’inquiéter peut amener des conséquences positives, il est fort probable qu’ils vont continuer de s’inquiéter. Malheureusement pour ces personnes, la présence de ces croyances est associée à des effets négatifs importants, ce que confirme une étude de Davey, Tallis et Capuzzo (1996). Ces auteurs ont évalué les croyances des participants par rapport aux conséquences du fait de s’inquiéter. Ils ont regroupé ces conséquences en cinq facteurs (trois négatifs et deux positifs). Par rapport aux conséquences négatives du fait de s’inquiéter, les participants rapportent que l’inquiétude: (1) interfère avec la performance, (2) exagère le problème et (3) cause de la détresse émotionnelle. Les participants rapportent aussi les conséquences positives suivantes du fait de s’inquiéter: (1) l’inquiétude sert de motivation et (2) elle aide à penser de façon analytique. Davey et al. (1996) ont trouvé que les
conséquences de Γ inquiétude, ont un score plus élevé à des mesures de dépression et d’inquiétudes pathologiques, que des participants qui ont seulement des croyances négatives à propos des conséquences de l’inquiétude. Ils ont aussi une fréquence plus élevée de cognitions négatives et une plus faible santé psychologique.
1.5 Modèles théoriques du TAG
Plusieurs auteurs ont proposé des modèles pour expliquer les mécanismes responsables du maintien de l’inquiétude excessive et du TAG. Selon Rapee (1991), les patients ayant un TAG sont hypervigilants aux stimuli dans Γ environnement qui peuvent signaler un danger potentiel pour l’individu. Lorsque confrontés à une situation qui peut être interprétée comme neutre ou comme dangereuse, les patients ayant un TAG ont plus facilement tendance à choisir !’interprétation de danger potentiel. Rupee (1991) explique que ceci est dû au fait que les patients ayant un TAG ont plus facilement accès en mémoire à des interprétations de danger que des individus non inquiets. Une fois que cette information est activée, le niveau d’anxiété augmente, ce qui a pour effet de rendre encore plus accessible l’information reliée à ces schèmes de peurs en mémoire.
Tallis et Eysenck (1994) proposent un modèle théorique assez complexe du maintien de l’inquiétude excessive. Dans un premier temps, l’individu évalue la sévérité potentielle d’un danger perçu selon trois variables: le coût potentiel pour l’individu, l’imminence du danger perçu et la probabilité que l’événement se produise réellement. Lorsqu’un individu évalue qu’un événement représente un danger et qu’il croit qu’il n’a pas les ressources personnelles pour faire face à ce danger, l’inquiétude est déclenchée. Dans un deuxième temps, l’inquiétude est maintenue chez des individus inquiets suite à une hypervigilance aux stimuli représentant des événements potentiellement dangereux. Les auteurs expliquent que ceci est en partie dû à une hypersensibilité des individus inquiets à de l’information émotionnellement chargée. Dans un troisième temps, les individus inquiets ont tendance à « catastropher » leurs inquiétudes, ce qui a un impact négatif sur l’humeur et interfère avec
le processus de résolution de problèmes. De plus, étant donné que les individus inquiets ont besoin d’un nombre élevé d’informations pour prendre une décision, cela retarde davantage !’identification et !’application d’une solution efficace pour résoudre le problème et maintient l’inquiétude excessive.
Wells (1995) propose que les inquiétudes se divisent en deux types. Le premier type est relié au contenu des inquiétudes et comprend les thèmes fréquemment rapportés (par exemple, situations interpersonnelles, la santé, les finances, etc.). Le deuxième type d’inquiétude est de niveau métacognitif et se résume principalement à s’inquiéter à propos du processus même de l’inquiétude. Ceci inclut les croyances qu’ont les gens par rapport aux fonctions et conséquences de l’inquiétude. Par exemple, des individus peuvent croire que le fait de s’inquiéter est potentiellement dommageable pour eux et ainsi tenter de supprimer leurs inquiétudes, ce qui a pour effet d’en augmenter la fréquence. D’autres personnes peuvent croire que l’inquiétude peut être bénéfique et volontairement décider de provoquer et maintenir l’inquiétude. Selon Wells (1995), les inquiétudes métacognitives sont propres aux individus inquiets et sont responsables du maintien de l’inquiétude excessive dans le TAG.
Dugas et al. (1998) ont testé empiriquement un modèle conceptuel du TAG. La valeur de ce modèle réside dans le fait qu’il intègre la plupart des mécanismes proposés par les modèles précédents en se basant sur des données empiriques récentes de notre compréhension de l’inquiétude excessive. Le modèle comprend les composantes suivantes: orientation face aux problèmes, habiletés de résolution de problèmes, intolérance à l’incertitude, évitement d’images mentales menaçantes et croyances face aux inquiétudes. Les auteurs ont comparé 24 participants ayant un diagnostic de TAG à 20 participants non cliniques. Une analyse de variance multivariée suivie d’analyses discriminantes ont démontré que tous les éléments du modèle, à l’exception des habiletés de résolution de problèmes, apportent une contribution importante pour distinguer les deux groupes. De plus, l’intolérance à l’incertitude est la variable la plus importante pour expliquer la différence entre les participants ayant un diagnostic de TAG et les participants non cliniques. Donc,
TAG, ce que corroborent les résultats d’une deuxième étude (Ladouceur et al., 1999).
Suite à ces résultats prometteurs, Dugas et al. (1998) font les recommandations suivantes pour le traitement du TAG. Comme l’intolérance à l’incertitude est une variable- clé, il est important d’aider les patients ayant un TAG à devenir plus tolérants à l’incertitude dans le but de diminuer l’inquiétude excessive. Par contre, cibler directement et uniquement l’incertitude peut être difficile et inefficace (Dugas, 1997). Donc, Dugas et al. (1998) recommandent de cibler l’intolérance à l’incertitude par le biais des trois autres composantes du modèle (correction des croyances face aux inquiétudes, correction de l’orientation inefficace face aux problèmes et exposition cognitive aux images mentales menaçantes).
Dans un premier temps, Dugas et al. (1998) suggèrent de corriger les croyances face aux inquiétudes pour chacune des inquiétudes cibles du patient ayant un TAG, car un ensemble de croyances différentes peut être présent pour chaque inquiétude. Ceci permet de diminuer l’intolérance à l’incertitude en permettant aux patients ayant un TAG de reconnaître l’inutilité de l’inquiétude pour contrôler le futur et d’essayer plutôt d’apprendre à tolérer l’incertitude associée à ces événements. Dans un deuxième temps, il est recommandé de déterminer si les inquiétudes du patient ayant un TAG concernent des problèmes immédiats réels (type I) ou plutôt des problèmes éventuels peu probables (type II). Par exemple, une inquiétude de type I pourrait être un conflit actuel avec un collègue alors qu’un exemple d’une inquiétude de type II pourrait être la peur d’avoir le cancer un jour alors que la personne est présentement en bonne santé. Pour le premier type d’inquiétudes, les auteurs suggèrent de corriger l’orientation inefficace face aux problèmes pour faciliter le processus de résolution du problème qui existe présentement. Une fois que les éléments clés du problème sont identifiés, les patients ayant un TAG procèdent à l’exécution de la résolution de problèmes même si l’issue en est incertaine. Pour les inquiétudes à propos de problèmes éventuels peu probables (type II), les auteurs suggèrent d’utiliser l’exposition cognitive aux images mentales menaçantes, car il est difficile et contre- productif d’essayer de résoudre un problème qui n’existe pas encore et qui est peu
susceptible d’exister un jour. Ceci permet aussi de corriger l’intolérance à l’incertitude en changeant la signification accordée à ces événements futurs menaçants et permet de tolérer que, même si ces éventualités sont très peu probables, on ne peut avoir la certitude qu’elles ne se produiront pas.
Une étude de traitement réalisée par notre équipe a évalué l’efficacité d’un nouveau traitement structuré, comprenant les recommandations mentionnées ci-dessus, dans un protocole de comparaison de groupes (Ladouceur et al., 2000a). Le but principal de ce traitement est d’aider les patients ayant un TAG à devenir plus tolérants à l’incertitude. Les patients apprennent à différencier deux types d’inquiétudes et à appliquer une stratégie spécifique à chaque type. Les patients ayant un TAG rapportent s’inquiéter à propos de (1) problèmes immédiats réels et (2) de problèmes éventuels peu probables. Le traitement a duré entre 16 et 20 rencontres individuelles d’une heure et comprenait trois volets: (1) présentation du rationnel de traitement, (2) prise de conscience des inquiétudes et (3) interventions spécifiques aux inquiétudes (correction des croyances erronées à propos du fait de s’inquiéter pour les deux types d’inquiétudes, entraînement à l’orientation aux problèmes pour les inquiétudes concernant des problèmes immédiats réels et exposition cognitive pour les inquiétudes concernant des problèmes éventuels peu probables). Vingt-six patients ayant un diagnostic principal de TAG tel qu’identifié par l’ADIS-IV (Brown, DiNardo, & Barlow, 1994) ont participé à cette étude. Les patients ont été assignés de façon aléatoire soit au groupe traitement (N = 14) ou à la condition groupe contrôle (N = 12). Les patients dans le groupe contrôle ont reçu le traitement après une période d’attente de quatre mois. Les variables dépendantes incluaient des mesures de symptômes et de processus du TAG ainsi que des mesures générales de psychopathologie. L’évaluation de l’efficacité du traitement a été effectuée à l’aide d’entrevues structurées, d’auto-enregistrements quotidiens et de questionnaires standardisés. Les résultats ont démontré que le traitement est plus efficace qu’une condition contrôle et qu’il produit des changements statistiquement significatifs sur les mesures utilisées. Ces gains sont maintenus au suivi de six mois et d’un an. Le nombre de patients qui ont atteint un niveau de fonctionnement supérieur suite au traitement est de 62% au post-test, 50% au suivi de six mois et 58% au suivi d’un an.
Ces résultats positifs ont amené notre équipe à administrer ce traitement sous format de groupe (Dugas et al., 2001c). Le traitement a été administré sur une période de 14 rencontres de groupe (six patients ayant un TAG et deux thérapeutes par groupe) d’une durée de deux heures chacune et comprenait les mêmes composantes que l’étude de traitement en individuel. Cinquante-six patients avec un diagnostic principal de TAG, tel qu’identifié par PADIS IV (Brown et al., 1994b), ont participé à cette étude. Les patients ont été assignés aléatoirement soit au groupe traitement (N = 27) ou à la condition liste d’attente (N - 29) et les patients de la condition liste d’attente ont reçu le traitement après une période d’attente de quatre mois. Présentement, tous les groupes ont terminé le traitement et les résultats préliminaires vont dans le même sens que l’étude de traitement en individuel, supportant ainsi l’efficacité d’un traitement ciblant l’intolérance à l’incertitude (Dugas et al., 2001c).
Les données de ces deux études démontrent que le traitement développé par notre équipe est efficace pour le TAG en format individuel et de groupe. Bien que prometteuses, ces études présentent certaines limites au plan clinique. Premièrement, !’utilisation d’un protocole de comparaison de groupe avec liste d’attente permet de tirer des conclusions statistiquement significatives, mais nous renseigne peu sur l’effet du traitement pour un patient donné. De plus, !’utilisation d’une liste d’attente présente des limites au plan méthodologique et éthique. En effet, une attente de quatre mois augmente le risque de perte de patients, ce qui a été le cas dans l’étude de groupe où 7 patients (24%) ont abandonné pendant la période d’attente de quatre mois. II est aussi difficile de justifier le fait de retenir un traitement efficace à des patients qui pourraient en bénéficier. Deuxièmement, le traitement structuré suit une séquence déterminée et relativement inflexible. En effet, chaque patient reçoit toutes les composantes du traitement administrées dans le même ordre. Ceci est davantage le cas pour l’étude de groupe où le contenu de chaque rencontre est prédéterminé et où il y a moins de place pour l’individualisation de la thérapie. Ce point demande réflexion, car nos observations cliniques suggèrent que souvent un type d’inquiétude prime pour un patient particulier. De plus, il arrive qu’il y ait confusi!
les deux types d’interventions (est-ce que je dois essayer de résoudre l’inquiétude ou simplement la tolérer ?). Troisièmement, la durée totale du traitement est relativement longue (16 à 20 heures de thérapie pour l’étude individuelle et 28 heures pour l’étude de groupe). Étant donné le coût relativement élevé des traitements du TAG qui augmente avec le nombre d’interventions administrées (Turner et al., 1995), il est important d’essayer d’offrir le traitement le plus efficace possible à coût moindre, ce que vise l’étude de groupe. Par contre, !’utilisation de 14 rencontres de deux heures administrées par deux thérapeutes selon une séquence relativement inflexible, diminue son avantage sur la thérapie individuelle au point de vue monétaire.
1.6 Critiques et limites des protocoles de comparaison de groupes
Le protocole expérimental de comparaison de groupes, bien que grandement utilisé, a fait face à plusieurs critiques. Selon Borkovec et Miranda (1996), ce genre de protocole est utile lors d’étapes initiales du processus de recherche, mais nous renseigne peu sur les ingrédients actifs spécifiques de la thérapie. De plus, selon Barlow (1981), le fait que la recherche clinique a peu d’impact sur la pratique quotidienne des cliniciens, est attribuable en grande partie à certaines limites des protocoles de comparaison de groupes. Ces protocoles nécessitent plusieurs participants et beaucoup de ressources, ce qui n’est pas toujours possible pour le clinicien. De plus, il y a une certaine controverse quant à l’éthique de retenir le traitement d’un patient en le plaçant sur une liste d’attente ou en lui offrant un traitement placebo, sans compter la perte de patients associée au fait d’être placé sur une liste d’attente. De plus, ces études sont critiquées pour leur trop grande emphase sur la différence statistiquement significative au lieu du changement clinique de l’individu. Selon l’auteur, un problème important est le manque de progrès dans !’identification des patients qui pourraient le mieux profiter du traitement. En effet, la grande variabilité entre les études et à l’intérieur des études suggère qu’il est important d’être prudent quant aux conclusions de l’efficacité des traitements.
standardisation excessive, limitent l’individualisation de la thérapie. Elle critique particulièrement !'utilisation de traitement à composantes actives multiples pour les raisons suivantes: (1) l’évaluation et le traitement ne sont pas individualisés pour chaque cas, (2) cette approche prend pour acquis que tous les patients qui ont un problème particulier (ex. TAG) ont ces difficultés pour les mêmes raisons, (3) certaines stratégies peuvent nuire et causer du tort aux patients, (4) certains patients peuvent abandonner le traitement avant de recevoir la composante active qui serait utile pour eux et (5) !'utilisation d’un traitement à plusieurs composantes actives n’offre pas d’alternative au thérapeute pour les patients qui ne profitent pas du traitement. Selon Persons (1991), une intervention basée sur une évaluation individualisée des cas permet de palier à ces problèmes. Il devient alors important de mesurer le degré de changement cliniquement significatif en calculant la proportion des patients qui atteignent un score dans l’étendue non clinique pour leurs problèmes. Persons (1991) recommande !’utilisation d’un protocole expérimental qui permet au thérapeute de faire une évaluation individuelle basée sur la théorie et qui permet d’appliquer une intervention individualisée basée sur cette évaluation.
1.7 Protocole à série de cas cliniques
Pour atteindre ces objectifs et pallier aux problèmes soulevés pour les protocoles à comparaisons de groupe, !’utilisation de la méthodologie de la série de cas cliniques (« case replication series ») semble appropriée et justifiée. Une série de cas cliniques réfère à une approche méthodologique dans laquelle un individu ou un groupe d’individus participent à une étude sans qu’il y ait contrôle expérimental traditionnel comme !’utilisation d’un groupe contrôle ou !’utilisation d’un protocole à cas unique. Les études de cas ont joué un rôle central en psychologie, mais elles sont souvent regardées comme inadéquates pour tirer des inférences scientifiques valables (Kazdin, 1981). En théorie, les facteurs suivants peuvent influencer les résultats obtenus à partir de ce type de protocole: l’expérience vécue du sujet, la maturation, !’habituation ou la réactivité à la prise de mesure, la régression statistique et l’effet placebo (Ladouceur & Bégin, 1980). Selon Kazdin (1981), la plupart de ces menaces
à la validité interne d’une étude peuvent être contrôlées par l’approche de la série de cas cliniques, ce qui permet de tirer des conclusions valides quant à l’efficacité de !’intervention. Pour ce faire, il est important d’obtenir des données quantifiables et de les cumuler de façon continue. Au minimum, il doit y avoir une prise de mesure au début et à la fin du traitement, mais l’idéal est de le faire de façon continue pendant le traitement. De plus, le problème étudié doit être chronique ou stable, c’est-à-dire qu’il ne doit pas être susceptible d’une rémission spontanée. Finalement, il doit y avoir accumulation de plusieurs cas. Si ces conditions sont respectées et que l’on observe un effet du traitement, Kazdin (1981) affirme qu’il est justifié d’attribuer cet effet à !’intervention.
Pour que les résultats d’une étude utilisant une série de cas cliniques soient valides, la revue Behavior Therapy (Andrasik, 1996) suggère qu’il y ait au moins 15 participants et que les recommandations suivantes soient respectées: (1) faire une brève revue des études démontrant l’efficacité des interventions utilisées, (2) bien décrire la procédure de traitement, (3) utiliser des mesures objectives et fiables, de préférence avant et pendant le traitement et de façon répétée, (4) rapporter les résultats en terme de critères de succès, comme le nombre de personnes qui ont atteint le critère de signification clinique et, si possible, (5) !’identification de facteurs expliquant la différence de succès entre les participants, spécialement pour ceux qui ont moins bien répondu ou échoué au traitement.
1.8 Synthèse sur l’état des connaissances actuelles sur le traitement du TAG
Dans leur ensemble, les études de traitement pour le TAG rapportent des gains modérés et des résultats ambigus. Ces résultats sont principalement dus à !’utilisation de critères d’inclusions variables avant l’apparition du DSM-III-R (APA, 1987) et !’utilisation de procédures générales de traitement. Récemment, le développement de traitements basés sur une conceptualisation spécifique de l’inquiétude permet de conclure qu’un traitement qui cible l’intolérance à l’incertitude, les croyances erronées face à l’utilité de s’inquiéter, la correction de l’orientation inefficace au problème et l’exposition cognitive produit des changements statistiquement et cliniquement importants sur la symptomatologie du TAG
de comparaison de groupes avec liste d’attente et !’utilisation de traitements multidimensionnels limitent la portée des conclusions de ces études. En effet, il est difficile de déterminer les composantes actives de traitement car tous les patients reçoivent chaque composante. De plus, il est difficile de déterminer avec ces études si les patients ont besoin de toutes les composantes et !’individualisation du traitement est limitée. Finalement, ces études n’identifient pas les facteurs qui pourraient expliquer pourquoi certains patients bénéficient moins du traitement. À ce stade-ci, les réponses à ces questions sont importantes pour nous permettre de mieux comprendre ce qui contribue à l’efficacité de ces traitements pour le TAG et les facteurs qui nuisent à cette efficacité.
La présente thèse tente de répondre à ces questions. La première étude, présentée au deuxième chapitre, examine l’efficacité du traitement développé par notre équipe pour le TAG. Ce dernier est individualisé selon le type d’inquiétudes prédominant chez chaque patient dans un protocole à série de cas cliniques. La deuxième étude, présentée au troisième chapitre, évalue la présentation, l’impact et l’évolution des troubles comorbides suite au traitement du TAG. Finalement, le quatrième chapitre discute des résultats principaux des deux études ainsi que leurs implications théoriques et cliniques pour la conceptualisation du TAG et de son traitement.
EFFICACITÉ D’UN TRAITEMENT COGNITIF-COMPORTEMENTAL INDIVIDUALISÉ SELON LE TYPE D’INQUIÉTUDES POUR
Lé but de la présente étude est de tester l’efficacité d’un traitement multidimensionnel pour le Trouble d’Anxiété Généralisée (TAG) ciblant l’intolérance à l’incertitude (Dugas, Gagnon, Ladouceur, & Freeston, 1998), individualisé selon le type d’inquiétude prédominant pour chaque patient. Dix-huit patients (M = 38,4 ans) ayant un diagnostic principal de TAG selon le DSM-IV (APA, 1994) ont participé à l’étude. Les patients ont reçu un traitement ciblant l’intolérance à l’incertitude par le biais de !’entraînement à la résolution de problèmes (N = 8) ou l’exposition cognitive (N = 10). Pour l’ensemble de l’échantillon, le traitement a produit une diminution significative des symptômes du TAG évalué par des mesures administrées par le clinicien et des mesures d’autoévaluations. De plus, 71% des patients rencontrent les critères d’un changement cliniquement significatif au post-test. Ces résultats sont maintenus au suivi de 6 mois. Les résultats sont discutés en fonction des implications pour la conceptualisation du TAG et de son traitement.
2.2 Efficacité d’un Traitement Cognitif-Comportemental Individualisé Selon le Type d’inquiétudes pour le Trouble d’Anxiété Généralisée
L’étude du Trouble d’Anxiété Généralisée (TAG) a connu un essor important depuis les 15 dernières années avec l’apparition du DSM-III-R (APA, 1987) et du DSM-IV (APA, 1994). Malgré cela, les traitements développés pour ce trouble produisent dans l’ensemble des gains modérés et des résultats ambigus (voir chapitre 1). Le nombre de patients qui atteignent un fonctionnement comparable à une population non clinique sur des mesures de symptômes du TAG est décevant (Borkovec, 1994), alors qu’environ 50% des patients atteignent un niveau de changement cliniquement significatif suite au traitement (Borkovec & Newman, 1998; Durham, Allan, & Hackett, 1997). Ces résultats sont principalement dus au fait que les critères diagnostiques des premières études de traitement étaient variables (Butler & Booth, 1991) et que l’ensemble des études ont utilisé des stratégies d’intervention générales pour traiter ce trouble (Brown, Barlow, & Liebowitz, 1994). Ces résultats ont amené certains auteurs à suggérer que les ingrédients actifs des traitements du TAG ne sont pas encore bien identifiés (Barlow, Rapee, & Brown, 1992; Borkovec & Costello, 1993) et que l’impact de traitements développés spécifiquement pour le TAG et ciblant l’inquiétude excessive, reste à être démontré (Brown et al., 1994a).
Plusieurs auteurs ont proposé des modèles pour expliquer les mécanismes responsables du maintien de l’inquiétude excessive et du TAG. Par exemple, selon Rapee (1991), les patients ayant un TAG sont hypervigilants aux stimuli qui peuvent signaler un danger potentiel. Lorsque confronté à une situation qui peut être interprétée comme neutre ou comme dangereuse, les patients ayant un TAG ont plus facilement tendance à choisir !’interprétation de danger potentiel, ce qui a comme conséquence d’augmenter le niveau d’anxiété et de maintenir l’inquiétude.
représente un danger et qu’il croit qu’il n’a pas les ressources personnelles pour y faire face, l’inquiétude est déclenchée. Par la suite, l’inquiétude est maintenue chez des individus inquiets suite à l’hypervigilance aux stimuli représentant des évènements potentiellement dangereux, tel que proposé par Rapee (1991). De plus, selon Tallis et Eysenck (1994), les individus inquiets ont tendance à « catastropher » leurs inquiétudes, ce qui a un impact négatif sur l’humeur et interfère avec le processus de résolution de problèmes. Étant donné que les individus inquiets ont besoin d’un nombre élevé d’informations pour prendre une décision, cela retarde davantage !’identification et !’application d’une solution efficace pour résoudre le problème et maintient l’inquiétude excessive.
Wells (1995) propose que les inquiétudes se divisent en deux types. Le premier type est relié au contenu des inquiétudes et comprend les thèmes fréquemment rapportés (par exemple, situations interpersonnelles, la santé, les finances, etc.). Le deuxième type d’inquiétudes est de niveau métacognitif et se résume principalement à s’inquiéter à propos du processus même de l’inquiétude. Ceci inclut les croyances qu’ont les gens par rapport aux fonctions et conséquences de l’inquiétude. Par exemple, des individus peuvent croire que le fait de s’inquiéter est potentiellement dommageable pour eux et ainsi tenter de supprimer leurs inquiétudes, ce qui a pour effet d’en augmenter la fréquence. D’autres personnes peuvent croire que l’inquiétude peut être bénéfique et volontairement provoquer et maintenir l’inquiétude. Selon Wells (1995), les inquiétudes métacognitives sont propres aux individus inquiets et sont responsables du maintien de l’inquiétude excessive dans le TAG.
Récemment, l’émergence d’une compréhension spécifique de l’inquiétude excessive a permis de développer et tester empiriquement un modèle conceptuel du TAG (Dugas, Gagnon, Ladouceur, & Freeston, 1998). La valeur de ce modèle réside dans le fait qu’il intègre la plupart des mécanismes proposés par les modèles précédents en se basant sur des données empiriques récentes de notre compréhension de l’inquiétude excessive. Cette nouvelle compréhension du TAG, basée sur ce modèle, a conduit à l’élaboration d’un
