HAL Id: dumas-01682635
https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01682635
Submitted on 12 Jan 2018HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci-entific research documents, whether they are pub-lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers.
L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d’enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.
répéter dans le temps la TEP au 18 FDG. Analyse des
pratiques du Centre Mémoire de Monaco
Camille Vincent
To cite this version:
Camille Vincent. Diagnostic des maladies neurodégénératives : intérêt de répéter dans le temps la TEP au 18 FDG. Analyse des pratiques du Centre Mémoire de Monaco. Médecine humaine et pathologie. 2017. �dumas-01682635�
UNIVERSITÉ DE NICE SOPHIA ANTIPOLIS
FACULTÉ DE MÉDECINE
THÈSE
pour l'obtention du diplôme d'état de docteur en médecine
Diagnostic des maladies neurodégénératives :
intérêt de répéter dans le temps la TEP au 18-FDG.
Analyse des pratiques du Centre Mémoire de Monaco
Soutenue le 24 Mai 2017 par
Camille VINCENT
Née le 24 Mai 1988
Sous la direction du Professeur Alain PESCE
Jury
Président
Monsieur le Professeur Olivier GUERIN
Assesseurs
Monsieur le Professeur François BERTRAND
Monsieur le Professeur Jacques DARCOURT
Monsieur le Professeur Michel PAPA
Monsieur le Professeur Alain PESCE
Monsieur le Docteur Benoît PAULMIER
Liste des professeurs au 1er septembre 2016 à la Faculté de Médecine de Nice Doyen M.BAQUÉ Patrick Vice-Doyen M.BOILEAU Pascal Assesseurs M.ESNAULT Vincent M.CARLES Michel Mme BREUIL Véronique M.MARTY Pierre
Conservateur de la bibliothèque
Mme DE LEMOS Annelyse
Directrice administrative des services
Mme CALLEA Isabelle
Doyens honoraires
M.AYRAUD Noël M.RAMPAL Patrick M.BENCHIMOL Daniel
Professeurs Honoraires
M ALBERTINI Marc M. HARTER Michel
M. BALAS Daniel M. INGLESAKIS Jean-André
M. BATT Michel M. JOURDAN Jacques
M. BLAIVE Bruno M. LALANNE Claude-Michel
M. BOQUET Patrice M. LAMBERT Jean-Claude
M. BOURGEON André M. LAZDUNSKI Michel
M. BOUTTÉ Patrick M. LEFEBVRE Jean-Claude
M. BRUNETON Jean-Noël M. LE BAS Pierre Mme BUSSIERE Françoise M. LE FICHOUX Yves M. CAMOUS Jean-Pierre Mme LEBRETON Elisabeth
M. CANIVET Bertrand M. LOUBIERE Robert
M. CASSUTO Jill-patrice M. MARIANI Roger
M. CHATEL Marcel M. MASSEYEFF René
M. COUSSEMENT Alain M. MATTEI Mathieu
Mme CRENESSE Dominique M. MOUIEL Jean
M. DARCOURT Guy Mme MYQUEL Martine
M. DELLAMONICA Pierre M. OLLIER Amédée
M. DELMONT Jean M. ORTONNE Jean-Paul
M. DEMARD François M. SAUTRON Jean Baptiste
M. DOLISI Claude M. SCHNEIDER Maurice
M . FRANCO Alain M. TOUBOL Jacques
M. FREYCHET Pierre M. TRAN Dinh Khiem
M. GÉRARD Jean-Pierre M VAN OBBERGHEN Emmanuel
M. GILLET Jean-Yves M. ZIEGLER Gérard
M. GRELLIER Patrick
M.C.A. Honoraire
Mme ALLINE Madeleine
M.C.U Honoraires
M. ARNOLD Jacques M. BASTERIS Bernard
Mlle CHICHMANIAN Rose-Marie Mme DONZEAU Michèle
M. EMILIOZZI Roméo M. FRANKEN Philippe M. GASTAUD Marcel M.GIRARD-PIPAU Fernand M. GIUDICELLI Jean M. MAGNÉ Jacques Mme MEMRAN Nadine M. MENGUAL Raymond M. PHILIP Patrick
M. POIRÉE Jean-Claude Mme ROURE Marie-Claire
PROFESSEURS CLASSE EXCEPTIONNELLE
M. AMIEL Jean Urologie (52.04)
M. BENCHIMOL Daniel Chirurgie Générale (53.02)
M. BOILEAU Pascal Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (50.02) M. DARCOURT Jacques Biophysique et Médecine Nucléaire (43.01)
M. DESNUELLE Claude Biologie Cellulaire (44.03) Mme EULLER-ZIEGLER Liana Rhumatologie (50.01) M. FENICHEL Patrick
Biologie du Développement et de la Reproduction (54.05)
M. FUZIBET Jean-Gabriel Médecine Interne (53.01) M. GASTAUD Pierre Ophtalmologie (55.02) M. GILSON Éric Biologie Cellulaire (44.03) M. HASSEN KHODJA Reda Chirurgie Vasculaire (51.04) M. HÉBUTERNE Xavier Nutrition (44.04)
M. HOFMAN Paul Anatomie et Cytologie Pathologiques (42.03) M. LACOUR Jean-Philippe Dermato-Vénéréologie (50.03)
M. LEFTHERIOTIS Geogres Physiologie- médecine vasculaire M. MARTY Pierre Parasitologie et Mycologie (45.02)
M. MICHIELS Jean-François Anatomie et Cytologie Pathologiques (42.03) M. MOUROUX Jérôme Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire (51.03) Mme PAQUIS Véronique Génétique (47.04)
M. PAQUIS Philippe Neurochirurgie (49.02) M. PRINGUEY Dominique Psychiatrie d'Adultes (49.03)
M. QUATREHOMME Gérald Médecine Légale et Droit de la Santé (46.03) M. RAUCOULES-AIMÉ Marc Anesthésie et Réanimation Chirurgicale (48.01) M. ROBERT Philippe Psychiatrie d’Adultes (49.03)
M. SANTINI Joseph O.R.L. (55.01)
M. THYSS Antoine Cancérologie, Radiothérapie (47.02) M. TRAN Albert Hépato Gastro-entérologie (52.01)
PROFESSEURS PREMIÈRE CLASSE
Mme
ASKENAZY-GITTARD
Florence Pédopsychiatrie (49.04)
M. BAQUÉ Patrick Anatomie - Chirurgie Générale (42.01) M. BARRANGER Emmanuel Gynécologie Obstétrique (54.03) M. BÉRARD Étienne Pédiatrie (54.01)
M. BERNARDIN Gilles Réanimation Médicale (48.02) Mme
BLANC-PEDEUTOUR
Florence Cancérologie – Génétique (47.02) M. BONGAIN André Gynécologie-Obstétrique (54.03) M. CASTILLO Laurent O.R.L. (55.01)
M. DE PERETTI Fernand Anatomie-Chirurgie Orthopédique (42.01) M. DRICI Milou-Daniel Pharmacologie Clinique (48.03)
M. ESNAULT Vincent Néphrologie (52-03) M. FERRARI Émile Cardiologie (51.02)
M. FERRERO Jean-Marc Cancérologie ; Radiothérapie (47.02) M. GIBELIN Pierre Cardiologie (51.02)
M. GUGENHEIM Jean Chirurgie Digestive (52.02) M.
HANNOUN-LEVI
Jean-Michel Cancérologie ; Radiothérapie (47.02)
Mme ICHAI Carole Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale (48.01) M. LONJON Michel Neurochirurgie (49.02)
M.
MARQUETTE
Charles-Hugo Pneumologie (51.01)
M. MOUNIER Nicolas Cancérologie, Radiothérapie (47.02) M. PADOVANI Bernard Radiologie et Imagerie Médicale (43.02) M. PRADIER Christian
Épidémiologie, Économie de la Santé et Prévention (46.01)
Mme RAYNAUD Dominique Hématologie (47.01) M. ROSENTHAL Éric Médecine Interne (53.01) M. SCHNEIDER Stéphane Nutrition (44.04)
M. STACCINI Pascal Biostatistiques et Informatique Médicale (46.04) M. THOMAS Pierre Neurologie (49.01)
PROFESSEURS DEUXIÈME CLASSE
M. BAHADORAN Philippe Cytologie et Histologie (42.02) Mme BAILLIF Stéphanie Ophtalmologie (55.02)
M. BENIZRI Emmanuel Chirurgie Générale (53.02) M. BENOIT Michel Psychiatrie (49.03)
M. BREAUD Jean Chirurgie Infantile (54-02) Mlle BREUIL Véronique Rhumatologie (50.01)
M. CARLES Michel Anesthésiologie Réanimation (48.01) M. CHEVALIER Nicolas
Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (54.04)
M. CHEVALLIER Patrick Radiologie et Imagerie Médicale (43.02) Mme CHINETTI Giulia Biochimie-Biologie Moléculaire (44.01) M. DELLAMONICA Jean réanimation médicale (48.02)
M. DELOTTE Jérôme Gynécologie-obstétrique (54.03) M. FONTAINE Denys Neurochirurgie (49.02)
M. FOURNIER Jean-Paul Thérapeutique (48-04)
Mlle GIORDANENGO Valérie Bactériologie-Virologie (45.01) M. GUÉRIN Olivier Gériatrie (48.04)
M. IANNELLI Antonio Chirurgie Digestive (52.02) M JEAN BAPTISTE Elixène Chirurgie vasculaire (51.04)
M. LEVRAUT Jacques Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale (48.01) M. PASSERON Thierry Dermato-Vénéréologie (50-03)
M. PICHE Thierry Gastro-entérologie (52.01)
M. ROGER Pierre-Marie Maladies Infectieuses ; Maladies Tropicales (45.03) M. ROHRLICH Pierre Pédiatrie (54.01)
M. ROUX Christian rhumatologie (50.01)
M. RUIMY Raymond Bactériologie-virologie (45.01) Mme SACCONI Sabrina Neurologie (49.01)
M. SADOUL Jean-Louis
Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (54.04)
M. TROJANI Christophe Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (50.02) M. VENISSAC Nicolas Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire (51.03)
PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS
M. HOFLIGER Philippe Médecine Générale (53.03)
MAITRE DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS
M. DARMON David Médecine Générale (53.03)
PROFESSEURS AGRÉGÉS
Mme LANDI Rebecca Anglais
Mme ROSE Patricia Anglais
MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS
Mme ALUNNI Véronique Médecine Légale et Droit de la Santé (46.03) M. AMBROSETTI Damien Cytologie et Histologie (42.02)
Mme BANNWARTH Sylvie Génétique (47.04)
M. BENOLIEL José Biophysique et Médecine Nucléaire (43.01) Mme BERNARD-POMIER Ghislaine Immunologie (47.03)
Mme BUREL-VANDENBOS Fanny Anatomie et Cytologie pathologiques (42.03) M. DOGLIO Alain Bactériologie-Virologie (45.01)
M DOYEN Jérôme Radiothérapie (47.02) M FAVRE Guillaume Néphrologie (52.03)
M. FOSSE Thierry Bactériologie-Virologie-Hygiène (45.01) M. GARRAFFO Rodolphe Pharmacologie Fondamentale (48.03) Mme GIOVANNINI-CHAMI Lisa Pédiatrie (54.01)
Mme HINAULT Charlotte Biochimie et biologie moléculaire (44.01) M. HUMBERT Olivier Biophysique et Médecine Nucléaire (43.01) Mme LAMY Brigitte Bactérilogie-virologie ( 45.01)
Mme LEGROS Laurence Hématologie et Transfusion (47.01) Mme LONG-MIRA Elodie Cytologie et Histologie (42.02) Mme MAGNIÉ Marie-Noëlle Physiologie (44.02)
Mme MOCERI Pamela Cardiologie (51.02)
Mme MUSSO-LASSALLE Sandra Anatomie et Cytologie pathologiques (42.03) M. NAÏMI Mourad Biochimie et Biologie moléculaire (44.01) Mme POMARES Christelle Parasitologie et mycologie (45.02)
Mme SEITZ-POLSKI barbara Immunologie (47.03)
M. TESTA Jean Épidémiologie Économie de la Santé et Prévention (46.01) M. TOULON Pierre Hématologie et Transfusion (47.01)
PRATICIEN HOSPITALIER UNIVERSITAIRE
M. DURAND Matthieu Urologie (52.04)
PROFESSEURS ASSOCIÉS
M. GARDON Gilles Médecine Générale (53.03)
M. GONZALEZ Jean-François Chirurgie Orthopédique et traumatologie ( 50.02)
M. PAPA Michel Médecine Générale (53.03)
M. WELLS Michael
Anatomie-Cytologie ( 42.03)
MAITRES DE CONFÉRENCES ASSOCIÉS
M BALDIN Jean-Luc Médecine Générale (53.03)
Mme CASTA Céline Médecine Générale (53.03)
Mme MONNIER Brigitte Médecine Générale (53.03)
PROFESSEURS CONVENTIONNÉS DE L’UNIVERSITÉ
M. BERTRAND François Médecine Interne
M. BROCKER Patrice
Médecine Interne Option Gériatrie
M. CHEVALLIER Daniel Urologie
Mme FOURNIER-MEHOUAS Manuella
Médecine Physique et Réadaptation
M. JAMBOU Patrick
Coordination prélèvements d’organes
M. ODIN Guillaume Chirurgie maxilo-faciale
M. PEYRADE Frédéric Onco-Hématologie
M. PICCARD Bertrand Psychiatrie
Remerciements
1. Aux membres du jury
Monsieur le Professeur Olivier GUÉRIN :
Vous me faites l’honneur de présider ce jury, acceptez pour cela mes sincères remerciements.
Monsieur le Professeur François BERTRAND :
Votre présence pour juger de ce travail est un honneur pour moi. Je vous remercie également pour votre formation en médecine générale d’urgence. Votre pédagogie et votre finesse dans l'analyse des situations m'ont réellement marquée. Soyez assuré de mon profond respect.
Monsieur le Professeur Jacques DARCOURT :
Merci de me faire l'honneur d'évaluer ce travail. Soyez assuré de l'expression de ma reconnaissance.
Monsieur le Professeur Michel PAPA :
Vous me faites l'honneur d'évaluer ce travail. Votre investissement dans l'enseignement de Médecine Générale est un gage de qualité. Veuillez accepter mes sincères remerciements.
Monsieur le Docteur Benoît PAULMIER :
Ton aide à l'élaboration de ce travail m'a profondément marquée et ta présence pour le juger était indispensable. Merci de me faire l'honneur de participer à ce jury. Sois assuré de l'expression de ma reconnaissance.
Monsieur le Professeur Alain PESCE :
Je ne sais comment exprimer mes remerciements à votre égard. Tout d'abord merci pour votre passion dans l'exercice de la médecine et pour m'avoir permis de travailler pendant un an aux côtés d'une équipe professionnelle, dynamique et chaleureuse. Merci de m'avoir fait confiance dans l'élaboration de ce travail et de m'avoir permis de le réaliser dans les meilleures conditions. Et surtout merci d'avoir accepté de diriger cette thèse avec tant d'investissement, de rigueur, de disponibilité et de bonne humeur.
2. À ceux qui ont participé à ce travail
Un grand merci à Adeline sans qui je serais encore entrain de faire des statistiques. Merci à Kévin pour tes précieux conseils, tes idées et tes relectures. Merci à Solange pour la logistique et tes relectures. Merci à vous trois pour votre accueil au Centre Rainier III, votre sympathie, votre dynamisme, votre soutien et pour les pauses café agrémentées de discussions en tout genre.
Un grand merci au Docteur Sandrine Louchart de la Chapelle. Tout d'abord pour tout ce que tu m'as appris. Travailler avec toi a été plus qu'enrichissant et il me semble que la compatibilité d'humeur a fait de cette collaboration un réel bonheur ! Je te remercie également pour la correction attentive et de qualité de mon travail.
Merci au Docteur Benoît Kullmann pour ses présentations passionnées et extraordinaires. Vous écouter est un réel plaisir. Je n'oublierais jamais votre sympathie et celle
de Muriel à mon égard. Merci pour votre présence au staff du Centre Mémoire sans laquelle il serait bien différent et merci d'avoir participé à ce travail.
Merci à toute l'équipe du Centre Mémoire pour votre professionnalisme et votre bonne humeur.
3. À toutes les personnes que j'ai rencontré en stage :
Aux Docteurs Laurence CHAIX, Valentine BOUZEREAU, Angela LASAI, Françoise LE CAER et à toute l'équipe de l'Unité de Gériatrie Aiguë du CH de Draguignan pour m'avoir montré que la Gériatrie est une spécialité dynamique.
Aux Docteurs Abdelkader BENMAHAMMED, Laurent BENET, Anton PAUNOV, Sophie SALOMEZ et à toute l'équipe de Pédiatrie du CH de Draguignan pour votre gentillesse et votre humour.
Aux Docteurs Pauline VIGNOLLES, Vanessa MATHIEU, Pietro IOVENITTI, Patrick AMAR, Frédéric MONTILLA, Jean-Yves DIQUELOU et à l'équipe de Gynécologie-Obstétrique du CH Draguignan, plus particulièrement à Cathy et Mireille pour l'apprentissage et pour votre bienveillance envers moi.
Aux Docteurs du service des urgences du CH de Draguignan, merci pour votre savoir. En mémoire à Simon qui nous a quitté beaucoup trop tôt.
Au Professeur François BERTRAND, aux Docteurs Jean-Paul FOURNIER, Anna ROMANKIEWICZ et à toute l'équipe de la Médecine Générale d'Urgence de St Roch pour l'apprentissage de qualité, votre accueil, votre soutien et votre bonne humeur.
Aux Docteurs Régis LAURE et Didier COSSERAT pour votre gentillesse, votre humilité et tout ce que vous m'avez appris.
Aux Docteurs Maud GANDOIN, Alain REFRAIS, Caroline NEFF et à toute l'équipe de Plein Ciel et plus spécialement Carolle merci pour votre professionnalisme et votre générosité.
Aux Docteurs Déborah COHEN, Adrian ENICA pour tout ce que vous m'avez appris et pour les repas en terrasse, Déborah pour ta bienveillance et ton grand cœur, Adrian pour ta rigueur et ton humour. Aux Docteurs Marie-Pierre PUTETTO, Véronique OBRECHT, Svetlana GUZUN, Corinne FURDERER, Josiane PREZIOSO pour l'intégration immédiate dans l'équipe, les repas et les fous rire au self. À Corinne RETALI et Natascia ARAB pour votre sympathie, votre humour et votre franchise. À Malika ZIARI pour ton accueil à l'UCC. Aux secrétaires les deux Christine, Sabrina et Marina pour avoir eu le plaisir de travailler avec vous. À toutes les équipes du Centre Rainier III avec lesquelles j'ai eu le plaisir de travailler et d'apprendre.
4. À ma famille
À ma mère et à mon père, pour ce que je suis devenue. Je vous remercie pour votre soutien, depuis toujours, pour votre sagesse, dans les moments les plus difficiles de ces longues années d’études. Merci de m’avoir apaisée et rassurée dans les moments de doutes. Merci de m’avoir soutenue dans mes différentes décisions, qu’elles eu été bonnes ou mauvaises, définitives ou non. Merci de m’avoir toujours laissée libre de mes choix.
À ma petite Mémé pour ta logique et pour l'amour que tu nous as donné sans condition. Je n’ai que des bons souvenirs avec toi. Je suis fière d’avoir été ta petite fille et des valeurs que tu m’as transmises.
À Mamie Jo, Pépé Dédé, Marinette, Marcel, Jean-Paul je sais que vous seriez fiers de moi.
À mes frères pour avoir supporté mes pleurs, Julien pour m'avoir montré le chemin et pour m'avoir fait assez confiance avec Faustine pour me nommer Marraine de Maxence mon super beau filleul, Nicolas pour notre complicité, merci de m'avoir attendu pour la P1!
À Richard mon parrain pour sa générosité et son humour. À Sylvie ma marraine pour les bons moments passés ensemble.
À Virginie et Caroline pour les Noël, les vacances au Balmay et pour l'esprit de famille. À tous mes cousins.
5. À mes amis
À Léa pour l'amitié inconditionnelle qui nous unis. Merci pour ton soutien, ta bonne humeur, ton côté artiste que j'adore, ta franchise, ton humour, les rendez-vous téléphoniques, les testasses... et j'en passe.
À mes amis de toujours pour leur soutien inconditionnel tout au long de ces études. Merci pour les retrouvailles qui sont toujours comme si on s'était vu la veille alors que... Merci à Cédric, Andy, Julie, Simon, Magalie, Colin, Yohann.
À la famille de St Etienne, Camcam, Popo, JD, Tom, Djé, Marliche, Marion, Paco pour nos joyeuses virées stéphanoises.
À Inès ou ma bichette pour les fous rire, les pleurs, les plages, les soirées... À Delphine pour m'avoir supporté et soutenu en stage, pour les soirées sushis... À Guérande pour ton soutien, les séances de sport et les feux d'artifices...
Au groupe de Draguignan François, Pierre-François, Hugo, Lucile, Alexia et Peyo. Au Docteur Essaid HADDI pour ton accueil chaleureux, les bons repas et la vie d'artiste.
Merci à Marc-Alexis pour ton aide précieuse, ton soutien et pour tout ce que tu as fait pour moi.
Enfin merci à toutes les personnes que j'ai oublié et à toutes celles qui ont fait partie de ma vie et qui m'ont aidé à devenir celle que je suis.
Sommaire
Abrévations ... 15
I - INTRODUCTION ... 16
1. Contexte et complexité du diagnostic des troubles cognitifs. ... 16
2. La tomographie par émission de positons au 18-fluorodésoxyglucose dans la démarche diagnostique des pathologies neurodégénératives. ... 17
II - OBJECTIFS ... 19
III – MATERIELS ET METHODES ... 20
1. La sélection des patients. ... 20
2. La TEP au 18-FDG. ... 21
2.a. Protocole d'acquisition. ... 21
2.b. L'analyse des images. ... 22
3. Le recueil des données. ... 23
4. L'analyse statistique : ... 24
IV – RÉSULTATS ... 26
1. Description de la population étudiée: ... 26
2. Résultats globaux: ... 30
2.a. Répartition en sous-groupes des patients pour lesquels la 2nde TEP au 18-FDG a été considérée comme utile. ... 30
2.b. Observation en lien avec l'instauration d'un traitement par anti-cholinestérasique. ... 31
2.c. Comparabilité des groupes. ... 32
3. L'importance du délai entre chaque TEP au 18-FDG sur l'intérêt du contrôle à distance. ... 34
3.a. Avant 12 mois : ... 35
3.b. Après 12 mois : ... 35
4. L'intérêt de contrôler la TEP au 18-FDG en fonction du profil du patient: ... 36
5. Le degré de concordance entre l'interprétation de la TEP au 18-FDG et le diagnostic clinique retenu. ... 39
6. L'utilité de la 2nde TEP au 18-FDG en fonction du MMS-E 1. ... 40
7. Cas illustratifs: ... 40
V DISCUSSION... 48
1. Les résultats globaux : ... 50
2. Le délai optimal pour la répétition de la TEP au 18-FDG : ... 51
3. L'utilité du contrôle de la TEP au 18-FDG chez les patients ayant des troubles cognitifs en rapport avec une pathologie psychiatrique. ... 51
4. Les limites de notre étude : ... 53
5. La répétition des examens para-cliniques dans le diagnostic des pathologies neurodégénératives : ... 54
VI CONCLUSION ... 56 Annexes ... 58 Bibliographie ... 61 Serment d’Hippocrate ... 67 Résumé ... 68 Abstract ... 69
Abrévations
A.C.P. : Atrophie Corticale Postérieure A.P.P. : Aphasie Progressive Primaire D.C.B. : Dégénérescence Cortico-Basale D.C.L. : Démence à Corps de Lewy D.F.T. : Démence Fronto-Temporale
D.L.F.T. : Dégénérescence Lobaire Fronto-Temporale D.S. : Démence Sémantique
D.T.A. : Démence de Type Alzheimer
D.T.A.C.C.V. : Démence de Type Alzheimer avec Composante Cérébro-Vasculaire E.A.N. : European Academy of Neurology
F.D.G. : FluoroDésoxyGlucose H.A.S. : Haute Autorité de Santé
I.R.M : Imagerie par Résonance Magnétique M.A. : Maladie d'Alzheimer
M.C.I. : Mild Cognitive Impairment
M.M.S.-E. : Mini-Mental State Examination P.S.P. : Paralysie Supra-nucléaire Progressive
I - INTRODUCTION
1. Contexte et complexité du diagnostic des troubles cognitifs.
La démence est un problème de santé publique majeur dont le poids va être grandissant dans les 30 prochaines années. On estime qu'elle touche 47,5 millions de personnes dans le monde et plus d’un million de personnes en France (57). Elle fait partie des situations cliniques graves avec une espérance de vie chiffrée entre 5 et 8 ans après le diagnostic et représente une des causes principales de handicap et de dépendance des personnes âgées avec de nombreuses répercussions sur l'entourage. Dans la maladie d’Alzheimer (MA) et les maladies apparentées, il est désormais admis que l’évolution se fait en trois phases : pré-clinique, prodromale et démentielle. Lors de la première phase, la personne ne présente pas de troubles au plan clinique, mais l’utilisation de certains outils diagnostiques tels que la protéomique, l’imagerie amyloïde, pourrait permettre un diagnostic précoce, posant alors des problèmes éthiques au vu des possibilités actuelles de thérapie. Le diagnostic est toutefois malheureusement trop souvent porté lors de la phase démentielle, et il est actuellement reconnu qu’un diagnostic en phase prodromale peut contribuer à une amélioration de la qualité de vie du patient. D’ailleurs, le diagnostic des maladies à l’origine de troubles cognitifs est de plus en plus difficile, ces maladies s’intégrant dans une sorte de nébuleuse, avec des chevauchements, des disparités, des évolutions atypiques : de là l’importance de gérer le doute diagnostique et de ne pas toujours s’arrêter au diagnostic initial, mais le réévaluer en fonction de l’évolution (46). A ce stade, l’utilisation des outils tels que l’imagerie fonctionnelle trouve sa meilleure place.
L’abord des pathologies neurodégénératives est complexe et peut se faire de façon physiopathologique (protéinopathie), anatomique et sous l’abord du phénotype clinique (13). (Annexes 1, 2 et 3)
L’estimation de la prévalence de la démence est sous-estimée, puisqu’environ 50% des troubles cognitifs modérés à sévères ne sont pas diagnostiqués et seulement un sur trois est identifié par le médecin ou reconnu par le patient aux stades légers. De plus, le diagnostic en phase prodromale, bien que porté de plus en plus souvent, reste insuffisant. Les problèmes diagnostiques majeurs sont la non identification des cas de démence et surtout les erreurs de diagnostic, ces problèmes s'accentuent pour les cas de sévérité légère à modérée (10,44). Le retard dans la prise en charge du à l'incertitude diagnostique a des conséquences cliniques et psychologiques importantes pour les patients et leurs familles (2,48). Les justifications d'un diagnostic précis et précoce sont nombreuses (22) :
permettre au patient d'être acteur de sa maladie ;
assurer une meilleure qualité de vie aux patients et aux aidants sur un temps plus prolongé ;
limiter les situations de crise ;
retarder l'entrée en institution.
2. La tomographie par émission de positons au 18-fluorodésoxyglucose dans
la démarche diagnostique des pathologies neurodégénératives.
L'Académie Européenne de Neurologie (EAN) et la Haute Autorité de Santé (HAS) recommandent de réaliser une tomographie par émission de positons cérébrale au 18-fluorodésoxyglucose (TEP au 18-FDG) dans les cas où le diagnostic reste incertain après un bilan mémoire complet (17,22). L’hypométabolisme observé lors d’une TEP au 18-FDG traduit la dégénérescence neuronale consécutive aux maladies, avec pour chacune une topographie évocatrice ( à confronter avec la clinique, le bilan neuropsychologique et l’atrophie observée en imagerie morphologique), et une évolution dans le temps.
Plusieurs études ont montré que la TEP au 18-FDG est un examen paraclinique important qui permet souvent de préciser le diagnostic (7,16,27,32,36,42,50). Dans une étude rétrospective canadienne réalisée en 2010 chez 94 patients pour étudier la valeur de la TEP au 18-FDG dans le diagnostic des troubles cognitifs, la TEP au 18-FDG a modifié le diagnostic dans 29% des cas, a permis d'instaurer un traitement par anti-cholinestérasique plus tôt dans 64% des cas et a abaissé le nombre de diagnostics incertains de 39% à 16% (36). Ces résultats ont été corroborés par l’étude prospective récente d’Elias et al. (16) sur l'utilité clinique de la TEP au 18-FDG chez 194 patients. Dans cette étude, la TEP au 18-FDG a modifié le diagnostic clinique dans 35% des cas, a modifié l'utilisation d'anti-cholinestérasiques dans 17% des cas et réduit le nombre de diagnostics incertains de 30% à 18% . Une autre étude prospective américaine réalisée chez 44 patients a montré avec l'examen anatomopathologique post-mortem, qu'initialement la TEP en tant qu'outil diagnostic est supérieure à une évaluation clinique de base (27).
Cependant la TEP au 18-FDG laisse dans un certain nombre de cas le clinicien avec un ou des diagnostic(s) incertain(s). Étant donné la disponibilité de la TEP au 18-FDG dans quelques centres, certains cliniciens prescrivent une seconde TEP au 18-FDG pour améliorer l’approche diagnostique. La question est de savoir si cette pratique permet d'avoir un diagnostic plus précis et d'apporter un bénéfice aux patients. À notre connaissance cette question a été rarement abordée, de même que le délai optimal éventuel de répétition. Une étude américaine (52) a montré que la répétition d’une TEP au 18-FDG un an après la première peut précisément prédire la progression vers la démence dans les trois ans. Cependant, cette étude a été limitée à l'évaluation de la précision de la TEP au 18-FDG dans la prédiction de la progression du Mild Cognitive Impairment (MCI) vers la Démence de Type Alzheimer (DTA), et non dans les autres troubles cognitifs. Il nous a paru intéressant d’évaluer l'intérêt de la répétition de la TEP au 18-FDG dans le diagnostic des pathologies neurodégénératives observées au Centre Mémoire de Monaco.
II - OBJECTIFS
L'objectif principal de cette étude est d'évaluer l'intérêt de contrôler à distance la TEP cérébrale au 18-FDG réalisée chez des patients primo-consultants pour une plainte mnésique et/ou des troubles du comportement.
Les objectifs secondaires sont :
- d’observer les bénéfices apportés aux patients par ce contrôle,
- d'essayer d'identifier un délai optimal de contrôle de la TEP au 18-FDG,
- d'identifier un niveau de concordance entre la conclusion de la TEP au 18-FDG et le diagnostic retenu par le praticien avec tous les éléments du bilan pratiqué au Centre Mémoire,
- d'identifier des profils de patients pour qui le contrôle de la TEP au 18-FDG s'est avéré utile.
Pour l’équipe du Centre Mémoire de Monaco, il s’agissait aussi d’évaluer si sa pratique consistant à proposer souvent une seconde TEP au 18-FDG avait réellement un intérêt pour les patients.
III – MATERIELS ET METHODES
1. La sélection des patients.
Nous avons inclus tous les patients suivis au Centre Mémoire de Monaco qui ont eu deux TEP cérébrales au 18-FDG.
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur les patients vus au Centre Mémoire depuis l'ouverture du Centre le 12 février 2013 jusqu'au 7 mars 2017.
Tous les patients inclus sont primo-consultants pour une plainte mnésique et/ou des troubles du comportement. Ont été exclus les patients ayant déjà eu un suivi avec un diagnostic porté et/ou ayant déjà eu un traitement par anti-cholinestérasiques.
Au total 66 patients ont été inclus.
Le bilan pratiqué au Centre Mémoire comporte en fonction de l’entretien et de l’examen clinique par le médecin :
- un bilan biologique avec recherche de carences vitaminiques et de pathologies infectieuses, selon le tableau clinique ;
- un bilan neuropsychologique approfondi explorant les différents domaines cognitifs, associé si nécessaire à une évaluation de la cognition sociale et des troubles psycho-comportementaux ;
- un bilan orthophonique ;
- des imageries cérébrales morphologiques (IRM, scanner) et fonctionnelles (TEP cérébrale au 18-FDG, DAT-scan) ;
- un test de l’oculomotricité par eye-tracking ;
2. La TEP au 18-FDG.
Les acquisitions ont été effectuées sur une TEP/TDM Biograph mCT Siemens installée au Centre Hospitalier Princesse Grace en 2009 avec les options 4 anneaux de détection (champ de 21.6 cm), temps de vol et un scanographe de 128 coupes.
2.a. Protocole d'acquisition.
Les patients se présentent à jeun depuis 4 heures pour l’examen. Leur glycémie capillaire est vérifiée à l’arrivée. En isolement sensoriel relatif, on leur injecte une activité d’environ 3MBq/Kg de 18F-FDG. Trente minutes plus tard, une imagerie TEP est acquise avec un pas de 10 minutes sur le cerveau. Les acquisitions sont reconstruites selon un OSEM nu de 6 itérations et 24 subsets, avec un filtre gaussien de 3 mm, une matrice de 400 x 400 et un zoom de 2.
La dosimétrie habituelle pour ce type d’examen est de 19 micro Sv/MBq injecté pour le 18-FDG et de 465 mGy.cm pour le scanner cérébral de repérage.
Les coupes tomographiques sont reconstruites avec des paramètres adaptés au logiciel de traitement des données Scenium Siemens®.
Le logiciel de relecture Scenium Siemens, permet la comparaison du métabolisme cérébral de chaque patient avec la base de données de sujets sains.
Une première base de données de sujets sains créée à partir de 30 personnes asymptomatiques âgées de 54 à 72 ans originaires des Etats-Unis, toutes non porteuses de l’allèle ε4 pour l’apolipoprotéine E et sans anomalie anatomique ou neuropsychologique a été utilisée jusqu'en juillet 2016 (54,55). Une seconde base de données est utilisée depuis août 2016, elle a été créée à partir de 33 personnes asymptomatiques âgées de 46 à 79 ans originaires de Suisse (58).
Ce logiciel permet de façon automatique, donc parfaitement reproductible, le recalage de l’imagerie du patient à celle de la base de données, puis réalise une comparaison statistique voxel par voxel de l’intensité de fixation des différentes régions anatomiques du cerveau du patient à celui de la base de données, permettant de générer une imagerie paramétrique (59).
2.b. L'analyse des images.
Le métabolisme glucidique cérébral est le reflet de l’activité neuronale. Le principe de l’interprétation est de repérer les régions présentant un hypométabolisme relatif par rapport à la normale, pouvant traduire une neurodégénérescence. En fonction de la topographie des anomalies, un type de démence dégénérative pourra être proposé en diagnostic.
Chaque pathologie neurodégénérative est associée à un pattern d’anomalies hypométaboliques comme le rappellent Brown RK and al. (8) dans une revue de la littérature récente :
1. La Maladie d'Alzheimer (MA) : hypométabolisme unilatéral ou asymétrique prédominant classiquement au niveau du cortex pariéto-temporal et du cortex cingulaire postérieur. Préservation des aires primaires, des noyaux gris centraux, des thalami et du cervelet (8,9,28,41).
2. La Démence à Corps de Lewy (DCL) : hypométabolisme du cortex associatif pariéto-temporal proche de celui de la MA. Un hypométabolisme occipital en particulier des aires visuelles primaires est un argument en faveur de la DCL. Le cortex cingulaire postérieur est relativement préservé (8,23,38,40,45).
3. La Dégénérescence Lobaire Fronto-Temporale (DLFT) : hypométabolisme des régions frontales et des lobes temporaux dans la variante comportementale, de la partie antérieure des lobes temporaux dans la démence sémantique et du cortex préfrontal dans
l'aphasie progressive non fluente. L'asymétrie est fréquente le plus souvent latéralisée vers la gauche (8,14,18,30,33).
4. L'Aphasie Progressive Primaire (APP) : hypométabolisme péri-sylvien gauche avec extension variable au cortex frontal et pariétal. Il précède le plus souvent l'atrophie corticale. Après plusieurs années d'évolution on peut observer une extension bilatérale (1,20).
5. La Dégénérescence Cortico-Basale (DCB) : hypométabolisme pariétal ou fronto-pariétal asymétrique controlatéral à l'atteinte clinique. Un hypométabolisme sous cortical, thalamique ou striatal est souvent décrit (8,5,39).
6. La Paralysie Supra-nucléaire Progressive (PSP) : hypométabolisme du cortex préfrontal modéré, du cortex insulaire, de la tête du noyau caudé, du tronc cérébral et du cervelet (4,31).
7. La maladie de Parkinson : hypométabolisme du cortex visuel primaire qui s'étend avec l'apparition des troubles cognitifs (6).
8. Le syndrome de Benson ou Atrophie Corticale Postérieure (ACP) : hypométabolisme cortical dans les régions postérieures pariéto-occipitales (49).
3. Le recueil des données.
Les dossiers médicaux de chaque patient ont été rétrospectivement revus en réunion pluridisciplinaire avec les médecins du Centre Mémoire de Monaco (un gériatre, un psychiatre, un neurologue, un spécialiste en médecine nucléaire), les neuropsychologues, l’orthophoniste et nous-même afin de discuter et de valider les diagnostics évoqués dans les dossiers médicaux après chaque TEP au 18-FDG sachant que l'évocation de deux diagnostics différents ou l'absence de diagnostic étaient des réponses acceptées.
Les dossiers médicaux comportaient les évaluations cliniques, les bilans sanguins, les imageries cérébrales (IRM, scanner, TEP cérébrale au 18-FDG, DAT-scan), les bilans neuropsychologiques et orthophoniques, le test de l’oculomotricité par eye-tracking et les études protéomiques du liquide céphalo-rachidien, en fonction des profils et de la prescription médicale.
Ensuite chaque seconde TEP au 18-FDG a été jugée comme étant « utile » ou « inutile » dans la précision du diagnostic des troubles cognitifs, en fonction de la mise en perspective avec l’évolution clinique, neuropsychologique, morphologique. Si elle était utile on en précisait la raison : confirmation d'un diagnostic possible ou probable, confirmation d'un diagnostic concomitante à l'exclusion d'un autre diagnostic possible ou probable, modification du premier diagnostic évoqué.
Nous avons aussi évalué la concordance entre le diagnostic clinique et la conclusion de la TEP au 18-FDG.
La prescription éventuelle d'un traitement par anti-cholinestérasique ainsi que la date de prescription (avant ou après la deuxième TEP au 18-FDG) ont aussi été évaluées.
Enfin les résultats ont été analysés plus en détail selon d'autres critères afin d'explorer les conditions optimales pour le contrôle de la TEP au 18-FDG : 1) Le délai entre les deux examens. 2) Le score des Mini-Mental State Examination (MMS-E) au moment de la 1ère TEP et au moment de la seconde TEP. 3) Le diagnostic évoqué par le spécialiste en médecine nucléaire dans l'interprétation de chaque TEP au 18-FDG.
4. L'analyse statistique :
La population étudiée a été décrite selon la nature de chaque variable, sous forme de moyenne (écarts types) pour les variables quantitatives et par les effectifs (pourcentages associés) pour les variables qualitatives.
Les variables d'intérêts ont été comparées 2 à 2. Le test de Student (noté pStudent) a été
utilisé pour comparer une variable quantitative et une variable qualitative.
Pour comparer deux variables qualitatives, nous avons utilisé le test du chi2 d'indépendance (noté pindé) ou de Fisher (noté pFisher) si les effectifs étaient insuffisants.
Afin de tester si des effectifs étaient équirépartis, nous avons utilisé le test du chi2 d'adéquation (noté pχ²).
Les différences ont été considérées significatives lorsque p<0.05. Toutes les analyses ont été réalisées à l'aide du logiciel R version 3.2.4.
IV – RÉSULTATS
1. Description de la population étudiée:
(Tableau 1)Au total 66 patients ont été inclus dans cette étude dont 39 femmes et 27 hommes. L'âge moyen à la 1ère TEP au 18-FDG était de 74.7 ans avec un âge médian de 75 ans (extrêmes : 44.5- 86.9).
Les patients avaient un niveau d'étude de 9.9 ans en moyenne avec un niveau d'étude médian de 9 ans (extrêmes : 0 -18).
Le score du MMS-E au moment de la 1ère TEP au 18-FDG (MMS-E 1) était en moyenne de 24 avec une médiane de 25 (extrêmes : 12-29). Le score du MMS-E au moment de la 2nde TEP au 18-FDG (MMS-E 2) était en moyenne de 21 avec une médiane de 23 (extrêmes : 1-29).
Sur les 66 patients inclus dans cette étude 22 ont reçu un traitement par anti-cholinestérasique, 10 avant la 2nde TEP au 18-FDG et 12 après la seconde TEP au 18-FDG.
Tableau 1
Description de la population étudiée (n=66)
Sexe Homme 27 (41%)
Femme 39 (59%)
Age à la 1ère TEP 74.7 (7.2)
Niveau d’étude (en années) 9.9 (3.7)
Score MMS-E 1 24 (3.8)
Score MMS-E 2 21 (5.4)
Délai entre la TEP1 et TEP2
(en mois) 18.1 (9.9)
Patients ayant reçu un traitement par anticholinestérasique (n=22)
Avant la TEP2 10 (45%)
Après la TEP2 12 (55%)
Le délai moyen entre la 1ère TEP au 18-FDG et la 2nde TEP au 18-FDG était de 18.1 mois avec un délai médian de 14.2 mois (extrêmes : 6.4 – 56.5). (Figure 1)
Figure 1
Le trait vertical à l'intérieur de la boite représente la médiane. La croix représente la moyenne. Le trait à gauche de la boite représente la valeur du 1er quartile (Q1) et celui de droite le 3ème quartile (Q3). Les deux traits verticaux à l'extérieur de la boite représentent les valeurs adjacentes (Q1-1.5*(Q3-Q1) et Q3+1.5*(Q3-Q1)).
Enfin les valeurs extrêmes sont représentées par les points.
La répartition des premiers diagnostics cliniques posés pour la population, c'est à dire après la 1ère TEP au 18-FDG est la suivante :
x la Dégénérescence de Type Alzheimer (DTA) n=10,
x la Dégénérescence de Type Alzheimer avec composante cérébro-vasculaire (DTACCV) ou démence mixte n=8,
x l'atteinte cérébro-vasculaire n=3,
x l'Aphasie Progressive Primaire (APP) n=4,
x la Démence Fronto-Temporale (DFT) n=1,
x la Démence à Corps de Lewy (DCL) n=1,
x les troubles cognitifs dans un contexte de pathologie psychiatrique n=14,
x le doute entre deux diagnostics n=10,
x l'absence de diagnostic n=7.
La répartition des derniers diagnostics cliniques posés pour la population, c'est à dire après la 2nde TEP au 18-FDG est la suivante:
x le Mild Cognitive Impairment (MCI) n=3,
x la Dégénérescence de Type Alzheimer (DTA) n=29,
x la Dégénérescence de Type Alzheimer avec composante cérébro-vasculaire (DTACCV) ou démence mixte n=11,
x l'atteinte cérébro-vasculaire n=6,
x la Démence à Corps de Lewy (DCL) n=3,
x la Paralysie Supra-nucléaire Progressive (PSP) n=1,
x la Démence Sémantique (DS) n=1,
x l'angiopathie amyloïde n=1,
x les troubles cognitifs dans un contexte de pathologie psychiatrique n=7,
x le doute entre deux diagnostics n=3,
x l'absence de diagnostic n=1.
Figure 2
2. Résultats globaux:
Sur 66 contrôles à distance de la TEP au 18-FDG, 46 (69.7%) ont été considérés comme utiles par les cliniciens du Centre Mémoire et 20 (30.3%) ont été considérés comme inutiles. La différence est significative (pχ² =0,001). (Figure 3)
Figure 3
2.a. Répartition en sous-groupes des patients pour lesquels la 2
ndeTEP au 18-FDG a été considérée comme utile.
Dans le groupe de 46 patients pour lesquels la seconde TEP au 18-FDG a été considérée comme utile ; elle a été associée à une modification du diagnostic chez 22 patients (48%), elle a permis la confirmation d'un diagnostic concomitante à l'exclusion d'un autre diagnostic chez 12 patients (26%) et elle a permis de confirmer un diagnostic possible ou probable chez 12 patients (26%). (Figure 4)
Figure 4
2.b. Observation en lien avec l'instauration d'un traitement par
anti-cholinestérasique.
Sur les 22 patients qui ont reçu un traitement par anti-cholinestérasique, 12 faisaient partie des patients pour lesquels la 2nde TEP au 18-FDG a été considérée comme utile. Pour 3 de ces patients le traitement a été instauré avant la 2nde TEP au 18-FDG, pour les 9 restants le traitement a été instauré après la 2nde TEP au 18-FDG (pχ² =0.08). Les 10 patients
pour qui la 2nde TEP au 18-FDG n'a pas été considérée comme utile ont eu un traitement instauré avant la 2nde TEP au 18-FDG pour la majorité (9 patients sur 10) (pχ² =0.01). (Figure
Figure 5
Il est intéressant de voir que l'instauration d'un traitement anti-cholinestérasique avant la 2nde TEP au 18-FDG la rend inutile. Cette prescription est effectivement réalisée lorsque le praticien a posé son diagnostic. Ces résultats sont peu intéressants dans le contexte actuel de la baisse croissante d’utilisation de cette thérapeutique aux effets symptomatiques limités.
2.c. Comparabilité des groupes.
Les groupes 2nde TEP au 18-FDG utile et 2nde TEP au 18-FDG inutile étaient comparables pour les différentes variables descriptives utilisées : sexe (pindé =0.14), âge lors de
la 1ère TEP au 18-FDG (pStudent=0.18), niveau d'étude (pStudent=0.2), score au MMSE1 (pStudent
=0.12), score au MMSE2 (pStudent=0.2), délai entre les 2 TEP au 18-FDG (pStudent=0.66) (Figure
6), prise de traitement anti-cholinestérasique (pindé =0.11). (Tableau 2).
Tableau 2
Comparaison entre la population TEP2 utile et TEP2 inutile.
TEP2 utile (n=46) TEP2 inutile (n=20)
Sexe Hommes 22 (48%) 5 (25%)
Femmes 24 (52%) 15 (75%)
Age à la 1ère TEP
( en années) 75.69 (5.6) 72.49 (9.7) Score MMS-E 1 24.11 (3.8) 22.53 (3.6) Score MMS-E 2 21.9 (5.6) 20 (5) Patients ayant eu un traitement par anticholinestérasique: 12 (26%) 10 (21.7%) Avant la TEP2 3 (25%) 9 (90%) Après la TEP2 9 (75%) 1 (10%)
Patients ayant un profil psychiatrique après la
1ère TEP. n=14
12 (26%) 2 (10%)
Patients ayant un profil organique après la 1ère
TEP. n=52
34 (74%) 18 (90%)
Délai entre la TEP1 et la TEP2 (en mois)
17.76 (10.4) 18.9 (8.8) Patients pour qui le délai
est ≤ 12 mois. n=18
13 (28%) 5 (25%)
Patients pour qui le délai est >12 mois. n=48
33 (72%) 15 (75%)
Figure 6
3. L'importance du délai entre chaque TEP au 18-FDG sur l'intérêt du
contrôle à distance.
L'intervalle moyen entre chaque TEP au 18-FDG était de 18.1 mois allant de 6.4 mois à 56.5 mois.
3.a. Avant 12 mois :
Avant 12 mois (n=18), on a considéré que la TEP au 18-FDG avait été utile chez 13 patients (72.2%) et inutile chez 5 patients (27.8%) (pχ² =0.06). (Figure 7)
3.b. Après 12 mois :
Après 12 mois (n=48), on a considéré que la TEP au 18-FDG avait été utile chez 33 patients (68.8%) et inutile chez 15 patients (31.2%) (pχ² =0.03). (Figure 7)
Dans le groupe chez qui la 2nde TEP au 18-FDG a été considérée comme utile (n=46), 33 contrôles (72%) ont été réalisés après 12 mois alors que 13 (28%) ont été réalisés avant 12 mois (pχ² =0.003). Dans ce même groupe on a aussi constaté que dans le sous groupe de patients
chez qui la TEP au 18-FDG a entraîné une modification du diagnostic (n=22), 5 patients (23%) ont eu un contrôle de la TEP au 18-FDG avant 12 mois et 17 patients (77%) ont eu un contrôle de la TEP au 18-FDG après 12 mois (pχ² =0.01).
Le contrôle de la TEP au 18-FDG est ainsi significativement plus utile après 12 mois et c'est dans ce même délai qu'elle permet le plus souvent une modification du diagnostic.
4. L'intérêt de contrôler la TEP au 18-FDG en fonction du profil du patient:
Les groupes 2nde TEP au 18-FDG utile et 2nde TEP au 18-FDG inutile étaient comparables en terme de sexe, d'âge lors de la 1ère TEP au 18-FDG, de niveau d'étude, de score au MMS-E1, de score au MMS-E2, de délai entre les 2 TEP au 18-FDG et de prise d'un traitement anti-cholinestérasique.
Nous avons voulu comparer deux profils de patients : ceux qui au premier diagnostic présentaient une pathologie d'allure organique (MCI, DTA, DCL, atteinte cérébro-vasculaire...) et ceux qui présentaient des troubles cognitifs dans un contexte de pathologie psychiatrique (syndrome dépressif, trouble anxieux généralisé, trouble bipolaire...).
Chez les patients avec un profil psychiatrique (n=14), le contrôle de la TEP au 18-FDG a été considéré comme utile chez 12 patients (85.7%) et inutile chez 2 patients (14.3%) (pχ²
=0.007). Chez les patients avec un profil organique (n=52), le contrôle de la TEP au 18-FDG a été considéré comme utile chez 34 patients (65.4%) et inutile chez 18 patients (34.6%) (pχ²
Figure 8
Parmi les contrôles de la TEP au 18-FDG avant 12 mois (n=18), nous avons constaté qu'elle avait été utile pour les 3 patients (60%) qui présentaient un profil psychiatrique (n=5) et pour 10 patients (76.9%) qui présentaient un profil organique (n=13) et qu'elle avait été inutile pour 2 patients (40%) qui présentaient un profil psychiatrique et pour 3 patients (23.1%) qui présentaient un profil organique (pFisher =0.6). (Figure 9)
Figure 9
Parmi les contrôles de la TEP au 18-FDG après 12 mois (n=48), nous avons constaté qu'elle avait été utile pour les 9 patients (100%) qui présentaient un profil psychiatrique et pour 24 patients (61.5%) qui présentaient un profil organique et qu'elle avait été inutile pour 15 patients (38.5%) qui présentaient un profil organique (pFisher =0.04). (Figure 10)
Figure 10
Nous pouvons dire que chez les patients avec un profil psychiatrique le contrôle de la TEP au 18-FDG semble très pertinent et ce surtout après 12 mois comparativement aux patients avec un profil organique.
5. Le degré de concordance entre l'interprétation de la TEP au 18-FDG et le
diagnostic clinique retenu.
Nous avons mis en évidence le fait que la concordance entre l'interprétation de la TEP au 18-FDG et le diagnostic clinique augmentait entre la 1ère TEP au 18-FDG et la 2nde TEP
au FDG. En effet pour 19.7% des patients la concordance se positive entre la TEP au 18-FDG et le diagnostic clinique au moment de la TEP au 18-18-FDG de contrôle.
De plus il y avait une tendance à ce que la concordance entre la 1ère TEP au 18-FDG et le 1er diagnostic (74.2%) soit moins importante que la concordance entre la 2nde TEP au 18-FDG et le 2nd diagnostic (89.4%), (p=0.066) et que pour 69.7% des patients, une concordance
positive entre la 1ère TEP au 18-FDG et le 1er diagnostic est suivie par une concordance positive entre la 2nde TEP au 18-FDG et le 2nd diagnostic.
6. L'utilité de la 2nde TEP au 18-FDG en fonction du MMS-E 1.
Lorsque le MMS-E 1 est égal ou supérieur à 28, toutes les secondes TEP au 18-FDG ont été considérées comme utiles ( 7 patients seulement). Nous n'avons pas retrouvé d'autres valeurs du MMS-E 1 permettant de déterminer une plus ou moins grande utilité de la 2nde TEP au 18-FDG. Cela est possiblement du à un nombre insuffisant de patients et à l'hétérogénéité des profils de patients inclus.
7. Cas illustratifs:
Cas n°1: Discordance entre le bilan neuropsychologique et les résultats de la TEP au 18-FDG:
Il s'agit d'une patiente de 64 ans, sans antécédent particulier, qui consulte pour la 1ère fois en avril 2015 pour une plainte mnésique. Elle est coiffeuse, actuellement en stage, elle a du mal à retenir les informations transmises dans la journée. L'examen clinique a mis en évidence une certaine tristesse dans un contexte de difficultés familiales et un score au MMSE égal à 22/30. Le 1er bilan neuropsychologique met en évidence une efficience cognitive globale déficitaire avec surtout une atteinte des fonctions exécutives (défaut d'encodage et de récupération spontanée) avec une tendance aux persévérations et une altération de la structure logique du discours. Il exclut un profil hippocampique devant une capacité de stockage
préservée et évoque un profil frontal pouvant s'inscrire dans un processus neurodégénératif sous-jacent. Le bilan biologique est sans particularité et l'étude protéomique du LCR est refusée par la patiente. L'IRM cérébrale n'est pas prescrite initialement car elle en a passé une il y a moins de deux ans qui retrouvait principalement une leucopathie vasculaire légère (Fasekas 1). La 1ère TEP au 18-FDG met en évidence un hypométabolisme modéré du cortex associatif postérieur et du cortex temporal avec une tendance à l'hypométabolisme du cortex préfrontal, « ne permettant pas d'éliminer une pathologie neurodégénérative débutante ». ( Figure 11) Devant ce profil atypique avec une discordance entre le bilan neuropsychologique et la TEP au 18-FDG, aucun diagnostic n'est posé et il est proposé un suivi d'un an avec un contrôle clinique et paraclinique.
Un an plus tard la plainte mnésique persiste avec une impression d'aggravation des troubles, l'apparition d'une désorientation spatiale et une perte de 2 points au MMS-E.
Le 2nd bilan neuropsychologique met en évidence une majoration de l'atteinte des fonctions
exécutives et attentionnelles. Il exclut toujours un profil hippocampique devant un processus de stockage préservé. Les hypothèses du neuropsychologue sont une DCB, une PSP ou une DFT.
On demande alors une 2nde TEP au 18-FDG (un an après la 1ère) qui révèle une majoration de l'hypométabolisme du cortex associatif postérieur pariéto-temporal prédominant à gauche, compatible avec une pathologie de type DTA. (Figure 12)
Devant la persistance d'une discordance entre le bilan neuropsychologique et la TEP au 18-FDG, une IRM cérébrale et une étude protéomique du LCR ont été réalisées, toutes deux étaient en faveur d'une DTA.
La TEP au 18-FDG a donc permis d'évoquer l'hypothèse de la DTA et de la consolider alors qu'elle n'était pas évidente sur le plan neuropsychologique.
Figure 11
1ère TEP au 18-FDG du cas illustratif n°1
Hypométabolisme modéré, bilatéral avec une légère prédominance gauche, du cortex associatif pariétal postérieur (A) et du cortex temporal externe (C) au niveau des girus temporaux moyens. Tendance à l'hypométabolisme du cortex préfrontal (B), notamment à gauche.
Figure 12
2nde TEP au 18-FDG du cas illustratif n°1
Majoration de l'hypométabolisme modéré du cortex pré-frontal (B). Majoration de l'hypométabolisme du cortex associatif postérieur pariéto-temporal bilatéral prédominant du côté gauche (A, D) ainsi que de l'hypométabolisme du cortex temporal externe bilatéral (C). Intégrité de la captation des structures temporales internes.
A
B
C
Cas n°2 : Un syndrome dépressif qui débute après 60 ans doit faire évoquer une maladie neurodégénérative débutante.
Il s'agit d'une patiente de 71 ans avec comme antécédents une hypothyroïdie, un syndrome dépressif majeur réactionnel au décès de son mari 5 ans auparavant (arrêt du traitement par antidépresseur il y a 1 an) et une DTA chez la grand-mère maternelle, qui consulte pour la 1ère fois en mars 2013 pour une plainte mnésique avec sensation de «blocage» sur le plan intellectuel. La 1ère consultation conclut à un syndrome dépressif avec reprise d'un traitement par antidépresseur et nouvelle évaluation clinique à 1 mois. Un mois plus tard il n'y a pas d'amélioration significative sur le plan thymique et la mémoire semble au premier abord préservée avec un score au MMSE égal à 27/30. Il est noté une anxiété réactionnelle à l'antécédent de DTA chez sa grand-mère. Un bilan mémoire est alors prescrit avec un bilan neuropsychologique, une IRM et un bilan biologique.
Le 1er bilan neuropsychologique retrouve une efficience cognitive globale conservée avec quelques faiblesses attentionnelles et en mémoire de travail à considérer dans un contexte d'éléments dépressifs. L'IRM montre une légère leucopathie péri-ventriculaire (Fasekas 1) sans atrophie cérébrale ni hippocampique. Le bilan biologique est dans les limites de la normale. La patiente est revue 4 mois plus tard et devant une thymie bien améliorée par l'antidépresseur elle est remise à la surveillance de son médecin traitant.
En mai 2015 elle revient en consultation, adressée par son médecin traitant pour un nouvel avis car il existe une réapparition de la plainte mnésique. La consultation retrouve des éléments plutôt en faveur d'une apathie. Un 2ème bilan neuropsychologique est alors réalisé et retrouve les mêmes difficultés cognitives qu'au 1er bilan avec cependant un doute sur une composante hippocampique débutante. Une prise en charge individuelle est mise en place et une 1ère TEP au 18-FDG est prescrite. Les résultats de cette TEP au 18-FDG sont normaux avec une légère atrophie cortico-sous-corticale débutante au niveau frontal et temporal sur les coupes du scanner de repérage. (Figure 13)
En octobre 2016, elle consulte à nouveau avec cette fois une plainte au niveau de l'orientation spatiale. Un bilan neuropsychologique de contrôle est réalisé et retrouve une détérioration significative du profil cognitif malgré la persistance d'éléments dépressifs avec un score au MMSE égal à 18/30, une sévère désorientation temporelle et une perturbation en mémoire épisodique verbale en faveur d'une composante hippocampique. Une 2ème TEP au 18-FDG est alors réalisée (14 mois après la 1ère) et retrouve cette fois des éléments francs en faveur d'une DTA débutante avec un hypométabolisme du cortex préfrontal bilatéral et du cortex temporal gauche. (Figure 14) On évoque alors le diagnostic de DTA.
Figure 13
1ère TEP au 18-FDG du cas illustratif n°2
Les coupes montrent une captation un peu amincie du cortex pré-frontal dorso-latéral (A) siège d'une atrophie cortico-sous-corticale sur les coupes TDM. Petit amincissement de la fixation du cortex temporal externe gauche (B). Intégrité de la captation des structures temporales internes. Sur les coupes TDM, petite atrophie cortico-sous-corticale au niveau frontal et temporal.
Figure 14
2ème TEP au 18-FDG du cas illustratif n°2
Apparition d'un discret hypométabolisme cortical, préfrontal dorso-latéral bilatéral (A, C) et temporal latéral gauche (B). Élargissement des ventricules latéraux (D). Pas d'anomalie significative du métabolisme cortical occipital, des régions hippocampiques ou des aires primaires sensitivomotrices. Respect du métabolisme cérébelleux.
Cas n°3 : Troubles cognitifs dans un contexte de pathologie psychiatrique de type syndrome anxio-dépressif ou DTA?
Il s'agit d'un patient de 71 ans avec des antécédents cardio-vasculaires qui consulte en mai 2014 pour une plainte mnésique évoluant depuis 2 ans environ dans un contexte de conjugopathie. La consultation met principalement en évidence un syndrome anxio-dépressif. Le bilan mémoire va dans le même sens avec au premier plan des troubles attentionnels.
Un an plus tard le patient se plaint toujours de troubles mnésiques. Un 2nd bilan
neuropsychologique met en évidence une légère détérioration des troubles attentionnels et des troubles exécutifs sans argument pour une pathologie neurodégénérative sous-jacente. L'IRM cérébrale retrouve une leucopathie péri-ventriculaire ainsi qu'une légère atrophie hippocampique bilatérale (Sheltens 1). Devant cette atrophie hippocampique et l'âge du patient, une TEP au 18-FDG est alors prescrite. Elle retrouve un hypométabolisme au niveau du cortex associatif postérieur pariéto-temporal bilatéral compatible avec une pathologie neurodégénérative de type DTA. (Figure 15) Deux hypothèses diagnostiques sont alors
B
A
D
C
formulées : une DTA débutante ou des troubles cognitifs dans un contexte de syndrome anxio-dépressif.
Le patient est revu un an plus tard pour le suivi. Le bilan neuropsychologique reste en faveur de troubles exécutifs et attentionnels fluctuants isolés. Le patient accepte la réalisation d'une ponction lombaire qui ne montre pas de profil protéomique en faveur d'une DTA. Une 2nde TEP au 18-FDG est prescrite devant l'anxiété du patient depuis les résultats de la 1ère TEP au 18-FDG, elle montre une régression de l'hypométabolisme. (Figure 16) Le patient a pu être rassuré mais il sera cependant suivi régulièrement au Centre Mémoire pour ne pas méconnaître une éventuelle évolution vers une pathologie neurodégénérative chez ce patient qui présente des facteurs de risques (facteurs de risque cardio-vasculaires et antécédent de syndrome dépressif).
Figure 15
1ère TEP au 18-FDG du cas illustratif n°3
Les coupes montrent un hypométabolisme très modéré du cortex pré-frontal dorso-latéral bilatéral (A) . Hypométabolisme modéré du cortex associatif postérieur pariéto-temporal bilatéral, prédominant en temporal et du côté gauche (B).
Figure 16
2ème TEP au 18-FDG du cas illustratif n°3
Les coupes montrent un hypométabolisme très modéré du cortex pré-frontal dorso-latéral sur atrophie cortico-sous-corticale (A). Persistance d'un hypométabolisme désormais plus modéré du cortex associatif postérieur temporal prédominant du côté gauche (B). Captation satisfaisante du cortex pariétal postérieur. Discret amincissement de la captation du cortex temporal externe gauche.
V DISCUSSION
Il a été démontré que la TEP cérébrale au 18-FDG pouvait aider au diagnostic de démence atypique (7,16,27,36,42,50), pouvait réduire l'incertitude diagnostique (7,27,42,50) et pouvait modifier la prise en charge des patients (7,16,36). Selon certaines études cet examen serait plus performant que la volumétrie hippocampique en IRM pour le diagnostic précoce de la maladie d'Alzheimer et aurait une bonne sensibilité et une bonne spécificité pour différencier la DTA et la DFT (21,26). (Figure 17)
Figure 17
Modèle hypothétique des biomarqueurs dynamiques pour la maladie d’Alzheimer d’Aisen et al, 2010.
Dans ces études (7,16,36) malgré la clarification diagnostique que la TEP au 18-FDG permet, une proportion de patients laisse le clinicien devant un doute diagnostique. Pour ces cas difficiles la prochaine étape diagnostique reste peu claire.
L’algorithme de Koric et al. (34) sur les maladies neurodégénératives et les conditions qui déterminent la technique d'imagerie moléculaire à utiliser, n'est pas en accord avec notre
pratique. Il propose qu'on réalise une TEP au 18-FDG uniquement dans les cas atypiques débutants par des troubles visuo-spatiaux, des troubles du langage ou des troubles du comportement et si cette 1ère TEP au 18-FDG est normale, que les explorations soient arrêtées. L'utilisation de cet algorithme n'est pas été retenue par les praticiens du Centre Rainier III du fait de son caractère réducteur et trop rigide par rapport à une approche globale et personnalisée du patient. Nous avons constaté qu'un certain nombre de TEP au 18-FDG normales initialement révélaient ensuite un profil neurodégénératif et permettaient d'approcher un diagnostic plus probable ou plus certain. Les résultats de notre étude soulignent l'importance du suivi dans le temps et de la remise en question du diagnostic chez des patients présentant des troubles cognitifs avérés ou à risque d'en présenter dans un avenir proche.
Toutefois, la répétition de la TEP au 18-FDG chez les patients présentant des troubles cognitifs avancés ou lorsque l'incertitude diagnostique est faible semble plus aller dans le sens d'une confirmation du diagnostic initial du clinicien que de la modification de la prise en charge du patient. Par conséquent compte tenu de son coût (environ 300 euros) il convient de réserver la répétition de la TEP au 18-FDG dans des cas où le diagnostic est incertain et où la prise en charge du patient est susceptible d'être modifiée.
Notre étude est la première réalisée en France sur l'intérêt de répéter dans le temps la TEP au 18-FDG dans la démarche diagnostique des troubles cognitifs. Nous avons exploré de manière rétrospective l'intérêt de ce double examen sur un échantillon de 66 patients primo-consultants pour une plainte mnésique et/ou des troubles du comportement suivis au Centre Mémoire de Monaco. Notre population est globalement superposable à la population française en terme de répartition des sexes et du niveau d'étude par rapport à l'âge moyen. Il y a plus de femmes (59%) que d'hommes (41%) et le niveau d'étude moyen correspond au brevet (24,25). L'objectif principal de cette étude était d'évaluer l'intérêt de cette pratique. Les objectifs secondaires étaient d'observer les bénéfices apportés aux patients, d'identifier un délai optimal
de contrôle, d'identifier un niveau de concordance entre l'interprétation de la TEP au 18-FDG et le diagnostic clinique et d'identifier des critères cliniques prédictifs de l'intérêt d'un second examen.
1. Les résultats globaux.
Nos résultats ont montré que la majorité des contrôles de la TEP au 18-FDG avait été considérée comme utile par le groupe des praticiens évaluateurs (p=0,001). Dans le groupe de patients ayant bénéficié d'une 2nde TEP au 18-FDG qualifiée d'utile, celle-ci a entraîné une modification diagnostique dans 48% des cas, une confirmation d'un diagnostic concomitante à l'exclusion d'un autre diagnostic dans 26% des cas et une confirmation d'un diagnostic probable ou possible dans 26% des cas. Chez les patients ayant reçu un traitement par anti-cholinestérasique (n=22), 9 ont eu une prescription après une 2nde TEP au 18-FDG qualifiée d'utile.
Ceci montre que le contrôle de la TEP au 18-FDG peut mettre en évidence une progression de profils métaboliques pouvant entraîner une diminution des diagnostics incertains et ainsi améliorer la prise en charge des patients et de leurs familles.
Nous avons également identifié des facteurs associés à une plus grande utilité de la répétition de la TEP au 18-FDG:
un délai supérieur à 12 mois entre les 2 examens,
une discordance entre la 1ère TEP au 18-FDG et le 1er diagnostic clinique
évoqué,
les patients avec un profil clinique psychiatrique retrouvé à la 1ère évaluation, un MMS-E 1 supérieur ou égal à 28.
2. Le délai optimal pour la répétition de la TEP au 18-FDG.
Nos résultats suggèrent que la répétition de la TEP au 18-FDG plus de 12 mois après la 1ère peut diminuer l'incertitude diagnostique et permettre un plan de prise en charge des patients et de leurs familles plus précoce et plus approprié. La nature rétrospective de notre étude avec un large éventail de temps entre les 2 TEP au 18-FDG (6,4 mois à 56,5 mois) nous a permis de tirer des conclusions statistiquement significatives et cliniquement pertinentes sur cette question. Il semble que jusqu'à 12 mois aux stades léger et modéré de la maladie les déficits métaboliques n'aient pas le temps de progresser suffisamment pour donner des informations supplémentaires par rapport à la 1ère TEP au 18-FDG. Ces résultats concordent avec l'étude de Torosyan et al. qui a montré que la TEP au 18-FDG contrôlée à 12 mois pourrait aider à prédire la progression du MCI vers la DTA (52). Une étude récente (2016) réalisée au Canada a également corroboré nos résultats en montrant qu'une 2nde TEP pouvait réduire le nombre d'incertitudes diagnostiques de 80 à 34%, modifier le diagnostic dans 24% des cas et modifier la prise en charge des patients dans 22% des cas (3). Cette étude avait été réalisée chez 59 patients qui présentaient des démences atypiques dépourvues de diagnostics suivis dans un centre mémoire, recevant des cas difficiles déjà multi-explorés et qui avaient eu 2 TEP au 18-FDG voire 3 TEP au 18-18-FDG entre 2007 et 2014. Elle avait également montré que le contrôle de la TEP au 18-FDG 12 mois plus tard pouvait diminuer l'incertitude diagnostique, ce qui est en accord avec nos résultats. En revanche nos patients sont primo-consultants et non explorés préalablement.
3. L'utilité du contrôle de la TEP au 18-FDG chez les patients ayant des
troubles cognitifs en rapport avec une pathologie psychiatrique.
Notre étude a montré que chez les patients présentant des troubles cognitifs et ou attentionnels dans un contexte de pathologie psychiatrique (syndrome dépressif, trouble
