Année 2017
Thèse N° 064/17
Profil épidémiologique, clinique et évolutif des
pleurésies colligés au service de pneumologie
de l’hôpital militaire Avicenne Marrakech
THESE
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 04/05/2017
PAR
Mr. KAMANI ABDERRAHIM
Né Le 24/04/1986 à Safi
POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MÉDECINE
MOTS-CLÉS
PLEURESIE -EPIDEMIOLOGIE-CLINIQUE –EVOLUTION
JURY
Mr.R. Moutaj
Professeur de parasitologie
Mr. R. BOUCHENTOUF
Professeur agrégé de Pneumo-phtisiologie.
Mr. A.H. Benjelloun
Professeur agrégé de Pneumo-phtisiologie.
Mr. M.Zyani
Professeur agrégé de médecine interne
Mr. O. ghoundale
Professeur agrégéd’urologie
PRESIDENT
RAPPORTEUR
Au moment d’être admis à devenir membre de la profession médicale, je
m’engage solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité.
Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus.
Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes
malades sera mon premier but.
Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.
Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l’honneur et les nobles
traditions de la profession médicale.
Les médecins seront mes frères.
Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune considération
politique et sociale, ne s’interposera entre mon devoir et mon patient.
Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine dés sa conception.
Même sous la menace, je n’userai pas mes connaissances médicales d’une façon
contraire aux lois de l’humanité.
Je m’y engage librement et sur mon honneur.
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
MARRAKECH
Doyens Honoraires
: Pr. Badie Azzaman MEHADJI
: Pr. Abdelhaq ALAOUI YAZIDI
ADMINISTRATION
Doyen
: Pr. Mohammed BOUSKRAOUI
Vice doyen à la Recherche et la Coopération
: Pr. Mohamed AMINE
Vice doyen aux Affaires Pédagogiques
: Pr. Redouane EL FEZZAZI
Secrétaire Générale
: Mr. Azzeddine EL HOUDAIGUI
Professeurs de l’enseignement supérieur
Nom et Prénom
Spécialité
Nom et Prénom
Spécialité
ABOULFALAH Abderrahim Gynécologie- obstétrique FINECH Benasser Chirurgie – générale ADERDOUR Lahcen Oto- rhino- laryngologie FOURAIJI Karima Chirurgie pédiatrique B
ADMOU Brahim Immunologie GHANNANE Houssine Neurochirurgie AIT BENALI Said Neurochirurgie KISSANI Najib Neurologie
AIT-SAB Imane Pédiatrie KRATI Khadija Gastro- entérologie AKHDARI Nadia Dermatologie LAOUAD Inass Néphrologie
AMAL Said Dermatologie LMEJJATI Mohamed Neurochirurgie AMINE Mohamed Epidémiologie- clinique LOUZI Abdelouahed Chirurgie – générale
ASMOUKI Hamid Gynécologie- obstétrique B MAHMAL Lahoucine Hématologie - clinique
BOUMZEBRA Drissi Chirurgie Cardio-Vasculaire MOUDOUNI Said
Mohammed Urologie BOURROUS Monir Pédiatrie A MOUTAJ Redouane Parasitologie BOUSKRAOUI Mohammed Pédiatrie A MOUTAOUAKIL Abdeljalil Ophtalmologie
CHABAA Laila Biochimie NAJEB Youssef Traumato- orthopédie CHELLAK Saliha Biochimie- chimie NEJMI Hicham Anesthésie- réanimation
CHERIF IDRISSI EL GANOUNI
Najat Radiologie OULAD SAIAD Mohamed Chirurgie pédiatrique CHOULLI Mohamed Khaled Neuro pharmacologie RAJI Abdelaziz Oto-rhino-laryngologie DAHAMI Zakaria Urologie SAIDI Halim Traumato- orthopédie EL ADIB Ahmed Rhassane Anesthésie- réanimation SAMKAOUI Mohamed
Abdenasser Anesthésie- réanimation EL FEZZAZI Redouane Chirurgie pédiatrique SARF Ismail Urologie
EL HATTAOUI Mustapha Cardiologie SBIHI Mohamed Pédiatrie B
EL HOUDZI Jamila Pédiatrie B SOUMMANI Abderraouf Gynécologie- obstétrique A/B
ELFIKRI Abdelghani Radiologie TASSI Noura Maladies infectieuses ESSAADOUNI Lamiaa Médecine interne YOUNOUS Said Anesthésie- réanimation ETTALBI Saloua Chirurgie réparatrice et
plastique ZOUHAIR Said Microbiologie
Professeurs Agrégés
Nom et Prénom
Spécialité
Nom et Prénom
Spécialité
ABKARI Imad Traumato- orthopédie B EL KHAYARI Mina Réanimation médicale
ABOU EL HASSAN Taoufik Anésthésie- réanimation EL MGHARI TABIB
Ghizlane Endocrinologie et maladies métaboliques ABOUCHADI Abdeljalil Stomatologie et chir
maxillo faciale FADILI Wafaa Néphrologie
AGHOUTANE El Mouhtadi Chirurgie pédiatrique A HAJJI Ibtissam Ophtalmologie
AISSAOUI Younes Anesthésie - réanimation HAOUACH Khalil Hématologie biologique
AIT AMEUR Mustapha Hématologie Biologique HAROU Karam Gynécologie- obstétrique B
AIT BENKADDOUR Yassir Gynécologie-
obstétrique A HOCAR Ouafa Dermatologie ALAOUI Mustapha Chirurgie- vasculaire
péripherique JALAL Hicham Radiologie
ALJ Soumaya Radiologie KAMILI El Ouafi El Aouni Chirurgie pédiatrique B AMRO Lamyae Pneumo- phtisiologie KHALLOUKI Mohammed Anesthésie- réanimation
ANIBA Khalid Neurochirurgie KHOUCHANI Mouna Radiothérapie
ARSALANE Lamiae Microbiologie -Virologie KOULALI IDRISSI Khalid Traumato- orthopédie
ATMANE El Mehdi Radiologie KRIET Mohamed Ophtalmologie BAHA ALI Tarik Ophtalmologie LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie BAIZRI Hicham Endocrinologie et
maladies métaboliques LAKMICHI Mohamed Amine Urologie BASRAOUI Dounia Radiologie LOUHAB Nisrine Neurologie BASSIR Ahlam Gynécologie- obstétrique
A MADHAR Si Mohamed Traumato- orthopédie A BELBARAKA Rhizlane Oncologie médicale MAOULAININE Fadl mrabih
rabou Pédiatrie (Neonatologie) BELKHOU Ahlam Rhumatologie MATRANE Aboubakr Médecine nucléaire BEN DRISS Laila Cardiologie MEJDANE Abdelhadi Chirurgie Générale BENCHAMKHA Yassine Chirurgie réparatrice et
plastique MOUAFFAK Youssef Anesthésie - réanimation BENHIMA Mohamed Amine Traumatologie -
orthopédie B MOUFID Kamal Urologie
BENJILALI Laila Médecine interne MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique BENLAI Abdeslam Psychiatrie NARJISS Youssef Chirurgie générale
B
BOUKHIRA Abderrahman Toxicologie QACIF Hassan Médecine interne BOURRAHOUAT Aicha Pédiatrie B QAMOUSS Youssef Anésthésie- réanimation
BSISS Mohamed Aziz Biophysique RABBANI Khalid Chirurgie générale CHAFIK Rachid Traumato- orthopédie
A RADA Noureddine Pédiatrie A
DRAISS Ghizlane Pédiatrie RAIS Hanane Anatomie pathologique EL AMRANI Moulay Driss Anatomie RBAIBI Aziz Cardiologie
EL ANSARI Nawal Endocrinologie et
maladies métaboliques ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie EL BARNI Rachid Chirurgie- générale SAMLANI Zouhour Gastro- entérologie
EL BOUCHTI Imane Rhumatologie SORAA Nabila Microbiologie - virologie
EL BOUIHI Mohamed Stomatologie et chir
maxillo faciale TAZI Mohamed Illias Hématologie- clinique EL HAOUATI Rachid Chiru Cardio vasculaire ZAHLANE Kawtar Microbiologie - virologie
EL HAOURY Hanane Traumato- orthopédie A ZAHLANE Mouna Médecine interne
EL IDRISSI SLITINE Nadia Pédiatrie ZAOUI Sanaa Pharmacologie
EL KARIMI Saloua Cardiologie ZIADI Amra Anesthésie - réanimation
Professeurs Assistants
Nom et Prénom
Spécialité
Nom et Prénom
Spécialité
ABDELFETTAH Youness Rééducation et Réhabilitation Fonctionnelle
HAZMIRI Fatima Ezzahra Histologie – Embryologie - Cytogénéque
ABDOU Abdessamad Chiru Cardio vasculaire IHBIBANE fatima Maladies Infectieuses ABIR Badreddine Stomatologie et
AIT BATAHAR Salma Pneumo- phtisiologie LAFFINTI Mahmoud Amine Psychiatrie ALAOUI Hassan Anesthésie -
Réanimation LAHKIM Mohammed Chirurgie générale AMINE Abdellah Cardiologie LAKOUICHMI Mohammed Stomatologie et Chirurgie
maxillo faciale ARABI Hafid Médecine physique et
réadaptation fonctionnelle
LALYA Issam Radiothérapie
ARSALANE Adil Chirurgie Thoracique LOQMAN Souad Microbiologie et toxicologie environnementale
ASSERRAJI Mohammed Néphrologie MAHFOUD Tarik Oncologie médicale BELBACHIR Anass Anatomie- pathologique MARGAD Omar Traumatologie -orthopédie
BELHADJ Ayoub Anesthésie -Réanimation MLIHA TOUATI Mohammed Oto-Rhino - Laryngologie
BENHADDOU Rajaa Ophtalmologie MOUHADI Khalid Psychiatrie BENJELLOUN HARZIMI Amine Pneumo- phtisiologie MOUHSINE Abdelilah Radiologie
BENNAOUI Fatiha Pédiatrie (Neonatologie) MOUNACH Aziza Rhumatologie BOUCHENTOUF Sidi Mohammed Chirurgie générale MOUZARI Yassine Ophtalmologie BOUKHRIS Jalal Traumatologie -
orthopédie NADER Youssef Traumatologie - orthopédie BOUZERDA Abdelmajid Cardiologie NADOUR Karim Oto-Rhino - Laryngologie
CHETOUI Abdelkhalek Cardiologie NAOUI Hafida Parasitologie Mycologie CHRAA Mohamed Physiologie NASSIM SABAH Taoufik Chirurgie Réparatrice et
Plastique DAROUASSI Youssef Oto-Rhino - Laryngologie OUERIAGLI NABIH Fadoua Psychiatrie
DIFFAA Azeddine Gastro- entérologie REBAHI Houssam Anesthésie - Réanimation
EL HARRECH Youness Urologie RHARRASSI Isam Anatomie-patologique EL KAMOUNI Youssef Microbiologie Virologie SAJIAI Hafsa Pneumo- phtisiologie
EL KHADER Ahmed Chirurgie générale SALAMA Tarik Chirurgie pédiatrique EL MEZOUARI El Moustafa Parasitologie Mycologie SAOUAB Rachida Radiologie
cytogénétique plastique FDIL Naima Chimie de Coordination
Bioorganique ZARROUKI Youssef Anesthésie - Réanimation FENNANE Hicham Chirurgie Thoracique ZEMRAOUI Nadir Néphrologie
GHAZI Mirieme Rhumatologie ZIDANE Moulay Abdelfettah Chirurgie Thoracique GHOZLANI Imad Rhumatologie ZOUIZRA Zahira Chirurgie Cardio-Vasculaire
Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu’il faut …
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude,
L’amour, le respect, la reconnaissance.
Aussi, c’est tout simplement que :
À Allah
Le Tout Puissant
Qui m’a inspiré
Et m’a guidé dans le bon chemin
Je Lui dois ce que je suis devenu
Louanges et remerciements
Pour Sa clémence et Sa miséricorde.
À la mémoire de ma grand-mère aicha
J’aurais tant aimé que tu sois présente. Que Dieu le tout-puissant t’accueil dansson vaste paradis
À mes Très Chers Parents Abdelaziz et Hiba
Aucune dédicace, aucun mot ne saurait exprimer tout le respect, toute l’affection et tout l’amour que je
vous porte. Vous êtes pour moi une source de vie car sans vos sacrifices, votre tendresse et votre
affection je ne pourrais arriver jusqu’au bout. Je me réjouis de cet amour filial. Que Dieu vous garde
afin que votre regard puisse suivre ma destinée.
À mes très chers frères, Adil et Abdelhadi et à ma chère sœur Chaimae
Nulle dédicace ne saurait exprimer ma profonde affection et mon immense gratitude, pour tous les
sacrifices que vous avez consentis à mon égard et pour le soutien que vous n’avez cessé de m’apporter
tout au long de mes années d’études. Puisse dieu, vous préserver de tout mal et vous accorder longue vie.
Puissent l’amour, la fraternité et la solidarité nous lier à jamais....
À tous mes oncles et tantes
Merci pour votre soutien, encouragements, et les conseils qui m’ont été d’une aide précieuse. J’espère que
vous trouverez ici le témoignage de ma profonde affection. Que Dieu vous protège
À tous mes cousins et cousines.
À tous les membres de ma famille, petits et grands
Veuillez trouver dans ce modeste travail l’expression de mon affection la plus sincère.
À tous mes amis et collègues de promotion.A.abdelatif,issam ,K.aymen
,H.naserddine B .rachid ,m .h. tahar, f.keita, B marouane ,K.mohamed….
À mes amis de cité universitaire , nabil , youssef , slimane
,amin,mehdimohamed ,ayoub, fouadrachd , taha
,hicham,mansour zagourizentit…
A tous les moments qu’on a passé ensemble, à tous nos souvenirs ! Je vous
souhaite à tous longue vie pleine de bonheur et de prospérité. Je vous
dédie ce travail en témoignage de ma reconnaissance et de mon respect.
Merci pour tous les moments formidables qu’on a partagés.
À tous ceux ou celles qui me sont chers et que j’ai omis involontairement de
citer.
À tous ceux qui ont participé de près ou de loin à la réalisation de ce
travail.
A Tous Mes enseignants tout au long de mes études.
Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu’il faut
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude,
Mes sincères remerciements
À notre maitre et président du jury de thèse,
Monsieur le professeur REDOUANE MOUTAJ
Professeur de l’enseignement supérieur et Chef de service de parasitologie à l’hôpital militaire Avicenne
Nous sommes très honorés de vous avoir comme président du jury de notre thèse.
Nous vous remercions pour la gentillesse et la spontanéité, avec lesquelles vous avez bien voulu diriger
notre travail.
Nous avons eu le grand plaisir de travailler sous votre direction, et nous avons trouvé auprès de vous le
conseiller et le guide qui nous a toujours reçus en toutes circonstances avec sympathie et bienveillance.
Votre compétence professionnelle incontestable, ainsi que vos qualités humaines vous confèrent
l’admiration et le respect de tous.
Veuillez, cher Maître, trouver dans ce modeste travail l’expression de notre haute considération, de
notre sincère reconnaissance et de notre profond respect.
À notre maître, rapporteur de thèse,
Monsieur le professeur Rachid BOUCHENTOUF
Professeur agrégé et chef de service en Pneumo-Phtisiologie à l’hôpital militaire Avicenne
Je suis très touchée par l’honneur que vous m’avez fait en acceptant de me
confier ce travail. Vos qualités scientifiques et
humaines ainsi que votre modestie ont profondément marqué et nous servent d’exemple.
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon respect, ma gratitude et ma
reconnaissance.
À notre maitre et juge,
Monsieur le professeur OMAR GHOUNDALE
Professeur agrégé d’urologie à l’hôpital militaire Avicenne
Je vous remercie vivement de l'honneur que vous me faites en
siégeant dans ce jury.
Veuillez croire, cher Maître, à l'assurance de mon respect et
ma grande reconnaissance
Professeur agrégé de pneumologie a l’hôpital militaire Avicenne
Votre aide à la réalisation de ce travail était D’un grand apport. Je vous
remercie pour votre sympathie et votre disponibilité. Il m’est particulièrement
agréable de vous exprimer ma profonde gratitude et ma grande estime.
À notre maitre et juge,
Monsieur le professeur MOHAMED ZYANI
Professeur agrégé chef de service De médecine interne à l’hôpital militaire Avicenne
Je vous remercie vivement de l'honneur que vous me faites en
siégeant dans ce jury.
Veuillez croire, cher Maître, à l'assurance de mon respect et
ma grande reconnaissance
Au chef de service de chirurgie Thoracique à l’hôpital militaire Avicenne
Monsieur le professeur A. Zidane
À toute l’équipe du service de pneumologie d’hôpital militaire Avicenne
À Dr A Elbouhali et futur Dr S. Laafar
PBP : Ponction Biopsie Pleural DDB : Dilatation des bronches
BPCO : Broncho-pneumopathie chronique obstructive BCG : Bacille de Calmette et Guérin
2RHZ/4RH : Deux mois d’association Rifampicine + Isoniazide + pyrazinamide et quatremois d’association de Rifampicine + Isoniazide
2RHZE/4RH : Deux mois d’association Ethambutol + Rifampicine + Isoniazide + pyrazinamide et quatre mois d’association de Rifampicine + Isoniazide BK : Bacille de Koch
BKD : Recherche de BK par examen direct BKC : Recherche de BK par la culture PNN : Polynucléaires neutrophiles IDR : Intradermoréaction
NFS : Numération formule sanguine VS : Vitesse de sédimentation sanguine ALAT : Alanine amino transférase
ASAT : Aspartateamino transférase GGT : Gamma glutamyl transférase PAL : Phosphatases alcalines TP : Taux de Prothrombine
ECBU : Examen cytobactériologique des urines CRP : C réactive Protéine
TSH : Thyroid-Stimulating Hormone HTA : HyperTension Artérielle TDM : Tomodensitométrie
TEP : Tomographie par Emission de Positons ADP : Adénopathie
ECG : Eléctrocardiogramme ASP : Abdomen sans préparation C3G : Céphalosporines 3è génération IV : Intraveineuse
AEG : Altération de l’état général LDH : Lactico déshydrogénase
Figure 2 : Fréquences annuelles et globales des cas de pleurésie au service de pneumologie de l’hôpital militaire Avicenne de 2010 à 2015 (n=216)
Figure 3 : Incidence globale des principales pathologies prises en charge au service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015(1217 cas)
Figure 4 : Répartition selon le genre des cas de pleurésie au service de pneumologie de l’hôpital militaire Avicenne de 2010 à 2015 (n=216)
Figure 5 : Répartition selon tranche âge des cas de pleurésie au service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=216)
Figure 6 : Répartition selon la profession des cas de pleurésie au service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=216)
Figure 7 : Répartition selon le délai d’hospitalisation des cas de pleurésie au service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=216)
Figure 8 : Abondance des pleurésies à la radiographie thoracique des cas de pleurésie au service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015(N=216) Figure 9 : Localisation des pleurésies à la radiographie thoracique des cas de pleurésie au
service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=216) Figure 10 : Radiographie de face montrant une opacité dense homogène de l’hémothorax
gauche avec un angle de raccordement faible à la paroi évoquant un épanchement pleural de moyenne abondance.
Figure11 : TDM thoracique montrant un épanchement pleural liquidien gauche de grande abondance
Figure12 : TDM thoracique montrant un épanchement pleural liquidien droit associé à un processus tumoral.
Figure 13 : Répartition selon l’aspect du liquide pleural des cas de pleurésie au service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=198)
Figure 14 : Taux de protides dans le liquide pleural des cas de pleurésie au service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=198)
2015 (N=66)
Figure 17 : Répartition des Etiologies retenues des cas de pleurésies au service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=216)
Figure 18 : Moyens de confirmation du diagnostic étiologique des cas de pleurésie au service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=216)
Figure 19 : Répartition des patients selon les complications des cas de pleurésie au service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=47).
Figure 20 : Vidéothoracoscopie montrant une carcinose pleurale Figure 21 : Biopsies pleurales réalisées sous vidéothoracoscopie
Tableau II : Répartition des motifs de consultation des cas de pleurésie au service depneumologie de l’hôpital militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=163)
Tableau III : Répartition des signes fonctionnels des cas de pleurésie au service depneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=216)
Tableau IV : Fréquence des anomalies de l’examen pleuro-pulmonaire des cas de pleurésie au service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=216) Tableau V : Fréquence des anomalies de l’examen clinique extra-thoracique descas de
pleurésie au service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=216)
Tableau VI : Répartition des patients selon la topographie de la pleurésie àla radiographie thoracique au service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=216)
Tableau VII : Répartition des différentes Aspect objectivées à la radiographie thoracique des cas de pleurésie au service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=95)
Tableau VIII : Répartition des différents aspects scanographiques objectivés chez les cas de pleurésie au service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=75)
Tableau IX : Fréquence de réalisation de certains examens biologiques des cas de pleurésie au service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=216) Tableau X : Classes d’antibiotiques prescrites au cours des pleurésies au service de
pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=216)
Tableau XI : Traitement symptomatique des cas de pleurésie au service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=216)
Tableau XII : Evolution des cas de pleurésie au service de pneumologie de l’hôpital militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=216)
Tableau XIII : Age des patients atteints de pleurésie selon la littérature Tableau XIV : Genre des patients selon la littérature
Tableau XVIII : Données de l’examen clinique des cas de pleurésies selon certains auteurs Tableau XIX : Caractéristiques radiologiques de la pleurésie selon les auteurs
Tableau XX : Aspects macroscopiques du liquide pleural selon certaines séries Tableau XXI : Cytologie du liquide pleural selon la littérature
Tableau XXII : Apport de la biopsie pleurale selon les auteurs
Tableau XXIII : Comparaison des séries de la littérature concernant la pleurésie selon le profil étiologique
Tableau XXIV : Moyens de confirmation du diagnostic étiologique des pleurésies selon la littérature
I. Type et durée de l’étude 5
II. Critères d’inclusion 5
III. Recueil des données 5
1. Sources des données 5
2. Les paramètres recueillis 5
Résultats 6
I. Profil Epidémiologique 7
1. Répartition des cas selon les années 7
2. Fréquences des pleurésies 7
3. Genre 9
4. Age 9
5. Répartition des cas selon la profession 10
6. Habitudes toxiques 11
7. Antécédents 11
II. Profil clinique 13
1. Délai d’hospitalisation 13
2. Motif de consultation 13
3. Signes fonctionnels 14
4. Examen clinique 15
III. Profils paracliniques 18
1. Radiographie thoracique standard 18
2. TDM thoracique 22
3. Ponction pleurale 24
4. Ponction biopsie pleurale 26
5. Examen bronchoscopique 26
6. Examens biologiques complémentaires réalisés 27
IV. Profils étiologiques 28
1. Répartitions des étiologies 28
2. Moyens de confirmation du diagnostic étiologique 28
3. Les pleurésies tuberculeuses : 29
4. Les pleurésies néoplasiques : 29
5. Les pleurésies bactériennes : 30
V. Profils thérapeutiques 31
1. Traitement étiologique 31
2. Traitement local 32
3. Traitement symptomatique 32
3. Genre 38
4. Habitudes toxiques : 39
5. Antécédents 40
II. Etude clinique : 42
1. Délai entre symptômes et hospitalisation : 42
2. Motif de consultation : 43
3. Signes fonctionnels : 43
4. Examen clinique 45
III. Examens paracliniques 47
1. Radiographie Thoracique standard : 47
2. TDM thoracique 50
3. Apport de l’Echographie thoracique : 50
4. Ponction pleurale : 51
5. Autres examens biologiques 56
6. Examen bronchoscopique : 58
7. Thoracoscopie : 58
8. Apport de la Tomographie par émission de positons :
60IV. Profil étiologique des pleurésies 61
1. Etiologies des pleurésies : 61
2. Moyens de confirmation du diagnostic étiologique : 63
V. Traitement des pleurésies 66
1.
Traitement étiologique 662.
Traitement local : 673.
Traitement symptomatique : 68 VI. Evolution : 70 Conclusion 72 Annexe 74 Résumé 80 Bibliographie: 84La pleurésie est définie par la présence d’une quantité anormale de liquide dans la cavité pleurale[1]. Elle représente une situation fréquente en pratique pneumologique[2], et pose un problème de diagnostic étiologique.
La survenue d’un épanchement pleural est la conséquence d’un déséquilibre entre la production et la résorption du liquide pleural. Ce déséquilibre est soit le fait d’une plèvre pathologique (il s’agit alors d’un exsudat), soit le fait d’un déséquilibre mécanique entre les pressions hydrostatique et oncotique vasculaire (il s’agit alors d’un transsudat).
Les étiologies des pleurésies sont multiples, dominées par les causes infectieuses, tumorales et cardiaques qui représentent 90 % des épanchements pleuraux[3].En zone d’endémie tuberculeuse, plus de la moitié des épanchements pleuraux sont d’origine tuberculeuse[4]. Les pleurésies exsudatives restent sans étiologie entre 10 à 27 % des cas[5].
La démarche diagnostique actuelle, en matière de pleurésie, est nettement simplifiée. Des nouvelles techniques d’exploration de la plèvre comme la thoracoscopie ont permis une meilleure prise en charge des pleurésies essentiellement tumorales[6],[7].
Si le diagnostic positif des pleurésies est aisé basé sur les données cliniques et radiologiques, leur prise en charge étiologique débute par l’analyse macroscopique du liquide obtenu par ponction pleurale qui permet le diagnostic dans plus de trois quarts des situations[8]. L’aspect macroscopique et le recueil simples du contexte clinique permettent de distinguer plusieurs cadres nosologiques : liquide clair, purulent, chyleux ou hémorragique.
L’analyse histologique de la plèvre occupe parmi les examens à visée étiologique, une place très importante dans l’apport du diagnostic de certitude[9].
La prise en charge thérapeutique des pleurésies repose sur 3 volets : l'évacuation complète du liquide, la kinésithérapie respiratoire et le traitement étiologique.
Sa morbidité est importante : durée d’hospitalisation prolongée, actes invasifs fréquents et parfois répétés et la survenue de certaines complications.
Notre travail est une étude rétrospective ayant pour but de connaitre le profil épidémiologique, clinique, paraclinique et évolutif et de cette affection au service de pneumologie à l’hôpital militaire Avicenne de Marrakech.
I.
Il s’agit d’une étude transversale rétrospective et descriptive portant sur une série de 216 cas de pleurésie colligés au service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de Marrakech.
Type et durée de l’étude :
L’étude s’est étalée sur une période de 5 ans allant de janvier 2010 à janvier 2015.
II.
Sont retenus les patients ayant présenté des signes en faveur d’un épanchement pleural liquidien à l’examen clinique et/ou à la radiographie thoracique standard.
Critères d’inclusion :
Tous nos patients ont bénéficié d’une radiographie thoracique standard, qui a montré une image de pleurésie.
III.
Recueil des données :
1.
Les différentes données ont été recueillies au niveau du :
Sources des données :
Service de pneumologie d’hôpital Militaire Avicenne : registre des entrants ainsi que les dossiers d’hospitalisation des patients.
Service de chirurgie thoracique : registre des entrants et comptes rendus opératoires.
2.
Les différents paramètres recueillis à partir des dossiers médicaux ont été notés sur une fiche d’exploitation (voir annexe) selon cinq rubriques :
Les paramètres recueillis :
Epidémiologiques Cliniques.
Paracliniques. Thérapeutiques. Evolutif.
I.
1.
Profil Epidémiologique :
Dans le service nous avions colligé 216 cas de pleurésie, entre janvier 2010 et janvier 2015.
Répartition selon les années :
Figure 1
Pneumologie de l’hôpital militaire Avicenne de 2010 à 2015 (n=216) : Répartition des cas de pleurésies selon les années au service de
2.
2.1 Fréquences annuelles et globales :
Fréquences des pleurésies :
Entre Janvier2010 et Janvier 2015, 1217 patients ont été hospitalisés au service de pneumologie dont 216 cas avaient une pleurésie, soit une fréquence globale de 17,7%.
35 39 43 47
52
216
Figure 2
pneumologie de l’hôpital militaire Avicenne de 2010 à 2015 (n=216)
: Fréquences annuelles et globales des cas de pleurésie au service de
2.2. Incidence des principales pathologies prises en charge au service :
De 2010 à 2015 les pleurésies occupent la première place des pathologies prise en charge au service de pneumologie (216 cas) (figure 3).
Figure 3 : Incidence globale des principales pathologies prises en charge au servicede pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015(1217 cas)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 2010 2011 2012 2013 2014 Globale 10% 11,7% 13% 15% 16,9% 17,7% 17,7% (216 cas) 3,5% (41 cas ) 15,6% (190 cas) 10,9% (155 cas) 8% (120 cas) 5,2% (62 cas) 5% (58 cas) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
3.
Notre série comportait 171 hommes soit 79,2% des cas et 45 femmes soit 20,8% des cas, le sexe ratio étant de 3,8.
Genre :
Figure 4
de l’hôpital militaire Avicenne de 2010 à 2015 (n=216)
: Répartition selon le genre des cas de pleurésie au service de pneumologie
4.
Age :
Dans notre étude, l’âge moyen des patients était de 48,6 ans avec des extrêmes allant de 21 à 82 ans.
Les âgés de moins de 50 ans représentaient 57% et les âgés plus de 50 ans représente 43%.
79% 21%
Hommes
Figure 5
Pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=216) : Répartition selon tranche âge des cas de pleurésie au service de
5.
Les professions et les activités sont données dans la figure 6. L’étude de l’activité professionnelle a révélé une prédominance des patients militaires soit 75% de la population étudiée.
Répartition des cas selon la profession :
Figure 6 :
pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=216) Répartition selon la profession des cas de pleurésie au service de
26,7 23,4 18,6 13,5 11,2 6 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 Sup 70 75 14 2 3 6 militaire femme au foyer sans profession fonctionnaire ouvrier
6.
6.1 Tabagisme :
Habitudes toxiques :
L’intoxication tabagique a été retrouvée chez 45 de nos malades soit 20,8%, 20 patients étaient des ex- fumeurs soit 9,2%, alors 151 malades soit 70% de n’ont jamais fumé.
La consommation tabagique a été évaluée en paquets-années. En moyenne, elle était de 19 paquets-années avec des extrêmes de 4 à 30 paquets-années.
6.2 Ethylisme et autres habitudes toxiques :
La consommation de l’alcool a été retrouvée uniquement chez 12 patients soit 5% de la population étudiée, alors que la consommation du cannabisme a été retrouvée chez 25 patients, soit dans 11,6% de la population étudiée.
7.
7.1 Antécédents médicaux :
Antécédents :
Dans notre série les antécédents pathologiques médicaux ont été retrouvés chez 80 malades soit 37%.
24 cas d’antécédents de tuberculose soit 11%, dont 18 de localisation pulmonaire, 7 cas de localisation pleurale, 1 cas de localisation ganglionnaire, un seul cas de tuberculose de localisation laryngée et un seul cas de localisation péritonéale.
D’autres comorbiditésont été trouvées chez 25,5% soit 55 cas (BPCO, cardiopathie, diabète, HTA, néphropathies) Tableau I.
Tableau I
service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=216) : Fréquence des antécédents personnels médicaux des cas de pleurésie au
Pathologie Cas % Tuberculose 24 11% BPCO 10 4,6% Diabète 18 8,3% Cardiopathie 9 4,1% Hypertension Artérielle 21 9,7% Néphropathie 2 1% 7.2 Prise médicamenteuse :
La prise médicamenteuse a été notée chez 39 cas, soit 18% de nos patients,
Les antibiotiques ont été les plus consommés dans 74% suivi par les anti- inflammatoires dans 26%.
7.3 Les antécédents familiaux :
II.
1.
Profil clinique
Il correspond à la durée entre la date d’apparition du premier symptôme et la date de l’admission à l’hôpital, Il est variable entre 7 à 95 jours avec un délai moyen de 41 jours.
Délai hospitalisation :
Figure 7
de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=216) : Répartition selon le délai d’hospitalisation des cas de pleurésie au service
2.
Il a été précisé dans 163 cas, le motif le plus enregistré dans notre étude était la douleur thoracique chez 62 patients soit 38%, suivie par la toux chez 39 patients, la dyspnée chez des 21 patients et la fièvre chez 26 malades (Tableau II).
Motif de consultation :
11 19 21 27 13 9 0 5 10 15 20 25 30Tableau II
pneumologie de l’hôpital militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=163)
: Répartition des motifs de consultation des cas de pleurésie au service de
Motifs de consultation Cas %
Douleur thoracique 62 38%
Toux 39 24%
Dyspnée 21 13%
Altération d’état générale 15 9,2%
Fièvre 26 16%
3.
Tous les patients étaient symptomatiques, le tableau clinique était dominé par la toux chez 87% des malades, la douleur thoracique dans 79 % des cas, la dyspnée dans 75 % des cas et l’altération de l’état général dans 74 % des cas
.
Signes fonctionnels :
La fréquence des symptômes respiratoires et extra respiratoires est donnée dans le (tableauIII).
TableauIII
pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=216) : Répartition des signes fonctionnels des cas de pleurésie au service de
Symptômes Cas Fréquence %
Toux 188 87%
Dyspnée 162 75%
Douleur thoracique 171 79,2%
Hémoptysie 11 5,1%
Fièvre 132 61%
Altération de l’état général 160 74%
Sueurs nocturnes 115 53,2%
Frissons 46 21,3%
Signes urinaires* 17 7,8%
Signes digestifs** 20 9,2%
* (Brûlure mictionnelle, incontinence, hématurie, dysurie)
** (Vomissements, douleurs abdominales, diarrhée, constipations, distension abdominal)
4.
Examen clinique :
4.1
Examen pleuro-pulmonaire :
Le syndrome d’épanchement liquidien a été objectivé chez 205 cas soit 95% avec une prédominance à droite.
Sur les 216 patients, 20 avaient des anomalies auscultatoires diffuses ou localisées, dont 9 cas présentaient des râles ronflants et 8 cas des râles crépitants et des râles sibilants chez 3 patients.
Tableau IV
pleurésie au service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de : Fréquence des anomalies de l’examen pleuro-pulmonaire des cas de
2010 à 2015 (N=216)
Anomalies de l’examen Localisation Unilatérale Total N= Bilatérale n (%) n % Droite n (%) Gauche n (%) Syndrome d’épanchement liquidien 113 (55%) 82 (40%) 10 (4,8%) 205 95% Syndrome de condensation 3 (1,4%) 2 (1%) - 5 2,3% Râles Ronflants 4 (2%) 2 (1%) 3 (1,4%) 9 4,1% Crépitants 3 (1,4%) 2 (1%) 3 (1,4%) 8 3,7% Sibilants 1 (0,5%) 0 2 (%1) 3 1,4% Anomalies de la paroi thoracique* 4 4 1,9%
* (cicatrice de point de feu, Masse, issue de pus, douleur à la palpation d’hémi thorax gauche).
4.2 Examen cardiovasculaire :
Il s’est avéré anormal chez 30 patients soit 13,9% des cas. Les anomalies retrouvées étaient des souffles cardiaques dans 8 cas, la présence de signes d’insuffisance cardiaque dans 5 cas et dans 17 cas on a objective des œdèmes des membres inférieurs.
4.3 Examen ganglionnaire :
Il a objectivé la présence des adénopathies dans 18% (39 cas). Ses adénopathies étaient de localisations différentes : 17 cas de localisation cervicale soit 43% ,5 cas de localisation sus claviculaire soit 12,8%, 8 cas de localisation inguinale soit 20%, les adénopathies de localisations multiples chez 9 patients soient 23% des cas.
4.4 Examen des autres appareils :
L’examen des autres appareils s’est avéré anormal chez 59 patients soit 27,3% des cas. Ils ont présenté une ou plusieurs anomalies de l’examen physique Tableau V.
Tableau
de pleurésie au service de pneumologie de l’hôpital Militaire
V : Fréquence des anomalies de l’examen clinique extra-thoracique des cas Avicenne de 2010 à 2015 (N=216)
Examen Physique Cas %
Adénopathies 39 18%
Hépatomégalie 6 2,8%
Ascite 5 2,3%
Splénomégalie 1 0,5%
Déficit neurologique 2 1%
III. Profil para clinique
1.
:
Radiographie thoracique standard
1.1 Abondance:
:
La pleurésie a été jugée de grande abondance dans 61 cas (28,2%), de moyenne abondance dans 106 cas (49,1%) et de faible abondance dans 49 cas (22,7%).
Figure8:
service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015(N=216) Abondance des pleurésies à la radiographie thoracique des cas de pleurésie au
1.2 Topographie :
La pleurésie était unilatérale dans 195 cas (90,3%) et bilatérale chez 21 cas soit 9,7% des cas(tableau VI). 28,2 49 22,7 0 10 20 30 40 50 60
Figure 9
service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=216) : Localisation des pleurésies à la radiographie thoracique des cas de pleurésie au
Tableau VI : Répartition des patients selon la topographie de la pleurésie à la radiographie thoracique au service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=216)
Topographie Effectif % Droite 113 52,3% Gauche 82 38% Bilatérale 21 9,7% Total 216 100% 90,3 9,7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Unilatérale Bilatérale
1.3 Anomalies au niveau du parenchyme pulmonaire :
Des anomalies du parenchyme pulmonaire étaient retrouvées dans 95 cas (44%) (TableauVII). Tableau VII: Répartition des différentes Aspect objectivées à la radiographie thoracique des cas
de pleurésie au service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=95)
Image radiologique Cas %
Opacité (apicale, basale, lobe moyen) 46 21,3%
Syndrome interstitiel 29 13,5%
Syndrome alvéolaire 15 7%
Pneumothorax 1 0,5%
Atélectasie du lobe moyen 4 1,9%
1.4 Anomalies au niveau du cœur :
Des anomalies du cœur étaient retrouvées dans 3 cas (1,4%), l’effacement d’un bord du cœur chez 2 patients et la cardiomégalie chez 1 seul patient.
Figure10 : Radiographie de facemontrantune opacité dense homogène del’hémothoraxgauche avec un angle de raccordement faible à la paroi évoquant un épanchement pleural de moyenne
2.
TDM thoracique :
Elle a été réalisée chez 75 patients (34,7%)., et montrait un processus tumoral chez 35 patients soit 46,7% des examens effectuées. Elle a révélé des complications de typeenkystement dans 9 cas, et de pachypleurite dans5 cas (Tableau VIII).
Les anomalies associées objectivée au scanner sont présentées dans le tableau.
Tableau VIII :
cas de pleurésie au service de pneumologie de l’hôpital Militaire
Répartition des différents aspects scanographiques objectivés chez les Avicenne de 2010 à 2015 (N=75)
Aspects scanographiques Cas %
Processus tumoral 35 46,7% Adénopathies médiastinales 41 41,3% Epanchement péricardique 1 1,3% Trouble de ventilation 15 20% Pachypleurite 5 6,7% Enkystement 9 12%
Figure11 :TDM thoracique montrant un épanchement pleural liquidien gauchede grande abondance.
Figure12 : TDM thoracique montrant un épanchement pleural liquidien gauche de grande abondance
3.
Ponction pleurale :
La ponction pleurale a été réalisée chez 211 de nos patients, soit dans 97,7%.
3.1. Aspect du liquide :
Sur les 211 ponctions pleurales réalisées, le liquide a été jaune citrin dans 155 cas (73,5%), sérohématique dans 30 cas (14,2%), purulent dans 13 cas (6,2%). La ponction était blanche dans 13 cas (6,2%).
Figure 13: Répartition selon l’aspect du liquide pleural des cas de pleurésie au service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015(N=198)
3.2. Etude chimique : taux de protides :
Les valeurs variaient de 14g/l à 65g/l avec une valeur moyenne de 42g/l. Le liquide pleural était exsudatif chez 180 cas soit 91% et transsudatif chez 18 cas soit 9%.
73,5 14,2 6 Jaune citrin Hématique Purulent
Figure 14 : Taux de protides dans le liquide pleural des cas de pleurésie au service depneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=198)
3.3. Etude cytologique :
Elle a été réalisée dans les tous les ponctions ramenant du liquide (198 cas), une lymphocytose pleurale était retrouvée chez 91 %.
Figure 15 :
pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015(N=198). Cytologie du liquide pleural des cas de pleurésie au service de
9% 91% Exsudat (30g/l) Transudat (30g/l) 91% 6% 3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Lymphocytaire % PNN% Mixte %
3.4. Etude bactériologique :
La recherche de BK par l’examen direct (BKD) et culture (BKC) du liquide pleural a été réalisée dans tous les ponctions ramenant du liquide (198 cas). L’examen direct a été positif dans un seul cas (0,5%), la culture était positive dans 4 (2%).
La recherche bactériologique à l’examen direct et à la culture a été réalisée dans tous les ponctions ramenant du liquide (198 cas) et s’est avérée positive respectivement dans 5 cas (2,5%) et 16 cas (8,1%).
4.
Ponction biopsie pleurale :
L’étude histologique a été réalisée dans 185 cas (85,6%), et a confirmé le diagnostic dans 152 cas soit 82%.
5.
Examen bronchoscopique :
Elle a été réalisée chez 66 cas soit 30,6%, avait mis en évidence une tumeur bourgeonnante dans 28,8% des patients, un aspect inflammatoire dans 32% des cas, une obstruction bronchique dans 1,5%, une infiltration diffuse dans 1,5% et un aspect normal dans 36,4% des cas.
Figure 16
de pleurésie au service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=66) : Fréquences des différents aspects objectivés à la bronchoscopie des cas
28,8 32 36,4 1,5 1,5 Tumeur Bourgeonnante Aspect Inflammatoire Aspect Normal Stenose Infiltration
6.
6.1 Bilan de la tuberculose :
Examens biologiques complémentaires réalisés :
6.1-1
Elles ontété réalisées chez 205 patients ,et tous sont revenues négatives.
Recherches de BK dans les expectorations :
6.1-2
IDR est réalisée chez 65 patients (30%), elle s’est avérée positive dans 10 cas soit 15% (valeurs comprises entre 10 mm et 25 mm avec une moyenne de 15 mm).
Intradermo-réaction à la tuberculine :
6.2 Hémocultures
Elles ont été réalisées chez 35 patients (16%), et ont été positives dans 2 cas (6%).
6.3 Autres :
Un bilan biologique standard qui comportée de NFS, Glycémie à jeun, VS, CRP, bilan hépatique, bilan rénal ont été réalisé pour tous les malades, alors que laprotidémie a été réalisée chez 150 patients, et la protéinurie de 24 heures réalisée chez 20 patients.
Les autres examens biologiques étaientdemandés selon les orientations cliniques sont donnés dans leTableauIX.
Tableau IX : Fréquence de réalisation de certains examens biologiques des cas de pleurésie au service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=216)
Bilans Biologiques Cas %
TSH, T3, T4 3 1,4%
Recherche des facteurs rhumatoïdes, anti CCP) 29 13,4% Recherche des anticorps (anti nucléaires, anti DNA natifs) 29 13,4%
Examen du liquide d’ascite 4 2%
Recherche des BK dans les urines 6 2,7%
Sérologie VIH 45 21%
IV.
1.
Profil étiologique :
Parmi les 216 cas de pleurésie dans notre série, nous avons observé comme étiologies, 140 cas de tuberculose soit 64,8% des cas, 35 cas de néoplasie (16,2%), 16 cas de pleurésie bactérienne (7,4%), 8 cas de pleurésie d’origine cardiaque (3,7%), 3 cas de Maladie de système (1,4%),1 seul cas d’Hypothyroïdie (0,5%), 1 seul cas decirrhose biliaire primitif (0,5%) et 12 cas de pleurésies de causes inconnues soit 5,5% des cas.
Répartition des étiologies :
Figure 17
pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=216)
: Répartition des Etiologies retenues des cas de pleurésies au service de
2.
La confirmation étiologique a été apportée par l’examen du liquide pleural chez 20 patients (9,3%), la ponction biopsie pleurale dans 70,4% des cas (152 cas), la biopsie bronchique a permis de confirmée le diagnostic chez 9 patients (4,2%), la biopsie ganglionnaire chez 1 cas, la thoracoscopie chez 5 cas (2,3%) et par d’autres moyens dans 11,6% des cas.
Moyens de confirmation étiologique :
Tuberculeuse; 65% Néoplasique; 16% Bactérienne; 7% Cardiaque; 3,70% Maladie de système; 1,40%
Hypothyroidie; 1% Cirrhose biliaire
Figure 18
(N=216)
:Moyens de confirmation du diagnostic étiologique des cas de pleurésie auservice de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015
3.
Les pleurésies tuberculeuses :
Parmi ces 140 cas pleurésies jugées d’origine tuberculeuse, 132 cas ont été confirmés par la ponction biopsie pleurale. Les 8 cas restants, le diagnostic s’est basé sur un faisceau d’arguments cliniques, radiologiques et biologiques.
4.
Les cas de pleurésie d’origine néoplasique occupent la 2éme place (35 cas), La pleurésie est métastatique dans 94,2 % des cas (33 cas), avec une origine bronchique dans 30 cas, mammaire et digestive dans 1 cas chacune et 1 seul cas lymphome lymphoblastique, le mésothéliome n’est pas objective que chez 2 patients.
Les pleurésies néoplasiques :
Ponction biopsie pleurale ; 70% Examen du liquide pleural ; 9% Biopsie bronchique; 4,20%
Thoracoscopie; 2% Autre moyen;
20 cas ont été confirmés par la ponction biopsie pleurale, 9 cas par biopsie bronchique et un seul cas par biopsie ganglionnaire et 5 cas par thoracoscopie.
5.
Nous avons trouvé 16 cas de pleurésies bactériennes soit 7,4% des pleurésies, occupent la 3éme rang des étiologies, ils sont tous confirmés par examen du liquide pleural.
V.
4.
Profils thérapeutiques :
1.1 Traitement anti bacillaire :
Traitement étiologique :
Dans notre contexte, les régimes thérapeutiques appliqués sont issus des recommandations du programme national de lutte antituberculeuse.
Dans notre étude, 140 patients ont reçu un traitement anti bacillaire, on a connu 2 régimes de traitement antituberculeux, 52 patients (37,14%) ont été mis sous le régime 2RHZ/4RH et 88 patients (62,85%) celui de 2RHZE/4RH.
1.2 Antibiothérapie :
Dans cette étude, 16 patients ont reçu une antibiothérapie, La monothérapie a été prescrite dans 5 cas (31%), la bithérapie dans 11 cas (69%)(Tableau X).
Tableau X : Classes d’antibiotiques prescrites au cours des pleurésies au service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=216)
Thérapie Cas %
Monothérapie Bêta-Lactamines 5 31%
Bithérapie Bêta-Lactamines + Gentamycine 6 37,5% Bêta-Lactamines + Métronidazole 4 25%
C3G + Gentamycine 1 6,3%
1.3 Chimiothérapie :
Les patients présentent une pleurésie métastatique ou un mésothéliome pleural malin ont bénéficié d’un traitement par chimiothérapie exclusive au niveau de notre service.
5.
2.1 Drainage pleural :
Traitement local :
Il a été réalisée chez 5 patients (2,31%), la durée du drainage était variable et dépendait de l’étiologie de l’épanchement.
2.2 Décortication pleurale :
La décortication pleurale a été réalisée dans 2 cas (1%), chez des patients porteurs de tuberculose pleurale.
2.3 Symphyse pleurale :
Elle a été réalisée que chez un seul patient porteur d’une pleurésie tumorale récidivante, par instillation de talc (talcage) au cours d’une thoracoscopie vidéo-assistée.
6.
3.1 Kinésithérapie respiratoire :
Traitement symptomatique :
La kinésithérapie respiratoire a été prescrite chez 155 patients soit 71,6% (Tableau XI)
3.2 Ponctions évacuatrices :
Ils ont été réalisées chez 162 patients soit 75%,parfois réalisées à plusieurs reprises chez les patients présentant des pleurésies métastatiques.
3.3 Corticothérapie
La corticothérapie a été indiquée pour éviter la survenue de complication pleurale type de pachypleurite chez 36 patients porteurs de pleurésies tuberculeuses.
3.4 Oxygénothérapie :
L’oxygénothérapie a été indiqué chez 9 patients portants une pleurésie de grande abondance avec atteinte parenchymateuse associée.
Tableau XI: Traitement symptomatique des cas de pleurésie au service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=216)
Traitement symptomatique Nombre %
Kinésithérapie respiratoire 155 71,6%
Oxygénothérapie 9 4,2%
Corticoïdes 36 16%
VI.
Elle a été précisée pour 175 cas (81%) de pleurésies de notre étude, alors que 41 patients étaient perdus de vue.
Evolution :
Sur les 41 cas (19%) dont nous n’avons eu aucune information sur l’évolution de la pleurésie, 9 cas (4,6%) sont sortis contre avis médical et 32 cas (14,8%) ont été perdus de vue après transfert à autre service (Tableau XII).
Tableau XII : Evolution des cas de pleurésie au service de pneumologie de l’hôpital militaire Avicenne de 2010 à 2015 (N=216) Evolution Cas % Bonne 128 59,3% Compliquée 47 21,7% Patients perdus de vue
Sortis contre avis médical 9 4,2%
Patients transférés au service de chirurgie thoracique 16 7,4% Patients transférés au service de réanimation 2 0,9% Patients transférés au service de médecine Interne 4 1,9% Patients transférés au service de cardiologie 8 3,7% Patients transférés au service de d’Hépato-gastrologie 2 0,9%
L’évolution a été bonne dans 128 cas soit 59,3% des cas de notre série, alors que des complications ont été notées chez 47 patients soit dans 21,7% des cas.
Enkystement était retrouvée chez 9 cas soit 4,2% des cas. Pachypleurite : 5 cas (2,3%).
Pneumothorax : 1 cas (0,5%). Hydro pneumothorax : 1 cas (0,5%).
Figure 19
service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de 2010 à 2015
: Répartition des patients selon les complications des cas de pleurésie au (N=47). Pneumothorax 2% Hydropneumothor ax 2% Enkystement 19% Pachypleurite 11% Décès 66%
Notre étude analytique porte principalement surla description des aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des pleurésies (toutes types confondues) colligées au service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne de Marrakech.
Ils sont exclus de notre étude, les dossiers incomplets ne comportant pas certains renseignements cliniques ou paracliniques, et les pleurésies survenant dans un contexte traumatique.
I.
1.
Etude épidémiologiques :
Avec une fréquence de 17,7 % au niveau du service de pneumologie de l’hôpital Militaire Avicenne, les pleurésies représente la 1ère pathologie prise en charge au service.
Fréquence :
Ce taux est similaire à celui rapporté par Alaoui[10] à Marrakech et qui est de 18%. Ndiaye et al [11] rapporte un taux moins élevé de l’ordre de 11,34%, alors que Tolaba [12] mentionne dans son étude réalisé en 2011 au service de pneumologie, CHU du Point-G (Bamako, Mali) que Les pleurésies constituaient 20 % de l’activité du service.
En effet l’hôpital Militaire Avicenne reçoit une population très importante du fait de la rareté des services de pneumologie capable de prendre en charge ces patients. En plus notre service prend en charge des patients provenant des régions du sud et sud-est marocain.
2.
La moyenne d’âge trouvée dans notre série est plus élevée que celle rapportée par Yena[13] et VALDES [14] et proche de celles rapportée par KALANTRI[15], Alaoui[10], El Hassane [16] et Ndiaye [11]. La moyenned’âge élevée peut être expliquée par le taux élevé des pleurésies néoplasiques dans notre série
Age :
Les extrêmes d’âge notés dans notre série sont proches de ceux observés dans certaines études (tableauXIII).
TableauXIII : Age des patients atteints de pleurésie selon la littérature
Auteurs Pays Année Age
Moyenne Extrêmes
El Hassane[16] Algérie 2013 43 ans -
VALDES [14] Espagne 2010 26 ans -
Alaoui [10] Maroc 2011 46,3 ans [11-94ans]
YENA[13] Mali 2008 37,98 ans [1-80ans]
KALANTRI[15] Canada 2007 43 ans [13-89ans]
Ndiaye[11] Sénégal 2013 41,9 ans -
El Ghoul[17] Tunisie 2015 56,4 ans -
Ben Hamad[18] Tunisie 2013 51 ans [20-94]
Notre série Maroc 2017 48,6ans [20-82]
3.
Dans notre série nous avons constaté une nette prédominance du sexe masculin avec 79,2% des cas.
Genre
La prédominance masculine des épanchements pleuraux reste notée dans notre série et les autres séries (TableauXIV),Ceci peut être explique par le mode de recrutement de l’hôpital Militaire.
Tableau XIV : Genre des patients selon la littérature
Auteurs Pays Année Genre
masculin% féminin% sex ratio El Hassane[16] Algérie 2013 59,09% 40,09% - b Afful[19] Ghana 2008 46,53% 53,46% - Srivastava[20] Inde 2016 66,9% 34,1% - VALDES [14] Espagne 2010 60% 40% 1,5 Alaoui [10] Maroc 2011 62,3% 37,7% 1,65 YENA [13] Mali 2008 69,2% 30,8% 2,25 KALANTRI[15] Canada 2007 71% 29% 2,45 Ndiaye[11] Sénégal 2013 70,0%7 29,9%2 2,34 J. El Ghoul[17] Tunisie 2015 57% 43% 1,32
Ben Hamad[18] Tunisie 2013 65% 35% 1,85
Notre Série Maroc 2017 79,2% 20,8% 3,8
4.
5.1
Le tabagisme :
Habitudes toxiques :
Dans notre série 30% de nos patients sont ou ont été des fumeurs, ce chiffre est proche de celui rapporté par Alaoui [10]32% et Mbata Godwin [21] 27,1%, par contre il parait élevée par rapport à celui rapporté par Yena[13] 9% et Ndiaye [11] 22,4 %, est inférieure à celui rapporté par W. Ben Hamad [18]66 %.
Le tabac est un facteur de risque très important des causes néoplasiques. Ce qui explique en partie le taux élevé de tabagisme dans notre série.
5.2 Ethylisme et les autres habitudes toxiques :
La consommation de l’alcool a été retrouvée uniquement chez 5% de la population étudiée et le cannabisme a été retrouvé chez 11,6% de la population.
Ces chiffres son proche de celui rapporté par Yena [13](Alcool 3%) et moins que celui rapporté par Alaoui [10](9,6% Alcool et Haschich) par contreMbata Godwin [21] a rapporté un taux élevéd’alcoolà 33,2%
5.
5.3 Antécédents médicaux :
Dans notre série les antécédents pathologiques médicaux ont été retrouvés chez 37% des patients. Ce chiffre est proche à celui rapporté par Alaoui [10] 36 %.
La tuberculose est l’antécédent le plus fréquent dans notre série avec 11% des cas, Un taux comparable à ceux relevés dans les autres séries, Yena [13] (10,9%), et Ndiaye [11] (10,2 %) et Mbata Godwin [21] (16,1%) , tandis que Alaoui[10]rapporte un taux moins élevé (7,4%).
5.4 Prise médicamenteuse :
La prise médicamenteuse a été notée chez 39 cas, soit 18% de nos patients. Les atteintes pleurales peuvent être d’origine iatrogène par des médicaments.
Ces épanchements iatrogènes sont exsudatifs et plus volontiers lymphocytaires ou éosinophiliques. Le caractère uni ou bilatéral n’est pas discriminant, et habituellement l’épanchement disparaît à l’arrêt du médicament. Les médicaments incriminés sont ledasatinib, L’aspirine, l’hydrochlorothiazide, leclomifène lesantiagrégants, anticoagulants, statine ou fibrinolytiques[22].
Antécédents :
5.5 Les antécédents familiaux :
Dans notre étude, Seule la notion de contage tuberculeux était recueillie et elle est retrouvée dans 22 cas (10%). Ce chiffre est proche à celle rapporte par Alaoui [10]11%.
Les personnes de l'entourage proche des malades porteurs de tuberculose contagieuse sont particulièrement exposées au risque d'infection tuberculeuse .
Trois types de facteurs sont fortement associés au risque de transmission de la tuberculose : contagiosité du cas initial, l’étroitesse du contact et l’environnement. Deux types de facteurs influencent la probabilité de passage de la tuberculose infection vers latuberculose maladie : la quantité des bacilles transmis au sujet expose et les facteurs immunitaires individuels de celui-ci[23].
II.
1.
Etude clinique :
Le délai pré hospitalier est un élément primordial à prendre en compte. Dans la littérature il est peu décrit et reste très variable.
Délai entre symptômes et hospitalisation :
Dans notre série, le délai préhospitalier est en moyenne de 41 jours, il est inferieur par rapport aux autres auteurs, mais il reste élevé.
Ce long délai peut être expliquée à la fois par la banalisation des symptômes, et par la difficulté d’accès aux soins. (TableauXV)
TableauXV : Délai entre symptômes et hospitalisation selon les auteurs
Auteurs Pays Année
Délai entre symptômes et hospitalisation Délai moyen Extrêmes
Rouayed[24] Maroc 1987 105 jours [3-730 jours]
Wandaogo[25]
BURKINA
FASO 2003 41,37 jours [2-365 jours]
Ndiaye[11] Sénégal 2011 91 jours [31-151 jours]
Alaoui [10] Maroc 2011 81,9 jours [4-730 jours]
2.
Dans notre série la douleur thoracique a été le motif de consultation le plus fréquent 38%, ce résultat est comparable à celui des autres auteurs, Wandaogo [25](63,49%) et DIALLO [26] (78,4%), suivie par la toux 24 %et la dyspnée13% (tableauXVI)
Motif de consultation :
TableauXVI: Motif d’hospitalisation associée à la pleurésie selon les auteurs
Auteurs
Pays
Année
Motif de consultation
Douleur Thoracique
Toux
Dyspnée
AEG
Fièvre
Wandaogo[25] Burkina Faso 2003
63,49%
-
23,8%
8,73%
DIALLO [26]
Mali
2006
78,4%
13,7%
7,9%
-
-
Notre série
Maroc
2017
38%
24%
13%
9,2%
16%
3.
Signes fonctionnels :
Dans notre série 87% des patients se plaignait au premier plan de toux suivie parla douleur thoracique (79,2 %).Ce résultat est comparable avec celui rapporté par d’autres auteurs Valdes [14] et Afful [19].
El Hassan[16], Yena [13] etSrivastava [20]souligne la prédominance de la douleur thoracique, alors que Kalantri [15]souligne la prédominance de la dyspnée.
Le taux del’altération d’état général reste élevée dans notre étude,mais restecomparable à la série Alaoui [10]etAfful[19]. (Tableau XVII).
TableauXVII : Signes fonctionnels associés à la pleurésie selon les auteurs
Auteurs Pays Année
Fréquence Des Signes Fonctionnels Toux Dyspnée
Douleur
Thoracique Hémoptysie Fièvre AEG
Sueurs Nocturnes Frissons Signes urinaires Signes digestifs YENA [13] Mali 2008 80,8% 78,2% 98,7% 34,5% 49,4% 29,4% - - - - Valdes[14] Espagne 2010 81% 36% 69% - 79% - - - - - Kalantri[15] Canada 2007 70,1% 85,9% 42,1% - 61,4% - - - - - Afful[19] Ghana 2008 90,1% 89% 70% - 72,3% 60% - - - - El Hassane[16] Algérie 2013 40,89% 22,72% 77,27% 4,54% 50% 22,72% - - - - Alaoui[10] Maroc 2011 89,2% 80,6% 85,3% 7,9% 68,8% 87,4% 46,8% 17,5% - - Srivastava[20] Inde 2016 64,5% 32,2% 78.5% - 46,1% 14,6% - - - -
4.
L’examen de l’appareil respiratoire ne peut mettre en évidence qu’un syndrome pleural liquidien. L’examen général doit être systématique afin d’avoir une orientation sur l’origine de la pleurésie.
Examen clinique
Tous nos patients avaient un examen clinique anormal, alors que dans lasériede khabaz[27] 3,4 % des patients, et dans la série Alaoui 0,5% des patients avaient un examen normal. (Tableau XVIII).
18% de nos patients avaient un examen ganglionnaire anormal, un taux moins élevé par rapport à celui rapporte par la série Alaoui[10].
TableauXVIII Données de l’examen clinique des cas de pleurésies selon certains auteurs
Auteurs Pays Année
Donnés de L’examen Clinique
Normal Anormal Examen Pleuro-Pulmonaire Examen Cardiovasculaire Examen Ganglionnaire Autres Examens Syndrome d’épanchement liquidien Râles Khabaz[27] Maroc 1991 3,4% 94,6% - - - Kalantri[15] Canada 2007 90% 44% - - - Mobima[28] Afrique centrale 2008 - 73,8% - - - - YENA [13] Mali 2008 - 89,74% - - - - Alaoui [10] Maroc 2011 0,5% 98,4% 2,1% 19,8% 22,4% 30,4%
