HAL Id: dumas-03205371
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Actualisation des connaissances sur les limites de
préparations verticales en prothèse fixée : les vertiprep
Inès Hayoun
To cite this version:
Inès Hayoun. Actualisation des connaissances sur les limites de préparations verticales en prothèse fixée : les vertiprep. Chirurgie. 2020. �dumas-03205371�
THESE
POUR OBTENIR LE DIPLOME D’ETAT
DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée et publiquement soutenue devant la
Faculté d’Odontologie de Marseille
(Doyen : Monsieur le Professeur Bruno FOTI)
Aix-Marseille Université
(Président : Monsieur le Professeur Éric BERTON)
Actualisation des connaissances sur les limites de préparations
verticales en prothèse fixée : les vertiprep
Présentée par
Thèse soutenue le Mercredi 8 Juillet 2020
HAYOUN Inès
Né(e) le 10 février 1995 Devant le jury composé de
A Marseille Président : Professeur RUQUET Michel
Assesseurs : Docteur MAILLE Gérald
Docteur LABORDE Gilles
Docteur PASCHEL Laura
Invité : Docteur DODDS Mélina
THESE
POUR OBTENIR LE DIPLOME D’ETAT
DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée et publiquement soutenue devant la
Faculté d’Odontologie de Marseille
(Doyen : Monsieur le Professeur Bruno FOTI)
Aix-Marseille Université
(Président : Monsieur le Professeur Éric BERTON)
Actualisation des connaissances sur les limites de préparations
verticales en prothèse fixée : les vertiprep
Présentée par
Thèse soutenue le Mercredi 8 Juillet 2020
HAYOUN Inès
Né(e) le 10 février 1995 Devant le jury composé de
A Marseille Président : Professeur RUQUET Michel
Assesseurs : Docteur MAILLE Gérald
Docteur LABORDE Gilles
Docteur PASCHEL Laura
Invité : Docteur DODDS Mélina
ADMINISTRATION
Mise à jour : mars 2020
Doyens Honoraires
Professeur
Professeur
Raymond SANGIUOLO† Henry
ZATTARA
Professeur
Professeur
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Jacques DEJOU
Doyen
Professeur
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Assesseurs
Professeur
Professeur
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Anne RASKIN
Directeurs de Départements
Formation Initiale
Professeur
Michel RUQUET
Recherche
Professeur
Anne RASKIN
Formation Continue
Professeur
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Charges de missions
Relations Internationales
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Internat et Diplômes d’études spécialisées
Professeur
Virginie MONNET-CORTI
Affaires générales
Docteur
Patrick TAVITIAN
LISTE DES ENSEIGNANTS
PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS DES CSERD
BUKIET Frédéric
(58-01)FOTI Bruno
(56-02)MONNET-CORTI Virginie
(57-01)ORTHLIEB Jean-Daniel
(58-01)RASKIN Anne
(58-01)RUQUET Michel
(58-01)TARDIEU Corinne
(56-01)TARDIVO Delphine
(56-02)TASSERY Hervé
(58-01)PROFESSEUR DES UNIVERSITES
ABOUT Imad
(65)MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS DES CSERD
ABOUDHARAM Gérard
(58-01)LAURENT Michel
(58-01)BANDON Daniel
(56-01)LAURENT Patrick
(57-01)BELLONI Didier
(57-01)LE GALL Michel
(56-01)BOHAR Jacques
(56-01)MAILLE Gérald
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(56-01)PHILIP-ALLIEZ Camille
(56-01)CAMPANA Fabrice
(57-01)POMMEL Ludovic
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(57-01)PRECKEL Bernard-Éric
(58-01)GAUBERT Jacques
(56-01)RÉ Jean-Philippe
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(58-01)ROCHE-POGGI Philippe
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(58-01)STEPHAN Grégory
(58-01)GUIVARC’H Maud
(58-01)TAVITIAN Patrick
(58-01)JACQUOT Bruno
(58-01)TERRER Elodie
(58-01)LABORDE Gilles
(58-01)TOSELLO Alain
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(57-01)MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES ASSOCIES
BLANCHET Isabelle
(56-01)MENSE Chloé
(58-01)ASSISTANTS HOSPITALIERS ET UNIVERSITAIRES
AL AZAWI Hala
(56-01)HAHN-GOLETTI Larissa
(58-01)ANTEZACK Angeline
(57-01)LIOTARD Alica
(58-01)ARNIER Canelle
(56-01)MANSUY Charlotte
(58-01)BACHET-DORISON Damienne
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(56-01)BALLESTER Benoît
(58-01)MATTERA Rémi
(56-01)CAMBON Isabelle
(56-01)MELLOUL Sébastien
(57-01)CASAZZA Estelle
(56-01)PARFU Anne
(58-01)CASTRO Romain
(57-01)PASCHEL Laura
(58-01)DAVID Laura
(56-01)PILLIOL Virginie
(58-01)DEVICTOR Alix
(58-01)REPETTO Andréa
(58-01)DODDS Mélina
(58-01)ROMANET Yvan
(57-01)DRAUSSIN Thierry
(56-02)SANTUNIONE Charlotte
(58-01)DUMAS Cathy
(57-01)SILVESTRI Frédéric
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(57-01)VINAÏ Michael
(56-01)ASSISTANTS DES UNIVERSITES ASSOCIES
HOUVENAEGHEL Brice
(57-01)LE FOURNIS Chloé
(57-01)Intitulés des sections CNU : - 56ème section : Développement, croissance et prévention - 56-01 Odontologie pédiatrique et orthopédie dento-faciale - 56-02 : Prévention – Epidémiologie – Economie de la santé – Odontologie légale - 57ème section : Chirurgie orale ; Parodontologie ; Biologie Orale - 57-01 : Chirurgie orale – Parodontologie – Biologie orale - 58ème section : Réhabilitation orale - 58-01 : Dentisterie restauratrice – Endodontie – Prothèses – Fonction-Dysfonction – Imagerie – Biomatériaux
L’auteur s’engage à respecter les droits des tiers, et notamment les droits de propriété intellectuelle. Dans l’hypothèse où la thèse comporterait des éléments protégés par un droit quelconque, l’auteur doit solliciter les autorisations nécessaires à leur utilisation, leur reproduction et leur représentation auprès du ou des titulaires des droits. L’auteur est responsable du contenu de sa thèse. Il garantit l’Université contre tout recours. Elle ne pourra en aucun cas être tenue responsable de l’atteinte aux droits d’un tiers
Je tiens à remercier les membres du jury,
Monsieur le Président, le Professeur Michel RUQUET
Monsieur le Docteur Gérald MAILLE Monsieur le Docteur Gilles LABORDE Ma directrice de thèse, Madame le Docteur Laura PASCHEL Madame le Docteur Mélina DODDS
Table des matières
Introduction………..1 I. Quelques notions sur les vertiprep……….2 1) Les différents types de limites de préparation……….2 a. Les limites de préparation horizontales………2 b. Les limites de préparation verticales………..3 2) De l’historique au concept actuel………..4 3) Les indications des vertiprep……….8 4) Rappels sur la biologie des tissus mous……….9 a. L’espace biologique……….10 b. Rôles du profil d’émergence………..10 c. Le gingittage……….12 II. Actualisation des connaissances………16 1) Les avantages des vertiprep……….16 a. Les avantages cliniques………..16 b. Les avantages biologiques………20 2) Les inconvénients des vertiprep……….22 3) Les matériaux prothétiques utilisés……….23 a. Les avantages des céramiques de dernière génération………..24 b. Zircone VS disilicate de Lithium………25 III. Protocole clinique et étapes de laboratoire ……….26 1) La préparation corono-périphérique verticale : les fraises utilisées………..26 a. L ’approche BOPT de Loi : utilisation de fraises flammes………..26 a.1. La préparation corono-périphérique des dents antérieures……….27 a.2. La préparation corono-périphérique des molaires……….31 a.3. Les erreurs à éviter………34
b. L’approche Tomorrow Tooth de Venuti et Maiolino : introduction de la fraise Batt bur dans l’arsenal thérapeutique des vertiprep………34 2) La prothèse provisoire………36 a. Les rôles et fonctions………36 b. Le protocole de réalisation………..37 3) La prise d’empreinte ………45 4) La réalisation prothétique au laboratoire……….45 5) L’assemblage……….48
IV. Illustrations cliniques……….50 1) Approche Tomorrow Tooth : vertiprep sur 26………..50 2) Autres cas cliniques………..56 a. Cas 1 : Coiffe et facette sans épaulement sur les incisives centrales………..56 b. Cas 2 : Restauration d’une arcade maxillaire………..60 c. Cas 3 : Restauration d’une molaire……….64 d. Cas 4 : Réfection d’une coiffe sur une molaire………68 Conclusion et perspectives………..71 Bibliographie……….I Annexes………V Listes des figures………..IX
1 Introduction
Lors d'un délabrement dentaire important, ou lorsque le chirurgien-dentiste doit intervenir à nouveau sur une dent déjà restaurée, il a recours à ce que l'on appelle une coiffe. Une coiffe, ou couronne dento-portée, est une restauration recouvrant la totalité de la couronne de la dent afin de la restaurer. Pour ce faire, la dent doit être aménagée : c'est la préparation corono-périphérique. Les préparations pour coiffes dento-portées peuvent être effectuées de différentes manières. Il existe essentiellement deux types de préparations : les préparations horizontales avec une limite bien définie et les préparations dites verticales ou vertiprep (fig.1).
La préparation verticale est un concept prothétique datant des années 1960. A l'origine, cette dernière était utilisée pour les prothèses fixées sur les dents compromises dans les cas de maladie parodontale. Fig.1 : Préparation verticale ou vertiprep : création d'une surface couronne-racine plane (Plan axial de dépouille autour de la dent)(1) La technique a été conçue pour créer une couronne avec un profil d’émergence prothétique simulant la forme de la dent naturelle (1,2).
Le but de cette méthode est que le profil gingival s’adapte au profil d’émergence de la couronne prothétique. Cette technique permettrait d’obtenir des résultats cliniques et esthétiques de grande qualité en terme de stabilité des tissus mous à l'interface prothèse/gencive, à court et à long terme. De nos jours, cette technique est également utilisée pour des dents en bonne santé parodontale, comme ont pu le présenter Loi et Di Felice en 2013 dans leurs travaux (3).
Récemment, ce concept a également été appliqué aux prothèses implanto-portées, dans le but d’assurer un tissu péri-implantaire sain et de garantir le remodelage et la stabilité des tissus, en modifiant les profils d’émergence prothétiques (4,5).
Cette technique de préparation dentaire verticale a été abandonnée dans le passé, à cause des échecs rencontrés. Ces échecs étaient dus aux matériaux utilisés, au risque d’invasion de l’espace biologique ou encore à la complexité de réalisation pour le laboratoire.
Néanmoins, elle connaît actuellement un nouvel engouement grâce à l’avènement des matériaux céramiques (comme les zircones esthétiques), leur biomimétisme et leur biocompatibilité parodontale leur conférant un avantage majeur ; mais aussi grâce à une meilleure compréhension de la biologie des tissus mous.
C’est un sujet d’actualité, très relaté notamment sur les réseaux sociaux via des groupes de dentisterie. On y retrouve de nombreuses publications et présentations de cas montrant des résultats satisfaisants.
2 Cette thèse propose de faire le point sur les préparations verticales. Ce travail a pour premier objectif de définir les préparations verticales, de présenter leurs indications et de comprendre le mécanisme physiologique qu'elles impliquent. Dans une deuxième partie, nous aborderons les avantages et les inconvénients de ces préparations ainsi que les matériaux prothétiques utilisés. Enfin, nous détaillerons le protocole clinique de réalisation. Pour finir, nous présenterons des situations cliniques permettant d'illustrer l'ensemble des concepts abordés dans ce travail. I. Quelques notions sur les vertiprep En prothèse fixée, les préparations et les restaurations doivent respecter deux types d’impératifs (6) : - Les impératifs mécaniques tels que : o L'insertion : c'est la possibilité de mettre en place la coiffe sur la dent préparée o La stabilisation : c'est l'opposition à la mobilisation de la restauration prothétique o La rétention : c'est la réaction qui empêche la désinsertion o La résistance de l'ensemble dento-prothétique aux forces qui lui sont appliquées - Les impératifs biologiques tels que : o L'économie tissulaire o Le respect de la pulpe o L'intégration parodontale 1) Les différents types de limites de préparation On distingue deux grandes familles de limites cervicales selon la classification de Pardo : les limites horizontales et les limites verticales (7). a. Les limites de préparation horizontales
Les préparations corono-périphériques avec lignes de finitions horizontales ont été largement utilisées au cours des dernières décennies et sont reconnues par le monde universitaire et dans la littérature comme le gold-standart. Il s'agit de limites avec épaulement ou chanfrein (fig.2). a b Fig.2 : Les préparations avec limites horizontales : l’épaulement (a) et le chanfrein (b) (7)
3
L’épaulement (fig.2a) est une forme clinique de limite cervicale de préparation corono-périphérique caractérisée par une marche plus ou moins perpendiculaire à l’axe de la préparation, taillée dans l’épaisseur de la dentine. La limite forme un angle de 90 degrés avec la surface dentaire non préparée. Elle est réalisée avec une fraise diamantée à extrémité plane.
Le chanfrein (fig.2b), ou congé, est une forme clinique de limite cervicale de préparation corono-périphérique caractérisée par un profil légèrement concave formant un angle de raccordement obtus entre la zone coronaire préparée et la zone non préparée. Elle offre une plus grande angulation qu'un biseau mais moins que celle d'un épaulement. Ce type de préparation est réalisé avec une fraise diamantée à bout rond.
Les auteurs «horizontalistes» attribuent aux préparations horizontales les avantages énoncés ci-après (8). Elles permettent : - d'éviter les surcontours - d'éviter les surplombs - de respecter l’espace biologique - un bon enregistrement lors de l’empreinte et donc une meilleure détermination de la limite sur le moulage - un meilleur flux de travail entre le clinicien et le prothésiste. b. Les limites de préparation verticales Le concept de préparation verticale n’est pas nouveau, il existe depuis les années 1960. La préparation dite verticale ou vertiprep est une conception de préparation coronaire, relativement simple, qui consiste à mettre de dépouille la dent en supprimant tous les surplombs coronaires. On parle de limites cervicales sous forme « d’aires de finition », et non pas de limites définies telles que les finitions horizontales. On distingue deux types de préparations verticales (8): - FEATHER-EDGE = mise de dépouille, préparation sans ligne de finition (sans bord) (fig.3) Fig.3 : Préparation verticale sans bord : feather-edge (9) La mise de dépouille est la préparation minimale que doit présenter un pilier dentaire pour pouvoir supporter un élément prothétique et permettre son insertion. Elle consiste en une éviction simple et minimale de tout surplomb situé coronairement à la ligne de finition prothétique (10).
4
La limite cervico-prothétique sera choisie arbitrairement par le prothésiste, comme nous l’expliquerons plus loin dans ce travail. Selon les principes de préparation, les faces externes de la préparation convergent vers la face occlusale.
- KNIFE-EDGE = préparation avec une ligne de finition en lame de couteau (biseau) (fig.4)
Fig.4 : Préparation verticale à biseau : knife-edge (9)
Ce type de limite cervicale se définit comme étant l’éviction de tout surplomb dans la zone prothétique, et s’accompagnant d’un faible décrochement des pans sur une ligne frontière entre la zone préparée et la zone non préparée. C’est une variante de la mise de dépouille, la différence réside dans le fait que l’angle formé par la surface préparée et la surface radiculaire est plus marqué pour la finition en lame de couteau (11,12). Cette limite cervicale est visible et peut être enregistrée dans l’empreinte. C’est l’angle vif formé par les deux pans de la dent qui détermine la ligne de finition cervicale de la préparation dentaire.
L'approche sans bord (feather-edge), distincte de l'approche sans épaulement (knife-edge), vise à placer les limites en sous-gingival et à sceller la prothèse coronairement aux limites sur la partie préparée de la dent, en fonction des besoins du technicien de laboratoire et du clinicien.
2) De l’historique au concept actuel
Historiquement, deux types de préparations verticales ont donc été décrits dans la littérature. L'approche sans épaulement, également appelée biseau (ou finition en lame de couteau), a été largement utilisée, grâce à la possibilité de finir les marges des coiffes métalliques avec une épaisseur minimale. La conception sans épaulement a été reconnue comme l'approche la plus conservatrice à l'égard de la structure dentaire saine et la moins sujette aux hiatus marginaux. Puis, la conception verticale sans bord est née avec les travaux de Vick Pollard et Rex Ingraham.
Une variante de cette approche a été développée dans les années 1950-1970 par le Dr Morton Amsterdam, dans le cadre de la prothèse parodontale (13,14). Le principe et l’objectif de la prothèse parodontale est de remplacer plusieurs dents absentes, à l’aide d’un bridge dento-porté, prenant appui sur un nombre de dents piliers mobiles, compromises et réduites au niveau parodontal (fig.5).
5 Fig.5 : La prothèse parodontale (Amsterdam M., 1974) (13) Un peu plus tard, ce principe a été repris par Di Febo et Carnevale (école de Mascarella), dans les cas de dents compromises parodontalement, traitées par chirurgie de résection (15,16) (fig.6). Fig.6 : Cas de Di Febo et Carnevale (15)
6
Cependant, les « auteurs horizontalistes » ont souvent considéré la préparation verticale comme une approche incorrecte en raison des inconvénients suivants (3) :
- Tout d’abord, la réduction de l’épaisseur de la préparation au niveau marginal entraîne nécessairement des surplombs et des surcontours prothétiques. - Ensuite, une préparation intrasulculaire avec des instruments rotatifs tranchants pourrait envahir l’espace biologique. - Enfin, le clinicien et le technicien de laboratoire peuvent avoir des difficultés à mettre en évidence la ligne de finition. Mais le changement de paradigme, qui prône l’économie tissulaire, le développement de nouveaux matériaux et équipements, ainsi qu'une meilleure compréhension de la biologie des tissus mous, ont donné naissance à une nouvelle approche en dentisterie prothétique. Récemment Ignazio Loi et Antonello Di Felice ont remis la vertiprep au goût du jour, avec le principe de BOPT (1–3). Ils ont présenté en 2013 « une technique prothétique sur des dents en bonne santé parodontale utilisant une préparation verticale en lame de couteaux, dans une approche sans lambeau, utilisée tant dans les zones esthétiques que postérieures, avec des restaurations en céramique» appelée technique de préparation à orientation biologique (BOPT) (3) (fig.7).
Fig.7 : Protocole simplifié de la vertiprep (BOPT) (2) :
A. Préparation avec ligne d'arrivée supra-gingivale
B. Élimination du premier millimètre du profil d’émergence de la couronne anatomique
(angulation de 15 degrés)
C. Création d'un plan axial vertical entre la couronne et la racine
On appelle donc BOPT, ou technique de préparation à orientation biologique, le protocole de restauration qui consiste à préparer verticalement la dent pour permettre aux tissus mous de s’adapter aux nouveaux contours prothétiques. Cette technique est basée sur le fait que le profil gingival s’adaptera au profil d’émergence de la couronne prothétique.
En effet, la BOPT vise à imiter les dents naturelles : on souhaite que l'anatomie convexe naturelle de la dent soit transférée à la restauration prothétique définitive. On crée une couronne prothétique avec un profil d’émergence qui simule la forme de la dent naturelle. De cette manière, une interaction libre avec la gencive peut avoir lieu afin que celle-ci s'adapte, se forme et se stabilise autour des nouvelles formes de contours prothétiques. Le principe consiste à se rapprocher de l’anatomie des dents naturelles et ainsi de ses relations avec les tissus gingivaux.
7
Ce procédé peut être utilisé sur des dents non taillées ou sur des dents ayant déjà été préparées, dans le cadre d’une ré-intervention prothétique.
Au niveau pratique, ce protocole consiste à éliminer le profil d'émergence de la couronne anatomique à la jonction émail-cément (JEC), avec des instruments rotatifs diamantés, pour créer une nouvelle jonction prothétique, située en fonction de l’emplacement souhaité de la gencive marginale. La JEC est réorganisée et relocalisée au moyen de la prothèse. Le prothésiste peut fabriquer une couronne esthétique, fonctionnelle et morphologique, et le tissu gingival cicatrisera et s'adaptera au nouveau profil d'émergence de la couronne provisoire bien polie. Ainsi, le praticien a la possibilité de moduler le profil d’émergence de la couronne pour créer l’aspect gingival idéal dès le stade provisoire. Pour ce type de préparation, on retrouve plusieurs écoles avec plusieurs dénominations : - les préparations verticales : knife-edge ou feather-edge - l’approche sans épaulement : shoulderless (approche Tomorrow Tooth, de Venuti et Maiolino) - l’approche sans limites : edgeless, avec le concept du gingittage (décrite par plusieurs écoles, la plus connue étant l’approche BOPT de Loi, et le protocole SPP de Scutella) Donc dans la littérature, nous retrouvons ainsi plusieurs appellations telles que préparations en bord de plume, en lame de couteau, en ciseau, sans limites, sans épaulement, en biseau, à la verticale etc. … Nous emploierons dans cette thèse le terme de vertiprep (fig.8). Fig.8 : Vue vestibulaire et occlusale d'une vertiprep : parodonte sain (2)
8 3) Les indications des vertiprep
§ Selon Ignazio Loi (3), les vertiprep sont plus conservatrices et sont utilisées lorsque la couronne clinique ne coïncide pas avec la couronne anatomique, dans le cas de la perte d’attache due à une maladie parodontale. Dans ces cas, la limite de la couronne prothétique est située sur la racine.
A l’inverse, les préparations horizontales sont préférées lorsque les couronnes cliniques et couronnes anatomiques coïncident et que la santé parodontale est bonne. Les limites prothétiques sont situées près de la jonction émail-cément (JEC). Loi précise également qu’en cas de récession apicale de la gencive, la JEC peut être corrigée par la suppression des lignes d'arrivée préexistantes et par le nouveau profil d'émergence de la couronne prothétique, et permet de redéfinir le collet prothétique par rapport aux dents adjacentes.
§ Pour Gianluca Paniz (17,18), la vertiprep peut être préférable lorsque le niveau des tissus mous a un impact esthétique crucial, car une différence statistiquement significative existe entre les limites verticales et les limites en chanfrein en ce qui concerne la récession gingivale. Une récession accrue a été constatée autour de la préparation à chanfrein. Les limites sous-gingivales doivent toujours être soigneusement sélectionnées et maitrisées, et en particulier lors du choix des limites verticales.
§ Pour Rubén Agustín-Panadero (19), la philosophie BOPT peut permettre de modifier la hauteur de la gencive marginale sans intervention chirurgicale, simplement en modifiant le profil d’émergence pour le rendre plus concave ou plus convexe, ce qui permet à la gencive de s'adapter aux nouvelles formes du profil d’émergence de la couronne prothétique.
§ Concernant la prothèse sur implant, on retrouve les mêmes indications (4,5); le design du pilier vertical est indiqué pour les zones esthétiques, l’indication principale étant la zone esthétique de l’arcade maxillaire. Ce pilier a montré des effets positifs en termes de stabilité de la gencive marginale en raison de la réduction du joint après scellement lié géométriquement à cette conception, et aussi en raison de l'épaississement efficace du tissu gingival vestibulaire.
§ On peut également envisager la vertiprep lorsque le collage est impossible, notamment dans les cas suivants : - Pas ou très peu d'émail résiduel - Risque carieux élevé - Position sous-gingivale de la limite - Isolation/pose du champ opératoire impossible § En cas de carie profonde, quand la gestion de la limite est difficile, il peut être également préférable de faire une préparation verticale.
On peut y avoir recours notamment dans les cas de restaurations partielles collées (RAC), quand l’accès à la limite est difficile (la « Deep Margin Acquisition » selon P Venuti).
Si on prend l’exemple d'une molaire maxillaire : la limite en distal après débridement de la carie est trop basse et la remontée de marche est difficile à réaliser (mise en œuvre opérateur-dépendant : accès difficile pour matricer, difficulté à gérer le profil d’émergence).
9
§ On peut également privilégier les coiffes sur vertiprep aux RAC dans les cas suivant lorsque la position du joint de collage peut être visible et inesthétique en vestibulaire (prémolaires et 1e molaires maxillaires notamment) ; on préférera le rendu esthétique obtenu avec les zircones de dernière génération sur vertiprep
§ Lorsque les dents sont très délabrées : par exemple, dans le cas de reprise d’anciennes couronnes avec des limites horizontales sous-gingivales, il sera préférable de réaliser une vertiprep. Le but étant de récupérer un maximum de cerclage périphérique pour privilégier l’aspect mécanique (le congé étant très invasif au vu de la dent déjà compromise). 4) Rappels sur la biologie des tissus mous Un des phénomènes majeurs que l’on peut observer au niveau des bords cervicaux de nos prothèses fixées est l’instabilité des tissus mous. On assiste à une migration apicale de la gencive marginale, se traduisant par une récession gingivale (20–22) (fig.9). Fig.9 : Récessions gingivales survenant après la mise en place de prothèses fixées dento-portées (préparations horizontales)(23) Cette tendance à migrer apicalement dans le temps peut être liée à différents facteurs (1,3): - Le positionnement intrasulculaire de la limite prothétique - Un biotype gingival fin (qualité et quantité de tissu kératinisé) - Les effets iatrogènes lors de la phase prothétique : traumatismes des tissus mous lors des étapes de réalisation telles que la préparation, la rétraction gingivale, les techniques d’accès pour la prise d’empreinte (accès invasif aux limites) ...
- Une inflammation chronique due à des erreurs prothétiques telles que : problème d’adaptation marginale de la prothèse (24–28), violation de l’espace biologique, surcontour horizontale (29), sous contour etc… pouvant notamment être causé par un manque de lisibilité de la limite
- Un traumatisme lié au patient : par exemple un brossage inadéquat
C’est notamment pour cela qu’il faut privilégier les limites supra-gingivales quand cela est possible.
10 a. L’espace biologique (30) L’espace biologique dentaire est défini comme l’espace entre le fond du sillon gingivo-dentaire et le sommet de la crête alvéolaire (fig.10). Cet ensemble cercle tout le tour de la dent sur une hauteur d'environ 2mm. Cet espace est constitué de : - L’attache épithéliale ou épithélium de jonction (EJ) d'une hauteur d’environ 0,97 mm - L’attache conjonctive d'une hauteur d’environ 1,07mm Sa vascularisation possède une double origine : desmodontale et périostée. Le sillon gingivo-dentaire aussi appelé sulcus mesure 0,69mm, il faut donc que la distance qui sépare la limite d’une restauration prothétique et le sommet de la crête alvéolaire soit de 3mm. Fig.10 : L’espace biologique b. Rôles du profil d’émergence Le profil d’émergence, ou contour cervical, représente la zone au niveau émail-cément. C'est une courbure physiologique de type convexe, et plutôt droite en proximal (fig.11). Fig.11 : le profil d’émergence Il est essentiel dans le cas des limites sous-gingivales que la restauration coronaire soit conçue avec une forme de contour qui soutiendra les tissus gingivaux, et qui permettra de produire un manchon gingival serré autour de la région cervicale de la couronne.
11 Ainsi, le profil d’émergence doit assurer 2 rôles principaux :
- La création et le maintien d’un brassard gingival serré, qui agira comme un joint cervical étanche empêchant la pénétration de nourriture dans le sulcus gingival et évitant la présence de plaque et l'accumulation de tartre dans les tissus libres gingivaux. - Le soutien des tissus mous périphériques. Sa forme de contour influencera la position de la gencive marginale. Il est essentiel de bien communiquer avec son prothésiste et d’expliquer l’importance de ce contour et sa convexité. Comme évoqué précédemment, la technique BOPT est basée sur le fait que le profil gingival s’adapte au profil d’émergence de la couronne prothétique. La restauration provisoire est exploitée pour guider le remodelage gingival, en jouant sur la forme de contour et sur la convexité du profil d’émergence. En effet, il est admis que les restaurations en « surcontours » produisent un déplacement apical de la gencive marginale, tandis que les « sous-contours » produisent l'effet inverse (31) (fig.12). Fig.12 : Modification gingivale en fonction de la convexité du profil d’émergence prothétique (19) Il n'y a pas de consensus sur ce que devrait être un contour « normal ». Sorensen a suggéré qu'un contour vertical allant jusqu'à 45 degrés puisse toujours être considéré comme normal (32). Il a été admis qu’il n’existe pas de sur-contour absolu, mais de nouveaux contours et de nouvelles jonctions émail-cément prothétiques (JECP).
Ainsi, selon les particularités de la situation et le résultat souhaité, le dentiste peut jouer sur la convexité du profil d’émergence, en ajoutant ou retirant du matériau de la restauration provisoire, pour guider la maturation des tissus mous. De plus, la limite de la prothèse transitoire peut être raccourcie ou étendue pour atteindre différents niveaux dans le sulcus gingival. Ceci établit la position du contour gingival et aidera à gérer la position de la gencive marginale et du zénith gingival et donc l'esthétique des tissus mous (33).
Concernant le profil d’émergence de la dent naturelle, il convient également de préciser, que sur des dents en bonne santé parodontale, il est primordial de contrôler l’invasion du sulcus, mais également d’accomplir deux tâches essentielles :
- Une préparation de la dent la plus conservatrice possible
- Le maintien d'une zone non préparée de la dent (approche sans épaulement : shoulderless). La relation de la zone non préparée de la racine (convergence radiculaire) avec la dent voisine maintient la même distance radiculaire et permet le soutien des tissus inter-proximaux et une meilleure gestion de la papille interproximale, comme on peut le voir sur ce schéma (fig.13).
12 Fig.13 : Schéma de la prévisibilité de la papille gingivale en fonction de type de préparation (8) c. Le gingittage Lors de la préparation, l’action des instruments rotatifs en intrasulculaire se fait : - Au niveau de la zone cervicale de la dent, qui consiste en l’élimination de la JEC,
- Et au niveau de la gencive, qui permet la désépithélisation superficielle de l’épithélium de jonction. C’est ce léger curetage gingival qu’on appelle le « gingittage ».
Le gingittage, considéré comme une « lésion », induit une réponse tissulaire : la réparation et la cicatrisation des tissus mous autour de la dent (34).
La phase hémostatique est déclenchée par la lésion tissulaire. Le site du défaut est rapidement occupé par un caillot sanguin, qui provient essentiellement de la coagulation sanguine : les plaquettes extravasées sont activées et agrégées avec d'autres cellules dérivées du sang telles que les neutrophiles et les globules rouges.
La formation du caillot sanguin est également le point de départ pour le recrutement de cellules inflammatoires dans le site du défaut. La phase inflammatoire est parallèle à la phase hémostatique.
Les neutrophiles sont attirés par les chimiokines, le système du complément et par les peptides libérés lors du clivage de la fibrine (35).
La phase de formation des nouveaux tissus est initiée par la formation du « tissu de granulation », terme morphologique qui représente le tissu hautement vascularisé constitué de fibroblastes et d'une matrice extracellulaire. Cette phase nécessite l'activation d'un processus complexe impliquant au moins trois types cellulaires : les cellules endothéliales, les fibroblastes et les cellules épithéliales. Le processus de cicatrisation commence par la stimulation des fibroblastes et leur migration vers la zone endommagée (36) et c’est ce que le dentiste favorise par le biais de la préparation verticale. Le tissu de granulation provenant du tissu conjonctif (recouvert à l'origine d'épithélium kératinisé) ou du ligament parodontal conduira à un épithélium kératinisé. Il a le potentiel d'induire la kératinisation.
Ainsi, à la suite du gingittage, une vascularisation accrue a lieu et la mise en place de la prothèse provisoire stabilise le caillot sanguin résultant, ce qui permettra la cicatrisation de la gencive autour de celles-ci. Ce caillot sanguin contient des facteurs de croissance et des cytokines qui induisent une cicatrisation de l'épithélium entre 7 à 14 et 21 jours post opératoire. Que les patients présentent un biotype gingival fins ou épais, cela permet de stabiliser le risque de déplacement gingival.
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Cette technique, avec l’interaction préparation-restauration-gencive (gingittage/caillot/nouveau contour), s'accompagne d'une augmentation de l'épaisseur du tissu gingival, obtenue par réduction du pilier dentaire dans la direction vestibulo-linguale (3). Les tissus mous occupent cet espace et augmentent en épaisseur. Cette augmentation des tissus mous, associée à une augmentation de la vascularisation, contribuent à l’équilibre sur le long terme (37).
Ce processus cicatriciel de l’épithélium confère aux vertiprep une stabilité parodontale et stabilité des restaurations dans le temps, sans phénomène de récession, par la création d'un manchon fibreux dense au niveau cervical.
Le curetage de l’épithélium de jonction (ou attache épithéliale), lui, n’est pas néfaste, car il peut s’agir simplement d’une juxtaposition de structures épithéliales sur une surface, celle-ci étant représentée dans un « environnement sain » par :
- L'émail
- Les hémidesmosomes, reliant les cellules épithéliales à une dure, lisse et propre.
Cette surface peut être en émail, en cément, en dentine, en composite ou en zircone, mais le disilicate de lithium présente la meilleure biocompatibilité (38). De cette manière, le clinicien peut guider la cicatrisation gingivale autour de la restauration. Seules deux conditions sont obligatoires : - La surface doit être lisse, dure, propre - L'épithélium doit être soutenu par cette surface pour assurer un tissu conjonctif sain. L’instrumentation rotative effectuée au niveau du sulcus et légèrement au niveau de la zone de l’EJ est en fait un avantage, car il permet la création d’une paroi sulculaire lisse, non lacérée. La cicatrisation de cette plaie induit une réépithélisation du tissu conjonctif exposé à partir d'épithélium buccal contigu (fig.14).
La formation d'une nouvelle lamina propria et d'un EJ, ainsi que le retour à la qualité et à la distribution d'origine de la microvascularisation du tissu, ont lieu rapidement et de manière prévisible. La mise en place immédiate de la couronne provisoire conforme à la morphologie de la restauration finale permettra de guider la régénération de ce nouvel épithélium.
Ceci représente le cœur de l’approche biologique empruntée à la philosophie de mise en charge immédiate des implants post-chirurgie : l’anatomie cervicale fournie par le technicien guidera la régénération des tissus mous. Ainsi, après un minimum de 4 semaines, le tissu gingival se stabilise et il sera possible de prendre l'empreinte pour la prothèse définitive (3). Fig.14 : Cicatrisation : prolifération des cellules épithéliales le long de la surface radiculaire.
Les cellules épithéliales prennent le dessus, on a la formation d’une nouvelle attache épithéliale = Long EJ (=barrière qui protège la racine contre l’apparition d’un phénomène de résorption et d’ankylose).
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L'attache conjonctive, elle cependant, peut avoir une réaction inflammatoire pathologique après invasion (8).
En effet, la violation de l’attache conjonctive (fig.15), en particulier du cément radiculaire où s'insèrent les fibres du tissu conjonctif, induit une réaction inflammatoire conduisant à la production de molécules inflammatoires (protéases, cytokines, prostaglandines et enzymes hôtes). Ce mécanisme activera les ostéoclastes et donc une résorption osseuse qui est suivi d’une récession des tissus mous. Ceci doit être évité.
Les étapes de la cicatrisation des tissus mous, à la suite d’une gingivectomie, ont été évalués par Novaes et al. (39).
Immédiatement après la chirurgie, une hémorragie est observée.
A 2 jours, un caillot épais recouvre toute la plaie et une légère migration épithéliale au bord apical de la plaie est relevée.
À 4 jours, le caillot sanguin couvre toujours la majeure partie des surfaces de la plaie, mais la prolifération épithéliale est clairement visible depuis l'épithélium buccal et les cellules d'attache épithéliales.
À 1 semaine, la surface de la plaie est généralement complètement épithélisée et le sulcus se reforme mais la kératinisation et la reformation de l’attache ne sont détectées qu'à 16 jours. La maturation des plaies est encore détectable jusqu'à 38 jours, date à laquelle aucune différence entre les zones traitées et les sites vierges n'a été détectée (34). Fig.15 : Violation de l’attache conjonctive : Réaction inflammatoire La violation de l’attache conjonctive entraine la prolifération du tissu conjonctif le long de la surface radiculaire et non l’EJ ; on a des risques de résorption radiculaire et osseuse et de récession des tissus mous.
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Pour résumer, le gingittage et la réduction de l’épaisseur de la dent créeront un espace qui sera rempli par un caillot résultant du saignement intrasulculaire. La partie intrasulculaire de la couronne temporaire soutiendra la gencive circonférentiellement, permettant la préservation et la stabilisation de ce caillot. Le processus cicatriciel permettra le rattachement et l'épaississement du tissu gingival, qui se moulera et s'adaptera au nouveau profil d'émergence (fig. 16). Le processus de gingittage est donc un phénomène de cicatrisation gingivale orientée. Fig.16 : Le gingittage (3) : (a-b-c) Après 4 semaines, le caillot de sang, protégé par la partie intrasulculaire de la couronne provisoire, s'est développé et s'est reformé en un nouveau tissu conjonctif. Les tissus semblent épaissis et sains, mais sont toujours en maturation. (d) Le remodelage de la gencive marginale peut commencer. La partie cervicale de la couronne provisoire est raccourcie, afin d'être symétrique contour de la dent adjacente. (e) Une semaine plus tard, la gencive marginale s'est déplacée en direction coronaire et l'architecture festonnée est terminée.
16 II. Actualisation des connaissances 1) Les avantages des vertiprep Les résultats obtenus au cours des quinze dernières années avec la technique BOPT permettent aux auteurs de prendre en compte certaines considérations cliniques et biologiques (1,3,40,41). a. Les avantages cliniques þ Correction de la JEC þ Liberté de placement de la limite cervicale þ Liberté de modification du contour coronaire et du profil d’émergence
þ Préparations conservatrices : favorise le maintien de la vitalité pulpaire et l’effet de cerclage ou ferrule
þ Simplification des étapes cliniques
§ Il est possible de corriger la JEC sur les dents non préparées et d’éliminer des lignes de finition préexistantes sur les dents déjà préparées.
§ Il est possible de positionner ou repositionner la limite cervicale prothétique à différents niveaux dans le sulcus gingival, en fonction de la hauteur biologique disponible (invasion contrôlée du sulcus) et du tissu gingival, sans affecter la qualité de l'adaptation marginale de la restauration. § Il est possible de moduler la forme et l'esthétique des restaurations en modifiant le contour coronaire et le profil d'émergence. On a plus de liberté quant aux formes de contours prothétiques permettant de créer et de soutenir l’architecture gingivale esthétique idéale (formes et profils adaptatifs). De cette manière, une nouvelle jonction émail-cément prothétique (JECP) sera créée, laissant la gencive marginale cicatriser à son contact (42,43).
Le clinicien par l’intermédiaire de la prothèse peut interagir avec les tissus mous environnants, indépendamment de toute limites préexistantes dentaires ou gingivales, simplement par la restauration elle-même (position de la limite, profil d’émergence, forme de la dent). Par exemple, dans le cas d’une récession gingivale sur une dent, la réalisation d’une coiffe sur une vertiprep peut permettre de rattraper le profil en réalisant une émergence naturelle. § Les préparations dentaires verticales sont plus conservatrices et répondent donc au concept d’économie tissulaire. C’est notamment pour cela qu’elles sont indiquées pour les dents ayant subi des lésions parodontales à la suite d'une parodontite.
En effet, la vertiprep est beaucoup moins invasive que les limites de type épaulement et favorise un pronostic à long terme de par :
- L’augmentation significative des chances de maintien de la vitalité pulpaire
- Un cerclage à 360° de la structure dentaire résiduelle au niveau cervical, qu’on appelle également « ferrule » (fig.17).
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Fig.17 : L’effet de cerclage ou ferrule : anneau circonférentiel de structure dentaire saine qui se retrouve cerclé par la partie cervicale de la couronne prothétique
En effet, en prônant l’économie tissulaire dans le cas des vertiprep, on préserve un maximum de dentine résiduelle et en particulier la dentine péri-cervicale (DPC) (44).
Le problème majeur des conceptions de limites horizontales est que l’on cherche à obtenir cet effet de ferrule, mais souvent au dépens de la structure dentaire. Malheureusement, cela se fait aux dépends de la structure résiduelle car nous avons recours à des préparations invasives, en particulier pour la DPC. Ce phénomène est encore plus délétère lorsque les limites sont apicalisées dans le but d’améliorer la rétention. Et, en plus de réduire considérablement l'épaisseur de tissus dentaire résiduelle, la limite horizontale entraine également un point de concentration des contraintes (stress) au niveau de l'épaulement qui nuit à l'effet de ferrule qu'elle tentait de produire.
Ainsi, les préparations aux limites peu invasives doivent être privilégiées afin de préserver un maximum de dentine résiduelle et d'optimiser la résistance aux fractures cervicales. Fig. 18 : Superposition de différents modèles de préparation (8) - sans épaulement - chanfrein de 0,4 mm au-dessus de la ligne d'arrivée - chanfrein de 0,8 mm au-dessus de la ligne d'arrivée
Pour assurer l’effet de « ferrule » en préservant une maximum de structure dentaire saine, nous devons donc éviter l’invasion « horizontale », trouver une alternative plus conservatrice en prothèse fixée en réalisant une préparation sans épaulement (45,46).
18 Les vertiprep favorisent l'effet de cerclage tout en respectant l’économie tissulaire et en préservant la dentine péri-cervicale, comme on peut le voir sur les photographies ci-dessous (fig.19). Fig. 19 : Préservation tissulaire en fonction du type de préparation (8) : Vertiprep VS préparation avec épaulement : la vertiprep a entrainé une réduction de la dentine péri-cervicale de 0,4mm, tandis que la préparation avec épaulement est 2 fois plus invasive, avec une réduction de 0,8mm Fig. 20 : Préparation verticale supra-gingivale (8) Tracé bleu : épaulement supra-gingival de 1mm Tracé rouge : préparation verticale supra-gingivale Fig. 21 : Préparation verticale sous-gingivale(8) Tracé bleu : épaulement sous-gingival de 1mm Tracé rouge : préparation verticale sous-gingivale Nous pouvons observer deux types de préparation verticale : une supra-gingivale (fig.20) et une sous-gingivale (fig.21). Sur ce type de préparation, la conservation de la structure dentaire est nettement mise en évidence par l'épaisseur restante de l'émail, comparée à la préparation avec épaulement. On relève également l’état et la santé des tissus mous.
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Ainsi, même au niveau des dents très délabrées, avec ce type de préparation il va être possible de conserver une hauteur de DPC et permettre un cerclage périphérique. On peut même envisager, avec de forts grossissements et des préparations très conservatrices, maintenir l’émail cervical. Cela confère à ce type de préparation un avantage biomécanique très important.
Ce concept rappelle le principe de la prothèse télescopique (1) : la conception et l’adaptation de la couronne au pilier dentaire, le fait que celle-ci « cercle » la dent, permet l’obtention d’une rétention prothétique accrue. En effet, la spécificité́ de la prothèse télescopique repose sur son système de rétention. Cette dernière se fait par friction (47), via un calage de l’extrados du pilier dans l’intrados de la coiffe télescopique (fig.22). Fig. 22 : Couronnes télescopiques cylindriques et coniques (48)
§ En comparaison à d’autres techniques de préparation telles que le chanfrein ou l’épaulement, les étapes cliniques de ce type de préparation sont plus simples et plus rapides à exécuter de par l’absence de ligne d'arrivée (fig.23) : - La préparation - La prise d’empreinte - La temporisation : la couronne provisoire (facilité de rebasage et de finition) matérialise le nouveau profil d'émergence jusqu’à la restauration prothétique finale.
En effet, la présence d'une limite définie nécessite une excellente définition lors de la phase de préparation, puis un transfert adéquat de ces informations au laboratoire. Toutes ces étapes restent plus faciles à gérer avec une préparation verticale où la ligne d'arrivée n'est plus représentée par une ligne mais par une zone de finition. Fig. 23 : Zone de finition (feather-edge) vs limite définie (chanfrein) (23) Ce type de préparation demande cependant, comme toute procédure clinique, un apprentissage de la technique, de la rigueur et de l'expérience (courbe de progression).
20 b. Les avantages biologiques þ Augmentation de l'épaisseur gingivale þ Stabilité de la gencive marginale þ Précision d'adaptation et étanchéité marginale þ Reconditionnement tissulaire sans chirurgie
§ On observe une augmentation de l'épaisseur gingivale (49) et une augmentation de la stabilité de la gencive marginale dans le temps (49). En effet, on constate une réponse biologique des tissus mous très favorable autour de ce type de préparation. Cela a été décrit par Loi et son approche. Comme cela a été détaillé précédemment, la réalisation du gingittage va induire le déclenchement d’un phénomène cicatriciel avec la formation d’un caillot sanguin entrainant une réponse tissulaire favorable avec une augmentation des tissus mous au niveau des limites cervicales des restaurations et cela va constituer un facteur de stabilité de ces tissus mous dans le temps.
Dans son étude rétrospective de 2017, Scutella a mis en évidence les avantages des vertiprep observés au niveau parodontal (50). Scutella a étudié le comportement parodontal de 137 dents traitées par préparations verticales, se trouvant à 1mm en sous-gingival. Cette étude ne prenait pas en compte le biotype gingival parodontal. Il a comparé les résultats de son étude avec ceux d’une étude de Orkin de 1987 (51). Cette dernière constitue une étude de référence concernant le comportement des tissus mous en fonction de la localisation de la limite cervicale horizontale (supra ou sous-gingivale). Scutella a obtenu les résultats suivants lorsque les limites sont sous-gingivales : - 18% de saignement au sondage 18%, contre 39% observés dans l’étude d’Orkin
- 5% de récessions parodontales (pourcentage considéré comme physiologique), contre 34% dans l’étude d’Orkin On constate donc une réponse biologique parodontale très favorable et une stabilité des tissus mous supérieure pour les préparations verticales. § Les limites verticales ont une précision d’adaptation remarquable, ce qui se traduit par une étanchéité marginale nettement supérieures aux limites horizontales (52,53). Comme l’ont démontré de nombreux auteurs (54,55), cette précision s’explique par la diminution de l'espace entre la dent et la couronne, du fait de la géométrie verticale. Comlekoglu et al. (52) ont étudié l’influence de la ligne de finition cervicale sur l'adaptation marginale des couronnes en zircone et ils ont conclu que la limite verticale entraînait des valeurs d’ouverture marginale inférieures. Nous avons ainsi une relation optimale dent-prothèse : il en résulte un meilleur ajustement, une meilleure adaptation de la couronne au pilier dentaire, une meilleure étanchéité du joint dento-prothétique et donc une exposition moindre du ciment et une pénétration bactérienne réduite ; et par conséquent un processus inflammatoire et des récessions moindres (24,25).
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§ Il est également possible de guider la cicatrisation gingivale et de modifier le positionnement du contour de la gencive marginale dans le sens vertical (l’apicaliser ou le coronaliser) en recréant un profil d'émergence adéquat : c'est ce qu'on appelle le reconditionnement tissulaire.
Ruben Agustín-Panadero, dans l’un de ses cas cliniques, a mis en évidence les avantages de ce protocole (19).
Il a observé que l’asymétrie des collets du patient pouvait être régularisée au moyen de plusieurs options de traitement. Dans un tel cas, l'option classique consistait à pratiquer une gingivectomie suivi d'une réhabilitation prothétique. Cependant, après examen parodontal et radiographique, il a observé des niveaux osseux adéquats et il en a déduit que des modifications majeures des tissus mous étaient inutiles. Il a donc choisi d’appliquer la philosophie BOPT. Fig. 24 : Cas initial et cas 6 mois après traitement prothétique (19) Ce procédé a permis de modifier la hauteur de la gencive marginale sans intervention chirurgicale, simplement en modifiant le profil d’émergence de la prothèse. La gencive a pu s'adapter aux nouvelles formes de contours prothétiques. De cette manière, il a donné un aspect plus esthétique et naturel, tout en assurant une plus grande stabilité gingivale à moyen et long terme tout en facilitant le maintien de l’hygiène buccale (fig.24).
L’application des principes de la BOPT a permis de modéliser la gencive sans recourir à un type quelconque de chirurgie pré-prothétique. Grâce à cette technique, le clinicien peut interagir avec les tissus mous environnants, en modifiant leur forme et leur architecture festonnée, indépendamment de toute limites préexistantes dentaires ou gingivales ; simplement grâce à la restauration elle-même, tant provisoire que finale (position de la limite, profil d’émergence, forme de la dent).
22 2) Les inconvénients des vertiprep ý Technique opérateur-dépendant ý Courbe d'apprentissage longue ý Choix de la position de la limite prothétique ý Risque d’invasion non contrôlée du sulcus ý Elimination des excès lors de l'assemblage ý Fine épaisseur de matériau en cervical : risque de fracture ý Risque d'inflammation et de récession gingivale ý Peu de preuves scientifiques, peu de bibliographie ý Prise d'empreinte différée (approche BOPT) Lors de la réalisation de la BOPT, certains auteurs ont relevé les inconvénients suivants (1,2) : • C’est une technique opérateur-dépendant, qui dépend du chirurgien-dentiste mais aussi du prothésiste. Elle nécessite une courbe d’apprentissage longue, et plus de temps pour acquérir la maitrise et l’aisance de celle-ci.
• Il est difficile de situer la limite prothétique, que ce soit pour le clinicien ou le prothésiste, car il n'y a pas de ligne de finition définie à laquelle se référer.
Cela nécessite ainsi la mise en place d’une méthode reproductible et une collaboration étroite entre le clinicien et le prothésiste.
• Si le dentiste manque d’expérience, il existe un risque d'invasion non contrôlée du sulcus pouvant endommager l’espace biologique (3).
• Il est plus difficile d'éliminer l'excès de ciment et de colle lors de l'assemblage.
• Selon certains auteurs, la réduction de l’épaisseur du matériau prothétique dans la zone cervicale tend à augmenter les risques de fracture ou d’éclat de la céramique (56).
• Comme on a pu l’évoquer précédemment, certains auteurs ont considéré que cette préparation pouvait être une cause possible d'inflammation et de récession gingivale (57,58) pour plusieurs raisons : - La position sous-gingivale de la limite (cela ne diffère pas des limites horizontales sous-gingivales), - L’absence de ligne d’arrivée bien définie - Le risque d’invasion non contrôlée du sulcus lors de la préparation
- Le risque de déformation de la marge prothétique lors de la cuisson et de la contrainte fonctionnelle de la céramique
- Le « surcontour » résultant, entrainant une mauvaise adaptation marginale de la couronne et ainsi une mauvaise réponse parodontale (26,27).
• La bibliographie à ce sujet reste faible (faible nombre d’études). La technique a peu de support scientifique (manque de preuves scientifiques), la littérature ne contient aucune étude clinique prospective évaluant son efficacité (3).
• Dans le cas de la réalisation de la technique BOPT, l’empreinte pour la prothèse définitive est différée : il faut attendre un minimum de 4 semaines, que le tissu gingival s’adapte aux nouvelles formes de contour du provisoire et se stabilise (1).
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Nous allons voir par la suite qu’avec l'approche de Venuti et Maiolino, l’utilisation d‘une fraise spécifique va encourager la réalisation de l’empreinte le jour de la préparation.
Comme toute technique, il est important que le protocole clinique et les étapes de laboratoire soient bien réalisés. Dans ces cas-là, les inconvénients précédemment énoncés restent maitrisés et pourront être évités.
Le choix du matériau de la future restauration prothétique va être primordial pour assurer esthétique et fonction sur le long terme.
3) Les matériaux prothétiques utilisés
Initialement, les préparations verticales ont été mises en pratique avec l’utilisation de coiffes coulées puis de coiffes céramo-métalliques qui finissaient en cervical par un bandeau très fin métallique. De nos jours, la tendance est à l’abandon des restaurations métalliques pour des raisons esthétiques et de biocompatibilité (23). C'est grâce à l’avènement de "nouveaux" matériaux, de céramiques aux propriétés mécaniques et esthétiques ouvrant le champ des possibles, que les préparations verticales font de nouveau partie de l'arsenal thérapeutique du chirurgien-dentiste. La céramique est un composé minéral fabriqué dont la structure est biphasée. La phase vitreuse (ou verre) constitue une matrice dans laquelle est dispersée une phase cristalline très organisée. Ce cristal dispersé dans la phase vitreuse augmente la résistance du verre dont on sait qu’il est fragile. Historiquement le problème du choix ne se posait pas : nous ne disposions que de céramiques feldspathiques dont la faible résistance mécanique imposait l’utilisation d’une armature métallique pour les coiffes de recouvrement, et le collage pour les inlays et les onlays.
Une classification basée sur leur composition, la technique de mise en forme et sur des caractéristiques de microstructure a été proposée (fig.25). En effet, les propriétés requises pour une prothèse sont la résistance mécanique, la précision d’adaptation et les propriétés optiques qui dépendent de ces caractéristiques.
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Les céramiques feldspathiques sont composées de 50 % à 78 % de silice (SiO2) et de moins de 10 % d’alumine (Al2O3) car, au-dessus de 10 %, l’opacité de la céramique augmente. Elles contiennent aussi des oxydes modificateurs qui permettent d’adapter le coefficient de dilatation thermique à celui de l’alliage métallique d’infrastructure.
Aujourd’hui, nous avons à notre disposition : • des céramiques feldspathiques ;
• des céramiques feldspathiques de deuxième génération telles qu’Optec HC® ; • des vitrocéramiques (Empress® I et II, E.max®) ;
• des céramiques alumineuses, infiltrées de verre. C’est la gamme In-Ceram®. In-Ceram® Alumina, qui contient 85 % d’Al2O3 et In-Ceram® Zirconia, dans laquelle l’adjonction de ZrO2 augmente la résistance mécanique. Ce sont deux céramiques d’infrastructure très opaques. Avec In-Ceram® Spinell, le MgAl2O4 fait gagner en translucidité. Ce sont des céramiques présentant une matrice cristalline à 85 % avec 15 % de verre infiltré ;
• des céramiques totalement cristallines à base d’alumine (Procera®) ou de zircone qui sont en fait des céramiques sans verre et dont la microstructure est finalement proche de celle d’un alliage métallique. Au regard de leur structure, on peut donc simplifier la classification en trois types de céramiques : 1. Les céramiques à matrice vitreuse à base de silice (feldspathiques) ; 2. Les céramiques à matrice cristalline à base d’alumine et/ou de zirconium infiltrées de verre ; 3. Les céramiques à base d’alumine ou de zircone totalement cristallines.
Finalement, on peut aussi considérer qu’il n’y a que deux types de céramiques : les céramiques feldspathiques, qui sont des céramiques cosmétiques, et les céramiques cristallines, qui seront les céramiques d’infrastructure.
Ø Ce qu’il faut retenir sur les grandes familles de céramiques et leurs différentes propriétés : - Si l’on considère leur structure, les diverses céramiques peuvent se résumer à deux familles : la première, riche en silice, présente une matrice vitreuse, et la seconde, à base d’alumine ou de zircone, une matrice cristalline.
- De la même façon, leurs propriétés mécaniques distinguent ces deux familles : celle dont les propriétés mécaniques sont faibles et qui nécessite soit le collage soit l’utilisation d’une infrastructure plus résistante, et celle dont les propriétés mécaniques sont élevées pour lesquelles le collage et/ou l’infrastructure ne sont pas nécessaires.
- Les céramiques translucides auront vocation à être utilisées comme céramiques cosmétiques, alors que les céramiques plus ou moins opaques serviront de céramiques d’infrastructure. a. Les avantages des céramiques de dernière génération De récentes études cliniques et in vitro ont mis en avant les avantages des couronnes en céramique pour ce type de préparation. Que les couronnes soient en zircone ou en disilicate de lithium, les échecs mécaniques relatifs à cette technique restent faibles. La préparation verticale du pilier dentaire n’augmenterait pas le risque de fracture de la prothèse. Néanmoins, des études cliniques supplémentaires restent nécessaires pour confirmer les résultats cliniques et valider la technique.
25 Les avantages de ces céramiques sont les suivants :
þ Elles offrent une résistance suffisante à la contrainte (charge de rupture élevée) pour permettre ce type de préparation verticale (49,60–62). þ Elles permettent une épaisseur plus fine de matériau en cervical. Par conséquent, les surplombs et les surcontours peuvent être évités, sans complications mécaniques et sans crainte de fractures de la céramique en cervical (62–65). Selon Beuer et al. (64), les résultats favorables des vertiprep concernant la résistance à la flexion et à la rupture peuvent être expliqués par l'absence de l'épaulement. En effet, les contraintes glissent sur les parois axiales du pilier, sans être stoppés par la limite. Ainsi sur les vertiprep, le stress n‘est pas concentré sur une zone en butt-margin, mais il est reparti sur l’ensemble de la préparation. C’est un concept mécanique (schéma de distribution des contraintes) complètement différent. þ Ce sont des céramiques très esthétiques (49,66). b. Zircone VS disilicate de Lithium (50,63,67–71) Couronnes prothétiques ZIRCONE
(Y-TZP) DISILICATE DE LITHIUM (IPS e.max) Propriétés esthétiques ++ +++ Propriétés mécaniques +++ ++ Epaisseur cervicale minimale (mm) 0,3mm 0,5mm
Assemblage Scellement Collage, de préférence
(car ⇑ ses propriétés mécaniques )
Fig. 26 : Tableau comparant les couronnes en zircone et en disilicate de lithium au niveau des
vertiprep.
Grâce à l’utilisation de zircone de dernière génération, la Y-TZP (zircone enrichie avec 3 % d’oxyde
d’yttrium), on obtient d’excellentes propriétés mécaniques associées également à de très bonnes
propriétés esthétiques (c’est la cas par exemple des couronnes en zircone monolithique STML maquillée infiltrée de chez KATANA®).
Avec les couronnes en disilicate de lithium, les IPS e.max, le rendu esthétique est excellent, cependant pour assurer des propriétés mécaniques suffisantes, il est préférable de les assembler avec un auto-adhésif.
