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Étude de la population adressée aux urgences
pédiatriques par leur médecin traitant pour
exacerbation asthmatique
Guillaume Sirigu
To cite this version:
Guillaume Sirigu. Étude de la population adressée aux urgences pédiatriques par leur médecin traitant pour exacerbation asthmatique. Médecine humaine et pathologie. 2015. �dumas-01152697�
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UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES
Faculté de Médecine PARIS DESCARTES
Année 2015
N° 12
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT
DE
DOCTEUR EN MÉDECINE
Etude de la population adressée aux urgences pédiatriques
par leur médecin traitant pour exacerbation asthmatique
Présentée et soutenue publiquement
le 17 février 2015
Par
SIRIGU, Guillaume, Yann, Laurent
Né le 22 octobre 1985 à Sèvres (92)
Dirigée par Mme Le Docteur Arnaud, Cécile
Jury :
Mme Le Professeur Just, Jocelyne ……….. Président Mme Le Docteur Chappuy, Hélène
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Remerciements
A l a pat ience et l a passion de m es m aît res, depuis l ’écol e j usqu’à ces dernières années d’internat, qui m’ont transmis tant de belles choses , dont je suis aujourd’hui un autre dépositaire, j’espère être digne de votre enseignement,
A tous les copai ns, ceux de l a fac toujours présents quand on dout e : Miki , Sonia, Charlotte, Xav, Mikado … et les amis de presque toujours : Dud, Vince, Laps, R émi Ti , Thi err y, M art in Dr o, Nanou,
A m a famill e, sarde, bret onne et mai nt enant argent ine, m es grands parents , oncles, t antes et cousins, m a m arraine et sa t chat che im parable, mes parrai ns, ma mère et mes p’tites sœurs pour leurs précieux conseils grammaticaux, e t mon père, qui aurait été si heureux d’être là aujourd’ hui,
A mi amada A yel én, que me aguant ó en estos m es es de estudio, ahora va a venir el ti empo para que aprovechemos l a vida j untos,
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SOMMAI RE :
ABRÉ VI ATIO NS : ……… ………… …..……… 5
INTRODUCTI ON : ……… ………… …. 6
I. Épi démi ologie et s ant é publi que ……… …. ………….. 6
II. Ph ys iopat hol ogi e de l 'asthm e bronchi que ……… … . . … . … … .. 7
A) Fact eurs i nnés et acquis ………... 8
B) Des asthm es : l es phénot ypes ……… .……… 9
C) Facteurs déclenchants des exacerbat ions ……… .. ………. 11
D) Mécani sm es l ési onnels ……… .. …….……….. 12
1 - Cellul es mobil es ..……… …... ………… 12
2 - Modifi c ations de la paroi bronchi que ……….………. 13
3 - Rôl e des st ructures nerveuses ……… ….…..… 14
III. La prise en charge de l 'exacerbati on : ét at des recomm andations … ….…… . 15
A) Évaluati on de l a gravit é : l es scores ……… .….…. 15
B) Trait em ent de l 'exacerbation ast hmatique ……… .………. 19
1) Ox ygénot hérapi e ……… … . . . … … . . 20
2) β-2 agonistes inhalés de courte durée d'action ………….……….. 21
3) Anti choli nergiques par voi e i nhal é e ……… . . … … … . 21
4) C ort icothérapie par voi e s ystémi que ……… ………. 21
5) β-2 agonistes par voie intraveineuse ……….………… 22
6) S ulfat e de m agnés ium ……… ….…………. 22
7) R éh ydratat ion ……… … ……… ……… 23
8) Trait em ent s non conventi onnels ……… … … … … 23
IV. La pri se en charge de la cris e d'ast hm e s évère en s oins pri mai res …….. … . . 2 5 V. Obj ecti f ……… ….. ……. 2 7 MATE RIELS ET METHODES : ……… …… ... 2 8 I. S él ections des pati ents .. ……… …..………. 28
II. Méthode d'observation . .……… ……….. 29
III. Éval uati on. .……… … … … . 31
IV. M éthodes statisti ques ..……… … … … . . 31
RESULT ATS : ……… …..… …… 32
I. C aract éristi ques de l a population étudi ée ………..……….. 32
II. C omparai son de la popul ation adressée aux urgences par son médecin t rait ant avec l a popul ati on consul tant s pont aném ent ……… … ………… 37
A) A l’arrivée au service d’accueil des urgences ………..……….. 37
B) Traitement instauré au service d’accueil des urgences ……...…….... 40
4
DISCUSSIO N : ……… ………..…… …... 45
I. C omparai son avec des travaux simil aires ……… .….... 45
II. Li mit es de cett e étude ………... …….. 48
III. Point s forts de cett e étude ……… . …... 49
IV. L’importance du traitement de fond dans la prise en char ge de l’enfant asthmat ique ……… . …... 50
V. La pl ace des corti coï des par voie s ys témique dans l e t rait ement de l a cris e d'asthm e de l 'enfant ……… .……. 51
CONCLUS ION : ……… ……… .…. .…... 5 4 BIBLIO GRAPHIE : ……… …..……….………. 55
ANNEXES : ……… ….……… .. 64
Annexe 1 : Paliers de traitement de l’asthme selon le GINA (enfants de plus de 6 ans et adultes) ……….…… 64
Annexe 2 : Doses journalières de corticoïdes inhalés en fonction de la molécule (12 ans et plus) ……….………. 65
Annexe 3 : Doses journalières de corticoïdes inhalés en fonction de la molécule (6-11 ans) ……….. 65
Annexe 4 : Paliers de traitement de l’asthme selon le GINA (enfants âgés de 5 ans ou moins) ……….… 66
Annexe 5 : Doses journalières faibles de corticoïdes inhalé s chez l’enfant de 5 ans et moins ……… ………..………. 66
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ABREVIATIONS :
DEP : Débit expiratoire de pointe FC : fréquence cardiaque
FR : fréquence respiratoire
GRAPP : Groupe de Recherche sur les Avancées en Pneumo Pédiatrie IC95 : intervalle de confiance 95%
LABA : β2 agonistes de longue durée d’action (long-acting beta-agonists) OMS : Organi sati on Mondi al e de l a S ant é
ORL : oto-rhino-laryngologique PDS : permanence des soins RR : risque relatif
SABA : β2 agonistes de courte durée d’action (short-acting beta-agonists) SAU : service d’accueil des urgences
SMUR : service mobile d’urgences et de réanimation SpO2 : saturation périphérique en dioxygène
VEMS : volume expiratoire maximal par seconde VRS : virus respi ratoire s ync yt i al
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INTRODUCTION :
L'asthm e est u ne pathologie fréquente, l iée à une i nfl amm at ion chroniqu e des bronches . Selon l 'OMS, 235 m illions de personnes en seraient att eint es à travers l e monde. C'est l a pat hologi e non -infecti euse l a plus fréquente chez l'enfant (1).
I. Épidémiologie et santé publique :
En France, l a préval ence de l’as thm e chez l 'enfant est de 9 %, ces données viennent d’enquêtes décl arati ves (2). L'asthme y est défini par l a présence de sifflements chez un enfant a yant déj à eu une cris e d'asthm e ou un trait em ent pour asthme dans l 'année écoul ée. Chez les nourri ssons, l 'as thme est défini par l a survenue de plus de 3 épisodes de d yspnée si ffl ant e avant 2 ans.
S'i l n'exist e pas en France de données quant à l a fréquence de recours à des soins urgents (visit e non program mée en soins prim ai res ou consultation aux urgences ), des données épi démiol ogiques recueill ies en C ali forni e en 2005 peuvent être exami nées (3). Sur l es 3 mill ions de pati ent s asthm ati ques cali forni ens , 475000 (enfants et adult es confondus ) ont consult é en 2005 aux urgences pour exacerbati on (3). Pour les enfants ast hmat iques (1 -17 ans ), 21 % sont pass és moins d'une fois par mois aux urgences et 34 % tout es les s em aines durant l 'année écoul ée. D'après ces mêm es données, 11,3 % des enfant s ast hmati ques présent ent
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des s ympt ôm es quoti diens ou hebdom adai res (3). Le ret entiss ement y est égal em ent évalué par l 'absent éisme s col ai re (1,9 millions de jours d'écol e manqués ) et l a pres cri ption d'arrêts de travail (2 milli ons de jours de t ravail absentés).
D’après une étude menée sur les années 2006 et 2007 dans 20 services des urgences francili ens, dont 7 s ervi ces pédi atri ques, 3.1% des cons ult ations concernaient une exacerbation asthm ati que (4). En 2007, 54130 hos pit alis ations pour asthm e ont ét é rapport ées pour des pati ents résidant en France (2), avec une nett e préval ence m as culi ne chez l 'enfant de moins de 15 ans. Après 15 ans , l e sex -rat io des hospit ali sat ions est inversé avec une prédominance fémini ne.
Le coût annuel mo ye n de l ’asthm e en France est est imé à 631 +/- 299 euros par an et par pati ent (5).
II. Physiopathologie de l'asthme bronchique.
L'asthm e est une mal adi e chroni que des voi es aéri ennes ent raînant une infl amm ation et une h yperréacti vit é de la paroi bronchi que. Les m ani fest ations clini ques l e caract érisant sont : la t oux, l'encom brem ent bronchique, et, lors des exacerbati ons, l a d ys pnée et les si bil ants .
8
A) Facteurs innés et acquis.
La préval ence de l 'asthm e dans l a popul ation général e est plus faibl e que chez l es enfants de mère (Ri sque R el ati f (RR ) =2,16 ; Intervall e de C onfiance 95 % ( IC95) [1,50 - 3,12]) ou de père ast hm atique (RR =2,16 ; IC95 [1,09 – 3,12]) (6). Les gènes associ és à l ’at opi e ou à un phénot ype d'asthme sont nombreux (7). Certai ns de ces gênes sont impl iqués directem ent dans la réaction imm unit ai re de type Th2 (gênes codant pour les interleukines 4 et 13, ainsi que pour la chaîne α comm une à l eurs récepteurs (8)). D'aut res gênes codent pour des chemokines impliquées dans l a mi grati on des po l ynucléai res éosi nophi les (eosi nophi l chemot acti c prot ein CC L11) (7) et l a prés ent ation anti géni que (compl exe m aj eur d'his tocompati bilit é : HLA -DR B1, HLA -DRQ1) (7).
Des facteurs environnementaux ent rent aus si en jeu dans l 'apparition et l e dével oppem ent de l 'asthme. Le rôl e des all ergènes dom estiques est l e pl us étudi é. Certai ns fact eurs environnem ent aux semblent déclencheurs : l 'expositi on à un tabagi sme pas sif pré ou post -natal augm ent e de 20 % le ri sque de dével opper un asthme ult érieur (9). L'exposition a ux acariens à l 'âge de 2 à 3 moi s augm ente l e risque d'ast hm e chez les enfant s présent ant des ant écédents familiaux d’atopie (10) . Des études prospectives axées sur la diminuti on de l 'exposition à plusi eurs allergènes (tabac, acariens…) durant la croissance in-utero et la première année de vie chez des enfants avec un e hi stoi re fam ili ale de m al adi e ast hmatique ont mont rées une diminution de la préval ence de l’ast hm e à 2 et 7 ans (11,12). L'i mpact de l 'exposi tion aux anim aux dom esti ques à fourrure es t controve rs é : certai nes études ont mont ré un rôl e prot ect eur de l'exposi tion pr écoce à des chi ens ou des chats (13) mai s ces rés ul tat s n'ont pas ét é reproduits (14). D’autres fact eurs
9
environnem ent aux s embl ent protect eurs . L'h ypot hèse h ygi énis te s uggère que l'expos i tion à une flore microbi enne vari ée diminue l e ri sque de m al adie asthmat ique. Ai nsi, les enfant s él evés en mili eu rural, riche en endotoxine bact éri enne, ont un ris que dim inué de m al adi e atopi q ue (ast hme, rhini te all ergique ) (15).
L’hétérogénéité des prés entations cliniques et de l’évolution de la maladie chez les enfants asthmatiques a conduit à la réalisation d’études longitudinales sur des effecti fs important s vi sant à m et tre en évi dence di fférents phénot ypes d’asthme.
B) Des asthmes : les phénotypes.
La cohort e constit uée en 1980 à Tucson, aux États Uni s a fait l 'obj et de multipl es publi cations. 1246 enfants ont été enrôlés à l eur naiss ance ou durant l es premi ers mois de vie et s uivis j usqu'à leur s eizi èm e année. Des données épi démi ologiques (s exe, et hnie, asthm e parent al, com posit ion de l a famil le), environnem ent al es (expositi on au tabac, présence d'anim aux domestiques , soi ns quoti diens, chauffage et clim atis ati on) ont ét é confront é es à l'hist oire de l 'asthme (épisodes de si ffl em ent , trait em ent ) chez ces enfant s et à des rés ult ats d'examens para -clini ques (t aux d’im munoglobuli ne E (IgE), pri ck tes ts cut anés, épreuves foncti onnel l es respi ratoi res et t ests de réacti vit é bronchiques). Trois phénot ypes d'asthm e ont ét é m is en évidence (16) :
-si ffl eurs t ran sitoires : ces enfants prés ent ent pl usi eurs épisodes de sifflement, qui disparai ssent après l 'âge de 3 ans. Ils ne présent ent pas d'histoi re fam ili ale d'asthm e, et les m arqueurs biol ogi ques d'atopie sont négati fs.
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-si ffl eurs non atopi ques : c'est une popul ation hét érogène chez laquell e une diminut ion de l a foncti on pulm onaire est mis e en évidence après une premi ère infection des voi es aéri ennes i nférieur es , souvent à Virus R espiratoi re S ync yt ial.
-si ffl eurs atopi ques : ils présentent une s ensi bilis ati on à plus ieurs pneum all ergènes et un t aux él evé d'IgE. Un début précoce es t à risque de m aladi e plus sévère.
Une anal ys e simil ai re réalis ée sur 315 enfants s uivis au C ent re de l 'Asthm e à l'hôpital Trouss eau, Pari s, a confirm é l 'existence de plusi eurs phénot ype s (17) :
-l’ast hm e léger, ass oci é à une fonction pulmonai re bonne, l'absence d e sensibili sat ion al lergique et de marqueurs biol ogiques d'infl ammati on. Le contrôl e de la maladie est plus facil e à obt eni r avec de faibl es doses de corti coï des i nhalés.
-l’ast hm e ass ocié à des exacerbations sévères et des all ergi es multipl es : les enfants présent ent une s ensi bilis ati on à un nombre pl us él evé d'all ergène s, des taux d'IgE plus élevé s et une h yperéosi nophi lie. Une hist oi re famili al e d'as thm e est pl us souvent rapport ée. La dimi nuti on de l a fonct ion pul monaire est modérée, les exacerbations fréquentes et la m al adie di ffici le à contrôler mal gré de haut es dos es de cort icoïdes inhalés.
-asthm e s évère avec obst ruction bronchique : chez des enfants plus âgés, au BM I plus él evé. Il prés ent e l a foncti on pulmonai re l a plus alt érée et une infl amm ation à neutrophil e.
La survenue d’une exacerbation chez un asthmatique est souvent le fait d’un fact eur décl enchant qui peut être identi fi é .
11
C) Facteurs déclenchants des exacerbation s.
Les fact eurs décl enchants d'exacerbati on ast hmatique s ont multipl es et vari és(1,18) . Il peuvent prés enter un caract ère ant i génique :
- pneum all ergènes dom estiques et extérieurs : acari ens, poussi ères , poils d'anim aux, blatt es , pollens, mois issures, t ab ac, pollution atmosphéri que,
médicam ent s : aspiri ne, antiinflam matoi res non stéroïdi ens , bêt a -bloquants,
- infections des voies aéri ennes supérieures et inféri eures, vi ral es ou bact éri ennes,
- reflux gas tro -oes ophagien, - émoti ons ,
- effort,
- vari ation s rapides de tem pérature, - arrêt du t rait ement de fond.
L'exposition à un élém ent agress eur ent raîne, dans l'exacerbati on asthmat ique all ergique t ypi que, une réaction infl amm atoi re bronchique vi a 3 mécanism es di fférents (19) .
12
D) Mécanismes lésionnels.
1 - Cellul es mobil es :
Après li aison à son anti corps spécifique, le c omplexe anti gène -anti corps se lie à un récept eur spécifi que du m astoc yt e. Les granul es prés ents d ans l e c yt opl asm e d u m astoc yt e li bérent rapidement leurs médi ateurs pro -infl amm atoi res (hist ami ne, int erleukine -4 ), ent raînant une réacti on en cascade about iss ant au recrutement dans les voies aériennes d’autres cellules inflammatoires.
Les m acrophages alvéolai res activés, produis ent un grand nombre d e médi at eurs de l 'inflammation (leuc ot riènes, radi caux -libres ox ygénés, PAF, enz ym e protéol yti ques, c yt okines ).
La prés ence de pol ynucléai res éosi nophi les (PNE) dans les voi es aéri ennes est étroit ement corrél ée à la gravit é de l'ast hme. Le P NE sécrèt e médi ateurs et prot éi nes (M ajor Basic Pr otein, Eosinophil Cationi c Prot ein, ...) toxiques pour l'épithélium. Le l ym phoc yt e T libère égalem ent des c yt okines pro infl amm atoi res modul ant l a réponse infl amm atoi re.
13
Cascade inflammatoire dans l’asthme allergique (Holgate CT, Pathogenesis of asthma, Cli nical Experi ment al Allergy, 2008 Jun; 38(6):872 -97)
2 - Modifi cations de la paroi bronchique.
Les att eint es de compos ants de la paroi bronchi que retrouvée s chez l'as thm atique sont l es sui vant es :
- dest ructi on de l 'épithélium avec mi se à nu des t erminai s ons nerveus es sensitives ,
- augm ent ation de la perm éabili té des vaiss eaux de l a sous muqueus e, entraînant un œdème local et une augmentation des sécrétions,
- h yper -réactivité bronchique : contractilit é exagérée du mus cl e li ss e bronchique en répo nse aux agressions.
- rem odel age bronchi que sous l 'influence de fact eurs de crois sance (epidermal growth factor, vascul ar endot heli al growth factor, t rans forming growth factor β), associant une hypertrophie du muscle lisse, un épaississement de la membrane bas al e, une h yperpl asi e des cellules cal ici form es et des glandes à mucus.
14
3 - Rôle des s tructur es nerveuses.
L'innervati on des voies aéri ennes est assurée par le s ys t èm e cholinergique, respons abl e lorsqu'i l est acti vé d'une broncho -const ri cti on et par l e s yst èm e adrénergique, broncho -dil atateur, stim ul é principal em ent par l 'i nt erm édi ai re des catéchol amines s écrét ées par l es surrénal es qui agis sem ent sur les récept eurs bét a2.
Un t roi sièm e contingent de fibre s nerveuses, du s ys t ème Non Adrénergique Non Cholinergique (NANC), s e dist ribue da ns l'arbre bronchique. La mis e à nu de s es terminaisons f avori se leur stim ulation et l a l ibérati on de neuro -pept ides puiss amm ent pro -inflammatoi res. C es médi at eurs ent raînent une extravasation plas mat ique associ ée à une vas odilatation, form ant l ’œdèm e bronchi que qui parti cipe aus si à l a réducti on du calibre des voi es aériennes.
15
III. La prise en charge de l'exacerbation : état des
recommandations :
A) Évaluation de la gravité : les scores.
L'évaluation de l a grav it é de l 'ex acerbati on peut se fai re grâce à des s cores clini ques validés de façon prospective(20).
Cependant, aucun ne recherche l es fact eurs de ri sque d'as t hme ai gu grave (AAG) (19,20) :
-ant écédent d'hospi t alis ati on en réanim ation ou s oins continus, int ubation, ventilation m écani que,
-asthm e instabl e (us age import ant de β -2 agonis tes inhal és de court e durée d'acti on (s upéri eur à une boîte par moi s))
-s evrage récent d'une corti cot hérapi e par voi e orale,
-augm ent ati on de l a fréquence et de l a gravit é des cri ses, ainsi que leur moindre s ensibilit é aux thérapeuti ques us uell es .
-âge du pati ent inféri eur ou égal 4 ans ou adoles cent ,
-présence d'une all ergi e ali ment aire ou m édi cament eus e as sociée, -mauvais e perception de l 'obs truct ion bronchique par le pati ent,
-troubles soci o -ps yc hologiques , déni de l a m al adi e ou m auvai se obs ervance. -trait em ent de fond de l 'asthm e par au moins 3 classes m édi cament euses (23), -obési té (23),
16
Les recom mandations s'accordent sur le fai t de défini r 4 degrés de gravi t é dans l a cri se d'ast hme : l égère, modérée, s évère, et extrême, avec mis e en jeu immédiat e du pronos tic vit al.
Plusi eurs critères sont pris en compte :
-l 'i ntensit é de l a dys pnée, ainsi que son ret entiss em ent s ur l 'acti vit é, l a parol e,
-la mis e en j eu d es m uscl es respirat oires acces soi res,
-le degré de diminut ion du Débit Expirat oire de Poi nte (DEP ) et du Vol um e Expiratoi re M aximal par S econde (VEMS ).
-les cons tantes vit al es : fréquence cardi aque (FC), fréquence res pirat oir e (FR), S aturation péri phérique en O2 (S pO2),
-la répons e au t rai tement par β -2 agoni s tes inhal és de court e durée d'acti on. Des él ém ent s paracli niques peuvent égal em ent ent rer en com pte, ce sont l a mesure de la pression part iel le en O2 et CO2 au ni veau art éri el.
Il existe différentes recommandations dans la graduation de l a gravit é d e l’exacerbation asthmatique . L'échelle proposée par le GRAPP présente le double avant age d'être com plèt e et de dét aill er une échell e de cons tantes vit al es rapport ée à l 'âge.
17
Tableau 1 : classification de la gravité d'une crise d'asthme selon le GRAPP (22) : (Débit expirat oire de point e (DEP ) expri mé en pourcent age de la val eur théorique ou de la meill eure valeur)
Cris e s évère Cris e m odérée Cris e l égère Sibilants rares
Murm ure vési cul aire diminué ou abs e nt
Sibilants et/ ou toux Sibilants et/ ou toux
Dét resse respi ratoi re franche, c yanose FR* > 30/min si âge > 5 ans
FR *> 40/min si 2 -5 ans
Mise en j eu des m us cl es respi ratoi res accessoires
FR* augm ent ée
Ni dét ress e respi ratoire, ni c yanose.
FR* norm al e Act ivit é im pos sibl e
Troubles de l’élocution
Marche di ffici le Chuchot e 3 à 5 mot s
Act ivit é et parol e normales PA† systolique/ diastolique
inférieure à :
68/36 mmHg si âge 3-5 ans 78/41 mmHg si âge 7-8 ans 82/44 mmHg si âge 10-11 ans
Faibl e répons e aux ß2 Réponse conservée aux ß2 Répons e conservée aux ß2 DEP‡ < 50 % 50 % ≤ DEP‡ < 75 % DEP‡ ≥ 75 %
SaO2§ ≤ 90 % Normo - ou h ypercapnie
90 % < S aO2 § < 95 % SaO2§ ≥ 95 %
* Fréquence Respi rat oire † Pression artérielle
‡Débit expiratoire de pointe §Satur ation artéri ell e en ox ygène
Les si gnes suivant s s ont l a t raducti on cli nique d'une m enace vi tal e imm édiat e : -som nol ence, confusi on, agitat ion,
-bal ancem ent thoraco -abdominal, -sil ence auscul tat oi re,
-brad ycardie, h ypot ension art érielle, -DEP < 25 %.
18
L'util is ation du DEP n'est pas toujours possi ble . C’est impossibl e chez l es plus j eunes (m oins de 6 ans) (25) et si l'enfant ne l 'a jam ais fait. De plus , c e matériel n’est pas toujours disponible aux urgences.
D'aut res scores cli niques ont ét é développés dans l e but de facilit er l'éval uation de l a s évérité des cris es d'ast hm e. P armi ces scores, le Pres chool Respi rator y As sess ement M easure (PR AM) et le Pedi atri c Asthm a S everi t y S core (PASS ), ont montré leur capacit é à évaluer la gravité de façon comparabl e à l'a ppréci ation gl obal e d'un cli ni cien (26) sans cependant permett re de prédi re de façon fi abl e l a néces sité d'une hospit ali sation (20).
19
Tableau 2 : l e s core PRAM (Pres chool Respirat or y Ass ess em ent M easure ) (26) :
Score 0 1 2 3
Tirage sus sternal
Abs ent Présent
Rét racti on muscle scal ène
Abs ent e Présente
Sibilants Abs ent s Seul em ent expiratoi res
Ins pirat oires et expiratoi res
Audi bl es s ans stét hos cope Murm ure
vési culai re
Normal Diminué aux bas es Global em ent diminué Très diminué ou aboli Saturation périphérique en O2 (Air Ambi ant ) > 93 % 90-93 % < 90 %
Gravit é de l a cris e Score de PR AM
Légère 0-3
Modérée 4-7
Sévère 8-1 2
Défaillance
respiratoire imminente
> 12 et/ou s omnolence, c yanos e, épui sement respi ratoi re, él évation de l a pCO2
Ces sc ores doi vent êt re sim ples et reproductibl es pour être util e au cli ni cien.
B) Traitement de l'exacerbation asthmatique :
Le t rait em ent de l’exacerbati on asthmatique de l 'enfant est assez bi en codifié. Il repose principalement sur les β -2 agonistes inhalés de courte durée d'acti on, l 'ox ygénot hérapi e, l es corticoïdes par voi e s ys témique et l es ant i cholinergiques i nhal és . L’admi nist ration de ces trait em ent s de première li gne s e
20
fai t en foncti on de l a gravit é. Si l a gravité de l ’exacerbati on est extrêm e ou s on évolution péjorative vers un as thm e ai gu grave , l es β-2 agonist es et le sul fate de magnésium par voie intraveineus e peuvent êt re utili sés en seconde li gne. A ces traitements « conventionnels » viennent s'aj out er des t rait em ents « historiques », qui ne sont plus recommandés à ce jour, et des trait em ent s « non-conventi onnels », pour l esquels l e niveau de preuve n'est pas él evés et dont l a mise en pl ace doit s e fai re au cas par cas en évaluant soi gneusement la bal ance bénéfice ri sque.
1 ) Oxygénot hér api e :
Elle doit être mi se en pl ace à un débit suffi san t pour de maintenir un e saturation périphéri que en diox ygène supéri eure à 94 %. Le di spositi f de déli vrance doit êt re adapt é au débit délivré.
Tabl e au 3 : di s pos i t i f de d él i vr an ce d 'u ne ox ygé not h ér api e en fon ct i on d u débi t néc es s ai r e(27 ) :
Il n'exist e pa s de recommandations pédiat riques concernant les di spos itifs de déli vrance d'une ox ygénothérapie, ce tabl eau est i nspi ré des recomm andations pour une popul ati on d'un âge s upérieur à 16 ans.
Débit nécessai re ( L/ min * ) Dispositi f
≤ 4 Lunett es / Sonde nas al e 5 - 10 lit res Mas que st andard
≥ 10 Mas que à haute concent ration * Lit res par m inut e
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2 ) β -2 agonis tes inhalés de cour te durée d'action :
Les β-2 agonistes inhalés de courte durée d 'action peuvent être administrés par cham bre d'i nhalation ou nébul isa t ion. Pour les exacerbations légère s à modérées, aucune différence n'a ét é m ontrée ent re l es 2 dispositi fs (28) et l a chambre d'i nhal ation doit être préférée. Pour l es exacerbati ons s évères, l a nébulis ati on à un effet bénéfique sur l a pol ypnée (26). L'adm i nistrati on s e fait de façon séquenti ell e.
La posol ogi e recommandée, pour l a nébulis ation, est de 2,5 m g de salbut amol par aérosol si le poids du pati ent est infér ieur à 16 kg, 5 m g si supéri eur (22). Avec la cham bre d’inhal at ion, l e nom bre de bouffées à admi nist rer est de 1 bouffée pour 2 kg de poi ds (28).
3 ) Anti choli nergiques par voie inhal é e :
L’utilisation des anti cholinergiques par voie inhalée est controversée. Ils sont tout efois recom mandés en cas de cr i se de gravit é m odérée à s évère (30) .
4 ) C orti cot hérapi e par voi e sys témique :
L'administ rat ion d'une corti cot hérapi e s ys témique est i ndi quée en cas de cri se de gravit é modérée à s évère ou en l 'abs ence d'am éli oration par les β-2 agonist es inhal és de court e durée d'action.
Les corti coïdes oraux ont la m êm e efficac it é que par voie i ntra veineuse (31) et sont à utilis er en premi ère int enti on . La voi e int ra vei neuse sera préférée en cas
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de t roubl es de la consci ence, de vomiss emen t s ou si l 'int ensit é de l a d ys pnée rend la voi e oral e impos sibl e. La posologi e recommandée chez l'enfant est de 1 à 2 mg/kg (m aximum 60 m g), en une pri se, pour une cure courte d’une du rée compris e ent re 3 et 5 jours (21,22) .
Des études récent es ont m ont ré un bénéfi ce à l 'inst auration précoce de cett e corti cothérapi e, en terme de durée de séjour aux urgences (32,33), de rapidité d'améli orati on de l 'ét at clini que (33) et de dimi nuti on des taux d'hos pit alis ati on pour l es exacerbat i ons de gravi té modérée à sévère (33) .
5 ) β -2 agonis tes par voi e i ntraveineuse :
L'utilisation des β-2 agonistes par voie intraveineuse n'a pas montré de supéri orité sur l 'adm inist rat ion par aérosols en continu m ais ell e peut être utilis ée en cas de d'impossibi lité d'utilis er l a voi e in hal ée (23) .
6 ) Sulf ate de magnés ium :
A réserver aux exacerbations sévères, l e sulfate de magnésium, par voie intraveineuse, est à discuter avec les réanimateurs dans l'asthme aigu grave. Ce traitement a un effet broncho -dilatateur par action directe sur le muscle lisse. La posologie à administrer chez l'enfant est de 25 à 75 mg/kg en intra veineux lent (maximum = 2g). Il existe un risque d'hypotensio n et le patient doit être scopé (24). Le bénéfice du sulfate de magnésium en nébulisation n'est pas claireme nt démontré mais dans les exacerbations sévères, l'a ssociation sulfate de magnésium - β-2 agonistes par nébulisation a montré une amélioration de la fonction pulmonaire (34).
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7 ) Réhydratation :
La réh ydrat ation, qui doit êt re adaptée à l 'ét at d'h ydrat ati on de l 'enfant, à son état nut riti onnel et à son âge, est un point cl é du t rai tement (22) . Une h ypo vol émie doit êt re corri gée. L'h yp erh ydrat ation n'a pas d'i ntérêt (35).
8 ) T rait ements non conventionnels :
Un cert ain nombre de thérapeutiques propos ées n'ont pas fait la preuve d e leur effi cacité ou présent ent une bal ance bénéfi ce ri sque défavorabl e :
-l 'aminophilline par voi e int raveineuse, -les m ucol yti ques,
-les ant agonist es des récepteurs aux leucotri ènes, -le furos émide par voie inhal ée,
-la ki nésithérapi e res piratoi re. -l 'héli ox
Elles ne sont donc pas recomm andées dans l a pri se en charge de la cris e d'asthm e de l 'enfant.
Dans tout es l es sit uati ons d'urgence, la précocit é de l 'instauration de s thérapeuti ques condi tionne l e pronosti c. L'ex acerbation ast hmatique ne déroge pas à la règle. En cont exte de s oins prim ai res , l'ars enal thérapeuti que est cert es limit é mais ce qui peut êt re fait doit êt re mi s en place sans dél ai.
Du fait de la préval ence él evée de l 'ast hme, les m édecins généralist es de premi er recou rs jouent un rôle im portant dans la prise en charge des pati ent s. Leur
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connaiss ance des recommandations de bonnes pratiques m édi cales est bonne mai s leur appl icati on s ouvent incom plète. En Aust rali e, un questi onnaire a ét é envo yé aux médecins généralistes pour étudier l es pratiques de pris e en charge de l 'asthm e de l 'enfant . 89 % s avai ent qu'il existai t des recomm andati ons m ais 40 % l es connaiss ai ent et 45 % s eul em ent pres cri vaient un pl an d'acti on en cas d'exacerbation (36). Pour l es enfant s présent ant des s ym ptômes fréquents, 90 % reconnaiss ai ent l 'util ité d'une corti cot hérapi e inhal ée quot idi enne m ais s eul s 83 % la pres cri vaient réel lem ent (36). En France, sur une popul ati on de 1038 patients asthmat iques (17 à 50 ans ), 61,6 % avaient une cort icothérapi e i nh al ée, 19,9 % avai ent reçu des anti tussi fs et 42 % des expect orant s dans l 'année écoul ée (37).
Il n'a cependant pas ét é montré de di fférence de foncti on pulm onaire, contrôle de l 'asthm e ou t rait em ent médi camenteux entre des enfants asthm ati ques de s évérit é mo yenne sui v is par un m édecin générali ste par rapport à ceux sui vis par un pédiat re s péci alis é (38).
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IV. La prise en charge de l’exacerbation asthmatique sévère
en soins primaires.
La pris e en charge spécifique de l’exacerbati on asthm at ique en soins prim ai res est détaill ée par l e G INA (21). Le t rait ement doit êt re début é rapi dem ent. En cas d'exacerbation s évère ou ne répondant pas rapidem ent au t rait em ent, il faut organi ser un t rans fert hospit ali er rapi de. Une corti cot hérapi e s yst émique doit êt r e débutée et des β 2 agonistes administrés par voie inhalé.
Il n'exist e pas d'étude des cript ive de l a populat ion d'enfant s adress és aux urgences par l e m édecin généralist e pour cris e d'asthm e. Les rais ons de ce trans fert sont donc inconnues. La gravité de l a cris e en est -ell e la rais on princi pal e? Il est possibl e que d'aut res crit ères entrent en com pt e, comme l a prés ence de co -morbidités, l 'âge de l 'enfant ou d'un doute du médeci n quand à l a capacit é des parent s à assurer l a s urveill ance et l 'admi nist ratio n du t rait ement. Les popul ati ons d'enfants cons ultant aux urgences spont aném ent et adress é es secondairem ent par leur médeci n trait ant n' ont j am ais été comparé es. Exist e -t-i l une di fférence d'âge ou de sévérit é de l a cri se ent re l es deux groupes ?
La connai ssance et l'applicati on des recomm andati ons par les médecins généralist es ont ét é évaluées. L'anal yse de dossi ers m édicaux de m édecins généralist es a m ont ré une sous -prescri ption des t raite ments au long cours de l'asthm e(37). L'anal yse de quest ionnai res e nvo yés aux m édeci ns t rai tants a mont ré leur bonne c onnai ss ance des recomm andati ons (36) . Le champ spéci fique de l a
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pris e en charge de l'exacerbat ion asthm atique par l e médecin générali ste est peu étudié. Il existe des données anci ennes sur l e suj et. Une étu de brit anni que menée dans l es années 90 s 'est att achée à évaluer l 'évolution entre 1991 et 1993 des pratiques des médecins généralist es dans l'exacerbati on asthmatique, patients de tout âge confondu s (39). Il en ressort une s ous -pres cri ption des corti coï de s par voi e s yst émique (prescrits dans 56 % des exacerbations en 1991/1992 et 71 % en 1992/ 1993(39)). La sous prescri ption es t pl us marquée en ce qui concerne le s broncho -dil at at eurs i nhalés ( pres crits dans 31 % des exacerbat ions en 1991/1992 et 32 % en 1992/ 1993 (39) ). La pres cripti on m édicam ent euse de m olécules non indiquées pour l 'exacerbati on asthmat ique est égal em ent rapportée (pres cri ption d'une antibiothérapi e dans 32 % des exacerbati ons en 1991/1992 et 40 % en 1992/ 1993(39)).
L'impact de l a pres crip tion de corti coï des oraux par l e médeci n t rait ant avant la présent ati on de l 'enfant aux urgences n'a pas non plus ét é i nvesti gué e. S 'en suit -il une diminution des l 'incidence des hospitalisati ons ?
D'importantes zones d'om bres exist ent donc quand à la pri s e en charge des exacerbati ons as thm atiques s évères par l e m édecin trait ant .
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V. Objectif.
L'objecti f principal de cet te étude est de décri re l a popul ati on pédi atriqu e consult ant aux urgences pour exacerbati on ast hmat ique adressée par son m édeci n traitant. Il s 'agit de rechercher l es caract éristi ques épi démio logi ques de cett e population ainsi que d’évaluer la sévérité de l’exacerbation . Cette population est égal ement com parée aux enfants s e présentant spont aném ent aux urgences.
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MATERIELS ET METHODES
Nous avons réali sé une ét ude rét rospecti ve, comparat ive, au sein du s ervi ce d’accueil des urgences pédiatriques de l'hôpital Armand Trousseau, situé dans le XII-i èm e arrondi ss ement de P aris (France). La péri ode étudiée couvre l e s m oi s d'Avril et de Mai 2013.
L’hôpital Armand Trousseau est un hôpital pédiatrique, dont le Service d’Accueil des Urgences réalise 50000 passages par an. Il compte un plateau techni que import ant, avec un s ervi ce de Réanim ation néonat ale et pédi at rique, une IR M, un TDM dispon ibl e 24h/24, ai nsi qu’un bloc opératoi re di sponibl e 24h/ 24. Un centre de l’asthme et des allergies existe au sein de l’hôpital.
Le bassin de population concerné couvre l’est parisien, ainsi que la proche et m o yenne banli eue Est.
I. Sélections des patien ts :
Nous avons réalis é une extract ion de données à partir du lo gi ciel UrQual, support él ect ronique de tous l es dossi ers médi caux et paramédi caux des pati ents consult ant s aux urgences. Nous avons extrait de façon rét rospecti ve t ous les dossi ers des pati e nt s âgés de moins de 18 ans dont l a codi ficati on di agnosti que
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princi pal e com portait « cris e d'asthm e simpl e » (code J 459) ou « ét at de mal asthmat ique » (code J 46) et a yant cons ult é ent re l e 1er Avril et le 31 M ai 2013.
II. Méthode d'observation :
Pour chaque pati ent sél ectionné, nous avons ét abli une li ste de crit ères épi démi ologiques si mple s : âge, s exe, asthme connu, palier du trait em ent de fond de l’asthme(21), ainsi que la présence de co-morbidités significatives : allergie(s) connue(s), troubl es s oci o-ps ychologi ques ass oci és , déni de l a mal adi e ou m auvais e obs ervance, obésit é ou co -morbidi té cardiovas cul ai re ou pul monai re. Le s différent s pali ers de traitement de fond s ont cotés sel on l a cl assi fi cation propos ée par l a G INA (21) et prés ent ée en annex e. Un déni de la m al adie ou une m auvais e obs ervance s ont considérés comm e présents si rapport és dans l e dossi er par l e praticien ayant interrogé l’enfant et/ou sa famille.
La provenance du pati ent a été recherchée dans l e dossi er i nformatique. Le pati ent pouvait êt re adres sé par son m édecin trait ant, consult er spont aném ent , avoir ét é pris en charge par une équi pe du Servi ce Mobile d'Urge nce et de Réanim ation (SMUR ), êt re adressé secondai rement par un aut re centre hos pit alie r ou reconsult er aux urgences de façon programm ée (consul tation post -urgence). L´horai re de la cons ultat ion a été cl assée en deux groupes : horai re durant l equel une consult ation chez l e m édecin trait ant en urgence est facile, c’est -à-di re l es jours de sem ai ne entre 9h et 19h (dési gné ci -après comm e horai re « perm anence des s oins ») , l es consult ations en soi rée, la nuit et l es sam edis , dim anches et jours
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féri és ét ant regroupées en horaire « hors perm anence de s oins »
Les caract éristi ques de l 'exacerbation m otivant l a venue aux urgences o nt ét é recherchées. Nous avons éval ué la gravit é de l 'exacerbati on en cours par :
-la saturation périphéri que en O2 à l 'arri vée du pati ent aux urgences, -la fréquence respi ratoire à l 'arrivée du pati ent aux urgences ,
-la présence ou non de si gnes de l utt e et leur i ntensit é.
La combinai son de ces 3 crit ères nous a permi s de cl ass er la gravité de l’exacerbation en légère, modérée ou sévère suivant la classification retenue par le Groupe de R echerche pour l es Avancées en P n eumoP édi at ri e(22) .
De plus, nous av ons étudié l es t hérapeuti ques mis es en place :
-admini strati on de corti coïdes par voie s ys témique évent uell e et les modalit és tem porell es d’admini strati on : avant l 'arrivée à l 'hôpit al, dans la premi ère heure suivant l 'adm issi on aux urgences ou après,
-admini strati on de nébulis ation de sal but amol (S ABA), et l eur nombre . -nébul is ation(s ) as soci ée(s ) d' anti cholinergiques ,
-pati ent pris en charge par un médeci n senior ou un int erne,
Quand au deveni r du pati ent , nous avons pris en compt e la survenue et l a durée d'une hospit al isati on ( y com pri s en réanim ati on) , ai nsi qu'un retour aux urgences de l 'enfant dans un dél ai de 48h suivant la sorti e.
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III. Évaluation :
Comparais on de 2 popul ati ons : « enfants adress és aux urgences par l e médecin généralist e » vers us « enfant s consul tant spont aném ent aux urgences ». Les cri tères ét udi és sont épidémiologi ques, rel ati fs à l a sévérit é de l a cris e et aux thérapeuti ques m is es en place tel s que détaill és dans l e paragraphe « M ét hode d’observation ».
Nous avons ensuit e é tudi é de façon plus dét aill ée l a population adress ée aux urgences par le m édecin générali ste en comparant ce groupe aux enfants cons ult ant spont aném ent aux urgences .
IV. Méthodes statistiques :
Nous avons utilisé, pour l’analyse statistique, le logicie l Epi Info™ 7.1.3.3, édit é par le « C ent ers for Di seas e Control and P reventi on » (CDC, Atlant a, US A ). La population es t décrites par des effecti fs/ pourcent ages pour l es vari abl es qualitatives et cat égori ell es et par des médi anes (int erquart iles 25% ; 75%) pour les vari ables linéai res . Les comparai sons de populat ions concernant des val eurs qualitatives et cat égori ell es ont ét é réal isées par l e t es t du Chi -deux ou l e t es t exact de Fisher en cas d’effectifs inférieurs à 5 (40). Celles concernant des valeurs quantit atives par l e t est de Mann -Whit ney/ Wil coxon (40) .
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RESULTATS :
I. Caractéristiques de la population étudiée :
Nous avons incl us 282 jeunes pati ents consultant au SAU pour une exacerbati on as thm atique. Une coll ecte com plèt e des données a pu êt re réal is ée chez 281 patients (99.6%) sur lesquels l’analyse statistique à été menée. Les caractérist iques pri nci pal es de la populati on étudi ée sont rapport ée s dans l e tabl eau 4.
L’âge moyen des enfants consultants aux urgences pour crise d’asthme est de 4,0 ans (i ntervall e 0.2 -17.2 ans ) et les deux tiers s ont des garçons. 208 pati ent s (74,0%) ont un asthme connu.
La répartition de la présence d’un traitement de fond de l’asthme chez les pati ent s étudi és est l a suivant e : 83 (30,2%) n’ont pas de t rait em ent, 69 ( 25,1%) ont un t raitement pres cri t en cas de cri se et pas de t rait em ent de fond, et 123 (44,7%) ont un t rait ement de fond et un t rait em ent en cas de crise.
La m ajorit é des pat ient s ne présente pas de co -morbidité ass oci ée (234 pati ent s soit 83,3%). 19 pati ents (6.8%) présent ent égal em ent un terrain atopi que ou des all ergies multipl es. Une mauvai se observance a ét é ret rouvée chez 11 pati ent s (3.9%), un problème social chez 5 pati ents (1.8%) et une rupture de s uivi
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chez 1 pati ent (0.4%). La co -morbi dit é conce rnant l ’appareil respi ratoi re l a pl us fréquemment rapport ée est l a trachéom al aci e, prés ent e chez 4 pati ent s (1.4%).
La grande maj orité des pati ents a consul t é spontanément aux urgences : 219 pati ent s (77,9%). 54 pati ents (19.2%) ont ét é adress és par l eur m édecin t rait ant . 3 pati ent s (1.1%) ont ét é admis aux urgences am enés direct em ent par une équipe de SMUR. 2 patients (0.7%) ont fait l’objet d’un transfert hospitalier. 3 patients (1.1%) ont consulté de manière programmé pour réévaluation dans le cadre d’u ne consult ati on post -urgence (CPU).
La répartiti on des horai res de consultation aux urgences est assez équili brée. 129 consult ati ons (45.9%) ont eu li eu pendant l es horai res de perm anence des soins tel s que définis plus haut. 152 consultat ions (54.1%) ont eu lieu en dehors de ces horai res.
La m ajorit é des pati ents ont présent é une exacerbati on de gravité l égère (112 pati ent s, soit 39.9%) ou modéré (84 patients, s oit 29.9%). 85 pati ent s (30.2%) ont cependant présent és une ex acerbation s évère.
Parm i l es 28 1 pati ents admi s aux urgences pour exacerbation asthm atique, 188 (66.9%) ont reçu une corticothérapie systémique. 71 patients (25.3%) l’on t reçu e avant l ’arri vée au SAU et 143 (50.9%) pendant la cons ultat ion aux urgences . Il faut not er que 26 pati ent s (9.3 %) ont reçu une corticothérapie avant l eur arrivée et pendant l eur passage au SAU. P armi l es 143 pat ients a yant reçu cett e corticothérapie systémique aux urgences, 90 (62.9%) l’on t reçu dans l´heure suivant leur admis si on.
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30 patients (10.7%) n’ont reçu aucun aérosol de β2 mimétique lors de leur pas sage aux urgences. 79 (28.1%) en ont reçu 1 ou 2, 120 (42.7%) en ont reçu 3 ou 4 et 51 patients (18.1%) ont reçu 5 aérosols de β2 mimétique ou plus. 57 patients (20.3%) ont bénéficié d’une nébulisation associée d ’anti cholinergiques.
La pris e en charge ét ait assurée par un int erne dans l a m ajorit é des cas (65.1%) .
A la suite de l’admission aux urgences, environ un quart des patients a été hospi tali sé. La durée m édi ane des s éjours qui en ont découl é est de 2 jours (int erquartil es 1 ; 4 jours). 17 pati ent s (6.0%) ont recons ulté aux urgences de l’hôpital Trousseau dans les 48 heures suivant leur sortie de ce même service.
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Tableau 4. 1 : caract éristi ques pri ncipales de la popul ation étudiée :
Vari abl e n (%), t ot al = 281
Epidémi ologi que Age 0 – 6] mois ]6 – 24] mois ]2 – 5] ans ]6 -12] ans ]12 – 18] ans 7 (2.5) 99 (35.0) 81 (28.6) 77 (27.2) 19 (6.7) Sexe Fémini n Mas cul in 94 (33.5) 187 (66.5) Athm e connu Oui Non 208 (74,0) 73 (26,0) Traitement de l’asthme (cf. annexes 1 et 4)
Pas de trait em ent
Trai tem ent de cris e s eul (pali er 1) Trai tem ent de fond pali er 2
Trai tem ent de fond pali er 3 Trai tem ent de fond pali er 4 Trai tem ent de fond pali er 5
83 (30.2) 69 (25.1) 74 (26.9) 20 (7.3) 29 (10.5) 0 (0.0) Co-morbidit és
All ergi es m ultipl es ou t errain atopique Mauvai se observance
Probl èm e social Rupture de suivi Trachéomal aci e Mucovis ci dos e Mal form ation OR L Agénési e rénale Mal adi e de Hunt er S yndrom e de Mars hall
19 (6.8) 11 (3.9) 5 (1.8) 1 (0.4) 4 (1.4) 1 (0.4) 3 (1.1) 2 (0.7) 1 (0.4) 1 (0.4) Provenance du pati ent
Consul tat ion spont anée aux urgences Adressé aux urgences par médeci n t raitant SMUR*
Transfert i nt er-hospi tali er CPU† 219 (77.9) 54 (19.2) 3 (1.1) 2 (0.7) 3 (1.1) Horai re de consultati on
Perm anence de soi ns Hors perm anence de soins
129 (45.9) 152 (54.1) Gravit é de l a cris e Légère Modérée Sévère 112 (39.9) 84 (29.9) 85 (30.2) * Service mobile d’urgences et de réanimation
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Tableau 4. 2 : caract éristi ques pri ncipales de la popul ation étudiée (suit e) :
Trai tem ent admi nist ré Corti cot hérapi e s yst émique
Avant l’arrivée aux urgences
Pendant l a consult ati on aux urgences ; Dont :
Délai d’administration ≤ 1 heure Délai d’administration ≥ 1 heure Pas de cort icothérapi e admi nist rée
Administ rat ion aux urgences et avant
71 (25.3) 143 (50.9) 90 (62.9) 53 (37.1) 93 (33.1) 26 (9.3) Nombre d’aérosols de β2 mimétiques
0 1 2 3 4 5 6 9 Non rensei gné 30 (10.7) 60 (21.4) 19 (6.8) 112 (39.9) 8 (2.8) 10 (3.6) 39 (13.9) 2 (0.7) 1 (0.4) Aérosol(s) d’anti cholinergiques
Oui Non Non rensei gné 57 (20.3) 223 (79.4) 1 (0.4) Prescripteur Médecin s énior Int erne 98 (34.9) 183 (65.1) Devenir Hospitalis ation Oui
Dont réani m ati on Non
68 (24.2) 2 (2.3) 213 (75.8) Nouvel le cons ult ati on au SAU * dans l es 48 heures
suivant la sorti e Oui
Non
17 (6.0) 264 (94)
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II. Comparaison de la population adressée aux urgences par
son
médecin
traitant
avec
la
population
consultant
spontanément :
A) A l’arrivée au service d’accueil des urgences :
Nous avons comparé les caractéris tiques des enfants composant l es groupes « adres sé s aux urgences par l e m édecin trait ant » et « consult ant spont aném ent aux urgences », excluant de fait de cett e anal ys e les pati ent s t ransférés par le SMUR aux urgences, l es t rans fert s int er -hospit ali er et les pat ients en consultat ion pos t urgence. Le groupe « adres sé aux urgences par l e m édeci n traitant » compt e 54 sujets et l e groupe « consult ant spont anément aux urgences » 219 suj ets.
Les enfants adress és aux urgences par l eur m édecin t rait ant sont en m o yenn e plus jeunes (m édi ane 2.6 ans, 25% = 1.4 ; 75% = 5.8) que ceux qui consult ent spont aném ent aux urgences (médi ane 3.4 an s, 25% = 1.4 ; 75% = 6.9 ). Cet te différence n’est cependant pas statistiquement significative (p=0.3 2). Le sex-ratio est quasiment identique dans les 2 groupes, de l’ordre de deux garçons pour une fill e.
La proporti on de sujets prés ent ant un asthm e connu antéri eur à l a consult ati on aux urgences est com parabl e dans les 2 groupes ( 38 soit 70.4% dans le groupe des enfant s « adres sés aux urgences par l eur m édecin t rait ant », versus 165 soit 75.4% dans le groupe « consultant spont aném ent aux urgences ». Une
38
pro portion si gni fi cat ivem ent s upéri eure des enfants « adress és aux urgences par leur m édecin t raitant » ne présent e pas de traitement ni de cris e ni de fond (24 soit 44.4%, versus 58 soit 26.5% dans l e groupe « consult ant spontanément aux urgences », p=0.0099). On ne m et pas en évidence de di fférence st atis tiquem ent si gni fi cat ive en com parant l es autres ni veaux de t rai tem ent dans les 2 groupes.
La présence d’une co -morbidité a été mise en évidence chez 40 (18.3%) enfants consultant spont aném ent aux urgences e t chez 5 (9.3%) des enfant s adress és par l eur médecin trait ant .
Il n’existe pas non plus de différence en termes d’horaire de consultation ent re l es 2 groupes.
Les proportions de cris e de gravit é légère, modérée ou sévère s ont sensibl em ent les m ême s dans les 2 groupes.
Le pourcentage d’enfants chez lesquels la corticothérapie par voie orale a été instaurée avant l’arrivée aux urgences est comparable dans le groupe des enfants consult ant aux urgences après avoir vu l eur m édecin t rait ant (14, s oi t 25.9 %) et dans l e groupe des enfant s consul tant spont aném ent (51, soi t 23.3%) ; p=0.68)
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Tableau 5.1 : Comparaison de la population adressée aux urgences par son médecin traitant (colonne « médecin traitant ») avec la population consultant spontanément (colonne « spontanée ») : à l’arrivée au SAU * (variable quantitative) :
Vari abl e Médecin trait ant Médi ane (25% ; 75%)
Spontanée Médiane (25% ; 75%)
p (t es t de Mann - Whitne y/ Wil coxon ) Age (années) 2.6 (1.4 ; 5.8) 3.4 (1.4 ; 6.9) 0.32
* Service d’accueil des urgences
Table au 5.2 : Comparai son de l a populat i on adress ée aux urgences par s on médeci n traitant (colonne « m édecin t raitant ») avec la popul ation consult ant spont aném ent (colonne « s pont anée ») : à l’arri vée au SAU (vari abl es qualit ati ves et catégori ell es ) :
Vari abl e Médecin trait ant 54 (100%) Spont anée 219 (100 %) p (C hi deux ou Fis her) Sexe = M as culin 36 (66.7) 145 (66.2) 0.94 Asthm e connu 38 (70.4) 165 (75.4) 0.45 Trai tem ent de fond
Absent Pali er 1 Pali er 2 Pali er 3 Pali er 4 Pali er 5 24 (44.4) 11 (20.4 ) 14 (25.9) 2(3.7) 3 (5.6 ) 0 (0) 58 (26.5 ) 57 (26.0 ) 60 (27.4 ) 19 (8.7) 25 (11.4) 0 (0) 0.00 1 0.38 0.82 0.22 0.31 Co morbi dit é prés ent e 5 (9.3) 40 (18.3) 0.11 Horai re P DS * 29 (53.7) 95 (43.4) 0.17 Sévéri té de l a cris e Légère Modérée Sévère 17 (31.5) 18 (33.3) 19 (35.2) 92 (42.0) 66 (30.1) 61 (27.9 ) 0.16 0.64 0.29 Corti cot hérapi e oral e
admi nist rée avant
l’arrivée au SAU† 14 (25.9) 51 (23.29) 0.68
* Perm anence des soins
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B) Traitement instauré au service d’ac cueil des urgences :
Dans l es 2 groupes, 33.3% des enfants ont ét é pris en charge par un m édeci n séni or, et 66.7% par un interne.
Une proportion moindre des enfants « adres sés aux urgences par l eur médecin t rai tant » a reçu des corti coïdes lors de l eur c onsultati on aux urgences (22, s oit 40.7%) par rapport aux enfants « consult ant spont aném ent aux urgences » (120, s oit 54.8%). La différence est à la limit e de l a si gnifi cat ivit é st atis tique (p=0.06). On ne note pas de différence dans le timing d’administra tion des corti coïdes aux urgences (p=0.29).
Le nombre d’aérosols de β2 agoniste de courte durée d’action administrés est comparable dans les 2 groupes, ainsi que la proportion d’enfants ayant bénéficié d’une ou plusieurs nébulisations d’anti cholinergiques associées.
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Tableau 6.1 : Comparai son de l a populat i on adress ée aux urgences par s on médeci n traitant (colonne « m édecin t raitant ») avec la popul ation consult ant spont aném ent (colonne « s pontanée ») : Trait em ent ins tauré au s ervice d’accueil des urgences (variable quantit ati ve ) :
Vari abl e Médecin traitant Médiane (25% ; 75%) Spontanée Médiane (25% ; 75%) p (test de Mann-Whitney /Wilcoxon) Nombre d’aérosols de β2 agoniste admi nist rés 3 (1 ; 3) 3 (1 ; 3) 0.53
Tableau 6 .2 : Comparai son de l a populat i on adress ée aux urgences par s on médeci n traitant (colonne « m édecin t raitant ») avec la popul ation consult ant spont aném ent (colonne « s pontanée ») : Trait em ent ins tauré au s ervice d’accueil des urgences (variables qualit atives et catégori ell es ) :
Vari abl e Médecin trait ant 54 (100%)
Spont anée 219 (100%)
p (C hi deux ou Fis her) Pris e en charge par
médecin sénior 18 (33.3) 73 (33.3) 1.00 CO* au SAU† Dont C O* i nst aurée dans l’heure d’arrivée au SAU† 22 (40.7) 16 (72.7) 120 (54.8) 73 (60.8) 0.06 0.29 Administ rat ion
d’aérosol(s) d’anti
cholinergiques 11 (20.4) 45 (20.6) 0.96
* Corti cothérapi e par voie orale † Service d’accueil des urgences
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C) Devenir :
Parm i l es 54 enfant s adres sés aux urgences par l eur m édecin t raitant, 10 (18.5%) présent ent une ox ygénodépendance à l a fin des s oi ns. Seuls 16 des 219 enfants a yant consulté spontanément aux urgences (7.3%) prés ent ent égalem ent une ox ygénodépendance à l a fin des soi ns. La di fférence entre l es 2 groupes es t stati stiquem ent si gni ficati ve (p=0.012).
La différence entre les deux groupes en termes de taux d’hospitalisation est égal ement st atis tiquement s i gni fi cative : 19 enfant s du groupe des enfants adress és par l eur m édecin trai tant ont du être hos pitalisé s (35.2%) tandis que dans le groupe de ceux cons ult ant spontanément 44 (20.1%) ont ét é admis dans un service d’hospitalisation. Sur le total des enfants des 2 groupes, seul un, du groupe de ceux cons ult ant spontaném ent aux urgences, a été admis en réanim ati on. La durée d’hospitalisation des enfants adréssés par le medecin traitant est plus longue : 3 jours versus 2 jours dans l e groupe des enfants cons ult ant spontaném ent.
7.4% des enfants adress és aux urgences par l eur m édeci n trait ant ont reconsul tés aux urgences dans les 48 heures s uivant l eur ret our à domi cil e. Dans l e groupe des enfants consul tants spontanément , ce chi ffre est de 5.9%. La différence n’est pas statistiquement si gnificative (p=0.69).
Dans le cas des enfants ayant bénéficié de 3 aérosols de β2 agoniste minimum, l’évolution clinique a été évaluée après le 3è m e aéros ol. Dans l es deux
groupes étudiés, l a majorit é des enfants chez qui cett e éval uation a ét é réalisée s e sont am éli orés après une séri e de 3 aérosols.
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Tableau 7.1 : Comparai son de l a populat i on adress ée aux urgences par s on médeci n traitant (colonne « m édecin t raitant ») avec la popul ation consult ant spont aném ent (colonne « s pont anée ») : Devenir (vari abl e quantit ati ve ) :
Vari abl e Médecin traitant Médiane (25% ; 75%) Spontanée Médiane (25% ; 75%) p (test de MannWhitney /Wilcoxon) Durée
d´hospit ali sation 3.0 (1.0 ; 4.0) 2.0 (1.5 ; 4.0) 0.76
Tableau 7. 2 : Comparai son de l a populat i on adress ée aux urgences par s on médeci n traita nt (colonne « m édecin t raitant ») avec la popul ation consult ant spont aném ent (colonne « spont anée ») : Deveni r (vari ab l es qualit atives et catégorielles ) :
Vari abl e Médecin trait ant 54 (100%) Spont anée 219 (100%) p (C hi deux ou Fis her) Ox ygénodépendance à l a fi n des soi ns 10 (18.5) 16 (7.3) 0.012 Hospitalisation
Dont hospit ali sati on en réanim ation 19 (35.2) 1 (0.46) 44 (20.1) 0 (0) 0.018 1.0 Reconsult e aux urgences
dans l es 48 h 4 (7.4) 13 (5.9) 0.69
Enfants a yant bénéfi ci é de 3 aérosols de β 2 agoni ste ou plus
Médecin trait ant 37 (100%) Spont anée 132 (100%) p (C hi deux ou Fis her) Evaluation après 3è m e aérosol de β2 agoniste Améliorat ion Stabl e Aggravation Inconnu 17 (45.9) 9 (24.3) 2 (5.4) 9 (24.3) 82 (62.1) 32 (24.2) 5 (3.8) 13 (9.8) > 0.63
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Le résult at pri nci pal de cette ét ude port e donc sur l e fait que, mal gré deux populations qui semblent équivalentes à l’arrivée aux urgences, les enfants adress és aux urgences par l eur m édecin trait ant sont plus souvent hos pit alis és que ceux c onsultants aux urgences de m ani ère spontanée.
En effet , les 2 populations ont un âge comparabl e, prés ent ent un sex ratio identique, et une mal adi e asthm ati que dans des proportio ns sim ilaires. La proportion d’exacerbations de gravité moyenne et sévère est la même dans les deux groupes, ainsi que le traitement mis en place avant l’arrivée aux urgences et aux urgences mêm e.
Un nombre significativement plus élevé d’enfants reste oxygénodépendant à la fin des s oins dans le groupe des enfant s adress és aux urgen ces par l eur m édecin traitant, ce qui explique que le taux d’hospitalisation soit plus important dans ce groupe.
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Discussion :
Les enfants adress és par l e médeci n trait ant aux urgences pour exacerbation asthmat ique s em blent prés ent er des exacerbations p lus sévères que ceux consult ant spont aném ent . Il s sont st atis tiquem ent plus souvent ox ygénodépendants et hospi tali sés.
Malgré la présence de facteurs limitant l’interprétation des résultats obtenus, ce t ravail nous a permis de mett re en évidence des différ ences ent re les popul ati ons étudi ées et de fai re des proposit ions vi sant à l’am éli oration du traitement de l’exacerbation asthmati que de l’enfant.
I. Comparaison avec des travaux similaires :
Plusi eurs t ravaux de recherche se s ont att achés à l ivrer une ét ude épi démi ologique de la popul ati on pédiat rique consult ant aux urgences pour exacerbati on ast hmat ique.
Dans l e t ravail réal isé par Amat en 2012 aux urgences pédi at riques de l’hôpital de Clermont Ferrand, 143 enfants entre 1 et 16 ans consultants aux urgences et pour l es quels un diagnosti c d’exacerbation asthmatique a ét é posé ont ét é incl us. Il s prés entent un âge m o yen com parabl e à ce que nous avons ret rouvé
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(3.9 +/ - 3.3 ans ) et un s ex -ratio égal ement comparable avec une nett e prédom inance masculine (6 0.1% de garçons). Un ast hme connu est retrouvé dans 87,4% des cas et , parmi l a populati on asthm ati que, 48,8% bénéfi ci e d’un traitement de fond. La gravité de l a crise est es tim ée com me modérée à s évère chez 69.2% des suj ets tout es cat égori es d’âge confond ues . 27.3% des enfant s ont bénéficié de l’administration de corticoïdes oraux avant l’arrivée aux urgences , ce qui est égal em ent comparabl e à nos résul tats .
Malgré des populations comparables, les traitements mis en œuvre ont été différent s. Plus d’enfant s ont nécessit é stri ct ement plus de 3 aéros ols de β2 miméti ques (28.7% des pati ent s contre 21% dans notre étude) et une corti cothérapi e par voi e s yst émi que (69.9% contre 50.9% à Trouss eau). De plus, cette corti cothérapi e est adm inist rée préférentiel lem ent par voie i ntravei neus e . La proportion d’enfant étant hospitalisée après la consultation aux urgences est également plus importante dans l’ étude menée par Amat (39.2%) que dans la nôtre.
Parmi les thèses d’exercice de doctorat en médecine, on peut citer Vo rdonis (41) qui a réalis é une ét ude prospective des enfants asthmat iques connu s consult ant s pour exacerbati on asthm ati que aux urgences pédi atriques d’un cent re hospi tali er général de l a région francili enne ( Longjum eau, Essonne). Le s ex -rati o de l a popul ati on étudiée est identi que à ce que nous retrouvons (2 garçons pour une fi lle), m ais l a popul ation est plus âgée que l a notre. Une proport ion plus fai bl e des enfants (environ 1/3) n’a pas de traitement de fond mais seulement 15% ont reçu une corticothérapi e par voi e oral e avant l ’arrivée aux urgences (contre 25.3% dans l a population que nous avons étudié). Vordonis ne rapport e pas de ca s de cri se de gravit é s évère. Le pat ient a ét é hospit alisé suit e à son pass age aux
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urgences dans 22% des cas (comparable aux 24.2% que nous retrouvons ). Enfin, l e taux de nouvel le s consul tati on s pour as thme aux urgences s’élevait à 9% dans l’étude de Vordonis contre 6% dans la notre.
Cochez (42) ret rouve égal ement une prédom inance m as culine dans l a popul ati on pédiatri que consu lt ant aux urgences pour cri se d’asthme , ainsi qu’une popul ati on en mo yen ne plus âgée que l a popul ati on que nous avons ét udi é e. C ett e étude s’intéresse aussi exclusivement à des enfants asthmatiques connus. Étonnam ment, l a proportion d’enfant chez qui un tr ait em ent de fond es t prescrit (54%) est similaire à celle que nous avons retrouvée. Le taux d’hospitalisation est égal ement com parabl e (22.3%).
