Étude comparée du mode de surveillance des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique : diagnostic clinique conventionnel versus algorithme du Centers for Disease Control and Prevention

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pneumopathies acquises sous ventilation mécanique :

diagnostic clinique conventionnel versus algorithme du

Centers for Disease Control and Prevention

Natacha Boulon

To cite this version:

Natacha Boulon. Étude comparée du mode de surveillance des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique : diagnostic clinique conventionnel versus algorithme du Centers for Disease Control and Prevention. Médecine humaine et pathologie. 2016. �dumas-01737232�

THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1

Sous le sceau de l’Université Européenne de Bretagne

THÈSE EN VUE DU

DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

Présentée par

Natacha

Boulon

née le 20 novembre 1986 à Saint-Malo

Etude comparée du mode

de surveillance des

pneumopathies acquises

sous ventilation

mécanique : diagnostic

clinique conventionnel

versus algorithme du

Centers for Disease

Control and Prevention

Thèse soutenue à RENNES le 27 avril 2016

devant le jury composé de :

Yannick MALLEDANT Professeur – CHU Rennes - Président Philippe SEGUIN

Professeur – CHU Rennes – Juge Pierre-Yves DONNIO Professeur – CHU Rennes - Juge Ronan GARLANTEZEC

Maître de conférences – CHU Rennes - Juge Sonia ISSLAME

Praticien hospitalier – CHU Rennes – Directeur de thèse

PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS

HOSPITALIERS

Nom Prénom

Sous-section de CNU

ANNE-GALIBERT Marie Dominique Biochimie et biologie moléculaire

BELAUD-ROTUREAU Marc-Antoine Histologie; embryologie et cytogénétique

BELLISSANT Eric Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie BELLOU Abdelouahab Thérapeutique; médecine d'urgence; addictologie

BELOEIL Hélène Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence BENDAVID Claude Biochimie et biologie moléculaire

BENSALAH Karim Urologie

BEUCHEE Alain Pédiatrie

BONAN Isabelle Médecine physique et de réadaptation

BONNET Fabrice Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques; gynécologie médicale

BOUDJEMA Karim Chirurgie générale

BOUGET Jacques Thérapeutique; médecine d'urgence; addictologie BOURGUET Patrick

Professeur des Universités en surnombre Biophysique et médecine nucléaire

BRASSIER Gilles Neurochirurgie

BRETAGNE Jean-François Gastroentérologie; hépatologie; addictologie BRISSOT Pierre

Professeur des Universités en surnombre Gastroentérologie; hépatologie; addictologie

CARRE François Physiologie

CATROS Véronique Biologie cellulaire CHALES Gérard

Professeur des Universités émérite Rhumatologie

CORBINEAU Hervé Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

CUGGIA Marc Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication

DARNAULT Pierre Anatomie

DAUBERT Jean-Claude

Professeur des Universités émérite Cardiologie

DAVID Véronique Biochimie et biologie moléculaire DAYAN Jacques

Professeur des Universités associé Pédopsychiatrie; addictologie DE CREVOISIER Renaud Cancérologie; radiothérapie

DECAUX Olivier Médecine interne; gériatrie et biologie du vieillissement; addictologie DELAVAL Philippe Pneumologie; addictologie

DESRUES Benoît Pneumologie; addictologie DEUGNIER Yves

Professeur des Universités en surnombre Gastroentérologie; hépatologie; addictologie

DONAL Erwan Cardiologie

DRAPIER Dominique Psychiatrie d'adultes; addictologie

DUPUY Alain Dermato-vénéréologie

ECOFFEY Claude Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence

EDAN Gilles Neurologie

FERRE Jean Christophe Radiologie et imagerie Médecine FEST Thierry Hématologie; transfusion

FLECHER Erwan Chirurgie thoracique et cardiovasculaire FREMOND Benjamin Chirurgie infantile

GANDEMER Virginie Pédiatrie

GANDON Yves Radiologie et imagerie Médecine GANGNEUX Jean-Pierre Parasitologie et mycologie

GARIN Etienne Biophysique et médecine nucléaire GAUVRIT Jean-Yves Radiologie et imagerie Médecine

GODEY Benoit Oto-rhino-laryngologie

GUGGENBUHL Pascal Rhumatologie

GUIGUEN Claude

Professeur des Universités émérite Parasitologie et mycologie

GUILLÉ François Urologie

GUYADER Dominique Gastroentérologie; hépatologie; addictologie

HOUOT Roch Hématologie; transfusion

HUGÉ Sandrine

Professeur des Universités associé Médecine générale HUSSON Jean-Louis

Professeur des Universités en surnombre Chirurgie orthopédique et traumatologique

JEGO Patrick Médecine interne; gériatrie et biologie du vieillissement; addictologie JEGOUX Franck Oto-rhino-laryngologie

JOUNEAU Stéphane Pneumologie; addictologie

KAYAL Samer Bactériologie-virologie; hygiène hospitalière KERBRAT Pierre Cancérologie; radiothérapie

LAMY DE LA CHAPELLE Thierry Hématologie; transfusion

LAVOUE Vincent Gynécologie-obstétrique; gynécologie médicale

LE BRETON Hervé Cardiologie

LE GUEUT Maryannick Médecine légale et droit de la santé LE TULZO Yves Réanimation; médecine d'urgence LECLERCQ Christophe Cardiologie

LEGUERRIER Alain Chirurgie thoracique et cardiovasculaire LEJEUNE Florence Biophysique et médecine nucléaire

LEVEQUE Jean Gynécologie-obstétrique; gynécologie médicale LIEVRE Astrid Gastroentérologie; hépatologie; addictologie

MABO Philippe Cardiologie

MALLEDANT Yannick Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence MEUNIER Bernard Chirurgie digestive

MICHELET Christian Maladies infectieuses; maladies tropicales MOIRAND Romain Gastroentérologie; hépatologie; addictologie

MORANDI Xavier Anatomie

MORTEMOUSQUE Bruno Ophtalmologie

MOSSER Jean Biochimie et biologie moléculaire MOULINOUX Jacques Biologie cellulaire

MOURIAUX Frédéric Ophtalmologie

ODENT Sylvie Génétique

OGER Emmanuel Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie

PERDRIGER Aleth Rhumatologie

PLADYS Patrick Pédiatrie

POULAIN Patrice Gynécologie-obstétrique; gynécologie médicale RAVEL Célia Histologie; embryologie et cytogénétique

RIFFAUD Laurent Neurochirurgie

RIOUX-LECLERCQ Nathalie Anatomie et cytologie pathologiques ROBERT-GANGNEUX Florence Parasitologie et mycologie

SAINT-JALMES Hervé Biophysique et médecine nucléaire

SEGUIN Philippe Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence

SEMANA Gilbert Immunologie

SIPROUDHIS Laurent Gastroentérologie; hépatologie; addictologie

SOMME Dominique Médecine interne; gériatrie et biologie du vieillisement; addictologie SULPICE Laurent Chirurgie générale

TATTEVIN Pierre Maladies infectieuses; maladies tropicales

THIBAULT Ronan Nutrition

THIBAULT Vincent Bactériologie-virologie; hygiène hospitalière THOMAZEAU Hervé Chirurgie orthopédique et traumatologique TORDJMAN Sylvie Pédopsychiatrie; addictologie

VERGER Christian

Professeur des Universités émérite Médecine et santé au travail

VERHOYE Jean-Philippe Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

VERIN Marc Neurologie

VIEL Jean-François Epidémiologie, économie de la santé et prévention

VIGNEAU Cécile Néphrologie

VIOLAS Philippe Chirurgie infantile

WATIER Eric Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique; brûlologie WODEY Eric Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES –

PRATICIENS HOSPITALIERS

Nom Prénom

Sous-section de CNU

AME-THOMAS Patricia Immunologie

AMIOT Laurence Hématologie; transfusion

BARDOU-JACQUET Edouard Gastroentérologie; hépatologie; addictologie

BEGUE Jean-Marc Physiologie

BOUSSEMART Lise Dermato-vénéréologie CABILLIC Florian Biologie cellulaire

CAUBET Alain Médecine et santé au travail

DAMERON Olivier Informatique

DE TAYRAC Marie Biochimie et biologie moléculaire DEGEILH Brigitte Parasitologie et mycologie DUBOURG Christèle Biochimie et biologie moléculaire

DUGAY Frédéric Histologie; embryologie et cytogénétique EDELINE Julien Cancérologie; radiothérapie

GALLAND Françoise Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques; gynécologie médicale GARLANTEZEC Ronan Epidémiologie, économie de la santé et prévention

GUILLET Benoit Hématologie; transfusion

HAEGELEN Claire Anatomie

JAILLARD Sylvie Histologie; embryologie et cytogénétique

LAVENU Audrey Sciences physico-chimiques et technologies pharmaceutiques LE GALL François Anatomie et cytologie pathologiques

LE RUMEUR Elisabeth Physiologie

MAHÉ Guillaume Chirurgie vasculaire; médecine vasculaire

MARTINS Raphaël Cardiologie

MASSART Catherine Biochimie et biologie moléculaire MATHIEU-SANQUER Romain Urologie

MENARD Cédric Immunologie

MENER Eric Médecine générale

MILON Joëlle Anatomie

MOUSSOUNI Fouzia Informatique

MYHIE Didier Médecine générale

PANGAULT Céline Hématologie; transfusion

RENAUT Pierric Médecine générale

RIOU Françoise Epidémiologie, économie de la santé et prévention ROBERT Gabriel Psychiatrie d'adultes; addictologie

ROPARS Mickaël Anatomie

SAULEAU Paul Physiologie

TADIÉ Jean-Marc Réamination; médecine d'urgence TATTEVIN-FABLET Françoise Médecine générale

TURLIN Bruno Anatomie et cytologie pathologiques

VERDIER Marie-Clémence Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie VINCENT Pascal Bactériologie-virologie; hygiène hospitalière

Remerciements

A Monsieur le Professeur Yannick Mallédant, qui me fait l’honneur de présider cette thèse, et pour votre précieux enseignement en réanimation.

A Monsieur le Professeur Philippe Seguin, pour avoir accepté de juger ma thèse et pour ma formation en réanimation.

A Monsieur le Professeur Pierre-Yves Donnio, pour votre disponibilité et pour avoir accepté de juger ma thèse.

A Monsieur le Docteur Ronan Garlantezec, pour avoir accepté de juger mon travail.

A Madame le Docteur Sonia Isslame, qui m’a confiée ce travail. Merci pour ton soutien, ta gentillesse et ta patience, je ne pouvais pas espérer meilleure directrice de thèse !

A mes parents, grands-parents, frères, et beaux-parents, une famille unie sur qui je peux toujours compter.

A Yann, pour ton soutien sans faille et ta résistance à ma mauvaise humeur ! A Franck, pour m’avoir transmis sa passion de l’anesthésie !

A mes amis et amies de médecine et d’ailleurs,

A mes co-internes, et chefs des différents services, pour ces bonnes années passées à vos côtés.

Etude comparée du mode de surveillance des pneumonies acquises

sous ventilation mécanique : diagnostic clinique conventionnel versus

algorithme du Centers for Disease Control and Prevention

Differences between conventional approach and the Centers for

Disease Control and Prevention algorithm for surveillance of

Résumé

Introduction : Les critères diagnostiques des pneumonies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) sont largement débattus. Afin d’harmoniser leur surveillance, le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a proposé en 2013 un nouvel algorithme.

Méthodes : Cette étude rétrospective incluait les patients hospitalisés en réanimation chirurgicale du CHU de Rennes en 2013 et 2014 ayant développé une PAVM. L’objectif principal était de déterminer si ces patients présentaient une Ventilator-associated Pneumonia (VAP) selon les critères du CDC.

Résultats : Les données de 95 patients étiquetés PAVM ont été analysés. 15 patients remplissaient les critères de VAP du CDC. Les 80 autres patients ne remplissaient pas les critères en raison d’une dégradation insuffisante des paramètres ventilatoires. Les seules différences entre les groupes étaient des durées de ventilation plus longues et une plus grande proportion de pneumonies précoces dans le groupe VAP+.

Conclusion: En accord avec la littérature, notre étude montre les limites de l’algorithme du CDC à diagnostiquer les PAVM.

Abstract

Background : The diagnosis of ventilator-associated-pneumonia (VAP) is known to be problematic. In 2013, the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) has established a new paradigm to improve reproducibility of VAP surveillance.

Methods : This retrospective study included all VAP cases that were identified using conventional definitions, in 2013 and 2014 in the intensive care unit of Rennes Hospital. The objective was to assess patients for VAP using CDC criteria.

Results : We analyzed data from 95 patients with VAP identified by conventional surveillance. 15 patients met the CDC definition for VAP. The others did not fulfilled the CDC criteria of deterioration in respiratory status. Patients meeting CDC criteria had longer durations of mechanical ventilation and reported more early-onset pneumonia.

Conclusion : In agreement with several studies, we showed that detection of VAP by the CDC surveillance paradigm is poor.

Mots clés : Pneumonie acquise sous ventilation mécanique, réanimation, surveillance Key words : Ventilator associated pneumonia, intensive care, surveillance

Liste des abréviations

ACCP American College of Chest Physicians

CCLIN Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales CDC Centers for Disease Control and Prevention

CHU Centre Hospitalier Universitaire CPIS Clinical Pulmonary Infection Score ECMO Extra Corporeal Membrane Oxygenation FiO2 Fraction inspirée en Oxygène

NHSN National Healthcare Safety Network

PaO2 Pression partielle en Oxygène dans le sang artériel PAVM Pneumonie Acquise sous Ventilation Mécanique PEEP Positive End Expiratory Pressure

RAISIN Réseau d’Alerte d’Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales REA Réanimation

SAPS II Simplified Acute Physiology Score II SDRA/ARDS Syndrome de Détresse Respiratoire Aigüe SOFA Sepsis-related Organ Failure Assesment VAE Ventilator Associated Event selon le CDC VAC Ventilator Associated Condition selon le CDC

IVAC Infection-related Ventilator-Associated Complication selon le CDC VAP Ventilator Associated Pneumoniae selon le CDC

INTRODUCTION

Les pneumonies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) sont la première cause d’infections liées aux soins dans les services de réanimation – soins intensifs (1). Ce sont des infections graves, associées à une augmentation de la morbi-mortalité, de la durée de ventilation mécanique, de la durée et des coûts d’hospitalisation (2).

De nombreuses mesures préventives sont recommandées et mises en place dans les services de réanimation dans une optique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins (3).

Le « gold standard » diagnostique – l’analyse histopathologique du parenchyme pulmonaire- n’est pas applicable en routine. Le diagnostic des PAVM est donc basé, en pratique clinique, sur un faisceau de critères cliniques, radiologiques et biologiques. Ceux-ci sont souvent subjectifs, en particulier l’interprétation de la radiographie thoracique. De fait, malgré le développement de plusieurs scores diagnostiques, on observe une grande variabilité d’interprétation entre les services hospitaliers, et même entre les praticiens d’un même service (4,5). Il n’est donc pas surprenant que les incidences relevées dans la littérature varient considérablement : de 5 à 67% selon les études (1,2,6), et de 0,0 à 5,8 pour 1000 jours de ventilation selon les services aux Etats-Unis (7).

L’absence de critères objectifs et reproductibles rend difficile la surveillance, l’évaluation des stratégies de prévention, la mise en place d’études cliniques notamment sur le calcul du nombre de sujets nécessaires, et la comparaison entre les établissements de santé. D’ailleurs, l’utilisation de l’incidence des PAVM comme critère qualité des établissements, avec des pénalités financières pour inciter la mise en œuvre de mesures préventives aux Etats-Unis (8), a été largement critiquée (9), et a pu induire une sous estimation du taux de survenue des PAVM (10,11). Malgré tout, l’importance d’un système de surveillance et des mesures de sensibilisation et de prévention qui en découlent n’est plus à prouver (12,13).

Afin d’harmoniser la surveillance des PAVM, The Centers for Disease Control and Prevention (CDC)/National Healthcare Safety Network (NHSN) a développé, en 2013, un nouvel algorithme de diagnostic rétrospectif, basé sur des critères plus objectifs, reproductibles, et potentiellement automatisables (14).

L’objectif de notre étude était d’appliquer l’algorithme du CDC et les scores diagnostiques publiés dans la littérature, chez des patients ayant présentés une PAVM dans notre service de réanimation.

PATIENTS ET METHODES

Cette étude, volontairement rétrospective, s’est déroulée dans le service de Réanimation Chirurgicale du Centre Hospitalier Universitaire de Rennes. Environ 1000 patients y sont admis chaque année, pour des pathologies traumatologiques, post-chirurgicales ou médicales. D’après les données du Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CClin), le taux d’incidence des PAVM dans le service était de 11,6 et 7,8 pour 100 patients intubés, avec une densité d’incidence de 16,7 et 11,5 pour 1000 jours d’intubation en 2013 et 2014.

Le protocole de notre étude ayant été approuvé par le comité d’éthique du Centre Hospitalier Universitaire de Rennes (avis nº 15122), nous avons sélectionné, de manière rétrospective, les dossiers des patients pour lesquels a été déclarée une PAVM, entre le 01/01/2013 et le 31/12/2014.

Le diagnostic conventionnel de PAVM est laissé à la discrétion du médecin sénior prenant en charge le patient et se base sur des critères cliniques (fièvre, sécrétions purulentes, hyperleucocytose ou leucopénie, auscultation suggestive, dégradation des paramètres ventilatoires), radiographiques (infiltrat pulmonaire localisé ou diffus, apparition ou progression de l’infiltrat) et microbiologiques (Culture positive, > 25 neutrophiles/champ). Tous les cas diagnostiqués de PAVM sont déclarés au CClin au travers du réseau REA RAISIN (Reseau d’alerte d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales).

Selon la définition des infections liées aux soins, une PAVM est une pneumonie survenant chez un malade dont la respiration est assistée par une machine dans les 48 heures précédant la survenue de l’infection (15). Les patients qui n’avaient pas été ventilés dans les 48 heures précédant la survenue de l’infection étaient donc exclus. Etaient également exclus les patients sous assistance extracorporelle (ECMO), rendant impossible l’application de l’algorithme du CDC (14).

Nous avons collecté les caractéristiques démographiques, les comorbidités, les motifs d’admission, les scores de gravité de ces patients, ainsi que leur durée d’hospitalisation, de ventilation mécanique, de sevrage après la survenue de la PAVM, et la mortalité dans le service. Les données bactériologiques ont été notées.

Nous avons relevé les données permettant l’application de l’algorithme du CDC (figure 1) : FiO2 (Fraction inspirée en oxygène) et PEEP (Positive end expiratory pressure) minimales par jour, température, taux de leucocytes, instauration ou non d’un traitement antibiotique, données microbiologiques. Nous avons ainsi déterminé si les patients présentaient une complication liée à la ventilation mécanique (VAE) selon les critères du CDC (figure 1) : dégradation des paramètres ventilatoires (Ventilator-Associated Condition, VAC), une complication respiratoire liée à une infection (Infection-related Ventilator-Associated Complication, IVAC), ou une possible ou probable pneumonie associée à la ventilation mécanique nommée Ventilator-associated Pneumoniae (VAP). (Annexes 1-2)

Par souci de clarté, nous avons choisi de réserver le terme VAP pour désigner la pneumonie acquise sous ventilation mécanique selon les critères du CDC. Le groupe VAP + correspond aux patients remplissant les critères de probable VAP, et le groupe VAP – aux patients ne les remplissant pas.

Figure 1. Algorithme de surveillance des événements liés à la ventilation mécanique selon the Centers for Disease Control and Prevention (14).

VAE = associated event, VAC = associated condition, IVAC = infection-related ventilator-associated complication, VAP = ventilator-ventilator-associated pneumonia.

Patient ventilé depuis minimum 2 jours avec une FiO2 ou une PEEP

stable ou en baisse

Augmentation de la PEEP minimale ≥ 3 cm H₂O ou de la FiO₂ ≥ 20 points pendant plus de

2 jours

Température > 38°C ou < 36°C ou leucocytes ≥ 12000/mm³ ou ≤ 4000/mm³

ET

Antibiothérapie de plus de 4 jours

POSSIBLE VAP Sécrétions respiratoires purulentes ( > 25 neutrophiles/champ) OU Culture bactériologique qualitative ou quantitative respiratoire positive PROBABLE VAP

Sécrétions respiratoires purulentes ET culture bactériologique quantitative ou semi-quantitative

respiratoire positive ou

Anathomopathologie pulmonaire ou culture de liquide pleural ou test viral ou pour la legionellose

positif NON Pas de VAE OUI NON Pas de VAE OUI = VAC NON VAC seule OUI = IVAC

Les différents critères cliniques, biologiques, radiologiques, permettant d’appliquer le Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) modifié (16) (tableau 1), et les critères de l’American College of Chest Physicians (ACCP) (17) (tableau 2) ont été recueillis. Pour l’interprétation des radiographies thoraciques, si un compte-rendu de lecture était noté dans le dossier du patient il était pris en compte, sinon les radiographies étaient relues par un sénior du service.

Tableau 1. Score CPIS modifié, d’après Singh et al (16). Un score > 6 est en faveur d’une PAVM.

Paramètres Valeurs Score

Température 36,5-38,4 °C 0 38,5-38,9 °C 1 ≤ 36 ou ≥ 39 °C 2 Leucocytes 4000 – 11000/mm3 0 < 4000 ou > 11000/mm3 1 Neutrophiles immature ≥ 500 2

Sécrétions trachéales Aucune 0

Moyenne abondance, non purulentes 1

Purulentes 2 Radiographie thoracique Progression radiologique Pas d’infiltrat 0 Infiltrat diffuse 1 Infiltrat localisé Non Oui 2 0 2 Résultats bactériologiques Culture negative 0

Culture positive 1

Isolement bactériologique 2 Oxygénorequérance (PaO2/ FiO2) > 240 ou SDRA 0

≤ 240 et absence de SDRA 2

Tableau 2. Critères diagnostiques de l’American College of Chest Physicians (ACCP) (17). Progression ou apparition d’un nouvel infiltrat à la radiographie thoracique

ET au moins 2 critères parmi :

- Fièvre > 38°C

- Taux de leucocytes < 4000 ou >12000/mm³

- Sécrétions trachéales purulentes

L’objectif principal était de déterminer si ces patients présentaient une VAP selon les critères du CDC et de les confronter au CPIS et aux critères de l’ACCP.

Les différences entre les patients qui ne présentaient pas de VAP selon les critères du CDC et ceux qui en présentaient ont été analysées.

Analyse statistique

La base de données anonymisée a été constituée à l’aide du logiciel Microsoft Excel ® Les variables quantitatives sont exprimées en moyenne ± écart-type ou en médiane

[interquatiles].Les variables qualitatives sont exprimées en nombre et en pourcentage (%). Les caractéristiques des groupes VAP + et VAP- ont été comparées en analyse univariée par un test de Student ou de Wilcoxon pour les variables quantitatives. Pour les variables

qualitatives, le test du Chi-2, ou le test exact de Fisher ont été utilisés. Le seuil de significativité est p < 0.05.

RESULTATS

Population étudiée

Cent-six épisodes de PAVM ont été déclarés dans notre service du 01/01/2013 au 31/12/2014. Onze patients ont été exclus : 8 car ils ne répondaient pas à la stricte définition de la PAVM, 3 pour avoir bénéficié de la pose d’une ECMO. Au total, les données de 95 patients ont été analysées.

Les caractéristiques de la population étudiée sont présentées dans le tableau 3.

Tous les patients avaient une culture bactériologique quantitative des sécrétions respiratoires positive (aspiration endo-trachéale ou lavage broncho-alvéolaire). Les cultures bactériologiques retrouvaient principalement les germes suivants : Staphylocoque Aureus Sensible à la Méthicilline (n=35 (37%)), Haemophilus Influenzae (n=25 (26%)), Streptocoque Pneumoniae (n=12 (13%)), Pseudomonas Aeruginosa (n=10 (10%)), Escherichia Coli (n=7(7%)).

Tableau 3. Caractéristiques démographiques et comorbidités de la population étudiée à l’admission.

Diagnostic conventionnel de PAVM (n=95)

Age 52 [38-68]

Sexe masculin 73 (76,8%)

Indice de masse corporelle (kg/m2) 25,3

[22,8-29,3] SAPS II 47 [39-53] SOFA à l’admission 8 [6-9] Type d’admission : - Médicale - Chirurgicale - Traumatologique 21 (22%) 38 (40%) 36 (38%) Traumatisme crânien 27 (28%) Traumatisme thoracique 27 (28%) Traumatisme médullaire 7 (7%)

Accident vasculaire cérébral 22 (23%)

Tabagisme 38 (40%)

Alcoolisme 21 (22%)

Comorbidité respiratoire 19 (20%)

Insuffisance cardiaque congestive 12 (13%)

Insuffisance rénale 10 (10%)

Diabète 9 (9%)

Cancer évolutif 12 (13%)

Immunodépression 13 (14%)

Inhalation avant intubation 13 (14%)

Application de l’algorithme du CDC

Chez ces 95 patients pour lesquels une PAVM avait été diagnostiquée de manière conventionnelle, 80 ne remplissaient pas les critères du CDC pour une probable pneumopathie liée à la ventilation mécanique (probable VAP) (Figure 2). En effet, ils ne présentaient pas d’aggravation suffisante et prolongée de la Fi02 ou de la PEEP après une période de stabilité, première étape requise par le CDC pour définir une complication liée à la ventilation mécanique (VAC)

Les 15 patients qui avaient une dégradation suffisante des paramètres ventilatoires pour valider cette première étape présentaient ensuite tous les critères de probable VAP (température > 38ºC ou < 36ºC ou taux de leucocytes >12000/mm3 ou <4000/mm3, instauration d’un traitement antibiotique pour une durée de plus de 4 jours, et aspirations trachéales purulentes avec culture bactériologique positive). L’étape VAC était atteinte par augmentation de la PEEP de plus de 3 cm d’H20 pendant plus de 2 jours consécutifs chez 7 d’entre eux, par l’augmentation de la FiO2 de plus de 20 points pendant plus de 2 jours consécutifs chez 6 d’entre eux, par l’augmentation de la PEEP et de la FiO2 chez 2 patients.

16%

84%

Figure 2. Répartition des 95 patients selon le CDC

VAP +

-Comparaison des groupes VAP + et VAP –

Il n’y avait pas de différence significative entre les caractéristiques démographiques et les critères de gravité à l’entrée, entre les groupes VAP + et VAP - (tableau 4).

Tableau 4. Critères démographiques et comorbidités selon les groupes VAP + (n=15) VAP- (n=80) P Age 42 [31-61] 53 [41-68] 0,16 Sexe masculin 11 (73%) 62 (77,5%) 0,74

Indice de masse corporelle (kg/m2) 27,3

[22,6-33,3] 25,3 [22,8-29,3] 0,33 SAPS II 47 [40-56] 47 [38-53] 0,46 SOFA à l’admission 8 [6-9] 9 [5-9] 0,60 Type d’admission : - Médicale - Chirurgicale - Traumatologique 3 (20%) 5 (33%) 7 (46%) 18 (22%) 33 (41%) 29 (36%) 0,77 Traumatisme crânien 5 (33%) 22 (27%) 0,76 Traumatisme thoracique 5 (33%) 22 (27%) 0,76 Traumatisme médullaire 0 (0%) 7 (9%) 0,59

Accident vasculaire cérébral 5 (33%) 17 (21%) 0,33

Tabagisme 6 (40%) 32 (40%) 1,00

Alcoolisme 2 (13%) 19 (24%) 0,51

Comorbidité respiratoire 2 (13%) 17 (21%) 0,73

Insuffisance cardiaque congestive 2 (13%) 10 (12%) 1,00

Insuffisance rénale 0 (0%) 10 (12%) 0,35

Diabète 3 (20%) 6 (7%) 0,15

Cancer évolutif 0 (0%) 12 (15%) 0,20

Immunodépression 0 (0%) 13 (16%) 0,12

Inhalation avant intubation 2 (13%) 11 (14%) 1,00

La PEEP et la FiO2 de base étaient similaires chez les patients répondant aux critères du CDC (groupe VAP +) et ceux ni répondant pas (groupe VAP -). Les patients VAP + avaient une augmentation de la FiO2 et de la PEEP significativement plus importante que les patients VAP - (tableau 5).

Tableau 5. Paramètres ventilatoires selon les groupes. VAP + (n=15)

VAP – (n=80)

P

PEEP minimale pendant la période de stabilité

5 [5-6] 5 [5-6] 0,93

FiO2 minimale pendant la période de stabilité

35 [30-40] 35 [30-40] 0,46

Variation de la PEEP

minimale

3 [2-4] 0 [0-1] < 0,0001 *

Variation de la FiO2 minimale 25 [20-30] 10 [5-15] < 0,0001 *

Valeurs présentées en médiane [interquartiles]

Les patients VAP + avaient des durées de sevrage ventilatoire après la PAVM et de ventilation mécanique plus longues. La durée de séjour en réanimation et la mortalité n’étaient pas significativement différentes entre les 2 groupes (tableau 6).

Tableau 6. Pronostic des patients selon les groupes. VAP + (n=15) VAP – (n=80) P Durée de ventilation mécanique 21 [15-26] 15 [11-21,5] 0,03 * Durée de sevrage de la ventilation après PAVM

13 [9-23] 7,5 [4-12] 0,002 *

Durée de séjour en

réanimation

23 [17-31] 17,5 [13-25] 0,09

Mortalité en réanimation 3 (20%) 13 (16,3%) 0,71

Valeurs présentées en médiane [interquartiles] ou n (%) Durées en jours. * différence significative : p<0,05

Il y avait significativement plus de pneumopathies précoces, c’est-à-dire survenant moins de 5 jours après le début de la ventilation mécanique, chez les patients VAP + (n=10 (66%) versus n=30 (37,5%). p=0,04).

Application des autres scores diagnostiques

Dans notre population de 95 patients pour lesquels le diagnostic conventionnel de PAVM avait été porté, le CPIS modifié était supérieur à 6, et donc en faveur d’une PAVM, dans 88% des cas. Selon les critères de l’ACCP, 65% des patients de cette population présentaient une PAVM (tableau 6). Les critères de l’ACCP n’étaient pas réunis chez 34 patients : 1 patient n’avait pas eu de radiographie thoracique, 25 patients n’avaient pas de progression ou d’apparition d’un infiltrat sur la radiographie thoracique, 8 patients ne présentaient qu’un seul des trois critères parmi fièvre, hyperleucocytose, sécrétions purulentes.

Le CPIS modifié, ainsi que les critères de l’ACCP, n’étaient pas significativement différents entre les groupes VAP + et VAP - (tableau 7).

Tableau 7. Score CPIS et critères ACCP selon les critères CDC Diagnostic conventionnel de PAVM (n=95) VAP probable (n=15) Critères CDC non remplis (n=80) P CPIS modifié ¹ > 6 84 (88%) 13 (86%) 71 (89%) 0,68

PAVM selon ACCP 61 (65%) 9 (60%) 52 (66%) 0,66

¹ selon Singh et al (16) Valeurs présentées en n(%)

DISCUSSION

Dans cette étude, nous avons montré que seules 16 % des pneumonies acquises sous ventilation mécanique diagnostiquées cliniquement dans notre service étaient identifiées comme telles par l’algorithme de surveillance du CDC/NHSN.

Nos résultats sont comparables à ceux retrouvés dans la littérature : les études récentes concluaient qu’entre 13 et 33% des PAVM diagnostiquées conventionnellement étaient classifiées VAP possible ou probable selon l’algorithme de surveillance du CDC (18–22). Ego et al, quant à eux, retrouvaient un coefficient de concordance entre l’algorithme du CDC et les autres scores diagnostiques de la littérature entre 0,22 et 0,26 (23).

Un des objectifs du CDC était de permettre une surveillance des PAVM plus objective et donc plus reproductible, afin d’évaluer les stratégies de prévention et de pouvoir comparer les établissements de santé entre eux de manière fiable (24). Klompas et al, en 2011, trouvaient une plus grande homogénéité dans la surveillance des VAC que dans celle des PAVM diagnostiquées de manière conventionnelle (25). Dans notre étude, plus de la moitié des cas de VAP identifiés par les critères du CDC l’étaient grâce à l’augmentation de la PEEP et non grâce à l’augmentation de la FiO2. En effet, dans notre réanimation, un protocole de service permet aux infirmières de diminuer toutes les heures la FiO2 tant que la saturation pulsée en oxygène est supérieure à 96%. Toute amélioration transitoire de l’oxygénation du patient est donc immédiatement suivie d’une baisse de la FiO2 sur le respirateur. Hors, dans la définition VAC du CDC, c’est la FiO2 minimale de la journée qui est prise en compte, ne reflétant pas parfaitement l’oxygénorequérance du patient sur la journée. Il est probable que dans les services de réanimation où seuls les médecins modifient les paramètres ventilatoires, la baisse de la FiO2 sur le respirateur soit plus lente que dans notre service, du fait de son adaptation moins fréquente. Le management des paramètres ventilatoires et la densité médicale/paramédicale du service influenceraient l’obtention des critères VAC (22).

De plus, certaines études montrent des variations importantes des taux de détection des critères CDC dues à des différences dans les systèmes de recueil électronique (19) et d’autres mettent en garde contre le caractère facilement manipulable des données (22). D’autres travaux sont donc nécessaires pour valider l’utilisation de ces critères comme comparaison entre les différents établissements de santé.

Une autre volonté du CDC était d’identifier et ainsi de sensibiliser les praticiens à toute dégradation respiratoire pouvant survenir chez un patient sous ventilation mécanique (24). En effet, il a été montré que les patients qui présentaient un VAE avaient un moins bon pronostic que ceux n’en présentant pas (20,25,26), ce que corrobore notre travail, où nous retrouvons une augmentation de la durée de ventilation et de la durée de sevrage ventilatoire après PAVM chez les patients répondants aux critères du CDC. Bouadma et al avaient également trouvé que les taux de VAC et d’IVAC étaient directement corrélés à la consommation d’antibiotiques du service (27). Il est toutefois difficile de déterminer si la détection des VAC permet d’améliorer le pronostic des patients (26). En effet, les VAC incluent de nombreuses pathologies pulmonaires graves, en majorité des SDRA (22), mais aussi PAVM, atélectasies, œdème pulmonaire cardiogénique, qui ne relèvent pas des mêmes mesures thérapeutiques et préventives. En regroupant des pathologies extrêmement variées, il parait plus difficile de mettre en œuvre des meures de prévention adéquates (27). Muscedere et al, avaient tout de même, montré que l’application de mesures préventives pour les PAVM réduisait l’incidence des VAC et VAP (21). Cependant, Klein Klouwenberg et al avaient montré que la mortalité des patients VAC seule était plus importante que celle des patients VAP et concluaient que la mortalité était liée à d’autres pathologies que les infections pulmonaires (19). Dans ce sens, Boyer et al ont trouvé que seulement 37% des VAC représentaient des complications liées aux soins qui auraient pu être prévenues (18). Des études supplémentaires sont donc nécessaires afin de déterminer si la détection d’une VAE chez un patient entraine des mesures préventives ou thérapeutiques spécifiques (18,19).

De nombreux auteurs mettent en avant le risque de « sous diagnostic » des PAVM avec les critères du CDC (21) puisque moins d’un tiers de PAVM sont détectées, ce qui est aussi retrouvé dans notre travail. On peut craindre qu’une sous évaluation du taux de PAVM puisse minimiser l’importance de la prévention de ces infections (22).

Toutefois, avec le diagnostic conventionnel, de nombreux patients qui présentaient les critères cliniques de PAVM avaient en fait d’une autre pathologie (SDRA, œdème cardiogénique, hémorragie intra alvéolaire, atélectasie) comme l’ont montré des études autopsiques (9,28). Ceci est d’autant plus vrai pour les populations chirurgicales ou traumatisées pour lesquelles l’interprétation de la radiographie peut être encore plus délicate et que la fièvre peut être d’origine non infectieuse…(29,30). Le risque de sur diagnostic avec les critères

conventionnels est donc grand, avec ses risques de surconsommation d’antibiotiques, de développement de bactéries multi résistantes et d’effets indésirables potentiels (31).

L’approche diagnostique conventionnelle dans notre service paraît cohérente avec les données de la littérature puisque 88% des PAVM diagnostiquées remplissaient les critères du CPIS, score sensible mais peu spécifique (32), toutefois utilisé comme score diagnostique dans la plupart des études.

65 % des patients remplissaient les critères de l’ACCP. Trois quarts des patients ne remplissant pas les critères de l’ACCP n’avaient pas d’apparition ou de progression d’un infiltrat sur la radiographie thoracique. Ce résultat est évidemment empreint de subjectivité du fait de l’interprétation de la radiographie thoracique, particulièrement difficile dans notre population de réanimation chirurgicale. On peut également se questionner sur la proportion de trachéobronchites liées à la ventilation mécanique (VAT) dans la population étudiée. En effet, il s’agit d’une pathologie fréquente, avec une incidence d’environ 10 % (33), définie par l’association d’une fièvre > 38°C sans autre cause, de sécrétions trachéales purulentes, d’une culture bactériologique positive, et par l’absence de nouvel infiltrat pulmonaire à la radiographie (34). La frontière entre VAT et PAVM est donc ténue et subjective, et il est possible qu’une proportion des PAVM actuellement diagnostiquées avec des « doutes » sur un infiltrat à la radiographie pulmonaire ou avec une radiographie pulmonaire difficilement interprétable (du fait d’un traumatisme thoracique par exemple) soient en fait des VAT (35). La déclaration auprès du CCLIN sous sa forme actuelle ne permet pas de différencier ces deux pathologies puisqu’elles sont regroupées sous le terme « pneumopathie liée à l’intubation ». D’ailleurs, pour 3 patients étiquetés pneumopathie liée à l’intubation et n’ayant pas de modification de la radiographie thoracique, le diagnostic de bronchite ou trachéobronchite liée à la ventilation était spécifié dans le dossier. Différencier VAT et PAVM pourrait apporter plus de précision dans la surveillance de ces pathologies.

Enfin, un résultat nous interpelle d’autant qu’il n’est pas retrouvé dans la littérature : les patients répondant aux critères du CDC présentaient plus de pneumonies précoces que ceux n’y répondant pas. Une hypothèse pourrait être la plus grande proportion de trachéobronchites acquises sous ventilation mécanique, avec une moindre dégradation des paramètres ventilatoires, parmi les diagnostics de PAVM tardives. Il paraitrait donc intéressant de

déterminer pourquoi les pneumonies précoces répondraient plus favorablement aux critères du CDC.

Notre travail présente plusieurs limites. Son caractère rétrospectif a pu jouer sur le recueil de certaines données pour le CPIS et les critères de l’ACCP. Toutefois, en ce qui concerne l’application de l’algorithme du CDC, cela représentait plutôt une force, les critères étant forcément rétrospectifs, il n’y a pas pu avoir de modification de la prise en charge habituelle des patients. Nous n’avons sélectionné et analysé que les données des patients étiquetés pneumonies liées à l’intubation par les praticiens du service. Cela ne nous a pas permis de calculer des taux d’incidence des VAE (VAC, IVAC, VAP). Enfin, le caractère monocentrique nous empêche toute comparaison dans l’application de l’algorithme du CDC selon les services.

CONCLUSION

En accord avec la littérature, notre étude montre les limites de l’algorithme du Centers for Disease Control and Prevention pour la détection et la surveillance des pneumonies acquises sous ventilation mécanique. Il ne parait pas légitime, en l’absence d’autres études, de l’utiliser comme critère de surveillance des PAVM.

Toutefois, l’ambition du CDC était également de mettre en avant toutes les complications liées à la ventilation. Changer les pratiques, non plus en se focalisant sur les pneumonies liées à la ventilation mais en regroupant toutes les complications liées la ventilation mécanique, permettra peut être d’améliorer la surveillance, la prévention et la prise en charge de ces pathologies graves.

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ANNEXES

BOULON Natacha – Etude comparée du mode de surveillance des pneumonies

acquises sous ventilation mécanique : diagnostic clinique conventionnel versus algorithme du Centers for Disease Control and Prevention

35 feuilles, 4 graphiques, 7 tableaux , 30 cm.- Thèse : Médecine ; Rennes 1; 2016 ; N° .

Résumé

Introduction : Les critères diagnostiques des pneumonies acquises sous ventilation mécanique

(PAVM) sont largement débattus. Afin d’harmoniser leur surveillance, le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a proposé en 2013 un nouvel algorithme. Méthodes : Cette étude rétrospective incluait les patients hospitalisés en réanimation chirurgicale du CHU de Rennes en 2013 et 2014 ayant développé une PAVM. L’objectif principal était de déterminer si ces patients présentaient une Ventilator-associated Pneumonia (VAP) selon les critères du CDC. Résultats : Les données de 95 patients étiquetés PAVM ont été analysés. 15 patients remplissaient les critères de VAP du CDC. Les 80 autres patients ne remplissaient pas les critères en raison d’une dégradation insuffisante des paramètres ventilatoires. Les seules différences entre les groupes étaient des durées de ventilation plus longues et une plus grande proportion de pneumonies précoces dans le groupe VAP+. Conclusion: En accord avec la littérature, notre étude montre les limites de l’algorithme du CDC à diagnostiquer les PAVM.

Abstract

Background : The diagnosis of ventilator-associated-pneumonia (VAP) is known to be

problematic. In 2013, the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) has established a new paradigm to improve reproducibility of VAP surveillance. Methods : This retrospective study included all VAP cases that were identified using conventional definitions, in 2013 and 2014 in the intensive care unit of Rennes Hospital. The objective was to assess patients for VAP using CDC criteria. Results : We analyzed data from 95 patients with VAP identified by conventional surveillance. 15 patients met the CDC definition for VAP. The others did not fulfilled the CDC criteria of deterioration in respiratory status. Patients meeting CDC criteria had longer durations of mechanical ventilation and reported more early-onset pneumonia. Conclusion : In agreement with several studies, we showed that detection of VAP by the CDC surveillance paradigm is poor.

Rubrique de classement : REANIMATION

Mots-clés : pneumonie acquise sous ventilation mécanique, réanimation, surveillance

Mots-clés anglais MeSH : ventilator associated pneumonia, intensive care, surveillance

JURY :

Président : Pr Yannick Mallédant, PU-PH, CHU Rennes, président

Assesseurs : Dr Sonia Isslame, PH, CHU Rennes, Directrice de thèse Pr Philippe Seguin, PU-PH, CHU Rennes

Pr Pierre-Yves Donnio, PU-PH, CHU Rennes Dr Ronan Garlantezec, MCU-PH, CHU Rennes