Dépister la fragilité pour identifier les ainés à risque de
délirium à l'urgence
Mémoire
Marianne Giroux
Maîtrise en épidémiologie - épidémiologie clinique - avec mémoire
Maître ès sciences (M. Sc.)
Dépister la fragilité pour identifier les ainés à risque
de délirium à l’urgence
Mémoire
Marianne Giroux
Sous la direction de :
Marie-Josée Sirois, directrice de recherche
Marcel Émond, codirecteur de recherche
Résumé en français et mots clés
Problématique : Le délirium est une complication fréquente mais sous-diagnostiquée chez les ainés qui séjournent dans les urgences et est associé à des issues de santé défavorables. La fragilité est un autre syndrome gériatrique reconnu comme un prédicteur indépendant d’issues défavorables chez les ainés et son dépistage est recommandé dans les urgences.
Objectif : Évaluer si le dépistage de la fragilité permet d’identifier les patients âgés à risque de délirium survenant lors d’un séjour prolongé aux urgences.
Méthode : Les données de la première phase de l’étude de cohorte prospective multicentrique MIDI-INDEED de 2015-2016 ont été utilisées. Les participants étaient âgés de 65 ans et plus, étaient sans délirium à leur admission aux urgences et y avaient tous séjourné 8 heures ou plus. La fragilité a été évaluée au moment de l’inclusion à l’aide du Canadian Study of Health Aging -Clinical Frailty Scale. Le délirium a été dépisté à l’aide du CAM, 2 fois par jour, pendant toute la durée du séjour aux urgences et jusqu’à 24 heures après l’admission sur une unité de soins.
Résultats : Des 335 participants, 70 étaient fragiles, alors que 285 étaient robustes. L’incidence cumulée de délirium en fin de suivi était de 12 %. Parmi les patients fragiles, 20 (28,6 %) ont présenté un délirium durant leur séjour comparativement à 20 (7,6 %) patients robustes. Le risque ajusté de développer un délirium pendant le séjour aux urgences étaient 3,2 fois supérieur chez les patients fragiles. Aussi, le rapport de hasards ajusté de délirium démontre que le temps entre l’admission et le début du délirium était 2,44 ([1.26-4.76],p=0.008) fois plus court chez les patients fragiles que chez les robustes.
Conclusion: La fragilité est associée à un risque plus élevé de délirium survenant lors d’un séjour prolongé aux urgences. Le dépistage de la fragilité pourrait aider à identifier les ainés les plus à risque de délirium.
Abstract & Keywords
Background: Delirium is a frequent complication among seniors in the emergency department
(ED). This condition is often underdiagnosed by ED professionals even though it is associated with functional & cognitive decline, longer hospital length of stay, institutionalization and death. Besides, frailty is increasingly recognized as an independent predictor of adverse events in seniors and screening for frailty in EDs is now recommended.
Objectives: The aim of this study was to assess if screening seniors for frailty could help identify those at risk of developing delirium during their ED stay.
Methodology: This study is part of the multicenter prospective cohort MIDI-INDEED 2015-2016 study. Patients aged ³ 65 years old, initially free of delirium were recruited after 8 hours of ED exposure & followed up to 24h after ward admission. Frailty was assessed at ED admission using the Canadian Study of Health and Aging-Clinical Frailty Scale (CSHA-CFS) which classified seniors from robust (1/7) to severely frail (7/7). Seniors with CSHA-CFS ≥ 5/7were considered frail. Their Delirium status was assessed twice daily using the Confusion Assessment Method (CAM).
Results: Among the 335 participants, 70 patients were considered frail, while 265 were considered robust. The cumulative Incidence of delirium at the end of follow-up was 12%. Among the frail seniors, there were 20 (28.6%) patients with delirium, while there were 20 (7.6%) in the non-frail group. The risk of delirium during the ED stay was 3.2 times higher in frail patients then in robust ones, after adjusting for age (p<0,0001). Adjusted hazard of delirium was 2.44 times higher in frail than in robust patients(HR=2.44 [1.26-4.74] p=0.0083), suggesting that “time to delirium” was 2.44 times shorter in frail older patients than the robust ones.
Conclusion: Increased frailty appears to be associated with increased incident delirium in older ED patients. Screening for frailty at emergency triage could help ED professionals identify seniors at higher risk.
Résumé vulgarisé
Plusieurs complications peuvent survenir lorsqu’une personne âgée séjourne de façon prolongée aux urgences, dont le délirium qui est un état de confusion aigu et transitoire qui peut être lourd en conséquences sur la santé. Malgré le fait que le repérage des personnes âgées à risque de complications comme le délirium soit recommandé dans les services d’urgence, l’achalandage élevé rend cette tâche difficile pour les professionnels de la santé. Nous avons donc cherché à déterminer si l’évaluation de la fragilité qui est un état de vulnérabilité accrue liée aux changements physiologiques du vieillissement, permettrait d’identifier les patients âgés à risque plus élevé de délirium lors du séjour à l’urgence. Notre projet, qui comprenait 335 patients âgés suivis dans 4 départements d’urgence au Québec a permis de mettre en évidence que les patients fragiles seraient 3 fois plus à risque de développer un délirium pendant leur séjour à l’urgence et que leurs symptômes apparaîtraient plus rapidement que chez les patients robustes. Le dépistage de la fragilité pourrait donc permettre de repérer les personnes âgées plus à risque de délirium qui nécessitent une évaluation et une prise en charge plus approfondies.
Table des matières
Résumé en français et mots clés ... iii
Abstract & Keywords ... iv
Résumé vulgarisé ... v
Liste des tableaux ... viii
Liste des figures ... ix
Liste des abréviations ... x
Dédicace ... xi
Remerciements ... xii
Avant-propos ... xiv
Introduction ...1
Chapitre 1. État des connaissances ...3
1.1. Situation des urgences du Québec ...3
1.2 Le délirium ...5
1.2.1 Définition ...5
1.2.2. Délirium dans les urgences ...6
1.2.3 Délirium chez les patients hospitalisés ...9
1.3. Fragilité ...9
1.3.1. Définition et épidémiologie ...9
1.3.2. Physiopathologie ...10
1.3.3. Issues de santé...11
1.3.4. La fragilité dans les urgences. ...12
1.4 La fragilité, un prédicteur de délirium ? ...13
Chapitre 2. Hypothèses et objectifs ...16
2.1 Hypothèses ...16 2.1.1. Hypothèse de recherche ...16 2.1.2. Hypothèse statistique ...16 2.2 Objectifs ...16 2.2.1. Objectif principal ...16 2.2.2. Objectif secondaire. ...16 Chapitre 3. Méthodologie ...17 3.1 Devis d’étude ...17 3.2. Population ...17 3.3. Collecte de données...18
3.4 Variables ...18
3.4.1 Variable d’exposition ...18
3.4.2. Variable de résultat ...19
3.4.3. Autres variables d’intérêt. ...20
3.5 Méthodes statistiques...22
3.5.1. Analyses descriptives ...22
3.5.2. Analyses relatives à l’examen de l’association entre le statut fragile et la survenue du délirium ...22
3.5.4. Analyses relatives au temps d’apparition des symptômes de délirium ...23
3.6 Éthique ...24
3.7 Financement ...24
Chapitre 4 – Article: Frailty assessment to help predict patients at risk of ED-induced delirium ...25
Résumé en français ...25
Abstract ...26
Chapitre 5 - Discussion ...42
5.1 Résumé des résultats...42
5.2 Validité interne ...44 5.2.1. Biais de sélection ...44 5.2.2. Biais d’information ...45 5.2.3. Biais de confusion ...46 5.3 Validité externe ...46 Conclusion ...48 Bibliographie ...49 Annexes ...57
Annexe 1 – Formulaire de consentement au projet MIDI-INDEED ...58
Annexe 2 – Échelle de fragilité « Clinical frailty scale » - version traduite en français ....60
Annexe 3 – Confusion Assessment Method ...61
Annexe 4 – Charlson Risk Index ...67
Annexe 5 – Telephone Interview of Cognitive Status –Modified (TICS-M) ...68
Annexe 6 – Older American Ressources and Services (OARS) ...71
Annexe 7 – APACHE III ...73
Annexe 8 – Tableau 3 : Comparaison des participants inclus aux exclus ...74
Annexe 9 - Figure 4 – Diagramme de flot du recrutement de la première phase du projet MIDI-INDEED ...75
Annexe 10 - Figure 5 – Schématisation du processus de recrutement et suivi des patients de la cohorte MIDI-INDEED ...76
Liste des tableaux
Tableau 1 : Caractéristiques des participants (Table 1: Participants’ characteristics)
Tableau 2 : Proportion d’incidence de patients présentant un délirium selon le statut de fragilité (Table 2: Risk of delirium according to frailty status)
Liste des figures
Figure 1: Proportion of Incident Delirium according to the Clinical Frailty Scale (n=335). Figure 2: Capacity to predict delirium –Area under ROC curve
Figure 3: Survival time between admission and delirium according to frailty status.
Figure 4 : Diagramme de flot du processus de recrutement de la première phase du projet MIDI-INDEED.
Figure 5 : Schématisation du processus de recrutement et de suivi des patients des la cohorte MIDI-INDEED.
Liste des abréviations
AAPA : Approche adaptée à la personne âgée. ACEP : American college of emergency physician. CAEP : Canadian Association of Emergengy Physicians CAM : Confusion Assessment Method
CFS : Clinical Frailty Scale
CSBE : Commissaire à la Santé et au Bien-être du Québec CSHA : Canadian Study of Health and Aging
DU : Département d’urgence FI : Frailty Index
MIDI-INDEED : Projet « Incidence et mesure des impacts du délirium à l’urgence » OARS : Older American Resources and Services
TICS-M : Telephone interview for Cognitive status – modified
DSM-V : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – version 5 SOF : Study of Osteoporotic Fractures
Dédicace
Je souhaite dédier ce travail à mon père qui m’a toujours encouragée à aller jusqu’au bout de mes rêves et à ma mère pour son inébranlable confiance en ma capacité à les atteindre.
Remerciements
Ce travail est l’aboutissement de plus de 2 années de travail. Il ne m’aurait jamais été possible d’y arriver sans l’aide précieuse de plusieurs personnes.
Je souhaite d’abord remercier ma directrice Marie-Josée Sirois qui m’a fait découvrir le monde de la recherche clinique il y a quelques années. Par son dévouement et sa passion pour le monde de la recherche, elle m’a inspirée à me lancer dans ce processus de maîtrise où je me suis moi-même découvert une passion pour la recherche clinique. Je n’aurais pu compléter ce travail sans sa confiance, son constant soutien et sa grande disponibilité pour m’aider à avancer et ne jamais me décourager.
Je dois également remercier mon co-directeur Dr Marcel Émond qui m’a offert l’opportunité de me joindre à l’équipe de son projet MIDI-INDEED. Sans sa confiance et son leadership, ce travail n’aurait pas été ce qu’il est aujourd’hui.
Je remercie ensuite toute l’équipe de MIDI-INDEED, dont Valérie Boucher la coordonnatrice du projet, ainsi que toutes les équipes sur chacun des sites et les assistants de recherches qui ont participé au recrutement des patients et à la saisie des données. Sans leur travail, il ne m’aurait été possible de présenter le mien. Un merci particulier également à Pierre-Hugues Carmichael, biostatisticien au Centre d’excellence en vieillissement de Québec de son aide pour assurer la qualité des données et dans la réalisation des analyses statistiques. Je dois remercier aussi toutes les infirmières et membres des équipes médicales qui se sont impliqués dans la collecte des données malgré leur emploi du temps chargé. Je dois particulièrement remercier tous les patients et les familles qui ont accepté de participer au projet et de nous accorder leur temps.
Je dois aussi remercier le Réseau Québécois de Recherche en Vieillissement, l’axe santé des populations et pratiques optimales en santé du centre de recherche du CHU de Québec, le Dr Émond et l’Université Laval pour leur soutien financier qui m’a permis de réaliser ce travail et de me déplacer pour transmettre les connaissances. Je remercie mon employeur, le CHU de Québec, de m’avoir permis de m’absenter pendant plusieurs mois pour avancer ce travail.
Finalement, un grand merci à ma famille, mes amis et mes collègues pour tout leur support et leur compréhension pendant ces dernières années. Un merci particulier à mes collègues
de classe Andréanne, Mathilde et Anne qui ont été une source d’encouragement, de motivation et de soutient pendant les dernières années. Un énorme merci à ma mère qui a été ma plus grande source de soutien durant ce travail.
Avant-propos
Ce mémoire a été réalisé dans le cadre de ma maîtrise en épidémiologie clinique. Il porte sur le dépistage de la fragilité à l’urgence pour identifier les personnes âgées à risque de délirium. Il s’agit d’un mémoire par article réalisé sous la supervision de Marie-Josée Sirois, erg. épidémiologiste, Ph.D. et du Dr Marcel Émond, M.Sc. L’article « Frailty assessment
to help predict patients at risk of delirium in the emergency department », que j’ai
soumis pour publication à titre de première auteure, a été inséré au mémoire pour y décrire les résultats obtenus dans le cadre de mon projet.
Les données de l’étude MIDI-INDEED ont été utilisées pour réaliser ce projet dans lequel j’ai activement participé au recrutement des patients, à la saisie des données et à la diffusion des connaissances. J’ai également réalisé les analyses statistiques en collaboration avec le biostatisticien affilié à l’équipe. J’ai finalement rédigé l’article inséré dans ce mémoire à titre de première auteure. Parmi le co-auteur, Dr Marcel Émond était chercheur principal de ce projet MIDI-INDEED. Marie-Josée Sirois a participé à l’élaboration de la méthodologie de ce projet, l’a supervisé à titre de directrice de maitrise et a contribué à l’écriture et la révision de l’article. Valérie Boucher a agit comme coordonatrice du projet MIDI-INDEED et s’est impliqué dans la saisie et le nettoyage des données ainsi que pour les révisions de l’article. Finalement, Philippe Voyer a participé à l’élaboration du protocole de MIDI-INDEED et a contribué aux révisions de l’article.
Ce projet a fait l’objet de plusieurs présentations. Son protocole a été présenté, entre autres, aux journées de la recherche du RQRV où un prix d’excellence pour cette présentation m’a été décerné. Le protocole et les résultats ont également été présentés entre 2015 et 2017 au congrès annuel de l’association québécoise des médecins d’urgence (2015, 2016), au « International Conference on Frailty and Sarcopenia Research » (Barcelone 2017), au 3e
congrès francophone sur la fragilité du sujet âgé (Toulouse 2016), au congrès de l’association canadienne de médecin d’urgence (Québec 2016) ainsi qu’au congrès de l’association canadienne de gérontologie ( Montréal 2016), où la présentation a été retenue pour le concours des IRSC, à la journée de la recherche de l’axe santé des populations et pratiques optimales en santé (2016), de même qu’à un midi-scientifique du Centre d’excellence en vieillissement de Québec.
Introduction
Il est bien connu que des changements démographiques importants affectent la population du Québec et du reste du Canada. En effet, la proportion de personnes âgées au Canada subit une importante croissance. Alors qu’en 1960, la proportion des personnes de 65 ans et plus ne représentait que 8 % de la population, elle atteignait 14,1 % en 2010 et devrait atteindre, si la tendance se maintient, environ 25 % en 2036 et jusqu’à 28 % en 2061. De plus, la proportion (3,9 %) de personnes très âgées (80 ans et +) est également en forte croissance et pourrait doubler d’ici 2031 et même tripler d’ici 2061.
Ce vieillissement accéléré de la population a déjà un impact important sur l’organisation des soins de santé. L’accès au médecin de famille étant souvent difficile pour les patients âgés(1), le département d’urgence (DU) est souvent la porte d’entrée pour obtenir des services de santé. Conséquemment, les personnes âgées représentent une proportion grandissante des patients séjournant dans les urgences du Québec.
Le développement des connaissances sur les pathologies fréquemment observées chez les aînés dans les milieux de soins aigus est donc essentiel afin de répondre à leurs besoins particuliers et afin de prévenir les complications pouvant survenir, notamment lors de séjours dans les départements d’urgence. À cet égard, plusieurs autorités de santé ont émis des recommandations pour améliorer les soins aux personnes âgées dans les urgences. L’association américaine de médecine d’urgence a notamment créé un guide de pratique pour les urgences gériatriques, qui a été adopté par l’association canadienne de médecine d’urgence en 2016.(2) De plus, le gouvernement du Québec a déployé dans les différents milieux de soins l’approche adaptée à la personne âgée (AAPA)(3), dont l’un des modules propose différentes recommandations pour les urgences. Les recommandations émises par ces organismes comportent toutes le dépistage des grands syndromes gériatriques tels que les chutes, la polymédication et le délirium(3). Parmi ces syndromes gériatriques, le délirium est largement sous-diagnostiqué dans les urgences, malgré le fait qu’il soit associé à de nombreuses conséquences lourdes pour le patient ainsi que pour le système de santé comme le déclin fonctionnel, l’augmentation des durées de séjour hospitalier et une augmentation du risque de mortalité(4, 5).
Toutefois, la mise en application de ces recommandations est le plus souvent impossible en raison de la surcharge de travail, des taux élevés d’occupation des urgences
et de la proportion grandissante d’ainés qui s’y trouvent(6). Il est donc impératif de trouver des outils pour repérer les patients plus vulnérables à ces syndromes gériatriques, dont au délirium, afin de leur offrir une évaluation et une prise en charge adaptée.
Le dépistage de la fragilité, qui fait aussi partie des pratiques recommandées, permettrait d’identifier les ainés à risques d’évènements indésirables. Toutefois, l’association entre la fragilité et certains syndromes gériatriques dont le délirium demeure inexplorée à l’urgence. Il n’est donc actuellement pas possible de savoir si la fragilité est une variable clinique pertinente pour dépister les personnes âgées les plus vulnérables au délirium.
Chapitre 1. État des connaissances
1.1. Situation des urgences du Québec
Le Québec compte au total 124 départements d’urgence qui reçoivent au total environ 3,4 millions de visites annuellement. L’urgence est donc une composante essentielle du système de santé québécois(7) qui remplit une mission de 1re ligne pour offrir des soins de
santé de façon urgente pour des conditions subites ou nécessitant une prise en charge immédiate. De plus, dans le contexte de l’accès difficile aux médecins de famille dans plusieurs régions du Québec, l’urgence sert aussi de porte d’entrée au système pour obtenir des soins de santé généraux et spécialisés, particulièrement pour les ainés(1). En effet, en 2015, bien que 93 % des répondants québécois de 55 ans et plus de l’enquête du Commissaire à la santé et au bien-être rapportaient avoir un médecin de famille, seulement 31 % ont mentionné qu’il leur était facile d’obtenir des soins médicaux par le médecin de famille les soirs, la fin de semaine et les jours fériés. De plus, 60 % de ces personnes sont incapables de voir un médecin ou une infirmière la journée même ou le lendemain en cas de besoin(8). D’ailleurs, 60 % des consultations aux urgences sont classées au niveau 4 ou 5 lors du triage, c’est-à-dire des problèmes non urgents. Au total, près de 44 % des visites dans les urgences du Québec sont associées à des problèmes qui peuvent être pris en charge par des médecins de famille(9) ce qui contribue à leur encombrement.
Bien que le Commissaire à la Santé et au Bien-être du Québec (CSBE) ait fixé en 2015 des normes pour les durées de séjour au département d’urgence de 12 heures pour les patients subséquemment hospitalisés, une enquête révélait que dans 60 % des cas ces délais sont dépassés. Les durées moyennes de séjour sont respectivement de 4,5 heures pour les visites ambulatoires, de 13,1 heures pour les séjours sur civière sans hospitalisation et de 25,3 heures pour les séjours suivis d’une hospitalisation. Les urgences du Québec font d’ailleurs mauvaise figure lorsqu’on les compare au reste du Canada et aux États-Unis au niveau des durées de séjours(9). Bien qu’en moyenne 90 % des départements d’urgence québécois peuvent moduler le nombre d’infirmières en fonction de l’achalandage, seulement 25 % peuvent ajuster le nombre de médecin(9). Ces durées de séjour élevées contribuent ainsi à l’engorgement des urgences qui peut contribuer à une diminution de la qualité des soins (10).
De plus, malgré le nombre de consultations relativement stable dans les urgences de 2003 à 2013, les consultations par les 75 ans et plus ont quant à elles, augmenté de
30,6 %. En 2013, malgré le fait que ce groupe ne représentait que 7 % de la population totale du Québec, il représentait plus du quart de l’occupation des civières des urgences(7) et si la tendance se maintient, ce devrait être le tiers d’ici 2022.
Les durées de séjour élevées sont lourdes de conséquences pour les patients âgés. En effet, l’immobilisation prolongée en raison d’un séjour à l’urgence entraîne notamment un risque accru de syndrome d’immobilisation, de déclin fonctionnel, d’infections urinaires, de fécalome, de dénutrition, de déshydratation, de plaie de pression, d’insomnie et de délirium(11).
Dans ce contexte, le Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec a émis certaines recommandations dans le cadre de l’Approche adaptée à la personne âgée (AAPA) en 2011(3) qui est un programme provincial visant à améliorer les soins aux personnes âgées dans les centres hospitaliers québécois et prévenir les syndromes gériatriques. De plus, en 2016, l’Association canadienne de Médecins d’urgence (CAEP) a endossé le guide de pratique pour les urgences gériatriques(2) élaboré par l’association américaine de médecine d’urgence (ACEP). Les recommandations émises par ces autorités de santé comportent toutes la détection et la prévention des grands syndromes gériatriques ainsi que différentes stratégies pour les prévenir dont la première est leur dépistage systématique par une évaluation gériatrique multidimensionnelle (« comprehensive geriatric assessment »). Cette évaluation requiert toutefois un plus grand investissement en temps que l’évaluation habituellement réalisée à l’urgence (6, 12). Or, tel que mentionné précédemment, les trois quarts des urgences québécoises ne peuvent ajuster le nombre de médecins sur le plancher en cas d’engorgement. Il est donc souvent impossible pour les urgentologues de réaliser une évaluation gériatrique multidimensionnelle avec tous les patients âgés dont le nombre augmente constamment. Plusieurs syndromes gériatriques demeurent ainsi non-détectés pendant le séjour à l’urgence, notamment le délirium dont la prévalence y est élevée et dont les impacts négatifs sur la santé du patient âgé sont importants (4, 13). Pourtant, plusieurs interventions pharmacologiques et non pharmacologiques sont efficaces pour prévenir ou diminuer les impacts de délirium lorsque celui-ci est diagnostiqué(14). En 2011, Carpenter et ses collègues(15) ont ainsi identifié le délirium comme étant une des quatre priorités de recherche en médecine d’urgence afin d’établir les guides de pratiques pour optimiser la qualité et les trajectoires de soins des aînés dans les urgences.
1.2 Le délirium
1.2.1 Définition
Le délirium, aussi nommé état confusionnel, est une complication médicale dont les critères diagnostiques sont décrites par l’APA dans le DSM-V(16). Il est caractérisé par 1) une altération de l’attention et de l’état de conscience, 2) une installation rapide et une évolution caractérisée par des fluctuations et 3) une perturbation d’au moins une autre fonction cognitive. Il représente un changement de l’état habituel et 4) ne peut être expliqué par une autre atteinte neurocognitive ni une altération très importante de la vigilance. Finalement, 5) si l’examen clinique met en évidence qu’il est la conséquence physiologique d’une condition médicale telle que le sevrage, il est qualifié comme non spécifique. Il peut souvent être accompagné d’une perturbation du rythme circadien et de symptômes affectifs tels que l’anxiété, la peur, la colère, la tristesse ou l’apathie(17). Ces manifestations affectives peuvent souvent s’accompagner de symptômes comportementaux tels que des cris, des pleurs et des propos inadéquats, particulièrement la nuit. L’évolution normale des symptômes est une résolution en environ 1 semaine, mais il peut y avoir des variations importantes. Le délirium est qualifié comme étant aigu lorsque les symptômes sont observés pour une durée de quelques heures à quelques jours ou comme persistant si les symptômes durent pendant quelques semaines, voire même jusqu’à quelques mois. Finalement, selon le niveau d’activité psychomotrice il peut être qualité d’hyperactif, d’hypoactif ou de mixte. Le délirium hyperactif est caractérisé par une augmentation de l’activité psychomotrice qui peut se manifester entre autres par une agitation, une labilité émotionnelle et une difficulté à collaborer aux soins, alors que le délirium hypoactif se caractérise plutôt par une diminution de l’activité psychomotrice pouvant s’accompagner entre autres par un ralentissement ou une léthargie. Dans la forme mixte, le patient alterne entre un état hypoactif et un état hyperactif. La forme hypoactive est la plus fréquemment observée chez la personne âgée. Le diagnostic du délirium est essentiellement clinique. Une perturbation du tracé encéphalographique peut parfois y être associée, mais cette méthode n’est pas suffisamment sensible ou spécifique.
Selon certains auteurs, le délirium peut être considéré comme une « défaillance aiguë du cerveau »(18). Il serait un marqueur de vulnérabilité et de perte capacité de réserves du cerveau(19).
1.2.2. Délirium dans les urgences
1.2.2.1 Prévalence & Incidence
La prévalence du délirium est élevée chez la population âgée en milieu hospitalier, variant de 10 % à 82 %(18) selon l’âge, les comorbidités et le type d’unité de soins. Certains auteurs se sont intéressés plus spécifiquement à la prévalence du délirium dans les urgences. Une étude américaine (20)rapportait une prévalence de 9,5 % chez les personnes âgées de 65 ans et plus alors qu’une étude observationnelle réalisée en Allemagne (21) y a révélé une prévalence de délirium de 14,3 % chez 133 patients âgés de 75 ans et plus. Bien que quelques auteurs se soient intéressés au délirium dans les urgences, aucune information n’est disponible quant à son incidence, c’est-à-dire le nombre de nouveaux cas survenant pendant le séjour, dans les urgences québécoise ou dans un milieu présentant des caractéristiques similaires quant à l’organisation des soins, la clientèle et les durées de séjour(18).
1.2.2.2 Détection
du délirium
Le dépistage du délirium à l’urgence est recommandé dans l’AAPA. L’ACEP recommande également une évaluation du statut cognitif pour tous les ainés se présentant dans une urgence avec une altération de l’état cognitif(2). Différents outils sont proposés pour y identifier le délirium, dont le « Delirium screening test » qui est très sensible (98,0 % [IC95% :89,5% à 99,5%]) et le « Brief Confusion Assessment Method » qui est très spécifique (95,8 % [IC95% : 93,2 % à 97,4 %])(22). La réévaluation fréquente de l’état mental pendant le séjour est aussi recommandée étant donnée l’évolution fluctuante du délirium. Pour tous les patients qui sont admis, on recommande d’évaluer les quatre facteurs de risque suivant : 1) diminution de vision ou d’audition, 2) atteinte cognitive, 3) maladie grave et 4) déshydratation ou azotémie pré rénale. La présence de 1 ou 2 de ces facteurs augmenterait de 2,5 fois le risque de délirium alors que la présence de 3 ou 4 de ces facteurs l’augmenterait de plus de 9 fois(2). Dans l’étude de Singler et al., pour 68,4 % des cas de délirium identifiés, le médecin traitant à l’urgence n’avait pas posé de diagnostic de délirium(21). Dans l’étude de Han et al.(23), où la prévalence de délirium était de 9,3 %, la grande majorité des cas de délirium 92,0 % [74,0 %-99,0 %] étaient de type hypoactif. Le délirium est demeuré non-détecté par le personnel de l’urgence chez 76 % [54,9 %-90,6 %] de ces patients. La détection du délirium apparaît ainsi être un enjeu majeur dans les soins
aux aînés qui se présentent dans les urgences. Une étude rétrospective(24) menée à partir de 319 dossiers d’aînés ayant fréquenté l’urgence a démontré que 87,5 % d’entre eux avaient eu une évaluation inadéquate de leur état cognitif, alors que 10,9 % avaient eu une évaluation partielle et 1,5 % seulement avaient eu une évaluation considérée adéquate.
1.2.2.3. Facteurs de risque, précipitants et prédisposants.
Le séjour à l’urgence excédant 12 heures est l’un des principaux facteurs prédictifs indépendants de délirium chez le patient âgé(25), ce qui est particulièrement alarmant considérant qu’en 2016, la durée de séjour moyenne sur civière dans les urgences québécois était de 12,5 heures pour les visites sans hospitalisation et de 23,9 heures pour les visites menant à une hospitalisation(26). En 2013, 59 % des patients avaient une durée de séjour qui excédait 24 heures(7). L’environnement de l’urgence expose la personne âgée déjà fragilisée par une pathologie à plusieurs facteurs de stress. Le bruit et l’absence de variation de luminosité peuvent engendrer une perturbation du cycle d’éveil-sommeil. Le fait de ne pas porter leurs lunettes et appareils auditifs ainsi qu’une faible fréquence de mobilisation causent une désafférentation chez les aînés(19).
Constatant que le délirium est un problème fréquent chez les ainés hospitalisés, Inouye(19) a tenté d’établir un modèle multifactoriel pour expliquer son étiologie. Deux concepts majeurs sont au cœur de ce modèle, soient les facteurs prédisposants qui réfèrent à la vulnérabilité intrinsèque du patient et les facteurs précipitants qui réfèrent aux stresseurs aigus. Ce modèle a été retenu dans de nombreuses recherches sur le délirium ainsi que pour l’établissement de stratégies de prévention.
Les facteurs prédisposants font référence au fonctionnement normal de la personne. Les quatre principaux facteurs prédisposants sont la présence de comorbidités, les difficultés visuelles, les déficits cognitifs et les altérations physiologiques. Ces éléments sont donc reliés à la vulnérabilité du patient. Les facteurs précipitants qui font plutôt référence aux stresseurs aigus, sont la dénutrition, l’ajout de 3 médicaments, l’usage de contentions physiques ou de cathéters urinaires ou un effet secondaire d’une médication.
Ces concepts de facteurs prédisposants et précipitants sont inter-reliés, reflétant la complexité du délirium qui ne peut rarement être attribué qu’à une seule cause. En effet, chacun de ces concepts se situe sur un continuum. Plus un patient présente de facteurs prédisposants, plus il est vulnérable et plus il est à risque de souffrir de délirium. Au
contraire, un patient en bonne santé, sans comorbidité, avec une bonne vision et de bonnes capacités cognitives sera peu vulnérable au délirium, à moins d’être confronté simultanément à plusieurs facteurs précipitants. L’étude de validation de ce modèle auprès de 312 patients a permis de mettre en évidence des taux d’incidence de délirium très faibles (<1 %) chez les patients avec une prédisposition basse. Chez les patients avec une prédisposition moyenne, le taux d’incidence de délirium était respectivement de 0,8, 2,3 et 4,3 pour 100 personnes/jour selon l’exposition des patients à un niveau de facteurs précipitants faible, modéré ou important. Finalement, chez les patients avec une prédisposition élevée, le taux d’incidence était respectivement de 0, 5,5 et 11,6 pour 100 personnes/jour selon le niveau de facteurs précipitants. Ce modèle reflète bien l’importante de considérer les facteurs prédisposants et les facteurs précipitants dans l’évaluation du risque de délirium. Le milieu de l’urgence est un milieu propice aux facteurs précipitants puisque l’ajout de médications, la dénutrition, l’usage de cathéters urinaires et de contentions y sont des pratiques courantes. Les ainés exposés à plusieurs facteurs prédisposants sont donc particulièrement vulnérables au délirium lors d’un séjour aux urgences.
1.2.2.4. Issues de santé.
De manière concordante, les études montrent une augmentation de l’incidence de mortalité suite au délirium pendant l’hospitalisation(27, 28) ainsi que 3 et 6 mois après un délirium à l’urgence (21, 29, 30). En particulier, une étude montréalaise(31) a montré une association positive importante et statistiquement significative entre le délirium à l’urgence et la mortalité après 6 mois (HR=7.24 ; IC 95% = 1.62-32.35, ajusté pour l’âge, le sexe, le statut cognitif et fonctionnel, le nombre de médicament et de comorbidités). La mortalité y était d’autant plus importante lorsque le délirium n’avait pas été détecté par le personnel de l’urgence (30,8 % vs 11,8 %). On rapporte également des durées de séjour plus longues(28), une proportion plus importante de transferts aux soins intensifs et un nombre de relocalisations vers un milieu de soins de longue durée ou de réadaptation plus élevé parmi les patients admis présentant un délirium (29). Une seule étude(32) a porté sur la mesure de l’impact fonctionnel du délirium à l’urgence. Toutefois, malgré une différence qui semblait cliniquement significative entre les scores fonctionnels bruts, aucune différence statistiquement significative n’a pu être mise en évidence entre le délirium prévalant à l’urgence et le déclin fonctionnel après ajustement pour des facteurs potentiellement confondants. Les auteurs citent différentes raisons pouvant expliquer l’absence
d’association dans leur étude, dont la population composée uniquement de patients libérés de l’urgence sans hospitalisation et l’absence de distinction entre le délirium prévalent et incident pendant le séjour au département urgence. (32)
1.2.3 Délirium chez les patients hospitalisés
De nombreuses études portant sur le délirium chez la personne âgée ont également été réalisées auprès de clientèles hospitalisées. Le délirium est un facteur prédictif indépendant de chutes en milieu hospitalier (RR=3.58 [1.09-11.67])(33). Lorsqu’il s’ajoute à un antécédent de troubles cognitifs, il est associé à un risque 15 fois plus élevé de dépendance à la marche et 5 fois plus élevé d’institutionnalisation(34). Les patients ayant présenté un délirium lors de leur hospitalisation présentent également un déclin cognitif dans les 2, 6 et même 12 mois suivant leur congé (35). Plusieurs auteurs rapportent que le délirium est le principal facteur pronostic de déclin fonctionnel dans les 3 mois suivant l’hospitalisation(36-38) et que l’association demeure présente même après 1 an(35) et 2 ans(39). Lors d’une étude de cohorte (40) auprès de 1235 patients âgés de plus de 70 ans admis sur une unité de soins en Ontario, le délirium était associé à des durées de séjour plus longues (15 jours vs 6 jours pour les patients non-délirants), à des pertes fonctionnelles dans les activités de la vie quotidienne (AVQ) au moment du congé ainsi qu’à un taux plus élevé d’admissions en établissement de soins longue durée (24 % contre 6 %). De plus, dans 69 % des cas, un faible niveau de récupération au plan fonctionnel était observé après trois mois. Le déclin cognitif et fonctionnel du patient âgé peut être lourd de conséquences socioéconomiques et a un grand impact sur la qualité de vie du patient, entraînant parfois une augmentation de la consommation de services de santé dans la communauté, un changement de milieu de vie ou un risque accru de mortalité(40, 41). Pour les aidants naturels, la présence de délirium est également associée à un faible niveau de satisfaction par rapport aux soins obtenus(42) ainsi qu’à un fardeau plus élevé(43).
1.3. Fragilité
1.3.1. Définition et épidémiologie
La fragilité fait partie des grands syndromes gériatriques. Elle découle d’une perte de fonctions et de réserves physiologiques des différents systèmes qui mènent à un état de vulnérabilité.(44). Cette vulnérabilité entraîne une diminution de la capacité des systèmes à interagir afin de réagir à une agression ou un stress mineur et à maintenir l’homéostasie lors
d’une perturbation des systèmes(45). De plus, bien que la fragilité soit plus fréquente avec le vieillissement, la fragilité ne fait pas partie du vieillissement normal(46).
Plusieurs auteurs ont tenté de définir la fragilité au plan clinique. Deux principales définitions, dérivées de larges études de cohortes sont plus fréquemment rapportées dans la littérature. Cet état de vulnérabilité accrue serait un syndrome dû à une accumulation de déficit dans les différents systèmes selon Rockwood(47). De son côté, Fried(46) décrit un phénotype de fragilité, qui est caractérisé par une perte de masse maigre et de force, ainsi qu’une diminution des activités, de la vitesse de marche et de l’énergie. Le concept de pré fragilité a également été introduit pour décrire un état de vulnérabilité précédant les manifestations cliniques importantes de la fragilité.
La prévalence de la fragilité dans la population gériatrique générale est de 10,7 % selon la revue systématique réalisée par Collard et al. en 2012(48). Elle est plus fréquente chez les femmes (9,6 %, IC 95 % : 9,2–10,0 %) que chez les hommes (5,2 %, IC 95 % :4,9–5,5 %, p<0,001). Sa prévalence augmente avec l’âge, atteignant jusqu’à 25,7 % chez les patients de 85-89 ans de la cohorte du Cardiovascular Health Study (CHS) (46).
1.3.2. Physiopathologie
Différentes théories ont été énoncées pour décrire le processus physiopathologique de la fragilité. Globablement, il est reconnu que la fragilité est un processus multifactoriel qui découle de l’accumulation de déficits liés au vieillissement affectant le système nerveux, endocrinien, musculaire et squelettique de même que les systèmes cardiovasculaire, respiratoire, hématopoétique et rénal(45).
La sarcopénie, soit une diminution de la masse musculaire, est un des processus physiologiques au cœur de la fragilité. Le processus de sarcopénie serait notamment causé par les changements hormonaux liés au vieillissement, incluant les hormones sexuelles telles que l’estrogène et la testostérone, par une diminution de l’efficacité du système endocrinien et lié une anémie chronique associée à un état inflammatoire chronique remarquable par une augmentation des marqueurs inflammatoires comme l’interleukine-6 (Il-6) et la protéine C-réactive (CRP)(49). Le vieillissement est associé à une perte annuelle de 1-3 % de la masse musculaire, ce qui résulte en une diminution de la force et de l’endurance musculaire qui peut limiter la capacité à réaliser les activités de la vie quotidienne et la participation à des activités physiques. La sarcopénie est également
associée à une diminution de la dépense énergique métabolique de base, ce qui peut mener à une diminution de l’appétit et des apports énergétiques, ce qui perpétue un cycle de sarcopénie(44). La présence de comorbidités et de débalancements endocriniens peut amplifier ces phénomènes.
Le concept de fragilité cognitive est également de plus en plus présent dans la littérature. La fragilité cognitive a été définie par un consensus d’expert comme la présence simultanée de fragilité physique et de troubles cognitifs en l’absence de démence(50). La fragilité cognitive, implique donc une perte de réserves cognitives et pourrait être un état préalable au processus neurodégénératif(50). L’ajout de la notion de troubles cognitifs à la définition de la fragilité a permis d’améliorer la valeur prédictive d’issues de santé défavorables dans un large étude populationnelle en France(51). Le vieillissement induit des changements structurels et physiologiques au niveau du cerveau, notamment les changements au niveau du fonctionnement des neurones dans les zones sous-corticales dont l’hippocampe, qui est l’une des région les plus impliqué dans le maladie d’Alzheimer, les troubles cognitifs ainsi que dans la réponse aux stresseurs (45). Des changements surviennent également au niveau des cellules microgliales du système nerveux central qui peuvent devenir hyper-réactives et causer des dommage aux neurones. Ces cellules seraient impliquées dans le délirium(45). Les processus inflammatoires qui sont associés entre autres à la fragilité, aux troubles cognitifs et la démence pourrait également expliquer le lien entre la fragilité physique et la fragilité cognitive(52).
1.3.3. Issues de santé
La fragilité est associée à différentes issues négatives de santé. Globalement, la fragilité est associée à une augmentation du risque de mortalité allant de 15 % à 50 % chez les patients âgés, selon la définition utilisée(53). La fragilité est un prédicteur de fractures chez les patients âgés à domicile (RC=1,79 [1,34 - 2,15](54) et de chutes chez les femmes âgées de plus de 55 ans pré fragiles (RC=1,57 [1,47-1,68]) et fragiles (RC=3,35 [3,13-3,58])(55). Elle est également associée à une augmentation des durées de séjour (RC ajusté : 2,05 [1,15-3,65] et de mortalité (HR ajusté = 2,33 [1,31 – 4,14] chez les aînés hospitalisés souffrant de fibrillation auriculaire(56). En 2015, une revue de littérature regroupant 19 articles a permis de mettre en évidence que chez une clientèle chirurgicale, la fragilité préopératoire est un prédicteur indépendant d’issues défavorables, soit de complications postopératoires, de durées de séjour élevées et de mortalité(57). Également,
chez une clientèle séjournant aux soins intensifs, où la prévalence de la fragilité est particulièrement élevée, les patients fragiles étaient plus à risque de décéder à l’hôpital ou dans l’année suivante, d’avoir des complications médicales graves, de devenir dépendants, d’avoir une qualité de vie inférieure et d’être réadmis à l’hôpital(58). Chez les patients atteints de comorbidités cardiaques vivant à domicile, le risque de consultation à l’urgence est augmenté de 60 % chez les personnes pré fragiles (HR=1,60 [1,15-2,24]) et de 92 % chez les personnes fragiles (HR=1,92 [1,30-2,68]) en comparaison avec les patients robustes(59).
1.3.4. La fragilité dans les urgences.
Une vaste étude de cohorte prospective canadienne a porté sur la fragilité des patients autonomes consultant aux urgences pour un trauma mineur. La proportion d’ainés robustes y était de près de 55%, et celle des personnes pré fragiles et fragiles était d’autour de 35% et de 10%.Les patients pré fragiles et fragiles étaient respectivement 11,0 et 15,9 fois plus à risque de déclin fonctionnel 3 mois après la consultation à l’urgence(60) que les personnes robustes. Une autre étude a permis de mettre en évidence une prévalence de 20 % de patients fragiles parmi tous ceux libérés de l’urgence sans être hospitalisés suite à leur consultation(61). Les patients nécessitant une hospitalisation suite à leur séjour à l’urgence sont généralement plus fragiles que ceux qui sont libérés(62). Chez les patients âgés admis sur les unités de soins suite à un séjour à l’urgence, la prévalence de la pré fragilité et de la fragilité serait alors respectivement de 22,2 % et de 45,7 %(63).
Le dépistage des aînés à risque d’issues défavorable de santé est recommandé dans les lignes directrices de médecine d’urgence gériatrique(64). Plus spécifiquement, le dépistage de la fragilité est recommandé pour les personnes âgées au département d’urgence(61, 65, 66), mais cette recommandation n’est pas toujours appliquée dans les milieux cliniques. La British Geriatric Society recommande même que toutes les rencontres entre un professionnel de la santé et un patient âgé doivent inclure un volet d’évaluation de la fragilité(67).
Bien que ce ne soit pas un outil spécialement conçu pour évaluer la fragilité, l’outil « Identification of Seniors at Risk » (ISAR)(68) est un exemple d’outil implanté pour dépister les personnes âgées à risque d’issues défavorables dans plusieurs urgences du Québec. L’outil comporte 6 questions. Les personnes considérées à risque doivent être référées à
un professionnel pour une évaluation approfondie. En utilisant le seuil de 2 ou plus réponses positives, la sensibilité est de 72 % et la spécificité 58 % pour identifier les patients âgés qui subiront une issue défavorable suite à leur séjour à l’urgence. Dans un sondage réalisé auprès de 111 DUs de la province de Québec, 13 avaient utilisé l’outil, mais 6 en avait déjà arrêté l’usage au moment du sondage. De plus, 12 avaient considéré l’implantation, mais ne l’avaient pas fait au moment du sondage. Plusieurs obstacles à son implantation ont été rapportés dont le manque de ressources pour administrer le test, la difficulté à distinguer la fonction de dépistage en comparaison avec une évaluation et finalement l’adaptation et la gestion du changement(69).
1.4 La fragilité, un prédicteur de délirium ?
Selon le modèle prédictif du délirium de Inouye décrit plus haut à la section 1.1.2.3., des facteurs prédictifs et des facteurs prédisposants doivent être considérés dans l’évaluation du risque de délirium. Les facteurs prédisposants, tels que la perte d’autonomie et les comorbidités sont fréquemment observées chez les personnes âgées fragiles. Les personnes âgées fragiles qui subissent un délirium présentent en moyenne 3,0 facteurs précipitants et 5,2 facteurs prédisposants(70). De manière intéressante, le concept de fragilité englobe les facteurs prédisposant au délirium dans le modèle de Inouye. La fragilité pourrait donc être un concept utile pour identifier les personnes âgées plus prédisposées au délirium. La personne âgée fragile serait donc plus vulnérable au délirium que celle qui est robuste et moins de facteurs précipitants seraient nécessaires pour l’entraîner dans un épisode de délirium.
Dans un contexte périopératoire, plusieurs auteurs ont démontré que la fragilité préopératoire était un prédicteur d’issues de santé défavorables en phase postopératoire, dont le délirium. Cette association a été étudiée dans différents contextes chirurgicaux. Chez les patients subissant une chirurgie cardiaque, le risque de délirium post opératoire est augmenté de 3 à 8 fois chez les patients fragiles vs les patients robustes (71). En chirurgie vasculaire, le niveau de fragilité au Groningen Frailty Score(GFI) en préopératoire était significativement plus élevé (5,5 vs 3, p=0,03) chez les patients ayant présenté un délirium postopératoire que ceux n’en ayant pas présenté. En utilisant une valeur seuil de 6 au GFI, la capacité prédictive du GFI pour le délirium postopératoire est de 0,89 telle que mesurée par l’aire sous la courbe ROC, avec une sensibilité de 50 % et une spécificité de 89 %(72).
Dans le contexte hospitalier, deux études phares ont cherché à déterminer si la fragilité augmentait le risque de délirium et ont obtenu des résultats contradictoires. Dans une étude de cohorte prospective réalisée auprès de 220 ainés hospitalisés sur une unité de gériatrie dans un centre hospitalier tertiaire, Joobsten(73) et ses collaborateurs ont tenté de déterminer la capacité de prédire le délirium à l’aide de la fragilité, évaluée à l’aide des critères du Cardiovascular Health Study (CHS)(46) et ceux définis par l’étude Study of Osteoporotic Fractures(SOF)(74, 75). Au total, 40 % des patients étaient fragiles alors que 60 % étaient préfragiles ou non-fragiles selon les critères de fragilité du CHS. Selon les critères du SOF, 16 % étaient non-fragiles, 51,5 % étaient préfragiles et 32,5 % étaient fragiles. Avec les 2 outils, la fragilité n’était pas un prédicteur de délirium, autant pour les modèles ajustés que non ajustés. Pour les critères du CHS, après ajustement pour les cofacteurs, la cote de délirium chez les patients fragiles était 0,64 (0.25-2.08) fois celle des non-fragiles/préfragiles et de 0,81 (0.21-3.2) avec les critères du SOF. La fragilité mesurée par les critères du CHS était toutefois un prédicteur indépendant de décès à 6 mois après ajustement (RC=4,7 ; IC 95 % : 1,7-12,8). Toutefois, une autre étude de cohorte prospective en 2012 comportant 278 participants a quant à elle démontré une association entre la fragilité et le délirium(76). Les patients étaient âgés de 75 ans et plus et étaient hospitalisés sur une unité de médecine générale du Pays de Galles au Royaume-Uni. La fragilité était évaluée à l’aide du Frailty Index(FI)(47) lors de l’admission à l’aide de 33 variables. La valeur seuil de 0,25 au FI était utilisée pour départager les patients fragiles des non-fragiles. Au total, 111 patients étaient fragiles alors que 162 ne l’étaient pas. La proportion de délirium chez les patients fragiles était de 65 % alors qu’elle était de 18 % chez les patients non-fragiles (p<0,005). La fragilité a également affecté de façon négative la survie chez les patients atteints de délirium, qui était de 88 (5-171) jours chez les patients fragiles, comparativement à 359 (118-600) jours chez les patients robustes (p=0,02).
Une étude suisse s’est quant à elle intéressée à l’association entre la fragilité et le délirium chez 114 patients de l’hôpital vers le domicile(77). La fragilité était évaluée à l’aide du Edmonton Frailty Score(78) et classé selon s’ils étaient fragiles, préfragiles ou non-fragiles. Les catégories préfragiles et robustes ont été regroupées afin d’obtenir un score dichotomique. Le délirium était évalué par un assistant de recherche ou le chercheur en utilisant le CAM. Au total, près de 20 % des patients présentaient les symptômes d’un délirium au CAM. Environ 75 % des patients étaient fragiles. 90 % des patients qui ont présenté un délirium étaient considérés fragiles. Le score moyen de fragilité était
significativement plus bas chez les patients sans délirium que chez les patients avec délirium. La cote de délirium est 1,19 fois (1,00 – 1,43, p<0,05) plus élevée chez les patients fragiles que chez les patients non-fragiles, démontrant une forte association entre ces 2 syndromes gériatriques.
Malgré la prévalence élevée de délirium dans les urgences, il n’y a pas, à notre connaissance, d’études ayant porté sur l’évaluation de l’association entre le niveau de fragilité des aînés et le développement du délirium pendant le séjour à l’urgence.
Chapitre 2. Hypothèses et objectifs
2.1 Hypothèses
2.1.1. Hypothèse de recherche
L’hypothèse principale est que les patients fragiles ont davantage de facteurs prédisposants de délirium et qu’en conséquence, leur risque de développer un épisode de délirium lors d’une consultation aux urgences est plus élevé que chez les patients robustes.
2.1.2. Hypothèse statistique
Une hypothèse statistique bilatérale a été formulée. L’hypothèse statistique nulle est que la proportion de cas incidents de délirium chez les patients fragiles est égale à celle des patients robustes. L’hypothèse alternative est que la proportion de cas incidents de délirium chez les patients fragiles est différente de celle des patients robustes. Le seuil alpha a été fixé à 0,05.
2.2 Objectifs
2.2.1. Objectif principal
L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’association entre le statut de fragilité et le délirium incident à l’urgence chez les personnes âgées.
2.2.2. Objectif secondaire.
L’objectif secondaire était de comparer le temps moyen entre l’arrivée au DU et le début des symptômes de délirium selon le statut de fragilité.
Chapitre 3. Méthodologie
3.1 Devis d’étude
Ce projet s’inscrit dans le cadre de l’étude Incidence et mesure des impacts du
délirium à l’urgence (MIDI-INDEED) dont le financement a été assuré par les Fonds de
Recherche du Québec-Santé (FRQ-S numéro 29307). Il s’agit d’une étude de cohorte prospective multicentrique réalisée en 2015-2016 dans 5 départements d’urgence du Québec. Le présent projet est basé sur les données de la première phase de l’étude MIDI-INDEED (2015) qui a été menée dans les départements d’urgence des 4 hôpitaux suivant : l’Hôpital de l’Enfant-Jésus [2015/03/16 au 2015/06/21], l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal [2015/05/19 au 2015/06/30], le Centre Hospitalier régional de Trois-Rivières [2015/05/05 au 2015/06/04] et le Centre Hospitalier régional de Lanaudière [2015/05/26 au 2015/07/05].
3.2. Population
Les patients étaient éligibles s’ils présentaient les critères d’inclusion suivants : 1) avoir signé le consentement de participation à l’étude 2) avoir 65 ans ou plus, 3) vivre à domicile ou en milieu semi-autonome, 4) consulter l’urgence pour une raison médicale ou chirurgicale, 5) séjourner 8 heures ou plus à l’urgence, 6) ne présenter aucun délirium à l’arrivée ni dans les 8 heures suivant l’inscription, 7) avoir une demande d’admission complétée. Les patients furent exclus s’ils présentaient un ou plusieurs des critères suivants : 1) condition médicale instable menant aux soins intensifs ou à une unité de soins équivalente (incluant les soins intermédiaires) ou une condition organique pouvant causer une confusion aiguë (AVC, TCC, sevrage, etc.) 2) incapacité à donner un consentement ou à participer aux suivis, 3) incapacité de communiquer en anglais ou en français, 4) condition psychiatrique antérieure (ex : schizophrénie, symptômes psychotiques, maladie affective bipolaire). Au total, 2699 patients ont été évalués pour déterminer leur éligibilité. 1703 patients n’étaient pas éligibles, 494 patients potentiellement éligibles n’ont pu être recrutés puisqu’aucun recrutement n’avait lieu entre 20 h et 8 h le matin. Finalement 164 patients ont refusé de participer à l’étude. Au total 338 personnes ont participé à la première phase de l’étude MIDI-INDEED. L’information relative à l’incidence du délirium et au statut de fragilité au moment de l’entrée dans la cohorte des participants était disponible pour 335 d’entre
eux. Ces participants constituent ainsi l’échantillon d’analyse du présent projet (Figure 4, Annexe 9).
3.3. Collecte de données
Suite à la vérification des critères d’éligibilité et à l’obtention d’un consentement écrit (Annexe 1), une évaluation initiale de chaque participant fut réalisée par un assistant ou une infirmière de recherche spécifiquement formés pour l’étude MIDI-INDEED. L’absence de délirium lors de l’entrée dans la cohorte était confirmée à l’aide du Confusion Assessment Method (CAM). Cette évaluation initiale comportait aussi l’évaluation clinique du statut de fragilité, de l’autonomie fonctionnelle et du statut cognitif des participants. Les méthodes d’évaluation sont décrites en détail à la section 3.4 (Variables). Par la suite, une révision du dossier médical était effectuée pour relever l’information sur la médication précédant le séjour à l’urgence, les comorbidités et les données physiologiques. Les méthodes et outils d’évaluation sont décrits en détail à la section 3.4 (Variables). Finalement, les données sociodémographiques et administratives ont été extraites des bases de données clinico-administratives des urgences.
Suite à l’évaluation initiale, la présence (ou non) de délirium a été documentée 2 fois par jour à l’aide du CAM par un assistant de recherche pendant tout leur séjour au DU des participants et jusqu’à 24 heures suivant leur admission sur une unité de soins. (Figure 5, Annexe 10)
L’étude MIDI-INDEED incluait également un suivi téléphonique avec le patient 60 jours après l’entrevue initiale pour évaluer le statut fonctionnel et cognitif et l’utilisation de services de santé dans la communauté, mais ces données n’ont pas été utilisées dans le cadre de ce projet.
3.4 Variables
3.4.1 Variable d’exposition
Le niveau de fragilité, mesuré par la Canadian Study of Health and Aging -Clinical Frailty scale (CFS)(47), est utilisé comme variable d’exposition. La CFS est une échelle ordinale à 7 niveaux qui permet de caractériser les personnes âgées comme étant très en forme (CFS=1-Very Fit), en forme (CFS= 2 - Well) en forme, avec des comorbidités bien traitées (CFS= 3 – Managing well), vulnérables (CFS=4 - vulnerable) légèrement fragiles (CFS=5 –
Mildy frail), modérément fragiles (CFS= 6 – moderately frail) et sévèrement fragiles (CFS=7 – severly frail) (Annexe 2). Une version plus récente du CFS incluant deux niveaux supplémentaires (niveaux 8 et 9) est disponible(79), mais ceux-ci n’étaient pas applicables à notre population donc l’échelle originale à 7 niveaux a été utilisée. Cette échelle, basée sur des critères biologiques et physiologiques de la fragilité, met l’accent sur la fonction. La description des niveaux de fragilité est basée sur des observations cliniques simples, dont les comorbidités, le statut fonctionnel et le niveau d’activité. La cotation est basée sur le jugement de l’administrateur, soit des infirmières et assistants de recherche dans le présent projet, qui avaient reçu une formation préalable sur l’administration de l’outil.
Afin d’obtenir une variable dichotomique, les participants ont été divisés en 2 groupes selon le score qui leur a été attribué au CFS. Le seuil de ³5/7 proposé précédemment dans la littérature a été utilisé pour définir la catégorie de patients fragiles(80-82). Les patients ayant obtenu une cote de 1 à 4 ont donc été considérés comme non-fragiles, ou robustes, alors que les patients ayant obtenu une cote de 5 à 7 ont été considérés comme fragiles. La CFS a une corrélation élevée (coefficient Pearson 0,8 p<0,01) avec le Frailty Index(47), dont la validité prédictive relative aux issues défavorables de santé a été clairement démontrée(83). Chaque augmentation d’un niveau sur le CFS représente une augmentation de 21,2 % (IC 95 % : 12,5 %–30,6 %) du risque de mortalité et de 23,9 % (IC 95 % : 8,8 %– 41,2 %) du risque d’institutionnalisation(47). La CFS a déjà été utilisée à plusieurs reprises en recherche dans le contexte du département d’urgence (60, 84). À notre connaissance, la fiabilité inter évaluateur du CFS n’a toutefois jamais été étudiée.
3.4.2. Variable de résultat
La survenue du délirium (délirium incident) est considérée comme notre variable de résultat principale. Le délirium a été mesuré à l’aide du Confusion Assessment Method (CAM)(85, 86) (Annexe 3). Le CAM est un outil de dépistage du délirium qui a été construit suite à une consultation auprès d’un panel d’experts. Il comporte 9 critères diagnostics du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-III-Revised (DSM-III-R), soit le début aigu et l’évolution fluctuante, l’inattention, la désorganisation de la pensée, l’altération du niveau d’éveil, la désorientation, les perceptions visuelles, la diminution et l’augmentation de l’activité psychomotrice et l’altération du cycle éveil-sommeil. Selon une revue systématique de la littérature combinant les résultats de 7 études de validation(87), le CAM
a une sensibilité rapportée de 94 %(IC 95%, 91% -97 %) et une spécificité de 89 % (IC 95 % : 85 % -94 %). La fiabilité inter observatrice est également excellente avec un Kappa rapporté modéré(0,7) à élevé(1,0) dans toutes les études pour le diagnostic de délirium. Une étude rapporte également un Kappa 0,81 pour la fiabilité inter observation pour les 4 critères principaux(88). Le CAM a été validé dans un contexte d’utilisation au DU par des professionnels de recherche entraînés, démontrant une sensibilité de 0,95 et une spécificité de 0,95, lorsque comparé au score total obtenu par un gériatre chez des patients ne souffrant pas de démence(89). Le CAM comporte une entrevue au chevet du patient, une révision des notes médicales ainsi qu’un questionnaire auprès de l’infirmière et d’un proche. Dans le présent projet, en cas d’impossibilité d’évaluer un ou plusieurs critères diagnostiques, seuls les critères disponibles furent utilisés. L’algorithme proposé par Inouye est utilisé pour statuer sur la présence ou l’absence de délirium lors de chacun des suivis(88). Le délirium incident pendant le séjour à l’urgence (score dichotomique présent/absent) était considéré comme présent si le score du CAM devenait positif pendant le séjour à l’urgence ou dans les 24 heures suivant l’admission sur l’unité de soins.
3.4.3. Autres variables d’intérêt.
La revue de la littérature a permis d’identifier plusieurs facteurs potentiellement confondants de l’association entre la fragilité et le délirium. L’information relative à ces facteurs a donc été colligée afin de pouvoir en tenir compte dans les analyses statistiques. L’âge est un facteur de risque pour le délirium. De plus, l’âge est associé à la fragilité, puisque celle-ci augmente normalement avec l’âge. L’âge a été traité comme une variable discrète. Cette variable a été obtenue dans les bases de données clinico-administratives des DUs. L’âge au moment du triage était disponible pour tous les participants et a été utilisé dans toutes les analyses.
Le sexe de tous les participants était également disponible dans les bases de données clinico-administratives des DUd. Le risque de délirium ne semble pas affecté par le sexe. Toutefois, le risque de fragilité est reconnu comme était plus élevé chez les femmes en raison des changements hormonaux liés à la ménopause(90). Étant donné que cette différence entre les sexes relève des changements biologiques plutôt que sociaux ou psychologiques, la notion de genre n’a pas été analysée.
Les comorbidités ont été relevées dans le dossier médical et classées selon l’index Charlson (CI) (91) (Annexe 4). Elles sont une composante essentielle de la fragilité. Le CI est une échelle pondérée qui accorde un poids plus important aux pathologies entraînant de plus lourdes conséquences pour la santé. Le score obtenu au CI a été traité comme une variable discrète, variant entre 0 (absence de comorbidité) à 40(présence de toutes les comorbidités mentionnées dans la grille).
Le statut cognitif est également un facteur prédisposant pour le délirium, en plus d’être fréquemment observé chez les personnes âgées fragiles. Le statut cognitif était évalué à l’aide du Telephone Interview for Cognitive Status(TICS-M)(92) (Annexe 5). Le score au TICS-M est ajusté en fonction du niveau de scolarité du patient. Les scores au TICS-M ont été transformés en variable dichotomique selon la valeur seuil proposée dans la littérature pour discriminer entre les patients présentant une démence (> 27/50) et ceux qui n’ont pas de démence (≤ 27/50).
Le statut fonctionnel est également une composante importante de la fragilité, en plus d’être un facteur prédisposant au délirium s’il est diminué. Le statut fonctionnel a été évalué à l’aide de l’échelle fonctionnelle du Older American Resources and Services (OARS)(93) (Annexe 6). Cette échelle du OARS permet de qualifier le niveau de fonction à 14 activités de la vie quotidienne, dont 7 activités de base (AVQ) et 7 activités de vie domestiques (AVD). Les scores au OARS varient entre 0 (dépendance complète dans ces 14 activités) et 28 (autonomie complète aux 14 activités). Cette variable n’a pas été transformée et a donc été considérée comme une variable quantitative discrète.
L’altération des données physiologiques observées lors d’une condition chronique ou aiguë peut parfois être associée au délirium. Les données physiologiques ont été décrites à l’aide de l’échelle APACHE-III (94) qui est habituellement utilisée pour prédire la mortalité hospitalière et aux soins intensifs (Annexe 7). L’APACHE-III était complété à partir des observations cliniques et tests de laboratoires réalisés pendant le séjour à l’urgence. Les scores APACHE-III ont été traités comme une variable quantitative discrète variant entre 0 (valeurs physiologiques toutes dans la normale et 299 (valeurs physiologiques toutes complètement extrêmes).
3.5 Méthodes statistiques
Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel SAS(95). Les 3 patients pour qui la variable de résultats ou d’exposition était manquante ont été retirés de l’échantillon, tel que mentionné à la section 3,2, étant donné qu’ils représentaient moins de 1% de l’échanillon total.
3.5.1. Analyses descriptives
Des analyses statistiques descriptives ont été réalisées pour décrire les caractéristiques de l’échantillon soient le statut fragile, l’âge, le sexe, la durée de séjour, le type de milieu de vie, le statut fonctionnel, le statut cognitif ainsi que les niveaux de comorbidités et d’altérations physiologiques. Les variables continues (discrètes) ont été décrites à l’aide de moyennes et de leurs écarts-types et les variables catégorielles l’ont été à l’aide de proportions et de leurs Intervalles de confiances à 95 %. Les caractéristiques des participants ont été comparées selon le niveau de fragilité (fragile vs robuste), les moyennes ayant été comparées à l’aide de tests de Student et les proportions à l’aide de tests du Khi-Carré.
Les mêmes types d’analyses ont également été réalisés pour comparer les caractéristiques de base (âge et sexe) des individus éligibles mais n’ayant pas participé à l’étude (patients manqués ou ayant refusé de participer) à celles des participants, afin d’évaluer la présence d’un potentiel biais de sélection dans notre étude. Les données relatives à la fragilité et au délirium n’étaient malheureusement pas disponibles pour les patients n’ayant pas participé à l’étude (Annexe 8).
3.5.2. Analyses relatives à l’examen de l’association entre le statut fragile et la
survenue du délirium
3.5.2.1 Modèle explicatif
L’incidence cumulée du délirium pendant la période d’observation a été estimée par la proportion du nombre de participants ayant présenté un délirium positif (numérateur) sur l’ensemble des participants à risque (dénominateur). L’association brute entre le statut fragile et le délirium a d’abord été vérifiée par une comparaison simple des proportions, et de leurs intervalles de confiance à 95%, de patients ayant présenté un délirium incident parmi les patients fragiles et les non-fragiles. Le test du Chi-Carré a été utilisé pour comparer
