Pépite | Question sociale, question médicale : la professionnalisation de la prise en charge des personnes sans-domicile en France

Texte intégral

(1)Thèse de Vianney Schlegel, Université de Lille, 2019. Question sociale, question médicale. La professionnalisation de la prise en charge des personnes sans-domicile en France. Thèse de sociologie préparée par Vianney SCHLEGEL et soutenue publiquement le 30/09/2019. UNIVERSITÉ DE LILLE CLERSÉ (UMR 8019) – Centre lillois d’études et de recherches sociologiques et économiques ED SÉSAM (73) – Sciences économiques, sociales de l’aménagement et du management. Composition du jury Maryse BRESSON, Professeure à l’UVSQ – Rapporteure Didier DEMAZIÈRE, Directeur de recherche CNRS à Sciences Po Paris – Président Vincent DUBOIS, Professeur à l’Université de Strasbourg – Examinateur Dominique DUPREZ, Directeur de recherche CNRS à l’UVSQ – Directeur de thèse Pascale PICHON, Professeure à l’Université de Saint-Étienne – Rapporteure Bernadette TILLARD, Professeure à l’Université de Lille – Directrice de thèse. © 2019 Tous droits réservés.. lilliad.univ-lille.fr.

(2) Thèse de Vianney Schlegel, Université de Lille, 2019. 2 © 2019 Tous droits réservés.. lilliad.univ-lille.fr.



(5) Thèse de Vianney Schlegel, Université de Lille, 2019. Remerciements Les analyses développées dans les pages qui suivent partent d’un postulat simple mais fondamental : il n’y a de travail que collectif. Les thèses peuvent induire l’isolement de leurs auteure-s, mais elles ne dérogent pas à ce constat. J’espère que ces quelques lignes sauront exprimer, peutêtre maladroitement, toute la reconnaissance que j’ai envers les personnes qui tout au long de ce travail, m’ont aidé, soutenu et l’ont rendu possible. Merci. En premier lieu, ma gratitude va à Dominique Duprez et Bernadette Tillard, pour leur confiance et leurs conseils dans les orientations théoriques ou méthodologiques de cette thèse, mais aussi pour leurs rappels à point nommé d’éléments perdus de vue par manque de recul ou d’expérience. Pour avoir accepté de lire et de discuter ce travail, je remercie chaleureusement Maryse Bresson, Didier Demazière, Vincent Dubois et Pascale Pichon. Cette recherche a été financée par la région Nord-Pas-de-Calais et l’Université Lille 1 entre 2013 et 2016. Pôle Emploi a pris le relai durant deux ans. Tout au long de mon doctorat, l’Université Lille 1 – devenue Université de Lille –, l’école doctorale SÉSAM (n°73) et le Centre lillois d’études et de recherches sociologiques et économiques (CLERSÉ, UMR 8019) m’ont assuré des moyens matériels précieux afin de me socialiser au monde de la recherche. Je remercie notamment Jean Andrianavaly, Catherine Clauw, Sophie Goyat, Dominique Mosbah et tout particulièrement Sandrine Maës pour leur disponibilité et les ressources mises à ma disposition. Ma reconnaissance va ensuite aux personnes qui sont au cœur de cette thèse et qui m’ont accordé leur temps et leur confiance : celles et ceux qui accompagnent et soignent les personnes sansdomicile. Tout en assumant le décalage du regard et du langage sociologiques, j’espère que mes analyses ne dénatureront pas les propos et les pratiques auxquels j’ai eu accès. Je suis à disposition pour en discuter ou pour résumer les points – trop – longuement développés ici. Pendant six ans, le collectif du SH1 a égayé le quotidien : merci à Adèle, Anne, Aurélien, Clément B., Clément S., Farouk, Frédérique, Julie, Klara, Léo, Leslie, Ludine, Mariame, Marion, Rabih, Thomas D., Thomas H., Sylvain V. En particulier, merci à Adrien, Aurore, Benjamin, Claire, Clément B-E., Déborah, Florian, François, Gabrielle, Jean, Jessie, Ilona, Pierre B., Pierre R., Placide, Timothée, Saïda, Sarah, Suzy et Sylvain C. Plusieurs personnes ont corrigé des parties de cette thèse ou m’ont conseillé à différents moments de la réflexion. Pour cela, je suis profondément reconnaissant à Pierre Blavier, Anne Bory, Camille Brilloit, Thomas Chabert, Thomas Chevallier, Marie-Aude Depuiset, Fabien Éloire, Jean Finez, Aurore Loretti, Véronique Marchand, Blandine Mortain, Frédéric Poulard, Pierre Robert, Lucas Roxo, et en particulier à Vincent Schlegel, Jean-Louis Schlegel et la bestah Rebecca Brossard. D’autres se sont montrés toujours disponibles, ou compréhensifs quant à mes indisponibilités de plus en plus fréquentes : merci à Barouk, la Blairotte, CamiK, Carlito, Chab’, Fil, Fredo, Marino, Nariwoman, Peuto, Roxihno, Simon Patulacci, Sami, Tomatoons, Yaya-Touré, aux camarades de l’APU et aux coupaing-ne-s du mercredi soir, Claire, Flo, Mapül, Papy et Minh. La famille a joué un rôle déterminant. Pour m’avoir rappelé la nécessité de prendre des pauses, « méritées », ou pas, merci à Anne-Ma, Françoise, Hervé, Juju, Nico et Olivier. Pour leur soutien indéfectible, merci à ma grand-mère, Sophie, et à ma tante, Françoise. Surtout, j’aurais du mal à dire combien je dois à ma mère, Laurence, à mon père Jean-Louis, et à mon frère, Vincent. Elle et ils le savent : merci pour vos encouragements, votre bienveillance et votre patience sans failles. Que dire finalement à celle qui m’a soutenu, supporté et fait rire tout au long de ces années ? Sans doute trop, ou pas assez. Il faudrait que je trouve une blague, un jeu de mots, mais je n’aurais pas ta perspicacité et ça tomberait à côtéz. Remarque, c’est sûrement ça qui te ferait rire… Kos, merci pour tout.. 5 © 2019 Tous droits réservés.. lilliad.univ-lille.fr.

(6) Thèse de Vianney Schlegel, Université de Lille, 2019. Normes d’écriture Plusieurs précisions peuvent être apportées quant aux modes de rédaction et de restitution des matériaux, afin d’expliciter certains choix auxquels les lecteurs et lectrices de ce travail se trouveront de facto confronté-e-s. Pour l’essentiel, la thèse est écrite à la troisième personne du singulier – « on ». Ce pronom engage l’auteur, mais laisse la possibilité aux lecteurs de s’identifier et d’adhérer, ou non, aux analyses développées. La première personne du singulier est ponctuellement mobilisée afin d’expliciter certains choix de l’analyse ou pour préciser mon engagement dans une situation donnée. Le plus souvent, il s’agit de la description ou de l’analyse de situations au cours desquelles j’ai été amené à interagir avec les personnes dont les actions ou les paroles sont restituées. Deux types d’encadrés se trouvent dans la thèse. Les premiers sont des encadrés ethnographiques, tirés des notes de terrain prises au cours de l’enquête. Les seconds proposent des focales sur des thématiques précises (questions de méthodes, de cadrage théorique, restitution de trajectoires socioprofessionnelles…). Ces deux types d’encadrés adoptent une même typographie (police inférieure à celle du corps du texte, interlignes simples). Afin de les distinguer, les encadrés ethnographiques ont une bordure plus fine que les autres. Tous ces encadrés sont numérotés en fonction du chapitre dans lequel ils se trouvent et de leur ordre de restitution. Ainsi, l’encadré 2.4 sera le quatrième encadré du deuxième chapitre. Une numérotation similaire est observée pour les annexes et pour les tableaux : l’annexe 4.3 sera la troisième annexe du quatrième chapitre ; et le tableau 6.10, le dixième tableau du sixième chapitre. Étant donné le nombre important de figures dans le texte et les usages qui en sont faits, j’ai renoncé à en proposer un index. Une liste des annexes est en revanche disponible à la page 667. Autant que possible, j’ai cherché à éviter l’usage de guillemets visant à euphémiser mes propos. S’il est possible que quelques exceptions demeurent, les guillemets sont utilisés pour citer des travaux auxquels l’analyse fait référence, des verbatims ou des termes qui relèvent d’un jargon professionnel ou institutionnel couramment rencontré au cours de l’enquête. Les citations longues sont rédigées en police plus petite et en interligne simple : lorsqu’il s’agit des propos des personnes interrogées dans le cadre de la recherche, elles observent un léger retrait ; lorsqu’elles sont tirées de documents écrits préexistants, aucune marge n’est observée. Une dernière précision doit être apportée quant à la féminisation de certains noms communs et adjectifs. Les usages du langage épicène et de l’écriture inclusive se trouvent pris dans des enjeux linguistiques, syntaxiques, politiques et sociologiques, en partie contradictoires. Dans ce contexte, j’ai pris le parti d’avoir recours de manière circonstanciée à la féminisation, afin de signaler les enjeux sociologiques des distinctions de genre observées au cours de l’enquête. Deux circonstances principales justifient ce recours : d’une part, l’analyse ou l’évocation de données empiriques qui mettent en scène au moins une femme ; d’autre part, la référence à des groupes professionnels caractérisés par une surreprésentation féminine – ainsi des infirmières et des assistantes sociales.. 6 © 2019 Tous droits réservés.. lilliad.univ-lille.fr.

(7) Thèse de Vianney Schlegel, Université de Lille, 2019. Liste des acronymes AAH : Allocation aux adultes handicapés ABEJ : Association baptiste pour l’entraide et la jeunesse ABEJ-N : Association baptiste pour l’entraide et la jeunesse – Nationale ACT : Appartement de coordination thérapeutique AHI : Accueil hébergement insertion ALT : Aide au logement temporaire ALUR : Accès au logement et pour un urbanisme rénové AME : Aide médicale d’État AMG : Assistance médicale gratuite ANAH : Agence nationale de l’habitat ANPAA : Association nationale de prévention en alcoologie et en addictologie AP-HP : Assistance Publique – Hôpitaux de Paris ARH : Agence régionale d’hospitalisation ARS : Agence régionale de santé AS : Assistante sociale ASEL : Aides socioéducatives liées au logement AVDL : Accompagnement vers et dans le logement BAPSA : Brigade d’assistance aux personnes sans-abri CAARUD : Centre d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques liés aux usages de drogues CAF : Caisse d’allocations familiales CAFERUIS : Certificat d’aptitude aux fonctions d’encadrement et de responsable d’unité d’intervention sociale CASH : Centre d’accueil et de soins hospitaliers CADA : Centre d’accueil pour demandeurs d’asile CAVA : Centre d’adaptation à la vie active CCAS : Centre communal d’action sociale CCOMS : Centre collaborateur de l’organisation mondiale de la santé pour la recherche et la formation en santé mentale CDD : contrat à durée déterminée CDDI : Contrat à durée déterminée d’insertion CES : Certificat d’études spécialisées CES : Contrat emploi solidarité CHAPSA : Centre d’hébergement et d’accueil pour personnes sans-abri CHRMS : Centre d’hébergement et de réinsertion à caractère médico-social CHRS : Centre d’hébergement et de réinsertion sociale CHU : Centre d’hébergement d’urgence CHU : Centre hospitalier universitaire CME : Commission médicale d’établissement CMP : Centre médico-psychologique CMU : Couverture maladie universelle CNIL : Commission nationale de l’informatique et des libertés CNRS : Centre national de la recherche scientifique COPIL : Comité de pilotage CPOM : Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens CRAM : Caisses régionales d’assurance maladie 7 © 2019 Tous droits réservés.. lilliad.univ-lille.fr.

(8) Thèse de Vianney Schlegel, Université de Lille, 2019. CREDES : Centre de recherche, d’études et de documentation en économie de la santé DAHO : Droit à l’hébergement opposable DALO : Droit au logement opposable DDASS : Direction départementale de l’action sanitaire et sociale DDCS : Direction départementale de la cohésion sociale DEFA : Diplôme d’État aux fonctions d’animation DEIS : Diplôme d’étude et d’ingénierie sociale DES : Diplôme d’études spécialisées DESS : Diplôme d’études supérieures spécialisées DGAS : Direction générale des affaires sociales DIHAL : Direction interministérielle de l’hébergement et de l’accès au logement DIRMI : Direction interministérielle au Revenu minimum d’insertion DIV : Délégation interministérielle à la ville et au développement social urbain DREES : Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques DSM : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DU : Diplôme universitaire EHESP : École des hautes études en santé publique EHESS : École des hautes études en sciences sociales EHPAD : Établissement d’hébergement pour les personnes âgées dépendantes EMPP : Équipe-mobile-psychiatrie-précarité EPSM : Établissement public de santé mentale ES : Éducateur spécialisé ESI : Espaces solidarités-insertion ETP : Équivalent temps plein FAM : Foyer d’accueil médicalisé FEANTSA : Fédération européenne des associations nationales travaillant avec les sans-abri FEEBF : Fédération des églises évangéliques baptistes de France FIR : Fonds d’intervention régional FNARS : Fédération nationale des associations d’accueil et pour la réadaptation sociale FSL : Fonds de solidarité pour le logement GCSMS : Groupement de coopération sociale et médico-sociale GHICL : Groupement des hôpitaux de l’institut catholique de Lille GIP : Groupement d’intérêt public HCLPD : Haut comité pour le logement des personnes défavorisées HPST : Hôpital patient santé territoire IAE : Insertion par l’activité économique IEP : Institut d’études politiques IFOR : International Fellowship of Reconciliation IGAS : Inspection générale des affaires sociales INED : Institut national d’études démographiques INPES : Institut national de prévention et d’éducation pour la santé INSEE : Institut national de la statistique et des sciences économiques INSERM : Institut national de la santé et de la recherche médicale IRTS : Institut régional du travail social JEC : Jeunesse étudiante chrétienne JOC : Jeunesse ouvrière chrétienne LAM : Lit d’accueil médicalisé LHSS : Lits-halte soins-santé MIR : Mouvement international de réconciliation MDM : Médecins du Monde 8 © 2019 Tous droits réservés.. lilliad.univ-lille.fr.

(9) Thèse de Vianney Schlegel, Université de Lille, 2019. MDPH : Maison départementale des personnes handicapées ME : Moniteur-éducateur MOLLE : Mobilisation pour le logement et la lutte contre l’exclusion MSF : Médecins Sans Frontières MUSHI : Mission urgence sociale, hébergement et insertion NIMBY : Not in my backyard ODENORE : Observatoire des non-recours aux droits et services OFDT : Observatoire français des drogues et toxicomanies OFII : Office français de l’immigration et de l’intégration ONDAM : Objectif national des dépenses d’assurance maladie ONPES : Observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion sociale ONSMP : Observatoire national des pratiques en santé mentale et précarité OQTF : Obligation de quitter le territoire français ORSPERE : Observatoire régional de la souffrance psychique en rapport avec l’exclusion OSP : Observatoire du Samu social de Paris PARSA : Plan d’action renforcé en direction des personnes sans-abri PASS : Permanence d’accès aux soins et à la santé PDHU : Plan départemental pour l’hébergement d’urgence PDLPD : Plan départemental pour le logement des personnes défavorisées PRAPS : Programmes régionaux pour l’accès à la prévention et aux soins PUMA : protection universelle maladie RATP : Régie autonome des transports parisiens RE.ME.DE : Relais Médical aux Délaissés RMI : Revenu minimum d’insertion RPR : Rassemblement pour la République RSA : Revenu de solidarité active RSP : Réseau santé-précarité SAMENTA : Santé mentale et addiction (enquête) SAMSAH : Service d’accompagnement médico-social pour adultes en situation de handicap SAMU : Service d’aide médicale d’urgence SAMU social : Service d’aide mobile d’urgence social(e) SDF : Sans domicile fixe SDT : Soin à la demande d’un tiers SHUSA : Service d’hébergement d’urgence, de stabilisation et d’attente SIAO : Service intégré d’accueil et d’orientation SIDA : Syndrome d’immunodéficience acquise SMES : Santé mentale et exclusion sociale SNCF : Société nationale des chemins de fer de France SPIP : Service pénitentiaire d’insertion et de probation SSIAD : Service de soins infirmiers à domicile SSP : Samu social de Paris TISF : Technicienne de l’intervention sociale et familiale TREND : Tendances récentes et nouvelles drogues TS : Travailleur social URMEL : Union régionale des médecins exerçant à titre libéral URIOPSS : Union régionale des œuvres et des organismes privés sanitaires et sociaux URPS-ML : Union régionale des Professions de Santé – Médecine Libérale VAE : Validation d’acquis d’expérience VIH : Virus de l’immunodéficience humaine. 9 © 2019 Tous droits réservés.. lilliad.univ-lille.fr.


(11) Thèse de Vianney Schlegel, Université de Lille, 2019. Sommaire REMERCIEMENTS ...................................................................................................................... 5 NORMES D’ECRITURE .............................................................................................................. 6 LISTE DES ACRONYMES .......................................................................................................... 7 SOMMAIRE ................................................................................................................................. 11 INTRODUCTION GENERALE................................................................................................. 21 I. LA SANTE DANS LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES SANS-DOMICILE. DE L’OBJET AU SUJET DE RECHERCHE ............................................................................................................... 28 1. Un phénomène et une dénomination pluriels ................................................................ 28 2. D’une ethnographie de la rue à l’ethnographie du travail de prise en charge ............... 30 3. La santé des pauvres : évidences, obstacles et paradoxes ............................................. 34 4. Non-recours aux soins et spécialisation des dispositifs : facettes ou cœur du problème ?........................................................................................................................... 38 5. Question SDF : question sociale et question médicale ................................................. 42 II. LA PROFESSIONNALISATION COMME CADRE D’ANALYSE PROBLEMATIQUE..................... 44 1. Une sociologie des segments et des groupes professionnels......................................... 44 2. Professionnalisation et système professionnel .............................................................. 47 3. Diagnostics, traitements, inférence ............................................................................... 49 4. Territoires professionnels et frontières juridictionnelles ............................................... 51 5. Écologies liées et rapports entre champs ...................................................................... 52 III. METHODES ET MATERIAUX ............................................................................................... 54 1. La généalogie des frontières de la question SDF et de leurs mouvements ................... 54 2. Dispositifs et système de prise en charge : une ethnographie multisituée .................... 56 3. Ethnographier le travail, ethnographier l’action sociale ............................................... 63 IV. ANNONCE DE PLAN ............................................................................................................. 67 PREMIERE PARTIE. LA FORMATION DU SYSTEME DE PRISE EN CHARGE DES PERSONNES SANS-DOMICILE .............................................................................................. 71 CHAPITRE 1. UNE HISTOIRE DE FRONTIERES. GENEALOGIE DU TRAITEMENT DU VAGABONDAGE ET DE LA PROFESSIONNALISATION DU CHAMP MEDICAL. ........................................................................................................................................................ 72 SECTION 1. DU VAGABONDAGE AU SANS-ABRISME : LA QUESTION SDF COMME ARCHETYPE DE LA QUESTION SOCIALE......................................................................................................................... 73 I. QUESTION SOCIALE ET DICHOTOMIE DU TRAITEMENT DE LA PAUVRETE ......................... 73 1. Naissance de la question sociale ................................................................................... 74 2. Le contrôle du vagabondage ......................................................................................... 76 3. Une menace toujours présente ...................................................................................... 79 II. L’EMERGENCE DE L’ÉTAT SOCIAL ET DU TRAVAIL SOCIAL .............................................. 82 1. Bienfaisance, assistance, répression .............................................................................. 82. 11 © 2019 Tous droits réservés.. lilliad.univ-lille.fr.

(12) Thèse de Vianney Schlegel, Université de Lille, 2019. 2. La prise en charge des indigents, entre assistance et assurance .................................... 85 3. Généalogies du travail social ........................................................................................ 87 III. LA STRUCTURATION DE L’ACTION SOCIALE ...................................................................... 91 1. Le vagabondage à la marge de l’habitat social ............................................................. 91 2. Inadaptation, handicap, exclusion ................................................................................. 95 3. Action sociale et travail social ...................................................................................... 97 IV. QUESTION SDF ET SANS-ABRISME : L’AMORCE DE LA PROFESSIONNALISATION ........... 100 1. Nouvelle pauvreté, précarité et exclusion ................................................................... 100 2. Les deux voies de la prise en charge : insertion et urgence sociale ............................ 101 3. Le rôle des acteurs associatifs et académiques ........................................................... 103 SECTION 2. DE L’HOPITAL A LA PRISE EN CHARGE EXTRAHOSPITALIERE DES PAUVRES : CHAMP MEDICAL ET MEDECINE SOCIALE ................................................................................................. 106 I.. LA MEDECINE SOCIALE DANS LE CHAMP MEDICAL ......................................................... 106 1. Biopolitique et médecine sociale : la santé comme objet politique ............................ 107 2. Médecine sociale et champ médical ............................................................................ 109 3. L’hôpital entre médecine clinique et médecine sociale .............................................. 112. 4. La professionnalisation de la médecine générale et de l’infirmerie ............................ 115 II. NAISSANCE ET DEVELOPPEMENT DE LA PSYCHIATRIE .................................................... 120 1. Médecine mentale, médecine spéciale, médecine sociale ........................................... 120 2. De l’asile au secteur, la professionnalisation de la psychiatrie ................................... 123 3. Errance et folie : la pathologisation du vagabondage au tournant du XXe siècle. ...... 126 III. LA NOUVELLE MEDECINE SOCIALE : ENTRE MILIEU HOSPITALIER, MEDECINE HUMANITAIRE ET MEDECINE ASSOCIATIVE ............................................................................ 128 1. L’hôpital après 1945 : professionnaliser, techniciser et rationaliser le soin ............... 129 2. L’aggiornamento de la psychiatrie ............................................................................. 131 3. Vers un champ médico-social ? .................................................................................. 134 CONCLUSION ................................................................................................................................ 136 CHAPITRE 2. LA MEDICALISATION DE LA QUESTION SDF. VERS UNE PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE ........................................................................................ 138 SECTION 1. L’ACCES AUX SOINS DES PAUVRES ET DES EXCLUS DANS LES ANNEES 1980............. 140 I. EXCLUSION DES SOINS ET RAISON HUMANITAIRE ........................................................... 141 1. Le cadrage humanitaire de la question médicale ........................................................ 141 2. Le traitement (a)politique de la question médicale ..................................................... 144 II. LE SOIN DES PAUVRES, ENTRE MEDECINE SOCIALE ET MEDECINE HUMANITAIRE .......... 149 1. Un secteur concurrentiel ............................................................................................. 149 2. Des approches distinctes et distinctives ...................................................................... 154 SECTION 2. SOCIOGENESE DE LA MEDICALISATION DES SANS-DOMICILE. UNE ANALYSE DES TRAJECTOIRES DES MEDECINS DE NANTERRE ............................................................................. 160 I. SOCIOLOGIE D’UN PIONNIER ET DE SON ACTION. PATRICK HENRY ET LA CREATION DE LA CONSULTATION MEDICALE DU CHAPSA DE NANTERRE ....................................................... 161 1. L’installation de Patrick Henry à l’hôpital de Nanterre .............................................. 162. 12 © 2019 Tous droits réservés.. lilliad.univ-lille.fr.

(13) Thèse de Vianney Schlegel, Université de Lille, 2019. 2. La petite histoire de la création de la consultation ...................................................... 166 3. Une médicalisation sans en avoir l’air ........................................................................ 169 II. LA RELEVE : XAVIER EMMANUELLI ET JACQUES HASSIN.............................................. 174 1. Xavier Emmanuelli, un French doctor à Nanterre...................................................... 175 2. Jacques Hassin : bifurcation biographique et reclassement professionnel .................. 179 SECTION 3 : VERS UNE PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE. LA JURIDICTION DU SANS-ABRISME ENTRE MEDECINE CLINIQUE ET MEDECINE SOCIALE ................................................................... 185 I. LEGITIMER LA MEDECINE DES PAUVRES ......................................................................... 185 1. Médecins des pauvres, pauvres médecins et « clodologues » ..................................... 186 2. Les analyses cliniques de la désocialisation, source de légitimation professionnelle et publique............................................................................................................................ 191 3. Des trajectoires qui oscillent entre champ étatique et champ médico-social .............. 196 II. QUESTION SOCIALE ET QUESTION PSY : « FAUSSES EVIDENCES » ET VRAIS DEBATS ...... 202 1. Tous fous ? Les débats autour de la prévalence des troubles psychiatriques au sein de la population sans-domicile ................................................................................................. 203 2. Le dévoilement de la souffrance psychique ................................................................ 210 III. LA LEGITIMATION DES PROFESSIONNELS DE LA SANTE MENTALE DANS LA JURIDICTION DU SANS-ABRISME ......................................................................................................................... 214 1. Les promoteurs de la « clinique psychosociale » ........................................................ 215 2. Les promoteurs d’une « psychiatrie citoyenne »......................................................... 218 CONCLUSION ................................................................................................................................ 223 DEUXIEME PARTIE. VISION ET DIVISION DU TRAVAIL DE PRISE EN CHARGE DES PERSONNES SANS-DOMICILE ............................................................................................ 225 CHAPITRE 3. ACCUEILLIR ET SOIGNER. LA PROFESSIONNALISATION DE L’ABEJ ET DE SES DISPOSITIFS ........................................................................................................ 227 SECTION 1. DE LA COMMUNAUTE DE VIE BAPTISTE A L’ABEJ-SOLIDARITE (1975 – FIN DES ANNEES 1980)............................................................................................................................................. 228 I. DE L’EVANGELISATION A L’ACTION SOCIALE, UNE CONVERSION DISPOSITIONNELLE ... 228 1. L’action sociale baptiste en France ............................................................................. 229 2. Aux origines de l’Abej : vie communautaire et aspirations au service social ............. 231 3. De l’engagement religieux à l’engagement militant et professionnel ......................... 235 II. LES DEBUTS DE L’INSTITUTIONNALISATION DE L’ABEJ .................................................. 237 1. Un recrutement en quantité et de qualité : réseaux de sociabilité et dispositions professionnelles................................................................................................................ 238 2. Le temps de la reconnaissance (fin des années 1980) ................................................. 241 SECTION 2. DE L’ASSOCIATION LOCALE A LA TETE DE RESEAU : DEVELOPPEMENT, DIVERSIFICATION ET PROFESSIONNALISATION DE L’ABEJ .......................................................... 247 I. L’AMORCE DE LA PROFESSIONNALISATION : SALARISATION ET RECOMPOSITION IDENTITAIRE ............................................................................................................................ 248 1. L’inscription en dur et les débuts de la segmentation de la prise en charge ............... 248 2. Les débuts de la salarisation ........................................................................................ 254 3. L’Abej et les ambiguïtés de l’identité ......................................................................... 258. 13 © 2019 Tous droits réservés.. lilliad.univ-lille.fr.

(14) Thèse de Vianney Schlegel, Université de Lille, 2019. II. GRANDIR OU MOURIR : L’AFFIRMATION DE L’ABEJ COMME ACTEUR DE REFERENCE DE L’ACTION MEDICO-SOCIALE .................................................................................................... 263 1. La diversification et la sanitarisation des dispositifs................................................... 263 2. Une association comme les autres ? ............................................................................ 268 SECTION 3. L’ACCUEIL DE JOUR ET LE CENTRE DE SANTE. LA PROFESSIONNALISATION AU PRISME DE L’INCONDITIONNALITE ........................................................................................................... 272 I. LE 228, UNE « PORTE OUVERTE SUR LA RUE » ? ............................................................. 272 1. L’organisation spatiotemporelle du « 228 »................................................................ 273 2. Les usagers du 228 ...................................................................................................... 277 II. L’ACCOMPAGNEMENT SOCIAL INCONDITIONNEL ET SES TENSIONS A L’ACCUEIL DE JOUR………………………………………………………………………………………….. 283 1. Le rez-de-chaussée, entre saturation et inertie ............................................................ 284 2. Le travail social à l’accueil et ses mutations ............................................................... 288 III. DU TRAVAIL SOCIAL AU TRAVAIL DE SOIN : LA LIAISON ENTRE L’ACCUEIL DE JOUR ET LE CENTRE DE SANTE .................................................................................................................... 295 1. Les trajectoires des professionnels du centre de santé ................................................ 296 2. Les mutations du travail de soin : spécialisation informelle et reconfigurations des pratiques ........................................................................................................................... 299 3. Le travail en équipe et la liaison entre social et médical ............................................. 302 CONCLUSION ................................................................................................................................ 306 CHAPITRE 4. HEBERGER ET REINSERER. TRAVAIL EDUCATIF, SOCIALISATION A L’AUTONOMIE ET ACCOMPAGNEMENT MEDICO-SOCIAL ................................. 307 SECTION 1. HEBERGER, ACCOMPAGNER, RELOGER. LE TRAVAIL EDUCATIF DANS LE SECTEUR DE L’EXCLUSION ................................................................................................................................ 309 I. LA POLITIQUE D’HEBERGEMENT DANS LE DERNIER QUART DU XXE SIECLE .................. 309 1. La consolidation du secteur de l’hébergement (1970-1980) ....................................... 310 2. La question SDF dans la politique d’habitat social (1980-2000) ................................ 313 II. HEBERGER OU RELOGER ? D’UN PARADIGME A L’AUTRE .............................................. 314 1. La délicate stabilisation de la politique de l’hébergement .......................................... 315 2. Vers un nouveau paradigme ? ..................................................................................... 318 SECTION 2. L’HEBERGEMENT AU QUOTIDIEN : LE « CHEZ-SOI » ENTRE INSERTION ET CONTROLE SOCIAL .......................................................................................................................................... 322 I. L’ORGANISATION SPATIO-TEMPORELLE DES CHRS, ENTRE ESPACES COMMUNS ET PRIVATIFS ................................................................................................................................ 323 1. Le rez-de-chaussée : espaces de travail, espaces de convivialité ................................ 323 2. Les chambres : être « chez soi » ou « chez les autres » .............................................. 327 3. L’organisation temporelle des CHRS : la fin de la discipline ? .................................. 331 II. LE TRAVAIL EDUCATIF EN CHRS : UNE SOCIALISATION DIFFERENTIELLE A L’AUTONOMIE………………………………………………………………………………... 334 1. Le travail éducatif entre gestion du collectif et accompagnement individualisé ........ 335 2. Travail de papier et travail relationnel ........................................................................ 341 III. ÉDUQUER EN CONTROLANT ? LES AMBIGÜITES DU TRAVAIL EDUCATIF EN CHRS ....... 345. 14 © 2019 Tous droits réservés.. lilliad.univ-lille.fr.

(15) Thèse de Vianney Schlegel, Université de Lille, 2019. 1. De la stabilisation à l’insertion… et inversement ....................................................... 346 2. La gestion des comportements déviants et le travail partenarial ................................. 350 3. Une délicate harmonisation des pratiques ................................................................... 355 SECTION 3. SOIGNER EN REINSERANT. LES DISPOSITIFS DE SOIN DANS L’HEBERGEMENT ......... 360 I.. LES LHSS : TRAVAIL SOCIAL ET TRAVAIL MEDICAL DE CONCERT ................................ 361 1. Les deux piliers des LHSS .......................................................................................... 361. 2. La porosité des frontières disciplinaires et professionnelles ....................................... 365 3. La régulation et l’accès aux LHSS : critères médicaux, sociaux… et gestionnaires .. 368 II. LES PERMANENCES MEDICALES ET LEUR ROLE DANS L’ACCOMPAGNEMENT MEDICOSOCIAL DES HEBERGES ............................................................................................................ 372 1. Les permanences médicales et leur public : du recours autonome au repérage professionnel .................................................................................................................... 373 2. Une permanence qui finit mal : la mort de Jacky O .................................................... 378 CONCLUSION ................................................................................................................................ 381 CHAPITRE 5. ÉCOUTER, VEILLER, « ALLER VERS ». TRAVAIL SOCIAL ET RAISON HUMANITAIRE ........................................................................................................................ 383 SECTION 1. L’ECOUTE AU 115, ENTRE TRAITEMENT COMPASSIONNEL ET GESTION BUREAUCRATIQUE DE LA PAUVRETE ............................................................................................ 386 I. LES MISSIONS ET L’ORGANISATION DU 115 ..................................................................... 386 1. Qui a recours au 115 ?................................................................................................. 387 2. L’organisation du travail au 115 ................................................................................. 391 II. ÉCOUTER, ENREGISTRER, DISTRIBUER : LE 115 ENTRE COMPASSION ET RATIONALISATION…………………………………………………………………………… 394 1. Le dispositif technique du support de travail : la centralité du logiciel ...................... 395 2. La distribution des places d’urgence : « loterie » ou sélection discrétionnaire ? ........ 397 III. À DISTANCE ET EN (PREMIERE) LIGNE............................................................................. 402 1. Mise à distance : production de déférence et norme interactionnelle ......................... 402 2. En (première) ligne : les écarts à la norme conversationnelle et leur gestion ............. 404 SECTION 2. L’ORGANISATION DU TRAVAIL DE MARAUDE : RHETORIQUES PROFESSIONNELLES ET STRATEGIES DE LEGITIMATION .................................................................................................... 410 I. DU TRAVAIL HUMANITAIRE AU TRAVAIL SOCIAL : DIVISION DES TACHES ET ORGANISATION DES MARAUDES DANS LA METROPOLE LILLOISE ..................................................................... 410 1. Maraude, travail de rue et travail humanitaire ............................................................ 411 2. Maraudes salariées et bénévoles… professionnelles et amateures ............................. 416 3. Le sale boulot et le vrai boulot de la maraude ............................................................ 420 II. LES MARAUDES SALARIEES ET LA LEGITIMATION D’UNE POSITION INTERMEDIAIRE .... 423 1. Les origines de la maraude générale .......................................................................... 424 2. La professionnalisation de la maraude générale ......................................................... 427 3. La maraude Transport, entre veille sociale et contrôle social .................................... 429 SECTION 3. DU CARE AU CURE ? VEILLE SOCIALE ET VEILLE SANITAIRE ................................... 432. 15 © 2019 Tous droits réservés.. lilliad.univ-lille.fr.

(16) Thèse de Vianney Schlegel, Université de Lille, 2019. I.. LE TRAVAIL DE MARAUDE AU SAMU SOCIAL : DIVERSITE DES PRATIQUES ET COMMUNAUTE DU TRAVAIL ............................................................................................................................. 432 1. La réflexion sur le care : légitimer une pratique floue................................................ 433 2. L’extension du domaine du care dans le travail de maraude ...................................... 436 II. LA VEILLE SANITAIRE ET SES PROFESSIONNELS.............................................................. 441 1. La division du travail infirmier dans les maraudes ..................................................... 442 2. La maraude psychiatrique, dispositif-frontière ........................................................... 445 III. PRODUIRE LE CONTINUUM ENTRE CARE ET CURE : LA COORDINATION DES MARAUDES SOCIALES ET SANITAIRES ........................................................................................................ 450 1. « Bobologie » et compétences relationnelles .............................................................. 450 2. Coordination des maraudes et passages de relais ........................................................ 453 CONCLUSION ................................................................................................................................ 458 TROISIEME PARTIE. LA QUESTION SDF ENTRE PROBLEME SOCIAL ET QUESTION MEDICALE. LES FRONTIERES D’UNE JURIDICTION PARTAGEE ..... 459 CHAPITRE 6. PAUVRES, DEVIANTS, MALADES. LES CATEGORISATIONS PROFESSIONNELLES DANS L’ACCES A L’HEBERGEMENT...................................... 462 SECTION 1. GENESE ET MISE EN ŒUVRE D’UN DISPOSITIF DE REGULATION : LES VISEES DU SIAO ET SES EFFETS ............................................................................................................................... 464 I. LA GENESE INSTITUTIONNELLE DES SERVICES INTEGRES D’ACCUEIL ET D’ORIENTATION……………………………………………………………………………… 465 1. Un dispositif à l’interface de l’hébergement et du logement ...................................... 465 2. La mise en œuvre locale du SIAO : un porteur évident .............................................. 469 II. LE SIAO, NOUVEAU SEGMENT PROFESSIONNEL DU SECTEUR DE L’EXCLUSION ? ......... 473 1. Travail et division du travail au sein d’un SIAO ........................................................ 474 2. Les SIAO, garants de l’inconditionnalité de l’accueil ................................................ 476 3. Un segment entre l’État et le travail social ?............................................................... 478 SECTION 2. LES CONFLITS AUTOUR DE LA REGULATION. DIAGNOSTICS ET INFERENCE DANS LA DISTRIBUTION DES PLACES D’HEBERGEMENT .............................................................................. 481 I. LA MISE EN ORDRE DE L’ACCES A L’HEBERGEMENT : GERER DES INJONCTIONS CONTRADICTOIRES .................................................................................................................. 481 1. Les cantonnements de l’inconditionnalité ................................................................... 482 2. Les files d’attente, ou l’ordre du mérite ...................................................................... 483 II. LA REGULATION COMME DYNAMIQUE PROFESSIONNELLE CONFLICTUELLE ................. 486 1. Un conflit localisé entre CHRS et SIAO..................................................................... 486 2. Les commissions d’attribution des places d’hébergement et le travail d’inférence .... 488 3. Comment les refus d’accueillir sont-ils (encore) possibles ? ...................................... 493 III. SEPARER LE BON GRAIN DE L’IVRAIE .............................................................................. 495 1. Redéfinir les problématiques à (ne pas) traiter ........................................................... 496 2. Pauvre ou malade ? La pluridisciplinarité à l’œuvre .................................................. 501 SECTION 3. VULNERABILITES ET SITUATIONS PREOCCUPANTES : CATEGORISATIONS PROFESSIONNELLES ET VISEES ETATIQUES .................................................................................. 507. 16 © 2019 Tous droits réservés.. lilliad.univ-lille.fr.

(17) Thèse de Vianney Schlegel, Université de Lille, 2019. LA DOUBLE TENSION A L’ŒUVRE DANS LES USAGES DES FICHES DE SIGNALEMENT ....... 507 1. Les fiches de signalement, entre outil professionnel et supervision étatique.............. 508 2. Des préoccupations sociales ou médicales ? ............................................................... 510 II. LES EFFETS DES FICHES DE SIGNALEMENT SUR L’ACCES A L’HEBERGEMENT ................ 513 I.. 1. Matériaux et démarche de l’analyse ............................................................................ 514 2. Les situations préoccupantes selon les professionnels de la veille sociale ................. 516 3. Les situations préoccupantes selon l’État ................................................................... 520 CONCLUSION ................................................................................................................................ 527 CHAPITRE 7. LES FORMES DE LA SOCIALISATION PROFESSIONNELLE : LA FORMATION D’UNE CULTURE PROFESSIONNELLE COMMUNE ET SES ENJEUX ...................................................................................................................................................... 529 SECTION 1. LES ECHANGES PROFESSIONNELS EN INTERNE : ORGANISER, FORMALISER ET DIVISER LE TRAVAIL DE PRISE EN CHARGE ................................................................................................ 531 I. LES ECHANGES PROFESSIONNELS INFORMELS : RAPPORTS SOCIAUX ET SOCIABILITES . 532 1. Les usages des conventions......................................................................................... 532 2. Les échanges informels, entre contenus professionnels et extra-professionnels ........ 536 II. LES ECHANGES FORMELS : TEMPS DE CONCERTATION, D’ORGANISATION ET DE DECISION……………………………………………………………………………………... 541 1. Les questions organisationnelles : produire le cadre du travail .................................. 541 2. Les situations « problématiques » et le travail d’inférence collective ........................ 544 3. Les questions disciplinaires : les prérogatives hiérarchiques du maintien de l’ordre . 547 SECTION 2. LES EFFETS DU TRAVAIL EN RESEAU : SOCIALISATION DES RESSOURCES, SOCIALISATION DES PROFESSIONNELS ......................................................................................... 553 I. RESEAUX ET PARTENARIATS PLURIDISCIPLINAIRES DANS LA PRISE EN CHARGE DES SANSDOMICILE ................................................................................................................................ 553 1. Des partenariats aux réseaux ....................................................................................... 554 2. Sociogenèse d’un réseau de santé « précarité » .......................................................... 557 II. TRAVAIL DU RESEAU, TRAVAIL EN RESEAU : SOIGNER ET FAIRE SOIGNER ..................... 561 1. Le travail du réseau : la coordination socioadministrative .......................................... 562 2. Le travail en réseau : coordonner la prise en charge ................................................... 567 3. Le travail en réseau face aux contraintes structurelles ................................................ 571 SECTION 3. VERS UNE CULTURE PROFESSIONNELLE COMMUNE ? DEPASSEMENTS ET PERMANENCES DES FRONTIERES PROFESSIONNELLES ................................................................. 575 I.. UNE DOUBLE SOCIALISATION DU ET AU TRAVAIL DE PRISE EN CHARGE ......................... 575 1. Mettre en commun, informer : la socialisation des ressources professionnelles ........ 576. 2. Transmettre et former : la socialisation des professionnels de la prise en charge ...... 580 II. DES FRONTIERES PROFESSIONNELLES EN MOUVEMENT ................................................. 585 1. Profanes et experts ? Les travailleurs sociaux face aux catégories médicales ............ 586 2. Identités professionnelles déclinées, assignées, revendiquées .................................... 590 3. Un secret plus ou moins partagé : la permanence des frontières professionnelles et statutaires ......................................................................................................................... 594. 17 © 2019 Tous droits réservés.. lilliad.univ-lille.fr.

(18) Thèse de Vianney Schlegel, Université de Lille, 2019. CONCLUSION ................................................................................................................................ 598 CONCLUSION GENERALE ................................................................................................... 601 FRONTIERES PROFESSIONNELLES, DISCIPLINAIRES, INSTITUTIONNELLES. LA PRISE EN CHARGE DES SANS-DOMICILE COMME JURIDICTION PARTAGEE .. 601 I. RESULTATS ...................................................................................................................... 601 II. LA PROFESSIONNALISATION A L’ECHELLE DES TRAJECTOIRES ...................................... 606 1. Les travailleurs sociaux : un effet générationnel marqué............................................ 606 2. Les professionnels paramédicaux : rejet du tout médical et travail d’intermédiation . 608 3. Médecins et psychiatres : des socialisations et des pratiques spécifiques................... 609 III. PISTES ET PERSPECTIVES DE RECHERCHE ....................................................................... 611 1. Analyser l’espace des pratiques professionnelles et leur réception ............................ 611 2. Travail social, travail du soin et question(s) sociale(s) ............................................... 613 BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................................... 617 ANNEXES ................................................................................................................................... 667 RESUME ..................................................................................................................................... 730. 18 © 2019 Tous droits réservés.. lilliad.univ-lille.fr.



(21) Thèse de Vianney Schlegel, Université de Lille, 2019. Introduction générale. Qu’est-ce qui a pu se passer pour qu’un garçon comme lui se retrouve dans une situation si dramatique ? Tout le monde se dit, en voyant un sans-domicile fixe, ça pourrait être moi, ça pourrait être mon fils, mais Sophie réalise qu’on n’y croit jamais tout à fait. On se dit, quand même, qu’il y a quelque chose, un problème mental, une explication. Elle est pourtant bien placée, merde, pour savoir ce que c’est la loterie. Elle est restée experte en examen de la pupille, le garçon n’a pas de problème avec la drogue. Virginie Despentes, Vernon Subutex, Tome 1. Paris, Grasset, 2015, p. 316.. Comment devient-on « sans-domicile fixe » ? Telle est, en substance, la question que se pose Sophie lorsqu’elle croise Vernon, qui était l’ami de son fils quinze ans plus tôt. À l’époque bien sous tous rapports, il est désormais à la rue. La surprise de Sophie l’incite à chercher un sens à cette situation qui ne semble pas en avoir : il faut bien qu’il y ait « quelque chose […], une explication ». Elle ne sait pas que Vernon a connu un lent processus de précarisation : disquaire pendant des années, il a dû liquider son commerce face à l’essor de l’industrie musicale numérique, puis n’a plus été en mesure de payer son loyer. Un ami fortuné l’a soutenu financièrement pendant un temps, mais il est mort subitement et Vernon a finalement été expulsé de son logement. Cachant sa situation et prétendant chercher un point de chute à son retour du Canada, diverses connaissances l’ont hébergé. Cela n’a pas duré, il s’est retrouvé à la rue. Mais Sophie ignore tout de ce processus. Elle suspecte plutôt « un problème mental » ou « avec la drogue ». Ces solutions sont séduisantes, elles font sens. Après tout, qui n’y aurait pas pensé ? Images d’Épinal ou hypothèses légitimes, le raisonnement de Sophie exprime bien l’existence diffuse d’un doute, d’une préoccupation voire d’une suspicion sur l’état de santé des personnes sans-domicile. Cette préoccupation dépasse la fiction. Elle joue un rôle central dans les dynamiques professionnelles et institutionnelles qui structurent la prise en charge des personnes sans-domicile en France : telle est l’hypothèse principale que l’on propose d’étayer, de nuancer et de dépasser dans cette thèse, consacrée à la professionnalisation de la prise en charge des personnes sans-domicile. *** 21 © 2019 Tous droits réservés.. lilliad.univ-lille.fr.

(22) Thèse de Vianney Schlegel, Université de Lille, 2019. La préoccupation autour de la santé des sans-domicile n’est pas nouvelle, mais elle a connu une réactualisation récente qui justifie que l’on s’y intéresse. À la fin des années 2000, trois rapports consacrés à la santé des personnes sans-domicile sont publiés. Le premier porte sur la santé mentale (Orain et Chambaud 2008), le second sur la santé mentale et les addictions (Laporte et Chauvin 2010), le troisième sur la santé dans son ensemble (Girard, Estecahandy, et Chauvin 2010). Liés entre eux mais rédigés dans des perspectives différentes, ces rapports convergent vers une préoccupation marquée autour des problèmes de santé des personnes sansdomicile, des manières de les appréhender et de les formuler et des modalités de leur prise en charge. Ils appellent à documenter davantage cette question, à proposer des mesures pour y répondre, enfin à mieux former et informer professionnels et acteurs institutionnels sur ces questions. Ces trois rapports s’inscrivent dans la continuité de la mobilisation des Enfants du Canal qui s’est déroulée entre décembre 2005 et décembre 2006 et qui a remis sur le devant de la scène publique la « question SDF » telle qu’elle avait déjà été formulée dans les années 1980, soit comme une préoccupation autour de la capacité de la société française à prendre en charge la hausse visible et durable du nombre de personnes privées de logement (Damon 2002a). Fortement médiatisée, cette mobilisation a reposé sur l’installation d’environ 300 tentes sur la place de la Bastille, distribuées par Médecins du Monde en décembre 2005 (Cefaï et Gardella 2011, conclusion ; Bruneteaux 2013). Alors que les semaines et les mois passent, les tentes demeurent. À l’été 2006, Catherine Vautrin, ministre déléguée à la cohésion sociale et à la solidarité, charge Agnès de Fleurieu, directrice de l’Observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion sociale (ONPES), et Laurent Chambaud, médecin de santé publique et membre de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS), aujourd’hui directeur de l’École des hautes études en santé publique (EHESP), de trouver une solution à un phénomène qui se mue en trouble à l’ordre public (de Fleurieu et Chambaud 2006)1. Dans ce court rapport, les auteurs soulignent la nécessité de faciliter l’accès au logement social et de réorganiser le secteur de l’hébergement, notamment en allongeant les durées d’accueil de l’hébergement d’urgence jusqu’alors limitées à quelques jours (Gardella 2014a). Si la mission porte sur les tentes et sur leurs liens avec l’hébergement et le logement, les auteurs soulignent que « le point particulier de la pathologie psychiatrique et de la souffrance mentale des personnes en grande exclusion est revenu constamment dans nos entretiens » (p. 18). Associé à des recommandations, ce. Selon les auteurs du rapport, si « l’initiative de l’Association Médecins du Monde de distribuer en hiver, à Paris, des tentes aux personnes sans-abri n’a pas suscité de fortes réactions collectives pendant la période hivernale », en revanche, « plus visibles en été, les tentes ont alors été l’objet de vifs débats suscitant l’irritation de certains riverains, l’incompréhension des touristes et l’inquiétude des autorités sanitaires sur les risques spécifiques qui pourraient être accentués en période de canicule » (de Fleurieu et Chambaud, 2006, p. 8). La dimension saisonnière des représentations liées aux personnes sans-domicile a déjà été soulignée, montrant une attitude plus compassionnelle lors des mois d’hiver et un fort désintérêt en été (Damon 2004). Par ailleurs, les troubles à l’ordre public occasionnés par les personnes sans-domicile sont un motif classique d’intervention des pouvoirs publics. Voir par exemple Soutrenon 2001, Gardella et Le Méner 2005. 1. 22 © 2019 Tous droits réservés.. lilliad.univ-lille.fr.

(23) Thèse de Vianney Schlegel, Université de Lille, 2019. constat amorce la série de rapports précédemment évoqués et portant cette fois spécifiquement sur la santé des personnes sans-domicile. Le premier d’entre eux est rédigé par Hélène Orain, stagiaire de l’École Nationale de l’Administration (ENA) à la Préfecture de Paris, avec la collaboration de Laurent Chambaud. Dans le cadrage de leur mission, les auteurs du rapport en précisent l’origine : À partir de l’été 2006, au cours duquel une mission conduite par Agnès de Fleurieu (ONPES) et Laurent Chambaud (IGAS) sur l’occupation de l’espace public par des tentes, et surtout à partir de l’hiver 2007, marqué par le campement du Canal Saint-Martin, les limites du dispositif actuel de prise en charge des sansabri les plus désocialisés sont clairement apparues. Ces limites concernent en particulier les personnes qui, atteintes de troubles psychiatriques, d’addictions ou qui présentent des troubles somatiques divers, mettent en échec les dispositifs existants et, de ce fait, demeurent à la rue. Sortir ces personnes de la rue, leur offrir des conditions de vie digne, leur permettre de se réinsérer, reste pourtant un objectif fondamental. […] Face à ces difficultés, le préfet, secrétaire général de la préfecture de Paris a souhaité que soit conduit un travail de réflexion concernant spécifiquement ces publics, devant déboucher sur un ensemble de propositions pour améliorer la prise en charge. Hélène Orain, avec la collaboration de Laurent Chambaud, L’identification et la prise en charge à Paris des personnes sans-abri atteintes de troubles psychiatriques ou de troubles du comportement. Rapport remis à la Préfecture de Paris, février 2008, p. 5.. L’extrait souligne les difficultés de prise en charge des personnes sans-domicile « atteintes de troubles psychiatriques, d’addictions ou qui présentent des troubles somatiques divers ». La superposition de problématiques relevant de différents secteurs et modalités de prise en charge et la difficulté à dénouer les facettes étroitement intriquées du problème conduisent à la « mise en échec » des dispositifs existants. Ce diagnostic est affiné au long du rapport. Trois constats ressortent : l’absence de « culture commune » aux acteurs investis dans la prise en charge ; une « connaissance insuffisante » à la fois des publics et de leurs problèmes ; enfin, le manque de coordination des structures existantes, pourtant nombreuses à Paris et en Ile-de-France. Plusieurs mesures sont proposées face à ce constat, parmi lesquelles la nécessité de mieux organiser la prise en charge en mutualisant les connaissances propres à chaque secteur et en développant des procédures et des pratiques communes. Surtout et préalablement, les auteurs soulignent la nécessité d’enquêter afin de mieux connaitre l’état de santé mentale des sans-domicile franciliens. C’est dans cette optique qu’est rédigé le second rapport, à la demande de la Préfecture et la Mairie de Paris. Celui-ci présente les résultats d’une enquête portant spécifiquement sur la santé mentale et les addictions des personnes sans-domicile en Ile-de-France (Laporte et Chauvin 2010a). Commandée dès la fin de l’année 2007, elle est déléguée aux équipes de l’Observatoire du Samu social de Paris (OSP) et de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM). Le rapport, publié en janvier 2010, précise : Ce travail a comme premier objectif, de santé publique, l’estimation de la prévalence des troubles psychiatriques et des addictions [parmi les personnes sans-domicile]. Il s’inscrit dans un contexte politique. 23 © 2019 Tous droits réservés.. lilliad.univ-lille.fr.

(24) Thèse de Vianney Schlegel, Université de Lille, 2019. et scientifique qui a mis depuis plusieurs années la santé mentale des plus précaires sur son agenda, tout en constatant l’absence de données réactualisées sur ces questions. Cette étude, proposée par la Préfecture de Paris et la Mairie de Paris, financée grâce aux contributions de multiples partenaires, traduit une préoccupation croissante concernant les relations entre exclusion sociale et santé mentale. Celle-ci renvoie notamment aux difficultés de la prise en charge des personnes atteintes (ou supposées atteintes) de problèmes « psy », des difficultés exprimées de longue date par les intervenants sanitaires et sociaux et rendues plus visibles par l’épisode des tentes installées dans l’espace public durant l’hiver 2005-2006 […]. La mise en échec des institutions, la désocialisation et la maladie mentale s’expliqueraient et se renforceraient les uns (sic) les autres. Pour garantir plus d’efficacité à ces dispositifs et enrayer les dynamiques d’exclusion, il conviendrait de mieux agir auprès des personnes sans logement personnel atteintes de troubles mentaux, de troubles du comportement et d’addictions. Encore doit-on mieux connaitre la fréquence de ces maux et les caractéristiques de ceux qu’ils affectent : tel a été l’objet de la mission confiée par la Préfecture de Paris. Anne Laporte, Pierre Chauvin (dir.), Samenta. Rapport sur la santé mentale et les addictions chez les personnes sans logement personnel d’Ile-de-France. Janvier 2010, p. 23.. Le rapport est dirigé par Anne Laporte et Pierre Chauvin, tous deux médecins épidémiologistes à l’OSP et à l’INSERM, et rédigé par une équipe pluriprofessionnelle (une épidémiologiste, une médecin épidémiologiste, un statisticien, un sociologue2). Si les auteurs proposent diverses recommandations, l’enquête a pour objectif premier de produire, ou plus précisément de réactualiser des connaissances « disponibles » mais néanmoins « insuffisantes » (p. 24) sur les troubles psychiques, psychiatriques et addictifs des personnes sans-domicile. Une telle enquête n’est donc pas inédite. Elle se distingue pourtant par un dispositif méthodologique complexe et ambitieux visant à garantir la robustesse de ses résultats. Portant sur un échantillon de 840 personnes ayant recours aux dispositifs d’accueil et d’hébergement, l’étude conclut à une prévalence de 31,5 % des troubles psychiatriques sévères – qui regroupent les troubles psychotiques (tels que la schizophrénie ou les troubles délirants), les troubles anxieux et les troubles sévères de l’humeur (épisodes maniaques, hypomaniaques, dépressifs sévères…) ; de 21,1 % des troubles de la personnalité – qui comprennent des troubles tels que celui de personnalité dyssociale, dépendante ou émotionnellement labile ; de 15,8 % des troubles non sévères de l’humeur – le plus souvent des épisodes dépressifs légers ou moyens ; et de 12,9 % des risques suicidaires parmi cette population – les auteurs précisent néanmoins que 21,8 % des personnes sans-logement déclarent avoir tenté de se suicider au cours de leur vie. Par rapport à la population générale, les taux de prévalence sont plus élevés en ce qui concerne les troubles de la personnalité, les risques suicidaires et les troubles addictifs, et plus particulièrement les troubles psychotiques sévères (8 à 10 fois plus élevés qu’en population générale). L’écart est sensiblement moins marqué pour les troubles dépressifs sévères, et presque inexistant concernant les troubles anxieux. Comme s’ils les anticipaient, les auteurs. Il s’agit respectivement de Caroline Douay, Valérie Le Masson, Marc-Antoine Détrez et Erwan Le Méner. Tous sont rattachés à l’OSP en dehors de Valérie Le Masson, qui travaille à l’hôpital Sainte-Anne. 2. 24 © 2019 Tous droits réservés.. lilliad.univ-lille.fr.