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Intervention psychologique pour les hommes ayant reçu une prostatectomie radicale pour un diagnostic de cancer de la prostate localisé : une étude préliminaire

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oLûiS)

y ^ PIERRE-OLIVIER GAUDREAU

INTERVENTION PSYCHOLOGIQUE POUR LES HOMMES AYANT REÇU UNE PROSTATECTOMIE RADICALE POUR UN DIAGNOSTIC DE CANCER DE LA

PROSTATE LOCALISÉ : UNE ÉTUDE PRÉLIMINAIRE

Mémoire présenté à

à la Faculté des études supérieures de !’Université Laval

pour l’obtention

du grade de Maître en Psychologie (MJPs.)

École de psychologie

FACULTÉ DES SCIENCES SOCIALES

UNIVERSITÉ LAVAL

MARS 2003

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Résumé

La présente étude vise à vérifier Γefficacité d’un traitement cognitif-comportemental multimodal pour réduire la détresse psychologique (i.e., anxiété et dépression) et certains symptômes psychophysiologiques (i.e., difficultés érectiles, insomnie et fatigue) auprès d’hommes ayant subi une prostatectomie radicale pour un cancer de la prostate localisé. Un protocole expérimental A-B à niveaux de base multiples avec réplications directes et suivis est utilisé. Six participants complètent le traitement. Les analyses de séries chronologiques effectuées sur des indices de détresse psychologique suggèrent des améliorations

significatives au post-traitement pour deux des participants sur au moins deux variables et qui se maintiennent au suivi de trois mois. Des tests non-paramétriques effectués sur les questionnaires d’auto-évaluation appuient généralement ces résultats. D’autre part, des bénéfices au niveau de la fatigue et du fonctionnement érectile apparaissent au suivi trois mois. En somme, !’intervention telle qu’administrée dans cette étude semble être efficace pour certains patients, mais pourrait l’être davantage si l’emphase était mise sur le

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Avant-Propos

Dans un premier temps, j’aimerais remercier ma directrice de recherche, Dre Josée Savard, Ph D., pour son soutien et son travail d’encadrement assidu, efficace et

professionnel. Mon séjour dans le laboratoire aura été bref, mais j’ai le sentiment d’y avoir acquis, en plus d’une base solide en recherche clinique, un bagage très précieux pour l’avenir qui m’attend. La qualité des commentaires et la rigueur de Mme Savard n’ont cessé de me surprendre, tout comme l’excellence de l’ensemble des étudiantes et de l’équipe qui ont la chance de pouvoir travailler sous sa supervision.

Un merci tout spécial à M. Sébastien Simard, M.Ps., qui fut à la fois homme de main, administrateur et clinicien hors pair. Souvent, tu m’as sorti d’une impasse, sans compter le travail clinique considérable que tu as effectué et sans lequel ce projet n’aurait été possible. Merci également à Mme Isabelle Giguère, M.Ps. pour ta disponibilité, tes conseils, et ton travail clinique d’évaluation. Je ne t’oublie pas non plus, Marie-Hélène, pour l’aide fantastique que tu m’as fournie pour le recrutement des participants.

D’autre part, je ne peux passer sous silence la contribution fort appréciée de M. Hans !vers, M.Ps. pour la réalisation des analyses de séries chronologiques et le temps consacré à répondre à mes nombreuses questions. J’aimerais aussi mentionner l’aide statistique non négligeable fournie par mon ami François Vachon, B. A., ainsi que le travail de révision fourni par mon ami David Caissie, M.Ps. Merci pour vos conseils précieux et

l’encouragement que vous m’avez fourni.

J’aimerais aussi remercier les personnes-ressources qui ont facilité la réalisation de ce projet, particulièrement au niveau du recrutement : Dr. Louis Lacombe, M.D., Dr. Yves Fradet, M.D., Danielle, Carole, Nicole et Monique.

Remerciements sincères aux participants de cette étude, sans qui la réalisation de ce projet aurait été impossible. Chapeau à votre persévérance et à votre courage !

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Remerciements au Fond pour la Formation de Chercheurs et l’Aide à la Recherche (FCAR) qui m’a permis de bénéficier d’une bourse de formation de deuxième cycle de recherche en sciences humaines. Merci également au Centre de recherche de l’Université Laval pour leur soutien financier et au Centre de recherche en cancérologie de !’Hôtel-Dieu de Québec pour les nombreuses infrastructures et locaux mis à notre disposition tout au long de cette recherche.

J’aimerais enfin remercier tous mes amis(es), qui n’ont cessé de me soutenir affectivement et moralement durant toute la durée de cette recherche : Ludovic, Catherine, Mylène, Daniel, Jules, Mathieu, Fannie, Charles, Emilie, Catherine, Annick, Geneviève G., Geneviève B., Christian, David, Claude, Linda, Nadine, Sunita, Suzanne, Nathalie, François et Patrick. Je réalise sans cesse à quel point je suis chanceux de vous avoir près de moi. Merci aussi à toi, Zélie, que je n’oublierai pas, ainsi qu’à ma famille pour votre soutien. Un merci tout particulier à mon cher papa pour ton dévouement et ton attention constante !

À tous et à toutes, un très gros merci !

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TABLE DES MATIÈRES

Page

RÉSUMÉ ... i

AVANT-PROPOS ... ii

TABLE DES MATIÈRES ... iv

INTRODUCTION GÉNÉRALE ... 1 Le cancer de la prostate ... 1 Épidémiologie ... 1 Évolution ... 1 Étiologie ... 3 Dépistage ... 3 Diagnostic ... 4 Traitement ... 5

La prostatectomie pour un cancer de la prostate localisé ... 6

Incontinence ... 8

Troubles érectiles ... 8

Dysfonction intestinale ... 9

Qualité de vie et cancer de la prostate ... 9

Troubles érectiles et sexualité ... 10

Incontinence ... 11

Fatigue ... 12

Insomnie ... 13

Détresse psychologique ... 13

Résumé ... 15

Interventions psychologiques auprès des personnes atteintes de cancer ... 15

Avantages financiers ... 16

Efficacité et effets bénéfiques ... 16

Effets sur la survie ... 17

Thérapie cognitive-comportementale (TCC) ... 18

TCC et cancer de la prostate ... 20

» Résumé ... 21

Objectif ... 21

A PSYCHOLOGICAL INTERVENTION FOR PATIENTS WHO UNDERWENT RADICAL PROSTATECTOMY FOR LOCALIZED PROSTATE CANCER: A PRELIMINARY STUDY... 22

Abstract ... 23 Introduction ... 24 Method ... 30 Participants ... 30 Experimental design ... 32 Procedure ... 33

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Clinical interview and randomization ... 33

Treatment ... 34

Principal component of treatment : psychological distress module. 34 Complementary components of treatment ... 35

Post-treatment ... 37

Booster sessions and follow-up ... 38

Measures ... 38

Screening questionnaire ... 38

Mini-mental state examination ... 38

Structured Clinical Interview for the DSM-IV ... 38

Structured Interview Guide for the Hamilton Depression Scale ... 39

Hamilton Anxiety Rating Scale Interview Guide . ... 39

Mood diary ... 39

Hospital Anxiety and Depression Scale ... 40

Multidimensional Fatigue Inventory ... 41

Insomnia Severity Index ... 41

International Index of Erectile Function ... 41

Quality of Life questionnaire of the European Organization for 42 Research and Treatment of Cancer ... Clinician Evaluation ... 42

Data analysis ... 43

Intervention time-series analyses ... 43

Mean comparisons ... 45

Clinical significance ... 45

Results ... 46

Intervention time-series analyses ... 46

Mean comparisons ... 49 Clinical significance ... 49 Discussion ... 50 References ... 56 Table 1 ... 72 Table 2 ... 73 Table 3 ... 74 Table 4 ... 76 Table 5 ... 77 Figure 1 ... 78 Figure 2 ... 79 CONCLUSION GÉNÉRALE ... 80 BIBLIOGRAPHIE ... 83

Annexe A: Formulaire de consentement ... 99

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Annexe C : Grille d’auto-enregistrement de l’humeur ... 109

Annexe D : Échelle hospitalière d’anxiété et de dépression ... 112

Annexe E : Batterie de questionnaires d’auto-enregistrement ... 115

Annexe F : Entrevue structurée pour l’échelle de dépression de Hamilton ... 130

Annexe G : Entrevue structurée pour l’échelle d’anxiété de Hamilton ... 138

Annexe H : Évaluation du clinicien ... 144

Annexe I : Moyennes hebdomadaires à l’auto-enregistrement quotidien de 146 l’humeur pour chaque participant ... Tableau 6 ...ί... 147 Tableau 7 ... 148 Tableau 8 ... 149 Tableau 9 ... 150 Tableau 10 ... 151 Tableau 11 ... 152

Annexe J : Résultats aux questionnaires d’auto-évaluation et aux entrevues 153 cliniques pour chaque participant ... Tableau 12 ... 154 Tableau 13 ... 155 Tableau 14 ... 156 Tableau 15 ... 157 Tableau 16 ... 158 Tableau 17 ... 159

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Introduction générale

Le cancer de la prostate

Épidémiologie. Au Canada, on estime à 18 200 le nombre de nouveaux cas de cancer

de la prostate qui seront diagnostiqués en 2002 (Institut national du cancer du Canada, 2002). Le cancer de la prostate demeure donc le cancer dont Γincidence est la plus forte dans la population masculine canadienne. Au début des années 90, on a assisté à une augmentation rapide du taux d’incidence, ce qui était principalement dû au recours de plus en plus

généralisé à des méthodes de détection plus précoces tel le test à l’antigène prostatique spécifique (APS). Ces taux se sont d’ailleurs stabilisés depuis quelques années ce qui suggère que cette augmentation était en grande partie artificielle (Institut national du cancer du Canada, 2002). La disponibilité des moyens de dépistage dans la population est donc étroitement associée aux taux de détection précoce, ce qui explique en partie pourquoi l’incidence clinique du cancer de la prostate varie sensiblement d’un pays à l’autre (Institut national du cancer du Canada, 2002).

En 2002, on estime que le nombre de décès attribuable au cancer de la prostate atteindra 4300, ce qui en fait le deuxième cancer le plus meurtrier (12,2% des décès dus au cancer) après le cancer du poumon chez les Canadiens. Malgré tout, le cancer de la prostate demeure le type de cancer pour lequel le taux de survie relative est le plus élevé (87,0%) chez les personnes de 15 à 99 ans. Par contre, le pronostic est moins favorable chez les patients les plus jeunes et les plus âgés. Chez les hommes de moins de 55 ans et ceux de plus de 85 ans, les taux de survie relative à cinq ans étaient en 1997 de 81,0% et 67,0%, respectivement (Institut national du cancer du Canada, 2002).

Évolution. La prostate est un organe masculin de petite taille, solide, situé au niveau

du col de la vessie et entourant la partie initiale de l’urètre. Le volume de cette glande augmente dès la naissance jusqu’à l’âge de 20 ans, puis recommence à augmenter vers la sixième décennie de vie. Cette seconde augmentation, qui est liée à l’âge, est appelée hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) et cause souvent des symptômes tels que la difficulté de démarrage de la miction, la diminution du débit urinaire et !’augmentation du nombre de mictions. Lorsque la croissance des cellules de la prostate devient anarchique, un

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cancer se développe. L’accumulation de cellules anarchiques forme alors une tumeur dite maligne qui peut se propager à d’autres organes du corps (Ellison et al, 1998).

La survie dépend de l’âge du patient, de la présence d’une comorbidité médicale, du grade histologique de la tumeur, ainsi que du volume de la tumeur et de son étendue au moment du diagnostic, lesquelles sont caractérisées par le stade (Kunkel, Bakker, Myers, Oyesanmi, & Gomella, 2000). Deux systèmes de classification sont généralement utilisés pour classifier ces stades: le système Jewett modifié et la classification TNM (tumeur, ganglion, métastase). Les deux systèmes sont divisés en quatre stades. De façon générale, les deux premiers stades indiquent un cancer limité à la prostate, où la tumeur peut envahir aussi peu que 5,0% de la prostate jusqu’à !’ensemble des deux lobes constituant la prostate. Le

troisième stade indique un envahissement extracapsulaire (extérieur aux deux lobes) qui peut se propager jusqu’aux deux vésicules séminales. Enfin, le quatrième stade décrit

l’envahissement des organes voisins ou distants (e.g., col de la vessie, rectum, os) ainsi que des ganglions lymphatiques. Les métastases, qui constituent une proliferation des cellules cancéreuses dans les parties du corps autres que la prostate, sont une cause importante de douleur (e.g., douleur osseuse; Berkow, & Fletcher, 1992) et peuvent causer le décès du patient lorsqu’elles s’attaquent aux organes vitaux. Dans le cas du cancer de la prostate, les métastases envahissent le plus souvent les ganglions lymphatiques et les os. L’envahissement des os peut mener à la compression de la colonne vertébrale, ce qui peut entraîner une

paresthésie des membres inférieurs, une dysfonction de la vessie ou une paralysie. Les lésions les plus avancées peuvent pénétrer la moelle osseuse et le sang, causant l’anémie ou une dysfonction des plaquettes sanguines (Berkow & Fletcher, 1992).

Le cancer de la prostate est souvent asymptomatique dans ses premiers stades, et même lorsque des symptômes sont présents (e.g., fréquence élevée de la miction, vidange incomplète de la vessie, force diminuée du jet urinaire; Ellison et al., 1998), ils sont souvent indiscernables de ceux causés par l’HBP. De plus, les cancers ne deviennent pas tous significatifs sur le plan clinique durant la vie du patient, c’est-à-dire que certains cancers ne nécessiteront pas de traitement et que le décès du patient sera attribuable à d’autres causes.

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Étiologie. Même si les causes du cancer sont dans la plupart des cas inconnues,

V agressivité accrue des tumeurs de la prostate chez les jeunes hommes (tout comme celle des cancers du sein chez les jeunes femmes) pourrait être attribuable à une prédisposition

génétique ou biologique (Marcus, Watson, & Page, 1994; Robbins, Whittemore, & Thom, 2000; Yildirim, Dalgic, & Berberoglu, 2000). Certaines études ont confirmé la transmission autosomique dominante d’un gène rare qui entraîne une forte prédisposition au

développement précoce d’un cancer de la prostate (Carter, Beaty, Steinberg, Childs, & Walsh, 1992; McLelland, & Norman, 1995). Cependant, les cancers de la prostate purement héréditaires ne semblent représenter que 5,0% des cancers diagnostiqués, quoiqu’ils comptent pour 44,0% des cancers de la prostate chez les 55 ans et moins (Balducci, Pow-Sang,

Freidland, & Diaz, 1997).

Parmi les autres facteurs de risque identifiés, on compte l’origine africaine-américaine, une diète haute en matières grasses animales et un haut taux de testostérone dans le plasma sanguin (Kunkel et al., 2000). Certaines professions à risque ont été identifiées, notamment lorsque les travailleurs sont en contact avec le cadmium (industrie du caoutchouc et de l’agriculture; Cersosimo, & Carr, 1996). Par contre, l’activité sexuelle, la vasectomie et l’HBP n’augmenteraient pas le risque de développer un cancer de la prostate (Kunkel et al., 2000; Pollack, 1993). Quant au rôle de l’obésité, le tabagisme et l’activité physique, les résultats obtenus jusqu’à ce jour demeurent mixtes (Ellison et al., 1998; Osler, 1987).

Dépistage. Les deux méthodes de dépistage du cancer de la prostate les plus

couramment utilisées sont le test de l’antigène prostatique spécifique (APS) et le toucher rectal. L’APS est une protéine présente dans les cellules épithéliales de la prostate et qui est sécrétée dans le liquide séminal. Elle peut être détectée dans le sérum sanguin par des dosages immunologiques. Les concentrations sériques sont élevées en présence d’une HBP ou d’un cancer de la prostate, ce qui en fait un test à spécificité faible (Chamberlin & Melia, 1996). Simple, peu coûteux et doté d’une sensibilité adéquate (70,0-80,0%; Gann, Hennekens, & Stampfer, 1995; Woolf, 1995), le test à l’APS est utilisé aussi bien pour le dépistage précoce du cancer de la prostate que pour l’évaluation du risque de récidive et de l’efficacité d’un traitement (Catalona, 1994).

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Le toucher rectal est une autre méthode de détection très utilisée, souvent

conjointement avec le test à TAPS. Le médecin palpe la prostate manuellement par le rectum pour y noter des irrégularités pouvant suggérer la présence d’une tumeur. Cependant, son efficacité n’a jamais été systématiquement évaluée, et on ignore si un toucher rectal annuel contribue à réduire la mortalité (Freidman, Hiatt, Quesenberry, & Selby, 1991; Gerber, Thompson, Thisted, & Chodak, 1993). Le toucher rectal peut en effet laisser échapper 50,0% des cancers présents lorsqu’il est utilisé seul. Cependant, la combinaison d’un toucher rectal et d’un test d’APS est un moyen de dépistage plus efficace que l’utilisation seule de l’une ou l’autre de ces techniques. Cette combinaison permet d’identifier 87,0% des cancers de la prostate. La probabilité qu’un homme dont l’APS et le toucher rectal sont normaux ait un cancer est très faible, soit de Tordre de 0,5 à 1,0% (Collège des médecins du Québec, 1998).

Diagnostic. Il existe plusieurs méthodes diagnostiques du cancer de la prostate. Parmi

celles-ci, on retrouve l’échographie transrectale, l’imagerie par résonance magnétique, la biopsie, l’examen tomodensitométrique et la scintigraphie osseuse.

L’échographie transrectale peut être utilisée pour détecter les régions cancéreuses d’une prostate normale au toucher rectal (absence de bosses ou de zones dures pouvant suggérer un cancer) ou pour guider une biopsie prostatique. Cependant, elle n’est

habituellement pas considérée comme un bon test diagnostique étant donné son manque de sensibilité, son caractère invasif et son coût élevé (Ellison et al., 1998). La résonance

magnétique, qui peut être utilisée aux mêmes fins, semble avoir une meilleure sensibilité, mais son utilisation n’est pas encore bien documentée (Balducci et al., 1997).

La biopsie, qui consiste à prélever des échantillons de tissus (prostatiques dans ce cas- ci), représente le test qui confirme avec le plus de certitude la présence d’un cancer suggéré par un toucher rectal ou un résultat élevé à TAPS. La biopsie sert également à classer la tumeur selon le degré de différenciation de ses cellules constitutives. L’échelle de Gleason utilisée à cet effet utilise deux chiffres de 1 à 5 qui sont assignés successivement aux deux patterns de différenciation les plus fréquents sur les tissus prélevés. Ces deux scores sont additionnés ensemble pour donner un score total variant de 2 à 10. Plus le score est élevé, moins la différenciation est grande et moins le pronostic est bon.

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Par ailleurs, l’examen tomodensitométrique et la scintigraphie osseuse sont des techniques qui sont utilisées pour détecter la présence de métastases. La première technique est surtout employée pour repérer les métastases dans les ganglions lymphatiques, alors que la deuxième est très sensible aux métastases osseuses (Balducci et al., 1997).

Traitement. Le choix du traitement du cancer de la prostate dépend de plusieurs

facteurs: l’âge, la santé générale du patient et le stade du cancer. Dans le cas d’un cancer localisé (stades 1 et 2), six options sont disponibles: la prostatectomie radicale (PR), la radiothérapie externe, la curiethérapie, la cryochirurgie, l’hormonothérapie et la surveillance attentive(absence d’intervention). La prostatectomie radicale ou ablation de la prostate sera examinée en détails dans une section ultérieure. La radiothérapie externe consiste en la focalisation d’un rayonnement (rayons x) provenant d’une source externe sur la tumeur cancéreuse après avoir précisément repéré celle-ci. D’autre part, la curiethérapie consiste à placer des sources radioactives directement dans le tissu prostatique. Des doses élevées peuvent ainsi être appliquées directement sur le cancer, tout en évitant une irradiation excessive de la vessie et du rectum. La cryochirurgie, plus rarement utilisée, est une procédure par laquelle une tumeur est réduite en la refroidissant à des températures en dessous de zéro degré Celsius. L’hormonothérapie a pour objectif de bloquer l’action des hormones mâles (androgènes) qui stimulent la prostate. Ceci peut être accompli par !’administration d’œstrogènes ou d’agonistes de la LH-RH, par le recours à des anti- androgènes ou par la castration chirurgicale. Même si l’hormonothérapie est habituellement utilisée chez les patients ayant un cancer qui s’étend au-delà des limites de la prostate ou dans le cas d’une récidive, il peut cependant être utilisé en cas de cancer localisé pour diminuer le volume et obtenir une synergie avec un autre mode de traitement, principalement avant la chirurgie ou la radiothérapie. L’hormonothérapie est alors dite néo-adjuvante. La surveillance attentive est le plus souvent offerte aux hommes dont l’espérance de vie est de moins de dix ans et qui risquent de décéder d’une autre cause, alors que la PR et la curiethérapie sont généralement préférées pour les hommes plus jeunes. D’autre part, la radiothérapie est généralement offerte au groupe intermédiaire d’hommes un peu moins en forme ou qui ne veulent pas subir la chirurgie (Hamdy, 2001).

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Si un cancer loco-régional (stade 3) est présent, une combinaison de PR, de radiothérapie et d’hormonothérapie est habituellement utilisée. L’hormonothérapie néo- adjuvante peut être utilisée avant la PR ou la radiothérapie pour circonscrire la tumeur. Enfin, la présence de métastases ganglionnaires ou distantes (stade 4) implique habituellement !’utilisation d’hormonothérapie palliative mais environ 15,0% des patients n’y répondront pas et la majorité auront une récidive après deux ou trois ans de traitement (Hamdy, 2001). D’autres mesures palliatives demeurent disponibles dont l’orchiedectomie (ablation des testicules), la chimiothérapie et la pharmacothérapie. Cette dernière consiste en

!’administration de régimes analgésiques simples ou complexes pour diminuer la douleur reliée au cancer (Hamdy, 2001; Tannock, 1990).

Les traitements pour un cancer localisé ont une visée curative, mais les traitements utilisés en phases plus avancées ne visent qu’à ralentir la progression de la maladie (visée palliative). À noter qu’il n’y a pas de consensus relativement à la survie des patients associée aux différents traitements (Kunkel et al., 2000). Cette situation est à la base d’un débat qui vise à établir la valeur du dépistage précoce et du traitement actif des hommes ayant un cancer de la prostate asymptomatique. Les arguments en faveur d’un dépistage précoce incluent généralement une incidence réduite des cancers de stade 4, un taux de détection des cancers cliniquement significatifs de 100,0% chez les hommes de moins de 60 ans et le fait que les symptômes du cancer sont plus susceptibles d’apparaître étant donné l’espérance de vie plus élevée. En revanche, les partisans de la non-intervention mentionnent que les cancers

affectant les hommes de moins de 70 ans mais de plus de 50 ans causent rarement leur décès, qu’il n’y a pas de preuve que les traitements réduisent la mortalité et que les effets secondaires des traitements (e.g., incontinence, troubles érectiles, fatigue) affectent considérablement la qualité de vie des patients (Balducci et al., 1997; Kunkel et al, 2000).

La prostatectomie radicale pour un cancer de la prostate localisé

L’introduction de la PR rétropubienne par Walsh et Donker au début des années 80 a établi ce traitement comme une option viable pour le cancer de la prostate localisé (El-Gabry, Strap, & Gomella, 2000). La PR est pratiquée en salle d’opération sous anesthésie générale et dure de deux à quatre heures en moyenne. Elle se fait le plus souvent par une incision dans le

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bas ventre, procédure qui est appelée PR rétropubienne. Cependant, l'incision est parfois faite entre le scrotum et l'anus; !'intervention s'appelle alors PR périnéale. Les nerfs responsables de l'érection du pénis sont situés très près de la prostate. Conséquemment, une technique visant à respecter les filets nerveux afin de préserver la capacité érectile (« nerve-sparing technique ») a été développée par Walsh au début des années 80 (Walsh & Mostwin, 1984), mais celle-ci ne se pratique que par voie rétropubienne (Frazier, Robertson, & Paulson, 1992). Les facteurs pronostiques les plus fortement associés à une récidive après la PR sont un score Gleason de 7 ou plus, un taux d’APS plus grand que 25 avant Γ opération et P envahissement de la capsule prostatique par la tumeur (Balducci et al., 1997).

Même si aucun des traitements disponibles pour le cancer de la prostate localisé n’a été établi comme clairement supérieur aux autres pour traiter le cancer localisé, la PR représente un choix populaire autant auprès des patients (Mazur & Hickman, 1996) que des médecins (El-Gabry, et al., 2000; Fowler et al., 2000; Walsh, 2000). Le nombre de patients qui choisiraient de nouveau ce traitement si l’expérience était à refaire se situe habituellement entre 82,5% et 92,0% (Lim et al., 1995; Rocca Rosetti, & Terrone, 1996; Sommers & Ramsey, 1999), quoique la validité de ce genre de résultat est difficile à évaluer étant donné que d’autres alternatives sont rarement décrites lorsque la question est formulée (Sommers & Ramsey, 1999). De plus, il semble que la PR soit efficace pour éliminer le cancer localisé. Le taux de survie 5 ans après la chirurgie varie de 78,0% à 86,0% selon les études (El-Gabry et al., 2000). Il semble même que le taux de survie 15 ans post-chirurgie est comparable à celui d’un homme du même âge dans la population générale : 51,0% et 44,0%, respectivement (Frohmuller & Theiss, 1995). Plusieurs études semblent suggérer que la PR est supérieure aux traitements comparables (e.g. radiothérapie) pour un cancer de la prostate localisé (El-Gabry et al., 2000; Paulson, Lin, Hinshaw, Stephani, & the Uro-Oncology Research Group, 1982; Stamey, Ferrari, & Schmid, 1993), mais ces résultats doivent être nuancés par le fait que ces traitements sont administrés à des patients différents en terme d’âge et de comorbidité

médicale. La PR n’est pas sans conséquences néfastes, toutefois. Les effets secondaires les mieux documentés sont !’incontinence, les troubles érectiles et les troubles intestinaux.

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Incontinence. Les taux d’incontinence de 1 à 5 ans post-chirurgie rapportés dans la

littérature varient de 2,0% à 99,2% selon les études (Bacon, Giovannucci, Testa, Glass, & Kawachi, 2002; El-Gabry et al., 2000; Fossa et al., 1997; Kombiith, Herr, Ofinan, Scher, & Holland, 1994; Litwin, McGuigan, Shpall, & Dhanani, 1999; McPherson, Swenson, & Kjellberg, 2001; Robinson, 2000; Sommers & Ramsey, 1999; Stanford et al., 2000).Cette grande variabilité s’exphque par des facteurs comme l’âge, le jeune âge diminuant les problèmes d’incontinence, et la façon dont l’incontinence est définie (El-Gabry et al., 2000; Robinson, 2000). En effet, plus la définition inclut de symptômes possibles, plus le taux d’incontinence rapporté risque d’être élevé. Par ailleurs, !’utilisation de tampons ou d’autres types de protection pour les fixités urinaires rapportée dans la littérature varie de 10,0% à 58,0% (McPherson et al., 2001). Il semble que le taux d’incontinence soit généralement plus élevé chez les patients ayant subi une PR par rapport aux autres traitements et ce, malgré le plus jeune âge des patients. Les taux sont similaires lorsque l’on compare la méthode de chirurgie avec ou sans la procédure de préservation des nerfs, quoique certaines études rapportent que l’incontinence soit plus élevée si les nerfs sont préservés (Kao et al., 2000; Litwin et al., 1995; Talcott et al., 1997). D’autre part, les chirurgies rétropubienne et périnéale produisent les mêmes résultats (Habus, 1999).

Troubles érectiles. Les troubles érectiles six mois ou plus après une PR sont présents

chez 29,0% à 100,0% des patients et représente donc la complication la plus fréquente de cette chirurgie (Bacon et al., 2002; El-Gabry et al., 2000; Fossa et al., 1997; Fitzpatrick et al., 1998; Komblith et al., 1994; Litwin et al., 1999; McPherson et al., 2001; Schover, 1987; Sommers & Ramsey, 1999; Stanford et al., 2000; Telokën, 2001; Von Eschenbach, 1980). Cependant, le manque de consensus au niveau de la définition utilisée rend difficile la comparaison des différents résultats obtenus. Habituellement, le trouble érectile est défini comme étant l’habileté à obtenir et à maintenir une érection suffisante pour permettre une pénétration satisfaisante (Telokën, 2001). Le temps nécessaire à la récupération des fonctions sexuelles est d’au moins six mois et peut prendre deux ans dans la plupart des cas (Litwin et al., 1999). D’autre part, la procédure de préservation des nerfs semble moins efficace que ce que rapportaient les premières études (Fitzpatrick et al., 1998). Une étude récente démontre

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que 79,0% des patients ayant subi cette procédure avaient tout de même certains troubles érectiles 12 mois post-PR (Talcott et al., 1998). Certains facteurs sont associés à une récupération des fonctions sexuelles plus rapide: le jeune âge, un stade clinique et pathologique moins sévère, une meilleure qualité des érections avant Γ opération, la

préservation des branches vasculaires dans le corps caverneux et le degré de préservation des nerfs avoisinants (El-Gabry et al., 2000).

Dysfonction intestinale. Les taux de dysfonction intestinale chez les patients ayant

subi une PR sont faibles comparativement aux taux observés chez les patients ayant subi une radiothérapie (McPherson et al., 2001). L’incidence de la diarrhée, des douleurs rectales ou de saignement rectal un an ou plus après la chirurgie varie de 3,0-10,0% (McPherson et al., 2001).

Qualité de vie et cancer de la prostate

Toute la controverse entourant le traitement du cancer de la prostate fait en sorte qu’il est particulièrement difficile, même pour les hommes les plus instruits, de prendre une

décision concernant le traitement à recevoir. Le choix de la chirurgie ne va donc pas de soi, contrairement à d’autres types de cancer. De plus, la PR est associée à des conséquences physiques négatives (i.e., troubles érectiles, incontinence) auxquelles les patients doivent s’adapter pour une longue période suivant l’opération (Gray, Fitch, Phillips, Labrecque, & Klotz, 1999). Ainsi, la qualité de vie des patients peut être sérieusement compromise.

Les études portant sur la qualité de vie des patients atteints de cancer de tous les types se sont multipliées depuis les vingt dernières années. La qualité de vie est un construit

multidimensionnel qui inclue différents aspects tels que le statut fonctionnel, psychologique et social, la perception de santé et les symptômes reliés à la maladie et à ses traitements. De plus, il s’agit d’un concept essentiellement subjectif dont la principale source d’évaluation demeure le patient lui-même (Aaronson et al., 1991). Les questionnaires auto-administrés sont donc fréquemment employés et permettent d’éliminer le biais des médecins, qui ont habituellement tendance à sous-estimer la sévérité des symptômes reliés à la maladie et à ses traitements chez leurs patients (McPherson et al., 2001). La qualité de vie apparaît comme étant d’une

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survie et les nombreux effets secondaires associés aux traitements. Les aspects de la qualité de vie les plus étudiés en lien avec le cancer de la prostate sont les troubles sexuels,

Lincontinence, la fatigue, l’insomnie et la détresse psychologique (i.e., dépression et anxiété).

Troubles érectiles et sexualité. Comme il a été mentionné précédemment, un

traitement comme la PR peut affecter significativement les fonctions érectiles. Plusieurs auteurs rapportent que l’impotence (i.e., troubles érectiles) est un des facteurs les plus fortement associés à une diminution de la qualité de vie (Fossa et al., 1997; Heathcote et al., 1998; Kao et al., 2000; Lim et al., 1995; Van Endel, Kurth, & de Haes, 1997). Kunkel et ses collègues (2000) soulignent que même les hommes plus âgés peuvent être perturbés par l’impotence. Selon Spengler (1988), la chirurgie endommage l’identité sexuelle. De plus, certaines études rapportent une baisse de désir sexuel (Fitzpatrick et al., 1998).

L’hormonothérapie néo-adjuvante peut également contribuer à diminuer le désir sexuel (Fitzpatrick et al., 1998). En effet, certains hommes ne se trouvent plus attirants face à leur partenaire suite au traitement (Fitzpatrick et al., 1998). Les conséquences sexuelles

spécifiques qui s’en suivent sont l’évitement, le manque de désir sexuel, l’anxiété et les désordres fonctionnels (i.e., érection insuffisante pour la pénétration). Dans une étude de Stanford et ses collègues (2000), 41,9% des patients ayant subi une chirurgie pour un cancer de la prostate localisé rapportaient que leur performance sexuelle était un problème modéré ou important. Certains traitements comme la médication (e.g., Viagra, Nuviva, Cialis), les injections intracavemeuses, les pompes, le système urétral pour érection (MUSE) ou les prothèses péniles peuvent remédier au manque de force vasculaire nécessaire à l’érection (Telöken, 2001), mais il semble que les causes des dysfonctions sexuelles puissent impliquer une dimension psychologique. Par exemple, certains patients rapportent une anxiété de performance, c’est-à-dire une peur de l’échec qui aggrave les difficultés érectiles, ce qui peut pousser le patient à éviter les relations sexuelles. Le patient peut également avoir peur que l’activité sexuelle cause de la douleur, que l’activité sexuelle stimule le cancer ou que le cancer se transmette au partenaire (Costabile, 2000; Fitzpatrick et al., 1998). D’autre part, la douleur, la dépression et l’anxiété qui peuvent survenir suite au diagnostic de cancer de la prostate peuvent diminuer la libido (Wise, 1978).

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Les études de qualité de vie documentant les fonctions sexuelles doivent cependant être nuancées. La paix d’esprit occasionnée par la chirurgie et la possibilité que la guérison soit complète est souvent considérée comme plus importante que la perte de fonctionnement sexuel et ce, même par les personnes qui considèrent que les troubles érectiles sont un

problème important. En effet, plusieurs études démontrent qu’il y a plus d’hommes rapportant une baisse de fonctionnement sexuel que d’hommes étant insatisfaits de leur fonctionnement général (Sommers & Ramsey, 1999). Hervouet et al. (en préparation) ont aussi démontré que la PR semble associée à un risque plus élevé de troubles érectiles mais un risque moins élevé de dépression, comparativement à d’autres traitements comme la radiothérapie et la

curiethérapie. D’autre part, une étude (Helgason et al., 1996) a démontré que les dysfonctions sexuelles d’un groupe d’hommes atteints du cancer de la prostate n’étaient pas plus élevées que celle d’un groupe témoin du même âge moyen qui présentait des difficultés érectiles non reliées au cancer de la prostate, ce qui démontre l’importance d’utiliser un groupe témoin contrôlant pour les effets du vieillissement.

Incontinence. L’incontinence représente un autre facteur diminuant considérablement

la qualité de vie des hommes ayant subi une chirurgie pour un cancer de la prostate localisé (Heathcote et al., 1998; Kao et al., 2000; Lim et al., 1995; Van Endel et al.,1997).

L’incontinence peut provoquer une douleur pelvienne (Sommers & Ramsey, 1999). Certains patients peuvent également perdre quelques gouttes d’urine lorsqu’ils soulèvent des objets lourds ou lorsqu’ils éternuent (incontinence reliée au stress), alors que d’autres hommes n’ont pratiquement pas de contrôle sur le jet urinaire. Ceci peut engendrer le retrait social ou un malaise en situation sociale (Kunkel et al., 2000). Après la PR, la plupart des hommes retrouvent une fonction urinaire normale à l’intérieur d’un an ou deux, mais une faible

proportion ne retrouve jamais leur fonctionnement d’avant. Il semble que la qualité de vie soit grandement affectée chez ces patients et que l’incontinence chronique engendre même plus de détresse que la perte des fonctions sexuelles (Robinson, 2000). Outre les interventions

chirurgicales ou pharmacologiques disponibles pour aider à réduire les symptômes d’incontinence, certaines techniques comportementales peuvent être utilisées (e.g., les

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exercices du muscle pelvien ou l’entraînement de la vessie pour allonger les intervalles de temps entre la miction; Robinson, 2000).

Fatigue. La fatigue est un symptôme fréquemment rencontré chez les.personnes

atteintes de cancer de tous les types (Graydon, Bubela, Irvine & Vincent, 1995; Portenoy & Itri, 1999). Une étude récente, conduite par Davidson et ses collègues (Davidson, MacLean, Brundage, & Schulze, 2002) auprès de 982 patients atteints de cancer de sites divers, révèle que 44,0% des patients éprouvent de la fatigue. Dans le contexte du cancer de la prostate, ce symptôme est particulièrement présent chez les hommes recevant de l’hormonothérapie ou atteints d’un cancer plus avancé. Toutefois, la fatigue peut être présente chez les patients ayant un cancer localisé et recevant d’autres traitements (Fossa et al., 1997). Selon certaines études, la fatigue affecterait davantage la qualité de vie des patients que l’atteinte des

fonctions urinaires ou sexuelles (Lilleby, Fossa, Waehre, & Olsen, 1999). L’étude de Lilleby et al. (1999) rapporte un taux de fatigue de 10,0% chez les patients ayant subi une PR. Komblith et al. (1994) rapportent un taux plus élevé, soit 38,0%. Une étude récemment complétée par notre équipe auprès de 861 hommes atteints d’un cancer de la prostate a démontré que le risque de présenter un niveau clinique de fatigue était supérieur chez les patients traités avec la radiothérapie externe comparativement à ceux traités avec la PR

(Hervouet et al., en préparation). D’autre part, les résultats de Janda et al. (2000) et Monga et al. (1999) ont démontré que la fatigue augmentait significativement avec !’administration de radiothérapie.

La fatigue reliée au cancer peut avoir de multiples causes. Le chirurgie ou le cancer lui-même peut causer une anémie, c’est-à-dire un taux anormalement bas de globules rouges dans le sang, ce qui provoque une sensation de baisse d’énergie. Cette sensation peut

provoquer des douleurs dans les jambes ou un souffle court. D’autres mécanismes possibles incluent !’accumulation de métabolites toxiques, issues des cellules détruites, qui inhibent le fonctionnement cellulaire normal ou encore une réduction de protéines dans les muscles squelettiques qui produiraient une augmentation d’effort nécessaire pour contracter les muscles (Smets, Garssen, Schuster-Uitterhoeve, & de Haes, 1993; St-Pierre, Kasper, & Lindsey, 1992). La perte d’appétit, !’immobilisation, l’insomnie, le manque d’exercice ou les

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visites fréquentes chez le médecin et à la pharmacie peuvent également jouer un rôle (Kunkel et al., 2000).

Insomnie. L’insomnie, un problème longtemps négligé, semble affecter 30,0% à

50,0% des personnes atteintes de cancer (Davidson, MacLean, Brundage, & Schulze, 2002; Savard & Morin, 2001). Une étude menée par Malone et ses collègues (Malone, Harris, & Luscombe, 1994) suggère que ces taux sont plus élevés que dans la population générale. Chez les hommes atteints d’un cancer de la prostate, les taux atteignent 15,0% (Lilleby et al., 1999) et 29,0% (Komblith et al., 1994). Dans l’étude menée par notre équipe, l’insomnie était un problème pour 29,9% des hommes ayant reçu une PR (Hervouet et al., en préparation). Il semble que les conséquences potentielles sur la qualité de vie soient nombreuses. Parmi celles- ci, on note une hausse de la fatigue, des troubles de mémoire et de concentration, ainsi que des altérations de l’humeur et une plus grande vulnérabilité aux troubles psychiatriques (Savard & Morin, 2001).

L’interdépendance entre la fatigue, l’insomnie, la dépression et le cancer en tant que tel n’est pas encore bien connue, mais des résultats préliminaires semblent indiquer que la fatigue et l’insomnie ne sont pas seulement des effets secondaires de la détresse

psychologique et doivent être considérés comme des problèmes distincts. En effet, des résultats comme ceux de Monga et al. (1999) indiquent que la fatigue ne semble pas être exclusivement le résultat de l’insomnie ou de la dépression. De plus, Savard et al. (2001) soulignent que l’insomnie n’est pas seulement une conséquence de la détresse psychologique.

Détresse psychologique. La détresse psychologique est un concept qui englobe à la

fois les symptômes anxieux et dépressifs, sans nécessairement que ces symptômes soient significatifs au point de poser un diagnostic psychiatrique. Chez la population atteinte d’un cancer, l’anxiété et la dépression constituent les problèmes psychologiques les plus fréquents et ne semblent pas varier d’un site de cancer à un autre, bien que peu de ces études aient inclus des patients atteints d’un cancer de la prostate (Massie & Popkin, 1998; Noyes, Holt, & Massie, 1998; Van’t Spijker, Trisburg, & Duivenvoorden, 1997; Zahora, Brintzenhofeszoc, & Smith, 1996). Une étude menée chez les hommes atteints d’un cancer de la prostate

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respectivement (Roth et al, 1998). Moins de la moitié de ces hommes remplissaient les critères d’un trouble psychiatrique. Une autre étude, effectuée auprès de patients atteints d’un cancer de la prostate et sur le point de recevoir de l’hormonothérapie a montré que 15,0% des patients ressentaient des symptômes d’anxiété et 3,0% des symptômes de dépression avant le traitement (Stone, Hardy, Huddart, Hem, & Richards, 2000). D’autre part, Cliff &

MacDonagh (2000) ont démontré que, chez des patients atteints d’un cancer de la prostate tous stades confondus, les taux d’anxiété et de dépression atteignaient 11,1% et 4,4%,

respectivement. Les résultats de l’étude récente effectuée par notre équipe indique des taux de 24,2% pour l’anxiété et 12,1% pour la dépression chez les hommes qui avaient subi une PR (contre 23,7% et 17,0% pour !’échantillon total, tous traitements confondus). Il semble aussi que le risque de dépression était plus élevé chez les patients ayant subi une radiothérapie externe comparativement à ceux ayant subi une PR (Hervouet et al., en préparation).

La source d’anxiété la plus importante est le diagnostic de cancer comme tel (Cliff & MacDonagh, 2000). En effet, il semble que les niveaux d’anxiété soient supérieurs pour les patients ayant reçu une intervention pour un cancer de la prostate que pour ceux ayant une HBP (Ficarra et al., 2000). Les hommes atteints de cancer de la prostate sont particulièrement à risque de développer une détresse psychologique à cause de leur âge généralement avancé. En effet, il a démontré que l’incidence de symptômes dépressifs augmentait avec l’âge et ce autant dans la communauté (Devanand et al., 1996) que chez les patients hospitalisés (Alexopoulos, 2001). Plusieurs des patients ont à vivre, conjointement avec l’expérience du cancer, des difficultés associées au vieillissement tels que le décès du conjoint, d’un membres de la famille ou d’un ami, des limites fonctionnelles accentuées et des difficultés financières (Massie & Holland, 1989). La détresse psychologique peut aussi être accentuée par la présence de comorbidité médicale (Boyle et al., 1992). Cassileth et ses collègues (1984) font remarquer que la relation entre les scores d’anxiété et de dépression est forte et qu’il est donc primordial d’accorder une attention aux deux types de symptômes. De plus, même si la

détresse psychologique semble diminuer avec le temps, 20,0-30,0% des patients continuent de vivre des niveaux élevés de dépression et d’anxiété un an et plus après le traitement chez des patients atteints de cancer de sites variés (Eli, Nishimoto, Morvay, Manteli, & Hamovitch,

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1989). Le coût de la détresse psychologique est élevé, les patients ressentant alors plus de symptômes en lien avec le traitement, étant moins adhérents au traitement et utilisant plus de ressources médicales (Pascoe, Edelman, & Kidman, 2000). Il est surprenant de constater que les niveaux de détresse psychologique rapportés par les conjointes des patients sont souvent plus élevés que ceux des patients eux-mêmes (Cliff & MacDonagh, 2000; Komblith et al.,

1994). Ces résultats peuvent être expliqués en partie par le fait que les hommes plus âgés sont moins portés à accepter une évaluation psychiatrique et à rapporter une détresse

psychologique (Kunkel et al., 2000).

Résumé. À la lumière des données mentionnées précédemment, on remarque que le

poids physique et psychologique du cancer de la prostate localisé et de ses traitements, en particulier la PR, est lourd: incontinence, troubles érectiles et sexuels, fatigue, insomnie, perturbation du fonctionnement et détresse psychologique. Curieusement, les études qui ont cherché à évaluer les besoins de soutien des hommes atteints d’un cancer de la prostate sont très rares. Des sondages effectués au Canada et aux États-Unis (Crawford et al., 1997; Gray et al., 1997) indiquent que les hommes atteints d’un cancer de la prostate ne sont pas satisfaits de l’information qui leur est fournie par le personnel médical concernant les effets secondaires des traitements (e.g., incontinence et troubles érectiles). En ce qui a trait à leurs besoins psychologiques, une étude de Steginga et ses collègues (2001) révèle qu’un tiers des 206 hommes interviewés rapportaient un besoin d’aide modéré ou élevé en lien avec la sexualité, !’information ayant trait au cancer et aux traitements, !’utilisation du système médical et la détresse psychologique, tel qu’évalué par le Supportive Care Needs Survey (SCNS;

Bonevski et al., 2000). Ces résultats portent à croire que la demande pour une intervention adaptée à cette population est significative.

Interventions psychologiques auprès des personnes atteintes de cancer

Plusieurs interventions psychologiques ont été développées pour répondre aux besoins des patients atteints de cancer. Ces interventions varient tant par leur population cible, leur format, leur contenu ainsi que par les paramètres choisis pour évaluer leur efficacité. Certaines interventions sont basées sur l’éducation et la présentation d’information relative au cancer et à ses traitements. D’autres prennent la forme d’un groupe de soutien, mené par un

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professionnel de la santé ou par des pairs, où les participants(es) peuvent partager leur expérience par rapport à la maladie et se soutenir les uns les autres. Certaines interventions misent davantage sur Γapprentissage de stratégies comme la relaxation, la restructuration cognitive, la méditation, l’hypnose, le biofeedback, l’imagerie guidée et la respiration profonde pour gérer les symptômes psychologiques et psychophysiologiques reliés à la maladie ou à ses traitements. Les interventions ayant fait l’objet d’études plus récentes ont privilégié !’utilisation d’une combinaison de plusieurs composantes.

Avantages financiers. Plusieurs études démontrent les avantages financiers que

peuvent procurer les interventions psychologiques auprès de la population atteinte d’une condition médicale. La revue de littérature la plus récente sur le sujet (Chiles et al., 1999) démontre que des économies de 20,0% du système de santé sont attribuables aux

interventions psychologiques offertes par les services de psychiatrie externe. D’autres études confirment que la psychothérapie offertes aux patients atteints d’une condition médicale peut réduire les coûts de services de santé (i.e., visites de consultation, hospitalisation, tests de laboratoires). Heilman et ses collaborateurs (1990) ont trouvé qu’une intervention de groupe de médecine comportementale (i.e., restructuration cognitive, matériel didactique,

entraînement à la relaxation) a permis une réduction de 50,0% des visites durant les 6 mois suivants, avec une économie moyenne de 3900$. Ces résultats sont consistants avec ceux de Browne et al. (1990) qui ont observé que l’adaptation des patients atteints d’une maladie chronique était reliée au coût des services de santé, alors que la sévérité de leur maladie ne l’était pas. Cette étude, effectuée au Canada, a été confirmée aux États-Unis par Levenson, Hamer et Rossiter (1990).

Efficacité et effets bénéfiques. Outre les avantages financiers, les effets bénéfiques des

interventions psychologiques sont nombreux. Les effets les plus documentés sont

l’amélioration des connaissances et de l’adaptation émotionnelle, ainsi que la réduction de l’anxiété et de la dépression (Berglund, Bolund, Gustafsson, & Sjoden, 1994; Brandenburg, Bergenmar & Bolund, 1994; Fawzy, Fawzy, Amdt, & Pasnau, 1995; Fawzy & Fawzy, 1998; Forester, Kornfeld, & Fleiss, 1985; Jacobsen & Hann, 1998; Meyer & Mark, 1995; Spiegel, 1994; Teich & Teich, 1986). D’autres effets positifs ont été rapportés au niveau de la qualité

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de vie (Heinrich & Shag, 1985; Fawzy et al., 1990a; Teich & Teich, 1986), de Γadhérence au traitement médical (Richardson, Shelton, Krailo, & Levine, 1990), de la douleur (Spiegel & Bloom, 1983 ; Trijsburg, van Knippenberg, & Rijpma, 1992), de la nausée (Burish & Tope, 1992) et du sommeil (Quesnel, Savard, Simard, !vers, & Morin, sous presse). Une étude montre même une satisfaction plus élevée des patients envers les services médicaux qui leur sont offerts (Vachon, Lyall, Rogers, Cochrane, & Freeman, 1982).

Effets sur la survie. Certaines études suggèrent même que les interventions

psychologiques pourraient augmenter la durée de vie des patients (Spiegel, Bloom, Kraemer, & Gottheil, 1989; Richardson, Shelton, Krailo, & Levine, 1990; Fawzy et al., 1993) ainsi que certains paramètres immunitaires (Fawzy, et al., 1990b). Par exemple, l’étude de Spiegel et ses collègues (Spiegel et al., 1989) a montré qu’une intervention psychologique avait doublé le temps de survie de femmes atteintes d’un cancer du sein métastatique comparativement à un groupe contrôle n’ayant pas reçu cette intervention. L’hypothèse principale, suggérée par les recherches récentes en psychoneuroimmunologie (PNI), suggère que l’impact sur la survie se produirait via l’amélioration du fonctionnement immunitaire (Spiegel et al., 1989; Fawzy et al., 1990b). Dans l’ensemble, ces résultats doivent être interprétés avec beaucoup de

précaution. Premièrement, certaines études ont tenté de répliquer cet effet sans succès

(Geliert, Maxwell, & Siegel, 1993; Ilnyckyj, Färber, Cheang, & Weinerman, 1994; Linn, Linn, & Harris, 1982; Morgenstern, Geliert, Walter, Ostfeld, & Siegel, 1984), quoique les

interventions utilisées dans ces protocoles ne soient pas vraiment comparables à celle de l’étude de Spiegel et al. (1989). Cependant, une réplication à plus large échelle de cette étude, qui est certainement la plus citée dans le domaine, vient cependant de démontrer une absence d’effet sur la survie associée au cancer du sein métastatique suite à une intervention

psychologique utilisant le même protocole (Goodwin et al., 2001). Ensuite, la chaîne causale telle que suggérée par l’hypothèse PNI n’a pas encore été démontrée (Cohen & Herbert,

1996). En effet, le rôle du système immunitaire dans l’étiologie du cancer est encore contesté (Garssen et al, 1999). D’autres variables, encore inconnues jusqu’à présent, pourraient également jouer un rôle majeur dans la relation entre les interventions psychologiques et la survie (Garssen & Gookin, 1999). D’autre part, !’avancement de la PNI demeure limité par

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les développements de l’immunologie qui demeurent une science récente (Miller & Cohen, 2001). Enfin, il se peut que de simples erreurs d’échantillonnage soient à l’origine d’une survie augmentée. Par exemple, il semblerait que la moyenne de durée de survie du groupe expérimental (le., recevant !’intervention) de l’étude de Spiegel et al. (1989) était identique à celle de la moyenne nationale, alors que la moyenne de durée de survie du groupe contrôle (be., ne recevant pas !’intervention) lui était nettement inférieure, ce qui expliquerait la présence d’un effet significatif (Shrock, Palmer, & Taylor, 1999). Cependant, les résultats favorables de Shrock et ses collègues (1999) sont exempts de cette critique. En effet, ces derniers ont trouvé une différence significative entre la durée de survie d’un groupe expérimental ayant reçu une intervention psychoéducative comparativement au groupe contrôle n’ayant pas reçu !’intervention. Les deux groupes étaient constitués de femmes atteintes d’un cancer du sein localisé ainsi que d’hommes atteints d’un cancer de la prostate localisé. L’intervention psychoéducative, qui durait 6 semaines, comprenait des exercices de restructuration cognitive, de gestion de stress, de relaxation et de résolution de problèmes. L’étude était randomisée et la moyenne de survie du groupe contrôle était comparable à la moyenne nationale.

Thérapie cognitive-comportementale (TCC). La TCC, qui est le type d’intervention

psychologique la plus utilisée en milieu hospitalier (Coluzzi et al., 1995), est basée sur le postulat que le développement ou le maintien des difficultés psychologiques est fonction des comportements mésadaptés et des croyances (i.e., cognitions) irrationnelles que le patient entretient face à sa maladie. La TCC vise donc à modifier ces comportements et cognitions par !’intermédiaire de différentes stratégies comportementales (e.g., augmentation du niveau d’activités) et cognitives (e.g., identification des croyances irrationnelles, restructuration cognitive). Le format à court terme de cette approche et l’emphase mise sur la résolution des problèmes actuels reliés à la maladie sont également très appréciés dans un contexte où les patients ont besoin d’un soulagement rapide (Jacobsen et al., 1998). De plus, le contenu peut facilement être ajusté pour répondre aux besoins spécifiques de chaque patient (Jacobsen et al., 1998). Par ailleurs, l’efficacité de la TCC est largement démontrée pour traiter une variété de problèmes chez les personnes en santé, en incluant la dépression (Blackbrun & Davidson,

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1990; DeRubeis & Crits-Chritoph, 1998), l’anxiété (DeRubeis & Crits-Christoph, 1998; Chambless & Gillis, 1996), l’insomnie (Morin, Culbert, & Schwartz, 1994), la fatigue chronique (Deale, Chalder, Mark, & Wessely, 1997) et les troubles érectiles (McCarthy,

1989; Rosen, 1996), qui sont des problèmes fréquents chez les hommes ayant un cancer de la prostate.

La TCC a déjà été utilisée avec succès pour réduire la détresse psychologique auprès de personnes atteintes de cancer autre que le cancer de la prostate. Les études classiques de Cain et ses collègues (Cain, Kohom, Quinlan, Latimer, & Schwartz, 1986), Fawzy et al. (1990a) et Teich & Teich (1986) rapportent des améliorations au niveau des symptômes dépressifs et anxieux chez des patients atteints d’un cancer gynécologique, d’un mélanome malin et de sites de cancer hétérogènes suite à !’introduction d’une intervention de type cognitive-comportementale. Edgar, Rosberger, & Nowlis (1992) ont trouvé qu’il est

généralement plus profitable de débuter !’intervention quelques mois après le diagnostic. En effet, un groupe d’intervention de type cognitif-comportemental ayant débuté 4 mois après le diagnostic était plus efficace pour diminuer les symptômes anxieux et dépressifs qu’un traitement similaire débuté immédiatement après le diagnostic. D’autres résultats favorables ont été trouvés dans une étude de Bottomley et ses collègues (Bottomley, Hunton, Roberts, Jones, & Bradley, 1996) menée auprès de patients atteints de cancers de sites divers

éprouvant une détresse psychologique. Le groupe d’intervention d’approche cognitive- comportementale a permis une amélioration des symptômes d’anxiété et de dépression ainsi que des stratégies de coping face à la maladie qui était supérieure au groupe contrôle ainsi qu’à un groupe de soutien social. Plus récemment, Edelman, Bell et Kidman (1999) ont trouvé qu’une TCC de groupe administrée à des femmes atteintes d’un cancer du sein métastatique avait significativement réduit leur niveau de dépression et amélioré leur estime de soi au post-traitement, bien que ces bénéfices n’étaient pas maintenus trois et six mois plus tard. Enfin, une étude de Antoni et al. (2001) indique qu’une approche cognitive-

comportementale de groupe pour la gestion de stress a permis de réduire la prevalence de dépression chez des femmes nouvellement diagnostiquées pour un cancer du sein.

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La TCC permet aussi de diminuer certains symptômes psychophysiologiques chez des patients atteints de cancer de sites divers. Plusieurs études, incorporant diverses composantes cognitives-comportementales (i.e., entraînement à la relaxation, imagerie guidée, hypnose et amélioration des stratégies de coping) ont observé une réduction de la douleur reliée au cancer (Fishman & Losalzo, 1987; Sloman, Brwon, Aldana, & Chee, 1994; Spiegel & Bloom,

1983; Syrajala, Cummings, & Donaldson, 1992). Une étude complétée dans notre laboratoire montre que la TCC a permis de traiter l’insomnie chez des femmes atteintes d’un cancer non- métastatique (Quesnel et al., sous presse). D’autres études rapportent des résultats positifs quant à l’amélioration générale de la qualité de vie des patients atteints de types de cancer variés (Heinrich & Schag, 1985; Fawzy et al., 1990a; Marchioro et al., 1996; Teich & Teich,

1986). La TCC pourrait donc représenter un traitement idéal pour traiter les problèmes

psychologiques et psychophysiologiques associés au cancer de la prostate. Cependant, la TCC utilisée dans le contexte du cancer n’a récemment été qualifiée que d’une intervention

« possiblement efficace » puisqu’elle ne remplit pas les critères proposés par Chambless et Hollon (1998) définissant une intervention supportée empiriquement (Compas, Haaga, Keefe, Leitenberg, & Williams, 1998). Ceci est attribuable en grande partie au fait que les

échantillons utilisés dans la grande majorité de ces études étaient hétérogènes en termes de sites et de stades de cancer, de sorte qu’il est difficile de déterminer si !’intervention est efficace chez un groupe de patients en particulier (Owen, Klapow, Hicken, & Tucker, 2001). Il importe donc de mener des études avec des échantillons plus homogènes, tels des hommes atteints de cancer de la prostate localisé.

TCC et cancer de la prostate. À ce jour, aucune étude clinique n’a encore été menée

spécifiquement chez des hommes atteints d’un cancer de la prostate. Certaines études (Edgar et al.,1992; Greer et al., 1992; Hellbom et al., 1998; Moorey, Greer, Bliss, & Law, 1998; Santos & Greer, 1991) ayant des échantillons hétérogènes ont inclus des hommes atteints d’un cancer de la prostate mais ceux-ci ne représentaient jamais plus de 23,0% de

!’échantillon. De plus, aucune analyse n’a été menée pour évaluer l’effet de !’intervention spécifiquement chez ces patients. Pourtant, le besoin d’offrir une intervention adaptée à ces

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patients demeure important puisque cette population présente des besoins et problématiques qui leur sont spécifiques (i.e., troubles érectiles, incontinence).

Résumé

Le cancer de la prostate et ses traitements occasionnent une multitude de symptômes psychologiques et psychophysiologiques (Le., anxiété, dépression, insomnie, fatigue, troubles érectiles). Des études montrent que les hommes atteints d’un cancer de la prostate rapportent des besoins spécifiques qui pourraient être adressés dans le cadre d’un intervention

psychologique. Parmi les diverses approches psychothérapeutiques, une de celles qui a reçu le plus d’appui empirique est la TCC. Cependant, aucune étude n’a vérifié l’efficacité de la TCC spécifiquement chez les hommes atteints d’un cancer de la prostate.

Objectif

Cette étude vise donc à évaluer l’efficacité d’une intervention psychologique (TCC) pour diminuer l’intensité des symptômes psychologiques (Le., humeur anxieuse et dépressive) et améliorer la qualité de vie des hommes ayant récemment reçu une prostatectomie radicale pour un cancer de la prostate localisé.

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A Psychological Intervention for Patients who Underwent Radical Prostatectomy for Localized Prostate Cancer: A Preliminary Study

Pierre-Olivier Gaudreau, B.A. & Dr. Josée Savard, Ph.D. Laval University Cancer Research Center and School of Psychology

Québec, Canada

The authors would like to thank Dr. Yves Fradet, M.D., Dr. Louis Lacombe, M.D. and the Hôtel-Dieu de Québec for their support and cooperation and the FCAR and Laval University Research Center for the financial support that made this research possible.

All correspondance should be addressed to Dr. Josée Savard, Ph.D., Centre de

recherche en cancérologie de l’Université Laval, 11 Côte du Palais, Québec, Québec, Canada, GIR 2J6, e-mail : josee.savard@crhdq.ulaval.ca

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Abstract

The aim of the present study was to evaluate the efficacy of a multimodal cognitive- behavioral intervention (CBT) to reduce psychological distress (i.e., anxiety and depression) and other psychophysiological difficulties (Le., insomnia, fatigue, erectile dysfunction) of men who underwent radical prostatectomy for a localized prostate cancer. An A-B experimental design with multiple baseline and direct replications and follow-ups was used. Six participants completed the treatment. Intervention time-series analyses conducted on indices of

psychological distress showed improvements for two patients on at least three variables at post-treatment, which were generally maintained at follow-up. Non-parametric tests conducted on self-report questionnaires provided further support for the efficacy of the treatment. The most consistent findings at follow-up included improvements in sexual difficulties and fatigue. Overall, the intervention used to alleviate distress and

psychophysiological symptoms in the present study did help some patients who underwent radical prostatectomy. It is suggested that its usefulness could be enhanced by focusing primarily on their sexual functioning, which is the chief complaint in this population.

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A Psychological Intervention for Patients who Underwent Radical Prostatectomy for Localized Prostate Cancer: A Preliminary Study

In 2002, prostate cancer still has the highest incidence rate among Canadian men compared to other types of cancer, and it remains the second leading cause of death.

However, prostate cancer is also associated with the highest survival rate (87.0%) among all types of cancer (National Cancer Institute of Canada, 2002). This is partially attributable to the increased use of the Prostate Specific Antigen test (PSA) as a screening method. As a result, prostate cancer is often diagnosed when the tumor is still localized, the disease is treated earlier, and it becomes associated with a better prognosis.

Radical prostatectomy (RP) is often recommended to treat localized prostate cancer, particularly when the patient is young and otherwise healthy (El-Gabry, et al., 2000; Fowler et al., 2000; Mazur & Hickman, 1996; Walsh, 2000). Although RP is associated with a high survival rate (National Cancer Institute of Canada, 2002), this treatment has been known to have deleterious side effects which can affect the patients’ quality of life. Symptoms of incontinence one year post-surgery have been reported in 30.0 to 70.0% of prostate cancer patients (Bacon, Giovannucci, Testa, Glass, & Kawachi, 2002; Fowler et al., 1995; Heathcote et al., 1998; Jonler, Nielsen, & Wolf, 1998; Kao et al., 2000; McCammon, Kolm, Main, & Schellhammer, 1999; Talcott et al., 1998; Stanford et al., 2000). Erectile dysfunction is also extremely common, with prevalence rates ranging from 44.0 to 80.0% one year following surgery (Bacon et al., 2002; Brasils, Santa-Cruz, Bridarían, & Soloway, 1995; Fowler et al., 1995; Jonler et al., 1998; Kao et al., 2000; McCammon et al., 1999; Stanford et al., 2000). In a study by Stanford et al. (2000), 41.9% of patients who underwent RP 6 to 24 months prior

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to the survey reported that sexual performance was a moderate or important difficulty. Bowel dysfunction is less common, but still affects 3.0 to 10.0% of patients who underwent RP one year or more after surgery (McPherson et al., 2001).

These side effects may have a profound psychological impact. Erectile dysfunction tends to precipitate anger, loss of sexual desire, disturbance of sexual identity, and various fears concerning sexual intercourse (Costabile, 2000; Fitzpatrick et al., 1998; Spengler, 1988). For example, patients may worry about stimulating the growth of the disease or contaminating their sexual partners with the disease during intercourse (Costabile, 2000; Fitzpatrick et al., 1998). Moreover, numerous studies suggest that impotence is one of the factors that is consistently associated to a decrease in quality of life (Fossa et al., 1997; Heathcote et al., 1998; Kao et al., 2000; Lim et al., 1995; Van Endel, Kurth, & de Haes, 1997). Quality of life is also significantly affected by incontinence (Heathcote et al., 1998; Kao et al., 2000; Lim et al., 1995; Van Endel et al., 1997). Robinson (2000) reports that incontinence may even cause more distress than erectile dysfunction. Indeed, incontinence can cause pelvic pain (Sommers & Ramsey, 1999), as well as social isolation when patients fear the potential public humiliation of not being able to control urinary functions (Kunkel et al., 2000).

Although the psychological impact of erectile dysfunction and incontinence is largely recognized, very few studies have documented the prevalence of psychological disturbances specifically in prostate cancer patients. In a study conducted by Roth and his colleagues (1998), self-reported anxiety and depression rates were 32.6% and 15.2%, respectively, as assessed by the Hospital Anxiety and Depression scale (HADS; Zigmond & Snaith, 1983) A

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cutoff score of 7 or higher on the anxiety and depression subscale of the HADS was chosen for this study. Matching rates in a recent study completed by our research team among patients who were treated with RP were comparable to those of Roth et al. (1998), that is 23.7% for anxiety and 17.0% for depression using a score of 7 or higher on the anxiety and depression subcale the HADS (Hervouet et al., in preparation). Using the same scale but cut- off scores of 11 or higher, Stone and colleagues (2000) observed anxiety and depression rates of 15.0% and 3.0%, respectively, among prostate cancer patients prior to receiving hormone therapy. Cliff & MacDonagh (2000) obtained rates of anxiety and depression of 11,1% and 4,4%, respectively, in prostate cancer patients of all stages using a cutoff score of 8 or higher on the anxiety and depression subscales of the HADS. Furthermore, it seems that 20.0 to 30.0% of prostate cancer patients still continue to experience significant long-term

psychological distress (i.e., anxiety or depression) one year or more after surgery (Nordin, Berglund, Glimelius, & Sjôdèn, 2001). Anxiety and depression may also be underreported in this population since older men are less inclined to accept a psychiatric evaluation and to report psychological distress (Kunkel et al., 2000).

Fatigue and insomnia are two other common problems in cancer patients (Davidson, MacLean, Brundage, & Schulze, 2002; Janda et al., 2000; Komblith, Herr, Ofinan, Scher, & Holland, 1994; Lilleby et al., 1999; Monga et al., 1999; Savard & Morin, 2001; Stone, Richards & Hardy, 1998; Stone, Hardy, Huddart, A’Hem, & Richards, 2000; Stone,

Richards, A’Hem, & Hardy, 2001). Although the literature is sparse, these problems seem to affect an important proportion of prostate cancer patients as well. The rate of insomnia among prostate cancer patients reported by Komblith et al. (1994) was 29.0%. Other studies

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report rates of insomnia ranging from 30.0 to 50.0% in prostate cancer patients (Davidson et al., 2002; Savard & Morin, 2001). Rates of fatigue, on the other hand, range from 15.0 to 44.0% (Davidson et al., 2002; Komblith et al., 1994; Lilleby et al., 1999). Janda et al. (2000) and Monga et al. (1999) also showed that fatigue significantly increases following radiation therapy. In comparison, the study recently completed by our research team indicated that 31.9% and 18,5% of prostate cancer patients interviewed experienced insomnia and fatigue, respectively (Hervouet et al., in preparation), which fall in the range of previously reported results. The interdependence of fatigue and insomnia with psychological distress is not yet fully understood, but preliminary results seem to indicate that fatigue and insomnia are not byproducts of psychological distress. Indeed, results such as those of Monga et al. (1999) seem to indicate that fatigue most likely is not only the result of depression and sleep disturbance. Furthermore, Savard & Morin (2001) argue that insomnia can occur independently of psychological distress.

Cognitive-behavioral therapy (CBT) is certainly the most frequently offered psychological treatment in oncology clinics (Coluzzi et al., 1995). Compared to other psychological therapies, CBT is generally shorter, which makes it easier to implement in oncology clinical services. It is also well accepted by patients because of the emphasis given on actual problem solving (Jacobsen & Hann, 1998). An extensive literature reviews the efficacy of CBT to treat a large variety of psychological and psychophysiological problems among the general population. These include the problems frequently encountered in prostate cancer, such as depression (Blackburn & Davidson, 1990; DeRubeis & Crits-Chritoph, 1998), anxiety (DeRubeis & Crits-Christoph, 1998; Chambless & Gillis, 1996), insomnia (Morin,

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Culbert, & Schwartz, 1994), chrome fatigue (Akagi, Klimes, & Bass, 2001; Deale, Chalder, Mark, & Wessely, 1997; Whiting et al, 2001) and erectile dysfunction (McCarthy, 1989; Rosen, 1996; Rosen, 2001).

In a recent review of empirically supported treatments for improving the quality of life of patients, CBT in the context of cancer has only been qualified as a “possibly efficacious” treatment. This is due, in large part, to the heterogeneity of cancer sites and stages included in the studies conducted so far, as well as because of the diversity of treatment components administered to patients (Compas, Haaga, Keefe, Leitenberg, & Williams, 1998; Owen, Klapow, Hicken, & Tucker, 2001). Despite these limitations, CBT has been found to produce numerous benefits among cancer patients including reduction of psychological distress and psychophysiological difficulties such as fatigue and insomnia (Antoni et al., 2001; Bottomley, Hunton, Roberts, Jones, & Bradley, 1996; Cain, Kohom, Quinlan, Latimer, & Schwartz, 1986; Edelman, Bell, & Kidman, 1999; Edgar, Rosberger, & Nowlis, 1992; Fawzy et al., 1990; 1993; Quesnel, Savard, Simard, !vers, & Morin, in press; Teich & Teich, 1986). Moreover, some of these studies report improvements in coping strategies and general knowledge about the disease and its treatments, as well as improvements of the patients’ quality of life (Fishman & Losalzo, 1987; Heinrich & Schag, 1985; Marchioro et al., 1996; Sloman, Brown, Aldana, & Chee, 1994; Spiegel & Bloom, 1983; Syrajala, Cummings, & Donaldson, 1992; Teich & Teich, 1986).

Hence, CBT seems to be the treatment of choice for psychological and

psychophysiological difficulties associated with prostate cancer. However, no study has yet evaluated the impact of such an intervention specifically among prostate cancer patients. A

Figure

Figure 1. Scores obtained on the anxiety (HADS-A) and depression (HADS-D) subscales of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)  along with total scores of the HADS for the six participants at each measurement time.
Figure 2. Mean scores obtained on the Hamilton Anxiety Rating Scale Interview Guide (HARS-IG) and Structured Interview  Guide for the Hamilton Depression Rating Scale for the six participants at each measurement time.
Tableau résumé de votre implication

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