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Fiche d’inscription pour le père biologique

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Academic year: 2021

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Texte intégral

(1)

FICHE D’INSCRIPTION

POUR LE PÈRE BIOLOGIQUE

(Remplir en majuscules)

I

-

I

DENTIFICATION Nom et prénom du requérant: Date de naissance : N° assurance maladie : Adresse : Code postal : Téléphone à la résidence : Téléphone au travail : Cellulaire:

Nom et prénom de la conjointe(s’il y a lieu) :

Nom de votre enfant à la naissance (si connu) :

Date de naissance : Sexe :

Lieu de naissance de l’enfant : Numéro de dossier (si connu) :

Lieu de résidence au moment de la naissance :

II

-

I

DENTIFICATION DE LA MÈRE BIOLOGIQUE DE LA PERSONNE RECHERCHÉE Nom à la naissance de la mère biologique:

Date de naissance de la mère biologique: Lieu de naissance de la mère biologique :

Lieu de résidence au moment de l’accouchement : Nom du père de la mère biologique:

Nom de la mère de la mère biologique :

(2)

2

Expliquez comment vous avez appris l’existence de votre enfant (utiliser le verso si nécessaire) :

• Joindre s’il y a lieu copie de documents où il est question de votre enfant.

III

-

O

BJET DE LA DEMANDE

:

1. Je désire recevoir seulement des renseignements concernant l’adoption de mon enfant.

2. Advenant que mon enfant adopté mineur désire me retrouver, je donne par la présente,

mon consentement à cette fin.

3. Je désire des renseignements concernant l’adoption de mon enfant majeur et souhaite que

le centre jeunesse l’informe de mon désir de le retrouver .

4. Je désire des renseignements concernant l’adoption de mon enfant majeur et souhaite le

retrouver seulement si ce dernier en a fait la demande.

5. Je désire que le centre jeunesse m’informe si mon enfant faisait ultérieurement la demande

de me rencontrer.

IV

P

REUVES D

IDENTIFICATION Veuillez inclure avec ce formulaire :

a) Photocopie de votre carte d’assurance maladie (le recto et non le verso)

b) Photocopie d’une autre carte d’identification portant votre signature (exemple : permis de conduire ou carte d’assurance sociale ou autre)

DATE :_____________________________________________

SIGNATURE : _______________________________________

P.-S. : 1. Vous recevrez le résumé du dossier dans un délai raisonnable.

2. En cas de difficulté ou d’impossibilité de vous rejoindre, aimeriez-vous nous donner le nom, adresse et numéro de téléphone d’une ou deux personnes qui sont au courant de votre démarche et avec qui nous pourrions communiquer ? Dans l’affirmative, inscrire les coordonnées au verso.

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