IMPACT DU STATUT SOCIO-ÉCONOMIQUE SUR LES
RÉADMISSIONS NON PLANIFIÉES SUITE À UN
TRAUMATISME
Mémoire
Brahim Cisse
Maîtrise en épidémiologie
Maître ès sciences (M. Sc.)
Québec, Canada
© Brahim Cisse, 2014
iii
Résumé
En dépit de l’importance de l’influence du statut socio-économique (SSE) sur la réadmission non planifiée chez certaines populations diagnostiques, l’impact du SSE sur la réadmission chez les patients admis pour un traumatisme n’est pas clair. Les objectifs étaient d’évaluer le rôle du SSE dans la réadmission chez les patients admis pour un traumatisme et de déterminer son influence sur l’évaluation de la performance des centres de traumatologie basée sur la réadmission. Il s’agit d’une étude de cohorte multicentrique rétrospective composée de 52122 admissions dans un des 57 centres désignés de traumatologie du Québec entre 2005 et 2010. Les patients admis pour un traumatisme et défavorisés socialement ont un risque accru de réadmission liée aux complications de leur traumatisme dans les 30 jours après le congé hospitalier. L’ajout du SSE au modèle d’ajustement n’a pas influencé les résultats de l’évaluation de la performance des centres de traumatologie basée sur la réadmission.
v
Abstract
Despite the recognized impact of socio-economic status (SES) on the risk of readmission in other patient populations, its impact on readmission in trauma patients is unclear. The objectives of this study were thus to determine the effect of SES on unplanned readmission following injury and to examine the impact of SES on the results of trauma center performance evaluations based on unplanned readmission. We conducted a multicenter retrospective cohort study based on 52122 trauma patients discharged alive from the Quebec trauma system between 2005 and 2010. Patients admitted for traumatic injury who suffered from social deprivation had an increased risk of unplanned rehospitalization due to complications of injury within 30 days of discharge. Despite being an important determinant of readmission, additional adjustment for SES didn’t influence the results of trauma center performance evaluations based on unplanned readmission.
vii
Table des matières
Résumé ... iii
Abstract ... v
Liste des tableaux ... ix
Liste des figures ... xi
Liste des abréviations ... xiii
Remerciements ... xvii
Avant-propos ... xix
INTRODUCTION ... 1
CHAPITRE I ... 3
REVUE DE LA LITTÉRATURE ... 3
1.1 Importance des traumatismes ... 3
1.2 Inégalités sociales et santé ... 5
1.3 Réadmissions non planifiées ... 7
1.4 Évaluation de la performance des hôpitaux ... 9
CHAPITRE II ... 11
OBJECTIFS ... 11
CHAPITRE III ... 13
MÉTHODOLOGIE ... 13
3.1 Statut socio-économique ... 13 3.2 Taille de l’échantillon ... 14 3.3 Aspect éthique ... 143.4 Indicateur de qualité basé sur la réadmission non planifiée ... 15
3.5 Critères d’exclusion ... 15
CHAPITRE IV... 17
ARTICLE 1: IMPACT OF SOCIO-ECONOMIC STATUS ON UNPLANNED
READMISSION FOLLOWING INJURY: A MULTICENTER COHORT STUDY. ... 17
RÉSUMÉ ... 18 ABSTRACT ... 19 INTRODUCTION ... 20 METHODS ... 20 RESULTS ... 22 DISCUSSION ... 23 CONCLUSION ... 25
viii
ACKNOWLEDGEMENTS ... 25
REFERENCES ... 26
CHAPITRE V ... 35
ARTICLE 2: INFLUENCE OF SOCIO-ECONOMIC STATUS ON TRAUMA CENTER
PERFORMANCE EVALUATIONS BASED ON UNPLANNED READMISSION IN A
CANADIAN TRAUMA SYSTEM ... 35
RÉSUMÉ ... 36 ABSTRACT ... 37 BACKGROUND ... 38 METHODS ... 38 RESULTS ... 40 DISCUSSION ... 41 AUTHOR CONTRIBUTION ... 42 ACKNOWLEGMENTS... 43 REFERENCES ... 44
CHAPITRE VI ... 51
DISCUSSION GÉNÉRALE ... 51
6.1 Résumé des résultats obtenus ... 51
6.2 Forces et limites de l’étude ... 52
6.3 Généralisation des résultats ... 54
Conclusion ... 55
BIBLIOGRAPHIE ... 57
ANNEXES ... 69
Annexe 1: Baseline characteristics of patients according to material deprivation ... 69
Annexe 2: Baseline characteristics of patients according to social deprivation ... 71
Annexe 3: Association between material and social deprivation and unplanned 30-day readmission according to age and injury severity ... 73
ix
Liste des tableaux
ARTICLE 1
Table 1: Table 1: Description of the study population according to the highest level of material and social deprivation ... 29 Table 2: Adjusted Odds Ratios (OR) and 95% Confidence Intervals (CI) for unplanned 30-day
readmission ... 30 Table 3: Association between SES and unplanned readmission according to cause of readmission ... 32 ARTICLE 2
Table 1: Description of the study population and proportion of patients readmitted within 30 days ... 47
xi
Liste des figures
ARTICLE 1
Figure 1: Causes of readmission ... 33 ARTICLE 1
Figure 1: Frequency of highest material and social deprivation according to the volume of the
admitting hospital ... 48 Figure 2: Risk adjusted readmission proportion with and without additional adjustment for socio-economic status ... 49
xiii
Liste des abréviations
AD : Aire de Diffusion
ACP : Analyse en Composantes Principales CAN$ : Canadian Dollar
CERUL : Comité d’Éthique de la Recherche de l’Université Laval CHU : Centre Hospitalier Universitaire
CI : Confidence Interval
CIHR: Canadian Institutes of Health Research FRQS : Fonds de Recherche du Québec Santé ICD : International Classification of Diseases ICIS : Institut Canadien d’Information sur la Santé
INESSS : Institut National d’Excellence en Santé et en Services Sociaux ISS: Injury Severity Score
IQ: Indicateur de Qualité
MED-ECHO : Maintenance et Exploitation des Données pour l’Étude de la Clientèle Hospitalière MSSS : Ministère de la Santé et des Services Sociaux
MVC : Motor vehicle Collision
OMS : Organisation Mondiale de la Santé OR: Odds Ratio
Q: Quintile
QI: Quality Indicator
SES : Socio-economic Status
SP-POS : Santé des Populations et Pratiques Optimales en Santé SSE: Statut Socio-économique
US: United States USD: United States Dollar
xv Ce travail est dédié à tous les enfants
et singulièrement à ceux du tiers monde n’ayant pas accès à l’éducation et à la santé
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Remerciements
À tout seigneur tout honneur, je rends grâce au bon Dieu pour m’avoir permis de venir à terme de ce programme d’étude pour lequel j’avais tant aspiré. Cette consécration n’aurait pas vu le jour sans l’assistance de ma directrice de recherche et la bonne compréhension de ma conjointe.
C’est avec une grande humilité que je tiens à exprimer ma profonde gratitude et reconnaissance à l’endroit de Pr Lynne Moore pour avoir accepté de m’encadrer en qualité de directrice de recherche. En dépit de ses multiples occupations, sa porte m’a toujours été accessible et ses réponses éclairées m’ont aidé à avancer de façon significative dans mon projet de recherche. Chère professeure, l’intégrité, le courage, le sens social élevé, le sérieux, le sens d’écoute, et l’éloquence sont des qualités irréfutables que vous incarnez et qui ont forcé notre administration. De plus, l’enthousiasme avec lequel vous nous avez acceptés dans votre département restera gravé dans notre mémoire. Puisse le tout puissant nous permettre de vous rendre un hommage particulier pour les efforts louables que vous déployez pour la formation des étudiants.
À ma conjointe, je tiens à dire merci infiniment pour avoir accepté volontiers de se tenir loin de moi et de bercer seule notre petit garçon à Toronto dont le seul but était de me permettre d’étudier dans la plus grande tranquillité et d’atteindre l’objectif que je m’étais fixé. Chère épouse, je t’en suis reconnaissant pour ta patience et ton soutien.
Au personnel de l’axe Santé des populations et pratiques optimales en santé (SP-POS) / Traumatologie – Urgence – Soins intensifs de l’Hôpital l’Enfant Jésus, j’exprime toute ma gratitude pour l’attention dont j’ai fait l’objet tout au long de la durée de mon stage.
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Avant-propos
Ce mémoire, présenté à la faculté des études supérieures de l’Université Laval pour l’obtention du grade de maîtrise en Épidémiologie, est la consécration d’une aspiration tant planifiée depuis belle lurette et réalisée en moins de deux ans. Ce délai n’aurait pas été respecté, n’eût été l’assistance sans faille de ma directrice de recherche à qui je rends un vibrant hommage. Ce mémoire a été rédigé selon l’option de mémoire avec insertion d’articles. De ce fait, je l’ai présenté en des chapitres dont deux sont écrits sous forme d’articles scientifiques rédigés en anglais et qui sont soumis à deux revues médicales pour publication. Ces deux articles sont les suivants :
1- Cisse B, Moore L, Kiumi BLB, Porgo TV, Boutin A, Lavoie A, Bourgeois G. ‘‘Impact of socio-economic status on unplanned readmission following injury : A multicenter cohort study’’. Cet article a été soumis à la revue ‘’The Journal of the American College of Surgeons’’.
2- Cisse B, Moore L, Kiumi BLB, Porgo TV, Boutin A, Lavoie A, Bourgeois G. ‘‘Influence of socio-economic status on trauma center performance evaluations based on unplanned readmission in a Canadian trauma center’’. Cet article a été soumis à la revue ‘’The Journal of Trauma and Acute Care Surgery’’.
Les résultats de ces deux articles ont fait l’objet de présentation orale ou par affiche à la réunion de l’INESSS (Institut National d’Excellence en Santé et en Services Sociaux) tenue à Québec le 8 novembre 2013, à la 20e
édition du Colloque de Traumatologie-Défi tenu du 26 au 28 février 2014 à Québec, à la rencontre scientifique de l’unité Traumatologie-Urgence-Soins intensifs à l’Hôpital l’Enfant-Jésus du CHU de Québec en date du 21 mars 2013, au Colloque de l’Association Canadienne de Traumatologie qui s’est déroulé du 10 au 12 avril 2014 à Montréal, à la 1re journée de la recherche des étudiants de l’axe de Santé des Populations et Pratiques
Optimales en Santé (SP-POS) du centre de recherche du CHU de Québec tenue le 5 mai 2014 à Québec, et à la 16e journée annuelle de la recherche de la faculté de médecine de l’Université Laval tenue le 29 mai à
Québec.
La matérialisation de ces résultats a été possible grâce aux efforts conjugués des uns et des autres. À titre d’auteur principal et avec l’assistance de ma directrice de recherche, j’ai été responsable de l’élaboration du protocole de recherche dont le contenu a été bien amélioré grâce à mon inscription au cours optionnel sur la recherche appliquée au domaine de la santé dispensé par Professeure Chantal Brisson. J’ai effectué toutes les analyses statistiques relatives aux objectifs de l’étude et à la rédaction des articles. Ma directrice de recherche, Pr Lynne Moore, m’a assisté du début de la conception de l’étude jusqu’à la version finale des articles tout en passant bien sûr par l’interprétation et l’analyse des résultats.
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Brice Batomen Lionel Kuimi, Teegwendé Valérie Porgo, et Amélie Boutin ont significativement contribué à la qualité de l’étude à travers leurs suggestions et commentaires pendant nos réunions hebdomadaires tout au long de l’étude. Dr André Lavoie et Dr Gilles Bourgeois ont mis en exergue leur expertise à travers des critiques durant chaque étape de la rédaction et de l’analyse des résultats. Au regard de la qualité de leurs contributions, ils sont tous coauteurs dans cette étude.
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INTRODUCTION
Les traumatismes et les blessures constituent un problème majeur de santé publique. Au Canada, aux États-Unis et en Europe, ils sont la première cause de la mortalité chez les moins de 44 ans (1, 2). En outre, ils représentent 7% de l’ensemble des hospitalisations au Canada (3). Bien que considérés comme une maladie aiguë, les traumatismes ont souvent des conséquences physiques et psychologiques à long terme (4-6). On estime que jusqu’ à 20% des décès, dans les centres de traumatologie désignés, sont dus à un problème de qualité de soins (7). L’évaluation de la performance des hôpitaux traitant les traumatismes a conduit à une diminution importante de la mortalité en soins aigus (8). Cependant, peu d’informations sont disponibles sur des issues autres que la mortalité, dont la réadmission par exemple (9).
Dans d’autres domaines de la santé, la réadmission non planifiée fait l’objet d’une attention particulière de la part des décideurs et planificateurs du système de santé à cause de son coût et de son incidence élevés et dans le but d’améliorer la qualité des soins. Selon l’Institut Canadien d’Information sur la Santé (ICIS), entre 2010 et 2011, le taux de réadmission non planifiée dans les hôpitaux canadiens s’élevait à 8,5% avec un impact financier de $1,8 milliards, sans tenir compte des frais honoraires des médecins (10). L’ampleur du problème est aussi préoccupante aux États-Unis où l’assurance maladie n’est pas universelle. Ainsi en 2009, aux États-Unis, 19,6% des bénéficiaires de Medicare ont été réadmis à l’hôpital dans les trente jours après leur sortie (11) avec des coûts dépassant $17 milliards USD (10). L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) considère la réadmission non planifiée d’être un indicateur de mauvaise qualité de soins ou un manque de coordination des services de santé (9). Au-delà de l’aspect clinique, d’autres déterminants de santé ont été évoqués dans la réadmission non planifiée et parmi lesquels le statut socio-économique (SSE).
À cet égard, le contexte social et économique s’avère important pour la santé de la population dans son ensemble (12) et il fait allusion aux disparités sociales qui s’observent tant entre les pays qu’au sein même des pays (13). Si l’évidence est sans équivoque quant au meilleur état de santé des populations des pays à revenu élevé par rapport à celui des pays à faible revenu, on note que même dans les pays développés les moins riches sont en moins bonne santé que les plus favorisés (12). Selon l’ICIS, les Canadiens ne jouissent pas du même état de santé malgré l’assurance maladie universelle et cela est en partie dû à la disparité socio-économique (14). L’influence du SSE sur l’incidence et la sévérité des traumatismes est aussi rapportée dans la littérature (1, 15).
Plusieurs études ont démontré que le SSE est associé à une augmentation du risque de réadmission dans des populations d’admissions générales et particulièrement des admissions relatives aux maladies cardiovasculaires (16-22). Cependant, très peu de données sont disponibles quant à l’influence du SSE sur la
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réadmission non planifiée dans la population de patients admis pour un traumatisme. D’où les hypothèses du projet de recherche consistant à penser premièrement que le SSE est associé au risque de réadmission non planifiée et deuxièmement, tenir compte de la variabilité interhospitalière du SSE des patients admis influencerait les résultats de l’évaluation de la performance des centres de traumatologie. Ceci est important puisque l’absence d’ajustement pour ce facteur dans l’évaluation de la performance des centres de traumatologie en termes de réadmission non planifiée peut pénaliser les hôpitaux desservant des communautés plus défavorisées (23). Pour vérifier ces hypothèses, nous avons conduit une étude de cohorte multicentrique rétrospective basée sur le registre des traumatismes du Québec et la base de données des congés hospitaliers (MED-ECHO).
Les résultats de ce projet de recherche permettraient aux décideurs et responsables de santé d’intégrer davantage le déterminant SSE dans leurs politiques d’amélioration de la qualité des soins pour les victimes de traumatismes. De plus, en tenir compte dans l’analyse de la performance éviterait de pénaliser des hôpitaux traitant plus de patients à faible SSE. Dans les systèmes où la performance est liée aux incitations financières, ceci mènerait à une distribution plus équitable des ressources.
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CHAPITRE I
REVUE DE LA LITTÉRATURE
1.1 Importance des traumatismes
Les traumatismes représentent un problème sociétal en termes de mortalité, de qualité de vie, et de dépenses financières (24, 25). Selon l’OMS, ils représentent 16% du fardeau mondial des maladies (26, 27). Ils concernent toutes les tranches d’âge, mais les jeunes sont les plus touchés en termes de mortalité dans les pays développés (2). Dans le monde, 1 sur 10 décès est attribué aux traumatismes (1) et on estime que si rien n’est fait immédiatement, les accidents de la route deviendront d’ici 2030 la cinquième cause de décès, avec 2,4 millions de victimes par an (28). De plus, les traumatismes non mortels sont une cause importante de handicap ou d’invalidité à long terme, voire à vie (3, 28). En 2008-2009, il y a eu plus de 250 000 hospitalisations dues aux traumatismes au Canada, soit un taux d’hospitalisation standardisé pour l’âge de 534 par 100 000 habitants (1). En 2000, on estimait à plus de 50 millions d’Américains qui ont fait l’objet de traitement dans les hôpitaux suite à un traumatisme entraînant des frais qui s’élèvent à $80 milliards US (29). Les conséquences liées aux accidents de la route sont énormes pour l’économie des pays à revenu faible ou intermédiaire. On estime qu’au niveau mondial, les accidents de la route entraînent $518 milliards US de pertes et coûtent aux pays entre 1% et 3% de leur produit national brut, soit plus que ce qu’ils reçoivent au titre de l’aide au développement (28). Au Canada, ils occupent la quatrième place en termes de fardeau économique ($12,7 milliards) après les maladies cardiovasculaires, les cancers, et les maladies musculosquelettiques (3). S’agissant de l’utilisation des services de santé, les victimes d’accidents de la route représentent 45% à 60% des admissions en chirurgie selon une étude menée au Kenya (30), alors qu’elles sont de 20% à 50% des admissions aux services d’urgence et 10% à 30% des motifs d’admission à l’hôpital en Inde (31). Deux tiers des décès liés aux traumatismes sont dus aux blessures non intentionnelles alors qu’un tiers est dû aux blessures intentionnelles (3). Parmi les principales causes de décès relatifs aux blessures non intentionnelles, figurent en premier lieu les chutes accidentelles et les collisions impliquant un véhicule à moteur (3, 32).
Pour alléger le fardeau lié aux traumatismes et diminuer les décès évitables, plusieurs régions ont introduit des systèmes de traumatologie. Le système de traumatologie est basé sur l’organisation en réseau des soins spécialisés dans une zone géographique donnée dont le concept est de coordonner les différents acteurs et les différentes structures de soins en fonction de leurs compétences techniques pour optimiser la prise en charge des victimes de traumatismes et raccourcir les délais de traitement (25). Selon le modèle d’organisation, un système de traumatologie peut être exclusif ou inclusif. Le système exclusif repose seulement sur des centres de haut niveau (tertiaire) qui prennent en charge seulement des patients
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sévèrement blessés (26). Par contre, le système inclusif comprend un réseau d’hôpitaux désignés selon différents niveaux de prise en charge avec des protocoles préhospitaliers normalisés et des ententes de transfert entre hôpitaux (9).
Afin de diminuer les taux de mortalité et de morbidité chez les patients victimes de traumatisme, le Ministère de la Santé et des Services Sociaux (MSSS) du Québec a réorganisé son réseau et s’est doté dès 1993 d’un réseau intégré de soins en traumatologie dans le but d’offrir une prise en charge optimale des victimes des traumatismes graves. Ce réseau comprend des centres de stabilisation, des centres primaires, des centres secondaires, des centres secondaires régionaux, et des centres tertiaires incluant deux centres pédiatriques (33, 34). Les centres de stabilisation sont situés à plus de 2 heures de route d’un centre de traumatologie et sont mandatés pour stabiliser médicalement et non chirurgicalement les victimes de traumatismes avant de les transférer à un niveau supérieur. Les centres primaires sont situés à plus de 45 minutes de route d’un centre de traumatologie secondaire ou tertiaire et ils offrent des services de chirurgie et d’anesthésie. Leur mandat est de prodiguer en première ligne des soins critiques et des soins aigus à la victime qui n’a pas de comorbidité menaçante, et la transférer, après stabilisation, si l’état de cette personne nécessite les services d’un centre secondaire ou tertiaire. Les centres secondaires sont mandatés pour traiter les victimes de traumatismes qui ne requièrent pas de soins tertiaires (neurochirurgicaux ou cardiovasculaires) alors que les centres secondaires régionaux traitent les victimes de traumatismes qui requièrent des soins neurochirurgicaux avant de les transférer à un niveau supérieur si nécessaire. Enfin, les centres tertiaires et pédiatriques sont des établissements offrant des soins spécialisés et ultra spécialisés.
Au Canada, des efforts considérables ont été faits pour rapprocher la population des centres désignés de traumatologie et trois provinces incluant le Québec se sont dotées d’un système inclusif de traumatologie. De plus, toutes les provinces canadiennes sont pourvues de centres désignés de traumatologie. Ainsi, 77.5% de la population canadienne vit dans un rayon d’une heure de route des centres secondaires et tertiaires qui traitent les victimes de traumatisme nécessitant des soins spécialisés (35). L’instauration des systèmes de traumatologie a été associée à une diminution significative de la mortalité et de la morbidité des victimes d’un traumatisme. De ce fait, la mortalité hospitalière dans le système de traumatologie du Québec a baissé de façon incrémentale de 51,8% en 1992 à 8,6% en 2002 (36) . En Ontario, il a été noté que l’admission directe des patients traumatisés dans les centres non désignés de traumatologie est associée à une augmentation de la mortalité (30%) dans les 48 heures après la blessure par rapport aux centres désignés (37).
À l’échelle internationale, des études ont démontré que l’implantation des systèmes de traumatologie a beaucoup contribué à la diminution de la mortalité liée aux traumatismes (38-40). Ainsi, une étude populationnelle menée en Australie sur une période de 10 ans a montré que la mise en place du système de
5 traumatologie a permis de diminuer la mortalité et le nombre d’années potentielles de vie perdues de 43% (41). Selon une étude comparative menée en Australie et au Royaume-Uni, le risque ajusté de mortalité due aux traumatismes crâniens sévères est plus élevé dans les zones sans système de traumatologie (Royaume-Uni) que dans les zones servies (Australie) (42). De même, une réduction significative de la mortalité en phase post implantation d’un système de traumatologie a été observée dans beaucoup de régions des pays développés (43-45). S’agissant des pays du tiers monde, la proportion de décès, avant l’admission à l’hôpital, est plus élevée comparativement aux pays développés (46). Les raisons expliquant cette disparité sont liées aux politiques de prévention (ceinture de sécurité, port du casque, limite de vitesse), mais aussi à la mise en place d’un système de soins organisé selon une étude menée en Allemagne (47). Vu l’impact positif du système de traumatologie sur la mortalité dans les pays développés, l’Arabie Saoudite, pays à revenu intermédiaire, veut s’inspirer de ce modèle pour diminuer les décès liés aux accidents de route (48). Dans cette même optique, l’OMS a élaboré un programme appelé « soins de traumatologie essentiels » en vue d’assister les pays à revenu faible ou intermédiaire pour une planification des initiatives en faveur des soins de traumatologie (49).
1.2 Inégalités sociales et santé
Les inégalités en santé sont des différences en ce qui concerne l’état de santé ou la répartition des ressources entre différents groupes de population, qui découlent des conditions sociales dans lesquelles les gens naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent (50). Si l’évidence des inégalités sociales est sans équivoque dans les pays sous-développés, le problème touche également les pays développés (12, 51) même en dépit de la mise en place du régime d’assurance maladie universelle comme c’est le cas au Canada (14). Pour illustrer cette disparité sociale, le sociologue français Christian Beaudet a trouvé un bel adage selon lequel : « L’ordre d’arrivée au cimetière est le seul classement final d’une hiérarchie sociale implacable : les premiers sont les derniers ». Cette inégalité a des implications dans beaucoup de secteurs qui sont entre autres nutritionnel, éducationnel, comportemental, psychosocial, et médical. D’après l’OMS, une situation défavorisée peut avoir un caractère absolu ou relatif et revêtir des formes multiples : modicité du patrimoine familial, instruction médiocre au cours de l’adolescence, précarité de l’emploi, impossibilité de renoncer à un emploi dangereux ou sans avenir, mauvaises conditions de logement, circonstances rendant difficile l’éducation des enfants et perception d’une pension de retraite insuffisante (12).
En outre, il y a d’autres facteurs qui concourent à ces inégalités sociales comme une répartition inégale du pouvoir, des revenus, des biens et services aux niveaux mondial et national, aux injustices qui en découlent dans les conditions de vie concrètes (accès aux soins, conditions de travail, scolarisation, habitat, etc.) (13). Par exemple, l’espérance de vie à la naissance d’une fille au Lesotho est inférieure de 42 ans à celle d’une autre née au même moment au Japon (52). En Suède, le risque pour une femme de décéder pendant une
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grossesse ou lors d’un accouchement est de 1 pour 17 400, alors qu’en Afghanistan il est de 1 pour 8 (52). Au sein d’un même pays, la mortalité chez les adultes est 2,5 fois plus importante dans les quartiers les plus démunis que dans les quartiers les plus favorisés au Royaume-Uni et la mortalité infantile dans les bidonvilles de Nairobi est 2,5 fois plus importante que dans les autres parties de la ville (52). Aux États-Unis d’Amérique, les Afro-Américains ne représentent que 12% de la population, mais enregistrent presque la moitié des nouvelles infections par le VIH (50). En Europe occidentale, une étude a démontré des inégalités dans le risque de diabète de type 2 liées au niveau d’éducation (53). De plus, les distributions des maladies sexuellement transmissibles, la tuberculose, et la violence sont liées aux disparités socio-économiques selon une étude faite aux États-Unis (54). Enfin, beaucoup d’études ont établi un lien entre les conditions socio-économiques et les issues de santé (55-58). Le Québec n’est pas exempt de cette disparité qui d’ailleurs est bien connue depuis près d’un demi-siècle (59). À titre d’illustrations, une étude menée en 1974, soit 4 ans après l’avènement de l’assurance maladie universelle, au sein d’une population hétérogène de Montréal a révélé que les pauvres utilisaient considérablement les cliniques hospitalières et les services d’urgence par rapport aux plus nantis (60). Dans une étude de cohorte effectuée au Québec, il a été observé que les enfants issus de familles vivant dans une pauvreté intermittente exhibaient un risque élevé d’hospitalisation comparé à ceux des familles riches (61). Toujours au Québec, il a été documenté que les patients qui sont plus défavorisés socialement et matériellement avaient 16% de risque de succomber dans la première année après leur premier épisode d’infarctus du myocarde par rapport aux patients qui sont plus favorisés (62). La même tendance est observée s’agissant de la mortalité liée l’alcool (63).
En matière de sécurité routière, la littérature rapporte que plus de 90% des décès par accident de la route surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, où l’on ne compte que 48% du parc mondial de véhicules (28). Les accidents de la route sont révélateurs d’un fort gradient social, les plus défavorisés y étant plus exposés que les plus aisés, et la projection épidémiologique de l’OMS prévoit que les accidents de la route deviendront la 5e cause de décès d’ici 2030 (28). Dans les pays à revenu élevé, les pauvres sont
touchés disproportionnellement par les accidents de la route. Ainsi, une étude menée en Australie a révélé que les enfants appartenant à des milieux socio-économiques relativement défavorisés étaient plus exposés au risque d’accident de la route (28). À ce titre, le SSE est évoqué comme étant un facteur structurel influençant les traumatismes en termes d’incidence et de sévérité (15). Une étude effectuée à Montréal au Canada a mis en évidence qu’une proportion considérable des blessés parmi les piétons, les cyclistes, et les occupants de véhicule était plus observée dans les milieux pauvres que riches (64). Selon l’ICIS, les patients habitant dans un milieu défavorisé sont plus à risque d’être hospitalisés que ceux vivant dans un milieu favorisé (1).
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1.3 Réadmissions non planifiées
Les réadmissions non planifiées sont courantes et associées à des coûts exorbitants. En 2009, une étude menée aux États-Unis a révélé que près d’un bénéficiaire du régime Medicare sur cinq (19,6%) qui recevait son congé de l’hôpital était réadmis dans les 30 jours suivant le congé initial, alors que 8,5% étaient réadmis avec un coût estimé à $1,8 milliard de dollars excluant la rémunération à l’acte du médecin en 2011 au Canada (10). Dans les admissions générales et par diagnostic, l’insuffisance cardiaque occupe une place importante en termes de réadmission (10, 65, 66). Il est ressorti d’une étude menée aux États-Unis que 40% des patients qui souffrent de l’insuffisance cardiaque ont fait l’objet de réadmission dans les six mois suivant leur admission index, une proportion avoisinant la moyenne nationale de 44% (67). Les réadmissions non planifiées coûtent annuellement $12 milliards US aux États-Unis (68). Par conséquent, elles constituent une préoccupation majeure autant chez les patients que chez les responsables de la santé (69) à tel point qu’une agence fédérale américaine (Centers for Medicare and Medicaid Services) a adopté des mesures dissuasives allant jusqu’à pénaliser les hôpitaux qui ont un taux de réadmission élevé (70, 71). En effet, beaucoup d’études ont révélé qu’elles sont courantes, coûteuses, mais aussi évitables dans certains cas (72-75). À ce titre, les réadmissions non planifiées sont devenues une cible principale pour la réduction des coûts liés aux soins (69) et considérées dans le mode de paiement des hôpitaux (76). Peu de données existent sur les taux de réadmission non planifiée chez les patients admis pour un traumatisme (77-79), mais une étude récente estime que les proportions sont de 5,9%, 10,9%, 15,5% et 21,1% respectivement dans les 30 jours, 3 mois, 6 mois et 12 mois après la sortie de l’hôpital (9).
Les déterminants de la réadmission non planifiée peuvent se résumer en général aux caractéristiques du patient (l’âge, le sexe, les comorbidités, et l’état clinique), de l’hôpital (la durée du séjour, la taille de l’hôpital, la qualité des soins) et de la collectivité (la disponibilité des soins post-actifs pouvant prévenir l’exacerbation de problèmes qui mènent à des hospitalisations) (10, 80). Nombre d’études ont porté sur les réadmissions dont les déterminants varient selon le type de diagnostic. L’analyse portant sur la réadmission liée à l’insuffisance cardiaque révèle l’importance de certains déterminants qui sont entre autres les facteurs démographiques, les comorbidités, les paramètres cliniques, le traitement médical, les facteurs liés au départ du patient de l’hôpital et à la gestion de l’information, et les facteurs psychosociaux (67). Au Canada, une étude populationnelle révèle que le taux de réadmission était plus élevé chez les patients résidant dans la zone rurale (9,5%) qu’urbaine (8,3%) ainsi que chez ceux ayant un revenu faible (9,5%) qu’élevé (7,9%) et les différences observées entre les taux étaient statistiquement significatives (10). La réduction de la durée du séjour hospitalier dont la pratique est encouragée par les incitations financières peut entraîner des congés prématurés du patient et induire une forte probabilité de réadmission (81). Des études révèlent aussi qu’une longue durée de séjour hospitalier est associée au risque de réadmission (82-84) de même pour les hôpitaux
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à grande capacité d’accueil (200 lits) (85). Il a été documenté que la réadmission du patient à l’hôpital est associée à un faux diagnostic ou à un diagnostic manqué pendant la visite initiale (86), aux facteurs postopératoires (87), aux complications postopératoires (69, 88-90), à l’indication pour la chirurgie et la technique opératoire (91), aux comorbidités (90, 92), au sexe (83, 93), au lieu de destination du patient après le congé de l’hôpital (83, 94), et à la qualité des soins offerts au patient (95).
Les disparités sociales ont une place prépondérante dans la réadmission. Aux États-Unis, les communautés hispaniques de faible revenu ont le risque le plus élevé de réadmission (96). Abordant dans le même sens, la disparité socio-économique a été évoquée dans la réadmission après l’infarctus du myocarde. Les patients à faible revenu avaient 43% plus de risque d’être réadmis dans la même année suite à un infarctus du myocarde que ceux à revenu plus élevé (19). Du point de vue racial, il a été noté que les patients noirs étaient probablement plus à risque que les patients blancs d’être réadmis dans les 30 jours (97). Les facteurs qui sont évoqués pour expliquer cette observation sont entre autres les conditions de vie, le faible revenu, et un manque de connaissance médicale (97). De plus, d’autres études ont aussi évoqué des disparités raciales dans la réadmission aussi bien en Amérique qu’en Europe (83, 98). Parmi les facteurs psychosociaux évoqués dans les déterminants de la réadmission liée à l’insuffisance cardiaque, un accent particulier a été mis sur le SSE (67). L’accès très limité aux ressources socio-économiques telles que le logement, le support social, et l’alimentation augmente le risque de réadmission (71). Enfin, une étude menée à New York aux États-Unis a conclu que le faible revenu est un prédicteur positif du risque de réadmission pour l’insuffisance cardiaque (99).
Cette revue de la littérature suggère que le SSE est de près ou de loin un facteur impliqué dans la réadmission non planifiée de plusieurs maladies. Cependant, il existe une variété d’approches pour mesurer le SSE. Au Royaume Uni, trois indices (Townsend, Jarman et Carstairs) sont utilisés pour déterminer le SSE. Ces indices sont construits à partir des données du recensement collectées tous les 10 ans et utilisent différemment des indicateurs qui sont entre autres le chômage, la dimension de la famille, la famille monoparentale, les enfants âgés de moins de 5 ans, la famille sans voiture, la famille sans être propriétaire de maison etc. (100). De plus, un autre indice nommé l’indice de défavorisation multiple est aussi utilisé. Cet indice utilise 38 indicateurs groupés en 7 différents domaines à savoir le revenu, l’emploi, la santé, l’éducation, le crime, l’accès aux services et les conditions de vie (100). Cependant, il est sujet à des critiques à cause de ses multiples indicateurs. En Nouvelle Zélande, l’indice développé s’appelle NZDep (New Zelande small area index of relative socioeconomic deprivation). Il utilise 9 indicateurs qui sont le revenu, le bien être social, les personnes ne vivant pas dans leurs propres maisons, les familles monoparentales, le chômage, les qualifications, les maisons non conformes au nombre d’occupants, le non accès au téléphone et le non accès à la voiture (101). En France, 19 variables reflétant multiples aspects du SSE (le revenu, l’emploi, le logement, la famille et le
9 niveau d’éducation) sont retenues pour décrire le SSE (102). Beaucoup d’études se limitent aux indicateurs matériels tels que le revenu pour quantifier le SSE (10, 103-105). Contrairement à cette utilisation courante basée sur un seul indicateur et vu la multiplicité complexe des indicateurs, un indice de défavorisation a été développé au Canada qui mesure le SSE en deux dimensions, matérielle et sociale, définies par six indicateurs (éducation, revenu, emploi, statut matrimonial, proportion de familles monoparentales, et proportion de personnes vivant seules) (106). L’avantage de cette approche réside dans l’utilisation de plusieurs indicateurs qui donnent une bonne estimation de l’effet de la défavorisation sur la santé (107). Cette approche canadienne qui intègre à la fois la dimension sociale et matérielle de la défavorisation est utilisée fréquemment comme un instrument de mesure dans beaucoup d’études pour évaluer le rôle du SSE dans de multiples issues de santé incluant des cas de traumatismes (23, 108-112).
Le SSE est un déterminant important utilisé dans l’évaluation des évènements de santé. Son association à la probabilité de survenue de traumatisme et la sévérité des blessures a été évoquée dans plusieurs articles (1, 2, 113). Cependant, à notre connaissance, aucune étude n’a été faite sur son impact dans les réadmissions non planifiées chez les patients admis pour un traumatisme. Dans une étude sur le service d’urgence à Baltimore aux États-Unis, les patients non assurés ou assurés publiquement et ceux ayant un faible revenu avaient plus de risque de retourner aux urgences dans les 30 jours après leur congé de l’hôpital. Le SSE était quantifié par le statut de la couverture d’assurance maladie, la race, et le revenu (114). Dans le contexte canadien en général et québécois en particulier, ces paramètres excepté le revenu ne constituent pas une préoccupation, car l’assurance maladie est universelle et la disparité raciale n’a pas la même ampleur. De plus, cette étude était basée sur un seul centre tertiaire et seulement les réadmissions dans ce même hôpital ont été prises en compte. Or, une étude récente a démontré qu’environ 80% des réadmissions suite à un traumatisme étaient dans un hôpital autre que celui de l’admission pour le traumatisme (9). Il serait alors important d’évaluer l’impact du SSE sur la réadmission non planifiée chez les patients admis pour un traumatisme dans un système universel de santé. Cette information permettrait aux décideurs d’étoffer davantage leurs politiques d’intervention sur l’amélioration de la qualité et de la performance des soins de santé.
1.4 Évaluation de la performance des hôpitaux
Pour évaluer la qualité et l’efficience des soins, la performance s’intéresse à trois indicateurs importants, à savoir la structure (caractéristiques des établissements de santé), le processus (moyens cliniques utilisés lors de la prise en charge) et le résultat clinique (état du patient au terme des investigations cliniques) (115). S’agissant du résultat clinique, une proportion considérable de décès évitables est due à des erreurs médicales même dans un système organisé de traumatologie (116) dont des exemples incluent un échec de la protection ou de la sécurisation des voies respiratoires, un retard dans les contrôles des hémorragies, une
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prophylaxie inadéquate, ou des complications liées à la sonde d’alimentation (117). La mortalité constitue un indicateur très important dans l’évaluation de la qualité d’un système de traumatologie. Tous les auteurs s’accordent à dire qu’il faut l’ajuster pour la réserve physiologique, la sévérité des blessures et la réponse physiologique au traumatisme pour évaluer la performance des centres ou systèmes de traumatologie en termes de mortalité, mais la façon d’y procéder varie selon des études (24, 118-123). Cependant, aucun des modèles d’ajustement de risque proposés n’inclut de l’information sur le SSE. Des simulations ont démontré qu’un ajustement additionnel pour le SSE n’a pas eu d’influence sur les résultats d’évaluation de la performance des centres désignés de traumatologie en termes de mortalité (23). En plus de la mortalité, d’autres indicateurs qui peuvent être utilisés pour évaluer la qualité de soins chez les survivants intéressent de plus en plus les décideurs et responsables de la santé pour améliorer davantage la qualité des soins (124). À ce titre, des indicateurs de qualité basés sur la réadmission non planifiée, les complications et la durée de séjour suite à un traumatisme ont été récemment dérivés et validés, et sont maintenant utilisés pour évaluer la qualité de soins au Québec et en voie d’être pilotés à travers le Canada (68, 125, 126).
Dans le cadre de l’évaluation de la performance des centres désignés de traumatologie, l’indicateur de qualité qui a été récemment développé et validé pour la réadmission non planifiée dans les 30 jours après le congé hospitalier est ajusté pour l’âge, le sexe, les comorbidités, la sévérité de la blessure, le nombre d’admissions dans l’année précédant le traumatisme, et la région du corps la plus sévèrement atteinte. Contrairement à la mortalité, aucune étude relative à l’ajustement du SSE sur les estimés de la réadmission n’a été faite. S’il s’avère que le SSE influence la réadmission non planifiée, il sera alors important de tenir compte de sa variation entre les hôpitaux dans la comparaison inter hospitalière liée au taux de réadmission. Sinon, les centres de traumatologie servant les régions défavorisées du point de vue socio-économique seront pénalisés comparativement à ceux des régions favorisées. Ceci est particulièrement important dans les systèmes qui remboursent les hôpitaux selon leur performance.
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CHAPITRE II
OBJECTIFS
L’objectif principal est d’évaluer si le statut socio-économique influence les résultats d’évaluation de la performance des centres de traumatologie en termes de réadmission non planifiée. Les objectifs spécifiques sont :
2.1 Évaluer le rôle du statut socio-économique dans la réadmission non planifiée chez les patients admis suite à un traumatisme.
2.2 Déterminer l’influence du statut socio-économique sur les estimés ajustés de la réadmission qui sont utilisés comme indicateurs de performance des centres de traumatologie.
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CHAPITRE III
MÉTHODOLOGIE
Vu qu’il s’agit d’un mémoire avec insertion d’articles, beaucoup d’éléments de la méthodologie qui sont entre autres le devis de l’étude, la population d’étude, la collecte des données, les variables (dépendante, indépendante, et les covariables), l’analyse statistique, et l’aspect éthique sont décrits de façon concise dans les chapitres relatifs aux articles. Afin de ne pas être redondant, cette section aborde les aspects non mentionnés ou peu détaillés dans les deux articles.
3.1 Statut socio-économique
Pour quantifier le SSE, le concept de défavorisation a été développé dans les années 1980 par un auteur britannique Peter Townsend. Ce dernier a défini la défavorisation comme étant « un état observable et démontrable de désavantage relatif à une communauté locale, à une large société, voire une nation auxquelles appartiennent l’individu, la famille ou le groupe » (127). Selon lui, ce désavantage peut s’exprimer sous la forme matérielle et sociale. La forme matérielle fait référence aux biens et aux commodités de vie alors que la forme sociale est basée sur la fragilité du tissu social en termes d’accès aux coutumes sociales ordinaires et au support social lié aux relations et activités (127).
En l’absence de données sur le SSE à l’échelle individuelle au Canada, Robert Pampalon et al. se sont inspirés du concept de défavorisation développé par Peter Townsend pour développer un indice de défavorisation dans tout le Canada. Il s’agit d’un proxy écologique. Pour ce faire, ils ont mené des enquêtes basées sur des aires de diffusion (AD) qui sont la plus petite unité géostatistique que Statistique Canada utilise pendant le recensement et se composent en moyenne entre 400 et 700 personnes (128). L’avantage lié à l’utilisation de ces aires de diffusion est qu’elles s’avèrent homogènes. En somme, l’étude de Pampalon et al. a concerné 98% de la population totale canadienne répartie dans 47464 aires de diffusion (100).
Au terme de leur enquête, ils ont noté que six indicateurs revenaient de façon récurrente et qui d’ailleurs ont été utilisés pour la construction de l’indice de défavorisation. Ces indicateurs ont contribué à classifier l’indice de défavorisation en deux dimensions : matérielle et sociale. La dimension matérielle comprend la proportion de personnes n’ayant pas de diplôme d’études secondaires, le rapport emploi/population, et le revenu moyen personnel alors que la dimension sociale fait référence au statut matrimonial (proportion de personnes veuves, divorcées ou séparées), la proportion de familles monoparentales, et la proportion de personnes vivant seules (128). Grâce à l’analyse en composantes principales (ACP), la population a été subdivisée en quintiles obtenus à partir des notes factorielles attribuées aux composantes (matérielle et sociale). Ces quintiles vont
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du quintile 1 (plus favorisé) au quintile 5 (plus défavorisé). Les indicateurs sont standardisés pour l’âge et le sexe selon la population totale canadienne en utilisant la standardisation directe excepté pour la proportion des familles monoparentales (100).
Au final, chaque aire de diffusion (AD) s’est vue attribuer un indice de défavorisation pouvant être associé aux bases de données administratives à partir du code postal sauf à quelques exceptions. Ces exceptions concernent les zones géographiques à très faible densité populationnelle (large ruralité avec moins d’habitants), les collectivités territoriales dont plus de 15% de la population vivent dans les institutions ou en ménage collectif, les aires de diffusion des régions de Nunavut, des Terres-Cries-de-la-Baie-James et des réserves indiennes (100, 129).
3.2 Taille de l’échantillon
Selon le premier objectif et l’utilisation d’un modèle de régression logistique, la taille de l’échantillon a été déterminée à partir de la règle de pouce de 5 évènements par variable indépendante (130). En tenant compte de la catégorisation de l’exposition et des covariables, ceci donne lieu à 45 variables indépendantes. Le nombre d’évènements requis sera donc de 225 (45*5). Sachant que la proportion de réadmission non planifiée due aux blessures est de 5,9% (9), la taille de l’échantillon minimale sera de 3814 (225/0,059) cas d’admission par année soit 19070 admissions pendant les 5 années de la période d’étude. À priori, la taille de l’échantillon ne constitue pas une préoccupation dans cette étude vu qu’une étude antérieure utilisant la même base de données a révélé une population d’étude de 57524 patients (68).
Quant au second objectif pour lequel l’exposition est relative aux centres désignés de traumatologie, le nombre minimal de patients par centre a été déterminé par la même règle de 5 évènements par variable indépendante et ceci donne au minimum 85 (5/0,059) admissions par centre. Or, nous estimons que certains centres (tous des centres primaires) ont moins de 85 admissions pour la période d’étude. Pour ces centres, l’utilisation d’estimés rétrécis (shrinkage estimates) d’un modèle hiérarchique permet de résoudre en partie ce problème (125). Ce modèle génère des estimés rétrécis vers la moyenne globale de la réadmission. Plus l’estimé est basé sur une petite taille d’échantillon, plus il est tiré vers la moyenne.
3.3 Aspect éthique
L’étude en question a été approuvée par le comité d’éthique de la recherche de l’Université Laval (CERUL) et le comité d’éthique du Centre Hospitalier Universitaire du Québec, l’Hôpital l’Enfant-Jésus. Les bases de données de MED-ECHO et du registre des traumatismes du Québec ont été jumelées au Ministère de la Santé et transmises avec un numéro d’identification crypté des patients. De plus, l’identité des hôpitaux a été dissimulée afin de respecter la confidentialité institutionnelle durant toute la période d’étude.
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3.4 Indicateur de qualité basé sur la réadmission non planifiée
L’indicateur de qualité basé sur la réadmission non planifiée a été dérivé et validé par une étude antérieure (68). Le choix des variables a été guidé par une revue de la littérature et l’opinion des experts du comité de pilotage du projet de recherche en question. Le modèle d’ajustement a été dérivé et validé avec la technique de ré-échantillonnage ‘bootstrap’. Au terme de la sélection des variables, le modèle de risque d’ajustement final (logistique) a inclus les variables suivantes : l’âge, le sexe, les comorbidités, la sévérité de la blessure, le nombre d’admissions dans l’année précédant le traumatisme, et la région du corps la plus sévèrement atteinte. Ce modèle est utilisé pour générer un score de risque pour chaque patient. L’indicateur de qualité est basé sur la proportion d’incidence de réadmission non planifiée à 30 jours, avec un intervalle de confiance à 95%, générée pour chaque hôpital à l’aide d’un modèle logistique hiérarchique avec un intercepte aléatoire pour l’hôpital et un terme fixe pour le risque de score décrit ci-dessus.3.5 Critères d’exclusion
Ils sont succinctement décrits dans la partie méthode des articles. S’agissant des fractures isolées de la hanche chez les patients âgés de 65 et plus, leur exclusion est justifiée dans une étude ayant fait l’objet d’une revue systématique dans laquelle elles sont beaucoup plus considérées comme étant une conséquence des maladies chroniques plutôt que d’un traumatisme (131). De plus, l’étiologie des décès de ces patients est plus liée aux comorbidités qu’au traumatisme.
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CHAPITRE IV
ARTICLE 1: IMPACT OF SOCIO-ECONOMIC
STATUS ON UNPLANNED READMISSION
FOLLOWING INJURY: A MULTICENTER COHORT
STUDY.
Brahim Cisse MSc1, 2, Lynne Moore PhD1, 2, Brice Lionel Batomen Kuimi MSc1, 2, Teegwendé Valérie Porgo
MSc1, 2, Amélie Boutin MSc1, 2, André Lavoie PhD3, Gilles Bourgeois MD3
1Department of social and preventive medicine, Université Laval, Quebec (QC), Canada; 2Axe Santé des
Populations - Pratiques Optimales en Santé (Population Health - Practice - Changing Research Unit), Traumatologie - Urgence - Soins intensifs (Trauma - Emergency - Critical Care Medicine), Centre de Recherche du Centre Hospitalier Universitaire de Québec (CHU de Québec - Hôpital de l’Enfant-Jésus), Université Laval, Québec (QC), Canada;
3Institut National d’Excellence en Santé et en Services Sociaux, Montréal (QC), Canada
Corresponding author and address for reprints:
Brahim Cisse MSc
Centre de recherche du CHU de Québec - Hôpital de l’Enfant-Jésus
Axe Santé des Populations - Pratiques Optimales en Santé (Population Health - Practice - Changing Research Unit), Traumatologie - Urgence - Soins intensifs (Trauma - Emergency - Critical Care Medicine)
1401, 18ème rue, local H-012a, Québec (Québec), G1J 1Z4, Canada Phone: 418-649-0252 ext. 3366
Fax: 418-649-5733
Conflicts of Interest and Source of Funding: The authors declare no financial interest. The Canadian
Institutes of Health Research (CIHR) and the Fonds de Recherche du Québec-Santé (FRQS) funded this study.
This study was presented at the Trauma Symposium in Quebec, QC, Canada on February 26 - 27, 2014 and at the Trauma Association of Canada meeting in Montreal, QC, Canada on April 10 – 11, 2014.
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RÉSUMÉ
L’objectif de la présente étude était d’évaluer la relation entre le statut socio-économique (SSE) et la réadmission non planifiée suite à un traumatisme dans un environnement où l’assurance maladie est universelle. Nous avons mené une étude de cohorte multicentrique concernant 56 centres adultes de traumatologie du système de traumatologie de Québec entre 2005 et 2010. Le SSE a été quantifié par une mesure écologique des indices de défavorisation matérielle et sociale. La cohorte était composée de 52122 patients avec une proportion d’incidence de réadmission à 30 jours de 6,5%. Les patients ayant un indice maximal de défavorisation sociale (Q5) avaient une cote de réadmission 27% plus élevée que ceux ayant un indice minimal de défavorisation sociale (Q1). Les résultats suggèrent que ces patients pourraient bénéficier au moment du congé hospitalier ou pendant le suivi d’interventions tendant à minimiser le risque de réadmission.
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ABSTRACT
Background
Unplanned readmissions cost the US economy approximately $17 billion in 2009. Despite the recognized impact of SES on readmission in patient populations such as cardiovascular patients, its impact in trauma patients is unclear. This study examined the effect of socio-economic status (SES) on unplanned readmission following injury in a setting with universal health insurance.
Study Design
We conducted a multicenter cohort study in an integrated Canadian trauma system (2005-2010, 56 centers). The main outcome was unplanned readmission within 30 days of discharge; all cause, due to complications of injury, and due to subsequent injury. SES was determined using ecological indices of material and social deprivation. Odds ratios of readmission and 95% confidence intervals adjusted for covariates were generated using multivariate logistic regression.
Results
The cohort consisted of 52,122 trauma admissions of which 6.5% were rehospitalized within 30 days of discharge. Compared to patients in the lowest quintile of social deprivation, those in the highest quintile had a 20% increase in the odds of all-cause unplanned readmission (95% CI= 1.06-1.36) and a 27% increase in the odds of readmission due to complications of injury (95% CI= 1.04-1.54). No association was observed for material deprivation or for readmissions due to subsequent injuries.
Conclusions
Patients admitted for traumatic injury who suffer from social deprivation have an increased risk of unplanned rehospitalization due to complications of injury in the 30 days following discharge. Better discharge planning or follow up for such patients may improve patient outcome and resource use for trauma admissions.
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INTRODUCTION
Injury represents a major burden to society in terms of morbidity and costs (1), and is the leading cause of mortality below 40 years of age (2, 3). Considerable efforts have been invested into reducing mortality following injury (4). However, stakeholders are now looking to improve non fatal outcomes including unplanned readmission (1).
Early hospital readmissions are common and costly (5). In the Medicare population, 19.6% of discharged patients are readmitted within 30 days with an estimated $17 billion in expenditure (6). The World Health Organization has associated unplanned readmission with poor care or a lack of coordination of care services (7, 8). One of the keys to reducing unplanned readmission is to identify patients at high risk. Other than the poor quality of care, many factors are now being considered as drivers of unplanned readmission, including socio-economic status (SES).
The impact of SES on unplanned readmissions related to general admissions or specific diagnoses such as cardiovascular disease has been widely discussed in the literature (9-12). In addition, low SES has been consistently documented as a risk factor for hospitalizations due to injury, injury severity, and injury-related mortality (13). However, information on the impact of SES on readmission following injury is lacking. Our objective was to examine the effect of SES on unplanned readmission following traumatic injury.
METHODS
Study design
We conducted a retrospective multicenter cohort study based on data from a provincial trauma registry and a provincial medico-administrative discharge database.
Study Population
This study was based on the integrated and mature trauma system established in 1993 in the province of Quebec, Canada (14). The system was designed to cover the whole provincial territory with hospitals designated according to 4 levels of care from large urban centers (level I) to rural community hospitals (level IV). Standardized pre-hospital protocols and standing inter-hospital transfers agreements were developed to ensure timely access to specialized care throughout the province (13).
The study population was identified using the Quebec trauma registry and included all patients > 15 years old, hospitalized between April 1, 2005 and February 28, 2010, with a principal diagnosis of trauma, admitted to any of the trauma system’s 56 adult trauma centers according to the following trauma registry inclusion criteria:
21 length of stay > 2 days, intensive care unit admission, or transfer between hospitals (14). Patients aged 65 years or older with isolated hip fractures and no major secondary injuries were excluded. All in-hospital deaths and patients residing outside the province (Quebec) were also excluded (7).
Approval for this study was obtained from the local Research Ethics Committee of Université Laval and the Centre Hospitalier Universitaire de Québec.
Study data sources
The Quebec trauma registry is maintained through an application housed in each trauma center and connected to a unique central database located at the Ministry of Health with a mandatory assignment to collect information on all patients meeting the inclusion criteria described above (14). To ensure the reliability and validity of data in the registry, an ongoing audit is conducted at the Ministry of Health to identify and correct aberrant data values in all data fields and to verify date and time chronology (1).
MED-ECHO (Maintenance et Exploitation des Données pour l’Étude de la Clientèle Hospitalière) is a medico-administrative database managed at the Ministry of Health and maintains data for all hospital-discharged patients. The two databases were linked using the unique health insurance number to determine readmission.
Main outcome
The outcome of interest was unplanned hospital readmission within 30 days of discharge from an acute care hospital following injury. Same-day transfers to another hospital, transition care or rehabilitation, elective surgery, and admissions for follow up exams were not considered as readmissions (1). Causes of readmission were assessed by ICD (International classification of diseases) codes linked to primary readmission diagnoses. Readmissions due to potential complications of injury were identified using Hoyt’s classification (15), obtained by correspondence to ICD (International classification of diseases) primary discharge diagnoses. Analyses were performed for all-cause readmissions and then for readmissions due to common specific causes: subsequent injury and complications of injury.
Socio-economic status
SES was quantified using ecological indices of social and material deprivation developed by Pampalon et al. (16). These indices are based on the smallest geostatistical unit used in the Canadian censuses (400 to 700 persons on average) and defined by the postal code zone (16, 17). Material deprivation encompasses education (proportion without a high school diploma), employment (the employment/population ratio), and income (average income). Social deprivation is based on the proportion of people separated, divorced, or
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widowed; living alone; and single-parent families. The two composite indices are derived using principal components analysis, standardized for age and sex, and divided into quintiles (13). This ecological approach developed by Pampalon et al. is widely used as a proxy for individual SES data (13, 16, 18, 19).
Statistical analysis
We used a hierarchical logistic regression model, with a random intercept to control for clustering by trauma center, to generate odds ratios (OR) of unplanned 30-day readmission adjusted for the following covariates: age, sex, mechanism of injury, transfer-in, Injury Severity Score (ISS), body region of the most severe injury, number of admission in the 12 months prior to injury, geographical area of residence, and number of comorbidities (1). The choice of these covariates was based on the literature and opinion expert from a steering committee. Independent quantitative variables were modeled using categories defined according to cut-points frequently used in the literature (1, 7, 13, 18).
Sensitivity analyses
We hypothesized that the SES-readmission association could be modified by age and injury severity. Accordingly, ORs (95% CI) were generated to evaluate heterogeneity in effect sizes by subgroups of age (<65, ≥ 65) and ISS (≤15, >15). In addition, we modified our analytic model by i) using individual comorbidities instead of the number of comorbidities and ii) excluding potential mediators of the SES-readmission association (injury severity, comorbidities, number of admission in the 12 months prior to injury) to evaluate any change in effect sizes.
All analyses were performed using SAS software (Version 9.3 of the SAS System for Windows, Copyright © 2002-2010, SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) and statistical tests were two-sided with statistical significance set at 5%.
RESULTS
From April 1, 2005 to February 28, 2010, 57,524 patients were eligible for the study. Among these, a deprivation index couldn’t be assigned to 2,037 patients (3.5%) due to a missing or invalid postal code and to 3,365 patients (5.9%) because no SES information was available for their postal code (i.e. patients living in a high density long term care/ institutional facilities or in a rural community with very low density population) (19). The study population comprised 52,122 patients.
More than a third of the study population was aged ≥ 65 years, over one half were male and one fifth of patients were admitted for major trauma (ISS > 15; Table 1). Social deprivation increased with age whereas
23 material deprivation was lower for elderly patients. Material deprivation was higher in males than in females, but we observed the opposite for social deprivation. However, the associations between age/gender and SES are difficult to interpret as the latter is standardized for age and gender. Patients with multiple admissions in the year prior to the injury admission had higher levels of social deprivation than their counterparts. Patients residing in metropolitan areas suffered from higher social deprivation but lower material deprivation than patients residing in more rural areas.
Of 52,122 admitted patients, 3,377 (6.5%) were readmitted within 30 days. Potential complications of injury and subsequent injuries were responsible for two-thirds of readmissions (Figure 1). Among the 5,402 patients excluded due to missing SES, the readmission rate was 7.3%.
After adjustment for potential confounders, the odds of unplanned 30-day readmission was 20% higher among patients in the highest quintile of social deprivation compared to patients in the lowest quintile (Table 2). Unplanned 30-day readmission didn’t vary significantly with quintiles of material deprivation. Age, severity of injury, body region of the most severe injury, the number of admissions in the 12 months prior to injury, and the number of comorbidities were all associated with readmission. When we examined the SES-readmission association according to the cause of readmission, high deprivation led to an increase in readmissions due to complications but not those due to subsequent injury (Table 3).
SENSITIVITY ANALYSIS
ORs describing the association between social deprivation and 30-day unplanned readmission were similar in younger patients (OR= 1.31, 95% CI= 1.09-1.57 for Q1 vs. Q5) compared to their geriatric counterparts (OR=1.11, 95% CI= 0.93-1.31 for Q1 vs. Q5) as well as for patients with minor trauma (OR= 1.19, 95% CI= 1.03-1.37 for Q1 vs. Q5) compared to major trauma (OR= 1.24, 95% CI= 0.96-1.60 for Q1 vs. Q5).
Modeling individual components of Elixhauser comorbidity index (20) rather than the number of comorbidities did not change SES ORs. Excluding potential mediators in the SES – readmission causal pathway (i.e. injury severity, comorbidities, and the number of admission within a year prior to injury) also led to similar SES ORs.
DISCUSSION
In this multicenter cohort study in an integrated and universal-access trauma system, patients suffering from high social deprivation had an increased higher risk of unplanned hospital readmission following injury. Results also suggest that material deprivation has little or no impact on readmission. These results were not modified by injury severity or age but did apply specifically to readmissions related to potential complications of injury.
