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Opinions des médecins généralistes non homéopathes sur
la prescription d’homéopathie dans l’insomnie de
l’adulte : une étude qualitative en Savoie
Quiterie Duchateau, Marthe Toury
To cite this version:
Quiterie Duchateau, Marthe Toury. Opinions des médecins généralistes non homéopathes sur la prescription d’homéopathie dans l’insomnie de l’adulte : une étude qualitative en Savoie. Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-01812735�
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UNIVERSITÉ GRENOBLE ALPES UFR DE MÉDECINE DE GRENOBLE
Année 2018
OPINIONS DES MEDECINS GENERALISTES NON HOMEOPATHES SUR LA PRESCRIPTION D’HOMEOPATHIE DANS L’INSOMNIE DE L’ADULTE,
UNE ETUDE QUALITATIVE EN SAVOIE
THÈSE
PRÉSENTÉE POUR L’OBTENTION DU TITRE DE DOCTEUR EN MÉDECINE
DIPLÔME D’ÉTAT
Quiterie DUCHATEAU Marthe TOURY
THÈSE SOUTENUE PUBLIQUEMENT À LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE GRENOBLE
Le 22/05/2018
DEVANT LE JURY COMPOSÉ DE
Président du jury :
Monsieur le Professeur Patrick IMBERT
Membres :
Monsieur le Professeur Thierry BOUGEROL
Monsieur le Docteur Yoann GABOREAU
Madame le Docteur Christel ODDOU Directrice de thèse
L’UFR de Médecine de Grenoble n’entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans les thèses ; ces opinions sont considérées comme propres à leurs auteurs.
7
Remerciements
A Monsieur le Professeur IMBERT,
Nous vous remercions pour votre disponibilité et de l’honneur que vous nous faites en
présidant notre jury de thèse.
A Monsieur le Professeur BOUGEROL,
Nous vous remercions de votre disponibilité et de l’intérêt que vous portez à notre travail en
acceptant de siéger à ce jury.
A Monsieur le Docteur GABOREAU,
Nous vous remercions de l’intérêt à l’égard de notre thèse et de l’éclairage que vous
apporterez sur notre travail.
A Madame le Docteur Christel ODDOU,
Nous vous remercions particulièrement pour vos conseils, vos encouragements et votre
soutien tout au long de l’élaboration de notre thèse.
Nous remercions les médecins sollicités pour notre thèse, qui ont accepté de nous donner de
8
Quiterie DUCHATEAU et Marthe TOURY
OPINIONS DES MEDECINS GENERALISTES NON HOMEOPATHES SUR LA PRESCRIPTION D’HOMEOPATHIE DANS L’INSOMNIE DE L’ADULTE, UNE ETUDE QUALITATIVE EN SAVOIE
RÉSUMÉ :
Contexte. Le traitement de l’insomnie de l’adulte, problème récurrent en médecine générale, a
fait l’objet de recommandations par la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2006. Les médecins
généralistes (MG) sont confrontés aux difficultés de mise en place de règles
hygiéno-diététiques (RHD) et des thérapies cognitivo-comportementales (TCC). L’étude visait à explorer les avis des MG non homéopathes en Savoie sur l’utilisation de l’homéopathie dans
le traitement de l’insomnie de l’adulte.
Méthode. Une étude qualitative a été menée par entretiens semi-dirigés auprès de MG, dans
leur cabinet ou par téléphone, en Savoie, de manière anonyme. Les spécialistes en
homéopathie ont été exclus. Un codage par thème et une triangulation des données ont été
réalisés par deux chercheurs indépendants.
Résultats. Onze MG non homéopathes ont été inclus de juin à décembre 2017, formant un
échantillon varié. Les MG étaient enclins à prescrire de l’homéopathie à la demande des
patients afin de soutenir leur démarche et d’entretenir un effet placebo. Ils ont opposé
l’utilisation de l’homéopathie, d’efficacité modérée, fonctionnant tel un placebo et sans effet
secondaire, à celle des benzodiazépines. Ils ont critiqué son manque de preuve scientifique. Ils
méconnaissaient les recommandations de la HAS de 2006 et les appliquaient partiellement.
Conclusion. Les MG en Savoie ont prescrit de l’homéopathie dans l’insomnie, à la demande
des patients, comme placebo exempt d’effet indésirable. Ils ont peu appliqué les TCC mais
ont encouragé les RHD.
9
Quiterie DUCHATEAU et Marthe TOURY
WHAT IS THE OPINION OF NON-HOMEOPATHIC GENERAL PRACTICTIONERS (GPs) ON THE USE OF HOMEOPATHY AS A CURE FOR ADULT INSOMNIA? A QUALITATIVE STUDY IN SAVOY.
ABSTRACT:
Background. Adult insomnia is a frequent problem in general practice. The French Health
Authority (HAS) published guidelines in 2006, which encouraged GPs to use psychotherapy,
cognitive behavioral therapies and sleep hygiene advice, and limited the use of
benzodiazepines. GPs had difficulty applying these guidelines.
Methods. Qualitative research, with the use of semi-structured interviews of GPs in Savoy.
These interviews were lead in the doctors’ offices or by phone, and their goal was to gather
GPs thoughts and opinions on the use of homeopathy to treat insomnia. Two investigators did
the coding separately, with the NVIVO® software.
Results. Eleven GPs were included in the study, from June to December 2017. They formed a
wide-ranging sample. Most of them wanted to avoid prescribing any medication for insomnia.
They prescribed homeopathy most of all when it was asked by the patients. GPS thought
homeopathy had a mild action, mostly by placebo-effect, and had little side-effects. They
criticized the lack of scientific proof of its efficiency. GPs lacked knowledge about the HAS
guidelines, but partially applied its content: they gave sleep hygiene advice, and some of them
used stimulus control technique or sleep diaries.
Conclusion. GPs in Savoy did not spontaneously prescribed homeopathy to treat insomnia.
They prescribed it mostly when it was asked by the patients, for its placebo-effect, and little
side-effects. In order to apply the HAS guidelines more rigorously, access to psychotherapy
or behavioral therapy should be encouraged and facilitated.
10
Abréviations
AMM : Autorisation de Mise sur le Marché BZD : Benzodiazépine(s)
CNIL : Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés DES : Diplôme d’études supérieures (spécialisées)
DU : Diplôme Universitaire
EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes HAS : Haute Autorité de Santé
IVG : Interruption Volontaire de Grossesse MG : Médecins Généralistes
MSU : Maître de Stage Universitaire
SAMU : Service d’Aide de Médicale Urgente
SFTG : Société Formation Thérapeutique du Généraliste TCC : Thérapie(s) Cognitive(s) et Comportementale(s)
Identification des citations des médecins interrogés
« M7 » : la lettre indique que la citation est extraite du discours de l’un des médecins
interrogés et le numéro renvoie à l’entretien correspondant par ordre chronologique, ici le
septième entretien de l’étude.
11
Sommaire
Introduction ... 12
Méthode... 14
Résultats ... 16
I) Concepts des médecins généralistes sur la prescription dans l’insomnie ... 16
I. A) Un réconfort pour le patient ... 16
I.B) Ne pas prescrire de médicament dans l’insomnie, un idéal difficile à atteindre ... 17
II) Une gradation dans le choix des traitements dans l’insomnie ... 18
II.A) D’une part, les médecins ont distingué les traitements jugés légers, peu efficaces et avec peu d’effets secondaires ... 18
II.B) D’autre part, les médecins ont distingué les traitements lourds et efficaces dans l’insomnie, mais avec des effets secondaires ... 19
III) Les cas de prescription d’homéopathie dans l’insomnie ... 21
III.A) La prescription d’homéopathie dans l’insomnie à l’initiative des médecins généralistes ... 21
III.B) La prescription d’homéopathie dans l’insomnie à la demande du patient, et les réactions des médecins en conséquence ... 22
IV) Réticences des médecins généralistes à la prescription d’homéopathie dans l’insomnie ... 23
IV.A) Absence de preuve scientifique et d’efficacité propre prouvée dans l’homéopathie ... 23
IV.B) Méconnaissances des médecins en homéopathie ... 24
IV.C) Inadéquation de l’homéopathie dans certains cas d’insomnie ... 24
IV.D) Une solution de facilité pour le médecin inutile au patient ... 25
V) Avis concernant les recommandations de la HAS sur l’insomnie ... 25
V.A) Méconnaissances des thérapies cognitives et comportementales et des recommandations de la HAS de 2006 dans l’insomnie ... 25
V.B) Applications partielles des recommandations de la HAS ... 26
V.C) Des recommandations de la HAS parfois inadaptées aux patients ou aux médecins généralistes28 Discussion ... 29
I) Validité de l’étude ... 29
II) Confrontation à la littérature ... 29
II.1) La prescription médicamenteuse dans l’insomnie ... 29
II.2) L’homéopathie : une efficacité controversée et des effets indésirables difficiles à prouver ... 30
II.3) Une attitude de soutien des médecins envers leurs patients ... 31
II.4) La place de l’automédication ... 32
II.5) La difficulté d’appliquer les recommandations de la HAS ... 32
Conclusion... 34
Bibliographie ... 37
Guide d’entretien ... 41
Arborescence du codage ... 44
12
Introduction
L’insomnie, problème récurrent en médecine générale, a fait l’objet de nombreuses
publications et de recommandations officielles dont les dernières ont été publiées en 2006 par
la HAS1. La HAS a préconisé plusieurs stratégies thérapeutiques : l’éducation aux règles élémentaires d’hygiène du sommeil, réserver la prescription de somnifères - la plus légère et
la plus brève possible - aux insomnies d’ajustement et la proposition d’une TCC ou d’une psychothérapie en cas d’insomnie chronique.
Cependant, en 2006, le rapport sur le thème du sommeil2 commandité par le ministre de la
Santé, avait constaté une grande rareté d’utilisation des TCC. En particulier, le rapport avait
énoncé que sans une augmentation significative du nombre de thérapeutes formés aux TCC,
ces alternatives ne pourraient pas être réalisées.
Dans l’indication de l’insomnie, plusieurs médicaments ont obtenu une AMM : les BZD et
apparentés (dont les hypnotiques), les antidépresseurs sédatifs, certains antihistaminiques H1,
la mélatonine, la phytothérapie, certains agonistes dopaminergiques.
L’homéopathie, basée sur divers principes (dont les dilutions infinitésimales, le principe de
similitude ou encore le principe d’individualisation), peut être prescrite par un médecin
homéopathe ou non homéopathe et être remboursée par la Sécurité sociale. Son coût est faible. Elle ne nécessite pas d’obtention d’AMM.
Son utilisation a été très controversée dans la littérature médicale. En effet, plusieurs
méta-analyses, dont la plus récente de 20153, n'ont pas prouvé qu’elle avait plus d'efficacité qu’un
placebo.
Dans ce contexte, malgré le manque de formation spécifique en homéopathie, les médecins
généralistes ont été amenés à se positionner par rapport à son utilité et à l'usage qu'ils
13
L’objectif principal de cette étude était d’explorer les opinions et pratiques des MG libéraux
en Savoie qui ne se déclaraient pas homéopathes, sur la prescription d'homéopathie dans l'insomnie de l’adulte.
L’objectif secondaire était de recueillir leurs opinions concernant les recommandations
14
Méthode
Type d’étude
Les enquêteurs ont employé une méthode qualitative par entretiens semi-dirigés, à l’aide d’un guide d’entretien.
Population
La population cible était des MG exerçant en cabinet libéral en Savoie. Les MG ont été
contactés par téléphone (si besoin via l’annuaire). L’inclusion a duré de juin à décembre 2017, jusqu’à l’obtention d’une suffisance des données. La variation de l’échantillon a été
recherchée selon divers critères (âge, sexe, lieu d’exercice, durée d’installation, formations,
maître de stage universitaire (MSU), connaissance d’un enquêteur ou non, etc.).
Critères d’inclusion et d’exclusion
Les MG inclus devaient être installés en cabinet libéral en Savoie. L’exclusion concernait les
MG se déclarant homéopathes (c’est-à-dire tout MG recevant des patients pour une consultation spécialisée d’homéopathie, et/ou ayant inscrit sur sa plaque ou son ordonnancier
la mention de la pratique de l’homéopathie) et tout MG libéral remplaçant ou salarié exclusif
en hôpital.
Rôle des investigateurs.
La neutralité a été recherchée lors des entretiens. Les investigateurs tenaient un journal de
15 Conception du guide d’entretien
Un guide d’entretien semi-dirigé sous forme de sept interrogations ouvertes avait été conçu à
partir d’une recherche bibliographique et testé au préalable des inclusions. Il a été modifié une
fois au cours de l’étude, pour obtenir des réponses plus précises.
Ethique
Un avis favorable de la CNIL a été requis. Les médecins ont été informés par oral et par écrit
de leur droit de correction et d’opposition aux données recueillies les concernant. Au sens du
décret n° 2017-884 du 9 mai 2017, modifiant l’article L.1121-1 du Code de la Santé publique, l’accord d’un Comité de Protection des Personnes n’était pas requis.
Recueil des données
Les MG ont été interrogés selon leur choix par téléphone ou à leur cabinet, anonymement et indépendamment, par l’un ou l’autre enquêteur, à l’aide d’un dictaphone et de notes
manuscrites anonymes. Chaque entretien a été retranscrit intégralement dans les 24 heures, en
mot à mot, sur logiciel WORD®, chaque médecin a été cité par une lettre et un chiffre et les lieux d’exercice ont été censurés.
Analyse des données, élaboration des résultats
Les investigateurs ont réalisé indépendamment un codage de chaque entretien. Puis, une
synthèse des codes a été transcrite sur le logiciel NVIVO® (second niveau de codage). En cas de désaccord sur le sens d’un code, l’avis de la directrice de thèse était sollicité ou alors les
enquêteurs se reportaient à la retranscription intégrale de l’entretien (triangulation du codage). Enfin, l’ensemble des codes a fait l’objet d’un tri en catégories (troisième niveau de codage)
répondant aux problématiques afin de présenter une arborescence des idées. Une relecture de l’entretien était proposée aux MG interrogés.
16
Résultats
Onze praticiens ont été interrogés dans l’étude. Un MG se déclarant homéopathe, n’a pas été
retenu. Cinq autres médecins, invoquant un manque de temps, ont refusé de participer.
Tableau 1. Caractéristiques de l’échantillon des MG interrogés
I) Concepts des médecins généralistes sur la prescription dans l’insomnie
I. A) Un réconfort pour le patient
I.A.1) Un médicament inscrit dans un rituel du coucher
Selon certains MG, le médicament prescrit dans l’insomnie avait un rôle prépondérant dans le
rituel du coucher. Comme M11 l’a souligné : « qui [N.B. : des patients insomniaques] ne
peuvent pas se passer de leur traitement pour dormir. Peut-être c’est le petit effet ʺgrigriʺ, ʺil
médecin sexe âge (années)
ancienneté d'insallation (années)
lieu d'exercice formations
durée de l'entretien (min : sec) lieu de l'entretien connaissance d'un enquêteur
M1 féminin 36 6 semi-rural, groupe DU de gynécologie, MSU 19:00 cabinet oui M2 féminin 60 à 65 30 à 35 urbain, seule homéopathie, MSU, médecine thermale 16:45 cabinet oui M3 féminin 62 30 à 35 urbain, groupe homéopathie (non terminée),
coordination en EHPAD 09:50 cabinet oui M4 masculin 30-35 1,5 urbain, groupe 11:25 cabinet non M5 masculin 60 à 65 38 rural, seul 07:00 téléphone non M6 masculin 60 à 65 35 semi-rural, groupe MSU, formations d’addictologie,
pédiatrie et médecine du sport 07:00 cabinet oui M7 masculin 28 1,5 rural, groupe médecin de montagne, correspondant
SAMU 09:57 téléphone non M8 féminin 58 29 rural, seule homéopathie, médecine légale,
médecine du sport 12:47 téléphone non M9 masculin 43 4 semi-rural, groupe mésothérapie 09:17 téléphone non M10 féminin 30 0,5 semi-rural, groupe 05:00 téléphone non M11 féminin 32 5 rural, groupe DU de gynécologie 10:39 cabinet non
17
me faut mon truc pour dormirʺ », ou encore M7 : « Plutôt qu’en essayant de donner la-pilule-pour-dormir. Comme si il faudrait leur doudou, quoi ».
I.A.2) L’attente d’un médicament de la part du patient
D’autres praticiens pensaient que les patients attendaient d’eux une prescription
médicamenteuse, plutôt que la proposition d’une thérapie ou de conseils, comme M5 l’a dit :
« souvent ça va être une prescription parce que précisément c’est un petit peu pour ça qu’il est venu », ou M3 : « Les gens ne sont pas forcément ouverts à ça. Ils viennent pour qu’on leur donne un truc ».
I.B) Ne pas prescrire de médicament dans l’insomnie, un idéal difficile à atteindre
I.B.1) Le refus d’une prescription systématique dans l’insomnie
La plupart des MG s’est opposée à une prescription médicamenteuse systématique pour traiter
une insomnie, tel M3 : « L’idéal ce serait évidemment de ne rien prescrire mais c’est pas
toujours facile… ». Certains ont ressenti un malaise à devoir prescrire un médicament pour
cette plainte, comme M11 : « le problème c’est de prendre un traitement pour dormir, faut
pas que ce soit associé à ça, (…) c’est ça le souci », et M3 : « ce qui me gêne c’est que… Toutes les consult’ (sic) aboutissent à une prescription ».
I.B.2) Une alternative thérapeutique à la réponse médicamenteuse dans l’insomnie
Pour ce faire, certains praticiens ont préféré orienter le patient vers d’autres thérapies non
18
l’insomnie : « Si j’étais plus jeune je me formerais à l'hypnose, parce que je pense que c'est
une voie intéressante (…) je les encourage à y aller pour essayer ».
Deux autres MG ont adressé des patients insomniaques à un sophrologue, sachant qu’il
existait un cabinet de sophrologie à proximité du leur, ainsi M4 : « il y a un cabinet de
sophrologie qui est à côté (…) j’essaie de conseiller à certains patients de s’y rendre », et
M8 : « souvent, je leur dis de faire de la sophrologie ».
II) Une gradation dans le choix des traitements dans l’insomnie
II.A) D’une part, les médecins ont distingué les traitements jugés légers, peu efficaces et avec peu d’effets secondaires
II.A.1) Une efficacité modeste de l’homéopathie
L’homéopathie avait une efficacité jugée modeste, tel que le MG M9 l’a expliqué : « Quand
on a vraiment une insomnie occasionnelle, chez un sujet jeune, sans qu'il y ait trop de troubles anxieux derrière (…) on peut avoir un petit peu de résultat, mais pour moi ça reste très modéré ». La plupart des MG a pensé que cet effet était principalement lié à l’effet placebo, à l’instar de M4 : « Pour moi, cela reste essentiellement un traitement placebo, et l’intérêt, il est là ».
Le praticien M2 a suspecté un effet propre de l’homéopathie, cependant difficile à démontrer :
« Mais l'homéopathie (…) il y a certainement une action propre qui peut être intéressante
(…) il y a quand même un mode d'action, même s’il est scientifiquement difficile à évaluer
puisqu’effectivement dans ces dilutions on arrive à des doses où il n'y a plus de produit actif dans les granules ».
19
II.A.2) Un consensus sur l’absence d’effet secondaire de l’homéopathie
D’un commun accord, les MG pensaient que l’homéopathie dans l’insomnie n’avait pas
d’effet secondaire potentiellement néfaste, un avantage certain par rapport aux BZD. Par
exemple, M2 a déclaré de l’homéopathie : « Et en plus c'est inoffensif. », mais aussi M11 : « il
n’y a pas de dépendance (…) on n’a pas besoin d’augmenter les doses massivement pour obtenir un résultat. ».
II.A.3) Un parallèle, voire un amalgame entre homéopathie et phytothérapie
Selon les MG, ces thérapies partageaient les attributs d’effet modéré, sans effet secondaire
néfaste pour le patient. En effet, M2 a expliqué : « Quand je prescris AUBEPINE® ou
VALERIANE® (…), j’ai un peu la même optique que si je donnais GELSENIUM®. », mais
aussi M9 : « Oui pour moi phytothérapie, homéopathie, on est un peu dans le même
registre ».
II.B) D’autre part, les médecins ont distingué les traitements lourds et efficaces dans l’insomnie, mais avec des effets secondaires
II.B.1) Eviter des effets indésirables connus
La totalité des MG interrogés a dit avoir conscience des effets secondaires néfastes des BZD
et apparentés et la majorité (hormis M5) a essayé de limiter une telle prescription en première intention dans l’insomnie, comme M7 : « En premier lieu, j’essaie d’éviter (…) les
médicaments, en disant [N.B. : aux patients] que tous les médicaments inducteurs du sommeil (…) dont l’efficacité est prouvée, rendent dépendants ».
20
II.B.2) Une prescription et un renouvellement difficiles à limiter
Par ailleurs, limiter la prescription ou le renouvellement des BZD a été difficile pour la
plupart des MG interrogés, à l’instar de M3 : « Sinon, oui j’essaie de réévaluer avec eux
l’importance d’avoir ça et de s’en défaire. C’est pas aussi facile que ça. », ou encore M4 :
« Je me rends bien compte de la difficulté qu’il y a à arrêter ces traitements chez ces
personnes qui en prennent de manière chronique ».
II.B.3) Une pression pour renouveler les BZD
Certains MG ont ressenti une pression de la part de certains patients pour se faire prescrire ou
renouveler des BZD dans l’insomnie, tel que M3 : « Ah ! Vous m’avez pas remis mon
LEXOMIL® », « Vous m’avez pas remis mon XANAX® pour dormir. » Euh, presque au moment où ils sont en train de sortir du cabinet. », ou encore M4 : « la difficulté récurrente, c’est les personnes qui sont déjà sous hypnotiques, et pour le coup, il y a pas mal de patients à qui j’ai essayé de proposer des traitements alternatifs, et… On bute contre un mur. », mais
aussi M8 : « Ils [N.B. : les patients] sont accros aux hypnotiques (…) Même les patients de
plus de 90 ans. Je leur dis : " Quand on vieillit, on dort moins (…) Faut arrêter; de s’empoisonner ", mais ils s’en foutent (sic) ».
Pour M1, les soignants des EHPAD ont pu entretenir cette pression pour prescrire des BZD dans l’insomnie : « Les infirmières nous mettent la pression en disant : "Mais il dort pas !" ».
21
III) Les cas de prescription d’homéopathie dans l’insomnie
III.A) La prescription d’homéopathie dans l’insomnie à l’initiative des médecins
généralistes
III.A.1) Pour éviter la prescription d’une benzodiazépine (ou apparenté) dans l’insomnie
ou tenter de sevrer un patient de ces traitements
Le praticien M3 a prescrit de l’homéopathie pour éviter une prescription d’hypnotique :
« Pour moi (…) ça évite de passer directement à une benzo (sic) ». Par ailleurs, M9 a suggéré
que l’homéopathie pouvait aider à sevrer un patient d’un hypnotique : « quand on veut un
petit peu sevrer un traitement hypnotique et rassurer le patient en disant qu'on passe à quelque chose d'un petit peu plus léger (…) l'homéopathie peut avoir sa place à ce moment-là. ».
III.A.2) En adressant le patient à un spécialiste homéopathe
Certains MG se sont considérés insuffisamment compétents pour prescrire eux-mêmes de l’homéopathie et ont préféré adresser leurs patients soit à un homéopathe, soit à un
pharmacien, afin d’avoir un avis plus précis sur ces traitements. M1 « Souvent, comme je sais
pas quoi donner en homéopathie, je leur demande de s’adresser directement au pharmacien », ou aussi M2 : « J'envoie facilement [N.B. : les patients] chez les homéopathes ».
22
Le médecin M1 nous a fait part de l’avantage qu’avait l’homéopathie d’être disponible en
vente libre en pharmacie, comme s’il s’agissait d’une automédication vue de façon positive :
« elle a aussi le mérite d’être disponible sans avis médical ».
III.B) La prescription d’homéopathie dans l’insomnie à la demande du patient, et les
réactions des médecins en conséquence
III.B.1) Un moyen d’accéder à la demande de certains patients
Quelques MG ont prescrit de l’homéopathie à la demande expresse de certains patients qui l’ont trouvée efficace. Ils ont laissé les patients être juges de leur besoin en homéopathie, tel
M1 : « ça dépend du profil du patient (…) sa présentation, de sa plainte exacte, et puis de sa
demande(…) ceux qui désirent de l’homéopathie, ils le disent aussi », ou M5 : « Alors je suis empirique, je ne vais pas leur démolir leur truc. S’ils dorment avec un médicament homéopathique, tant mieux je suis content ».
Le contraire aussi a été vérifié, en témoigne M1 : « si des gens n’y croient pas… Ça va pas
marcher (…) s’ils sont contre, je leur prescris pas ».
III.B.2) Un moyen de soutenir le choix des patients
D’autres praticiens ont déclaré soutenir la demande du patient d’obtenir un traitement
homéopathique, soit pour renforcer un éventuel effet placebo, comme M6 : « Si le patient me
demande une prescription d'homéopathie, je vais lui prescrire, pour utiliser l'effet placebo »,
soit dans le but de respecter le fait que le patient puisse avoir un avis sur sa santé, tel que M1 :
23
l’insomnie (…) c’est déjà une démarche de faite », ou encore M2 : « Il faut que le patient soit acteur de sa santé ».
IV) Réticences des médecins généralistes à la prescription d’homéopathie
dans l’insomnie
IV.A) Absence de preuve scientifique et d’efficacité propre prouvée dans l’homéopathie
IV.A.1) L’absence de raisonnement scientifique
Le médecin M3 a expliqué avoir quitté une formation d’homéopathie à cause de l’absence de
raisonnement scientifique dans les théories dispensées lors de ce cursus : « C’était le mode de
raisonnement (…) qui me paraissait pas très scientifique (…) si on a un raisonnement un petit peu scientifique (…) on ne voit pas très bien comment l’homéopathie peut s’inscrire là-dedans ».
IV.A.2) Une efficacité non démontrée
D’autres médecins n’ont pas prescrit, ou peu, d’homéopathie spontanément, par constat
d’inefficacité, comme M10 : « je ne sais pas si ça marche vraiment », ou M11 :
« l’homéopathie n’a pas prouvé d’efficacité, enfin d’efficacité scientifique ».
En particulier, deux MG ont jugé la prescription d’homéopathie non éthique. Ainsi M5 : « je
suis honnête (…) je vais pas vous donner un truc au pif pour jouer à l’homéopathe » et M6 :
24
IV.B) Méconnaissances des médecins en homéopathie
La plupart des praticiens se sont déclarés incompétents pour prescrire de l’homéopathie, à l’instar de M6 : « je ne vais pas prescrire de l'homéopathie (…) je ne connais strictement
rien », y compris le médecin M2, formée à l’homéopathie : « Moi je ne suis pas très compétente ».
M1 a évoqué un manque de formation : « à aucun moment (…) j’ai étudié l’homéopathie ».
De même, M11 a dit avoir eu recours à des antisèches pour prescrire de l’homéopathie :
« Alors moi, j’en prescris. Après, je ne suis pas formée à l’homéopathie (…) Alors j’utilise
souvent… Ça va pas me revenir, parce que j’ai mes pompes ».
IV.C) Inadéquation de l’homéopathie dans certains cas d’insomnie
IV.C.1) Un traitement inadapté dans certaines insomnies
Certains médecins, comme M11, ont constaté que l’homéopathie était inadaptée en cas de
dépression sous-jacente à l’insomnie : « je n’en prescris pas (…) si c’est l’insomnie liée au
syndrome dépressif », ou en cas de fort retentissement de l’insomnie sur la vie quotidienne, tel
que M1 : « si (…) ça fait trois jours qu’il [N.B. : le patient] dort pas (…) je vais pas me
tourner vers l’homéopathie ».
IV.C.2) Un traitement inadapté selon la patientèle
D’autres ont évoqué une inadéquation de l’homéopathie avec certains patients. Par exemple,
25
patients : « on voit rarement des chauffeurs routiers demander de l'homéopathie. C'est plutôt
les bobos (sic) ».
Egalement, M1 a observé une inefficacité de l’homéopathie chez les personnes âgées
démentes : « l’homéopathie du coup, ben je l’ai pas instaurée… ».
IV.D) Une solution de facilité pour le médecin inutile au patient
Certains MG ont reconnu pour leur part que la prescription d’homéopathie dans l’insomnie
était une solution de facilité voire une réponse médicamenteuse inutile, comme M7 : « ce qui
m’embête avec l’homéopathie, c’est donner une réponse médicamenteuse à quelque chose qui n’a pas besoin de médicament (…) c’est plus simple. (…) C’est moins contraignant pour le médecin », ou M11 : « le seul inconvénient c’est pas lié à l’homéopathie, c’est lié à la prise médicamenteuse. Dire qu’il faut qu’on prenne un médicament, pour dormir ».
V) Avis concernant les recommandations de la HAS sur l’insomnie
V.A) Méconnaissances des thérapies cognitives et comportementales et des
recommandations de la HAS de 2006 dans l’insomnie
V.A.1) Méconnaissance et critique des recommandations
Certains MG, dont les plus jeunes, n’avaient pas connaissance de l’existence de ces
recommandations, tels M4 : « vous m’apprenez qu’il y avait des recommandations, de 2006 »,
26
Par ailleurs, un MG a mentionné que ces mesures nombreuses et répétitives relevaient du bon
sens. M5 : « on a toujours l’impression qu’ils ont découvert des trucs que nous, on a
découvert depuis longtemps. Les RHD, ben oui bien sûr, on n’avait pas besoin de l’HAS pour nous le dire. (…) les recos (sic) j’en ai entendu de toutes les couleurs, des blanches, des noires, et ça change tous les six mois ».
V.A.2) Méconnaissance de l’utilisation et de l’efficacité des psychothérapies et
thérapies cognitives et comportementales
Plusieurs MG n’avaient pas connaissance du recours et/ou de l’efficacité des psychothérapies et TCC dans l’insomnie. Par exemple, M1 : « je sais pas en quoi consiste la thérapie
cognitivo-comportementale, pour l’insomnie… », ou M2 : « Pratiquer les TCC, alors je ne sais pas si les TCC marchent vraiment bien pour les troubles du sommeil. Je ne sais pas quelles techniques ils emploient. », ou encore M5 : « J’ai rien contre, mais j’y connais rien du tout. » et M7 : « la TCC pour le sommeil, moi je savais pas trop ».
D’autres MG préconisaient les TCC seulement pour traiter l’insomnie secondaire à des
troubles anxieux, ce qui était plus restrictif que les recommandations de la HAS de 2006.
Comme M11 qui évoquait avoir adressé un patient insomniaque en TCC à cause de troubles
anxieux associés : « C’était plus dans la gestion de l’anxiété et de l’angoisse (…) l’insomnie
était le symptôme d’autre chose », ou encore M7 : « si il y a besoin d’une TCC (…) c’est pour quelqu'un qui a un trouble anxieux, ou une dépression derrière ».
V.B) Applications partielles des recommandations de la HAS
27
En accord avec les recommandations de la HAS de 2006, la plupart des MG interrogés, et en particulier les plus jeunes d’entre eux, étaient en faveur de l’utilisation des RHD en priorité
dans l’insomnie, avec ou sans autre traitement. Par exemple, M9 a dit : « Ça paraît aller de
soi, c'est en premier ce qu'on fait. » et M10 a déclaré : « Les règles hygiéno-diététiques je suis complètement d’accord, je le fais d’ailleurs ».
V.B.2) Rares utilisations des thérapies cognitives et comportementales
Deux MG ont rapporté avoir utilisé un agenda du sommeil afin d’identifier les problèmes d’insomnie du patient et d’élaborer une prise en charge ultérieure, en accord avec les
recommandations de la HAS. M1 : « Je demande un calendrier (…) Un agenda du sommeil.
(…) Et puis les TCC (…) j’ai jamais pensé à les utiliser » et M3 : « Il m’arrive de faire faire à des gens des calendriers de sommeil, pour voir un peu quand ils dorment ».
M4 a évoqué brièvement la thérapie comportementale de contrôle du stimulus, à appliquer au
sein des RHD. M4 : « les patients (…) qui passent euh, des heures, dans leur lit à tourner…
Je vais leur conseiller de plutôt se relever, d’aller boire un verre d’eau, faire un mot fléché ».
V.B.3) Un rare recours à un thérapeute
M2 a déclaré adresser des patients insomniaques facilement à un psychologue, ce qui était en
accord avec les recommandations de la HAS de 2006, mais pas en TCC. M2 : « j'envoie très
28
V.C) Des recommandations de la HAS parfois inadaptées aux patients ou aux médecins
généralistes
V.C.1) Selon l’état de santé ou le mode de vie des patients
Pour les personnes âgées dépendantes, M1 pensait que les RHD et TCC étaient difficiles à
appliquer : « En EHPAD, pour les personnes âgées, c’est difficile de ne pas prescrire des
hypnotiques au long cours (…) l’agenda de sommeil : c’est pas faisable, les règles hygiéno-diététiques : ben c’est des gens qui font fauteuil-lit ».
De son côté, M2 suggérait que certains patients, selon leur catégorie socioprofessionnelle,
étaient moins réceptifs à ces mesures : « je n'ai pas une clientèle de gens qui font les 3/8, ou
qui habitent en HLM (...) Les recommandations de la HAS (…) il y a une clientèle qui n'est pas forcement réceptive à ce genre de discours. Moi j'ai plutôt une clientèle qui est
réceptive ».
V.C.2) Selon les moyens des patients et des médecins généralistes
M10 a évoqué le coût élevé des thérapies, frein potentiel pour les patients : « la TCC c’est
bien mais (…) Les gens qui n’ont pas moyen de se payer le psychologue, c’est un peu compliqué. »
Exerçant en station de montagne, M8 a regretté son manque de temps pour adresser un patient en psychothérapie et l’éloignement des cabinets de thérapeutes : « c’est trop loin. (…) trop
29
Discussion
I) Validité de l’étude
Cette étude qualitative est de faible niveau de preuve de par sa restriction au département de
la Savoie, cependant, les critères COREQ4 ont été respectés.
Afin de limiter un biais de sélection, une variation dans l’échantillon a été recherchée.
La posture des enquêteurs a pu influencer les réponses des médecins interrogés : pour
minimiser un biais affectif, les enquêteurs ont eu recours à des entretiens téléphoniques.
Par ailleurs, certains médecins ont manifesté un biais de désirabilité sociale lors des
entretiens : celui d’envisager de se former ou de prescrire de l’homéopathie, alors que les
enquêteurs leur demandaient uniquement leur avis sur l’usage de l’homéopathie dans l’insomnie, comme M8 : « Faut que j’essaye. Faut que je ressorte mes cours », ou M10 :
« D’ailleurs j’envisage de me former à l’homéo (sic) ». Les entretiens téléphoniques avaient aussi pour but d’instaurer une distance et donc plus d’objectivité.
De surcroît, une lecture des entretiens a posteriori a été proposée à chaque médecin. Dans les
réponses données lors de ces relectures, aucune modification n’a modifié le sens du texte.
II) Confrontation à la littérature
30
La plupart des praticiens interrogés étaient réticents à une prescription médicamenteuse systématique dans l’insomnie, car leurs patients pouvaient associer le médicament à un bon
sommeil, tel un grigri, ce qui n’était pas souhaitable. Ceci rejoint les idées de B. Guay et C.
Morin5 : « La personne fait le lien entre son bon sommeil et la pilule et perd par le fait même
confiance dans ses capacités d’autorégulation », et dans la thèse de A. Matte6 de 2016
concernant le vécu des patients insomniaques chroniques consommateurs d’anxiolytiques :
« Les patients se considèrent protégés par le médicament contre les pensées désagréables et
envahissantes du début de nuit ».
Cependant, la prescription d’un médicament dans l’insomnie, placebo ou non, peut permettre d’authentifier le problème de santé du patient, qui se sent ainsi reconnu dans sa souffrance,
comme T. Barré7 le montre dans sa thèse et tel que le décrit JL. Rouy8 : « prescrire un
placebo, c’est bien faire une prescription, c’est-à-dire authentifier un état de maladie ».
II.2) L’homéopathie : une efficacité controversée et des effets indésirables difficiles à
prouver
Dans cette étude, les MG prescrivaient peu d’homéopathie spontanément dans l’insomnie, ce
qui concorde avec les recommandations européennes dans l’insomnie9, ou encore aux
Etats-Unis10.
Dans la littérature actuelle, une efficacité propre de l’homéopathie n’a pas été démontrée. En
effet, des études et des revues de la littérature3,11,12 ont démontré que l’homéopathie avait une efficacité faible, proche de celle d’un effet placebo, par rapport à la médecine
31
Les médecins interrogés étaient unanimes sur l’absence d’effet secondaire de l’homéopathie,
alors que c’est un sujet de controverse dans la littérature. Effectivement, les résultats sont
contradictoires et de faible niveau de preuve13,14,15.
Selon A. Grimaldi16, les risques décrits de l’homéopathie, comme des autres médecines non
conventionnelles, sont de plusieurs ordres : retard diagnostique et détournement de stratégies
scientifiquement reconnues, effet nocebo, absence de diagnostic étiologique approprié. Dans
la présente étude, les MG avaient une pratique classique de médecine générale, ce qui limitait ces risques, d’autant que l’insomnie ne représente pas un enjeu de pronostic vital à court
terme.
II.3) Une attitude de soutien des médecins envers leurs patients
Tous les médecins interrogés ont soutenu la demande d’un traitement homéopathique de leurs
patients. Cette attitude peut s’intégrer dans la volonté d’avoir une décision médicale partagée
entre le médecin et le patient. Selon les recommandations de la HAS de 201317, cette décision
médicale partagée vise à promouvoir la participation du patient aux décisions concernant sa
santé, selon les principes du respect de la personne et de ses valeurs.
Un autre impact de ce processus de décision partagée est de réduire les événements
indésirables des médicaments, par une meilleure perception de ce risque par le patient
lui-même, grâce aux explications éclairées du médecin. Dans ce sens, les MG rencontrés dans
cette étude ont soutenu avertir leurs patients des effets indésirables des BZD et parfois, ont
envisagé l’homéopathie comme une alternative aux somnifères.
Un autre intérêt de cette attitude de soutien de la part des MG, a été d’accentuer un effet
placebo. Selon TJ. Kaptchuk18, une relation médecin-malade propice à un effet placebo de
32
du patient, les conséquences sur sa qualité de vie et ses relations interpersonnelles, la
compréhension du patient et de sa maladie. Cette attitude doit être bienveillante, empathique, et communiquer de la confiance en l’avenir pour le patient.
II.4) La place de l’automédication
Certains MG ont proposé le recours à l’avis d’un pharmacien pour conseiller le patient dans le
choix de traitements homéopathiques dans l’insomnie. Cette automédication19"encadrée" par
des professionnels de santé était acceptée des praticiens, du fait de l’absence d’effet secondaire présumé de l’homéopathie, en comparaison à d’autres thérapeutiques disponibles
sur le marché et potentiellement accumulées dans la pharmacie familiale (tels des
antihistaminiques, hypnotiques, phytothérapies…).
Pourtant, promouvoir l’automédication participe à augmenter les dépenses de santé des
Français, et incite à une réponse médicamenteuse à des problèmes qui n’en nécessitent pas
obligatoirement, comme le dénonce la Revue Prescrire20 : « La santé, ce n’est pas toujours
une affaire de médicaments. Ils sont parfois nécessaires, souvent inutiles, voire néfastes. Voilà ce que ne dira jamais l’ʺautomédication" promue actuellement par les firmes et par les administrations ».
II.5) La difficulté d’appliquer les recommandations de la HAS
En accord avec la thèse de A. Billet O’Mahony21, les MG de cette étude connaissaient peu les
33
Par ailleurs, certains praticiens interrogés dans la présente étude ne trouvaient pas d’intérêt à
ces recommandations. Les raisons invoquées correspondent à celles de l’étude de
Morawski-Bachimont et al. de 200622. Selon cet auteur, les recommandations sont « difficiles à
appliquer scrupuleusement, car elles répondraient mal à leurs besoins [N.B. : des MG] en pratique quotidienne (…) [Elles] mettent en avant des actes techniques codifiés, alors que la pratique en médecine générale privilégie la prescription de médicaments et la dimension relationnelle, dans le suivi global du patient ».
34
THÈSE SOUTENUE PAR : Quiterie DUCHATEAU et Marthe TOURY TITRE :
OPINIONS DES MEDECINS GENERALISTES NON HOMEOPATHES SUR LA PRESCRIPTION D’HOMEOPATHIE DANS L’INSOMNIE DE L’ADULTE, UNE
ETUDE QUALITATIVE EN SAVOIE
CONCLUSION :
Le traitement de l’insomnie de l’adulte, problème récurrent en médecine générale, a fait
l’objet de recommandations par la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2006. Les médecins
généralistes (MG) sont confrontés aux difficultés de mise en place des règles
hygiéno-diététiques (RHD) et des thérapies cognitivo-comportementales (TCC). Ils ont été incités à
réduire leurs prescriptions de benzodiazépines (BZD) et apparentés, et amenés à réfléchir à la prescription ou non d’un médicament tel que l’homéopathie dans l’insomnie.
Cette étude qualitative originale menée auprès de MG libéraux et non homéopathes, en Savoie, visait à décrire leurs opinions, en premier lieu, concernant l’utilisation de
l’homéopathie dans l’insomnie de l’adulte et en second lieu, pour ce qui concerne l’emploi
des recommandations de la HAS de 2006.
Certains praticiens rencontrés ont déploré que les patients soient systématiquement en attente d’une prescription médicamenteuse pour traiter une insomnie, comme si le médicament
s’inscrivait dans un « rituel du coucher ».
Dans le traitement de l’insomnie, les MG de l’étude ont distingué d’un côté des traitements
légers et avec peu d’effets indésirables, notamment l’homéopathie et la phytothérapie, et de
35
Certains MG ont fait un amalgame entre phytothérapie et homéopathie. La plupart des MG se
sont sentis en difficulté pour arrêter une prescription de BZD dans le traitement de l’insomnie,
voire certains MG ont ressenti une pression de la part des patients pour la renouveler.
Par ailleurs, les MG interrogés ont peu prescrit d’homéopathie spontanément. Néanmoins, aucun médecin n’a refusé d’en prescrire, à la demande expresse des patients. Favorisée par
l’accès facile de l’homéopathie, cette prescription visait à soutenir la démarche des patients, à
entretenir un effet placebo et parfois à éviter de prescrire une BZD ou d’en sevrer.
De surcroît, certains MG méconnaissaient les théories de l’homéopathie et la plupart critiquait leur manque de logique scientifique. Les praticiens ont déploré l’absence de preuve
d’efficacité propre de l’homéopathie, hormis celle d’un effet placebo. Quelques MG ont
pensé que l’homéopathie ne pouvait pas être utilisée en cas de fort retentissement de
l’insomnie ou en cas d’insomnie secondaire à une dépression, ou encore qu’elle était
inadaptée pour certains patients. Plusieurs médecins interrogés ont critiqué le fait de donner un médicament homéopathique dans l’insomnie car ils ont estimé qu’il s’agissait d’une
solution de facilité pour le médecin, inutile au patient.
De plus, ces mêmes praticiens méconnaissaient et ont appliqué partiellement les recommandations de la HAS de 2006 sur l’insomnie. La majorité des MG a proposé des
RHD aux patients insomniaques et particulièrement les plus jeunes d’entre eux, en première
36
Certains MG ont déploré l’accès difficile et le coût important des TCC pour les patients.
Rarement, des médecins ont utilisé la technique de contrôle du stimulus ou encore un calendrier du sommeil, et un seul d’entre eux a adressé un patient en TCC dans le cadre d’une
insomnie secondaire à des troubles anxieux.
En France, il n’existe pas de consensus sur l’utilisation de l’homéopathie dans l’insomnie.
Chaque médecin est amené à se positionner sur l’utilisation qu’il veut en avoir. De nombreux
facteurs tels que la relation médecin-malade, l’éthique, le coût du médicament, ou les
alternatives thérapeutiques - qui peuvent comporter plus d’effets secondaires - pèsent dans cette décision en dehors de l’efficacité propre du médicament.
37
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médecine. Université Paris Descartes;2016:84p. [En ligne]
40
22. Morawski-Bachimont J., Cogneau J., Letourmy A. Pourquoi les médecins généralistes n’observent-ils pas les recommandations de bonnes pratiques cliniques ? L’exemple du
41
Annexes
Guide d’entretien
Partie 1) Introduction à l’entretien
Bonjour,
Pour commencer, nous vous remercions de participer à notre travail de thèse.
Nous sommes deux internes (Quiterie DUCHATEAU et Marthe TOURY) de médecine générale de la faculté de Grenoble et nous nous intéressons au traitement de l’insomnie en
médecine générale. Notre directrice de thèse est le Docteur ODDOU, médecin généraliste, qui exerce dans la région d’Annecy.
Comme vous le savez, l’insomnie est un problème récurrent en médecine générale. Des recommandations de traitement existent. Notre objectif de travail est d’étudier l’avis des
médecins généralistes dans le traitement de l’insomnie de l’adulte et sur l’homéopathie dans
cette indication.
Nous n’avons pas de formation ni de projet de spécialisation dans le domaine de
l’homéopathie.
Nous allons vous poser cinq questions, dont les réponses peuvent être très larges et diverses.
Vous pouvez refuser de répondre. Vous avez un droit d’opposition et de rectification pour les
données nominatives vous concernant.
L’entretien sera enregistré par dictaphone, puis retranscrit rapidement (dans les 24 heures) de
manière anonyme, afin d’être analysé dans un second temps. Les données seront analysées
par chaque chercheur (double lecture), et utilisées pour notre travail de thèse, toujours de
42
Nous pourrons vous informer des résultats de notre étude à son terme, si vous le souhaitez.
Si vous êtes d’accord, nous pouvons démarrer l’entretien.
Partie 2) guide d’entretiens, versions 1 et 2
Questionnaire de l’entretien (première version)
Présentation de l’interlocuteur : durée d'installation ? Formations (notamment dans le
traitement de l’insomnie) ? Age ? Collaborateur ou titulaire ?
1/ Comment répondez-vous à un patient adulte qui se présente avec une problématique
d'insomnie ?
1 Bis/ Comment traitez-vous l’insomnie de l’adulte ?
2/ Dans le traitement de l'insomnie de l’adulte, quel est votre avis concernant l'utilisation de
l'homéopathie?
Relance : Y a-t-il des inconvénients/problématiques à utiliser l’homéopathie dans l'insomnie ;
et au contraire, existe a-t-il des intérêts/avantages à la prescrire?
3/ La Haute Autorité de Santé propose dans ses dernières recommandations (de 2006)
d'instaurer des règles hygiéno-diététiques et/ou des thérapies cognitivo-comportementales.
Que pensez-vous de ces recommandations ? Les mettez-vous en œuvre ? Si oui, comment le
faites-vous ?
4/ A votre avis, quels mécanismes physiologiques, psychologiques ou autres, pensez-vous mettre en œuvre en prescrivant de l’homéopathie dans le traitement de l’insomnie à un patient
adulte ?
Relance : Selon vous, comment l’homéopathie peut-elle être efficace dans le traitement de
l’insomnie ?
43 Questionnaire de l’entretien (deuxième version)
Présentation de l’interlocuteur : durée d'installation ? Formations (notamment dans le
traitement de l’insomnie) ? Age ? Collaborateur ou titulaire ?
1/ Comment répondez-vous à un patient adulte qui se présente avec une problématique
d'insomnie ?
1 Bis / Comment traitez-vous l’insomnie de l’adulte ?
2/ Dans le traitement de l'insomnie de l’adulte, quel est votre avis concernant l'utilisation de
l'homéopathie?
2 Bis / Y a-t-il des inconvénients/problématiques à utiliser l’homéopathie dans
l'insomnie ; et au contraire, existe a-t-il des intérêts/avantages à la prescrire?
3/ La Haute Autorité de Santé propose dans ses dernières recommandations (de 2006)
d'instaurer des règles hygiéno-diététiques et/ou des thérapies cognitivo-comportementales.
Que pensez-vous de ces recommandations ?
Relance : Les mettez-vous en œuvre ? Et si oui, comment ?
4/ A votre avis, quels mécanismes physiologiques, psychologiques ou autres, pensez-vous mettre en œuvre en prescrivant de l’homéopathie dans le traitement de l’insomnie à un patient
adulte ?
4 Bis / Pensez-vous être plus enclin à prescrire de l’homéopathie, dans l’insomnie, à
certains patients que d’autres ? Si oui, qu’est-ce qui vous pousse à leur prescrire ?
44
Arborescence du codage
Arborescence des thèmes et sous-thèmes Sources PARTIE 1) Concepts autour de la
prescription dans l'insomnie
A) Un moyen de rassurer le patient 1) Penser que le médicament est une réassurance (doudou, grigri)
M3 : « Et, souvent ils aiment bien avoir un
petit appui ou au moins, quelque chose qui les conforte dans le fait qu’ils vont dormir. »
M7 : « Plutôt qu’en essayant de donner la
pilule pour dormir. Comme si il faudrait leur doudou, quoi… »
M9 : « C'est plus de l'effet placebo pour moi,
une réassurance, le fait d'avoir un traitement. Non, la question c'est
qu'effectivement ça peut être intéressant sur des cas légers, pour de la réassurance. »
M11 : « Et qui ne peuvent pas se passer de
leur traitement pour dormir. Peut-être c’est le petit effet ʺgrigriʺ, ʺil me faut mon truc pour dormirʺ. (…) Il y a le contexte
physiologique, on s’habitue, on sait qu’on est dépendant, mais il y a aussi un contexte de : « Je prends mon cachet pour dormir. (…) Parce que, il y en a qui prennent le
DOLIPRANE®, et sans DOLIPRANE®, ils ne dorment pas, et ça n’a rien d’un
hypnotique. Donc ça n’a pas d’effet direct sur le sommeil, mais ils sont habitués à ʺprendre le cachet pour dormirʺ. Et ça, c’est compliqué. »
2) Penser que les patients consultent le plus souvent pour obtenir un médicament et ne sont pas ouverts à d'autres moyens
M3 : « C’est souvent compliqué, c’est pas
euh. Les gens ne sont pas forcément ouverts à ça. Ils viennent pour qu’on leur donne un truc et euh… »
M5 : « Après ben, bien entendu souvent ça va
être une prescription parce que précisément c’est un petit peu pour ça qu’il est venu. Dans la mesure où il n’est pas venu pour avoir que des bonnes paroles. »
B) Eviter tout traitement médicamenteux : idéal difficile à atteindre
M3 : « L’idéal ce serait évidemment de ne
rien prescrire mais c’est pas toujours facile (…) Qu’on donne de l’homéopathie, ou des plantes, on va donner quelque chose. L’idéal ça serait peut être de faire comprendre aux gens que la solution est peut être ailleurs, que là. »
45
Arborescence des thèmes et sous-thèmes Sources
forcément par médicament (autres moyens possibles).
rien prescrire mais c’est pas toujours facile (…) Qu’on donne de l’homéopathie, ou des plantes, on va donner quelque chose. L’idéal ça serait peut-être de faire comprendre aux gens que la solution est peut-être ailleurs, que là. »
2) Recours au sophrologue ou à l'hypnose
b) Intérêt de l'hypnose M2 : « Si j’étais plus jeune je me formerais à
l'hypnose, parce que je pense que c'est une voie intéressante la façon dont c'est fait maintenant. Donc moi je les encourage à y aller pour essayer. En sachant qu'en fait les hypnotiseurs (…) donnent les clefs aux patients pour faire de l'autohypnose, et du coup, comme les TCC, ça peut être
intéressant. »
c) Quelques recours à la sophrologie
M4 : « Mais en revanche, il y a un cabinet de
sophrologie qui est à côté et … Et j’essaie de conseiller à certains patients de s’y rendre »
M10 : « Ah oui, oui, oui. Mais souvent, je
leur dis de faire de la sophrologie. »
3) Ressentir un malaise à devoir prescrire un traitement médicamenteux systématique dans l’insomnie
M3 : « La seule chose voilà, et ce qui me
gêne c’est que … Toutes les consult’ (sic) aboutissent à une prescription … »
M11 : « C’est ce que je disais tout à l’heure,
le problème c’est de prendre un traitement pour dormir, faut pas que ce soit associé à ça, c’est ça le, c’est ça le souci. (…) Mais traiter… Enfin, c’est pas une insomnie. Et répondre par un traitement médicamenteux, c’est pas la bonne réponse. »
PARTIE 2) Gradation dans les choix de traitement dans l'insomnie
A) Traitements légers, peu efficaces mais avec peu d'effets secondaires
1) Homéopathie : efficacité modeste, tel un placebo, ou efficacité propre ?
a) Efficacité propre de l'homéopathie
M2 : « Mais l'homéopathie, indépendamment
d'être acteur de sa santé, dans les
recommandations HAS, il y a certainement une action propre qui peut être
intéressante. »
M10 : « D’ailleurs j’envisage de me former à
l’homéo, mais pour l’instant je ne sais pas comment ça fonctionne. »
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Arborescence des thèmes et sous-thèmes Sources
débuter une prise en charge d'insomnie
ce genre de trouble. »
c) L'homéopathie fonctionne comme un placebo
- Appuyer la demande d'homéopathie d'un patient souffrant d'insomnie pour faire perdurer l'effet placebo
M4 : « Effectivement, il ya des gens que ça
aide, euh bah, j’essaie d’appuyer notamment, euh, pour essayer de faire perdurer cet effet. »
- La façon de donner un médicament…
M2 : « La façon dont on leur donne le
médicament vaut peut-être mieux que ce qu'on donne. »
- Ne pas connaître d'efficacité propre prouvée scientifiquement pour l'homéopathie
M1 : «L’efficacité, en dehors de l’effet
placebo, a pas été, euh… A ma connaissance, n’a pas été prouvée. »
M7 : « Après l’efficacité de l’homéopathie
est pas prouvée du tout sur le plan scientifique. »
M9 : « Je ne crois pas trop dans l'effet
biologique, non, pas biologique… »
- Penser que l'homéopathie fonctionne comme placebo
M1 : « Après sur ses mécanismes d’action,
euh, je pense qu’elle a surtout un intérêt comme euh, comme effet placebo. »
M3 : « Pour moi, c’est du placebo. Je suis
persuadée que c’est du placebo. »
M4 : « Pour moi, cela reste essentiellement
un traitement placebo, et l’intérêt, il est là. Voilà, l’intérêt pour moi c’est effectivement plus le coté placebo… qui effectivement peut aider pas mal. (…) Alors là, c’est en effet plus cet effet placebo qui, pour moi, est un peu le seul à attendre de l’homéopathie, voilà. »
M5 : « Alors pour moi c’est du placebo. J’ai
étudié, je sais comment ça fonctionne. »
M6 : « Oui, d'utiliser l'effet placebo. » M7 : « Après, bah, il y a l’effet placebo de
l’homéopathie qui marche après. (…) Nan je sais pas… Au-delà de l’effet placebo, je sais pas ce que ça peut entrainer… La sucrette de l’homéopathie, désolé, mais j’ai un avis très tranché sur l’homéopathie. »
M8 : « A mon avis, ça a un énorme effet
psychologique, mais bon. »
M9 : « On est plus dans l'ordre du placebo,
que dans un traitement efficace dans
l'insomnie, mais ça peut avoir son efficacité du fait de l'effet placebo. »
M10 : « Après je pense qu’il y a toujours un
