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Dépistage de la consommation d’alcool à l’adolescence et
connaissance des risques. Enquête auprès de 58
médecins généralistes des Yvelines
Laura Goehrs
To cite this version:
Laura Goehrs. Dépistage de la consommation d’alcool à l’adolescence et connaissance des risques. Enquête auprès de 58 médecins généralistes des Yvelines. Médecine humaine et pathologie. 2012. �dumas-01471778�
AVERTISSEMENT
Cette thèse d’exercice est le fruit d’un travail approuvé par le jury de soutenance et réalisé dans le but d’obtenir le diplôme d’Etat de docteur en médecine. Ce document est mis à disposition de l’ensemble de la communauté universitaire élargie.
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UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES
Faculté de Médecine PARIS DESCARTES
Année 2012
N° 124
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT
DE
DOCTEUR EN MÉDECINE
Dépistage de la consommation d’alcool à l’adolescence et
connaissance des risques. Enquête auprès de 58 médecins
généralistes des Yvelines
Présentée et soutenue publiquement
le 4 octobre 2012
Par
Laura GOEHRS
Née le 13 juin 1981 à Versailles (78)
Dirigée par Mme Le Docteur Annie Catu-Pinault
Jury :
M. Le Professeur Philippe Jaury ……… Président M. Le Professeur Philippe Lechat
M. Le Professeur Philippe Lévy M. Le Docteur Basile Gonzales
2
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Philippe Jaury,
Pour avoir accepté la présidence de ce jury. Veuillez croire en l’expression de
tout mon respect.
A Monsieur le Professeur Philippe Lechat
Je suis très sensible à l’honneur que vous me faites en acceptant de juger cette
thèse.
A Monsieur le Professeur Philippe Lévy
Je vous suis infiniment reconnaissante d’avoir accepté de participer à mon jury.
Merci de votre aide et de votre disponibilité.
A Monsieur le Docteur Basile Gonzales
Je vous remercie de faire partie de ce jury. Soyez assuré de ma profonde
grati-tude.
A Madame le Docteur Annie Catu-Pinault
Pour avoir encadré mon travail.
3
A mon père, pour m’avoir conseillé de ne pas faire ma médecine, m’avoir
per-mis de la débuter, et surtout de la finir. Merci pour ton soutien dans toutes les
circonstances et tout ton amour.
A ma mère, merci pour ton amour, ton écoute, ta patience, merci d’être toujours
là pour moi
A mes frères, qui ont toujours été d’un soutien sans faille
A mes grands-parents, pour leur soutien et leur présence.
A Edouard, parce que la vie est tellement belle avec toi.
A mes amis, pour leur écoute et leur présence durant ces longues années.
A ceux qui ont participé à ce projet :
Aux médecins généralistes des Yvelines qui ont accepté de répondre à mes
ques-tions
A Martin Blachier, pour son aide et sa disponibilité.
4
SOMMAIRE
Liste des abréviations p.6 Liste des figures et tableaux p.7
Introduction p.8
I. Etat des lieux : l’alcool et l’adolescent p.10 A. L’alcool à l’adolescence p.10
1. Terminologies p.10
2. Classifications des conduites d’alcoolisation à l’adolescence p.11 3. Épidémiologie de la consommation d'alcool à l'adolescence p.12 4. Le binge drinking p.16 5. Les risques à court terme de l’abus d’alcool p.18 6. Les risques à moyen et long terme p.21 7. Les outils de dépistage p.24 8. La prévention et les moyens de prise en charge thérapeutique p.26 B. L’adolescent et le médecin généraliste p.30 1. La consultation en médecine générale p.30 2. Connaissances et attitudes des médecins généralistes sur la consommation
d’alcool des adolescents p.31 II. Matériel et méthode p.34
1. Objectifs de l'étude p.34 2. Type d’étude p.34 3. Population étudiée p.34 4. Analyse des données p.37 5. Recherche bibliographique p.39
III. Résultats p.40
1. Caractéristiques de la population étudiée p.40 2. Description du dernier adolescent vu en consultation p.43 3. Le médecin, l’adolescent et son mode de vie p.46 4. L’alcool en consultation p.48 5. Motivations déclarées des médecins pour ne pas parler systématiquement
d’alcool
p.51
5
7. Les risques liés à la consommation nocive d’alcool p.54
IV. Discussion p.58
1. Discussion des principaux résultats p.58 2. Limites et biais méthodologiques p.69
V. Conclusion p.71
VI. Bibliographie p.73
VII. Annexes p.79
Annexe 1 Questionnaire de l’étude p.79 Annexe 2 Questionnaire ADOSPA ( version française du CRAFFT) p.83
6
LISTE DES ABREVIATIONS
AAIS : Adolescent Alcohol Involment Scale ADOC (groupe) : Adolescents et conduite à risque
ADOSPA (test) : ADOlescents et Substances PsychoActives AUDIT (test) : Alcohol Use Disorders Identification Test CRAFFT (test) : Car Relax Alone Forget Family or Friends
CREDES : Centre de Recherche, d’Etudes et de Documentation en Economie de la Santé CSAPA : Centre de Soin d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie
DEP-ADO : grille de dépistage de consommation problématique d’alcool et de drogues chez les adolescents et adolescentes
ESCAPAD : Enquête sur la Santé et les Consommations lors de l’Appel de Préparation à la Défense
ESPAD : European School survey Project on Alcohol and other Drugs HAS : Haute Autorité de Santé
HBSC : Health Behavior in School-aged Children HPST (loi) : Hôpital Patient Santé Territoire
INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques INSERM : Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale
IRDES : Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé IREB : Institut de Recherche scientifique sur les Boissons
IVG : Interruption Volontaire de Grossesse
NIAAA : National Institute on Alcohol and Alcoholism OFDT : Observatoire Français des Drogues et Toxicomanies OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ORL : Oto-rhino-laryngologie
SAAA : Score d’Abus d’Alcool chez les Adolescents VIH : Virus de l’Immuno-déficience Humaine
7
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1. Caractéristiques des médecins
Tableau 2. Ouverture de la consultation en fonction des caractéristiques du médecin et de
l’adolescent
Tableau 3. Thèmes abordés relatifs au mode de vie
Tableau 4. Thèmes abordés selon le sexe du médecin
Tableau 5. Thèmes abordés en fonction du sexe de l’adolescent
Tableau 6. Evocation de l’alcool durant la consultation en fonction des caractéristiques du
médecin
Tableau 7. Caractéristiques des adolescents interrogés
Tableau 8. Raisons pour ne pas avoir abordé le thème de l’alcool
Tableau 9. Raisons pour ne pas parler systématiquement d’alcool avec les adolescents
Tableau 10. Risques spontanément cités par les médecins
Tableau 11. Risques reconnus par les médecins
LISTE DES FIGURES
Figure 1. Répartition des médecins
Figure 2. Les motifs initiaux de la consultation
Figure 3. Les autres thèmes abordés lors de la dernière consultation
Figure 4. Les thèmes abordés en consultation
8 INTRODUCTION
La consommation excessive d'alcool en France est un problème majeur de santé publique. En
2010, près de 4 adultes sur 10 présentaient une consommation d’alcool à risque [1].
Chez l’adolescent, les conséquences d’une consommation d’alcool notamment par binge
drinking peuvent être graves. Le risque de développer une alcoolo-dépendance à l’âge adulte
augmente notamment avec la précocité de l’initiation au binge drinking [2].
Depuis les deux dernières décennies la consommation chez les adolescents est l’objet d’études
à l’échelle nationale et européenne. Les expérimentations de l’alcool et de l’ivresse sont
stables mais les ivresses répétées et les consommations ponctuelles sévères augmentent. En
2011, 91% des adolescents de 15 ans avaient expérimenté l’alcool et l’usage récent était passé
de 60% à 67% en 12 ans [3]. Près de 28% des adolescents de 17 ans présentaient des ivresses
répétées. L’alcoolisation par binge drinking a été expérimentée par près de la moitié des
adolescents à 17 ans [4].
Le gouvernement a fait de la réduction de la consommation d'alcool un de ses objectifs dans
le cadre du Plan Santé 2007-2011 et le Plan Santé Jeune de février 2008 a prévu la mise en
place d’une consultation de prévention dédiée à l'adolescent. Le concept de réduction des
risques pour l’alcool voit le jour depuis quelques années notamment avec les techniques du
repérage précoce et des interventions brèves.
Les adolescents consultent peu leur médecin, n'y voyant pas toujours un lieu propice d'écoute
et d'aide. Cependant près de 75% des adolescents consultent au moins une fois par an leur
médecin, notamment pour des certificats pouvant permettre l’élargissement de la consultation
à d’autres thèmes [5]. Les modes de consommation d’alcool évoluent chez les adolescents
9
menées sur l’attitude des médecins généralistes face à la consommation d’alcool des
adolescents [6][7].
Devant la médiatisation du binge drinking chez l’adolescent, le constat personnel de
consultations d’adolescents très jeunes aux urgences pour alcoolisation aigue et le concept de
réduction des risques développé initialement chez l’adulte, nous nous sommes demandé
quelles étaient les connaissances des médecins des nouveaux modes de consommation et des
risques liés à la consommation d’alcool à l’adolescence.
Après avoir établi un état des lieux de la consommation d’alcool des adolescents en France,
nous dresserons le tableau des spécificités de la consultation des adolescents en médecine
générale. Notre étude s’attachera alors à décrire l’attitude de médecins généralistes vis-à-vis
de l’alcool lors d’une consultation avec un adolescent avec deux questions centrales : les
médecins parlent-ils d’alcool ? Quelles sont leurs connaissances des risques encourus et des
10
I.
ETAT DES LIEUX : L'ALCOOL ET L'ADOLESCENT
A. L'alcool à l’adolescence
1. Terminologies
1.1 Usage et mésusage
En 2001 la société française d’alcoologie a proposé l’utilisation des termes usage et
mésusage [8] :
- Non usage : conduite à l’égard des boissons alcooliques caractérisée par l’absence de
consommation qu’elle soit primaire ou secondaire à un mésusage.
- Usage : consommation d’alcool ne présentant pas de risque situationnel ou individuel,
en quantité inférieure ou égale aux seuils définis par l’Organisation Mondiale de la
Santé.
- Mésusage : catégorie rassemblant les conduites d’alcoolisation présentant un risque
potentiel, on distingue trois types de mésusage :
▪ Usage à risque : consommation supérieure aux seuils de l’OMS sans
dommage d’ordre médical, psychique ou social mais susceptible d’en induire à
court, moyen ou long terme.
▪ Usage nocif : consommation caractérisée par l’existence d’au moins un dommage d’ordre médical, psychique ou social et ce quels que soient la
fréquence et le niveau de consommation.
▪ Usage avec dépendance : consommation caractérisée par la perte de la maîtrise.
11 1.2 Valeurs seuils de l’OMS
L’OMS a défini des seuils de « consommation responsable » [9]:
- Pas plus de 21 verres standards par semaine pour un homme
- Pas plus de 14 verres standards par semaine pour une femme
- Pas plus de 4 verres pas occasion
- Au moins un jour par semaine sans consommation
La consommation épisodique massive est définie par l’OMS comme la prise de 60g d’alcool
en une seule occasion sans notion de temps. Ce type de consommation se rapproche du binge
drinking, terme utilisé initialement dans les pays anglo-saxons pour définir une consommation
de plus de cinq verres sur un temps court en une seule occasion.
2. Classifications des conduites d’alcoolisation à l’adolescence
Toute consommation abusive est considérée comme pathologique de manière empirique par
certains auteurs, sans qu’il existe de valeurs seuils pour définir cet abus contrairement à chez
l’adulte. Les modes de consommations et comportements de l’adolescent vis-à-vis de l’alcool
rendent les définitions utilisées chez l’adulte difficilement applicables. Plusieurs auteurs ont
proposé des critères de consommation qui seraient propres à l’adolescence [10][11] mais
aucune classification ou normes adaptées aux adolescents n’ont été établies par l’OMS ou les
12
3. Épidémiologie de la consommation d'alcool à l'adolescence
3.1 Les enquêtes
Quatre enquêtes menées à l'échelle nationale et européenne permettent d'évaluer l'âge de la
première consommation et de la première ivresse, d'apporter des éléments d’information sur
les modes et contextes de consommation et de suivre l'évolution des usages.
- L'enquête HBSC regroupe des pays européens et non européens, ses objectifs sont de
disposer d'indicateurs fiables et comparables sur la santé et les déterminants de la
santé des adolescents de 11 à 15 ans.
- L’enquête ESCAPAD est centrée sur la santé, les usages de drogues et le mode de vie
des adolescents de 17 ans interrogés lors de la Journée d'appel à la préparation à la
défense.
- L'enquête ESPAD concerne les consommations des élèves de 16 ans au niveau
européen. Elle est réalisée tous les quatre ans en France.
- Le Baromètre Santé est national et quadriennal, il est réalisé par l’institut national de
prévention et d’éducation pour la santé, par enquête téléphonique chez les 12-75 ans.
3.2 Définition des termes utilisés dans les enquêtes
Expérimentation : consommation d’alcool au moins une fois au cours de sa vie.
Ivresse régulière : au moins dix épisodes au cours de l’année.
Usage récent : au moins un épisode de consommation dans les trente derniers jours.
13
Usage quotidien : au moins une fois par jour.
Alcoolisation ponctuelle sévère : consommation de cinq verres ou plus en une occasion.
3.3 Début de la consommation
En France l’âge de la première consommation est évalué à 12,3 ans chez les garçons et 12,7
ans chez les filles en 2007 [12]. La diffusion de l’alcool apparaissait précoce avec 57,7 % des
adolescents de 11 ans et 71,7% de ceux de 13 ans ayant déjà expérimenté l'alcool. A 15 ans,
84% des adolescents ont déjà bu de l’alcool [13]. Dans l’enquête ESPAD de 2011, 91% des
adolescents de 15-16 ans déclarent avoir déjà consommé de l’alcool. Ces chiffres sont stables
par rapport à la dernière étude de 2006 [14]. Dans l’enquête ESCAPAD de 2011 [4],
l’expérimentation chez les jeunes de 17 ans apparaissait en légère baisse avec 91% contre
92,6% en 2008.
3.4 Consommation en fonction du genre
Dans ESCAPAD 2008 [15], l’expérimentation à 17 ans était la même chez les garçons et les
filles ; pour l’expérimentation de l’ivresse, la prédominance restait masculine dans l’enquête
de 2011 [4]. Pour les ivresses répétées ou régulières, il persiste une prédominance masculine
en 2011 mais avec un écart réduit par rapport à 2008. Les garçons consomment et s’enivrent
plus que les filles, mais l’écart tend actuellement à se réduire.
3.5 Consommation régulière
Dans l’enquête HBSC de 2010, 8,5% des adolescents de 15 ans tout sexe confondu avait une
consommation régulière [13]. La consommation régulière avait augmenté entre 2008 et 2011
de 18%. A 17 ans, 10,5% des adolescents avaient une consommation régulière. En 2007 Marie
Choquet, présidente du comité scientifique à l’IREB, notait la différence de consommation
14
ans. Entre 15 et 18 ans elle concernait 11% des filles et après 18 ans, 26% des garçons [12].
3.6 Consommation ponctuelle sévère
On constatait dans l’enquête ESCAPAD de 2008 [15] une augmentation des épisodes de
consommations ponctuelles sévères, 48,7% des adolescents de 17 ans déclarait la prise de
plus de 5 verres en une occasion une fois dans le mois.
La consommation épisodique sévère concernait 44% des adolescents de 16 ans dans l'enquête
ESPAD de 2011 [3], chiffre stable par rapport à 2007 mais nettement en hausse sur 10 ans
(33% à 44% entre 1999 et 2011).
3.7 Ivresse
L'âge moyen de la première ivresse est d'un an supérieur à celui de la première
consommation. L'expérimentation de l'ivresse était légèrement en baisse chez les jeunes de 17
ans en 2011, son usage durant les douze derniers mois s'avérait stable par rapport à 2008 mais
en augmentation par rapport à 2005 [4]. Les ivresses régulières ou répétées étaient stables
entre 2005 et 2008 mais apparaissaient en hausse en 2011 avec 27,8% d'adolescents
présentant des ivresses répétées et 10,5% des ivresses régulières. Ces modes de
consommation sont globalement en hausse depuis 10 ans.
Chez les adolescents de 16 ans dans l’étude ESPAD de 2007, les ivresses régulières étaient en
hausse par rapport à 2003 mais stables entre 1999 et 2007. On notait que 36% des adolescents
avait eu au moins une ivresse dans l'année et 3,5% avait fait l'expérience de plus d'une dizaine
d'ivresses
3.8 Motifs de consommation
15
11% et 3% boivent respectivement pour la « défonce » ou suivre leurs pairs. Les motifs de
non consommation sont pour la moitié l'absence d'intérêt et la crainte pour leur santé, et pour
un tiers la peur de devenir dépendant.
3.9 Types de boissons consommées
Les boissons les plus consommées sont la bière, le champagne et les spiritueux ; globalement
toutes les boissons alcooliques sont perçues comme faciles d'accès par les adolescents.
A 11 ans, le vin et le cidre sont les alcools les plus consommés puis viennent la bière et les
alcools forts qui prennent une part croissante avec l’âge [14].
3.10 Consommation et entourage
Dans l'enquête ESCAPAD de 2008 [15], la consommation en fonction de la situation
familiale et scolaire semblait montrer une consommation plus importante chez les jeunes en
apprentissage et ceux sortis du système scolaire; les enfants de cadres et d'agriculteurs étaient
plus souvent ivres et ceux de commerçants, d'artisans et de cadres étaient les plus importants
consommateurs. Les enfants de personnes sans emploi avaient un niveau faible de
consommation et enfin la consommation apparaissait plus importante chez les adolescents au
parcours scolaire avec redoublements.
L'enquête ESPAD de 2007 révélait que 15% des adolescents rapportait des problèmes avec
leurs parents suite à la consommation d'alcool et 13% des problèmes sérieux avec des amis
ou des difficultés scolaires.
Globalement l'expérimentation et la consommation régulière semblent plutôt stables au cours
de la dernière décennie. Les ivresses répétées et régulières sont en hausse depuis 10 ans et la
consommation sévère lors d'une occasion définie par la prise d'au moins cinq verres a été
16
La proportion de jeunes ne consommant aucun produit régulièrement a augmenté entre 1999
et 2007 de 65 à 76%.
4. Le binge drinking
4.1 Définition
Le terme anglais binge drinking est apparu en 1969 aux Etats-Unis dans une étude menée par
Calahan [16] décrivant une attitude programmée visant à absorber une quantité massive
d’alcool de façon prolongée. C’est en 1984 que le binge drinking est associé à une
consommation supérieure à cinq verres dans une étude de O’Malley [17].
Le National Institut on Alcohol And Alcoholism propose une définition incluant la notion de
temps, soit une alcoolémie supérieure à 0,8g/L au décours d’une consommation aigue, ce qui
correspond à cinq verres ou plus en deux heures chez un homme et quatre verres chez une
femme [18].
Il n’existe pas de définition consensuelle mais la notion de temps et de quantité sont
importantes.
4.2 Binge drinking à l’adolescence
La synthèse des études est rendue difficile par l’absence de définition consensuelle. En
considérant les consommations épisodiques sévères, l'enquête ESPAD de 2007 [19] montrait
une augmentation de ce mode de consommation de 15% par rapport à 2004 ; dans l'enquête
ESCAPAD en 2008 [15] l'augmentation était de 6% en 3 ans et concernait 48% des
adolescents âgés de 17 ans dans l'étude. Selon Marie Choquet dans l'enquête IREB de 2007
[12], 6 adolescents sur 10 entre 13 et 24 ans avaient une expérience nulle ou exceptionnelle de
l'ivresse ou du binge drinking mais 13% en avait fait l'expérience plus de 40 fois dans leur
17 selon l'OFDT.
4.3 Conséquences à long terme : un risque de dépendance ?
Le binge drinking a fait l'objet de plusieurs études américaines qui posaient la question du
risque évolutif vers une dépendance et des risques psycho-sociaux. Hill dans une étude en
2000 avait ainsi défini quatre types évolutifs à partir de l'étude d'adolescents de 10 à 21 ans
[20].
- les non bingers qui représentaient 70% de l'échantillon et ne développaient aucune
conduite de binge drinking
- les early high qui débutaient leur consommation par un important binge drinking et
diminuaient ensuite ce type de consommation jusqu'à 14 ans
- les increasers qui concernaient 4% des buveurs, dont la conduite d'alcoolisation ne
cessait d'augmenter et présentaient un taux élevé de binge drinking en fin
d'adolescence
- les late onsetters qui étaient 23% et dont le binge drinking débutait après 16 ans
Selon l'étude chaque profil développait certaines conséquences à l'âge adulte : les early high
avaient un parcours scolaire plus difficile et plus court, un risque élevé d'état dépressif, une
insertion sociale à l'âge adulte moins bonne ; les increasers avaient un risque plus élevé de
développer une dépendance ou une consommation abusive à l'âge adulte.
Viner dans son étude en 2000 portant sur plus de 11 000 sujets retrouvait un risque relatif de
dépendance de 1,6 et de consommation excessive de 1,7 à l’âge de 30 ans pour les adolescents
considérés comme binge drinker à 16 ans [2].
En France, Mickael Naassila professeur de physiologie et directeur d’unité à l’INSERM dans
18
exposition intermittente au binge drinking en début d’adolescence augmentait la motivation à
la consommation et les quantités consommées à l’âge adulte [21]. Une autre étude de la même
équipe, présentée en 2010, a porté sur l’analyse immunohistochimique de cerveaux de rats
adolescents et adultes exposés au binge drinking [22]. Les résultats ont montré des
modifications spécifiques sur les cerveaux des rats adolescents exposés, dans les zones
impliquées dans le système de récompense, de plaisir et des addictions.
5. Les risques à court terme de l’abus d’alcool
5.1 L’intoxication alcoolique aiguë
Les principaux risques lors d'intoxications aiguës sont les troubles de conscience, avec les
risques respiratoires associés, et les risques traumatiques. En 2002, G. Picherot, pédiatre à
Nantes, a mené une enquête sur les adolescents en état d’alcoolisation aigüe aux urgences
pédiatriques. Des troubles neurologiques avaient été relevés chez 39,7% des adolescents [23].
5.2 Alcool et accidents de la voie publique
En 2010, dans la population générale, l'alcool était présent dans 30% des accidents mortels.
Cette proportion s'élevait à 47% dans les accidents mortels survenant la nuit [24].
La tranche d’âge 15-17 ans représente 3,5% de la population et 4% des accidents de la route.
La tranche d’âge 18-24 ans représente près de 20% des accidentés alors qu’elle ne représente
que 8,9% de la population. Les tués dans des accidents avec taux d’alcool positif sont pour
39% des jeunes adultes entre 18 et 24 ans et les blessés hospitalisés sont pour 20% des jeunes
de cette tranche d’âge également.
Aux Etats Unis, en 2007, une enquête au niveau national a révélé que près d’un tiers des
jeunes avait été au moins une fois, dans les trente derniers jours, dans le véhicule d’un
19
boivent et conduisent moins fréquemment que les adultes mais les risques d’accidents de la
voie publiques sont plus importants que chez les adultes lorsqu’ils boivent, en particulier pour
des taux bas et modérés d’alcoolémie [26].
5.3 Alcool et conduites sexuelles à risque
De par son effet euphorisant et désinhibant la consommation excessive d'alcool peut amener
l'adolescent à des comportements qu'il n'aurait pas habituellement. Dans une étude suédoise
de 2002 [27], les auteurs retrouvaient qu'un quart des premiers rapports sexuels des
adolescents avait lieu sous l'effet de l'alcool.
En 2006 Susan Bailey a réalisé à Chicago une étude partant de l'hypothèse que les adolescents
consommant le plus d'alcool et de drogues étaient ceux qui prenaient le plus de risque dans
leur sexualité [28]. Son travail a montré que les adolescents les plus consommateurs
utilisaient plus le préservatif, cependant l'association était statistiquement faible et l'élément
déterminant le plus l'utilisation d'un préservatif était la relation entre les deux partenaires.
Françoise Narring dans une large enquête sur la sexualité des adolescents en Suisse menée en
1997 [29] retrouvait que 11% des filles et 19% des garçons avaient leur premier rapport
sexuel sous l'influence de l'alcool. Les résultats montraient qu'ils n'utilisaient pas moins le
préservatif. Mais 40% des jeunes filles qui avaient leur premier rapport sexuel avec un
partenaire occasionnel avait consommé de l’alcool, et cela particulièrement quand l’âge du
premier rapport était avant 14 ans. Une jeune fille sur cinq déclarait que le premier rapport
sexuel s’était mal passé en particulier si ce rapport avait lieu avant 15 ans, mais l’étude n’a
pas évalué le pourcentage de ces jeunes filles ayant eu ce rapport sous l’influence de l’alcool.
Une étude canadienne a recensé en 2000 les études sur la consommation d'alcool et son lien
20
d'agresseurs sexuels ont consommé de l'alcool avant l'agression et près de 10% des victimes
attribuent leur agression à l'alcool [30].
5.4 Risque suicidaire
En 2010, l’Académie américaine de pédiatrie a publié des recommandations sur le dépistage
de la consommation d’alcool chez les jeunes enfants et adolescents [31]. La consommation
nocive d’alcool y a été décrite comme un facteur de risque de tentative de suicide. Le lien
entre l’alcool et le suicide chez les adolescents est compliqué à démontrer et de multiples
facteurs de risques sont à prendre en compte pour comprendre le passage à l’acte suicidaire
[32]. Le consensus dans de nombreuses études empiriques a été d’établir un lien entre les
troubles psychiatriques, la consommation de substances dont l’alcool et le risque suicidaire
[33].
En 1997 la société française d'alcoologie a publié une étude menée auprès de jeunes adultes
des centres de sélection de l'armée sur leurs conduites d'alcoolisation [34], il apparaissait que
toute alcoolisation régulière augmentait le risque suicidaire (avec un risque relatif de 1,7)
mais ce risque était d'autant plus élevé que les ivresses étaient multiples et précoces. Ainsi le
risque relatif était de 5,6 pour une consommation débutée entre 12 et 15 ans et de 2,7 entre 16
et 18 ans.
L’abus d’alcool peut être un facteur de risque de passage à l’acte. Chez l’adolescent
l’alcoolisation massive peut également être perçue comme un équivalent suicidaire, raison
pour laquelle la Haute Autorité de Santé recommande une prise en charge similaire pour les
21 5.5 Traumatismes et violence
L'alcool est connu pour son rôle désinhibant, favorisant le passage à l'acte. Sa consommation
s'inscrit parfois chez l'adolescent dans une recherche de transgression des normes, une
recherche d'autonomie et reconnaissance. En 2006, l'OMS a publié une étude sur l'alcool et la
violence chez les jeunes. La consommation nocive d'alcool serait un facteur de risque de
violence tant chez les acteurs que les victimes. L'étude rappelle plusieurs éléments liant alcool
et violence : croyances personnelles et sociales faisant de l'alcool un stimulant, une aide à la
réassurance, la perte du contrôle physique faisant des consommateurs excessifs la cible de
comportements violents [35]. Une large étude américaine menée auprès de plus de 8000
adolescents âgés de 12 à 21 ans a révélé que les adolescents qui présentaient une
consommation nocive d’alcool et avaient des amis qui buvaient étaient plus impliqués dans
des actes de violences que les autres adolescents [36]. Les conséquences de ces actes violents
sont multiples que cela soit pour la victime ou l'agresseur : conséquences physiques,
psychologiques, sanction judiciaire avec ses conséquences sociales et professionnelles [35].
A l'échelle nationale, dans l'enquête ESPAD, 12% des adolescents se sont blessés ou ont eu un
accident après avoir bu de l'alcool, et 13% se sont battus physiquement [19].
6. Les risques à moyen et long terme
6.1 La dépendance à l'âge adulte ?
En 2011 une revue systématique de la littérature de J. McCambridge a repris les études de
cohorte sur les liens retrouvés entre la consommation d'alcool à l'adolescence et les
conséquences éventuelles à l'âge adulte [37]. McCambridge concluait qu'une consommation
d'alcool importante à l'adolescence continuait à l'âge adulte et était associée à un risque de
dépendance à l’alcool. Le lien n’était pas assez fort statistiquement pour conclure à un risque
22
mener des études de meilleure qualité afin de confirmer ces conclusions. Le risque évalué de
dépendance serait de 16% à 10 ans pour un début de consommation entre 11 et 12 ans et de
1% pour une consommation nocive débutée à 19 ans d'après une étude de Dewit parue en
2000 [38]. Plus récemment en 2008 Dawson montrait un risque de développer une
dépendance à l’alcool multiplié par 3,8 lorsque la consommation d’alcool avait lieu avant 18
ans [39].
6.2 Conséquences sur le développement neuro-pyschologique
6.2.1 Le développement cérébral à l’adolescence
L'adolescence est une période importante du développement cérébral tant au niveau
biochimique que structural et tissulaire. La substance blanche se développe de manière
importante notamment au niveau de certaines zones connues pour leur rôle dans les fonctions
comportementales. Le développement de certaines zones se fait de manière asynchrone, ainsi
la zone frontale sous corticale et la maturation du système limbique ne se font pas en parallèle
rendant l'adolescent potentiellement plus vulnérable sur le plan émotionnel. Les lobes
frontaux ont la maturation la plus tardive, or les capacités de concentration, organisation,
attention, planification y sont situées. Par ailleurs le développement hormonal et sexuel se
produit plus tôt favorisant la quête de sensations fortes alors que dans le même temps les
capacités d’anticipation ne sont pas encore matures [31].
6.2.2 Les conséquences de l’alcool sur le développement cérébral
Depuis deux décennies plusieurs études américaines ont montré des modifications cérébrales
chez les adolescents présentant une consommation nocive :
- diminution des performances d’attention et visuo-spatiales [40]
23 - trouble des fonctions exécutives [42]
L’imagerie fonctionnelle a permis également de mettre en évidence des modifications dans
l’activité des aires cérébrales chez les adolescents « binge drinkers » lors de la réalisation de
tâches de mémorisation [43]. Les études chez le rat, ont montré une diminution de la
neurogenèse au niveau cérébral et hippocampique [44] ; chez l’humain on retrouve également
dans les études de De Bellis [45] une diminution de la zone du cortex préfrontal et des aires
hippocampiques, chez les adolescents avec une très forte consommation. En 2011, une équipe
américaine de San Diego, a publié une étude de suivi sur 10 ans d’adolescents entre 13 et 18
ans présentant un abus d’alcool. Si au départ le groupe de consommateurs présentait des
performances supérieures au groupe contrôle, le déclin à 10 ans pour les fonctions de
constructions visuo-spatiales et de mémorisation était bien plus important [46].
En France une étude de 2006 de Chanraud et Martelli a porté sur les fonctions cognitives
d’anciens alcoolo-dépendants socialement insérés. Ils ont constaté une diminution jusqu’à
20% de la substance grise en région frontale et une diminution de l’ensemble de la substance
blanche prédominant dans le corps calleux. Plus l’alcool était consommé à un âge précoce
plus la substance grise était réduite dans les régions terminant leur maturation en fin
d’adolescence [47].
6.3 Conséquences sociales
Les conséquences de la consommation d’alcool sont globalement perçues comme positives
par l’adolescent qui s’attend à s’amuser, à aller plus facilement vers l’autre, oublier ses
problèmes personnels [12]. Les conséquences négatives sont peu mises en lien avec la
consommation par l’adolescent. Les études ont souvent analysé et établi un lien entre une
consommation abusive et les risques accidentels, traumatiques et sexuels mais cela est moins
24
cette période sont le résultat de nombreux facteurs qui influencent le développement de
l’adolescent. La difficulté est d’établir un lien entre une consommation plus épisodique mais
aussi plus massive que chez l’adulte et des conséquences sociales pouvant découler de
nombreux facteurs eux-mêmes influençant la consommation. Ainsi McGue en 2001 rapportait
un probable terrain commun à une consommation précoce d’alcool et des signes
d’impulsivité, d’inattention, de désinhibition [48] sous-tendant l’existence d’une part
génétique. En 2007, dans une étude menée auprès de garçons de 14 ans, le même auteur
retrouvait que des conflits familiaux et des difficultés scolaires étaient corrélés avec une
consommation d’alcool, et que la consommation d’alcool et les problèmes sociaux rencontrés
étaient indépendamment corrélés à des troubles tels qu’une dépendance à l’alcool à 18 ans ou
des comportements anti-sociaux [49].
L'enquête ESPAD de 2007 révélait que 15% des adolescents rapportait des problèmes avec
leurs parents suite à la consommation d'alcool et 13% des problèmes sérieux avec des amis ou
des difficultés scolaires [19].
Des études de cohorte permettraient d'établir des liens statistiques plus forts entre une
consommation abusive d'alcool à l'adolescence et les conséquences sociales éventuelles à
l'âge adulte.
7. Les outils de dépistage
7.1 Les outils de repérage uniquement pour la consommation d’alcool
Le questionnaire AUDIT a été validé par l’OMS chez les 18-65 ans afin de repérer les
consommateurs excessifs. Cependant il n’a pas encore été validé chez les adolescents avant
18 ans.
Le questionnaire américain AAIS a été créé et validé dans les années 70. En France il a été
25
adolescents consultant aux urgences pour intoxication alcoolique aigue [23]. Sa limite reste
son temps de passation de 5 à 10 minutes avec 14 questions [50].
7.2 Outils de repérage pour l’alcool et les drogues illicites
La grille de dépistage de la consommation problématique d’alcool et de drogue chez les
adolescents ou DEP-ADO a été développée et validée au Canada [51]. Elle est composée de 7
questions avec 25 sous-questions pour un score total de 74. Elle permet d’établir un niveau dit
« feu vert » en cas d’absence de problème lié à la consommation, un niveau « feu jaune »
signalant l’émergence d’un problème de consommation et la nécessité d’une intervention,
enfin un niveau « feu rouge » chez des adolescents nécessitant une prise en charge spécialisée.
Ce questionnaire a été validé en France dans l’étude ROC-ADO [52].
L’outil de dépistage CRAFFT a été créé aux Etats Unis. Il est composé de 6 questions et a été
validé en France. Le CRAFFT (ou ADOSPA en français) permet un repérage des
consommateurs à risque, son temps de passation d’environ 5 minutes permet de l’intégrer
facilement à la consultation [6].
Aux Etats Unis le NIAAA a publié en 2011 des recommandations à l’usage des praticiens sur
le repérage de la consommation d’alcool et l’intervention brève chez les enfants et
adolescents. Les auteurs proposent d’utiliser deux questions : la consommation d’alcool chez
les amis et la fréquence de la consommation personnelle. La question de la fréquence serait la
26
8. La prévention et les moyens de prise en charge thérapeutique
8.1 Les recommandations actuelles sur la prévention
L’Académie Nationale de Médecine a rendu en 2007 un rapport sur les conduites
d’alcoolisation des jeunes, rappelant les mesures de prévention actuelles et réalisant des
propositions dont certaines ont été depuis légiférées [54]. Les actions étaient centrées sur la
modification de la législation vis-à-vis notamment de l’accessibilité, sur l’éducation, et
l’amélioration du repérage précoce.
En 2010, un groupe de travail sur l’alcoolisation des jeunes a été réuni à la demande du
Ministère de la Jeunesse [55]. Le groupe de travail a mis en avant l’importance du rôle
parental dans la prévention et l’éducation à la santé. Sur le plan législatif, la loi HPST de
2010 a permis de renforcer l’encadrement de la vente de boissons alcooliques et a prévu des
consultations spécifiques pour les jeunes consommateurs de substances psychoactives dans
les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA).
8.2 Les différentes stratégies thérapeutiques
8.2.1 Les interventions brèves
L’intervention brève est une approche cognitivo-comportementale développée initialement
chez l’adulte. Elle est actuellement recommandée chez l’adulte dans le dépistage et la prise en
charge de la consommation d’alcool et des programmes de diffusion auprès des médecins
généralistes ont été mis en place par la Direction Générale de la Santé.
Les études sur l’intervention brève chez l’adolescent en milieu hospitalier sont nombreuses
dans la littérature. Dès 1999 une enquête de Monti [56] auprès d’adolescents de 18 ans
hospitalisés aux urgences retrouvait une réduction des risques liés à l’alcool après une
27
Les études évaluant une intervention brève en soins primaires chez l’adolescent sont plus
rares [57]. L’intervention brève dans le cadre du repérage précoce a été en 2011 recommandée
par l’Académie Américaine de Pédiatrie et l’institut national américain sur l’alcoolisme [53].
Au niveau européen, l’intervention brève a été recommandée dans le cadre du projet Primary
Health Care European Project on Alcohol qui a réalisé en 2008 un document regroupant
l’ensemble des données probantes sur l’intervention brève notamment chez les adolescents
[58].
8.2.2 Les autres thérapies comportementales
En 2010 Macgowan a réalisé une revue de la littérature des essais concernant toutes les
thérapies comportementales utilisées chez des adolescents présentant un abus d’alcool ou de
drogues. Il a revu ces études afin de classer les thérapies comportementales et l’entretien
motivationnel en techniques « validées » ou « probablement efficaces » selon les critères de
l’American Pyschological Association. Concernant les thérapies comportementales, seules 2
études sur 12 avaient un échantillon suffisant et des résultats significatifs pour la majorité des
critères de jugement. La technique a été évaluée comme « probablement efficace » [59]. En
2011, une méta-analyse des essais réalisés sur les interventions dans la prise en charge de
l’alcool à l’adolescence a montré l’efficacité des interventions individuelles et familiales avec
une efficacité moindre de ces dernières. Il n’en reste que les deux types d’interventions étaient
efficaces dans la réduction de la consommation chez les adolescents [60].
8.3 L’intervention parentale
L’attitude parentale favorable à l’usage de l’alcool, une histoire familiale de consommation
d’alcool, un manque de discipline et une mauvaise cohésion familiale sont des facteurs de
risques de consommation précoce et de problèmes avec l’alcool. L’implication parentale dans
28
de nombreuses années et apparait comme un axe important de la prise en charge thérapeutique
et de la prévention [61]. L’efficacité de ces attitudes parentales en termes de réduction de la
consommation ou des risques a été évaluée notamment à travers des interventions
motivationnelles couplées des adolescents et des parents [62]. Les programmes dits de
parentalité positive sont utilisés depuis les années 90 aux Etats Unis et se développent en
Europe. Ce type de programme repose sur cinq principes : assurer un milieu sûr et stimulant,
encourager les comportements positifs, créer un environnement d’apprentissage positif,
établir des attentes réalistes, prendre soin de soi-même en tant que parents. Ces programmes
profitent tant aux parents qu’aux enfants sur le plan familial mais aussi personnel et
professionnel [63].
8.4 Les programmes de prévention en milieu scolaire
L’école est un terrain d’observations pour les études où cohabitent de nombreux intervenants.
Les actions de préventions doivent être portées par ces différents acteurs et s’adapter au
public concerné. Les études menées jusqu’à présent sur les programmes d'information dans le
cadre scolaire ne sont pas toutes concluantes [64][65]. Les indicateurs d’alcoolisations ont
significativement augmenté chez les élèves soumis à l’action dans certaines études. D’autres
études semblent nécessaires afin de cibler le type d’informations à délivrer aux adolescents.
8.5 Les espaces ressources et lieux de prise en charge spécialisés
Différents lieux en France offrent aux parents et aux adolescents des espaces d’accueil,
d’écoute, d’information, de prévention et d’orientation en termes de santé globale et
d’addiction. Ces lieux font partie du réseau avec lequel les médecins généralistes peuvent
travailler en cas de consommation à risque dépistée.
Les espaces santé jeunes et les points d’accueil écoute jeunes sont des espaces
29
équipes sont pluridisciplinaires regroupant des intervenants de santé, de l’éducation et
du secteur social.
Les services de téléphonie : Drogues Info service 0820 23 13 13 et Ecoute Alcool
0811 91 30 30
Les Centres Médico-psychologiques et Centres Médico-psycho-pédagogiques
Les Maison des adolescents sont des structures polyvalentes destinées aux
adolescents et jeunes adultes de 12 à 20 ans ainsi qu’à leur famille et aux
professionnels à leur contact. Une équipe multidisciplinaire accueille les adolescents
avec ou sans rendez-vous permettant une évaluation rapide de la situation.
Les Centres de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie
accueillent de manière anonyme et gratuite toute personne qui en fait la demande
présentant une dépendance à l’égard des drogues, de l’alcool, des médicaments ou
d’une pratique.
Les consultations spécifiques : les consultations jeunes consommateurs accueillent
de manière anonyme et gratuite des jeunes consommateurs et/ou leur famille. Elles
permettent d’effectuer un bilan des consommations, de conseiller et d’informer de
manière personnalisée, d’aider à l’arrêt de la consommation en plusieurs consultations
si possible ou d’orienter vers des services spécialisés si besoin. Les services de pédiatrie ou de pédopsychiatrie
Les adolescents peuvent y être hospitalisés notamment au décours d’une intoxication
alcoolique aigue. Les dernières recommandations de la Haute Autorité de Santé
indiquent la nécessité d’hospitaliser au moins 72 heures tout adolescent consultant
aux urgences en état d’alcoolisation aigue avec une prise en charge similaire à celle
30
B. L’adolescent et le médecin généraliste
1. La consultation en médecine générale
1.1 Les motifs de consultation
Les adolescents consultent peu, en moyenne 2,1 fois par an pour les garçons et 2,5 fois pour
les filles, mais 75% des adolescents consultent dans l'année un médecin généraliste.
Les motifs sont à 75% d’ordre somatique, et à 19% et 6% pour des motifs administratifs ou
psychologiques [67]. Cependant dans son enquête de 1998 Marie Choquet met en avant une
demande imprécise car 40% des adolescents ne peuvent indiquer précisément le motif de leur
dernière visite chez le généraliste [68]. Les parent restent très présents dans la démarche de la
consultation puisqu'ils en sont à l'origine dans 2 cas sur 3 à 18 ans et assistent à la
consultation dans 61% des cas pour les garçons et 51% pour les filles [5].
1.2 La relation médecin-patient
L'adolescence est une période charnière, faite de transformations tant physiques que
psychologiques et relationnelles pour l'adolescent. Lors de la consultation l'ambivalence
domine chez l'adolescent revendiquant une reconnaissance de son indépendance mais encore
demandeur de la présence parentale. Le médecin doit se positionner dans cette relation
triangulaire et faire comprendre à l'adolescent que la consultation est pour lui un lieu
d'expression distincte de celle de ses parents. Un tiers des adolescents déclare un sentiment de
frustration à la sortie de la consultation avec le sentiment de ne pas s'être confié [5].
Le médecin généraliste est habituellement le médecin de la famille de l’adolescent,
connaissant ce dernier parfois depuis son enfance. Cette relation est source de connaissances
31
grandir l'enfant qu'il connait depuis longtemps en tant que patient autonome.
Face à cet adolescent qui verbalise peu sa demande, le médecin n’élargit que rarement le
contenu de la consultation [5], il le ferait dans un cas sur deux lorsque le motif initial est
administratif ou préventif et que dans un cas sur trois lors qu'il s'agit d'un motif somatique.
Un référentiel d'attitudes qui permettrait au médecin d'élargir le thème de la consultation à des
sujets psychologiques et sociaux a été élaboré par le groupe ADOC constitué de médecins
généralistes et psychiatres. L’ouverture de la consultation serait plus facile en posant certaines
questions comme « à part ça ? », « oui mais encore » ou l’utilisation du test TSTS pour
dépister un mal être et un risque suicidaire [69].
2. Connaissances et attitudes des médecins généralistes sur la consommation d’alcool des adolescents
2.1 Les médecins en France
Le médecin généraliste a un rôle privilégié dans sa relation avec l'adolescent, il le connaît
souvent depuis longtemps et connaît l'histoire familiale. C’est une personne ressource pour
l’adolescent et sa famille en terme de prévention mais également de prise en charge. Le
repérage précoce et l’intervention brève ont été validés chez l’adolescent. Nous avons vu que
les interventions selon différentes modalités de thérapies individuels ou familiales sont
efficaces dans la prise en charge de l’abus d’alcool. Les médecins ont donc à leur disposition
des outils de dépistage et des structures d’orientation pour des prises en charge adaptées.
En 2006 l'institut IPSOS et la fondation Wyeth (actuelle Fondation Pfizer pour la santé et le
bien-être de l’enfant et de l’adolescent) a mené une enquête auprès de 300 médecins, 203
32
des médecins évoquaient les conduites addictives à la question des problèmes spécifiques qui
leur viennent à l'esprit quand on leur parle d'adolescents, seulement 26% abordait en
consultation systématiquement la consommation d’alcool, alors que 50% le faisait pour le
tabac et 30% pour les drogues. Le problème de l'alcool leur semblait difficile à identifier pour
80% des médecins.
En 2001 Valérie Picard a réalisé sa thèse sur la place du médecin généraliste dans la
prévention des conduites d’alcoolisation chez les adolescents avec comme objectif d’évaluer
le test CRAFFT dans sa version française. L’étude a inclus 13 médecins généralistes. Un
questionnaire était destiné aux médecins et un autre aux adolescents vus en consultations. 103
adolescents de 13 à 25 ans ont répondu. Les résultats ont montré que les praticiens repèrent
mal les adolescents ayant déjà été ivres. Les médecins n’ont pas identifié 84,4% des
adolescents qui avaient déclaré avoir été ivres au moins une fois et 11 médecins sur 13 ont
déclaré ne jamais avoir parlé d’alcool avec leurs jeunes patients [6].
Récemment en 2011 Gwendoline Eeckhout a réalisé sa thèse sur le dépistage de la
consommation d’alcool chez les moins de 16 ans. 71 médecins du Nord Pas de Calais ont
répondu à un questionnaire écrit. 46,5% déclaraient parler parfois d’alcool avec les
adolescents et 11,3% en parler notamment à la demande d’un tiers, au décours d’un accident
ou lors d’un problème d’alcool dans l’entourage. Seuls 5 médecins utilisaient un test de
dépistage [7].
2.2 Dans les autres pays
En 2010, AJ Gordon a interrogé aux Etats Unis 26 médecins généralistes en milieu rural sur
33
consultation avec un adolescent, 40% des médecins déclaraient parler parfois d’alcool et 15%
lors de consultations ultérieures. Les informations données aux adolescents étaient dans plus
de 75% des cas relatives au risque d’accident de la route, de traumatismes ou aux « risques
généraux » liés à l’alcool [71].
En 2004 aux Etats Unis, Wilson a comparé le niveau de consommation d’alcool
d’adolescents au ressenti de cette consommation par les médecins. Sur 50 adolescents avec
un diagnostic d’abus d’alcool, les médecins en identifiaient 10 et sur 36 adolescents classés
comme dépendants, les médecins n’en identifiaient aucun [72].
En 2007, Van Hook a interrogé 38 médecins généralistes américains sur les éléments pouvant
les limiter dans le dépistage de la consommation d’alcool. La première barrière citée par les
médecins était le manque de temps puis le manque de formation en cas de diagnostic positif,
34
II. MATERIEL ET METHODE
1. Objectifs de l'étude
L’objectif de notre étude était de décrire l’attitude de médecins généralistes face à la
consommation d’alcool en répondant à une question principale : les médecins connaissent-ils
les risques liés à la consommation d’alcool à l’adolescence ? Notre hypothèse était que les
médecins connaissent mal les modes de consommation et les risques encourus par les
adolescents.
Notre deuxième question, qu’il était nécessaire de poser préalablement, était : les médecins
abordent-ils la consommation d’alcool avec les adolescents ?
2. Type d’étude
Il s’agissait d’une enquête transversale par questionnaire téléphonique, à partir des données
déclaratives d’un échantillon de médecins, relatives aux informations contenues dans les
dossiers des patients.
3. Population étudiée
3.1. Critères d’inclusion
Le choix de la population étudiée était celle des médecins généralistes inscrits au conseil de
l'ordre des Yvelines et installés en exercice libéral.
Les critères d'inclusion étaient :
- inscription au conseil départemental des Yvelines de l'ordre des médecins
35 Les critères d'exclusion étaient :
- activité complémentaire déclarée en dehors de la médecine du sport
- activité de remplaçant, mais si un des médecins contacté était remplacé, le remplaçant
était interrogé
- activité de salarié exclusive
3.2. Constitution de l’échantillon
Une liste de 250 médecins a été établie par tirage au sort à partir de la liste de l'Ordre
départemental des Yvelines. Les médecins étaient contactés par téléphone au numéro indiqué
sur la liste de l'Ordre et en cas d'absence du numéro, au numéro indiqué dans l'annuaire. En
cas de refus de participer à l’enquête la raison était notée. En cas d'absence de disponibilité
immédiate un message était laissé ou un rendez-vous téléphonique pris. En cas d'absence de
réponse après un premier appel au numéro indiqué, un nouvel essai était réalisé. Chaque
médecin était joint au moins deux fois ou plus si un rendez-vous avait été pris après le
deuxième appel.
3.3. Document d'enquête
L'enquête a été réalisée à partir d'un questionnaire constitué de 17 questions réparties en trois
items :
- données socio-démographiques des médecins
- la consultation chez l'adolescent
- l'alcool chez l'adolescent.
Le questionnaire a été élaboré avec le Dr Catu-Pinault, médecin généraliste chargée
36 à un réseau de prise en charge des addictions.
Le questionnaire a été testé auprès de dix médecins pour évaluer sa faisabilité au téléphone, le
temps nécessaire en moyenne pour y répondre et modifier la formulation de certaines
questions. Le temps estimé de passation était de 5 à 7 minutes ce qui a été considéré comme
raisonnable pour être accepté par le médecin interrogé. Les médecins ont été contactés par
téléphone de janvier à avril 2012 par le même enquêteur.
Le questionnaire a été présenté aux médecins sur le thème global de la consultation des
adolescents en médecine de ville afin de ne pas influencer les réponses.
Pour les caractéristiques des médecins généralistes, nous avons retenu :
- l’âge
- le sexe
- l’année d’installation
- le mode d’activité libéral (cabinet seul ou en groupe)
- le lieu d’installation
- le nombre de patients vus par jour
- le nombre d’adolescents vus par semaine.
Le lieu d’installation était défini en trois types : milieu urbain, semi-urbain ou rural. La
définition était celle de l’INSEE soit moins de 2000 habitants pour le milieu rural [74].
Le questionnaire comprenait ensuite 4 questions concernant la dernière consultation avec un
adolescent. Les critères étaient :
- un âge compris entre 12 et 20 ans
- avoir été le dernier adolescent vu en consultation par le médecin.
Pour cette consultation nous avons recueilli :
37 - le motif de consultation
- les éventuels thèmes abordés par le médecin
Nous parlerons dans la suite de notre travail d’ouverture de la consultation quand le médecin
aura élargi le contenu de la consultation à d’autres thèmes que le motif initial.
Une dernière question concernait les autres thèmes abordés lors de consultations antérieures,
notamment le sujet de la consommation d’alcool. En cas d’absence d’interrogation sur
l’alcool, la raison était demandée au médecin.
Une question proposait aux médecins des raisons qui pouvaient expliquer qu’ils n’abordent
pas la consommation d’alcool avec leurs jeunes patients.
La dernière partie recueillait en six questions les idées et connaissances des médecins sur la
consommation actuelle des adolescents :
- l’âge de la première consommation
- les lieux de consommation lors d’alcoolisation aigue menant aux urgences
- les risques encourus lors d’une consommation aigue ou répétée.
Les réponses des médecins étaient reportées de manière anonyme sur le questionnaire en
attribuant à chaque médecin un numéro. Les médecins n’ont pas été rémunérés pour répondre
au questionnaire.
4. Analyse des données
La saisie des données a été réalisée à l’aide du logiciel Epidata. L’analyse descriptive et
38
11.0, College Station, TX, USA). Enfin, l’analyse en composante principale a été réalisée via
le logiciel R.
Les caractéristiques des médecins, des adolescents et de la consultation ont été décrites. Les
variables continues étaient présentées en moyenne (écart-type) ou médiane (intervalle
inter-quartile : 25ème - 75ème percentiles) pour les variables dont la distribution n’était pas normale.
Les variables catégorielles étaient présentées en effectifs (%). Les facteurs associés au fait
d’évoquer le thème de l’alcool durant la consultation, ainsi que le fait d’ouvrir la consultation
ont été analysés à partir du test du Chi2 ou du test exact de Fisher. L’association entre le sexe
du médecin ou de l’adolescent et les thèmes évoqués par le médecin avec celui-ci ont
égale-ment été analysés par ces mêmes tests. Une valeur de p inférieure à 0,05 a été retenue comme
seuil de significativité sur le plan statistique.
Une analyse en composante principale a été réalisée afin d’analyser graphiquement les
re-groupements de différents thèmes abordés par les médecins, ainsi que les différents groupes
de risques liés à la consommation excessive d’alcool cités par les médecins. Il s’agit d’une
méthode exploratoire permettant de faire la synthèse de l’information contenue dans un grand
nombre de variables. Les « composantes principales » sont de nouvelles variables,
indépen-dantes, combinaisons linéaires des variables initiales, possédant une variance maximale. Cette
technique permet la représentation graphique de grands tableaux de données trop complexes à
décrire par les méthodes graphiques habituelles.
L’ensemble des analyses statistiques a été réalisé avec la collaboration d’un médecin en Santé
Publique et d’une statisticienne de l’unité de recherche clinique de l’hôpital Henri Mondor à
39 5. Recherche bibliographique
La recherche bibliographique a été réalisée à partir de bases de données sur Internet : Pubmed,
Cochrane, Library, Psychinfo, Embase, la Banque de Données en Santé Publique, de
publica-tions des sociétés savantes, de bases de données des organismes nationaux et avec l’aide du
service de la bibliothèque interuniversitaire de médecine. Les termes utilisés en anglais ont
été : alcohol, adolescent, teenager, alcohol abuse, prevention and control, risk factors, binge
drinking, care management, physician, practitioner, general practice, family practice. Les
termes français ont été : adolescent, alcool, dépistage, relation médecin-malade, médecin
40
III.
RESULTATS
1. Caractéristiques de la population étudiée
1.1 Taux de réponse
Les 250 médecins de la liste établie ont été sollicités par téléphone. Tous ont été appelés au
moins deux fois, certains médecins ont été appelés plus de deux fois lorsqu’un rendez-vous
téléphonique avait été pris.
Sur les 250 médecins appelés, 118 n’ont pu être joints directement : refus de la secrétaire de
transmettre l’appel et message laissé, pas de rappel après deux messages laissés, médecin non
présent au cabinet sans secrétaire ni possibilité de laisser un message.
Parmi les 132 médecins joints, 18 ont été exclus devant l’exercice d’une activité
complémentaire exclusive (acupuncture, mésothérapie, homéopathie, échographie), 9 ont
refusé de répondre, 47 n’avaient pas le temps, et 58 ont répondu au questionnaire. Ainsi un
taux de 23% de participation effective a été obtenu parmi les médecins sélectionnés et de
41 Figure 1 : Répartition des médecins
1.2 Répartition en fonction de l’âge et du sexe
Les médecins ayant répondu étaient 36 hommes et 22 femmes soit respectivement 62% et
38% de l’échantillon. La moyenne d’âge était de 53,6 ans avec un âge allant de 32 à 66 ans.
La moyenne d’âge des femmes était de 52,6 ans avec une médiane à 57,5 ans. La moyenne
d’âge des hommes était de 54 ans avec une médiane à 56 ans. (Tableau 1) Médecins sélectionnés N=250 Médecins non joints N=118 Médecins joints N=132 Médecins exclus N=18 Refus de répondre N=9 Absence de temps pour répondre N=47 Médecins ayant répondus N=58
42
Caractéristiques de la population (N=58) n(%) IC 95%
Caractéristiques du médecin
Sexe, masculin 36 (62,1) [49,1-74,9]
Age, moyenne (écart-type) 53,6 (9,1)
Médiane, IQ 56,5 [50-60] Lieu d'exercice Urbain 39 (67,2) [53,6-78,9] Semi urbain 15 (25,8) [15,2-39,0] Rural 4 (6,9) [1,9-16,7] Cabinet Seul 29 (50,0) [36-7-63,3] En groupe 29 (50,0) [36-7-63,3] Statut Installé 58 (100) Remplaçant 0 (0)
Nombre moyen de consultations par jour
0-10 0(0)
11-20 14 (24,1) [12,8-35,5]
21-30 33 (56,9) [43,8-70,0]
>30 11 (19,0) [8,6-29,4]
Nombre d'adolescents vus par semaine
Aucun 0 (0)
1-2 4 (6,9) [0,2-13,6]
3-5 8 (13,8) [4,6-22,9]
6-10 20 (34,5) [21,9-47,1]
>10 26 (44,8) [31,6-58,0]
Tableau 1 : Caractéristiques des médecins
1.3 Répartition en fonction du mode et du lieu d’exercice
Les médecins étaient installés à 67,2 % en milieu urbain et 32,7% des médecins exerçaient
dans une commune de moins de 10000 habitants. L’exercice seul dans un cabinet concernait
50% des médecins interrogés. (Tableau 1)
1.4 Durée d’exercice
43 1.5 Nombre de patients vus en consultation par jour
La majorité des médecins, soit 56,9%, voyait en consultation entre 20 et 30 patients par jour.
Les médecins qui voyaient plus de 30 patients par jour étaient au nombre de 11 dont 8
hommes. Il y avait autant de femmes que d’hommes qui voyaient entre 10 et 20 patients par
jour. (Tableau 1)
1.6 Nombres d’adolescents vus par semaine
Les médecins avaient, pour une majorité, plus de 10 adolescents en consultation par semaine.
Ils étaient 44,8% à le déclarer. Ils étaient 34,5% à déclarer voir dans leur cabinet 5 à 10
adolescents par semaine et seulement 4 médecins n’avaient vu que 1 à 2 adolescents.
(Tableau 1)
2. Description du dernier adolescent vu en consultation
2.1 Répartition par âge et sexe
Le dernier adolescent vu en consultation par les médecins était un garçon dans 58,6% des cas.
La moyenne d’âge des adolescents était de 15,9 +/- 2 ans, avec une médiane à 16 ans
[14,5-18,5]. Huit adolescents avaient un âge inférieur ou égal à 13 ans soit 13,7% des adolescents et
15 adolescents avaient 18 ans ou plus, ce qui représentait 25,8% des adolescents. La médiane
44 2.2 Motif de consultation
Figure 2 : Les motifs initiaux de la consultation
Le principal motif de consultation était ORL (infectieux ou autres) pour 18,9% [8,8-29] des
adolescents. Un adolescent consultait pour un problème de consommation de cannabis et 3
adolescents avaient consulté pour des problèmes d’ordre psychologique. Deux adolescentes
avaient consulté pour une demande d’interruption volontaire de grossesse. Les motifs
somatiques concernaient au total 72% [60,4-83,6] des consultations, les motifs d’ordre
psychologique près de 5% [0,4-13,4] et les motifs administratifs (certificats divers) ou les
vaccinations, près de 21 % [10,5-31,5] des consultations. (Figure 2)
2.3 Les médecins élargissent-ils le contenu de la consultation ?
Lors de leur dernière consultation avec un adolescent, 45,6% [32,3-58,9] des médecins ORL 19% certificats 12% vaccins 9% traumatisme 9% digestif 10% gynecologie 7% pyschologique 5% dermatologie 7% autres 22%
