QUELS SAVOIRS POUR QUELLES
PRATIQUES DE SOINS:
ENSEIGNEMENT DE LA FONCTION
ENDOCRINE A DES ELEVES INFIRMIERS,
1er SEMESTRE DE FORMATION
Anne Claude ALUN Ecole de soins infirmiersdeBois-Ceri, Lausanne
Jean-Jacques ROCHEL Ecole Valaisannedesoins infirmiers en psychiatrie, Monthey Patricia CUVAZ Ecole d'infirmières en soins généraux, Fribourg
Raul GAGUARDI LDES, UniversitédeGenève
Christiane MARTIN Ecole supérieure d'enseignement infumier, Lausanne
Jean-Daniel ROSSEL Ecole d'infirmièresdeSaint-Loup
MOTS CLES : Formation en soins infirmiers, Endocrinologie, Représentations, Concepts structurants.
RESUME : A partir de l'analyse des représentations des élèves sont définis les concepts structurants et les stratégies pédagogiques pour l'enseignement de l'endocrinologie dans la formation en soins infirmiers.
ABSTRACT : The analyse of the pupils' misconceptions is used to find the structurant concepts and the pedagogical strategies for nursery training, inendocrinology.
1. INTRODUCTION 1.1. Problématique
L'étude de l'anatomie-physiologie, durant notre formation en soins infirmiers, la pratique de son enseignement par la suite, nous ont amenés à toute une série de questions et d'insatisfactions dans ce domaine. Nous constatons que le savoir en
anatomie-physiologie acquis (s'il l'est), est peu mobilisé dans la pratique des soins. Ce savoir est-il mal acquis? Est-il utilisable dans une pratique de soins et comment? Est-il difficilement utilisable et pourquoi?
Tels furent quelques-uns des constats et questions de départ qui nous amenèrent à
réfléchir ensemble.
Notre groupe cherche à répondreà la question: QUELS SAVOIRS EN AN ATOMIE-PHYSIOLOGIE POUR QUELLE PRATIQUE?
Le point de départ de cette recherche se situe au niveau des difficultés rencontrées dans l'enseignement de l'anatomie-physiologie. Ces difficultés sont liées:
- au choix d'objectifs spécifiques par les enseignants,
- à la détermination du champ et de la profondeur des contenus àfaire acquérir aux élèves-infirmiers (ères),
- au manque de transferts de connaissances, - au cloisonnement des notions enseignées. 1.2.But~ de la recherche
- Définir les concepts ayant le pouvoir de structurer les connaissances en anatomie-physiologie, indispensables à l'exercice professionnel dans une optique des soins de santé. Nous appelons ces concepts concepts structurants.
- Rechercher les liens possibles entre représentations, obstacles à l'apprentissage, concepts structurants et processus d'enseignement/apprentissage des soins infirmiers. - Créer des réseaux, des boucles de connaissances autour de principes organisateurs susceptibles d'en favoriser l'apprentissage.
- Expérimenter des stratégies pédagogique (pédagogie active et différenciée) et les évaluer.
- Prévoir des tests de vérification des connaissances. 1.2. Moyens utilisés
- Analyse et prise en compte dans l'enseignement des représentations des élèves-infmniers (ères),
- analyse de document~ existants (ouvrages d'anatomie-physiologie),
- repérage d'obstacles à l'apprentissage, ceux de l'équipe de recherche et ceux des élèves,
- détermination de quelques boucles, cycles d'enchaînement, de connaissances pertinents.
1.3. Utilité pour la pratique des soins
Nous posions ci-dessus la question "Quel savoir en anatomie-physiologie pour quelle pratique de soins 7" La question "quel savoir 7" sera reprise plus tard, mais il nous paraît important maintenant de nous arrêter sur "quelle pratique de soins 7"
Nous préciserons pour commencer que nous allons centrer notre approche du besoin en savoir sur le soignant et ses actes et non pas, selon l'habitude, sur la compréhension du médecin et de ses actes. Autrement dit, notre approche de l'anatomie-physiologie (puis de la pathologie) se fera dans l'optique infirmière, dans le but de développer une capacité d'analyse typiquement infirmière et non pas uniquement calquée sur le modèle médical.
II METHODOLOGIE UTILISEE DANS CETTE PHASE DE LA RECHERCHE
ILL La recherche a été menée parallèlement dans deux écoles : - une école de soins infumiers généraux
- une école de soins infumiers en psychiatrie.
a. Pour l'école de soins infirmiers généraux, l'enseignement-apprentissage de l'anatomie-physiologie est abordé par fonctions. Elle sont toute étudiées pendant le premier semestre (cours bloc).
Nombre d'heures à disposition pour la fonction endocrine: 14 h. Nombre d'élèves: 17 élèves.
b. Pour l'école de soins infirmiers en psychiatrie, l'enseignement-apprentissage de l'anatomie-physiologie est également abordé par fonctions. Elles sont toutes étudiées lors de quatre premiers semestres de formation (alternances cours blocs, cours hebdomadaires). Le groupe d'élèves concerné par la recherche se trouve en 3e semestre (cours hebdomadaires).
Nombre d'heures à disposition pour la fonction endocrine: 8 h. Nombre d'élèves: 8 élèves.
2.2. Nous vous présentons maintenant l'ensemble de notre démarche de recherche sous la forme du schéma :
Connaissances
Situations de vie - actualisées en Objectifs généraux ~Concepts
~
endoCrinrOgie~
du COUT/ stru/rantsRecherche des représentations de élèves par un questionnaire
t
Dépouillement du questionnaire
~
Analyse des représentations
!
Réajustement des objectifs spécifiques
!
Création de stratégies de cours
!
Evaluation de la démarche
a. Commentaire du schéma
Nous avons élaboré les objectifs généraux en tenant compte de concepts structurant" déjàidentifiés lors d'une précédente étape de notre recherche. Les objectifs généraux de départ sont également définis en fonction de connaissances actualisées en endocrinologie et en rapport à des situations de vie explicables par les connaissances retenues comme pertinentes.
b. Les connaissances actualisées en endocrinologie se basent sur la littérature scientifique àhotre disposition, par exemple Biologie du Stress, de D. Schermann,
1987 ...
c. Les situations de vie retenus sont fonction de la matière à enseigner et fonction de situations de soins, par exemple: le stress, l'équilibre hydra-électrolytique.
d. Les concepts structurants sont:
- la rétro-action en physiologie qui permet de développer une pensée de type circulaire
Exemple : lors d'une déshydratation, la sécrétion d'A.D.H. est stimulée afin d'augmenter la Yolémie et de diminuer la concentration osmolaire du plasma et partant du parenchyme rénal. Lorsque ces deux activités auront perrriit d'atteindre des seuils
- la simultanéité montre les rapports d'effets entre les phénomènes macroscopiques "observables" directement et les phénomènes microscopiques ou bio-chimiques "observables indirectement" et non perceptibles par nos sens.
Exemples:
- la croissance de l'homme se mesure en cm/par an à certaines période de sa vie (niveau macroscopique). Cela implique une multiplication cellulaire harmonieuse et rapide sous l'influence d'un complexe hormonal où l'hormone de croissance joue un rôle fondamental. Mais qui dit multiplication cellulaire sous entend une multitude d'activités cellulaires dont la synthèse protéique représente l'axe principal.
La simultanéité concerne aussi deux ou plusieurs phénomènes microscopiques différents et concordants.
- en cas d'hémorragie plusieurs phénomènes concourent à rétablir la Volémie: la stimulation de la sécrétion d'A.C.T.H., d'A.D.H., la mise en action du système rénine-angiotensine, ete.
- Le rapport étroit entre la structure et la fonction, la première déterminant la seconde et étant en même temps déterminée par elle.
Exemple: au niveau de l'embryon, les gonades sont indifférenciée à un certain moment de l'évolution et cela à un niveau structurel. Le chromosome Y, va faire sécréter les hormones mâles par la gonade indifférenciée (fonction). La gonade indifférenciée (structure) va évoluer sous l'influence de l'hormone (fonction) vers une gonade différenciée possédant une fonction propre.
e. Faceàcet ensemble de données, nous avons retenu les objectifs généraux de cours suivant:
A la fin du cours, les élèves seront capables de :
- expliquer le rôle et le fonctionnement des glandes endocrines dans les phénomènes physiologiques suivants : stress et adaptation métabolisme et croissance, équilibre hydro-électrolitiq ue.
- dégager les modes d'actions essentiels des hormones en acquérant un mode d'approche des mécanismes physiologiques.
3.3. La récolte d'information .a Questionnaire
L'insuline augmente la vitesse de transport du glucose à travers les membranes cellulaires (diffusion facilitée, sauf dans les territoires cérébraux et rénaux). (Séguy et Mario physiologie, 3e partie, p. 37).
Ouestion : Expliquez comment et pourquoi "l'insuline augIilente la vitesse de transport du glucose ...
Concept structurant: le rapport entre la structure et la fonction +la rétroaction.
Lors de voyages, de situations stressantes, on peut assister à des variations de la régularité du cycle de la femme, règles absentes ou au contraire, règles très rapprochées.
Question: Expliquez le comment et le pourquoi de ce phénomène? Concept structurant: "Circularité" - rétroactIOn, simultanéité.
Pour vivre, l'organisme humain a besoin - entre autres - d'un rapport constant entre les sels minéraux et l'eau. Deux personnes de même poids, même âge, même sexe, ingèrent une quantité de sel différente lors d'un repas.
Question: Comment expliquyz-vol,ls que ,cette constante est maintenue chez les deux personnes. Concept structurant: rétroacllon, clfculanté.
Pour vous qu'est-ce qu'une hormone?
Comment imaginez-vous l'effet des hormones sur la viande, la chair de poulet?
b. Commentaire
Chaque question cherche à mettre en évidence les représentations des élèves sur le sujet traité.;De même, elle permet de révéler la présence ou non d'un réseau de connaissances organisé autour d'un concept structurant. Il n'est pas nécessaire que le concept soit connu en tant que tel par l'élève.
La mise en évidence d'obstacles à l'apprentissage est ainsi possible par le dépouillement systématique des questions
c. La grille de dépouillement
L'analyse des réponses des élèves au travers de cette grille ne cherche pasàmettre en évidence la présence ou l'absence de connaissances acquises antérieurement Nous cherchons plutôt à relever l'existence ou non de mécanismes fondamentaux et d'éléments pouvant entraver l'acquisition de ces mêmes mécanismes. Les obstacles à l'apprentissage ont été notés systématiquement dans la grille. Nous tenons toutefois à
souligner que les points relevés ci-après signalent des obstaclesàl'apprentissage qui ne sont pas nécessairement présents chez tous les élèves.
Nous avons constaté:
- L'absence des concepts structurants - la notion de rétroaction était toutefois présentes chez quatre élèves.
- Des obstacles àl'apprentissage:
· Les évidences: on sait que le psychisme influence le somatique; c'est comme ça (Q.2).
· Pensées magiques: l'organisme prend ce qu'il lui faut (Q.3).
· L'attribution d'une conscience à la cellule, à l'organe: l'insuline sait ce qu'elle doit faire (Q.1).
· Présence de connaissances mémorisées: l'hormone est une substance véhiculée par voie sanguine vers un organe effecteur(Q.4).
· Facteurs socio-culturels : on donne auxpoulet~des hormones femelles car les dames sont plus "rondes" que les hommes (Q.5).
2.4 Suite à cette analyse, nous avons pris des décisions par rapports aux objectifs spécifiques, au contenu et aux méthodes pédagogiques.
a. Nous avons élaboré trois nouveaux objectifs spécifiques:
- "Prendre conscience" de la simultanéité des phénomènes macro, microscopiques. - Situer le fonctionnement des glandes endocrines dans un contexte physiologique plus large (lien avec les autres fonction+simultanéité macro - microscopique).
Nous avions déjà décidé au départ d'organiser les connaissances de manière différente à leur organisation habituelIe. Plutôt que d'étudier chaque glande séparément avec ses sécrétions hormonales et leurs effets, nous avions choisi de présenter les effets multiples et variés des hormones sur quelques grands phénomènes physiologiques. Les phénomènes étudiés ont été cités dans l'objectif général du cours, il s'agit de : - stress et adaptation
- métabolisme et croissance
- équilibre hydro-électrolytique. Il nous est apparu qu'en étudiant l'influence hormonale sur ces trois grands phénomènes, nous faisions "le tour de la question endocrine", en favorisant chez l'élève une vision plus large de la physiologie.
En effet, on ne parle pas d'équilibre hydro-électrolytique sans passer par la fonction rénale, par les mouvements liquidiens ou par la fonction locomotrice. On ne parle pas de métabolisme sans passer par le biochimie cellulaire, par la fonction digestive, par l'alimentation, on ne parle pas non plus de stress et d'adaptation sans passer par une vision globale de l'individu. Vu l'absence des concepts structurants chez les élèves dans le pré-test, nous avons également décidé d'organiser le contenu autour des concepts afin d'en permettre l'acquisition par les élèves (ou du moins un "bout d'acq uisition"), ce qui modifie considérablement l'approche du contenu. Il ne s'agit en effet plus pour les élèves de mémoriser des connaissances anatomiques, des noms scientifiques ... mais bien plutôt d'acquérir une compréhension des mécanismes fondamentaux.
b. Par rapport aux méthodes pédagogiques
Par les méthodes pédagogiques mises en place, nous avons essayé de favoriser chez l'élève la construction personnelle du savoir (en référence à Piaget). Pour ce faire, nous avons proposé diverses activités aux élèves.
Nous utilisons ici le terme "activité" dans son sens large: il ne s'agit pas d'activité physique mais également intellectuelle. Un élève qui écoute un exposé peut être actif si l'exposé est élaboré de manièreàpermettre une confrontation entre ce qui est dit et ce que connaît ou pense l'élève. Nous avons également essayé de varier le plus possible les activités proposées dans le but, d'une part, de permettre à chaque élève de trouver une approche qui lui convienne et, d'autre part, de ne pas lasser les élèves:
Organisation de l'activité
- Travail de groupe (de deux à cmg élèves) - Travail indivlâuel - Discussion en classe - Exposé par l'enseignante
Exemples de tâches proposées
- Schématiser / résumer un texte - Répondre à des questions précises (avec l'aide de documents) - Expliciter / compléter un schéma - Jouer avec des éléments donné (puzzle)
- Expliquer des mécanismesàpartir de sItuations de vie.
Un certain choix doit être laisséàl'élève quantàla tâche (deux approches choix) età l'organisation (travail individuel ou en groupe).·
3. APPLICATION PEDAGOGIQUE
Nous vous donnerons deux exemples précis de ce qui a été fait avec des élèves: 1er exemple: Pour aborder l'endocrinologie, les deux premières heures ont été consacrées aux généralités. Nous voulions que les élèves puissent comprendre le fonctionnement global des glandes endocrines. Pour ce faire, nous leur avons proposé un jeu:
Nous avions préparé des petits pagiers avec tous les éléments; leur tâche étant de leur trouver une organisation 1oglque,.cohérente. Dans un premier temps, les élèves ont travaillé par groupe de trOiS, puis toutes ensembles elles ont comparé leurs productions et trouvé un consensus qui soit celui de la classe.
2eme exe"!pl~; Pour aborder l'équilibre,hydro~électrolytique, les·élèves avaientà travailler par groupe ou mdlvlduellement sur les sltuatlOns sUivantes:
- Comment l'organisme s'v prend-il pour maintenir une constance au niveau hydro-électrolytique al si je mange un repas très salé
b si Je suis un régime riche en potassium c en cas d'hémorragie
d si j'ai un apport de Ca insuffisant.
4. BILAN ET PERSPECTIVE
Au terme de cette expérience, il nous reste trois familIes de question:
1. Premièrement, quel sera le bilan définitif de l'expérience? (si l'on peut parler de "définitif' lorsque l'on parle d'apprentissage), c'est-à-dire, qu'est-ce que les élèves auront compris, acquisàla suite des cours (nous disons bienàla suite des cours, car nous savons que la construction du savoir ne se fait de loin pas entièrement pendant les cours) ; -quel sera le résultat du teste de connaissances? - si l'on repasse le questionnaire de représentations, ces dernières auront-elles évolué? et comment? chez toutes les élèves?
2. Deuxièmement par rapport aux concepts structurants, soit quels bénéfices les élèves en retirent-elles? Arrivent-elIesàorganiser des contenus autour'de ces concepts et cela les aide-t-il à mémoriser, comprendre et construire la matière?
3. Troisièmement, elle concerne davantage l'élève face à l'institution. Comment se situe-t-elIe entre deux types d'enseignement différents? Comment a-t-elle vécu, vit-elle l'expérience que nous avons faite par rapport aux autres enseignements suivis? Ces questions se posant pour nous en ternIe d'éthique.
Mais il ne nous reste pas que des questions, nous avons aussi des projets.
Nous posions au début de cet exposé la question "Quels. savoirs en anatomie-physiologie pour que lIe pratique de soins ?". L'expérience que nous vous avons présentée répondàla première partie de la question? Reste la deuxième interrogation:
comment la pratique de soins peut-elle, doit-elle être influencée par l'apprentissage de l'anatomie-physiologie?
En modifiant le contenu à acquérir en anatomie-physiologie, en l'organisant de manière différentes et en l'abordant par le biais de situations de vie, nous pensons permettre à l'élève d'acquérir une facilité à "jouer" avec des mécanismes physiologiques et par là-même face àune situation de soins lui permettre de mieux comprendre les symptômes observés, d'en déduire les complications, l'amélioration possibles. Cet ensemble devrait lui pemlettre de donner des soins adaptés aussi bien du point de vue thérapeutique que préventif ou éducatif.
En utilisant d'autres moyens pédagogiques, nous pensons développer chez l'élève une méthode de travail plus systémique et un esprit de recherche qui sont deux éléments importants pour l'élaboration et l'utilisation d'une démarche de soins. L'élève apprend à voir une situation dans sa globalité. Elle peut en dégager des hypothèses, et élargir sa pensée en faisant des liens entre les différents éléments présents.
L'élève acquiert donc une capacité d'analyse qui doit être affinée, développée tout au long de la formation pour devenir cette capacité d'analyse typiquement infirmière dont nous avons déjà parlé.
Il est évident que l'enseignement auquel nous croyons doit voir abolir l'étude de l'anatomie-physiologie par fonction au bénéfice d'une étude plus globale et plus systémique, par concepts. Ceci ne peut se faire qu'à long terme; pourquoi pas dans un nouveau progran1me de formation?
Il est également évident que ce n'est pas seulement l'anatomie-physiologie qui est modifiée par cette approche mais également les soins infirmiers.
Nous avons fiat un bout de chemin, mais le plus long reste à faire, et nous souhaitons vivement que d'autres se lanceront dans cette passionnante aventure.
