Université de Sherbrooke
Associations entre les pratiques quotidiennes de gestion du personnel de soins et
l’incidence de la fibrillation auriculaire postopératoire en chirurgie cardiaque
Par
Jonathan Bourgon Labelle
Programme recherche en sciences de la santé
Mémoire présenté
à la Faculté de médecine et des sciences de la santé
en vue de l’obtention du grade de maitre ès sciences (M. Sc.)
en sciences de la santé
Sherbrooke, Québec, Canada
Avril, 2020
Membres du jury d’évaluation
Christian M. Rochefort, Inf., Ph.D., directeur, École des sciences infirmières
Paul Farand, MD, M. Sc., codirecteur, Département de médecine, Service de cardiologie
Gina Bravo, Ph.D., évaluatrice interne, Département des sciences de la santé
communautaire
Anaïs Lacasse, Ph.D., évaluatrice externe, Programme de recherche en sciences de la santé,
Université du Québec en Abitibi-Témiscamingue
SOMMAIRE
Associations entre les pratiques quotidiennes de gestion du personnel de soins et
l’incidence de la fibrillation auriculaire postopératoire en chirurgie cardiaque
Par
Jonathan Bourgon Labelle
Programme recherche en sciences de la santé, concentration sciences infirmières Mémoire présenté à la Faculté de médecine et des sciences de la santé en vue de l’obtention du diplôme de maitre ès sciences (M. Sc.) en sciences de la santé, Faculté de médecine et des sciences de la santé, Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Québec, Canada, J1H 5N4 Introduction : La fibrillation auriculaire postopératoire (FAP) est une complication fréquente de la chirurgie cardiaque associée à une importante morbidité et à une mortalité et à des coûts élevés. De récentes études suggèrent que les pratiques de gestion des ressources infirmières dans la période postopératoire pourraient être associées à la survenue de la FAP. Cependant, la recherche dans ce domaine a été limitée par l’absence de mesure valide de l’incidence de la FAP et par l’usage de devis transversaux. Le présent projet de maîtrise avait deux objectifs : 1) Développer et valider une mesure de l’incidence de la FAP basée sur les données administratives, et; 2) Estimer l’association longitudinale et simultanée de quatre pratiques de gestion des ressources infirmières - la disponibilité des infirmières, leurs niveaux de formation et d’expérience et la composition de l’équipe soignante – avec l’incidence de la FAP. Méthodes : Objectif 1 : une étude de validation a été réalisée auprès d’un échantillon aléatoire de 976 patients ayant reçu une chirurgie cardiaque dans deux centres hospitaliers universitaires québécois (CHU A, n = 479; CHU B, n = 497). Une revue manuelle des dossiers médicaux a permis de constituer un standard de référence. La validité d’un algorithme de détection de la FAP basé sur des codes diagnostiques a été évaluée en comparaison avec le standard de référence. Des estimés de sensibilité, spécificité et des valeurs prédictives positives (VPP) et négatives (VPN) ont été calculés avec leurs intervalles de confiance à 95 %. Objectif 2 : une étude longitudinale de cohorte a été réalisée dans les deux mêmes CHUs et auprès de la même population. Des modèles de régression de Cox ont permis d’estimer l’association simultanée et cumulative entre chacune des quatre pratiques de gestion sélectionnées et l’incidence de la FAP, et en contrôlant pour les caractéristiques démographiques et cliniques des patients. Résultats : L’étude de validation suggère que la FAP peut être identifiée avec un degré modéré de sensibilité (70,4 %) et de VPP (71,5 %). Dans l’étude de cohorte, 1 823 patients ont été suivis au CHU A (26,7 % FAP+) et 4 334 patients au CHU B (30,8 % FAP+). Une analyse multivariée stratifiée par site a été réalisée. Au CHU A, l’usage accru d’infirmières auxiliaires lors des 12 premiers jours de suivi (composition de l’équipe) (HR : 1,071; IC95 % : 1,038-1,106, p < 0,0001) et d’infirmières plus expérimentées (HR : 1,142; IC95 % : 1,031-1,266, p = 0,011) augmentaient le risque de FAP, alors qu’une plus grande proportion d’infirmières bachelières (formation) le réduisait (HR : 0,985; IC95 % : 0,980-0,990, p < 0,0001). Au CHU B, une disponibilité accrue des infirmières (HR : 1,009; IC95% : 1,069-1,112, p < 0,0001) et l’usage accru d’infirmières auxiliaires (HR :1,090; IC95% : 1,069-1,069-1,112, p < 0,0001) augmentaient le risque de FAP, alors qu’il était réduit, lors des 12 premiers jours de suivi, par l’usage accru d’infirmières bachelières (HR : 0,991; IC95% : 0,987-0,995, p < 0,0001) et d’infirmières plus expérimentées (HR : 0,921; IC95% : 0,900-0,942, p < 0,0001). Conclusion : La FAP peut être identifiée avec un degré modéré de précision au moyen de données administratives. Par ailleurs, les pratiques de gestion des ressources infirmières semblent associées au risque de FAP, mais leur effet varie selon les sites.
Mots clés : dotation du personnel infirmier, soins infirmiers, gestion des effectifs infirmiers, chirurgie cardiaque, complications postopératoires, fibrillation auriculaire postopératoire.
SUMMARY
Associations between daily nurse staffing practices and the incidence of postoperative
atrial fibrillation in cardiac surgery
By
Jonathan Bourgon Labelle
Health sciences Program, option nursing sciences
A thesis presented to the Faculty of Medicine and Health Sciences in partial fulfillment of the requirements of the degree of Master of Science in Health sciences, Faculty of Medicine and Health Sciences, Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Québec, Canada, J1H 5N4
Introduction: Postoperative atrial fibrillation (POAF) is a frequent complication of cardiac surgery associated with high morbidity, mortality and healthcare costs. Recent studies have suggested that nurse staffing practices during the postoperative period could be associated with POAF incidence. However, research in this field has been limited by the lack of a reliable measure of POAF incidence, and by the reliance on cross-sectional designs. This master’s degree project had two objectives: 1) To develop and validate a measure POAF incidence using administrative data, and; 2) To estimate the longitudinal and simultaneous associations of four nurse staffing practices – the availability of registered nurses (RNs), RNs’ level of education and experience, and skill mix – with the incidence of POAF.
Methods: Objective 1: a validation study was conducted using a random sample of 976 patients who underwent cardiac surgery at two university health centers in Quebec (UHC A n= 479; UHC B n= 497). Manual chart review was performed to create a reference standard. The accuracy of an algorithm based on diagnostic codes to detect POAF was evaluated in comparison to the reference standard. Estimates of sensitivity, specificity, positive (PPV) and negative predictive value (NPV) were calculated, along with their 95 % confidence intervals. Objectif 2: a longitudinal cohort study was conducted at the same UHCs and with the same patient population. Cox regression models were used to estimate the simultaneous and cumulative associations of each of the four nurse staffing practices of interest with the incidence of POAF, while controlling for patient demographic and clinical characteristics. Results: The validation study suggested that POAF can be identified with a moderate degree of sensitivity (70.4%) and PPV (71.5%). In the cohort study, 1823 patients were followed at UHC A (26.7% POAF +), and 4 334 patients at UHC B (30.8% POAF +). A multivariate analysis stratified by site was conducted. At UHC A, higher use of licensed practical nurses during the first 12 days of follow-up (skill mix) (HR : 1.071; 95% CI: 1.038-1.106, p < 0.0001) and of more experienced RNs (HR :1.142; 95% CI: 1.031-1.266, p=0.011) increased the risk of POAF, while higher proportion of baccalaureate-prepared RNs (education) decreased it (HR : 0.985; 95% CI: 0.980–0.990, p < 0.0001). At UHC B, the increased availability of RNs (HR : 1.009; 95% CI: 1.069-1.112, p < 0.0001) and the higher use of licensed practical nurses (HR :1.090; 95% CI: 1.069-1.112, p < 0.0001) increased the risk of POAF, while this risk was decreased during the first 12 days of follow-up by higher proportions of baccalaureate-prepared RNs (HR : 0.991; 95% CI : 0.987-0.995, p < 0.0001) and more experienced RNs (HR : 0.921; 95% CI: 0.900-0.942, p < 0.0001).
Conclusion: POAF can be identified with a moderate degree of accuracy using administrative data. Furthermore, nurse staffing practices seem to be associated with the risk of POAF incidence, but their effect varies depending on the UHC under investigation.
Keywords: nurse staffing, registered nurse, management practices, nursing, cardiac surgery, postoperative complication, postoperative atrial fibrillation.
TABLE DES MATIÈRES
LISTE DES TABLEAUX ... VIII LISTE DES FIGURES ... IX LISTE DES ABRÉVIATIONS ... X REMERCIEMENTS ... XII
INTRODUCTION ... 1
PROBLÉMATIQUE ET OBJECTIFS DE RECHERCHE ... 2
1.1 LA FIBRILLATION AURICULAIRE POSTOPÉRATOIRE EN CHIRURGIE CARDIAQUE ... 2
1.2 LES PRATIQUES QUOTIDIENNES DE GESTION DU PERSONNEL ET LEURS ASSOCIATIONS AVEC LA SURVENUE D’ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES ... 4
1.2.1 Nombre de patients assignés par infirmière ... 4
1.2.2 Composition des équipes de soins ... 5
1.2.3 Niveau de formation des infirmières ... 5
1.2.4 Nombre d’années d’expérience des infirmières ... 6
1.2.5 Environnement de travail des infirmières ... 6
1.2.6 Heures supplémentaires ... 6
1.2.7 Main d’œuvre indépendante et personnel temporaire ... 7
1.3 LIMITES DE LA LITTÉRATURE EXISTANTE ... 7
1.3.1 Limites concernant le type de population visée ... 7
1.3.2 Limites concernant le type de méthodes employées ... 8
1.4 OBJECTIFS DE RECHERCHE ... 9
CADRE CONCEPTUEL ... 11
2.1 JUSTIFICATION DU CHOIX DU CADRE THÉORIQUE ... 11
2.2 CONCEPT DE NURSE DOSE ... 11
2.3 SOUS-CONCEPT DU PRINCIPE ACTIF ... 12
2.3.1 Niveau de formation ... 12
2.3.2 Nombre d’années d’expérience ... 12
2.3.3 Constitution de l’équipe de soins ... 13
2.4 SOUS-CONCEPT DE L’INTENSITÉ ... 13
2.4.1 Quantité ... 13
2.4.2 Durée de l’exposition... 13
RECENSION DES ÉCRITS ... 15
ARTICLE 1 - ARE HOSPITAL NURSE STAFFING PRACTICES ASSOCIATED WITH POSTOPERATIVE CARDIAC EVENTS AND DEATH?A SYSTEMATIC REVIEW ... 15
RÉSUMÉ ... 17
INTRODUCTION ... 20
MATERIALS AND METHODS ... 22
Design 22 Search strategy and inclusion criteria ... 22
Data extraction ... 23
Data analysis ... 24
Study quality appraisal ... 24
RESULTS ... 24
Study characteristics ... 24
Methodological quality assessment ... 27
Literature synthesis ... 27
DISCUSSION ... 34
CONCLUSIONS ... 37
ACKNOWLEDGMENTS ... 38
REFERENCES ... 39
SUPPORTING INFORMATION CAPTIONS ... 45
MÉTHODES ... 46
ÉTUDE 1:VALIDATION D’ALGORITHMES BASÉS SUR LES DONNÉES ADMINISTRATIVES POUR DÉTECTER LA FIBRILLATION AURICULAIRE POSTOPÉRATOIRE APRÈS UNE CHIRURGIE CARDIAQUE ... 47
ARTICLE 2-VALIDATION OF AN ALGORITHM BASED ON ADMINISTRATIVE DATA TO DETECT NEW ONSET OF ATRIAL FIBRILLATION AFTER CARDIAC SURGERY ... 47
RÉSUMÉ ... 49
ABSTRACT ... 50
INTRODUCTION ... 51
METHODS ... 52
Objectives ... 52
Study design and population ... 52
Data sources ... 53
Reference standard development and validation ... 53
Algorithm development and validation ... 54
Patient and hospitalization characteristics ... 55
Statistical analyses ... 56
RESULTS ... 56
Patient characteristics ... 56
Accuracy of POAF detection algorithms ... 58
DISCUSSION ... 59
LIST OF ABBREVIATIONS ... 63
DECLARATIONS ... 64
Ethics approval and consent to participate ... 64
Consent for publication ... 64
Availability of data and materials ... 64
Competing interests ... 64 Funding 64 Authors' contributions ... 64 Acknowledgements ... 65 REFERENCES ... 66 ADDITIONAL FILES ... 69
ÉTUDE 2:ASSOCIATIONS ENTRE LES PRATIQUES QUOTIDIENNES DE GESTION DU PERSONNEL DE SOINS ET LES COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES EN CHIRURGIE CARDIAQUE ... 70
4.1 LIEU DE COLLECTE DES DONNÉES ... 70
4.2 DEVIS DE RECHERCHE ET POPULATION ... 70
4.3 SOURCES DE DONNÉES ... 71
4.4 MESURES ... 72
4.4.1 Fibrillation auriculaire postopératoire ... 72
4.4.2 Pratiques quotidiennes de gestion des ressources infirmières ... 72
4.4.3 Covariables ... 75
4.5 ANALYSES STATISTIQUES ... 75
4.6 CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES ... 76
RÉSULTATS ... 77
5.1 CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS ET DES UNITÉS DE SOINS ... 77
5.2 EXPOSITION AUX PRATIQUES DE GESTION DU PERSONNEL DE SOINS ... 78
5.3 VÉRIFICATION DU POSTULAT DU RISQUE PROPORTIONNEL ... 82
5.4 ASSOCIATIONS ENTRE LES PRATIQUES QUOTIDIENNES DE GESTION DU PERSONNEL DE SOINS ET L’INCIDENCE DE LA FAP ... 83
DISCUSSION ... 88
6.1 SOUS-CONCEPT DU PRINCIPE ACTIF EN ASSOCIATION AVEC LA FAP ... 88
6.2 SOUS-CONCEPT DE L’INTENSITÉ EN ASSOCIATION AVEC LA FAP ... 90
6.3 FORCES ET LIMITES DE L’ÉTUDE ... 91
6.4 RETOMBÉES POUR LA PRATIQUE, LA GESTION ET LA RECHERCHE ... 94
6.4.1 Retombées pour la pratique et la gestion ... 94
6.4.2 Retombées pour la recherche ... 95
CONCLUSION ... 97
ANNEXE A - AUTORISATION DE REPRODUCTION DE PLOS ONE POUR L’ARTICLE « ARE HOSPITAL NURSE STAFFING PRACTICES ASSOCIATED WITH POSTOPERATIVE CARDIAC EVENTS AND DEATH? A SYSTEMATIC REVIEW » ... 111 ANNEXE B - ARTICLE « ARE HOSPITAL NURSE STAFFING PRACTICES ASSOCIATED WITH POSTOPERATIVE CARDIAC EVENTS AND DEATH? A SYSTEMATIC REVIEW » ... 113 ANNEXE C - S1 TABLE. PRISMA CHECKLIST ... 132 ANNEXE D - S2 TABLE. CHARACTERISTICS OF THE STUDIES INCLUDED IN THE SYSTEMATIC REVIEW ... 135 ANNEXE E - S3 TABLE. METHODOLOGICAL QUALITY ASSESSMENT ... 160 ANNEXE F - AUTORISATION DE REPRODUCTION DE BMC MEDICAL RESEARCH METHODOLOGY POUR L’ARTICLE « VALIDATION OF AN ALGORITHM BASED ON ADMINISTRATIVE DATA TO DETECT NEW ONSET OF ATRIAL FIBRILLATION AFTER CARDIAC SURGERY » ... 163 ANNEXE G - ARTICLE « VALIDATION OF AN ALGORITHM BASED ON ADMINISTRATIVE DATA TO DETECT NEW ONSET OF ATRIAL FIBRILLATION AFTER CARDIAC SURGERY » ... 165 ANNEXE H - ADDITIONAL FILE 1 ... 175 ANNEXE I - AUTORISATION ÉTHIQUE DU CÉR ... 177 ANNEXE J - AMENDEMENT SOUMIS AU CÉR ... 181 ANNEXE K - MATRICE DE CORRÉLATION ENTRE LES QUATRE PRATIQUES QUOTIDIENNES DE GESTION DES RESSOURCES INFIRMIÈRES ... 186 ANNEXE L - MODÈLES DE RÉGRESSION DE COX AJUSTÉS ... 188 ANNEXE M - AUTORISATION DE PERSPECTIVES INFIRMIÈRES POUR L’ARTICLE « CHIRURGIE CARDIAQUE ET RÉTABLISSEMENT PSYCHOLOGIQUE : ÉVALUER L’ANXIÉTÉ ET INTERVENIR ». ... 191
LISTE DES TABLEAUX Recension des écrits – Article 1
Table 1. Keywords used for the electronic searches. ... 23
Table 2. Nurse staffing practices in association with postoperative cardiac events (PCEs). ... 28
Table 3. Nurse staffing practices in association with in-hospital mortality. ... 30
Table 4. Nurse staffing practices in association with 30-day mortality. ... 31
Table 5. Nurse staffing practices in association with in-hospital failure-to-rescue. ... 32
Table 6. Nurse staffing practices in association with 30-day failure-to-rescue. ... 33
Méthode – Article 2 Table 1. Cardiac surgeries of interest ... 53
Table 2. Discharge diagnostic and procedure codes used in the POAF detection algorithms ... 55
Table 3. Patient characteristics and outcomes ... 57
Table 4. Accuracy of different algorithms to detect POAF. ... 58
Table 5. Site-specific accuracy of the best-performing algorithms ... 59
Résultats Tableau 1 Caractéristiques des patients, des unités de soins et des quarts de travail ... 78
Tableau 2 Caractéristiques de la dotation du personnel de soins par types d’unités et quarts de travail - CHU A ... 80
Tableau 3 Caractéristiques de la dotation du personnel de soins par types d’unités et quarts de travail - CHU B ... 81
Tableau 4 Vérification du postulat du risque proportionnel : interactions avec le temps ... 83
Tableau 5 Associations bivariées (non-ajustées) entre les pratiques de gestion du personnel de soins et l’incidence de la FAP ... 85
Tableau 6 Associations multivariées ajustées entre les pratiques de gestion du personnel de soins et l’incidence de la FAP ... 87
LISTE DES FIGURES Recension des écrits – Article 1
LISTE DES ABRÉVIATIONS ADT Admissions, départs et transferts AF Atrial fibrillation
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality AIC Akaike information criterion
ANA American Nurses Association
ASPC Agence de la santé publique du Canada CABG Coronary artery bypass graft
CCI Codification canadienne des interventions / Canadian Classification of Health Interventions
CÉR Comité d’éthique de la recherche CHU Centre hospitalier universitaire
CIHI Canadian Institute for Health Information
CRMCC Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada DEP Diplôme d’études professionnelles
DAD Discharge abstract database
ECG Électrocardiogramme / Electrocardiogram
ER Emergency room
ÉT Écart-type
FA Fibrillation auriculaire
FAP Fibrillation auriculaire postopératoire
FMSS Faculté de médecine et des sciences de la santé HES Hospital Episode Statistic
IA Infirmières auxiliaires
LAPS Laboratory-Based Acute Physiology Score
ICD-9 International Classification of Diseases, 9th edition ICD-10 International Classification of Diseases, 10th edition
ICD-10-CA International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision, Canada
ICIS Institut canadien d’information en santé ICU Intensive care unit
IC 95 % Intervalle de confiance à 95 %
INF Infirmières
IOM Institute of Medicine
M Moyenne / Means
MCAs Medical chart abstractors
Md Médiane / Median
NLP Natural language processing NPV Negative predictive value
OIIQ Ordre des infirmières et infirmiers du Québec OMS Organisation mondiale de la Santé
PAB Préposés aux bénéficiaires
PAC Pontage aortocoronarien
PCEs Postoperative cardiac events
PGY5 Postgraduate medical resident (postgraduate year 5)
PICOT Population, Intervention-Comparator, Outcome, and Time framework
POAF Postoperative atrial fibrillation PPV Positive predictive value
PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses
PRSS Programme de recherche en sciences de la santé RQCT Réseau québécois de cardiologie tertiaire RN Registered nurse
SARM Staphylococcus aureus résistant à la méticilline SCC Société canadienne de cardiologie
SD Standard deviation
SIDIIEF Secrétariat international des infirmières et infirmiers de l’espace francophone
STS Society of Thoracic Surgeons UHC University health centers VPN Valeur prédictive négative VPP Valeur prédictive positive 95% CI 95 % confidence interval
REMERCIEMENTS
Avant toute chose, j’aimerais remercier mes directeurs de recherche, Pr Christian Rochefort et Dr Paul Farand, de m’avoir soutenu tout au long de mes études et d’avoir partagé leur expérience avec moi. Vos critiques constructives et vos points de vue complémentaires m’ont appris la rigueur scientifique et le processus de recherche à un niveau que je ne pouvais qu’espérer. Je tiens également à vous remercier pour m’avoir soutenu dans les moments plus difficiles des cycles supérieurs. Le support émotionnel que vous m’avez tous deux offert a contribué grandement à la réussite de mes études. Ayant été une équipe formidable, j’espère profondément que la fin de mes études de maîtrise ne représentera pas la fin de nos collaborations.
Par ailleurs, notre équipe de recherche n’aurait pas été en mesure de mener à bien notre projet sans l’implication de divers acteurs-clés des milieux cliniques et universitaires. J’aimerais donc présenter mes remerciements à Dre Marianne Coutu pour avoir participé à mon comité d’encadrement, à Dre Denyse Normandin pour avoir partagé sa passion de la chirurgie cardiaque avec moi, ainsi qu’aux membres de la DSI des centres hospitaliers ciblés par l’étude pour vos conseils et votre soutien dans le transfert de connaissances vers vos milieux. Également, je veux remercier les assistants de recherche, soit Mme Li-Anne Audet, M. Christian Vincelette, Mme Myriam Dumont et Dre Mathilde Le Blanc, sans qui la collecte de données aurait été très complexe. Aussi, un merci particulier à M. Hugues Provencher-Couture pour avoir accordé de son temps dans la révision de plusieurs aspects cliniques.
Ensuite, le financement de mes études a été grandement simplifié par les bourses d’études supérieures que j’ai obtenues durant mes études. Par conséquent, un énorme merci à l’Université de Sherbrooke, aux Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC), au Réseau de recherche en sciences infirmières du Québec (RRISIQ), à l’Ordre régional des infirmières et infirmiers de l’Estrie (ORIIE), et au ministère de l’Éducation, du Loisir et du Sport (MELS) en collaboration avec l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ).
Enfin, poursuivre des études supérieures est une aventure remplie de bons moments et d’embuches qui nous font vivre toutes sortes d’émotions. Merci à mon conjoint, mes amis et ma famille d’avoir été présents, pour vivre tant les joies que les déceptions. Aussi, merci pour votre écoute, vos conseils et vos encouragements. Cette réussite scolaire, je la partage volontiers avec vous!
INTRODUCTION
Suivant une chirurgie cardiaque, 20 % à 60 % des patients présenteront un épisode de fibrillation auriculaire postopératoire (FAP), une complication prédisposant à davantage de morbidité, un risque accru de décès postopératoire, en plus de représenter une dépense additionnelle importante pour la société (Greenberg et al., 2017; Sigurdsson et al., 2016; Staerk et al., 2017). La FAP reste fréquente malgré l’utilisation de pharmacoprophylaxie (p.ex. : bêta-bloqueurs) et la cardiostimulation auriculaire (Mitchell & CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee, 2011). À présent, d’autres alternatives doivent être envisagées pour réduire son incidence, dont les pratiques quotidiennes de gestion des ressources infirmières au chevet des patients ayant subi une chirurgie cardiaque (c.-à-d., le nombre et les caractéristiques des ressources utilisées).
En effet, les pratiques quotidiennes de gestion des ressources infirmières peuvent affecter la capacité des infirmières1 à effectuer des surveillances cliniques complètes permettant d’intervenir précocement sur des signes précurseurs de complications (Kutney-Lee et al., 2009; Manojlovich et al., 2011; Schubert et al., 2013; Sidani et al., 2010). Bien que l’optimalisation de ces pratiques semble prometteuse afin de réduire l’incidence de la FAP, aucune étude ne présente les données empiriques nécessaires afin de guider la gestion du personnel de soins en chirurgie cardiaque au quotidien.
Le projet proposé souhaite ainsi déterminer si des pratiques quotidiennes de gestion quant à la quantité (nombre suffisant d’infirmières) et aux qualités du personnel de soins (niveau de formation, nombre d’années d’expérience et constitution de l’équipe de soins) utilisées immédiatement après la chirurgie cardiaque sont associées à l’incidence de la FAP, et ce, après avoir tenu compte des caractéristiques démographiques des patients et de certains facteurs de risque. Par ailleurs, cette étude comportait également un sous-objectif méthodologique; lequel consistait à développer et à valider un algorithme capable d’identifier, dans les banques de données administratives, les patients présentant de la FAP au congé de l’hospitalisation en chirurgie. Ce mémoire traite de ces deux études.
PROBLÉMATIQUE ET OBJECTIFS DE RECHERCHE 1.1 La fibrillation auriculaire postopératoire en chirurgie cardiaque
Le nombre d’individus touchés par les maladies cardiovasculaires est estimé à 17,5 millions à travers le monde (Organisation mondiale de la Santé [OMS], 2014). Au Canada, environ une personne sur 12 vit avec une maladie cardiaque, représentant ainsi 2,4 millions de Canadiens (Agence de la santé publique du Canada [ASPC], 2017; Institut canadien d’information en santé [ICIS], 2017). À partir de 2020, on prévoit que les soins de ces Canadiens représenteront un fardeau économique important évalué à 28,3 milliards de dollars par année (ICIS, 2017). En plus du fardeau économique qu’elles représentent, les maladies cardiaques sont associées à différentes atteintes chroniques, ainsi qu’au décès prématuré (Roth et al., 2017).
Pour les cas les plus complexes de maladies cardiovasculaires congénitales ou acquises, la chirurgie cardiaque sera indiquée. Ce type de chirurgie intervient sur les pathologies du péricarde, du cœur, et des gros vaisseaux afin d’améliorer la qualité et l’espérance de vie des patients (Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada [CRMCC], 2019). Malgré les bienfaits attendus de ces interventions chirurgicales, elles prédisposent tout de même à différentes complications postopératoires relativement fréquentes, coûteuses et potentiellement mortelles, telles que l’infarctus du myocarde, le syndrome vasoplégique, les dysfonctions pulmonaires (p.ex. : l’atélectasie et l’épanchement pleural), l’insuffisance rénale, l’infection du site opératoire et les arythmies cardiaques (p.ex. : les bradyarythmies, la FAP, la tachycardie ventriculaire) (ICIS, 2017; Nearman et al., 2014).
Parmi ces complications, la FAP est la plus répandue; affectant entre 20 % et 60 % des patients (Greenberg et al., 2017). Cette arythmie supraventriculaire se définit comme une activation non coordonnée et rapide des oreillettes se résultant par des contractions inefficaces et conduisant à une fréquence rapide et irrégulière des ventricules (January et al., 2014, 2019; Macle et al., 2016). Bien que la FAP soit encore mal expliquée par les experts, la littérature actuelle met en évidence des associations significatives avec des facteurs cliniques non modifiables (p.ex. : âge avancé, sexe masculin, antécédent de FA, oreillette gauche > 40 mm), certaines perturbations postopératoires (p.ex. : débalancement électrolytique, surcharge liquidienne, hypotension, anémie et douleur), et les manipulations du cœur lors de la chirurgie (p.ex. : trauma, ischémie et étirement auriculaire, inflammation de l’épicarde) (Bessissow et al., 2015; Khan et al., 2016; Mitchell & CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee, 2011; Yamashita et al., 2019).
Chez les patients présentant un épisode de FAP, l’instabilité hémodynamique normalement observée en phase postopératoire est aggravée et prédispose les patients à certaines complications supplémentaires (Sigurdsson et al., 2016). En effet, la FAP est notamment associée à un risque de deux à quatre fois plus élevé d’événements thrombotiques (p.ex. : l’accident vasculaire cérébral ou la thromboembolie), d’événements cardiaques (p.ex. : l’insuffisance cardiaque, l’infarctus du myocarde et l’arrêt cardiaque), d’insuffisance pulmonaire et rénale (Greenberg et al., 2017; Staerk et al., 2017; Tu et al., 2016). De plus, le risque de décès double à 30 jours et à six mois de la chirurgie chez les patients présentant de la FAP (Greenberg et al., 2017). À ces complications s’ajoutent des durées d’hospitalisation plus longues de deux à cinq jours et, parmi les patients séjournant aux soins intensifs, des séjours prolongés de 12 à 24 heures; lesquels contribuent à des soins de santé plus dispendieux (Greenberg et al., 2017; Kosuma et al., 2018).
Jusqu’à présent, les interventions mises en place pour prévenir cette complication comprennent l’utilisation d’une pharmacoprophylaxie (p.ex. : bêta-bloqueurs, amiodarone, sulfate de magnésium) et la stimulation des oreillettes grâce à un cardiostimulateur épicardique (Mitchell & CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee, 2011). Cependant, ces interventions entrainent également un risque non négligeable d’événements indésirables, sans compter qu’elles n’ont que marginalement réduit l’incidence de la FAP dans la population (Mitchell & CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee, 2011). À présent, d’autres alternatives doivent être envisagées pour réduire l’incidence de la FAP.
Parmi ces alternatives, plusieurs organisations mondiales ont proposé de s’intéresser aux pratiques de gestion des professionnelles de soins, dont les infirmières, pour tenter de comprendre et de réduire la survenue de certaines complications chirurgicales potentiellement évitables, dont la FAP (American Nurses Association [ANA], 2012; Institute of Medicine [IOM], 2011; Ordre des infirmières et infirmiers du Québec [OIIQ], 2015; Secrétariat international des infirmières et infirmiers de l’espace francophone [SIDIIEF], 2015). Cette proposition découle du fait que 53 % à 70 % des complications chirurgicales se produisent dans les jours suivants immédiatement la chirurgie (de Vries et al., 2010), soit au moment où les usagers se retrouvent sous l’observation et les interventions presque exclusives des infirmières sur les unités de soins. Dans ce contexte, l’infirmière pourrait représenter un élément-clé dans la prévention ou la détection précoce des complications chirurgicales, dont la FAP.
1.2 Les pratiques quotidiennes de gestion du personnel et leurs associations avec la survenue d’événements indésirables
Au cours des 30 dernières années, plusieurs études internationales ont examiné les associations entre les pratiques quotidiennes de gestion des ressources infirmières, dans différents contextes médicaux et chirurgicaux, et la survenue d’événements indésirables (Audet et al., 2018; Kane et al., 2007; Stalpers et al., 2015; Twigg et al., 2019). Sept pratiques ont communément été examinées dans ces études : 1) le nombre de patients assignés par infirmière (p.ex. : ratio patients-infirmière, heures infirmières travaillées par jour et par patient); 2) le niveau de formation (universitaire ou collégiale) détenu par les infirmières; 3) le nombre d’années d’expérience détenu par les infirmières; 4) la composition des équipes de soins (p.ex. : le pourcentage d’infirmières dans les équipes); 5) les caractéristiques de l’environnement de travail; 6) les heures supplémentaires, et; 7) l’usage de main d’œuvre indépendante (p.ex. : infirmières provenant d’agences de placement privées). Dans les prochains paragraphes, nous résumerons, dans un premier temps, l’état des connaissances actuelles quant aux associations entre chacune de ces pratiques et la survenue d’événements indésirables. Puis, dans un deuxième temps, nous mettrons en lumière les principales limites de cette littérature.
1.2.1 Nombre de patients assignés par infirmière
Tout d’abord, la littérature suggère qu’une réduction du nombre de patients assignés par infirmière sur les unités de soins permet aux infirmières d’effectuer une meilleure surveillance clinique des patients et d’intervenir plus rapidement lorsque des complications surviennent (Kutney-Lee et al., 2009; Manojlovich et al., 2011; Sidani et al., 2010) Plusieurs indicateurs ont été utilisés afin de mesurer le nombre de patients assignés par infirmière (p.ex. : ratio patients-infirmière, nombre d’heures infirmières travaillées par jour et par patient). De manière générale, la littérature suggère qu’une réduction du ratio patients-infirmière ou une augmentation du nombre d’heures infirmières travaillées par jour et par patient sont associées à une amélioration de 14 indicateurs différents de la qualité et de la sécurité des soins. Parmi ces indicateurs, on retrouve, d’une part, ceux suggérant une diminution du risque de complications (p.ex. : réanimation cardiopulmonaire, chutes, lésions de pression, utilisation des contentions, infections nosocomiales, décès, décès potentiellement évitables [failure to rescue]), et, d’autre part, ceux suggérant des services de meilleure qualité pour les patients (p.ex. : diminution du risque d’erreurs de médicaments, durées d’hospitalisation plus courtes, diminution des frais de santé rattachés à l’hospitalisation, un meilleur soulagement de la douleur, prescription rapide de l’aspirine et risque accru d’obtenir une intervention
coronarienne percutanée en moins de 90 minutes) (Driscoll et al., 2018; Kane et al., 2007; Shekelle, 2013; Stalpers et al., 2015; Thungjaroenkul et al., 2007).
1.2.2 Composition des équipes de soins
Depuis les dernières décennies, les pénuries successives d’infirmières, couplées aux besoins de réduire les dépenses en santé, font en sorte que plusieurs milieux substituent des postes d’infirmières par des postes d’infirmières auxiliaires (IA) ou de préposés aux bénéficiaires (PAB) (Aiken et al., 2017; McGillis Hall & Buch, 2009; Yang et al., 2012). Les chercheurs du domaine font l’hypothèse que cette pratique de substitution est associée à une réduction de la qualité et de la sécurité des soins (Glance et al., 2012). Dans ce contexte, plusieurs études ont mesuré la proportion de non-infirmières (c.-à-d., IA et PAB) dans les équipes soignantes (non-RN skill mix) ou, à l’inverse, la proportion d’infirmières dans les équipes (RN skill mix). Les études sur le sujet nous indiquent qu’une augmentation de la proportion d’infirmières dans l’équipe de soins (RN skill mix) est associée à un risque plus faible de chutes, d’ulcères ou de saignements gastriques, d’infarctus du myocarde, de choc ou d’arrêts cardiaques, d’utilisation de contentions, de lésions de pression, d’infections nosocomiales, de décès, de failure to rescue ou, à l’inverse, à un meilleur soulagement de la douleur et à des durées d’hospitalisation plus courtes (Stalpers et al., 2015; Twigg et al., 2019).
1.2.3 Niveau de formation des infirmières
Au Québec, comme dans plusieurs autres pays occidentaux, les infirmières peuvent recevoir leur formation initiale selon deux principaux cheminements : 1) une formation de niveau collégial d’une durée de deux à trois années selon les pays; 2) une formation universitaire de premier cycle d’une durée de trois à quatre ans selon les pays (Liao et al., 2016; OIIQ, 2019). Les auteurs du domaine font généralement l’hypothèse qu’une formation universitaire de premier cycle serait associée à de meilleurs résultats cliniques et à une meilleure qualité des soins (Kendall-Gallagher et al., 2011; Liao et al., 2016; Sidani et al., 2010). Ainsi, plusieurs chercheurs ont mesuré la proportion d’infirmières bachelières parmi les infirmières (education mix), et examiné les associations entre cette proportion et une variété d’événements indésirables. De manière générale, la littérature indique qu’une proportion plus importante d’infirmières bachelières parmi l’équipe de soins est associée à un risque inférieur de chutes, d’infections au staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM), de mortalité et de failure to rescue (Audet et al., 2018; Liao et al., 2016; Stalpers et al., 2015).
1.2.4 Nombre d’années d’expérience des infirmières
De pair avec le niveau de formation, le nombre d’années d’expérience acquis par les infirmières est, en principe, associé avec l’acquisition de davantage de connaissances cliniques et à une plus grande efficacité dans la réalisation des soins au quotidien (Kutney-Lee et al., 2009; Manojlovich et al., 2011; Sidani et al., 2010). À cet effet, les auteurs du domaine se sont intéressés à savoir s’il existait des associations entre le nombre d’années d’expérience, fréquemment opérationnalisé comme étant le nombre d’années d’ancienneté au centre hospitalier, et l’incidence d’événements indésirables (Audet et al., 2018). Parmi cette littérature, on observe des associations entre un nombre accru d’années d’expérience et une réduction du risque de chutes, d’erreurs de médicaments, d’infections nosocomiales et de décès (Audet et al., 2018; Stalpers et al., 2015).
1.2.5 Environnement de travail des infirmières
Par ailleurs, un environnement de travail favorable est essentiel afin de permettre aux infirmières de faire preuve d’autonomie et, ainsi, intervenir plus rapidement lorsque des signes précurseurs d’événements indésirables sont observés (Kutney-Lee et al., 2009). Lors de leurs investigations, les auteurs du domaine utilisent fréquemment le Practice Environment Scale of the Nursing Work Index, une mesure autorapportée par les infirmières qui permet de quantifier les éléments primordiaux d’un environnement de travail favorable, caractérisé, notamment, par de bonnes relations interprofessionnelles, un type de gestion décentralisé qui soutient les infirmières, un horaire de travail flexible, un nombre de ressources adéquates et une plus grande autonomie professionnelle (Copanitsanou et al., 2017; Lake et al., 2019). Présentement, la littérature associe les caractéristiques d’un environnement de travail favorable à une satisfaction plus élevée chez les patients face aux soins reçus et un risque inférieur d’infections nosocomiales, de chutes, de décès et de failure to rescue (Copanitsanou et al., 2017; Kazanjian et al., 2005; Lake et al., 2019; Stalpers et al., 2015).
1.2.6 Heures supplémentaires
La pénurie de main-d’œuvre exerce un stress important sur les effectifs en place; rendant très fréquent l’usage d’heures supplémentaires afin de compenser le manque d’effectifs (Bae & Fabry, 2014). La littérature suggère que les infirmières qui travaillent un plus grand nombre d’heures dans une journée subissent davantage de stress et ont moins de temps de repos entre leurs quarts de travail (Bae & Fabry, 2014). Ultimement, la fatigue, combinée à une mauvaise qualité du sommeil, risquent d’influencer plusieurs fonctions cognitives des infirmières dont leur vigilance, leur temps de réaction et leur capacité à prendre des décisions (Bae & Fabry,
2014; Berney & Needleman, 2006). À cet égard, la littérature suggère qu’une augmentation des heures supplémentaires (p.ex. : quarts de travail d’une durée supérieure à huit heures, semaines de travail de plus de 40 heures) représente un risque accru d’erreurs dans les soins, d’infections nosocomiales, de lésions de pression, d’insatisfaction des patients face aux soins reçus, de gestion inadéquate de la douleur et de décès secondaire à une pneumonie (Bae & Fabry, 2014; Clendon & Gibbons, 2015; Stalpers et al., 2015).
1.2.7 Main d’œuvre indépendante et personnel temporaire
Enfin, en réponse à la pénurie de main-d’œuvre, certains centres hospitaliers se tournent parfois vers de la main-d’œuvre indépendante ou du personnel temporaire (p.ex. : infirmières issues d’agences privées de placement) afin de répondre à des besoins ponctuels de personnel. En raison de son statut d’occasionnel ou de temporaire, cette main-d’œuvre est souvent peu familière avec les unités et les coutumes d’un milieu de soins donné (p.ex. : politiques et procédés de soins); ce qui peut entraver la surveillance clinique adéquate des patients (Hart & Davis, 2011; Newhouse et al., 2005). Peu d’études s’intéressent à cette pratique de gestion du personnel (en raison du peu de données disponibles sur l’usage de la main-d’œuvre indépendante), et les résultats des quelques études disponibles sont contradictoires. Par exemple, des études suggèrent qu’une augmentation de la proportion d’infirmières provenant de main d’œuvre indépendante est associée à un risque accru de chutes, ainsi qu’à un risque inférieur de décès au bloc opératoire ou de lésions de pression (Newhouse et al., 2005; Stalpers et al., 2015). Ces résultats contradictoires peuvent s’expliquer, en partie, par la piètre qualité des données disponibles au sujet de la main-d’œuvre indépendante.
1.3 Limites de la littérature existante
1.3.1 Limites concernant le type de population visée
La majorité des études recensées dans la précédente section porte sur les patients de médecine ou de chirurgie en général (et parfois sur les deux populations en même temps). En fait, peu d’études se sont intéressées spécifiquement à la chirurgie cardiaque ou encore la FAP, et les quelques données disponibles sont dispersées dans la littérature. En conséquence, il est difficile de savoir si les associations rapportées dans la littérature générale peuvent se transposer au contexte de la chirurgie cardiaque, et ce, afin de guider les pratiques de gestion des ressources infirmières au quotidien (p.ex. : quantité et type d’effectifs requis). Pour cette raison, l’un des objectifs de la présente étude de maîtrise était de faire la synthèse des études concernant spécifiquement la chirurgie cardiaque et ses résultats cliniques distinctifs (p.ex. : FAP, mortalité postopératoire).
Aussi, la probabilité de présenter une complication donnée (p.ex. : FAP) varie selon le problème de santé à la base de la consultation des services hospitaliers. Il est donc possible qu’en combinant des populations hétérogènes (de médecine, de chirurgie en général ou les deux populations en même temps), les études antérieures aient incorrectement estimé l’effet des différentes pratiques de gestion des ressources infirmières sur le risque de survenue des événements indésirables. Par ailleurs, puisque l’incidence de la FAP diffère selon la population chirurgicale étudiée (Greenberg et al., 2017; Sellers et al., 2018), il nous apparait important, dans le cadre de la présente étude, de nous concentrer sur une population homogène de patients : ceux ayant reçu une chirurgie cardiaque, et considérer des complications propres à ce contexte chirurgical spécifique, notamment la FAP.
1.3.2 Limites concernant le type de méthodes employées
Bien que la littérature actuelle ait permis d’identifier des associations entre plusieurs pratiques de gestion des ressources infirmières et la survenue de complications potentiellement évitables, les résultats de ces études ne sont pas parfaitement homogènes. Cette hétérogénéité est en partie attribuable au fait que plusieurs populations de patients sont souvent investiguées dans une même étude (voir section 1.3.1). De plus, elle s’explique aussi par d’importantes limites méthodologiques qui réduisent également la portée de cette littérature. Ces limites sont résumées dans les prochains paragraphes.
Premièrement, la très grande majorité des études repose sur des devis transversaux. Avec ce type de devis, il n’est pas possible de déterminer si l’exposition aux diverses pratiques de gestion du personnel de soins précède la survenue de l’événement indésirable dans le temps (p.ex. : FAP) (Brennan et al., 2013; Driscoll et al., 2018; Griffiths et al., 2016; Kane et al., 2007; Rochefort et al., 2015). Afin de renforcir la validité des données existantes au sujet des possibles associations entre les pratiques de gestion du personnel de soins et les complications postopératoires, des devis longitudinaux sont nécessaires.
Deuxièmement, la plupart des études sont également multicentriques et rapportent des données agrégées au niveau du centre hospitalier (p.ex. : ratio infirmière-patients moyen des centres hospitaliers mis en relation avec leurs taux de mortalité) (Audet et al., 2018; Rochefort et al., 2015; Van den Heede et al., 2009a). Ce choix méthodologique permet de comparer la performance relative des centres hospitaliers, mais ne permet pas de déterminer comment optimiser les équipes de soins pour un patient en particulier sur une unité de soins donnée à un moment précis de l’hospitalisation (Griffiths et al., 2016; Rochefort et al., 2015). De plus, les données agrégées au niveau de l’hôpital ne permettent pas de connaître l’exposition réelle
des patients aux pratiques de gestion du personnel de soins, entrainant donc une estimation imprécise de la taille de l’effet (Griffiths et al., 2016; Rochefort et al., 2015). Afin d’adresser cette limite, des études ayant le patient pour unité d’analyse sont requises.
Troisièmement, nous avons vu à la section 1.2 que sept principales pratiques quotidiennes de gestion des ressources infirmières semblent être associées à la survenue d’événements indésirables. Or, bien que ces pratiques caractérisent le nombre et les caractéristiques des ressources infirmières disponibles sur une unité de soins et un quart de travail donnés, rares sont les études qui les ont considérées de manière simultanée. En effet, une majorité des études antérieures ne mesure qu’une ou deux de ces pratiques. Afin de mieux guider les gestionnaires dans leurs décisions, il apparait également important de mesurer ces pratiques de manière simultanée selon un modèle conceptuel reconnu.
Enfin, la littérature s’intéressant aux associations entre les pratiques de gestion du personnel de soins et l’incidence de certaines complications potentiellement évitables s’est construite grâce à l’utilisation des banques de données administratives comme principale source de données (Rochefort et al., 2015). Bien que l’utilisation de ces données présente certains avantages (p.ex. : disponibilité pour de grands ensembles de patients, faibles coûts et simplicité d’utilisation), elles sont également reconnues pour avoir une sensibilité et une valeur prédictive positive allant de faibles à modérées pour ce qui est de l’identification des événements indésirables (Rochefort et al., 2015; Rodrigo-Rincon et al., 2015; Romano et al., 2009). Cette particularité est également observée pour l’identification des cas de fibrillation auriculaire de toutes sortes (Jensen et al., 2012). Or, peu de chercheurs dans les études recensées rapportent la validité de leurs mesures de résultats. Des mesures de validité variable peuvent également contribuer à l’hétérogénéité des associations rapportées dans la littérature. Afin de construire de nouvelles connaissances quant aux associations entre les pratiques de gestion du personnel de soins et l’incidence de certaines complications potentiellement évitables, dont la FAP, il est impératif de valider les données issues des banques de données administratives.
1.4 Objectifs de recherche
En somme, ce mémoire s’intéressera aux associations entre quatre pratiques de gestion du personnel de soins mesurées simultanément (c.-à-d., le nombre d’infirmières, le niveau de formation et d’expérience des infirmières et la composition des équipes des soins) sur l’incidence de la FAP suivant une chirurgie cardiaque. Nous avons sélectionné ces quatre
pratiques (parmi les sept précédemment décrites), car elles constituent celles qui sont principalement d’intérêt pour les gestionnaires et pour lesquelles des données de bonne qualité sont disponibles dans la plupart des hôpitaux au Québec (et ailleurs au Canada). De plus, considérant les limites de la littérature actuelle, il est proposé de réaliser une étude longitudinale ayant le patient comme unité d’analyse. Ces choix méthodologiques permettront d’estimer plus précisément l’effet des pratiques de gestion des ressources infirmières sur l’incidence des complications postopératoires et faciliteront la possibilité d’émettre des recommandations plus précises quant au nombre et au type de ressources requises au chevet. Plus précisément, les objectifs de cette étude de maîtrise sont : 1) de développer et de valider une mesure de l’incidence de la FAP au moyen de données administratives; 2) d’estimer, de manière simultanée, l’association longitudinale entre quatre pratiques quotidiennes de gestion des ressources infirmières – la disponibilité des infirmières, leurs niveaux de formation et d’expérience et la composition de l’équipe soignante – avec l’incidence de la FAP, et ce, tout en contrôlant pour les caractéristiques démographiques des patients ainsi que pour certains facteurs de risque de la FAP.
CADRE CONCEPTUEL
Ce mémoire de maîtrise s’est appuyé sur le concept de Nurse dose proposé par Sidani, Manojlovich et Covell afin d’établir la méthodologie proposée et expliquer les mécanismes d’action associant le personnel de soins à l’incidence de la FAP (Sidani et al., 2010). Cette section détaillera la justification soutenant le choix du cadre, le concept de Nurse dose, les principaux sous-concepts et leurs indicateurs empiriques.
2.1 Justification du choix du cadre théorique
Le concept de Nurse Dose a été choisi dans le cadre de ce mémoire puisqu’il fournit les arguments conceptuels permettant d’adresser plusieurs des limites des études antérieures. En effet, ce modèle identifie les indicateurs empiriques-clés afin d’identifier de potentielles associations entre les pratiques de gestion du personnel de soins et l’incidence de la FAP. De plus, il souligne l’importance de mesurer ces indicateurs de manière simultanée et dans un contexte d’étude longitudinale (Manojlovich et al., 2011; Sidani et al., 2010).
2.2 Concept de Nurse Dose
Nurse Dose est un concept initialement proposé par Pre Dorothy Brooten et Pre JoAnne M. Youngblut, toutes deux infirmières et professeures à la Florida International University. Dans leur version du concept, les auteures proposent de voir la gestion du personnel de soins comme l’ajustement d’une substance pharmacologique (Brooten & Youngblut, 2006). Selon elles, le personnel de soins est une substance active (un médicament) capable de créer un effet chez un hôte (p.ex. : les patients) si cette substance est bien dosée (Brooten & Youngblut, 2006). Cette idée a été reprise par Sidani et al., afin, d’une part, de guider la recherche s’intéressant aux associations entre les pratiques de gestion du personnel de soins et la qualité/sécurité des soins et, d’autre part, de donner du sens aux résultats obtenus dans cette littérature (Manojlovich et al., 2011; Sidani et al., 2010). Selon ces auteures, Nurse Dose réfère à la quantité de personnel requis et aux qualités nécessaires chez ce personnel afin d’offrir des soins de grande qualité (Sidani et al., 2010). En effet, une dotation adéquate du personnel infirmier permet de mettre en place les ressources nécessaires (p.ex. : temps et connaissances) afin de détecter précocement les signes de complications et d’initier rapidement des interventions, réduisant ainsi l’impact des complications et, dans certains cas, leur survenue (Aiken et al., 2002; Kutney-Lee et al., 2009; Sidani et al., 2010). Le concept de Nurse Dose comprend deux sous-concepts : 1) le principe actif, mesuré par trois indicateurs, et; 2) l’intensité, mesurée par deux indicateurs. Ils sont définis plus en détail dans les prochaines sous-sections.
2.3 Sous-concept du principe actif
Le principe actif est défini comme étant l’ingrédient qui fait de l’infirmière une professionnelle qui se différencie des autres professionnels (Sidani et al., 2010). Ce sous-concept réfère aux composantes thérapeutiques de l’infirmière. Il comprend les connaissances cliniques acquises de façon formelle (p.ex. : lors de la formation initiale) ou de manière informelle (p.ex. : par l’expérience clinique). Ces connaissances (formelles et informelles) permettent à l’infirmière d’intervenir pour prévenir les complications découlant de l’hospitalisation ou, du moins, réduire leurs effets (Manojlovich et al., 2011; Sidani et al., 2010). Ainsi, selon le modèle théorique de Nurse Dose, trois attributs importants permettent de mesurer le principe actif (connaissances) du personnel de soins : le niveau de formation, le nombre d’années d’expérience et la composition de l’équipe de soins.
2.3.1 Niveau de formation
Dans un premier temps, les connaissances cliniques des infirmières proviennent de leur formation initiale (Manojlovich et al., 2011; Sidani et al., 2010). Tel que discuté dans le chapitre précédent, l’entrée à la profession infirmière peut s’effectuer grâce à l’obtention d’un diplôme d’études collégiales ou d’un diplôme universitaire de premier cycle (Liao et al., 2016; OIIQ, 2019). Cependant, selon plusieurs experts, un niveau d’éducation universitaire serait préférable, car il permettrait à l’infirmière de détenir des connaissances plus vastes et plus poussées dans une variété de domaines pertinents aux phénomènes de santé et de maladie (Kutney-Lee et al., 2009; Liao et al., 2016). Une plus grande proportion d’infirmières de formation universitaire dans les équipes de soins serait donc l’un des mécanismes par lesquels ces dernières contribuent à des soins de meilleure qualité (p.ex. : meilleures habilités d’évaluation de l’état de santé des patients, meilleur jugement clinique, plus vaste répertoire d’interventions).
2.3.2 Nombre d’années d’expérience
En plus de sa formation initiale, l’infirmière acquiert des connaissances de manière informelle, et ce, tout au long de sa carrière (Manojlovich et al., 2011; Sidani et al., 2010). En effet, avec les années, les infirmières sont exposées à différentes situations cliniques qui leur permettent d’accumuler des connaissances additionnelles, de développer et de peaufiner leur savoir-faire (p.ex. : compétences techniques, habiletés d’évaluation de l’état de santé) et d’être plus efficientes dans l’organisation de leurs activités cliniques au quotidien (Blegen, 2006; Kutney-Lee et al., 2009; Stalpers et al., 2015). Ces connaissances leur permettent d’effectuer les soins de façon plus sécuritaire.
2.3.3 Constitution de l’équipe de soins
Enfin, en plus de l’infirmière, le personnel de soins comprend également, dans des proportions très variables selon les unités de soins et les hôpitaux, des IA et des PAB. Les IA détiennent généralement un diplôme d’études professionnelles (DEP). Pour les PAB, la formation est plus variable : certains sont formés au DEP alors que d’autres n’ont souvent qu’une formation de durée très variable offerte dans les milieux cliniques (Cookson & McGovern, 2014; Harris & Hall, 2012). Selon le modèle de Nurse Dose, la constitution de l’équipe de soins fait donc référence à la proportion d’infirmières (principe actif) dans l’équipe de soins. Lorsque la proportion d’infirmières diminue, ces dernières peuvent plus difficilement effectuer l’ensemble des surveillances cliniques requises par l’état de santé des patients; ce qui peut réduire la qualité et la sécurité des soins offerts (Schubert et al., 2013).
2.4 Sous-concept de l’intensité
L’intensité des pratiques de gestion du personnel de soins fait référence à deux paramètres : 1) la quantité de personnel requis en fonction du nombre de patients présents; 2) la durée d’exposition requise (p.ex. : quelques jours, l’hospitalisation tout entière). Ces deux paramètres seraient liés à la survenue (ou non) de complications potentiellement évitables.
2.4.1 Quantité
Pour que l’exposition aux pratiques de gestion du personnel de soins soit efficace, un nombre suffisant d’infirmières doit être disponible sur l’unité de soins (Manojlovich et al., 2011; Sidani et al., 2010). Lorsqu’elles sont en nombre suffisant, les infirmières disposent de plus de temps pour entrer en interaction avec les patients, évaluer leur condition de santé physique et mentale et intervenir, lorsqu’indiqué (Manojlovich et al., 2011; Sidani et al., 2010). À l’inverse, un nombre insuffisant d’infirmières réduit les possibilités d’évaluations et d’interventions; lesquelles seraient associées à la survenue d’événements indésirables ou à la prestation de soins de moins bonne qualité (Cho et al., 2015; Kutney-Lee et al., 2009).
2.4.2 Durée de l’exposition
La durée de l’exposition réfère au temps durant lequel les patients doivent être exposés aux pratiques de gestion du personnel de soins afin qu’un effet bénéfique/délétère survienne (p.ex. : la prévention/survenue d’une complication) (Manojlovich et al., 2011; Sidani et al., 2010). Ce dernier élément vient renforcer la nécessité de réaliser des études longitudinales durant lesquelles l’exposition des patients à des pratiques de gestion des ressources infirmières
est mesurée sur l’ensemble des quarts des quarts de travail (nuit, jour et soir) et durant la période entière de l’hospitalisation ou des segments de celle-ci (Kutney-Lee et al., 2009).
RECENSION DES ÉCRITS
ARTICLE 1 - Are hospital nurse staffing practices associated with postoperative cardiac events and death? A systematic review
Auteurs de l’article : Jonathan Bourgon Labelle, Li-Anne Audet, Paul Farand et Christian M. Rochefort
Statut de l’article: Publié le 17 octobre 2019 chez PLOS One
Avant-propos : La recension des écrits consiste en une revue systématique des écrits réalisée selon les critères de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Cette revue systématique avait pour objectif de recenser les études s’intéressant aux associations entre les pratiques quotidiennes de gestion du personnel de soins et l’incidence des complications cardiaques ou le décès. Également, cet article avait pour objectif secondaire d’identifier des pistes pour des travaux de recherche ultérieurs. Une recension préliminaire des écrits (voir Problématique) a permis de constater qu’aucune étude ne s’était intéressée spécifiquement à la FAP en chirurgie cardiaque. Pour cette raison, nous avons décidé d’élargir la portée de la revue systématique à deux égards. D’une part, nous avons inclus les études ayant examiné les associations entre les pratiques de gestion des ressources infirmières et l’ensemble des complications cardiaques survenant parmi l’ensemble des populations chirurgicales. D’autre part, nous avons également inclus les études traitant de la mortalité postopératoire toutes causes confondues et de la mortalité secondaire à des complications potentiellement évitables (failure-to-rescue), et ce, puisque l’incidence de la FAP peut ultimement mener au décès du patient. Cette décision a permis de faire ressortir les différents enjeux méthodologiques à considérer dans l’étude examinant les associations entre les pratiques quotidiennes de gestion des ressources infirmières et l’incidence de la FAP. Les recommandations issues de ce travail ont été partagées auprès de la communauté scientifique sur la scène internationale grâce à la publication de cet article.
Pour ce qui concerne la contribution de l’étudiant, en collaboration avec une bibliothécaire de la Faculté de médecine et des sciences de la santé (FMSS) de l’Université de Sherbrooke (UdeS), il a tout d’abord établi la liste de mots-clés à rechercher dans les banques de données choisies. Ensuite, en collaboration avec Mme Li-Anne Audet (étudiante au Ph.D. au moment de la réalisation de cette revue systématique et ancienne étudiante à la maîtrise de
Pr Rochefort), l’étudiant s’est affairé à : 1) recenser les articles pertinents au sujet à l’étude, 2) extraire les informations pertinentes des différents articles retenus et; 3) évaluer les qualités méthodologiques des études recensées. Toute ambigüité concernant la recension des articles, l’extraction des données et l’évaluation des études a d’abord été résolue par consensus entre l’étudiant et Mme Audet. Lorsque nécessaire, l’apport des codirecteurs du mémoire, Pr Rochefort et Dr Farand, a été sollicité. L’article a été rédigé par l’étudiant et corrigé par Pr Rochefort et Dr Farand. Les annexes A à E présentent cet article tel que publié par Plos One. Ci-dessous, nous présentons la version manuscrite de l’article en question.
Résumé
Introduction : Les complications de nature cardiaque sont fréquemment observées dans les contextes chirurgicaux et pourraient être associées à des pratiques suboptimales quant à la gestion du personnel de soins, mais ces évidences scientifiques n’ont jamais été compilées. Par conséquent, nous avons revu systématiquement les études portant sur les associations entre les pratiques de gestion du personnel de soins et les complications de nature cardiaque ainsi que le décès postopératoire.
Méthodes : Une revue systématique des écrits publiés en anglais ou en français a été entreprise dans les banques de données CINAHL, PsychInfo et Medline. Les études étaient incluses si elles : a) étaient publiées entre 1996 et 2018; b) utilisaient un devis quantitatif; c) examinaient les associations entre au moins une pratique de gestion du personnel de soins (p.ex. : nombre d’infirmières, constitution des équipes de soins, environnement de travail, niveau d’éducation ou d’expérience des infirmières et utilisation des heures supplémentaires ou de personnel occasionnel) et les complications postopératoires de nature cardiaque, la mortalité toutes causes confondues ou le décès potentiellement évitable; d) ciblaient les contextes chirurgicaux. L’extraction des données, l’interprétation et la synthèse des résultats et l’évaluation des qualités méthodologiques des études ont été réalisées par deux auteurs. Un haut degré d’hétérogénéité méthodologique entre les différentes études recensées ne nous a pas permis d’effectuer une méta-analyse.
Résultats : Parmi les 3 375 études recensées, 44 ont été retenues (39 transversales, 3 longitudinales, 1 cas-témoin et 1 série temporelle interrompue). Les résultats soutiennent qu’un nombre plus élevé d’infirmières, l’usage d’une plus grande proportion d’infirmières de formation universitaire, d’une plus grande proportion d’infirmières dans l’équipe de soins et d’un environnement de travail favorable seraient tous associés à un risque plus faible de mortalité toutes causes confondues et de décès potentiellement évitables dans les 30 jours suivant l’admission. Les autres pratiques en gestion des effectifs infirmiers ont été moins étudiées et leurs résultats étaient inconsistants entre les études. Pour ce qui est des complications cardiaques, seulement 10 études ont examiné leurs associations avec des pratiques de gestion du personnel de soins et leurs résultats étaient inconsistants.
Conclusion : Un nombre plus élevé d’infirmières, un niveau de formation universitaire et un environnement de travail favorisant la pratique infirmière seraient associés à un risque plus faible de mortalité toutes causes confondues et de décès potentiellement évitables dans les 30
jours suivant l’admission. Cependant, puisque ces études sont majoritairement transversales, des études longitudinales sont requises afin de confirmer ces associations. Enfin, les données probantes s’intéressant aux complications postopératoires de nature cardiaque sont limitées et nécessitent plus d’investigation.
Abstract
Introduction: Postoperative cardiac events are frequent complications of surgery, and their occurrence could be associated with suboptimal nurse staffing practices, but the existing evidence remains scattered. We systematically reviewed studies linking nurse staffing practices to postoperative cardiac events and two related outcomes, all-cause mortality and failure-to-rescue.
Methods: A systematic search of the English/French literature was undertaken in the CINAHL, PsychInfo, and Medline databases. Studies were included if they: a) were published between 1996 and 2018; b) used a quantitative design; c) examined the association between at least one of seven staffing practices of interest (i.e., staffing levels, skill mix, work environment characteristics, levels of education and experience of the registered nurses, and overtime or temporary staff use) and postoperative cardiac events, mortality or failure-to-rescue; and d) were conducted among surgical patients. Data extraction, analysis, and synthesis, along with study methodological quality appraisal, were performed by two authors. High methodological heterogeneity precluded a formal meta-analysis.
Results: Among 3,375 retrieved articles, 44 studies were included (39 cross-sectional, 3 longitudinal, 1 case-control, 1 interrupted time series). Existing evidence shows that higher nurse staffing levels, a higher proportion of registered nurses with an education at the baccalaureate degree level, and more supportive work environments are related to lower rates of both 30-day mortality and failure-to-rescue. Other staffing practices were less often studied and showed inconsistent associations with mortality or failure-to-rescue. Similarly, few studies (n = 10) examined the associations between nurse staffing practices and postoperative cardiac events and showed inconsistent results.
Conclusion: Higher nurse staffing levels, higher registered nurse education (baccalaureate degree level) and more supportive work environments were cross-sectionally associated with lower 30-day mortality and failure-to-rescue rates among surgical patients, but longitudinal studies are required to corroborate these associations. The existing evidence regarding postoperative cardiac events is limited, which warrants further investigation.
Introduction
The World Health Organization estimates that between 266.2 and 359.5 million surgeries were performed in 2012 among its member states, an increase of 38% since 2005 (Weiser et al., 2016). During their recovery, a large portion of surgical patients are vulnerable to postoperative cardiac events (PCEs), which include myocardial infarction, dysrhythmias, and congestive heart failure (Sellers et al., 2018). Indeed, PCEs are estimated to develop within 30 days of a surgical procedure in more than 10 million adults worldwide each year, with incidence rates ranging between 1.0% and 7.0% depending on the surgical populations studied (Agency for Healthcare Research and Quality [AHRQ], 2019; Sabaté et al., 2011; Sellers et al., 2018). PCEs are currently the third leading cause of perioperative death in the United States (Devereaux and Sessler, 2015) and are associated with serious morbidity (Bessissow et al., 2015; Botto et al., 2014; Greenberg et al., 2017; Puelacher et al., 2018; Sellers et al., 2018). Moreover, PCEs can increase the cost of hospitalization by up to 65% (Khan et al., 2006). Given these figures, reducing the incidence of PCEs has been identified as a high priority worldwide (Devereaux & Sessler, 2015; Sellers et al., 2018).
To this end, researchers have identified several modifiable and nonmodifiable risk factors of PCE occurrence, including patient age and comorbidities, the type of surgical procedure performed, lifestyle habits, severity of illness, and the type of hospital admission (i.e., elective or urgent) (Acheampong et al., 2018; Devereaux & Sessler, 2015). Moreover, numerous interventions specifically targeting these risk factors have been proposed, such as the use of pharmacoprophylaxis (e.g., aspirin, beta blockers), systematic risk factor screening (e.g., Revised Cardiac Risk Index score), and the promotion of healthy lifestyles prior to a surgical procedure (e.g., smoking cessation, physical activity) (Duceppe et al., 2017). However, none of these interventions, alone or in combination, has been fully effective at reducing PCE rates, and new risk factors and interventions must now be considered.
Among these, a growing number of studies have reported that several nurse staffing practices in hospitals (e.g., adequate staffing levels, a richer registered nurse (RN) skill mix, a higher proportion of RNs educated at the baccalaureate degree level, a greater work experience, more supportive work environments, and lower overtime and temporary staff use) are associated with lower rates of mortality and adverse events (Audet et al., 2018; Driscoll et al., 2018; Stalpers et al., 2015). To explain these associations, it has been proposed that these staffing practices have the potential to enhance or weaken nurse surveillance, an important function of RNs in hospitals (Aiken et al., 2002; Kutney-Lee et al., 2009).
