HAL Id: dumas-01075421
https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01075421
Submitted on 24 Oct 2014
HAL is a multi-disciplinary open access
archive for the deposit and dissemination of sci-entific research documents, whether they are pub-lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers.
L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d’enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.
Mise en place d’une filière thérapeutique d’accès à
l’assistance circulatoire chez les patients en arrêt
cardiaque réfractaire extra-hospitalier au CHU de Rouen
Édouard Vergez-Honta
To cite this version:
Édouard Vergez-Honta. Mise en place d’une filière thérapeutique d’accès à l’assistance circulatoire chez les patients en arrêt cardiaque réfractaire extra-hospitalier au CHU de Rouen. Médecine humaine et pathologie. 2014. �dumas-01075421�
1
FACULTE MIXTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE ROUEN
ANNEE 2014 N°
THESE POUR LE
DOCTORAT EN MEDECINE
DES D’ANESTHESIE ET DE REANIMATION
PAR
Edouard VERGEZ-HONTA
Né le 24 mars 1986 à Sainte Adresse
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 13 OCTOBRE 2014
MISE EN PLACE D’UNE FILIERE THERAPEUTIQUE D’ACCES A
L’ASSISTANCE CIRCULATOIRE CHEZ LES PATIENTS EN ARRET CARDIAQUE REFRACTAIRE EXTRA-HOSPITALIER AU CHU DE ROUEN.
PRESIDENT DU JURY : Mr le Pr B. DUREUIL
MEMBRE DU JURY : Mr le Pr B. VEBER Mr le Pr F.DOGUET
2
ANNEE UNIVERSITAIRE 2013 – 2014 U.F.R. DE MEDECINE-PHARMACIE DE ROUEN
---
DOYEN : Professeur Pierre FREGER
ASSESSEURS : Professeur Michel GUERBET Professeur Benoit VEBER Professeur Pascal JOLY
DOYENS HONORAIRES : Professeurs J. BORDE - Ph. LAURET - H. PIGUET – C. THUILLEZ
PROFESSEURS HONORAIRES : MM. M-P AUGUSTIN - J.ANDRIEU-GUITRANCOURT - M.BENOZIO- J.BORDE - Ph. BRASSEUR - R. COLIN - E. COMOY - J. DALION -. DESHAYES - C. FESSARD – J.P FILLASTRE - P.FRIGOT -J. GARNIER - J. HEMET - B. HILLEMAND - G. HUMBERT - J.M. JOUANY - R. LAUMONIER – Ph. LAURET - M. LE FUR – J.P. LEMERCIER - J.P LEMOINE - Mle MAGARD - MM. B. MAITROT - M. MAISONNET - F. MATRAY - P.MITROFANOFF - Mme A. M. ORECCHIONI - P. PASQUIS - H.PIGUET - M.SAMSON – Mme SAMSONDOLLFUS – J.C. SCHRUB R.SOYER B.TARDIF -.TESTART - J.M. THOMINE – C. THUILLEZ - P.TRON - C.WINCKLER - L.M.WOLF
I - MEDECINE
PROFESSEURS
M. Frédéric ANSELME HCN Cardiologie
Mme Isabelle AUQUIT AUCKBUR HCN Chirurgie Plastique M. Bruno BACHY (Surnombre) HCN Chirurgie pédiatrique M. Fabrice BAUER HCN Cardiologie
Mme Soumeya BEKRI HCN Biochimie et Biologie Moléculaire
M. Jacques BENICHOU HCN Biostatistiques et informatique médicale
M. Jean-Paul BESSOU HCN Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire
Mme Françoise BEURET-BLANQUART (Surnombre) CRMPR Médecine physique et de réadaptation
3
M. Guy BONMARCHAND HCN Réanimation médicale M. Olivier BOYER UFR Immunologie
M. Jean-François CAILLARD (Surnombre) HCN Médecine et santé au Travail M. François CARON HCN Maladies infectieuses et tropicales
M. Philippe CHASSAGNE HB Médecine interne (Gériatrie) M. Vincent COMPERE HCN Anesthésiologie et réanimation chirurgicale
M. Antoine CUVELIER HB Pneumologie
M. Pierre CZERNICHOW HCH Epidémiologie, économie de la santé
M. Jean - Nicolas DACHER HCN Radiologie et Imagerie Médicale
M. Stéfan DARMONI HCN Informatique Médicale/Techniques de communication
M. Pierre DECHELOTTE HCN Nutrition
Mme Danièle DEHESDIN (Surnombre) HCN Oto-Rhino-Laryngologie M. Jean DOUCET HB Thérapeutique/Médecine – Interne - Gériatrie.
M. Bernard DUBRAY CB Radiothérapie
M. Philippe DUCROTTE HCN Hépato – Gastro - Entérologie M. Frank DUJARDIN HCN Chirurgie Orthopédique - Traumatologique
M. Fabrice DUPARC HCN Anatomie - Chirurgie Orthopédique et Traumatologique
M. Bertrand DUREUIL HCN Anesthésiologie et réanimation chirurgicale
Mme Hélène ELTCHANINOFF HCN Cardiologie M. Thierry FREBOURG UFR Génétique
M. Pierre FREGER HCN Anatomie/Neurochirurgie M. Jean François GEHANNO HCN Médecine et Santé au Travail M. Emmanuel GERARDIN HCN Imagerie Médicale
Mme Priscille GERARDIN HCN Pédopsychiatrie M. Michel GODIN HB Néphrologie M. Guillaume GOURCEROL HCN Physiologie M. Philippe GRISE HCN Urologie M. Didier HANNEQUIN HCN Neurologie M. Fabrice JARDIN CB Hématologie
M. Luc-Marie JOLY HCN Médecine d’urgence M. Pascal JOLY HCN Dermato - vénéréologie
4
M. Jean-Marc KUHN HB Endocrinologie et maladies métaboliques
Mme Annie LAQUERRIERE HCN Anatomie cytologie pathologiques
M. Vincent LAUDENBACH HCN Anesthésie et réanimation chirurgicale
M. Joël LECHEVALLIER HCN Chirurgie infantile
M. Hervé LEFEBVRE HB Endocrinologie et maladies métaboliques
M. Thierry LEQUERRE HB Rhumatologie M. Eric LEREBOURS HCN Nutrition Mme Anne-Marie LEROI HCN Physiologie M. Hervé LEVESQUE HB Médecine interne Mme Agnès LIARD-ZMUDA HCN Chirurgie Infantile M. Pierre Yves LITZLER HCN Chirurgie Cardiaque M. Bertrand MACE HCN Histologie, embryologie, cytogénétique
M. David MALTETE HCN Neurologie M. Christophe MARGUET HCN Pédiatrie
Mme Isabelle MARIE HB Médecine Interne M. Jean-Paul MARIE HCN ORL
M. Loïc MARPEAU HCN Gynécologie - obstétrique M. Stéphane MARRET HCN Pédiatrie
Mme Véronique MERLE HCN Epidémiologie
M. Pierre MICHEL HCN Hépato - Gastro - Entérologie M. Francis MICHOT HCN Chirurgie digestive
M. Bruno MIHOUT (Surnombre) HCN Neurologie M. Jean-François MUIR HB Pneumologie M. Marc MURAINE HCN Ophtalmologie
M. Philippe MUSETTE HCN Dermatologie - Vénéréologie M. Christophe PEILLON HCN Chirurgie générale
M. Jean-Marc PERON HCN Stomatologie et chirurgie maxillo-faciale
M. Christian PFISTER HCN Urologie
M. Jean-Christophe PLANTIER HCN Bactériologie - Virologie M. Didier PLISSONNIER HCN Chirurgie vasculaire M. Bernard PROUST HCN Médecine légale M. François PROUST HCN Neurochirurgie
Mme Nathalie RIVES HCN Biologie et méd. du dévelop. et de la reprod.
5
M. Jean-Christophe RICHARD (Mise en dispo) HCN Réanimation Médicale, Médecine d’urgence
M. Horace ROMAN HCN Gynécologie Obstétrique M. Jean-Christophe SABOURIN HCN Anatomie – Pathologie M. Guillaume SAVOYE HCN Hépato – Gastro Mme Céline SAVOYE – COLLET HCN Imagerie Médicale Mme Pascale SCHNEIDER HCN Pédiatrie
M. Michel SCOTTE HCN Chirurgie digestive Mme Fabienne TAMION HCN Thérapeutique Mme Florence THIBAUT HCN Psychiatrie d’adultes M. Luc THIBERVILLE HCN Pneumologie M. Christian THUILLEZ HB Pharmacologie
M. Hervé TILLY CB Hématologie et transfusion M. François TRON (Surnombre) UFR Immunologie
M. Jean-Jacques TUECH HCN Chirurgie digestive M. Jean-Pierre VANNIER HCN Pédiatrie génétique
M. Benoît VEBER HCN Anesthésiologie Réanimation chirurgicale
M. Pierre VERA C.B Biophysique et traitement de l’image
M. Eric VERIN CRMPR Médecine physique et de réadaptation
M. Eric VERSPYCK HCN Gynécologie obstétrique M. Olivier VITTECOQ HB Rhumatologie
M. Jacques WEBER HCN Physiologie
MAITRES DE CONFERENCES
Mme Noëlle BARBIER-FREBOURG HCN Bactériologie – Virologie M. Jeremy BELLIEN HCN Pharmacologie
Mme Carole BRASSE LAGNEL HCN Biochimie M. Gérard BUCHONNET HCN Hématologie Mme Mireille CASTANET HCN Pédiatrie Mme Nathalie CHASTAN HCN Physiologie
Mme Sophie CLAEYSSENS HCN Biochimie et biologie moléculaire
M. Moïse COEFFIER HCN Nutrition M. Stéphane DERREY HCN Neurochirurgie M. Eric DURAND HCN Cardiologie
6
M. Manuel ETIENNE HCN Maladies infectieuses et tropicales
M. Serge JACQUOT UFR Immunologie
M. Joël LADNER HCN Epidémiologie, économie de la santé
M. Jean-Baptiste LATOUCHE UFR Biologie Cellulaire M. Thomas MOUREZ HCN Bactériologie M. Jean-François MENARD HCN Biophysique
Mme Muriel QUILLARD HCN Biochimie et Biologie moléculaire
M. Vincent RICHARD UFR Pharmacologie
M. Francis ROUSSEL HCN Histologie, embryologie, cytogénétique
Mme Pascale SAUGIER-VEBER HCN Génétique Mme Anne-Claire TOBENAS-DUJARDIN HCN Anatomie
M. Pierre Hugues VIVIER HCN Imagerie Médicale
PROFESSEUR AGREGE OU CERTIFIE
Mme Dominique LANIEZ UFR Anglais
7
II - PHARMACIE
PROFESSEURS
M. Thierry BESSON Chimie Thérapeutique M. Jean-Jacques BONNET Pharmacologie M. Roland CAPRON (PU-PH) Biophysique M. Jean COSTENTIN (Professeur émérite) Pharmacologie Mme Isabelle DUBUS Biochimie M. Loïc FAVENNEC (PU-PH) Parasitologie M. Jean Pierre GOULLE Toxicologie M. Michel GUERBET Toxicologie M. Olivier LAFONT Chimie organique Mme Isabelle LEROUX Physiologie
M. Paul MULDER Sciences du médicament Mme Martine PESTEL-CARON (PU-PH) Microbiologie
Mme Elisabeth SEGUIN Pharmacognosie M. Rémi VARIN (PU-PH) Pharmacie Hospitalière M Jean-Marie VAUGEOIS Pharmacologie
M. Philippe VERITE Chimie analytique
MAITRES DE CONFERENCES
Mme Cécile BARBOT Chimie Générale et Minérale Mme Dominique BOUCHER Pharmacologie
M. Frédéric BOUNOURE Pharmacie Galénique M. Abdeslam CHAGRAOUI Physiologie
M. Jean CHASTANG Biomathématiques
Mme Marie Catherine CONCE-CHEMTOB Législation pharmaceutique et économie de la santé
Mme Elizabeth CHOSSON Botanique Mme Cécile CORBIERE Biochimie M. Eric DITTMAR Biophysique Mme Nathalie DOURMAP Pharmacologie Mme Isabelle DUBUC Pharmacologie M. Abdelhakim ELOMRI Pharmacognosie M. François ESTOUR Chimie Organique M. Gilles GARGALA (MCU-PH) Parasitologie Mme Najla GHARBI Chimie analytique
8
Mme Marie-Laure GROULT Botanique
M. Hervé HUE Biophysique et Mathématiques Mme Laetitia LE GOFF Parasitologie Immunologie
Mme Hong LU Biologie
Mme Sabine MENAGER Chimie organique Mme Christelle MONTEIL Toxicologie
M. Mohamed SKIBA Pharmacie Galénique Mme Malika SKIBA Pharmacie Galénique Mme Christine THARASSE Chimie thérapeutique M. Frédéric ZIEGLER Biochimie
PROFESSEUR CONTRACTUEL
Mme Elizabeth DE PAOLIS Anglais
ATTACHE TEMPORAIRE D’ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE
M. Imane EL MEOUCHE Bactériologie Mme Juliette GAUTIER Galénique M. Romy RAZAKANDRAINIBE Parasitologie
9
III – MEDECINE GENERALE
PROFESSEURS
M. Jean-Loup HERMIL UFR Médecine générale
PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS :
M. Pierre FAINSILBER UFR Médecine générale M. Alain MERCIER UFR Médecine générale M. Philippe NGUYEN THANH UFR Médecine générale
MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS :
M Emmanuel LEFEBVRE UFR Médecine générale Mme Elisabeth MAUVIARD UFR Médecine générale Mme Marie Thérèse THUEUX UFR Médecine générale Mme Yveline SEVRIN-TARTARIN UFR Médecine Générale
CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS : Mme Véronique DELAFONTAINE
HCN - Hôpital Charles Nicolle HB - Hôpital de BOIS GUILLAUME
CB - Centre HENRI BECQUEREL CHS - Centre Hospitalier Spécialisé du Rouvray
10
LISTE DES RESPONSABLES DE DISCIPLINE
Mme Cécile BARBOT Chimie Générale et Minérale
M. Thierry BESSON Chimie
thérapeutique
M. Roland CAPRON Biophysique
M Jean CHASTANG Mathématiques
Mme Marie-Catherine CONCE-CHEMTOB Législation, Economie de la Santé
Mme Elisabeth CHOSSON Botanique
M. Jean-Jacques BONNET Pharmacodynamie
Mme Isabelle DUBUS Biochimie
M. Loïc FAVENNEC Parasitologie
M. Michel GUERBET Toxicologie
M. Olivier LAFONT Chimie organique Mme Isabelle LEROUX-NICOLLET Physiologie Mme Martine PESTEL-CARON Microbiologie Mme Elisabeth SEGUIN Pharmacognosie
M. Mohamed SKIBA Pharmacie
Galénique
11
ENSEIGNANTS MONO-APPARTENANTS
MAITRES DE CONFERENCES
M. Sahil ADRIOUCH Biochimie et biologie moléculaire
(Unité Inserm 905)
Mme Gaëlle BOUGEARD-DENOYELLE Biochimie et biologie
moléculaire
(UMR 1079)
Mme Carine CLEREN Neurosciences
(Néovasc)
Mme Pascaline GAILDRAT Génétique moléculaire humaine
(UMR 1079) M. Antoine OUVRARD-PASCAUD Physiologie (Unité Inserm 1076)
Mme Isabelle TOURNIER Biochimie (UMR 1079)
PROFESSEURS DES UNIVERSITES
M. Serguei FETISSOV Physiologie (Groupe ADEN)
12
Par délibération en date du 3 mars 1967, la faculté a arrêté que les
opinions émises dans les dissertations qui lui seront présentées doivent
être considérées comme propres à leurs auteurs et qu’elle n’entend
leur donner aucune approbation ni improbation.
13
REMERCIEMENTS :
A Mr le Pr B. Dureuil :
Merci pour ces années passées au sein de votre service, à la qualité de
l’enseignement dispensé par l’ensemble de votre équipe et de votre
disponibilité pour répondre à toutes nos interrogations.
On ne choisit pas forcement sa faculté d’internat mais si je devais
refaire ce choix, je choisirais le CHU de Rouen sans problème.
14
A Mr le Pr B. Veber :
Merci pour toutes ces années passées à vos côtés, à votre disponibilité
et à votre gentillesse. Les 6 mois passés en réanimation chirurgicale
ont été une mine d’or pour l’apprentissage et la compréhension de la
réanimation.
15
A Mr le Pr F.Doguet :
Merci de m’avoir aidé à mettre en place ce protocole qui, je l’espère,
permettra de sauver toujours plus de patients.
16
A Mr le Dr B. Jardel :
Merci à toi Benoit pour ta disponibilité, tes conseils et de m’avoir
proposé ce sujet qui, je l’espère, servira au plus nombre. L’activité
SAMU/SMUR est une activité qui ne rentre pas forcement dans notre
formation, cependant cette grande famille qui tu incarnes est sans
conteste une aventure que je prends plaisir à poursuivre au jour le
jour. Pour tout cela Benoit, je te remercie.
17
A ma Famille :
A Emilie, ma femme, qui m’a offert le 23 septembre dernier plus beau cadeau du monde, ma petite Margaux. Tu remplis ma vie de bonheur tous les jours depuis que je t’ai rencontrée, il y a presque 4 ans maintenant. Tu me soutiens tous les jours, même dans les moments difficiles. Je ne me vois pas finir ma vie avec une autre personne que toi. Je t’aime ma chérie.
A Margaux, ma petite fille chérie qui écourte mes nuits depuis 3 semaines maintenant. Mais cela n’est rien par rapport au bonheur que j’ai en te regardant tous les jours.
A mes parents d’avoir toujours été là pour moi et grâce à qui je suis devenu ce que je suis aujourd’hui.
A Charles, j’espère qu’un jour les choses iront mieux pour toi.
A Clémence à qui je souhaite la bienvenue à Rouen.
A Paul, le futur président de la république.
A Louis, la première année de médecine c’est long et dur mais crois-moi, en persévérant on y arrive toujours.
A Daddy et Nanie, maintenant ce sera ma fille qui viendra dormir chez vous le samedi soir comme je le faisais.
A mes oncles, Pierre et Vincent et leur famille. Vincent c’est un peu grâce à toi (ou à cause de toi selon les points de vue) si je suis devenu un accro aux jeux vidéo et merci pour mes photos de mariage.
A Jean-Louis et Marie-Christine. Vous êtes pour moi une deuxième famille que j’estime énormément. Jean-Louis, je me lasse pas de parler politique avec toi, il faudra que tu viennes dans mon conseil municipal lorsque je serai maire du Havre. Marie-Christine, à chaque fois que je te vois tu es souriante, et c’est ces moments qui me font dire que la vie est belle et mérite d’être vécue.
A Binos et Magalie. Vivement votre mariage et surtout ton EVG Binos. Par contre va falloir qu’on soit un peu moins violent sur les soirées hamburger, frites maison et sauce cheddar.
A mes potes de LH beach capitale du monde, la Californie à 2 heures de
Paris :
A Aymeric, maintenant que mes études sont finies je vais pouvoir (re)commencer ma 15ème partie de Final Fantasy 7. Merci à toi pour les longues soirées à boire de la bière en refaisant le monde, pour les ti-punch au soleil yoooooooo, et surtout Zizou à toi pour ton futur mariage en 2016. J’ai été honoré que tu sois mon témoin et encore plus d’être le tien. Emmanuelle tu as un mec un or, prends soin de lui, il est archi-propre.
A Benjamin Cassos, j’ai volontairement changé l’orthographe pour faire comme la conseillère municipale de Rouen. Là où avec Aymeric c’était Final Fantasy 7, avec toi c’est Zelda. Avec Céline vous formez un couple génial et j’espère pour vous 2 que ça ne changera pas.
18 A Bisou et surtout, à Nathalie, ta maman (et à son tiramisu), à Finch et nos danses sur Mickael Jackson et à ta moitié Marie, à Guitch toujours énorme lorsque tu m’as appelé le messie, à Ragot p… la p…. et à nos longues conversions sur Age of Empires II lorsqu’on rentrait le dimanche soir du Havre à Rouen, à Romain et nos soirées whisky avec la sauce Dipas et ta femme Lucie, à Cécile qui m’a ramené à Rouen après mon EVG heureusement j’ai pas « rendu » dans ta voiture, à Richard et à notre film fétiche « arrête tes jérémiades, tu me casses les c…… », à Sandy Casar (Galich tu te reconnaitra).
A mes potes de la fac :
Je pense qu’un seul mot peut définir notre amitié : « AAAAAAAAAAAAAHHHHHHHHHHHHH ». Francky, il faut que t’arrête tes poses de gay et Van Dutch. Momo promis je te passerais la cassette, à Laura et surtout Elizabeth. Bao et nos Mario Kart sur le Game Cube, Super Fighter Puzzle « You Just Suck » et Emilie. Gooooothier ne t’inquiète pas, il est au courant, à Capu ma 1ère conseillère municipale, à Lucie pour ton chalet au ski et pour toutes nos discussions autour d’une cigarette (dur d’être les 2 seuls fumeurs…), à Maria et Buchette promis je sais que vous n’êtes pas Loup-Garou, à Ali on ne fait pas notre internat dans la même la ville mais on a la même passion, à Vincent et à Mario Kart Wii, à Vaness’ à qui je dédicacerait ma première Suze en tant que docteur en médecine et à ton futur mari Cricri spécialiste du B&B. A Maxou gay, mon secrétaire. A La Loutre pour tous nos apéros chez toi et notre passion commune pour Naruto, à Arbane pour m’avoir repêché à Bayonne alors que j’étais en perdition.
Aux cons que j’ai pu rencontrer pendant mon internat :
A Benoit, pour toutes les bières post boulot que ce soit à l’Oka ou à l’Nzo, nos séances de RPM ou encore à notre histoire improbable d’avoir assisté à New York à l’enregistrement d’une émission de télé. T’es un mec en or, ne change pas et bon retour ces 6 prochains mois chez tes parents. A Hélène je sais ce qui me retient de te casser la gueule, t’as enfin réussi à couper le cordon. A Emilie D d’être toujours à l’écoute de ma femme, à Myriam et Marco pour leur tiramisu, à Clément notre monteur attitré. A Soso, attends on n’a pas trinqué, merci pour le violon, à Stéphane pour le piano, nos Mario Kart et à l’excellente analyse politique que tu as faite de ce jeu. A Carrilhal et à la barboteuse Zizou. A Ismaël et tes cotés Parisien, courage à toi futur Papa du petit Dylan. A Ryan pour toutes nos bières à l’Nzo. A Berge, mec garde toujours le poing levé. A Portos, Papa, Maman, je suis c…, à Bretzel et Arnaud eux aussi grand fan de Zelda. A Agnès et notre petit Paco rencontré sur le télésiège et ton Vincent. A Guillaume et Marie et votre vidéo de ouf’ à votre mariage. A Julie et Martin Margiella. A Manu notre radiologue. Perez mon petit mexicain, maintenant tu vas pouvoir me sortir la même chose que le jour où j’ai appris que t’allais avoir une fille.
A la boite Jaune :
A mon Portugais préféré Sergio, de source sure de l’a… a été pratiqué, à Gillou et surtout à ta mère qui, un jour, nettoiera ma piscine, à JC Tocques le futur propriétaire de la France, à Jo dit Dyson, à Serge Gauthier et cup manager, à JC Vignal et tes cocktails avec mon frère et le Soda Stream, à Gauthier D et le principe de déplacer le bar à toi et non l’inverse. A Chopi, bon OK t’es pas venu cette année…
19
A mes collègues :
A ma promo :
Sous Clav’ : j’espère que j’ai pu te convertir à Airport Mania. Meddy : hhuuucchh (je sais pas comment ça s’écrit).
Audrey : une fois au stage d’été.
Maya : toi aussi maintenant tu connais la joie des couches. Yaya : futur collègue à LH.
Antoine : grand fan du PSG.
Paul : toi aussi tu te la joue à l’arrache comme moi.
Bergis : toutes nos clopes devant l’entrée de la SAUV nous ont permis de voir du beau monde et même des politiques (Fabius notamment).
Sinad : paye ta c…. et surtout Diapositive.
JB : on a fait toutes nos études ensemble depuis la P2 pour finir par passer notre thèse le même jour, merci à toi pour nos longues discussion en allant à Evreux, mec ne change pas.
Aux anesthésistes d’Evreux, ma première famille. Merci à papa Safi et maman Isabelle.
Aux anesthésistes d’Elbeuf, ma deuxième famille. Petite dédicace à Ghislain pour nos discussions lors de mes gardes en cardiologies et les tiennes en anesthésie.
Aux réanimateurs du Havre, ma troisième famille. Dédicace à M. Bigo et ces Bigotteries.
Enfin à tous les anesthésistes de ma quatrième et néanmoins très grande famille, le CHU : Le Bloc mater : Mimich, Romain, Delphine, Brigitte, Fabien, Jean Pierre et ton fameux rituel du chocolat.
La Réa card : François, Hugues, Lili, Catherine, Victor, Etienne, Jean, Dorothée, Roland et les plus jeunes Kévin, Véro, Caro.
La Réa chir : Philippe, PG, Gaëlle, Edgar, Cédric.
Le Bloc d’ortho : Véronique G, Véronique F, Marie-Claire, Loulou, Sophie, Caroline, Vincent C.
Le Bloc vasculaire et thoracique : Sylvie, Marie-Francoise, Ridha, Slim, Eric, Marie-Mélody. Le Bloc de pédiatrie : Pascal, José, Véronique, Danièle, Claire A, Claire G, Jérome.
Le Bloc ORL : Jean François, Emilie, Annie. Le Bloc neurochir : Marie, Hélène, David, Olivier.
Le Bloc Uri-dig : je n’y suis pas passé pendant mon internat mais j’ai pu vous croiser à l’occasion de mes gardes : Mamaar, Greg, Christelle, Fabienne, Vincent R.
A tous les membres du SAMU avec qui j’ai eu le bonheur de travailler.
A tous mes co-internes et mes ex co-internes devenus chefs.
Petite dédicace à Romain : « mais je… ne m’interrompez pas ».
Autre dédicace à Antoine : « où vit l’enchanteur de mon père aujourd’hui ? »
A JMB qui nous montre la voie…
A toutes les personnes dont j’ai croisé le chemin un jour et qui m’ont convaincu que le métier de médecin est certainement le plus beau métier du monde.
20
SERMENT D’HIPPOCRATE :
Au moment d’être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d’être
fidèle aux lois de l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé
dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune
discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les
protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou
leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes
connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs
conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des
circonstances pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me
laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis(e) dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront
confiés. Reçu(e) à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et
ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement
les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission.
Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les
perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans
l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j’y manque.
21
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION………...………....23 1ère PARTIE : REANIMATION DE L’ARRET CARDIAQUE EN 2014………..…...…24 I/ DONNEES ACTUELLES SUR L’ARRET CARDIAQUE………...……..25 1) Epidémiologie de l’arrêt cardiaque………...25 2) Etiologie des arrêts cardiaques……….25 3) Les différentes formes électriques d’arrêt cardiaque………26
A) Les rythmes choquables……….27 B) Les rythmes non choquables………..27
4) Pronostic……….28 5) Prise en charge de l’arrêt cardiaque : Recommandations actuelles….29
A) La chaîne de survie………29 B) Séquence de Réanimation cardio-pulmonaire de base (RCP)……...…30 C) Réanimation cardio-pulmonaire spécialisé (RCPS)………..32
II/ LA NOTION DE L’ARRET CARDIAQUE REFRACTAIRE ET SA PRISE EN CHARGE………...39 1) Période de No Flow………39 2) Comorbidités du patient………...…39 3) Age du patient………40 4) Causes réversibles………..40 5) Rythme initial……….41 6) Signes de vie per-RCP………...41 7) End Tidal Carbon Dioxide (EtCO2)………41 8) Le diamètre pupillaire………...42 9) Période de Low Flow……….42 10) Au total………...42 III/ IDEE DE L’ASSISTANCE CIRCULATOIRE EN TANT QUE
TECHNIQUE DE RCP………...43 1) Principes de fonctionnement de l’assistance circulatoire………..43 2) Etudes portant sur l'Assistance Circulatoire Extra-Corporelle (ECLS)
pour les patients en AC intra-hospitalier en relais du massage
cardiaque externe………..44
A) ECLS et intoxication……….45 B) ECLS et embolie pulmonaire (EP)………45 C) ECLS et infarctus du myocarde (IDM)……….45 D) ECLS et hypothermie………46
3) Etudes portant sur l'ECLS pour la prise en charge des arrêts
cardiaques réfractaires extrahospitaliers………46 4) Elargissement des indications actuelles de l'assistance circulatoire en
22
2ème PARTIE : PRISE EN CHARGE DES ARRETS CARDIAQUES PAR LA SMUR DE ROUEN………..51 I/ CADRE ROUENNAIS………52 II/ PRISE EN CHARGE PAR LE SAMU-SMUR DE ROUEN DES ARRETS CARDIAQUES………52 1) La phase de réception et de régulation des appels pour arrêt cardiaque au SAMU 76A………52 2) Phase d’intervention des secours de proximité………...52 3) Phase d’intervention de la SMUR de Rouen………...53 III/ RESULTATS DE LA PRISE EN CHARGE DES ARRETS CARDIAQUE PAR LA SMUR DE ROUEN : LES DONNEES DU REGISTRE REAC…….…54 3ème PARTIE : PROPOSITION D’UNE FILIERE FORMALISEE D’ACCES A L’ASSISTANCE CIRCULATOIRE POUR LES PATIENTS EN ARRET CARDIAQUE REFRACTAIRE……….56
I/ CONTEXTE DE L’ETUDE………...57 1) Constat………57 2) Description du protocole (Annexe 2 et 3)………57 II/ IDENTIFICATION RESTROSPECTIVE DANS LE REGISTRE REAC DE LA POPULATION DES PATIENTS EN ARRET CARDIAQUE REFRACTAIRE ELIGIBLE POUR UNE ECLS THERAPEUTIQUE…………59 1) Objectifs………..59 2) Matériel et Méthodes……….59 A) Type d’étude………..59 B) Critères d’inclusion………...………59 C) Recueil de données………60 D) Analyse statistique……….60 3) Résultats……….61
A) Nombre de dossiers analysés……….61 B) Caractéristiques de la population (n=40)………...61 C) Analyse statistique et démographique………...66 D) Analyse des arrêts cardiaques de bon pronostic neurologique…...…...69 E) Comparaison avec les patients ayant bénéficié d’une ECLS…………69 F) Comparaison avec les patients ayant eu une procédure DDAC………69
4) Discussion………...69
A) Résumé des résultats principaux………...69 B) Validité interne………..70 C) Limite de l’étude………72 D) Perspectives………...72 CONCLUSION………74 ANNEXES………75 REFERENCES………81
23
INTRODUCTION
L’arrêt cardiaque (AC) est une pathologie fréquente de pronostic sombre. Sa prise en charge est actuellement bien codifiée par des recommandations mondiales transposées en recommandations nationales adaptées au système de santé local.
Sa survenue est essentiellement extrahospitalière et sa prise en charge, en France, est assuré par des services de secours de proximité puis par une équipe mobile hospitalière des Structures Mobile d’Urgence et de Réanimation (SMUR) régulé par le Service d’Aide Médicale Urgente (SAMU).
L’objectif de cette prise en charge est d’appliquer précocement les recommandations afin d’obtenir la récupération d’une activité cardiaque spontanée (RACS) avant de transporter le patient vers un service d’accueil spécialisé dans la prise en charge post-AC.
Cependant il arrive que la RACS ne soit pas obtenue malgré une réanimation cardio-pulmonaire bien conduite, aboutissant inexorablement au décès du patient à l’arrêt des manœuvres de réanimation. Ces 10 dernières années, l’idée de l’assistance circulatoire en relais de la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) a émergé avec des résultats encourageants dans les différentes études publiées. Cependant cette thérapeutique ne doit s’adresser qu’à des patients rigoureusement sélectionnés afin d’éviter la mise en place de processus thérapeutiques déraisonnables.
L’objectif de ce travail est de faire une mise au point sur les données actuelles de la réanimation de l’arrêt cardiaque, de définir les patients éligibles à l’assistance circulatoire et de proposer une filière formalisée pour la prise en charge de ces patients applicable aux pratiques de la SMUR de Rouen.
24
1
ère
PARTIE : REANIMATION DE L ’ARRET
CARDIAQUE EN 2014.
25
I/ DONNEES ACTUELLES SUR L’ARRET CARDIAQUE
I/ 1) Epidémiologie de l'arrêt cardiaque
En France, on estime à 50 000 le nombre de décès secondaire à un arrêt cardiaque (AC). L'incidence de cette maladie est de 55 cas pour 100 000 habitants et son taux de survie en France était d'environ 5% en 2008 [1].
La mortalité de l'AC est principalement extra-hospitalière et celle-ci s’accroit à chaque minute durant laquelle le patient ne bénéficie pas de réanimation cardio-pulmonaire (RCP) que ce soit par les témoins ou les secours présents sur place.
Parmi les patients récupérant une activité cardiaque spontanée (RACS) avant leur admission, seuls 40% des admissions sortent vivant de l'hôpital et, parmi ces patients, seuls 30% ne présentent pas de séquelles neurologiques ou fonctionnelles [2].
I/ 2) Etiologie des arrêts cardiaques
Il existe de nombreuses causes responsables d’AC, et notamment [3,4,5] :
- Les causes cardiaques regroupant les coronaropathies (60% des AC, plus de 80% chez les patients de plus de 40 ans), les cardiopathies rythmiques (syndrome de Brugada, syndrome de repolarisation précoce, syndrome du QT long, dysplasie arythmogène du ventricule droit), les cardiopathies congénitales (cardiomyopathie dilatée ou hypertrophique) et la tamponnade.
- Les causes métaboliques (dyskaliémie, dyscalcémie).
- Les causes toxiques (ingestion volontaire ou accidentelle de substances cardio-toxiques).
- L’hypothermie profonde.
- Les causes respiratoires (hypoxémie sévère de toute origine, pneumothorax compressif, inhalation de corps étranger, embolie pulmonaire massive, noyade). - Les causes neurologiques (accident vasculaire cérébral, hypertension
26 - Les causes traumatiques (traumatisme cardiaque direct, hémorragie non contrôlée,
traumatisme crânien grave).
Les recommandations actuelles individualisent des causes réversibles traitables directement sur place ou au sein d’une structure hospitalière :
- Hypovolémie : indication à l’expansion volémique per-RCP en attendant un geste d'hémostase éventuel.
- Hypoxie : correction par la ventilation artificielle en oxygène pur après intubation. - Hyperkaliémie, hypokaliémie ou tout autre désordre métabolique : contexte
évocateur orientant sur l'étiologie avec traitement du désordre métabolique sur place. Si le patient récupère un RACS, l'électrocardiogramme (ECG) peut aider au diagnostic.
- Hypothermie : Le réchauffement à lui seul permet d’obtenir une RACS. - Pneumothorax : exsufflation à l’aiguille suivie d’un drainage après RACS.
- Tamponnade : ponction péricardique à l’aiguille suivie d’un drainage au bloc opératoire en urgence.
- Thrombose/Embolie coronaire ou pulmonaire : fibrinolyse per-RCP en cas d'embolie pulmonaire, désobstruction coronaire et angioplastie per-RCP ou après RACS en cas d'infarctus du myocarde.
- Intoxication par substances cardiotoxiques : antidote si existant.
Récemment, Florance R. a suggéré de considérer que certaines affections responsables de tachyarythmies malignes pouvaient être intégrés à des causes réversibles (dysplasie arythmogène du ventricule droit, syndrome de Brugada, syndrome du QT long et toutes les cardiomyopathies responsable notamment d'AC chez les sujets jeunes) [6].
I/ 3) Les différentes formes électriques d’arrêt cardiaque
Le patient en arrêt cardiaque, à partir du moment où celui-ci a été diagnostiqué peut présenter 2 grandes formes de tracé à l’électrocardiogramme (ECG) :
27 I/ 3) A) Les rythmes choquables
Le rythme choquable concerne tout rythme rapide associé cliniquement à un AC. Il est potentiellement réversible par la défibrillation électrique. Il peut se présenter essentiellement sous la forme d’une fibrillation ventriculaire (FV) ou d’une tachycardie ventriculaire (TV).
Image 1 : Tracé ECG d’une fibrillation ventriculaire.
Image 2 : Tracé ECG d’une tachycardie ventriculaire.
I/ 3) B) Les rythmes non choquables
Les rythmes non choquables sont les autres formes de rythme associé cliniquement à un AC. Ils se présentent essentiellement sous la forme d’une asystole, d’une dissociation électromécanique (ou rythme sans pouls) dont on rapproche les rythmes agoniques ou d’une bradycardie extrême. Le défibrillateur est sans effet, seule l’administration d’adrénaline peut les convertir en rythme hémodynamiquement efficaces.
28 Image 3 : Tracé ECG d’une asystolie.
Image 4 : Tracé ECG d’une dissociation électromécanique (DEM).
I/ 4) Pronostic
La survie lors de la survenue d’un AC est d’environ 5%. Un AC non traité évolue inexorablement au décès du patient, lié à l’anoxie des organes non perfusés (No Flow), essentiellement le cerveau et le cœur lui-même.
La survie éventuelle des patients rescapés d’un AC après traitement est fonction d’une part de la limitation des lésions liées à l’anoxie et d’autre part de la limitation des phénomènes « d’ischémie/reperfusion » généralisés [7] survenant lors de la reperfusion des organes à la faveur de la RCP (Low Flow) ou après RACS.
29 Chez ces patients apparait, entre la 4ème et la 24ème heure post-AC, un « syndrome de reperfusion précoce » ; durant cette phase le patient présente un syndrome dit « sepsis-like » comprenant des désordres métaboliques, une fièvre élevée et une instabilité hémodynamique dont le profil est celui d’un choc septique [8]. Passé cette phase critique, la survie et sa qualité dépendent de l’importance des lésions d’organes, notamment cérébrales, liées à l’anoxie initiale et plus ou moins aggravé par les phénomènes « d’ischémie/reperfusion » [9].
I/ 5) Prise en charge de l’arrêt cardiaque : Recommandations actuelles
La prise en charge de l'AC fait l’objet de recommandations internationales élaborées par l’ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) fédérant les recherches menées par les sociétés savantes de par le monde et actualisées tous les 5 ans, elles sont déclinées en recommandations nationales adaptées au système de soins de chaque pays participant [3,4,5].
I/ 5) A) La chaîne de survie
Cummins, en 1991, a formalisé les étapes de la prise en charge de l’AC sous le vocable de « chaîne de survie » comprenant 4 maillons [4] :
- La reconnaissance précoce des symptômes par les témoins et l’appel du système institutionnel de secours.
- L’Engagement de la RCP comprenant le massage cardiaque externe (MCE). - La défibrillation précoce.
30 Image 5 : Illustration de la chaine de survie d’après Cummins [4].
L’objectif de la « chaine de survie » est la limitation du No Flow (1er et 2ème maillons), la reprise précoce d’une activité cardiaque spontanée (3ème maillon), la limitation, par une médicalisation précoce, des lésions post-AC chez les patients survivants (1er et 4ème maillons). Chaque maillon est d’égale importance pour le pronostic du patient en particulier la formation du grand public aux gestes de prise en charge précoce (alerte-MCE-défibrillation précoce) et l’efficacité des systèmes de secours et de soins d’urgence.
I/ 5) B) Séquence de Réanimation cardio-pulmonaire de base (RCP)
La RCP de base est censée être engagée par le 1er témoin, quelle que soit sa compétence médicale, spontanément ou sur incitation des professionnels des centres de réception des appels d’urgence lors de l’appel d’alerte.
Elle comprend prioritairement les compressions thoraciques du MCE qui doivent être efficaces, rapides (100 compressions par minute) et ininterrompues.
Un intervenant entrainé et équipé peut interrompre le MCE pour interposer des insufflations en limitant au maximum la durée des interruptions [10,11,12].
31 La défibrillation précoce peut être entreprise par le 1er témoin utilisant un défibrillateur automatisé externe (DAE) à disposition du public spontanément ou sur incitation du centre de réception de l’appel d’alerte.
La RCP de base est formalisé dans les recommandations sous la forme d’un algorithme :
32 Les secours de proximité institutionnels (le plus souvent les Sapeurs-Pompiers) appliquent cette démarche en y intégrant l’oxygénothérapie.
I/ 5) C) Réanimation cardio-pulmonaire spécialisé (RCPS).
Elle est entreprise par des équipes professionnelles hospitalières médicalisées et spécialisées en réanimation d’urgence en relais de la RCP de base engagée par les 1ers témoins ou les services de secours de proximité. Dans les pays Anglo-Saxons, elle est engagée en intra hospitalier dès l’admission du patient. Dans certains pays Européens, notamment en France, elle est engagée en pré-hospitalier par les UMH (Unité Mobile Hospitalière) des SMUR (Structure Mobile d’Urgence et de Réanimation) et poursuivie pendant le transport jusqu’à l’admission du patient.
La RCPS reprend les principes de la RCP de base, elle poursuit les gestes entrepris par les témoins ou les sapeurs-pompiers si une RACS n’est pas obtenue à l’arrivée de l’équipe SMUR et optimise la réanimation par l’administration de thérapeutiques.
L’algorithme présent ci-dessous décrit la conduite à tenir en fonction du rythme constaté :
33 Image 7 : Algorithme de la RCPS [4].
34 La RCPS se décline sous différentes composantes :
Poursuite et optimisation du massage cardiaque externe :
Vérification de la continuité et de l’efficacité du MCE entrepris avant l’arrivée de la SMUR. Ceci contribue à déterminer la durée probable du No Flow.
Relais du 1er intervenant par un professionnel de santé entrainé dont l’efficacité du MCE est surveillée en continu.
Introduction d’insufflations permettant la ventilation et l’oxygénation du patient en limitant au maximum les interruptions du MCE (fréquence basse et durée d’insufflation limitée) et recours précoce à l’intubation endo-trachéale avec ventilation pression positive en oxygène pur, d’abord manuelle puis mécanique. La technique de ventilation en débit continu (technique de Boussignac [13,14]) parait séduisante car elle permet un massage cardiaque et une ventilation en pression positive simultanée sans préjudice de la continuité et de l’efficacité du MCE. Chez le patient intubé, la mesure du CO2 expiré (EtCO2) permet de mesurer en continu l’efficacité de l’association MCE/Ventilation.
Des dispositifs mécaniques ont été mise au point récemment pour obtenir un MCE continu et efficace quel que soit les conditions et notamment dans un environnement pré-hospitalier contraignant et/ou lorsque le MCE doit être poursuivi durant l’évacuation et le transport du patient. Les recommandations de 2010 [4,5] limitent leur utilisation à ces situations et incitent à poursuivre les études sur leurs bénéfices en routine.
Les 2 dispositifs les plus répandus sur le marché sont :
- Le dispositif LUCAS® reposant sur l’utilisation d’un piston réalisant des compressions antéro-postérieures au niveau du sternum.
- L’Autopulse® reposant sur l’utilisation d’une bande circonférentielle réalisant une constriction thoracique globale.
35 Image 8 : Illustration du système LUCAS®
Image 9 : Illustration du système Autopulse®
L’utilisation actuellement répandue de ces dispositifs s’appuie sur les données récentes de la littérature. Une revue de la littérature parue en 2012 a regroupé 10 études portant sur l'utilisation du MCE MA (Massage Cardiaque Externe Mécanique Automatisé) vs le MCE classique afin d'établir une supériorité ou non du MCE automatisé en termes de survie [15]. Particulièrement, parmi les études citées, une étude mené par Hallstrom et al. a montré que les patients bénéficiant d'un MCE MA avaient un pronostic neurologique moins bon mais que les
36 résultats étaient comparables en terme de survie [16]. Une autre étude menée par Ong et al. retrouvait quant à elle un bénéfice au MCE MA [17].
Cependant la conclusion de cette revue de la littérature ne permettait pas d'affirmer la supériorité de l'une ou l'autre des 2 techniques.
Plus récemment 2 études sur de grands effectifs ont confirmé cette tendance :
- L'étude CIRC, mené en 2013 et publiée en 2014, étudiant 4753 patients ayant eu un AC en extrahospitalier et ayant bénéficié soit d'un MCE classique soit d'un massage cardiaque automatisé par un système Autopulse®. Cette étude a montré que la qualité du MCE externe procuré par la machine n’était pas inférieure à celle apportée par des professionnels entrainés et évalués et exerçant dans un environnement favorable [18].
- L'étude LINC, publiée en 2014, étudiant le système LUCAS® sur 2589 patients en AC a retrouvé les mêmes conclusions [19].
Longtemps accusées d'être responsables de dégâts traumatiques pariétaux ou internes, les machines à masser, si elles sont placés correctement ne sont pas plus délétères que le MCE manuel [20].
La défibrillation :
L’analyse du tracé ECG initiale puis itérative toutes les 2 min permet d’identifier les rythmes choquables. Si la défibrillation est indiquée, un choc électrique de 150 à 200 Joules est délivré en veillant à vue à l’interruption la plus brève possible du MCE, tant dans la phase d’analyse que dans la phase de préparation et délivrance du choc électrique.
Un rythme choquable persistant ou récidivant malgré la répétition des chocs (FV réfractaire) fait administrer un anti-arythmique en règle générale l’Amiodarone.
Adrénaline :
Elle est censée améliorer la perfusion coronaire et cérébrale sous MCE et favoriser la RACS. Elle est administrée systématiquement à la dose d’1 mg IV toutes les 3 à 5 min dès le début de la RCPS et plus tardivement en cas de FV sur le tracé initial.
37 Son utilisation systématique est actuellement remise en cause car n’augmente pas la survie globale probablement en raison de ses effets délétères sur la perfusion des organes non protégés (aggravation des séquelles anoxiques) et sur l’instabilité rythmique qu’elle peut entretenir (récidive de FV).
Traitement immédiat d’une « cause réversible » accessible à un traitement pré-hospitalier :
Exsufflation d’un pneumothorax, évacuation d’une tamponnade, expansion volémique d’une hypovolémie, traitement d’une acidose métabolique d’une dyskaliémie ou d’une dyscalcémie et osmothérapie d’une intoxication par des médicaments stabilisateurs de membrane.
Récupération d’une activité cardiaque spontanée et traitement précoce du « syndrome post arrêt cardiaque » :
Le MCE est arrêté lorsqu’à une phase d’analyse on constate une activité électrique compatible avec l’existence d’un pouls et qu’un pouls est perçu ; et/ou si on constate une ascension brutale de l’EtCO2 et/ou la réapparition de mouvements respiratoires.
La prise en charge du syndrome post-AC est instauré précocement, elle intègre le contrôle et stabilisation hémodynamique par expansion volémique et utilisation adaptée d’amines vasopressives, la stabilisation de l’hématose par la ventilation mécanique avec fraction insufflée d’oxygène adapté à la saturation pulsée en dioxygène et ventilation minute adaptée à l’EtCO2. Les mesures de protection cérébrale se limitent à la stabilisation hémodynamique et ventilatoire pour optimiser la perfusion cérébrale ainsi qu’à normalisation de la glycémie et de la température en cas d’hyperthermie.
L’hypothermie thérapeutique est recommandée en tant que seule mesure spécifique à avoir montré un bénéficie chez les patients comateux après récupération d’un arrêt cardiaque à rythme choquable [5]. Mais son introduction en pré-hospitalier est discutée. L’équipe de Kim et al. a étudié très récemment l’impact d’une hypothermie thérapeutique dès la prise en charge pré-hospitalière. L’étude consistait à induire l’hypothermie thérapeutique par l’administration de sérum salé isotonique à 4°C. L’hypothermie était effectivement obtenue plus rapidement que chez les patients ne bénéficiant pas de cette technique mais il n’a pas été montré de bénéfice en termes de survie globale ou de durée d’hospitalisation. De plus les
38 récidives d’arrêt cardiaques ou d’œdème aigu du poumon étaient plus importantes dans le groupe recevant du sérum salé à 4°C [21,22].
Transport :
Après RACS stabilisée, le patient est transporté vers l’hôpital avec poursuite par l’équipe médicale des mesures de réanimation post-AC.
Destination :
Le patient est orienté dans un service de réanimation expérimenté dans la prise en charge du « syndrome post-AC ». L’admission au sein de ce service peut être précédée d’une étape dans un service d’exploration pour détecter et/ou traiter une cause curable :
- Service de cardiologie interventionnelle pour le diagnostic et le traitement d’un syndrome coronarien aigu.
- Service de radiologie équipé d’un scanner à la recherche d’une étiologie neurologique et/ou une étiologie extra-cardiaque.
Absence de récupération d’une activité cardiaque spontanée :
En l’absence de RACS, malgré une RCPS bien conduite et efficace en normothermie, au-delà d’une durée non définie dans les recommandations actuelles mais laissée à l’appréciation des équipes soignantes, sur la notion d’absence « d’espoir de survie » et « d’AC réfractaire », la RCPS est arrêté et le décès est constaté.
39
II/ LA NOTION DE L’ARRET CARDIAQUE REFRACTAIRE ET SA PRISE EN CHARGE
L’AC réfractaire est la persistance, malgré une RCPS bien conduite et efficace en normothermie, d’une asystole ou d’une FV/TV réfractaire ou récidivante au-delà d’une certaine durée de RCPS. Cette durée de RCPS n’est pas définie dans les recommandations internationales.
En situation d’AC réfractaire, se pose le problème de la décision médicale d’arrêt de la RCPS et l’acceptation du décès du patient de ce fait devant l’absence d’espoir de survie.
La décision médicale s’appuie alors sur 2 éléments : l’absence de récupération d’une activité cardiaque en dépit de la qualité de la RCPS et l’absence d’espoir de récupérer une activité cérébrale satisfaisante. Ces éléments sont fondés sur plusieurs constatations.
II/ 1) Période de No Flow
C’est la durée entre l'effondrement du patient et la mise en place des manœuvres de RCP par les témoins en attendant l'arrivée des secours ; cette variable influence directement le pronostic neurologique [1]. Néanmoins l'appréciation précise du No-Flow ne peut se faire que si un témoin était présent au moment précis de l’AC (notion d’effondrement opposé à la découverte). Cependant il est possible de nuancer cette notion en cas d'AC secondaire à une hypothermie en raison de l'effet protecteur de celle-ci sur l'ischémie cérébrale. De la même façon, l'effondrement du patient ne correspond pas toujours au début de l'AC à proprement parler.
Selon les études actuelles, la durée de No Flow inférieure à 5 minutes est associée à un meilleur pronostic neurologique [1].
II/ 2) Comorbidités du patient
Cette notion peut parfois être difficile à appréhender en raison de l'absence d'information médicale lors de la prise en charge extrahospitalière en urgence du patient. A contrario ces informations sont parfois recueillies dès l’appel d’alerte.
40 Avant tout il s’agit des comorbidités rendant déraisonnable toute obstination dans les manœuvres de RCPS : cancer en échappement thérapeutique, fin de vie ou toute autre pathologie systémique dont le pronostic vital à court terme est engagé.
A cela on peut ajouter les contre-indications à la greffe cardiaque, lorsqu’elle aurait pu être l’ultime thérapeutique [23] :
- HTAP (Hypertension artérielle pulmonaire) précapillaire). - Maladie systémique ou infiltrative (amylose, sarcoïdose). - Insuffisance respiratoire chronique sévère.
- Cirrhose.
- Séquelles d'accidents vasculaires cérébraux. - Artérite oblitérante.
- Maladie thrombo-embolique évolutive. - Maladie infectieuse évolutive.
- Diabète insulino-dépendant (avec atteinte organique associée). - Obésité.
- Insuffisance rénale chronique (double greffe possible).
II/ 3) Age du patient
L'âge du patient en valeur absolue n'est pas à lui seul une considération à prendre en compte. Cependant, le grand âge est très souvent associé à des comorbidités de pronostic péjoratif. Il existe des limites pour certaines thérapeutiques ultimes (65 ans pour la greffe cardiaque) [23].
II/ 4) Causes réversibles
Il s’agit des causes accessibles à une thérapeutique nécessitant un certain délai d’action :
- Antidote sur les intoxications.
- Thrombolyse des embolies pulmonaires. - Réchauffement externe d’une hypothermie.
41 Et/ou réalisable seulement en intra-hospitalier :
- Désobstruction d’un syndrome coronarien aigu. - Traitement endo-cavitaire des arythmies malignes. - Réchauffement interne de l’hypothermie.
- Epuration d’un toxique.
II/ 5) Rythme initial
Il s’agit du premier rythme enregistré que ce soit par un DAE lors de la RCP (1er témoin ou Sapeurs-Pompiers) ou par le moniteur de la SMUR. Un rythme choquable est de meilleur pronostic [24]. Une asystolie constatée sur le tracé initial de la SMUR peut avoir succédé à une FV/TV initiale. Une FV/TV apparaissant au décours de la RCPS à moins de signification.
II/ 6) Signes de vie per-RCP
A notre connaissance il n’existe pas d’études montrant une corrélation entre la survie et la présence de signe de vie per-RCP (mouvements spontanées, reprise de mouvements respiratoire per-RCP disparaissant lors des pauses de la RCP), cependant sa présence suggère une certaine intégrité des structures cérébrales compatible avec la survie.
II/ 7) End Tidal Carbon Dioxide (EtCO2)
L'EtCO2 est la mesure du dioxyde de carbone expiré. Elle est directement corrélée au débit cardiaque. Lors de la RCPS, cette mesure permet d’évaluer l’efficacité du couple massage cardiaque/ventilation. On considère qu’une valeur d’EtCO2 inférieure à 10 mmHg en cours de RCPS est de mauvais pronostic. Par ailleurs une élévation brutale de la valeur de l’EtCO2 per-RCP est un signe fiable de début de RACS [25].
42
II/ 8) Le diamètre pupillaire
Le diamètre pupillaire peut être un élément de bon pronostic neurologique à partir du moment où celui-ci est mesuré en l’absence d’administration d’adrénaline. Une étude a montré qu’un diamètre pupillaire inférieur à 6 mm était de bon pronostic neurologique [26].
II/ 9) Période de Low Flow
Le Low-Flow correspond à la période entre le début de la RCP et la RACS. Il existe une relation inverse entre la survie et la durée du Low Flow : la survie n'est que de 10% au-delà de 100 min de RCP selon une étude de Chen et al. [27]. De ce fait, il est admis, qu’après plusieurs dizaine de minutes, on envisage d’arrêter les manœuvres de RCP. En France la durée de 30 min a été retenue par une conférence d’experts en 2008 [1].
II/ 10) Au total
La réanimation de l'arrêt cardiaque est actuellement bien codifiée par des recommandations régulièrement actualisées, avec pour objectif la survie du plus grand nombre de patients possible. Dans certains cas, la RCP précoce et la RCPS bien conduite ne permettent pas d’obtenir une RACS alors même qu’on identifie des facteurs de bon pronostic et/ou de réversibilité [28]. Se pose alors le problème de poursuive la RCP sur une durée importante le temps de son transfert vers une structure de soin où pourrait être mise en œuvre la thérapeutique souhaitée.
43
III/ IDEE DE L’ASSISTANCE CIRCULATOIRE EN TANT QUE TECHNIQUE DE RCP
Dès les années 1960, le recours à des techniques de RCP invasives ont été imaginés afin d’améliorer le pronostic neurologique des patients [29]. Cette idée s’est renforcée au cours des années et notamment en raison des inconvénients du MCE prolongé manuel ou automatisé [20] qui sont :
- Sa faible efficacité hémodynamique avec un débit cardiaque généré de l’ordre de 20 à 30%.
- Les lésions osseuses (sternales et costales), médiastinales (cœur, poumon, gros vaisseaux) et digestives (gastrique, splénique et hépatique) qu’elle engendre.
Une thérapeutique permettant un débit cardiaque de meilleure qualité par rapport au MCE a été utilisée : l’assistance circulatoire.
III/ 1) Principes de fonctionnement de l’assistance circulatoire
Le terme ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation) est apparu initialement dans les années 1970 et faisait initialement référence à un système de shunt veino-artériel à haut débit dont l’objectif était l’oxygénation du sang. Actuellement, il sous-entend pour certaines équipe une assistance respiratoire exclusive par canulation veino-veineuse dans un contexte de défaillance respiratoire réfractaire au traitement médical optimal. Le terme ECLS (Extra Corporeal Life Support) est aussi utilisé, dans le cadre cette fois d’indications cardio-circulatoires et sous-entend à la fois un support cardio-circulatoire et un support respiratoire avec abords artériels et veineux [30].
Ce dispositif est composé de 2 canules, l’une veineuse et la seconde artérielle ou veineuse selon le type d’assistance mise en place, d’un oxygénateur et d’une console de contrôle permettant de régler la vitesse de rotation d’une pompe centrifuge (rpm) et donc de jouer sur le débit [30]. La pose de ce dispositif est chirurgicale et ne peut se faire qu’en milieu hospitalier, au bloc opératoire ou en réanimation par une équipe entrainée.
44 L’indication princeps de ce type d’assistance était le syndrome de défaillance respiratoire aigu pour l’ECMO tandis que l’ECLS devait permettre une suppléance cardio-circulatoire dans le cadre d’une insuffisance cardiaque décompensée aigue ou chronique. Les indications de l’ECLS se sont élargies ces dernières années au choc cardiogénique secondaire à un infarctus du myocarde ou une embolie pulmonaire, à la myocardite, aux intoxications et à l’hypothermie sévère [31].
Image 10 : Illustration du montage d’une ECLS
De gros progrès ont été réalisés ces dernières années dans la miniaturisation de ces dispositifs permettant le déplacement de l’équipe chirurgicale avec son matériel vers le patient puis le transport du patient sous assistance vers une structure spécialisée.
III/ 2) Etudes portant sur l'Assistance Circulatoire Extra-Corporelle (ECLS) pour les patients en AC intra-hospitalier en relais du massage cardiaque externe
La première grande étude portant sur l'assistance circulatoire en relais du massage cardiaque a été réalisé par Chen et al. en 2003 [32]. Cinquante-sept patients avaient bénéficié d’une ECLS en relais d’un MCE entrepris lors d’un AC intra-hospitalier. Au total 18 patients avaient survécu principalement ceux qui avaient une durée de RCP inférieure à 60 min. Ce travail a ouvert la voie à d’autres travaux, le plus souvent sur des indications électives et sur des faibles effectifs.
45 II/ 1) A) ECLS et intoxication
L'intérêt de l'ECLS en cas d'intoxication aux cardiotoxiques avec AC a pu être retrouvée par certaines équipes :
- En 2002 : l'étude de Masseti et al. [33] a porté sur 40 patients en AC bénéficiant d’une ECLS en relais du massage cardiaque externe. Une intoxication avait été retrouvée pour 6 patients comme cause d’AC. Sur ces 6 patients, 4 étaient sortis vivant de l’hôpital.
- En 2007, en France : l’étude de Megarbane et al. [34] a montré la survie de 3 des 12 patients ayant bénéficié d'une ECLS en relais du massage cardiaque externe. - En 2012 : l'étude de Masson et al. a montré la survie de 3 patients sur 10 en ACR
dû à une intoxication [35].
II/ 1) B) ECLS et embolie pulmonaire (EP)
Il existe peu d'études de grande envergure s'intéressant à la mise en place d'une ECLS en cas d'EP compliqué d'ACR réfractaire :
- Sur l'étude menée par Maggio et al. en 2007, 21 patients ont bénéficié de la mise en place d'une ECLS dans le cadre d'une EP massive mais seulement 6 d'entre eux étaient en ACR [36]. Sur ces 6 patients, 4 avaient survécu.
- L'équipe d'Hashiba et al. en 2012 avait étudié une population de 12 patients en ACR secondaire à une EP et bénéficiant d'une ECLS. L'étude montrait un taux de survie sans séquelles neurologiques de 58,3% [37].
II/ 1) C) ECLS et infarctus du myocarde (IDM)
L’infarctus du myocarde est la cause la plus fréquente d’AC chez le patient de plus de 40 ans. Des études se sont intéressées à la mise en place d’une ECLS en relais du MCE en attente d’un traitement spécifique :
46 - En 2006 l'équipe de Chen et al. [27] a étudié 36 patients présentant un infarctus du myocarde compliqué de choc cardiogénique voir d’arrêt cardiaque. L’association ECLS/pontage coronarien avait permis la survie de 12 patients.
- En 2008, une étude de Chen et al. [38] a étudié 975 patients en arrêt cardiaque bénéficiant d’un MCE depuis plus de 10 min. Parmi eux 113 ont été inclus dans une procédure de RCP standard et 59 ont bénéficié d’une ECLS en relais du MCE. L’analyse de la survie de ces groupes avait retrouvé une meilleure survie dans le groupe ECLS.
- Des case-report sont venus confirmer l’intérêt de l'utilisation de l'ECLS en cas d'ACR réfractaire [39].
II/ 1) D) ECLS et hypothermie
L'ACR secondaire à l'hypothermie fait partie des ACR où la période de No Flow est moins importante en raison de l'effet protecteur de l'hypothermie sur l'ischémie cérébrale :
- Dès 1997, l'étude menée par Walpoth et al. [40] sur 15 patients en ACR secondaire à une hypothermie retrouvait une bonne récupération neurologique et un taux de survie élevé chez les patients prise en charge par une assistance circulatoire.
- Des case-reports ont été publiés en ce sens montrant l'intérêt de l'ECLS [41] ou éventuellement d'appareil d'hémodialyse [42,43,44]. Cette prise en charge est d'ailleurs reprise dans les recommandations européennes de 2010 [4].
III/ 3) Etudes portant sur l'ECLS pour la prise en charge des arrêts cardiaques réfractaires extrahospitaliers
Devant les résultats prometteurs des études portant sur l’ECLS en relais du MCE sur des AC intra-hospitalier, certaines équipes se sont intéressées à son utilisation en relais du MCE d’AC extrahospitalier :
- En 2011, une étude française menée par l'équipe de la Pitié Salpêtrière s'est intéressé à la mise en place d'une assistance circulatoire en relais du massage cardiaque externe sur des patients victime d'AC extrahospitalier. La survie observé était certes moins importante que la survie observée dans les études sur les ACR
47 intra-hospitalier mais laissait entrevoir de bonnes perspectives si la mise en place d'une ECLS se faisait sur des patients rigoureusement sélectionnés notamment en termes de No Flow (les survivants avaient un No Flow inférieur à 5 min) et d'EtCO2 (> 10 mmHg) [45]. La durée de Low Flow n'était pas un facteur déterminant en termes de la survie, cependant cette notion reste discutée par la publication d'études retrouvant une corrélation entre la durée de Low Flow et la survie [32].
- En 2012, une étude rétrospective sur 5 ans a analysé 85 patients traités par ECLS en relais du MCE. Sur les 26 patients dont l’arrêt cardiaque était extrahospitalier, il n’y avait que 4 survivants. La survie était liée au rythme initial et à la durée de la RCP lorsque celle-ci dépassait 90 min. L’étude montrait également une moins bonne survie lorsque que l’arrêt cardiaque survenait en extrahospitalier [46]. - Très récemment, une étude portant 454 patients victimes d’AC extrahospitalier a
étudié l’intérêt de l’ECLS en relais du MCE. Les patients ont été séparé en 2 groupes : 260 patient ont bénéficié d’une ECLS et 194 ont bénéficié des manœuvres de RCP traditionnelles. Les résultats ont significativement montré un bénéfice de l’ECLS en termes de survie sans séquelles neurologiques majeures (29 vs 5 patients p=0.001) [47].
La miniaturisation récente des dispositifs d’ECLS a permis à certaines équipes la pose d’une ECLS directement sur le terrain :
- En 2011, une équipe germanique a rapporté un cas noyade [48] compliqué d’AC réfractaire. Le patient n’avait pas survécu mais ce cas ouvrait une voie intéressante sur la mise en place d’une ECLS directement sur le terrain.
- La même année, durant le semi-marathon de Paris, un case-report sur un patient ayant présenté un AC durant la compétition a bénéficié d’une RCP dès la première minute et de la pose d’une ECLS à la 60ème minute post-AC directement sur place. La cause retrouvée avait été une sténose isolée de l’artère coronaire droite. Le patient est cependant décédé d’encéphalopathie anoxique à J18 post-AC [49]. - Un autre case-report publié en 2012 a fait état d’un patient ayant présenté un AC
réfractaire lors de la pratique d’un sport. Le patient a bénéficié d’une RCP immédiate et de la pose d’une ECLS 60 min après l’arrêt. La cause retrouvée était
