Outil numérique d’aide à la mise en place d’un plan de traitement en odontologie

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Outil numérique d’aide à la mise en place d’un plan de

traitement en odontologie

Aymeric Bacquere

To cite this version:

Aymeric Bacquere. Outil numérique d’aide à la mise en place d’un plan de traitement en odontologie. Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-01762960�

UNIVERSITÉ NICE-SOPHIA ANTIPOLIS FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE

24 Avenue des Diables Bleus, 06357 Nice Cedex 04

OUTIL NUMÉRIQUE D’AIDE À LA MISE EN

PLACE D’UN PLAN DE TRAITEMENT EN

ODONTOLOGIE

Année 2018 Thèse n°42-57-18-10

THÈSE

Présentée et publiquement soutenue devant

la Faculté de Chirurgie Dentaire de Nice

Le 23 Mars 2018 Par

Monsieur Aymeric BACQUERE

Né(e) le 26 Novembre 1992 à Cannes

Pour obtenir le grade de :

DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE (Diplôme d’

É

tat)

Examinateurs :

Madame le Professeur L. LUPI Président du jury

Monsieur le Docteur MP. GANDJIZADEH Directeur de thèse

Madame la Professeur M.F. BERTRAND Assesseur

REMERCIEMENTS

A Madame le Professeur LUPI-PEGURIER Laurence

Docteur en Chirurgie Dentaire, Docteur de l’Université de Nice Sophia-Antipolis Professeur des Universités, Praticien hospitalier

Responsable de la sous-section Prévention, Epidémiologie, Économie de la Santé, Odontologie légale »

Je tiens à vous remercier de m’avoir fait l’honneur d’accepter de présider ce jury de thèse. Je vous remercie pour ces années de sourire, de bonne humeur et de bienveillance à mon égard. Veuillez trouver dans ce travail, l’expression de toute ma gratitude et de ma profonde considération.

A Monsieur le Docteur GANDJIZADEH GHOUCHANI Payam

Docteur en Chirurgie Dentaire Assistant hospitalo-universitaire

Je vous suis reconnaissant d'avoir accepté de diriger cette thèse et de m’avoir suivi et guidé pour réaliser ce projet. C’était un immense plaisir de travailler avec vous, aussi bien pour cette thèse qu’à l’hôpital, toujours dans la bonne humeur. Veuillez trouver dans ce travail l’expression de toute ma reconnaissance et de tous mes remerciements.

A Madame le Professeur BERTRAND Marie-France

Docteur en chirurgie dentaire, Docteur de l’Université Nice Sophia-Antipolis Professeur des Universités, Praticien hospitalier

Responsable de sous-section Odontologie Conservatrice-Endodontie

Je vous remercie de l'honneur que vous me faîtes en acceptant de juger ce travail. Merci pour votre présence, votre écoute et votre soutien pendant tout mon parcours universitaire. Veuillez trouver dans cette thèse, le témoignage de toute ma reconnaissance.

A Monsieur le Docteur ALLARD Yves

Docteur en Chirurgie Dentaire

Maîtres de conférences des universités Praticien hospitalier

Je vous remercie de l'honneur que vous me faîtes en acceptant de siéger dans ce jury de thèse. Vous m’avez fait partager votre passion avec toute la patience et la pédagogie nécessaire. Je tiens encore à vous remercier de m’avoir permis de vous assister pendant quelques mois à l’hôpital, ce qui m’a donné l’envie de me perfectionner en prothèse. Veuillez trouver ici l'expression de mon plus profond respect pour votre enseignement, et la qualité de votre encadrement.

A Monsieur le Docteur GEMMI Thomas

Docteur en Chirurgie Dentaire Assistant hospitalo-universitaire

Je vous remercie d'avoir accepté aussi spontanément de me faire l'honneur de participer à ce jury de thèse. Je vous prie de trouver ici l'expression de ma sincère reconnaissance pour la gentillesse, la pédagogie et le soutien que vous m’avez apporté tout au long de mes années hospitalières. Vous trouverez ici le témoignage d’une grande estime.

TABLE DES MATIÈRES

I. Introduction ... 1

II. Anamnèse ... 2

II.1. Définition ... 2

II.2. État civil ... 2

II.3. Motif de consultation ... 3

II.4. Habitudes/comportements ... 3

II.5. Anamnèse médicale ... 4

II.5.1. Risque infectieux... 5

II.5.1.1. Risque d’endocardite infectieuse ... 5

II.5.1.2. Patients immunodéprimés ... 5

II.5.1.3. Risque d’ostéonécrose ... 6

II.5.2. Risque hémorragique ... 6

II.5.3. Risque médicamenteux ... 7

II.5.4. Autres risques ... 7

II.5.4.1. Femme enceinte ou allaitante ... 7

II.5.4.2. Risque allergique ... 8

II.5.5. Le questionnaire médical... 8

III. Plan de traitement ... 20

III.1. Schéma dentaire initial ... 20

III.2. Schéma dentaire final... 23

III.2.1. La chirurgie ... 23

III.2.1.1. L’avulsion ... 23

III.2.1.2. La parodontologie ... 24

III.2.1.3. L’implantologie ... 24

III.2.2. L’odontologie conservatrice – l’endodontie ... 25

III.2.3. L’odontologie pédiatrique ... 25

III.2.4. La prothèse dentaire... 26

III.3. Le plan de traitement ... 27

III.3.1. Urgences ... 27

III.3.2. La première consultation ... 27

III.3.3. Phase pré-prothétique... 28

III.3.4. Phase de temporisation ... 29

III.3.5. Phase de réalisation des prothèses d’usage ... 30

III.3.6. Phase de maintenance ... 32

IV. Maquette du logiciel de plan de traitement ... 33

IV.1. Interface du questionnaire médical ... 34

IV.2. Interface du schéma dentaire initial ... 38

IV.3. Interface du schéma dentaire final ... 43

IV.4. Interface de la fiche clinique ... 48

I. Introduction

En odontologie, il est indispensable de réaliser un plan de traitement avant de commencer tout soin. D’une part, pour vérifier que notre projet final est réalisable, mais aussi pour faciliter la communication avec le patient afin de lui faire comprendre le déroulement et l’aboutissement de notre travail. Cela ne peut qu’améliorer la relation patient-praticien, élément fondamental dans notre métier. Or la mise en place d’un plan de traitement peut être un travail difficile et stressant pour un étudiant qui rentre à l’hôpital et soigne son premier patient. Il faut que son projet soit compatible avec l’état de santé de son patient tout en étant conforme aux données acquises de la science.

De nos jours, nous sommes dans l’ère du numérique. Tous les fauteuils du CHU Saint Roch à Nice sont équipés d’un ordinateur qui est devenu indispensable. En effet, il nous permet de réaliser : les cotations, les rendez-vous, les ordonnances, les radios, etc.

Nous nous sommes donc posés, à partir de ces deux constats, la problématique suivante : proposer une aide à l’apprentissage du plan de traitement en odontologie par la mise en place d’un outil numérique innovant.

De ce fait, nous verrons dans un premier temps l’anamnèse, élément fondamental afin de connaître l’état de santé de notre patient dans le but de vérifier sa compatibilité avec les traitements prévus. Cela aboutira dans notre logiciel à un questionnaire médical interactif. Ensuite, nous étudierons les principes de mise en place d’un plan de traitement conforme avec les données acquises de la science, en débutant par l’état dentaire initial du patient pour évoluer vers le projet thérapeutique final. Enfin, nous vous présenterons la maquette de notre outil numérique avec toutes ses fonctionnalités.

II. Anamnèse

II.1. Définition :

Selon le Larousse, l’anamnèse correspond à “ l’ensemble des renseignements fournis au médecin par le malade ou par son entourage sur l'histoire d'une maladie ou les circonstances qui l'ont précédée “. Ces informations sont capitales afin d’élaborer un plan de traitement compatible avec l’état de santé du patient tout en respectant ses volontés

L’anamnèse est réalisée lors de la première consultation sous forme généralement d’un questionnaire papier à compléter par le patient. Nous souhaitons donc l’intégrer à notre logiciel. Il faudra ainsi remplir le questionnaire sur un ordinateur en présence du patient. Dès qu’une information aura une quelconque importance dans l’élaboration du plan de traitement ou dans la conduite à tenir durant les soins, cela apparaîtra sur la fiche du patient.

Le questionnaire se déroule de la manière suivante : état civil, motif de consultation, habitudes/comportements, anamnèse médicale.

II.2. État civil :

Tout d’abord, la patient devra noter son nom, son prénom et son sexe afin de pouvoir l’ajouter à la liste des patients et ainsi pouvoir retrouver sa fiche lors de la prochaine consultation.

Il devra ensuite renseigner sa date de naissance pour trois raisons : - Différencier deux patients homonymes

- Élaborer le plan de traitement : les désirs et les besoins évoluent en fonction de l’âge du patient, ce qui peut avoir une incidence sur le plan de traitement

- Risque infectieux lié à l’âge : on observe un vieillissement du système immunitaire avec l’âge. Les défenses immunitaires sont moins efficaces, ce qui rend les personnes âgées plus susceptibles de développer des infections. On estime que le risque lié à l’âge augmente à partir de 75 ans. (42)

II.3. Motif de consultation :

Le motif de consultation nous permet de connaître les attentes du patient, élément primordial à respecter pour instaurer une relation de confiance patient-praticien. Il est donc indispensable de le noter et il apparaitra sur la fiche du patient.

Le patient pourra choisir entre quatre possibilités, plusieurs réponses sont possibles : - Urgence : dans ce cas, le praticien devra noter la dent causale lors de l’établissement

du schéma dentaire initial du patient. La première étape du plan de traitement sera de soigner l’urgence.

- Esthétique : à prendre en compte lors des propositions thérapeutiques

- Réhabilitation globale : à prendre en compte lors des propositions thérapeutiques - Autres : le patient pourra écrire ce qu’il souhaite, s’il a un motif de consultation plus

précis.

II.4. Habitudes / comportements (66), (97), (59)

Les mauvaises habitudes de vie ou les mauvais comportements sont à prendre en considération lors de l’établissement du plan de traitement ou pour la conduite à tenir lors de certains actes. Un des rôles du chirurgien dentiste est d’essayer de les corriger afin de pouvoir soigner le patient dans les meilleures conditions possibles et d’accroître la pérennité de nos traitements.

On va donc s’intéresser aux éléments qui ont une incidence dans notre pratique :

- Brossage dentaire : Rarement - 1 fois par jour - 2 fois par jour – après chaque repas Si le patient répond “rarement“ ou “1 fois par jour“, il sera noté sur sa fiche qu’il possède une mauvaise hygiène bucco-dentaire. Il faudra ainsi réaliser une motivation à l’hygiène lors de la première séance, cela sera noté dans le plan de traitement. S’il a une bonne hygiène dentaire, rien ne sera noté.

- Tabac : Non - moins de dix cigarettes par jour - plus de 10 cigarettes par jour - autres. Si le patient fume plus de 10 cigarettes par jour, cela sera à prendre en compte surtout si la demande du patient est esthétique, mais aussi lors des chirurgies parodontales ou implantaires. En effet, le tabac altère les systèmes de défenses immunitaires et a également des effets néfastes sur la microcirculation ce qui

perturbe le processus de cicatrisation. Le tabagisme augmente donc le risque de complications infectieuses post-chirurgicales. Il faudra ainsi limiter sa consommation afin d’augmenter le pourcentage de réussite des traitements. Si le patient répond “autres“, il faudra se renseigner sur la substance consommée et ce sera au praticien de noter les conséquences sur la fiche du patient. (93), (92)

- Alcool : jamais, occasionnellement, consommation quotidienne

En chirurgie générale, on considère qu’une consommation régulière et journalière de 60g d’alcool (soit une bouteille de 75cl de vin rouge à 10°) augmente le risque d’infections post-opératoires. Il faut donc noter que le risque infectieux chirurgical est augmenté chez ces patients.

- Café/thé : jamais, faible consommation, consommation modérée, forte consommation

Si la consommation est modérée ou forte, cela pourra avoir des conséquences surtout lors des traitements esthétiques. Il faudra ainsi limiter les consommations.

- Boissons sucrées/bonbons : jamais, occasionnellement, souvent, tous les jours

S’il en consomme souvent ou tous les jours, il faudra prévenir le patient du risque carieux élevé que cela entraine, avec un risque que les soins soient moins efficaces. Il faudra essayer de limiter sa consommation.

II.5. Anamnèse médicale

Afin de réaliser une anamnèse médicale complète, le praticien doit recueillir des informations, qui sont intégrées dans notre questionnaire :

- Antécédents médicaux et chirurgicaux - Maladies et traitement en cours

- Coordonnées du médecin traitant ou du spécialiste (oncologue, cardiologue, …) - Allergies

de santé du patient. Les différents risques sont les suivants : risque infectieux, risque hémorragique, risque médicamenteux, autres risques (liés à l’état physiologique du patient ou à ses allergies).

Nous allons, dans un premier temps, définir ces risques et, ensuite, vous présenter un tableau dans lequel seront répertoriés, sous forme d’un questionnaire, les problèmes de santé ayant une incidence dans notre pratique ainsi que la conduite à tenir pour ces patients.

II.5.1. Risque infectieux (02)

Les principales sources de bactériémies non-iatrogènes sont la peau, les voies urinaires et la cavité buccale. Le patient peut présenter un risque infectieux local ou à distance en fonction de ses maladies ou de ses traitements. On distingue trois catégories de patients à risque infectieux : les patients à haut risque d’endocardite infectieuse, les patients immunodéprimés et les patients ayant un risque d’ostéonécrose.

II.5.1.1. Risque d’endocardite infectieuse

Les patients à haut risque d’endocardite infectieuse sont ceux présentant une de ces cardiopathies :

- Prothèse valvulaire cardiaque (bioprothèse ou mécanique) ou anneau prothétique - Antécédent d’endocardite infectieuse

- Cardiopathies congénitales cyanogènes :

o Non opérée ou dérivation chirurgicale pulmonaire systémique o Opérée, mais présentant un shunt résiduel

o Opérée avec mise en place de matériel prothétique

Ces patients nécessitent une prise en charge particulière : certains actes sont contre indiqués et la mise en place d’une antibioprophylaxie est nécessaire pour tous les actes invasifs.

II.5.1.2. Patients immunodéprimés

Ces patients présentent un risque de surinfection systémique du site opératoire mais aussi un risque de surinfection générale. L’immunodépression peut être dûe à une maladie, un traitement ou une altération transitoire du système immunitaire

- Un diabète non équilibré - Une neutropénie

- Certaines maladies auto-immunes - Une hémopathie maligne

- Une infection par le VIH

- Une insuffisance rénale chronique - Une cirrhose hépatique

Les principaux traitements provoquant une immunodépression sont - Les corticoïdes au long cours et à forte dose

- Les médicament immunosuppresseurs autres que les corticoïdes - La chimiothérapie

II.5.1.3. Risque d’ostéonécrose

L’ostéonécrose est une ulcération avec exposition osseuse qui ne cicatrise pas spontanément. On distingue deux types :

- Ostéoradionécrose : concerne les patients ayant subi une radiothérapie cervico-faciale ayant touché les maxillaires

- Ostéochimionécrose : concerne les patients ayant reçu un traitement par biphosphonates ou autres antirésorbeurs osseux

II.5.2. Risque hémorragique (34)

Un patient est dit à risque hémorragique lorsqu’il présente une perturbation de la coagulation et/ou de l’hémostase primaire. L’interrogatoire est essentiel afin de les dépister. En effet, il nous permet de rechercher une histoire hémorragique personnelle ou familiale (perturbations lors d’anciennes avulsions dentaires ou d’autres interventions chirurgicales), d’identifier les traitements ou bien de faire préciser un diagnostic hémorragique connu. Les principales causes de perturbation de la coagulation sont :

- Une insuffisance hépatique

- Les traitements anticoagulants (Anti-vitamine K, Héparines, nouveaux anticoagulants, …) - Les hémophilies

Et celles de l’hémostase primaire sont : - Les thrombopathies

- Les thrombopénies

- Les traitements antiplaquettaires - La maladie de Willebrand

Dans le tableau 1, la conduite à tenir sera décrite en fonction du risque hémorragique que le patient présente.

II.5.3. Risque médicamenteux

Les médicaments que l’on prescrit dans notre pratique quotidienne peuvent présenter des risques d’interactions médicamenteuses avec le traitement du patient, d’interactions avec une maladie générale (exemple : codéine contre-indiquée chez le patient asthmatique) ou encore de toxicité par un défaut de métabolisme ou d’élimination du médicament (patient insuffisant rénal ou hépatique).

Lorsqu’un patient se présente avec une liste importante de traitements en cours, il sera conseillé de faire une photocopie de l’ordonnance afin de la conserver. A la fin du questionnaire médical sur le logiciel, le praticien sera invité à vérifier les possibles interactions dans le Vidal ou en appelant le médecin traitant avec des futures possibles prescriptions. Il pourra noter quels médicaments sont contre-indiqués et cela apparaîtra sur la fiche clinique du patient.

II.5.4. Autres risques

II.5.4.1. Femme enceinte ou allaitante

Chez les femmes enceintes, on doit adapter notre pratique. En effet, en fonction du trimestre de la grossesse, certains actes ainsi que l’utilisation de certains matériaux peuvent être contre-indiqués car ils peuvent avoir des effets tératogènes.

Le praticien devra surtout prendre ses précautions lors des prescriptions aussi bien chez la femme enceinte que celle allaitante. En effet, il existe de nombreuses contre-indications car les médicaments peuvent avoir des effets néfastes aussi bien pour la mère que pour l’enfant. Tous les médicaments contre-indiqués sont notés dans le tableau 1.

II.5.4.2. Risque allergique

De nombreuses allergies peuvent avoir une incidence sur notre pratique. On répertorie les allergies médicamenteuses (Pénicilline, AINS, …) et celles dues à des éléments qui peuvent être présents dans nos matériaux (Exemple : Latex pour les gants, sulfite pour les anesthésie avec vasoconstricteurs, …). Toutes celles qui ont une importance pour notre pratique sont notées dans le tableau 1.

II.5.5. Le questionnaire médical

Nous allons enfin vous présenter un tableau dans lequel se trouve, dans la colonne de gauche, le questionnaire médical et, dans la colonne de droite, les incidences dans notre pratique ainsi que la conduite à tenir pour chaque problème de santé.

Ce qui se trouve dans la colonne de droite apparaîtra en évidence sur la fiche clinique du patient afin que le praticien, lorsqu’il se connectera à la fiche du patient en début de séance, n’oublie pas son état de santé et évite de commettre une erreur qui pourrait avoir des répercussions néfastes pour lui.

Le praticien devra répondre au questionnaire en présence du patient. Certaines questions entraineront des sous questions lorsque la réponse à la première sera affirmative. Cela permettra d’affiner la conduite à tenir pour le patient présentant un problème de santé particulier.

Questionnaire médical Conduite à tenir

Etes-vous à haut risque d’endocardite infectieuse ?

(Prothèse valvulaire - antécédent d’endocardite infectieuse – cardiopathie congénitale cyanogène non opérée ou opérée avec shunt résiduel ou opérée dans les 6 derniers mois sans shunt résiduel)

Haut risque infectieux :

- Contacter médecin traitant - RAS pours les actes non invasifs

- Actes invasifs : Détartrage, avulsion et endodontie avec un seul canal en une séance sous digue seulement avec antibioprophylaxie

Avez vous une pathologie hématologique ? - Anémie ? - Hémophilie ? - Maladie de Willebrand ? - Leucémies ? - RAS

- Risque hémorragique, contact avec médecin traitant, anesthésie locorégionale contre indiquée, pas de chirurgie en cabinet Î adresser à un centre hospitalier

- Risque hémorragique, contact avec médecin traitant, anesthésie locorégionale contre indiquée, pas de chirurgie en cabinet Î adresser à un centre hospitalier

- Risques infectieux et hémorragiques possibles Î bilan sanguin et contact avec le médecin traitant

(13), (32), (43),(25)

Avez vous une pathologie cardiovasculaire ? - Insuffisance cardiaque ?

- Infarctus du myocarde ?

- Angor instable ?

- Contacter médecin traitant pour vérifier le stade et la stabilité de la maladie

Gérer le stress

Anesthésie : injection lente, extravasculaire stricte, limiter à 4 carpules adrénalinées de 1/200000

- Si moins de 6 mois après infarctus, éviter tout soin hors urgence, attention aux traitements médicamenteux

Anesthésie : injection lente, extravasculaire stricte, limiter à 4 carpules adrénalinées de 1/200000

- Stabiliser la pathologie avant tout soin, si urgence Î milieu hospitalier

Anesthésie : injection lente, extravasculaire stricte, limiter à 4 carpules adrénalinées de 1/200000

- Arythmie cardiaque ?

- Avez vous un pacemaker ?

- S’assurer de la stabilité, anesthésie intra-osseuse avec vasoconstricteurs déconseillée, limiter à 4 carpules adrénalinées de 1/200000 Si non traitée ou non contrôlée Î Risque hémorragique ÎÎ Prise en charge hospitalière

- Vérifier la compatibilité du pacemaker avec les localisateurs d’apex et les ultrasons

(39), (56), (40), (68), (99), (75), 01, (10), (73), (89), (37), (100)

Souffrez vous d’une thrombopénie (diminution du nombre de plaquettes) ?

Risque hémorragique

Contacter le médecin traitant Prescrire une NFS :

- Si > 100000 plq/mm3 Î RAS

- Si 100000 > x > 50000 plq/mm3 Î protocole d’hémostase local en cas d’acte à risque hémorragique

SI < 50000 plq/mm3 Î prise en charge hospitalière pour tout acte à risque hémorragique ou détartrage

(43), (04), (29), (36), (90)

Prenez vous des agents antiagrégants plaquettaires ? (Kardégic, Cardiosolupsan, Aspirine, Catalgine, Asasantine, Plavix, Ticlid, Ticlopidine, Cléridium, Persantine, Cebutid)

Pas de risque hémorragique sauf si

- Aspirine à forte dose (>500mg/j) Î contacter médecin traitant et évaluer la nécessité d’arrêter le traitement en cas d’acte à risque hémorragique

- Traitement AAP par bithérapie : prise en charge chirurgicale spécialisée pour les actes à haut risque hémorragique

- Traitement AAP associé à un traitement anticoagulant : prise en charge chirurgicale spécialisée pour les actes à moyen et haut risque hémorragique

- Anesthésie locorégionale déconseillée AINS déconseillé

(99), (22), (48), (88)

Prenez vous des anticoagulants de la classe des antivitamines K ? (Préviscan, Sintrom, Minisintrom, Coumadine)

Haut risque hémorragique :

- Contact avec médecin traitant

- Evaluer l’INR 24h avant l’intervention :

- Si INR<3 et si acte à risque hémorragique modéré Î Acte réalisable sans arrêt du traitement

- Sinon, prise en charge hospitalière Anesthésie locorégionale déconseillée

AINS déconseillé

(99), (65), (61), (80)

Prenez vous des anticoagulants de type Héparines ? (Calciparine, Fraxiparine, Fraxodi, Inohep, Lovenox, Fragmine)

Risque hémorragique

Contact avec le médecin traitant

Prise en charge chirurgicale spécialisée pour les actes à haut risque hémorragique

Anesthésie locorégionale déconseillée AINS déconseillé

(99), (11)

Prenez vous un des traitements anticoagulants suivants : Pradaxa, Arixtra, Xarelto, Eliquis ?

Risque hémorragique

Contact avec le médecin traitant

Prise en charge chirurgicale spécialisée pour les actes à moyen et haut risque hémorragique

Anesthésie locorégionale déconseillée AINS déconseillé

Avez vous une insuffisance hépatique ou une cirrhose?

Contact avec l’hépatologue Anesthésie : Éviter la lidocaïne

Précautions si prescription (difficulté de métabolisation), vérifier les CI

Risque hémorragique (vérifier INR, TP, TCA)Î discussion avec l’hépatologue avant tout acte à risque hémorragique

Si non contrôlée ÎÎ possible risque infectieux, contacter le médecin traitant

(23), (64), (27)

Avez vous une insuffisance rénale ?

- Etes vous sous dialyse ?

- Est-elle non contrôlée ?

Précautions si prescription (difficulté de métabolisation), vérifier les CI (AINS, Tramadol, Pénicillines, Codéine)

Éviter les anesthésies intraligamentaires

- En cas de chirurgie, risque hémorragique Î attendre 24h après dialyse

- Possible risque infectieux, contacter le médecin traitant

(99), (46), (69)

Avez vous de l’hypertension artérielle (HTA) ? Gestion du stress, relever le patient lentement pour éviter une hypotension orthostatique

Anesthésie : injection lente, extravasculaire stricte, limiter à 4 carpules adrénalinées de 1/200000

Si non stabilisée, soins nécessitant une anesthésie locale avec vasoconstricteur Î milieu hospitalier Si acte chirurgical Î prévoir matériel d’hémostase

Etes-vous séropositif pour le VIH ? Contact avec le médecin traitant

Risque infectieux en fonction de l’évolution de la maladie (doser CD4 et charge virale)

Risque hémorragique (évaluer avec une numération plaquettaire)

Prescriptions : interactions médicamenteuses (Macrolides et Ibuprofène à utiliser avec précautions)

(99), (58), (63), (82)

Avez vous une hépatite virale ? Précautions habituelles pour éviter un AES

Evaluer le TP : si < 50% Î prise en charge hospitalière

Connaître les valeurs de la NFS Î contacter médecin traitant si thrombopénie (Î risque hémorragique)

Éviter le paracétamol

(76), (16), (30), (78)

Etes vous diabétique ?

- Equilibré ? - Non équilibré ?

- Ne sais pas ?

Risque d’hypoglycémie : gestion du stress, planifier les soins après les repas

Corticoïdes à utiliser avec précaution (Î courte durée)

- RAS

- Risque infectieux : contact avec le médecin traitant pour le rééquilibrer, antibioprophylaxie pour tout acte invasif - Contact avec le médecin traitant,

prescription bilan sanguin pour dosage HbA1c (<6,5% = équilibré, 6,5%<x<8% = mal équilibré, voir avec médecin traitant, >8% = non équilibré)

Avez vous ou allez vous subir une greffe/transplantation ?

- Bilan pré-greffe ?

- Déjà transplanté/greffé ?

Considéré comme des patients immunodéprimés

- Éradication des foyers infectieux

- Contact avec le médecin traitant, Risque infectieux Î antibioprophylaxie pour tout acte invasif, Attention : interactions médicamenteuses avec les immunosuppresseurs

(99), (74), (55)

Prenez vous / Allez vous prendre un traitement par biphosphonates ou autres antirésorbeurs osseux ?

- Candidats dans le cadre de pathologies malignes

- Candidats dans le cadre d’une ostéoporose/maladie de Paget

- Déjà sous traitement dans le cadre de pathologies malignes

- Déjà sous traitement dans le cadre d’une ostéoporose/maladie de Paget

Risque d’ostéonécrose des mâchoires

Éviter les anesthésies intra osseuses, intra septales et intra ligamentaires

- Bilan buccodentaire + éviction des foyers infectieux avant le traitement

- Bilan buccodentaire + ne pas retarder le traitement par biphosphonates si patient à risques élevés de fracture

- Bilan buccodentaire tous les 4 mois + dépister et traiter les foyers infectieux + limiter les avulsions aux dents non conservables (sans arrêt du traitement pas BP + anesthésie sans vasoconstricteurs + traitement antibiotique la veille de l’avulsion jusqu’à la cicatrisation complète + régulariser les berges et suturer de façon hermétique) - Bilan buccodentaire au moins une fois par

an + avulsions, si nécessaire, sous traitement antibiotique et le moins traumatisant possible (Privilégier les lambeaux d’épaisseur partielle + si implantologie, voir avec le médecin traitant)

Avez vous/allez vous subir une radiothérapie des voies aérodigestives supérieures ? (Cavité buccale ou nasale, nasopharynx, oropharynx, hypopharynx, larynx)

- Traitement à venir ?

- Traitement en cours ou déjà réalisé ?

Risque d’ostéoradionécrose

Fluoroprophylaxie pour prévenir l’apparition de caries

Si plus de 30 Grays Î anesthésies intra ligamentaires et intra septales contre indiquées en secteurs irradiés

Utilisation des vasoconstricteurs déconseillée

- Bilan buccodentaire + élimination des foyers infectieux (Délai de 3 semaines entre avulsions et irradiations)

- Privilégier les soins

Si avulsions : contact avec le médecin traitant et à réaliser avec précautions en milieu hospitalier (85), (60), (72), (84)

Avez vous/allez vous subir une chimiothérapie ? - Traitement à venir ?

- Traitement en cours ?

- Traitement déjà réalisé ?

Risque d’ostéochimionécrose

- SI VADS : élimination foyers infectieux Sinon : bilan hématologique : si il est correct et délai suffisant (2 semaines) avant chimiothérapie Î élimination foyers infectieux ; si il est insuffisant Î temporisation du traitement chimiothérapique et dentaire

- Aucun acte chirurgical souhaitable Î à discuter avec l’oncologiste

- Si VADS : Privilégier les soins ; si avulsions, à réaliser avec précautions en milieu hospitalier

Sinon : réaliser un bilan d’hémostase et une numération leucocytaire pour évaluer la nécessité d’une antibioprophylaxie

Etes vous sous corticothérapie au long cours ? Possible risque infectieux si dose > 10mg/j équivalent prednisone : antibioprophylaxie si acte invasif

Contacter médecin traitant

Gérer le stress : séances courtes, la matin (pour éviter une crise surrénalienne, possible supplémentation en cortisone en fonction de l’acte chirurgical) (99), (79), (15), (18), (28)

Prenez vous des immunosuppresseurs autres que les corticoïdes ?

- De la famille anticorps anti-lymphocytaire (Thymoglobuline, Rituximab) ou anti-TNF (Humira, Enbrel, Remicade, Cimzia, Simponi)

- De la famille anticorps anti-IL2 (Simulect), inhibiteurs de la calcineurine (Néoral, Sandimmun, Prograf), inhibiteur mTOR (Rapamune, Certican) ou antimétabolites (Imurel, Cellcept, Myfortic, Novatrex, Metoject)

Foyer infectieux = urgence et doit être supprimé

- Si acte invasif : arrêt éventuel du traitement et antibioprophylaxie après discussion avec le médecin prescripteur

- Si acte invasif : contacter le médecin prescripteur pour définir la nécessité ou non d’une antibioprophylaxie en fonction de l’acte

(85), (51), (91), (96)

Etes-vous enceinte ?

- 1er _{trimestre ?}

- 2ème _{ou 3}ème _{trimestre ?}

Tablier de plomb en cas de radiographie Préférer l’articaïne

Nombreux médicaments CI : Cyclines, AINS, Tramadol, Paracétamol + Opium, Fluconazole

Médicaments déconseillés : Azithromycine, Amphotéricine B per os, Iode en intrabuccal, Hydroxyzine

- Eviter tout soin sauf urgence, et reporter au 2ème _{trimestre ou après accouchement}

- Pas de CI : tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales

Etes-vous allaitante ? Médicaments CI : Clindamycine, Tramadol, Paracétamol + Opium, Codéine, Fluconazole, Aciclovir per os

Médicaments déconseillés : Cyclines, Spiramycine, Métronidazole, Azithromycine, Hydroxyzine

(99), (62), (21)

Avez vous/allez vous avoir une prothèse articulaire ?

- Traitement à venir ?

- Traitement déjà réalisé ?

- Contacter médecin traitant

Si patient à risques Î éviction foyers infectieux 3 mois avant la pose de la prothèse

- Risque infectieux si : patient à risques, prothèse posée depuis moins de 2 ans, antécédents d’infection sur la prothèse Î antibioprohylaxie si acte invasif

(02)

Avez vous une anomalie thyroïdienne ?

- Hyperthyroïdie non traitée ou non stabilisée ?

- Hypothyroïdie non traitée ou non stabilisée?

- Contact avec le médecin traitant, risque de crise thyrotoxique, reporter les soins après contrôle de la maladie, prise en charge hospitalière si acte invasif urgent

- Contact avec le médecin traitant, risque de crise myxœdème, reporter les soins après contrôle de la maladie, prise en charge hospitalière si acte invasif urgent

Souffrez vous de porphyrie hépatique ? Prescriptions : nombreuses contre-indications (paracétamol, AINS, articaïne, lidocaïne)

Utiliser des anesthésiques para-aminés (procaïne)

(99), (89)

Avez vous des affections respiratoires ? - Insuffisant respiratoire chronique ?

- Asthme ?

- Eviter les prescriptions de dépresseurs respiratoires et cérébraux (Morphine, codéine, antalgiques à principe d’action centrale)

- Gérer le stress, préférer les anesthésies sans vasoconstricteurs

AINS déconseillé (peut déclencher une crise d’asthme), Codéine contre indiqué

(99), (89), (57)

Souffrez vous d’affections neurologiques ? - Epilepsie ?

- Maladie d’Alzheimer ? - Maladie de Parkinson ?

- Sclérose en plaques ?

- Evaluer le risque de crise avec le médecin traitant, gérer le stress, réduire les facteurs favorisant la survenue d’une crise, attention aux interactions médicamenteuses, anesthésie : limiter à 4 carpules de 1/200 000

- Attention aux interactions médicamenteuses - Attention aux interactions médicamenteuses + si dysphagies : soins en position assise ou semi-assise

- Attention aux interactions médicamenteuses

Avez vous des allergies ? - Pénicilline ? - Macrolides ? - Paracétamol ? - AINS ? - Latex ? - Anesthésie ? - Sulfite ? - Iode ? - Métaux ?

- Autres ? (à remplir par le praticien)

- Attention prescription : Pas de pénicilline - Attention prescription : Pas de macrolides - Attention prescription : Pas de Paracétamol - Attention prescription : Pas d’ AINS

- Pas de gants en LATEX

- Attention au choix de la molécule d’anesthésie ÎÎ contacter l’allergologue - Anesthésie sans vasoconstricteur

- Attention aux ciments canalaires Î pas d’Iode

- Attention au choix des matériaux (métaux) Î contacter l’allergologue

Noter la CAT si incidence dans la pratique

(70), (31), (98)

III. Plan de traitement

Afin d’établir un plan de traitement, il faut réaliser un examen clinique du patient, définir les différents diagnostics présents en bouche, proposer plusieurs choix thérapeutiques au patient afin qu’il puisse prendre une décision sur le traitement final qu’il souhaite.

Pour ce qui est de la partie diagnostic et choix thérapeutique, il est encore impossible de demander à un logiciel de prendre ces décisions à notre place car il existe trop de paramètres à prendre en compte pour pouvoir standardiser la solution thérapeutique idéale pour chaque cas. Ces parties sont donc praticien-dépendantes et il devra les renseigner dans le logiciel.

Nous allons donc voir que le praticien doit établir dans un premier temps le schéma dentaire initial, ensuite le schéma dentaire final après avoir choisi avec le patient le traitement qu’il souhaitait, et enfin montrer comment le logiciel va pouvoir ainsi déterminer la chronologie idéale du plan de traitement.

III.1. Schéma dentaire initial

Après avoir réalisé l’examen clinique du patient, le praticien devra déterminer le schéma dentaire initial afin d’avoir notre point de départ. Ce schéma sera modifiable tout au long du traitement en fonction des difficultés ou d'éléments nouveaux intervenant dans la progression des soins.

L’examen clinique exo-buccale ne sera pas à noter dans le logiciel mais il devra être pris en compte par le praticien lors de l’établissement des choix thérapeutiques.

En ce qui concerne l’état parodontal, il ne sera pas non plus nécessaire de le noter car ce qu’il nous importe pour établir le plan de traitement, c’est de connaître les thérapeutiques parodontales envisagées qui seront ainsi à noter lors de l’établissement du schéma dentaire final.

la dent causale, car ce sera la première dent à soigner dans notre plan de traitement. Nous détaillerons les différentes urgences et leurs traitements par la suite.

Afin de réaliser le schéma dentaire initial, nous avons donc élaboré une liste de critères qui suit cet ordre : l’état général de la dent, l’état coronaire et l’état prothétique. Voici la liste pour constituer le schéma dentaire initial :

- Dent absente

- Dent à l’état de racine - Dent mobile

- Dent sensible au froid/chaud

- Dent sensible à la percussion/palpation - Dent nécrosée

- Dent traitée endodontiquement

- Lésion inflammatoire périradiculaire d’origine endodontique (LIPOE) - Lésion carieuse (mésiale, distale, occlusale, vestibulaire, palatine) - Soin sain

- Reprise de carie sous un soin / Soin fracturé / Soin à refaire - Lésion cervicale d’usure

- Couronne prothétique - Inlay-core

- Bridge prothétique - Prothèse amovible - Implant

On va maintenant voir les différentes urgences dentaires ainsi que leurs traitements, sous forme d’un tableau. Le praticien devra déterminer le diagnostic de l’urgence ainsi que la dent causale afin que le logiciel, lorsqu’il établira le plan de traitement, indique l’acte de la première séance. Voici le tableau :

Urgence Conduite à tenir

Syndrome du septum Débridement et restauration du point de contact

Syndrome dentinaire Curetage de la carie + obturation étanche provisoire

Pulpite aigüe réversible Si possible : fond de cavité + obturation étanche provisoire, sinon : pulpotomie/pulpectomie

Pulpite aigüe irréversible Pulpotomie/pulpectomie + prescription AINS conseillée

Parodontite apicale aigue Si possible : drainage par la dent causale (laisser ouvert pendant 24h si drainage incomplet)

Si impossible : prescription ATB + ATG + mise en sous-occlusion

Abcès apical aigu Drainage par voie canalaire ou par incision trans-muqueuse + ATB + ATG + BDB

Cellulite d’origine endodontique Si posssible, drainage par la dent causale ou par voie extra orale

Antibiothérapie à spectre large + ATG + BDB Péricoronarite aigüe Prescription : anti-inflammatoire ou

antalgique + BDB

Péricoronarite aigüe d’origine infectieuse Prescription : antibiotique, anti-inflammatoire ou antalgique + BDB

Abcés parodontaux Drainage par la marge gingivale + ATG + BDB

Sinusite Si cause dentaire : traitement de la dent

causale + Amoxicilline

Sinon : adresser au médecin traitant

Traumatisme Gérer le traumatisme

III.2. Schéma dentaire final

Après avoir établi les différents diagnostics, le praticien devra proposer au patient les différentes solutions thérapeutiques qui pourront être réalisées chez ce dernier, en développant les avantages et les inconvénients de chaque solution ainsi qu’en lui exposant les différents devis. Après un temps de réflexion et une fois que le patient aura pris sa décision et signé le devis, le praticien pourra ainsi déterminer le schéma dentaire final du patient et le logiciel pourra dont déterminer le plan de traitement.

Ainsi, le logiciel mettra à disposition une grille dentaire et une liste d’actes thérapeutiques. Le praticien devra indiquer les traitements finaux sur les dents ou les secteurs à soigner. Nous savons qu’un acte thérapeutique peut être amené à être modifié en cours de traitement (par exemple : aléas thérapeutiques pendant un soin, le patient change d’avis sur son traitement final, etc). Le praticien pourra donc modifier dès qu’il le souhaitera le schéma dentaire final du patient et le logiciel établira les modifications dans le plan de traitement. Nous allons maintenant déterminer la liste d’actes thérapeutiques en fonction de chaque domaine existant en odontologie : la chirurgie, l’odontologie conservatrice – l’endodontie, l’odontologie pédiatrique, la prothèse.

III.2.1. La chirurgie

Il existe de nombreux actes chirurgicaux dans notre pratique avec des temps de cicatrisation à respecter afin d’optimiser l’adaptation des implants ou des prothèses définitives. C’est pourquoi nous allons les énumérer avec leur temps de cicatrisation afin que le logiciel puisse évaluer le temps d’attente avant de pouvoir réaliser la prothèse définitive en prenant en compte la date du jour de la réalisation de l’acte chirurgical.

III.2.1.1. L’avulsion

L’avulsion est un acte à part entière. Le praticien devra indiquer les dents à extraire sur le schéma dentaire final. Au niveau du plan de traitement, il sera noté, lorsque l’acte sera effectué, un contrôle des sutures et de la cicatrisation des muqueuses une semaine après, et un contrôle de la cicatrisation osseuse afin de pouvoir débuter les étapes prothétiques définitives ou implantaires quatre mois après.

III.2.1.2. La parodontologie

Voici la liste des actes parodontaux avec les temps de cicatrisation à respecter : - Détartrage Î 7 jour après : réaliser charting si nécessaire, surfaçages à faire ?

- Surfaçage (à indiquer par sextant) Î 2 mois après : Réévaluation, lambeaux d’assainissement à réaliser ?

- Lambeau d’assainissement Î 5 semaines après : Réévaluation, passage à la phase chirurgicale correctrice si besoin

- Gingivectomie Î 1 mois après : contrôle de la cicatrisation, début de la prothèse - Élongation coronaire Î 1 mois après : contrôle de la cicatrisation, début de la

prothèse

- Freinectomie Î 8 jours après : contrôle de la cicatrisation

- Lambeau translaté latéralement Î 2 à 4 mois : contrôle de la cicatrisation - Lambeau translaté coronairement Î 2 à 4 mois : contrôle de la cicatrisation - Greffe épithélio-conjonctive Î 2 à 4 mois : contrôle de la cicatrisation - Greffe conjonctive Î 2 à 4 mois : contrôle de la cicatrisation

- Régénération tissulaire guidée Î 3 à 6 mois : contrôle de la cicatrisation - Régénération tissulaire induite Î 3 à 6 mois : contrôle de la cicatrisation

III.2.1.3. L’implantologie

Enfin, nous avons listé les actes concernant l’implantologie : - Guide radiologique pré-implantaire

- Guide chirurgicale pré-implantaire

- Greffe osseuse Î 3 à 6 mois : contrôle de la cicatrisation

- Régénération osseuse guidée Î 3 à 6 mois : contrôle de la cicatrisation - Élévation du plancher sinusien Î 3 à 6 mois : contrôle de la cicatrisation

- Implantation immédiate (obligatoirement précédée par l’avulsion dans la même séance) Î 3 mois après minimum : contrôle ostéointégration, début de la phase prothétique

- Implantation en 1 temps chirurgical Î 3 mois après minimum : contrôle ostéointégration, début de la phase prothétique

III.2.2. L’odontologie conservatrice – l’endodontie

Nous allons maintenant voir tous les actes d’odontologie conservatrice et d’endodontie. Certains actes ont des spécificités qui seront notées et prises en compte lors de l’établissement du plan de traitement :

- Inlay/onlay - Soin 1 face - Soin 2 faces - Soin 3 faces

- Éclaircissement interne sur une dent dépulpée (attendre d’obtenir la teinte finale avant de débuter la partie prothétique finale)

- Éclaircissement externe (attendre d’obtenir la teinte finale avant de débuter la partie prothétique finale)

- Coiffage pulpaire direct ou indirect Î 2 semaines après : vérification de la vitalité de la dent

- Traitement endodontique - Retraitement endodontique

- Reconstitution corono-radiculaire foulée

III.2.3. L’odontologie pédiatrique

Notre logiciel permettra de réaliser aussi des plans de traitement pour les enfants. Une grille dentaire sera mise en place en fonction de l’âge du patient et sera modifiable si le patient présente des retards d’éruption. Nous allons énumérer les actes spécifiques à la pédodontie (pour les soins, il faudra aller les noter en odontologie conservatrice) :

- Scellement de sillons - Pulpotomie

- Pulpectomie

- Apexification par MTA Î 1 semaine après : contrôle + obturation

- Apexification par hydroxyde de calcium Î 2 semaines après : contrôle de la densité du produit, nouvel apport si nécessaire Î tous les 3 mois : contrôle de la densité jusqu'à obtenir une minéralisation apicale pour obturer

- Mainteneur d’espace Î contrôle tous les 6 mois pour ne pas entraver la bonne éruption de la dent définitive

III.2.4. La prothèse dentaire

En odontologie, il existe plusieurs types de prothèse : immédiate, temporaire ou définitive, fixe ou amovible, sur dent naturelle ou sur implant. Dans cette partie, nous allons répertorier tous les actes prothétiques existants et nous verrons dans la partie suivante les étapes nécessaires à leur conception.

- Prothèse amovible immédiate (après avulsion)

- Prothèse amovible transitoire de 1ère _{génération (maintien de l’occlusion pendant les}

phases de soins ou de cicatrisation)

- Prothèse amovible transitoire de 2nde _{génération (si augmentation de la dimension}

verticale d’occlusion)

- Prothèse amovible partielle définitive en résine

- Prothèse amovible partielle définitive à infrastructure métallique - Prothèse amovible complète uni-maxillaire

- Prothèse amovible complète bi-maxillaire

- Adjonction d’un élément sur une prothèse amovible - Inlay-core

- Attachement extra-coronaire - Attachement axiale

- Couronne métallique dento-portée

- Couronne céramo-métallique dento-portée - Couronne céramo-céramique dento-portée - Bridge métallique dento-porté

- Bridge céramo-métallique dento-porté - Bridge céramo-céramique dento-porté

- Prothèse amovible stabilisée implanto-portée - Couronne céramo-métallique implanto-portée - Couronne céramo-céramique implanto-portée - Bridge céramo-métallique implanto-porté

III.3. Le plan de traitement

Maintenant que l’on a établi le schéma dentaire initial et final, le logiciel va pouvoir établir une chronologie du plan de traitement que l’on a déterminée avec toutes les connaissances acquises durant nos années d’étude. Ce plan de traitement apparaîtra sur la fiche clinique du patient sous forme de séances. Chaque séance devra être validée par le praticien lorsque celle ci est réalisée, ce qui permettra d’avoir un suivi du patient. Bien entendu, nous proposons une idée de plan de traitement basée sur nos connaissances et, en fonction des aléas thérapeutiques ou même de la volonté du praticien, ce dernier aura ainsi la possibilité de modifier, d’ajouter ou de supprimer une séance à sa guise afin de personnaliser son plan de traitement.

Nous allons maintenant vous exposer la logique que l’on a suivie afin d’établir cette chronologie. Elle suit le plan suivant : urgences, première consultation, phase pré-prothétique, phase de réalisation des prothèses transitoires, phase de temporisation, phase de réalisation des prothèses d’usage, phase de maintenance.

III.3.1. Urgences

Si le motif de consultation est une urgence, alors la première séance du plan de traitement sera toujours la prise en charge de cette urgence. Après avoir déterminé la nature de l’urgence au niveau du schéma dentaire initial, il sera noté, pour la première séance, la conduite à tenir afin de la gérer (cf tableau 2).

Si le praticien n’a pas le temps d’établir entièrement le schéma dentaire initial, sachant que le patient vient en urgence, il sera alors possible de déterminer uniquement l’urgence afin de voir la conduite à tenir apparaître au niveau du plan de traitement, et le praticien pourra établir le schéma dentaire initial complet à la séance suivante.

III.3.2. La première consultation

Cette étape apparaitra dans le plan de traitement avant même que le praticien ait déterminé le schéma dentaire initial car c’est une étape primordiale. Après s’être occupé de l’urgence, s’il y en avait une, le praticien va devoir réaliser l’examen complet du patient. Il sera ainsi noté dans le plan de traitement de réaliser l’examen clinique exo et endo-buccal, les examens radiologiques (panoramique et rétro-alvéolaires) et les empreintes pour le montage directeur (si besoin d’enregistrer les relations inter-maxillaires, cela sera à faire à la

prochaine séance). Il sera également noté, si l’hygiène bucco-dentaire est à revoir, de réaliser une motivation à l’hygiène. Ensuite, après avoir effectué tous les diagnostics, le praticien pourra exposer à son patient différentes solutions thérapeutiques avec les différents devis et il sera proposé au praticien de laisser une semaine de réflexion au patient afin de prendre sa décision finale.

Dès que le devis définitif sera signé, le praticien pourra constituer le schéma dentaire final.

III.3.3. Phase pré-prothétique

Tout d’abord, il faudra réaliser l’assainissement complet de la bouche. Cela commence par la thérapeutique initiale parodontale. La première étape sera toujours un détartrage associé, si besoin, à une motivation à l’hygiène. Une semaine plus tard, le praticien réalisera un charting et déterminera s’il y a nécessité à réaliser des surfaçages. Il faudra alors l’indiquer au niveau du schéma dentaire final en sélectionnant les sextants à traiter.

Ensuite, le praticien devra réaliser les avulsions. Les dents concernées seront listées à ce niveau dans le plan de traitement et le praticien pourra cocher les dents extraites au fur et à mesure. Si une prothèse amovible immédiate était prévue, il y aura une étape d’empreintes et d’enregistrement des RIMs, si nécessaire, prévue en amont afin de pourvoir poser la prothèse le jour des dernières avulsions.

Puis, nous passons à l’étape des soins conservateurs et endodontiques. Nous avons déterminé une chronologie de ces soins, mais le praticien pourra modifier l’ordre en fonction de sa pratique ou de la situation clinique :

- Coiffage pulpaire direct ou indirect (dent à traiter en priorité afin d’espérer préserver leur vitalité, à vérifier à 2 semaines)

- Soins sur les dents vivantes (pour stopper le processus carieux et préserver la vitalité) - Soins sur les dents traitées endodontiquement

- Traitement endodontique + soin / reconstitution corono-radiculaire foulée et couronne provisoire / inlay-core et couronne provisoire (dépendra de ce qui est prévu dans le schéma dentaire final)

- Retraitement endodontique + soin / reconstitution corono-radiculaire foulée et couronne provisoire / inlay-core et couronne provisoire (dépendra de ce qui est prévu dans le schéma dentaire final)

Les dents à soigner seront listées dans chaque catégorie et le praticien pourra cocher le numéro de la dent une fois que le traitement sera fait.

Afin d’assurer une étanchéité maximale des traitements ou des retraitements endodontiques, il faudra réaliser par la suite, en fonction du schéma dentaire final, soit le soin définitif, soit la RCR foulée ou soit l’inlay core et la couronne provisoire le plus rapidement possible. C’est pour cela que ces traitements seront notés à ce niveau dans le plan de traitement, en face des numéros des dents concernées et le praticien devra cocher les actes dès qu’ils seront effectués. Cela lui permettra d’assurer un meilleur suivi.

Lorsque tous les soins seront faits et toutes les dents mises sous provisoire, la prochaine étape sera de réaliser les prothèses amovibles provisoires si elles étaient prévues dans le schéma dentaire final. Si un montage directeur a été réalisé, il suffira de le polymériser, sinon, il faudra faire les empreintes et l’enregistrement des RIMs avant la pose des prothèses.

III.3.4. Phase de temporisation

Cette phase intervient avant la réalisation des prothèses définitives. Elle consiste à l’aménagement dentaire et tissulaire afin de réaliser les prothèses d’usage dans les meilleures conditions possibles.

Tout d’abord, nous débuterons cette phase par les traitements orthodontiques car ce sont généralement des traitements de longues durées et ils sont primordiaux en vue de la pose d’implants ou des prothèses définitives. Le praticien devra indiquer la nécessité d’un traitement orthodontique au niveau du schéma dentaire final.

Après le traitement orthodontique, on va passer à la mise en place des implants. La première étape sera de faire un scanner afin d’évaluer la qualité et la quantité d’os présent au niveau du site implantaire, la nécessité de réaliser une greffe osseuse (à rajouter au niveau du schéma dentaire final et à réaliser avant l’implantation) et, enfin, de choisir les dimensions idéales de l’implant. Si un guide chirurgical est prévu, une étape d’empreintes sera ajoutée avant la chirurgie. La vis mise en place après la chirurgie implantaire (vis de couverture ou de cicatrisation) sera déterminée en fonction du choix du praticien au niveau du schéma dentaire final (implantation en un ou deux temps chirurgicaux). Il faudra ensuite respecter les temps d’ostéointégration et de cicatrisation des muqueuses afin de pouvoir réaliser les prothèses définitives. Pour cela, la date à respecter pour débuter les empreintes

des prothèses définitives sera notée dans le plan de traitement en fonction du jour de l’implantation.

Durant cette phase, il faudra aussi opérer les chirurgies parodontales planifiées au niveau du schéma dentaire final afin d’obtenir le terrain parodontal idéal pour confectionner les prothèses d’usage. Comme pour les chirurgies implantaires, les temps de cicatrisation devront être respectées et seront notées au niveau du plan de traitement en fonction du jour de la chirurgie.

Ensuite, si une augmentation de la dimension verticale d’occlusion a été prévue, nous réaliserons donc les prothèses transitoires de seconde génération. Elles seront confectionnées en fonction du montage directeur à la nouvelle DVO. Cela permettra au patient de s’habituer à cette nouvelle position et au praticien de pouvoir régler parfaitement l’occlusion avant de réaliser les prothèses définitives.

Enfin, la dernière étape avant de réaliser les prothèses d’usage est l’éclaircissement interne ou externe (si prévue) afin d’obtenir la teinte définitive. Ainsi, les prothèses définitives seront confectionnées en fonction de cette dernière afin d’avoir le meilleur résultat esthétique possible. Une étape d’empreintes sera donc rajoutée au niveau du plan de traitement afin de réaliser les gouttières si la technique ambulatoire a été préconisée.

III.3.5. Phase de réalisation des prothèses d’usage

Maintenant que les préparations dentaires et tissulaires ont été faîtes, on peut enfin effectuer les prothèses définitives. Nous commencerons par les étapes de la prothèse fixée, car la prothèse amovible se réalise en fonction de cette dernière.

Les étapes de la prothèse fixée dento-portée sont :

- Empreinte + prise de teinte

- Enregistrement des RIMs (si nécessaire) - Essayage de la chape

- Essayage du biscuit - Pose de la prothèse

Les étapes de la prothèse amovible partielle en résine sont :

- Empreinte primaire à l’aide d’un porte-empreinte du commerce

- Empreinte secondaire à l’aide d’un porte-empreinte individuel + prise de teinte - Enregistrement des RIMs (si nécessaire)

- Essayage du montage des dents - Pose de la prothèse

Les étapes de la prothèse amovible partielle à infrastructure métallique sont :

- Tracé de chassis + réalisation des taquets occlusaux

- Empreinte primaire à l’aide d’un porte-empreinte du commerce

- Empreinte secondaire à l’aide d’un porte-empreinte individuel + prise de teinte - Enregistrement des RIMs (si nécessaire)

- Essayage du châssis métallique - Essayage du montage des dents - Pose de la prothèse

Les étapes de la prothèse amovible complète sont :

- Empreinte primaire à l’aide d’un porte-empreinte du commerce

- Empreinte secondaire à l’aide d’un porte-empreinte individuel + prise de teinte - Enregistrement des RIMs

- Essayage du montage des dents antérieures - Essayage du montage des dents postérieures - Pose de la prothèse

Les étapes des prothèses fixes supra-implantaires sont :

- Empreinte avec transfert d’empreinte + prise de teinte

Pour la prothèse amovible complète supra-implantaire, il existe plusieurs possibilités. Si on a réalisé en amont une prothèse amovible complète conventionnelle et que celle-ci est bien adaptée, alors il suffit de la rebaser en y intégrant les parties femelles des attachements après avoir évider la prothèse au niveau des implants. Sinon, on reprendra les étapes d’une prothèse amovible complète conventionnelle en intégrant, au niveau de l’empreinte secondaire, les parties mâles des attachements.

III.3.6. Phase de maintenance

Le suivi du patient est primordial afin d’assurer la pérennité des traitements réalisées. La fréquence des rendez-vous dépendra du comportement du patient. Si ce dernier a un Risque Carieux Individuel (RCI) élevé avec une hygiène bucco-dentaire à améliorer, il est alors préconisé de le contrôler tous les 6 mois. En revanche, un patient avec un RCI faible et une hygiène bucco-dentaire irréprochable, un rendez-vous par an est suffisant. Le praticien devra choisir la fréquence de ces rendez-vous et ce choix lui sera demandé à la fin du plan de traitement.

IV. Maquette du logiciel de plan de

traitement

La maquette nous permet d’avoir une idée globale du résultat final du logiciel. Tout le le cahier des charges est expliqué, ce qui facilitera le travail aux développeurs informatiques afin de programmer le logiciel final. Nous nous sommes rapprochés des personnes concernées au sein de la Faculté de Saint-Jean d’Angély mais cela reste un travail de longue durée. C’est pour cela que nous vous présentons aujourd’hui la maquette, créée avec mon ami Thibault Carpentier, programmeur, ce qui vous donnera un aperçu du futur logiciel. Toutes les données acquises de la science vous ont été exposées précédemment afin de pourvoir établir un plan de traitement. Nous allons donc vous présenter comment le logiciel va guider le praticien dans l’élaboration du plan de traitement et quels sont les outils qui seront à sa disposition.

Nous allons donc vous présenter les différentes interfaces du logiciel, en commençant par le questionnaire médical, ensuite les schémas dentaires initiaux et finaux, et enfin la présentation de la fiche clinique. Afin de détailler au maximum toutes les interactions possibles du logiciel, nous présenterons en parallèle un exemple de cas clinique.

IV.1. Interface du questionnaire médical

Lorsque le praticien voudra créer une nouvelle fiche clinique, il faudra dans un premier temps qu’il remplisse le questionnaire médical. Il se présente de la manière suivante :

Le praticien devra ainsi remplir les données générales du patient, cocher son motif de consultation ainsi que ses habitudes et comportements.

Ensuite, il devra cocher les pathologies du patient au niveau de l’anamnèse médicale. Cette liste de questions suit l’ordre du « questionnaire médical » du tableau 1. En fonction de ces réponses, au niveau de certaines pathologies, d’autres questions peuvent apparaître ; nous le verrons dans l’exemple.

Lorsque le praticien passera sa souris au niveau du bouton “ “, une fenêtre apparaitra afin d’apporter des informations complémentaires par rapport à la pathologie concernée, comme nous le montre l’exemple ci-dessous. Ces informations sont les données se trouvant entre les parenthèses dans la colonne « questionnaire médical » du tableau 1.

Nous allons maintenant vous présenter un exemple. Toutes les données générales renseignées à ce niveau seront retranscrites au niveau de la fiche clinique du patient, ainsi que les conduites à tenir en fonction des habitudes/ comportements et des pathologies présentes chez le patient. Nous verrons cela lors de la présentation de l’interface de la fiche clinique.

Les données générales ont été inventées. Le motif de consultation est une urgence, sa nature sera à déterminer au niveau du schéma dentaire initial. Ses habitudes/comportements auront des incidences sur notre pratique, il faudra donc les prendre en compte (hygiène faible, fumeur important). Cela sera noté sur la fiche clinique du patient.

Nous allons maintenant remplir l’anamnèse médicale. Notre patient présente un diabète et une allergie au latex. Nous allons donc voir que de nouvelles questions vont apparaître au niveau de ces pathologies afin de pouvoir préciser la conduite à tenir. Cette dernière sera détaillée au niveau de la fiche clinique.

IV.2. Interface du schéma dentaire initial

Après avoir rempli le questionnaire médical, le praticien va devoir établir le schéma dentaire initial à partir de l’examen clinique endo-buccal. Cette interface se présente sous la forme d’une liste de caractéristiques cliniques. Le praticien devra cliquer sur celle qui l’intéresse et ensuite cliquer sur la dent ou le secteur concerné pour, en finalité, faire correspondre la situation clinique buccale de son patient et le schéma dentaire.

Le praticien devra également notifier l’urgence du patient à ce niveau, si nécessaire. On a établi une sous liste avec toutes les urgences possibles. Le praticien devra d’abord passer la souris sur le bouton «Urgences» ce qui fera apparaître la liste, ensuite cliquer sur l’urgence correspondant au patient et cliquer sur la dent ou le secteur concerné.

On a également créé une sous-liste pour les lésions carieuses car il existe de nombreuses possibilités qui sont importantes de noter afin de pouvoir établir le meilleur plan de traitement. Pour accéder à cette liste, le praticien devra passer sa souris sur le bouton «Lésion carieuse». Voici donc l’interface :

Nous allons vous présenter l’exemple. Nous avons choisi un patient venu aux urgences sur lequel ont été effectuées une radio panoramique ainsi qu’une radio rétro-alvéolaire.

Le patient souffre d’un abcès apical aigu qui s’est fistulisé sur la 16. Il nous suffit donc d’aller dans la liste des urgences, de cliquer sur «Abcès apical aigu» et de cliquer sur la 16. Ensuite, nous allons retranscrire, dent par dent, l’état buccal sur notre schéma dentaire :

- 11 : Soin sain, TE correct - 12 : Soin sain

- 14 : LIPOE, TE à refaire, inlay core à refaire, couronne prothétique à refaire - 15 : Dent absente

- 16 : LIPOE, reprise de carie sous un soin - 17 : Soin sain

- 18 : Dent absente - 21 : Soin sain, TE correct - 22 : Soin sain

- 24 : Soin sain

- 25 : TE, inlay core et couronne prothétique corrects - 26 : Soin sain + lésion carieuse distale

- 27 : Soin sain, TE correct - 28 : Dent absente

- 36 : Couronne à refaire (situtation clinique), TE et inlay core corrects (on ne pourra pas mieux faire, début de fausse route)

- 37 : Reprise de carie sous un soin - 38 absente

- 44 : Soin sain

- 45 : Reprise de carie sous un soin

- 46 : TE, inlay core et couronne prothétique corrects - 47 : Soin à refaire

- 48 : Dent à l’état de racine