Commotion cérébrale et parachutisme à ouverture automatique : état des lieux au sein d’une population à risque

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Commotion cérébrale et parachutisme à ouverture

automatique : état des lieux au sein d’une population à

risque

Manon Massit

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Manon Massit. Commotion cérébrale et parachutisme à ouverture automatique : état des lieux au sein d’une population à risque. Médecine humaine et pathologie. 2020. �dumas-02866634�

U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES

Année 2020

Thèse n°44

Commotion cérébrale et parachutisme à ouverture

automatique : état des lieux au sein d’une

population à risque.

THESE POUR L’OBTENTION DU

DIPLOME D’ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement le 6 avril 2020

Par Mademoiselle MASSIT Manon Léa

Elève du Val-de-Grâce, PARIS

Ancien élève de l’Ecole de santé des armées, BRON

Née le 9 avril 1993 à NIMES (30)

Sous la direction de Madame le Docteur Ondine BRUNEAU

Membres du jury :

Monsieur le Professeur FONTAINE Bruno Président Monsieur le Professeur GALINSKI Michel Examinateur Monsieur le Maître de conférences associé MONTARIOL Yves Examinateur Monsieur le Docteur LAFOURCADE Pascal Examinateur

2

Remerciements

Directeur de l’École du Val-de-Grâce Professeur agrégé du Val-de-Grâce Officier de la Légion d’honneur

Officier dans l’Ordre National du Mérite Chevalier de l’Ordre des Palmes académiques

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Remerciements

A Monsieur le général FONTAINE, vous nous faites l’honneur d’assurer la présidence de notre jury. Veuillez recevoir l’expression de nos sincères remerciements.

A Monsieur MONTARIOL Yves, vous nous faites l’honneur d’accepter de juger notre travail. Nous vous remercions de l’intérêt que vous portez à celui-ci.

A Monsieur GALINSKI Michel, vous nous faites l’honneur de d’apporter vos compétences et votre implication dans notre travail de thèse. Soyez assuré de l’expression de notre respectueuse considération.

A Monsieur le colonel LAFOURCADE Pascal, vous nous faites l’honneur de votre implication dans la direction et le suivi dans notre travail. Nous vous remercions de votre bienveillance et de la transmission de votre savoir.

A Monsieur le professeur DAGAIN Arnaud, vous nous faites l’honneur de relire et d’apporter vos précisions à notre travail. Veuillez recevoir l’expression de mes sincères remerciements.

4

Remerciements

A Madame la commandant BRUNEAU Ondine, merci pour ton immense soutien dans ce long travail, merci pour ta disponibilité et tes conseils avisés. Cela a été un plaisir de travailler avec toi. Je te remercie de l’intérêt que tu portes à mon parcours. Dans l’espoir de travailler à nouveau à tes côtés.

A toi, Papa. Tu me soutiens depuis le début. Merci pour ton amour, ton écoute et ta présence sans faille. Sans toi rien n’était possible. « Rappelez-lui que son destin dépendra de sa personnalité »

Maman, merci de croire en moi et de me soutenir à travers chaque étape même lorsque tu les trouves trop ambitieuses.

A Benjamin, toujours à mes côtés, tu as su me guider sur cette voie dans laquelle je m’épanouis.

A Thibaut, ton amitié n’a pas d’égal.

A tous les médecins qui m’inspirent par leur pratique et leur parcours.

A tous les patients, grâce à qui j’apprends un peu plus chaque jour.

5

Sommaire

Introduction --- 9

Etat de l’art --- 10

Commotion cérébrale 1. Une prise de conscience récente ... 10

2. Poser le diagnostic ... 11

3. Physiopathologie et données actuelles de la science ... 14

4. Complications ... 15

Le saut à ouverture automatique 1. Naissance et utilisation du parachute à ouverture automatique ... 16

2. Les différentes phases du saut ... 17

3. La troisième dimension, une mise en œuvre à haut risque traumatique ... 18

Matériel et méthode --- 20

Résultats --- 22

1. Description de la population étudiée ... 22

2. Prévalence des parachutistes ayant subi une commotion cérébrale après un SOA ... 23

3. Prévalence en fonction des variables morphologiques et d’expérience en poste TAP ... 24

4. Prévalence du syndrome post commotionnel ... 25

Discussion --- 27

1. Limites et biais de l’étude ... 27

2. Points forts de l’étude ... 28

3. Données de la littérature... 28

4. Propositions pour réduire la prévalence des commotions cérébrales ... 30

Conclusion --- 32

Bibliographie

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Liste des annexes

Annexe I : HIA 1, HIA2, HIA 3

Annexe II : Concussion Recognition Tool 5

Annexe III : Sport Concussion Assesment Toll 5

Annexe IV : Score de Glasgow

Annexe V : Echelle de gravité de l’American Academy of Neurology Concussion Grading

Annexe VI : Score de gravité du docteur Cantu

Annexe VII : Questionnaire vierge

Annexe VIII : Retour au jeu proposé par conférence de consensus Berlin, 2016

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Liste des figures et tableaux

Figure 1. Mécanisme à l’origine de commotion cérébrale : coup direct ou whiplash ... 12

Figure 2. Parachutistes équipés avant de monter dans l’avion ... 17

Figure 3. Séquence d’impact avec le sol ... 18

Tableau 1 : Taux de réponse des antennes médicales participantes ... 22

Tableau 2 : Répartition des critères diagnostiques chez les parachutistes répondeurs ... 23

suspects de commotion cérébrale Tableau 3 : Description des parachutistes suspects et non suspects de commotion ... 24

cérébrale en fonction de critères morphologiques et d’expérience TAP Tableau 4 : Symptômes présentés à distance du (ou des) saut(s) par les parachutistes ... 25

suspects de commotion Tableau 5 : Présence de symptômes à distance du (ou des) saut(s) chez les parachutistes ... 26 suspects de commotion

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Liste des abre viations

BP : Brigade parachutiste

CMAP : Certificat de médecine appliqué au parachutisme

IC : Intervalle de confiance

SOA : Saut à ouverture automatique

TAP : Troupes aéroportées

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Introduction

La commotion cérébrale est une préoccupation qui gagne de l’importance dans le monde du sport. Elle peut être à l’origine de séquelles majeures. C’est pourtant une pathologie qui reste insuffisamment connue des intervenants du domaine sportif ou médical.

Une commotion cérébrale est un dysfonctionnement cérébral soudain et cliniquement transitoire des fonctions neurologiques. Elle est due à une force directement appliquée à la tête, ou sur toute autre partie du corps et qui est transmise au cerveau. Les symptômes sont majoritairement spontanément résolutifs en quelques heures à une dizaine de jours. Néanmoins, une répétition des contraintes avant la résolution des symptômes a un effet cumulatif sur le dysfonctionnement cérébral et peut être source de complications. Le syndrome de second impact est une complication rare mais gravissime. A long terme, les commotions cérébrales répétées sont susceptibles d’augmenter le risque de survenue de maladies neurodégénératives (1) (2) (3).

Le médecin généraliste est le soignant de premier recours vers lequel les patients victimes d’une commotion cérébrale se tournent pour prendre en charge leurs symptômes. Il est aussi confronté à cette pathologie lors du soutien d’événements sportifs ou lors d’une visite de non contre-indication à la pratique sportive.

Dans le monde militaire, le médecin généraliste exerçant en unité intervient au profit de populations pratiquant des activités particulièrement à risque. La 11ème _{Brigade Parachutiste (BP) est composée}

de soldats qui pratiquent tous le parachutisme militaire. Le saut à ouverture automatique (SOA) est la méthode de parachutage employée par les armées. Il permet de larguer des combattants à faible hauteur (300 m) et à grande cadence (56 à 72 hommes équipés par minute selon le type d’avion) pour garantir l’effet de surprise lors de missions opérationnelles. Ce mode d’engagement opérationnel est reconnu comme grand pourvoyeur de blessures. Les plus fréquentes sont les lésions des membres inférieurs (4) (5) (6) (7) mais les traumatismes crâniens peuvent représenter jusqu’à 30% des traumatismes (8). Les pratiquants du parachutisme à ouverture automatique seraient donc des personnes fortement à risque de commotion cérébrale en raison des importantes contraintes subies par le corps, notamment au moment de l’atterrissage.

Actuellement, aucune étude sur l’épidémiologie des commotions cérébrales parmi les pratiquants du parachutisme à ouverture automatique n’est disponible. L’objectif principal de notre travail est d’évaluer la prévalence des parachutistes ayant subi une commotion cérébrale après un saut à ouverture automatique. Les objectifs secondaires sont de décrire dans cette population la répartition des différents symptômes révélant une commotion cérébrale, d’analyser la prévalence de ces commotions cérébrales en fonction de différentes variables, et d’estimer la prévalence du syndrome post commotionnel.

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Etat de l’art

Commotion cérébrale

1. Une prise de conscience récente

Le terme de commotion cérébrale a été introduit dès le XVIe siècle par Ambroise Paré. Commotion ou « concussion » en anglais signifie étymologiquement "secousse" du cerveau (9) (10). Une commotion cérébrale est un traumatisme qui engendre un "ébranlement" soudain du cerveau contre les parois de la boite crânienne. La commotion cérébrale est longtemps ignorée ou considérée comme bénigne avec une résolution spontanément favorable avec le repos. Suite à de nombreux accidents ou décès sur les terrains de football américains et au hockey sur glace, un regain d’intérêt est porté sur cette pathologie. En 1993 la Mild Traumatic Brain Injury Comittee est créée afin d’étudier les causes des commotions, d’évaluer les équipements de protection dans le but de proposer des stratégies de prévention. Elle deviendra en 2010, la National Football League Head Nek and Spine Committee.

La prise de conscience du monde médical et sportif permet la médiatisation de cette problématique. En 2003 Chris Nowinski fonde la Sport Legacy Institute. Avec l’aide du Docteur Cantu, il crée une banque de cerveaux d’athlètes victimes de commotion cérébrale à l’université de Boston (11). Ainsi, de nombreux sportifs ont fait don de leur cerveau à leur mort. Le plus médiatisé est Dave Duerson, ancien joueur de la National Football League, qui s’est suicidé d’une balle tirée dans la poitrine afin de préserver son cerveau. La presse écrira « le suicide d’utilité publique » (12). En 2015, l’organisation Sport Legacy Institute change de nom pour devenir la Concussion Legacy Foundation. Le nouveau nom a pour ambition de montrer l’expansion du programme de recherche. Initialement restreintes à l’encéphalopathie chronique post traumatique, les recherches sont maintenant élargies à la commotion cérébrale en elle-même, sa prévention, son traitement ainsi que la prise en charge du syndrome post commotionnel.

En France, l’engouement pour la commotion cérébrale débute avec les travaux du Dr Chermann. Il publie en 2010 « KO, le dossier qui dérange ». Cet ouvrage vulgarise son expérience dans le monde du rugby au grand public. Le rugby est pionnier dans la prise de mesures de prévention et la mise en place de protocoles d’aide au diagnostic, comme le Head Injury Assesment (annexe I) ou de retour au jeu.

De nombreuses recommandations internationales ont vu le jour et sont régulièrement réactualisées depuis les années 2000. Le premier consensus international date de 2001, à Vienne. Dernièrement, la cinquième conférence de consensus a eu lieu à Berlin en 2017 (13). Son objectif est d’uniformiser et faciliter le diagnostic ainsi que la prise en charge de la commotion cérébrale. Le groupe de recherche insiste sur l’importance d’un diagnostic précoce pour diminuer les risques de complications et souligne les symptômes nécessitant une sortie du terrain. Les échelles Concussion Recognition Tool 5 (annexe II) et Sport Concussion Assesment Toll 5 (annexe III) sont les plus appropriées pour aider au diagnostic et définir les exclusions de jeu.

11

La commotion cérébrale est considérée comme un problème de santé publique aux Etats Unis et au Canada, mais l’estimation de sa prévalence est difficile. Effectivement peu d’athlètes consultent dans les suites d’une blessure à la tête d’apparence bénigne, en préférant minimiser les symptômes et retourner au jeu. La prévalence de sportifs souffrant d’une commotion cérébrale aux Etats Unis chaque année est estimée entre 1.6 et 3.8 millions (14) (15).

2. Poser le diagnostic

La commotion cérébrale est un sous ensemble des traumatismes crâniens. Un traumatisme crânien, ou traumatisme crânio-cérébral, est une lésion cérébrale secondaire à un choc direct sur le crâne, à un traumatisme pénétrant ou secondaire à des mouvements d’accélération ou de décélération brutale de la tête. Les traumatismes crâniens engendrent des lésions au point d’impact et en profondeur (encéphalique corticale, sous corticale, substance grise et blanche, lésion vasculaire…) (16). Les traumatismes crânio-cérébraux sont classés selon la gravité initiale du traumatisme, en se basant sur l’échelle de Glasgow (annexe IV) après correction des fonctions vitales. Néanmoins, cette classification ne présage en rien des conséquences ou séquelles ultérieures (17) :

- traumatisme crânio-cérébral sévère : score de Glasgow inférieur ou égal à 8 - traumatisme crânio-cérébral modéré : score de Glasgow compris entre 9 et 12 - traumatisme crânio-cérébral léger : score de Glasgow supérieur ou égal à 13

Il est actuellement admis que la commotion cérébrale est un sous ensemble des traumatismes crânio-cérébraux dits « légers ». Le terme traumatisme crânio-cérébral léger signifie donc « pas d’engagement du pronostic vital imminent ».

La commotion cérébrale est définie comme un dysfonctionnement cérébral soudain et cliniquement transitoire des fonctions neurologiques. Elle est due à une force directement appliquée à la tête, ou sur toute autre partie du corps et qui est transmise au cerveau (18). Ce terme a été adopté dans le monde de la médecine du sport, alors que le terme de traumatisme crânio-cérébral léger est utilisé dans un contexte traumatique, de nature non sportive.

Un coup direct porté à la tête n’est pas nécessaire pour léser le tissu cérébral. Le cerveau baigne dans le liquide cérébrospinal à l’intérieur de la boite crânienne. Il est sensible aux forces linéaires, d’accélération et décélération qui s’appliquent à l’extrémité céphalique. A titre d’exemple nous retiendrons le whiplash cervical, autrement appelé « coup du lapin » (19) : l’extrémité céphalique ne choque rien, pourtant sous l’effet d’une décélération brutale, le cerveau bute en avant, puis en arrière contre la boite crânienne.

12

Figure 1. Mécanisme à l’origine de commotion cérébrale : coup direct ou whiplash, Integretive functional medecine

Une commotion cérébrale induit des dysfonctionnements cérébraux provoquant des symptômes variés. Il n’existe aujourd’hui aucune définition consensuelle de la commotion cérébrale. Afin de poser le diagnostic nous retiendrons de la littérature trois définitions majeures :

• Le Mild Traumatic Brain Injury Committee (mTBI) de l’American Congress of Rehabilitation Medicine (20)

Le diagnostic est posé dans les suites d’un traumatisme crânien léger par la présence d’un ou plusieurs des critères suivants :

- une perte de connaissance de moins de 30 minutes

- une amnésie post traumatique inférieure à 24 heures (celle-ci peut être antérograde ou rétrograde)

- un déficit neurologique focal transitoire

- une altération de l’état mental au moment de l’accident, telle qu’une confusion, un étourdissement, une désorientation.

Le score de Glasgow doit être compris entre 13 et 15 à une demi-heure de l’accident. Cette définition inclut les mécanismes traumatiques directs, indirects et les mouvements d’accélération ou de décélération sans traumatisme externe direct sur la tête.

• Critères de l’International World Health Organisation Task Force On Mild Traumatic Brain Injury (21)

Le diagnostic est retenu pour tout sujet présentant un score de Glasgow entre 13 et 15 une demi-heure après le traumatisme et associant au moins l’un des critères suivants :

- une confusion ou une désorientation

- une perte de connaissance initiale inférieure ou égale à 30 minutes - une amnésie post-traumatique inférieure à 24 heures

- des anomalies neurologiques transitoires telles qu’un déficit focal, une crise convulsive, une lésion intracrânienne non chirurgicale.

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Ces manifestations ne doivent pas être liées à la prise de drogues, d’alcool ou de médicaments, ni être causées par d’autres blessures ou traitements des blessures, ni résulter d’autres situations telles qu’un traumatisme psychologique, une barrière linguistique, des comorbidités associées. Les traumatismes crâniens de nature pénétrante sont exclus du champ de cette définition.

• L’American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (22)

Ne décrit pas le terme « commotion » mais « trouble neurocognitif ». Le traumatisme initial doit être accompagné de l’un des éléments suivants :

- perte de connaissance - amnésie post critique

- désorientation et confusion post critique - des signes neurologiques

Après la lecture de ces trois définitions, nous constatons que les différents auteurs s’accordent pour porter le diagnostic de commotion cérébrale à un patient ayant subi un traumatisme crânien, direct ou indirect, ayant un score de Glasgow compris entre 13 et 15 à une demi-heure de l’évènement et présentant au moins l’un des critères suivant :

- une perte de connaissance initiale inférieure ou égale à 30 minutes - une amnésie post-traumatique inférieure à 24 heures

- une confusion ou une désorientation - un déficit neurologique focal transitoire

Ainsi, une perte de connaissance ou un traumatisme crânien direct ne sont pas nécessaires pour définir une commotion cérébrale (23). Plusieurs échelles de gravités ont vu le jour, se basant sur la présence de perte de connaissance ou d’amnésie (antérograde ou rétrograde), puis sur la durée d’évolution des symptômes. Cependant, en l’état actuel des connaissances l’amnésie (antérograde ou rétrograde) n’est pas considérée comme un signe de gravité (24). De plus, la perte de connaissance n’est présente que dans 10% dans cas et ne constitue pas un signe de gravité (15).

La conférence de consensus de Berlin définit le délai d’apparition des symptômes comme étant « rapide ». Néanmoins, le diagnostic ne peut être éliminé qu’à 48 heures du traumatisme si aucun trouble n’apparait ou ne persiste (13).

Des classifications mesurant la gravité de la commotion cérébrale existent. Elles tiennent compte de la présence d’amnésie ou de perte de connaissance pour l’échelle de l’American Academy of Neurology Concussion Grading (annexe V), ou de la durée des symptômes post commotionnels pour l’échelle du docteur Cantu (annexe VI).

En conclusion, le diagnostic de commotion cérébrale est clinique. Il existe des tests pouvant aider à la confirmation du diagnostic, mais aucun ne peut à lui seul se substituer à l’expertise du clinicien. Il n’existe actuellement aucun examen complémentaire (biologique ou radiologique) permettant de confirmer le diagnostic.

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3. Physiopathologie et données actuelles de la science

L’état actuel des connaissances ne permet pas d’expliquer entièrement le mécanisme à l’origine de la commotion cérébrale. Lors d’un traumatisme crânien, direct ou indirect, des forces de cisaillement s’appliqueraient sur les axones et engendreraient des lésions axonales diffuses. Lors d’une commotion cérébrale il n’y a pas de lésion neuronale macroscopique visible en imagerie standard (scanner ou imagerie par résonnance magnétique). Seule la réalisation d’imagerie dans le cadre de la recherche, non disponible en routine, permet de mettre en évidence des anomalies. L’imagerie par résonnance magnétique de diffusion détecte des lésions axonales diffuses chez les victimes de commotion cérébrale. De plus, les lésions axonales diffuses seraient à l’origine d’une cascade neurométabolique impliquant des adaptations bioénergétiques, des altérations cytosquelettiques et axonales, des altérations de la neurotransmission et une vulnérabilité à la mort cellulaire retardée, ainsi qu’un dysfonctionnement chronique.

A la phase aiguë, il survient une libération massive de potassium et de glutamate de la cellule vers l’espace interstitiel et un afflux massif de sodium et de calcium vers la cellule. Ce déséquilibre ionique et sa correction entrainent une modification de la physiologie cellulaire neuronale. L’activation et la surmultiplication de pompes ioniques membranaires, nécessitant de l’adénosine triphosphate, permettent de corriger ce déséquilibre. Or le cerveau n’est pas un organe disposant de réserves énergétiques, il se produit alors une modification du flux sanguin intracérébral. L’excès de calcium intracellulaire est séquestré par les mitochondries et exacerbe le métabolisme oxydatif qui aggrave la faillite énergétique.

Les forces biomécaniques transmises lors d’une commotion cérébrale aux neurones et à la glie peuvent endommager les composants microstructuraux, et entrainer une perte d’intégrité structurale dans les axones, mais aussi une rupture des microtubules. Ces lésions peuvent interférer avec le transport axonal, isoler la synapse, diminuer la neurotransmission normale et dans des cas graves, entraîner une déconnexion axonale.

Il existerait également un mécanisme d’altération de l’homéostasie protéique et de dégradation après lésion traumatique cérébrale. Un dysfonctionnement du protéasome serait précurseur d’une neurodégénérescence post traumatique et un taux élevé de protéines tau extracellulaires pourrait être à l’origine de tauopathie progressive. Une augmentation de la production d’acide lactique, de radicaux libres, une augmentation de la réponse inflammatoire sont aussi évoquées.

Ainsi la commotion cérébrale serait due à un dysfonctionnement plutôt fonctionnel (trouble ionique, métabolique, neurotransmission) que structurel. Les différents symptômes présentés par les victimes de commotion cérébrale sont les témoins de l’ensemble de ces modifications (25) (26) (27) (28).

15

4. Complications :

La majorité des commotions cérébrales est résolutive après une période de repos de 7 à 10 jours (29). Il existe cependant des complications à court, moyen et long terme. A la différence des traumatismes crânio-cérébraux dans le cadre non sportif, le danger de la commotion cérébrale réside dans sa potentielle répétition.

Le syndrome post commotionnel

Il est défini par l’association d’au moins trois symptômes persistants à plus d’un mois (CIM 10) (30) ou à plus de trois mois (DSM V) d’une commotion cérébrale. Ceux-ci peuvent être somatiques, cognitifs ou comportementaux. Ils se présentent à des degrés variables. Ces symptômes perturbent la vie du patient. Dans la littérature, 15 à 25% des patients victimes de traumatismes crâniens légers présenteraient un symptôme post commotionnel (17) (31).

Le syndrome du second impact

L’existence même de cette entité reste débattue, mais le syndrome de second impact se définit par la survenue précoce d’une deuxième commotion cérébrale chez un patient qui n’aurait pas pleinement récupéré d’une première commotion cérébrale. Il existerait en effet une période de vulnérabilité cérébrale due aux anomalies neurométaboliques entrainées à la suite d’une commotion. Ainsi, si un second impact survient précocement les conséquences de la faillite énergétique seraient décuplées. Cliniquement, ce syndrome se caractérise par un trouble de la conscience et de la vigilance majeur pouvant rapidement aboutir au décès. Cela s’explique par les mécanismes suivants : une commotion cérébrale est susceptible de modifier l’hémodynamique cérébrale (fréquence cardiaque et débit sanguin intracérébral), s’ensuivraient une hypertension intracrânienne et un œdème cérébral majeur jusqu’à l’engament cérébral. Entre 1980 et 2009, plus d’une quinzaine de footballeur américains, seraient décédés dans les suites d’un syndrome de second impact. Le réel enjeu de la prise en charge des commotions cérébrales est de prévenir une récidive à court terme (27) (28) (32).

L’encéphalopathie chronique post traumatique

Initialement nommée « démence pugilistique », elle définissait l’installation progressive de troubles cognitifs chez les boxeurs professionnels. Actuellement nommée encéphalopathie chronique post traumatique, cette pathologie serait liée à une neurodégénérescence progressive liée à des dépôts de protéines tau hyperphosphorylées dans le cerveau. Le développement de cette démence précoce serait la conséquence d’un effet cumulatif des commotions cérébrales à long terme. Elle se manifeste initialement par un trouble de l’attention et de la concentration, puis évolue vers l’apparition d’un syndrome dépressif, de troubles du comportement (agressivité) et de troubles cognitifs allant jusqu’à la démence. Les idées suicidaires sont aussi une des caractéristiques de cette pathologie (33) (32) (34).

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Parachutisme à ouverture automatique

1. Naissance et utilisation du parachute à ouverture automatique

Le premier homme à effectuer une descente dans l’atmosphère à l’aide d’un appareil que l’on puisse assimiler au parachute est Jacques André Garnerin, aérostier français, le 2 octobre 1797 (35) . Il est aussi le premier à en proposer l’usage à des fins militaires. Il effectuera en 1800 une démonstration sur le Champ-de-Mars devant une commission des armées. Initialement le parachute est introduit dans les armées comme élément de sauvetage des pilotes d’aéronef. L’utilisation du parachute en tant que moyen de projection du soldat s’est développée par la suite et a trouvé son heure de gloire lors de la seconde guerre mondiale, puis lors des guerres de décolonisation. La mise en œuvre de troupes par la troisième dimension a été utilisée notamment lors du débarquement en Normandie. L’opération Neptune met en œuvre trois divisions aéroportées, soit près de 24 000 hommes, dans l’objectif de faciliter le débarquement de près de 132 000 hommes sur les plages de Normandie. Dans la guerre d’Indochine, de nombreuses opérations aéroportées seront menées (36).

Une opération aéroportée consiste à projeter par la voie des airs un volume significatif de troupes dans la profondeur du dispositif adverse, dans le but de saisir d’emblée des objectifs stratégiques. C’est une capacité unique de déployer rapidement une composante terrestre en s’affranchissant des distances et des obstacles de terrain. Peu de forces armées détiennent une capacité d’intervention par la troisième dimension. Les opérations aéroportées sont un instrument de projection de la puissance occidentale (37).

Actuellement, l’émergence de « guerres non linéaires » nécessite de disposer d’outils polyvalents, déployables en urgence et dans une profondeur stratégique. Face à cette évolution des combats, les opérations aéroportées répondent au besoin grandissant de mobilité tactique et d’interventions d’urgences mais aussi de projection à grande distance sur des théâtres austères (37) (35). De 2013 à 2017, 55 opérations aéroportées ont été réalisées en théâtre d’opération extérieure, dont 11 en saut à ouverture automatique. En 2018, une opération aéroportée a permis de larguer près de Ménaka 120 parachutistes.

La modernisation des aéronefs, avec l’arrivée future de l’A400M, et l’amélioration de l’équipement par l’EPC souligne l’intérêt de l’existence et du maintien des troupes aéroportées. Actuellement 7500 parachutistes sont en activité. Il s’agit d’une population variée composée de combattants, de personnels du soutien, mais aussi de gendarmes, de légionnaires, de personnels des forces spéciales… Chaque parachutiste effectue au minimum 6 sauts en ouverture automatique par an. Pour l’obtention du brevet initial ou de brevets complémentaires, les parachutistes effectuent un nombre important de sauts sur une courte période (2 à 4 semaines). Ils sont parfois amenés à sauter plusieurs fois dans la même journée (38).

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2. Du pas à la porte au pliage sommaire du parachute : les différentes phases du saut

Les parachutistes montent équipés dans l’aéronef. L’équipement comprend un harnais, un parachute principal (relié à une sangle à ouverture automatique) et un parachute ventral de secours (39). Il est possible d’emporter du matériel supplémentaire (musette, gaine, armement). La charge maximale sous voile est de 165 kilogrammes.

Figure 2. Parachutistes équipés avant de monter dans l’avion, Défense.gouv (2014)

Sortie de l’avion :

Lors de la phase de largage l’aéronef vole à une hauteur comprise entre 300 et 400 mètres et à une vitesse de 65m/s, soit 200km/h. La sortie de l’avion peut s’effectuer par la porte latérale ou par la tranche arrière. Dans les deux cas, le parachutiste est accroché à un câble fixe à l’intérieur de l’aéronef via la sangle d’ouverture automatique. Le parachutiste présente la sangle au largueur, puis s’éjecte de l’aéronef.

Descente sous voile :

Une fois à l’extérieur de l’aéronef, le parachute s’ouvre de lui-même grâce à la tension exercée entre la sangle et le parachute. Les suspentes se délovent et en 3 secondes la voile s’est entièrement épanouie. La phase sous voile dure alors une minute. Le parachutiste effectue alors les vérifications sous voile, repère la zone d’atterrissage, libère sa gaine et met en œuvre les commandes. Durant cette phase, le parachutiste a une vitesse de chute de 5 à 6 m/s (7).

Atterrissage

Arrivé à 50 m du sol, le parachutiste prend la position d’atterrissage. Celle-ci est enseignée par les instructeurs comme suit « pieds joints et serrés l’un contre l’autre, semelles parallèles au sol. Genoux joints, serrés et légèrement fléchis, de façon à placer les pieds sous le corps. Dos arrondi, menton à la poitrine. Mains tenant les poignets de commande à hauteur et en avant des épaules, coudes au corps » A l’impact au sol, le parachutiste enchaine un roulé-boulé latéral sur la fesse puis l’épaule

18

opposée. Toute la procédure d’atterrissage a pour objectif de diminuer le risque de blessure, liée à la force d’impact avec le sol. La tête doit être rentrée en flexion maximale afin de ne pas toucher le sol. La vitesse d’impact au sol est différente de la vitesse de descente sous voile, car il faudra prendre en compte une composante horizontale : la vitesse du vent.

L’importance du choc à l’atterrissage a été mise en équation par Teyssandier (36), telle que F =1/2mv².

La force est donc proportionnelle à la masse du parachutiste équipé et au carré du vecteur résultant des vitesses horizontales et verticales du parachutiste.

Figure 3. Séquence d’impact avec le sol, selon Bricknell (7)

3. La troisième dimension, une mise en œuvre à haut risque traumatique

Le SOA est une activité fortement pourvoyeuse de blessures. La littérature étrangère décrit une incidence allant de 6 blessures pour 1000 sauts (7) à 8.4 blessures pour 1000 sauts, en opération extérieure pour l’armée américaine (40). Si les lésions des membres inférieurs sont les plus fréquentes (7), l’extrémité céphalique n’est pas épargnée. Le traumatisme crânien fermé représente jusqu’à 30% des lésions dans l’étude de Knappick en 2011 (41). Cette étude met en évidence la vulnérabilité de l’extrémité céphalique lors d’un saut en parachute à ouverture automatique.

Cette répartition des lésions s’explique en raison des importantes contraintes exercées sur les membres inférieurs, et transmises au rachis, ainsi que la possibilité d’un choc direct de l’extrémité céphalique contre le sol.

19

Des blessures peuvent survenir à n’importe quel moment du saut entre la sortie de l’avion et le pliage sommaire du parachute. Néanmoins, certaines phases sont plus à risque de blessures. Parmi les phases potentiellement pourvoyeuses de blessures de l’extrémité céphalique, nous retiendrons (42) :

- une mauvaise sortie de l’avion qui peut entrainer un choc du parachutiste contre la porte ou la carlingue

- le choc à l’ouverture de la voile qui peut entrainer des traumatismes du rachis cervical (effet whiplash)

- une collision ou un accrochage lors de la descente sous voile (rare, mais potentiellement gravissime)

- la phase d’atterrissage par traumatisme crânien direct ou effet whiplash

La phase d’atterrissage demeure la phase la plus dangereuse. Effectivement, elle serait pourvoyeuse de 75% des blessures (41). Une mauvaise orientation par rapport au sens du vent augmente la vitesse horizontale et donc la force de l’impact au sol. Une mauvaise prise de position d’atterrissage est responsable de la majorité des accidents. Les mécanismes responsables de commotion cérébrale lors de l’atterrissage peuvent être une mauvaise position de la tête qui entraine un traumatisme crânien direct, ou une hyperflexion thoracique à l’origine d’un effet whiplash par transmission de l’onde de choc ascendante (43) (7).

A la différence du pratiquant de sport en milieu civil, la pratique du saut à ouverture automatique est un mode de mise en place de troupes armées sur un théâtre d’opération. Alors que l’on peut aisément sortir du jeu un sportif suspect de commotion cérébrale, le parachutiste doit rester en pleine capacité de ses moyens afin de remplir sa mission à l’issue du saut. A travers notre étude nous souhaitons évaluer si le parachutisme à ouverture automatique peut être pourvoyeur de commotion cérébrale.

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Mate riel et me thode

Objectifs de l’étude :

L’objectif principal de cette étude est d’évaluer la prévalence de parachutistes ayant subi une commotion cérébrale après un saut en parachute à ouverture automatique.

Les objectifs secondaires sont de décrire la répartition des différents symptômes révélant une commotion cérébrale et d’analyser la prévalence de ces commotions en fonction des variables suivantes : âge, morphologie, ancienneté en poste de troupes aéroportées (TAP).

Méthode :

Pour répondre à nos objectifs, nous avons choisi d’utiliser une étude descriptive transversale multicentrique basée sur le renseignement d’auto-questionnaires simples (annexe VII) visant à mettre en évidence la survenue d’une commotion cérébrale chez des parachutistes militaires.

2. Questionnaire

L’auto questionnaire se présente en trois parties. La première partie comporte des données relatives à l’individu telles que l’âge, la taille, le poids, l’IMC, l’expérience du parachutiste (évaluée à travers deux questions : le nombre de sauts effectués et l’ancienneté en poste TAP). La seconde et la troisième partie comportent des données médicales. La seconde partie comprend cinq questions et évalue l’antécédent de commotion cérébrale chez le parachutiste en se basant sur la présence de symptômes apparus immédiatement après un saut à ouverture automatique. Un cas est défini lorsqu’un parachutiste a répondu positivement à au moins l’une des cinq questions. Cette partie repose sur les critères diagnostiques du mTBI :

« Vous est-il déjà arrivé, après un saut en parachute à ouverture automatique, d’être victime de … » - traumatisme crânien

- perte de connaissance

- sensation d’être sonné, hébété - amnésie

- avoir présenté des mouvements ou tremblements incontrôlés

La troisième partie est à renseigner uniquement si le parachutiste a rempli « oui » à au moins l’une des cinq premières questions. Cette dernière partie détermine la présence d’un syndrome post commotionnel. Le parachutiste est invité à rapporter la présence de symptômes apparaissant ou évoluant à distance du saut, leurs intensités ainsi que leurs durées d’évolution. Nous suspectons la présence d’un syndrome post commotionnel si un parachutiste rapporte la présence d’au moins 3 symptômes parmi la liste proposée et si ceux-ci évoluent sur plus d’une semaine.

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3. Critères d’inclusion

L’ensemble des parachutistes militaires réalisant leur visite médicale périodique (VMP) auprès d’une antenne soutenant la 11ème _{BP du 1}er _{janvier au 31 décembre 2016 a été inclus dans notre étude et}

s’est vu remettre un auto-questionnaire.

4. Critères d’exclusion

Les répondeurs qui n’étaient pas parachutistes, qui n’effectuaient pas leur VMP ou qui n’ont pas répondu à tous les champs du critère principal ont été exclus.

5. Modalités de l’étude

Les questionnaires étaient imprimés au verso d’un questionnaire à remplir lors de la VMP. Ils ont été envoyés à toutes les antennes médicales soutenant les unités de la 11ème _{BP : Castres, Carcassonne,}

Montauban, Pamiers, Pau Zirnheld, Toulouse, Tarbes. Ils ont ensuite été distribués aux personnels réalisant leur VMP selon les critères d’inclusion. Les personnels étaient libres de remplir ou non le questionnaire proposé, dans le respect des règles bioéthiques en vigueur en France. Toutes les données collectées étaient anonymes et auto rapportées. Aucune donnée sensible n’est renseignée dans le questionnaire. Ils ont enfin été récupérés, stockés et envoyés à l’antenne médicale de Pau Zirnheld, antenne soutenant l’étude. Les données ont été recueillies à la fin de la période d’inclusion. Elles ont ensuite été traitées en utilisant un masque de saisie EXCEL.

Un cas suspect de commotion cérébrale était un parachutiste répondeur remplissant les critères de diagnostic du mTBI, c’est-à-dire au moins un « oui » à l’une des cinq questions de la seconde partie du questionnaire.

Concernant l’analyse statistique, les variables quantitatives de distribution normales ont été analysées par un test de Student et les variables quantitatives de distribution non normales par un test non paramétrique de Mann-Whitney. Les variables qualitatives étaient représentées par leur pourcentage et leur intervalle de confiance à 95% (IC95) et étaient comparées avec un test de Chi2_,

un test corrigé de Yates ou bien un test de Fisher si indiqué. Les analyses présentant une valeur p< 0.05 étaient considérées comme statistiquement significatives.

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Re sultats

Notre étude a pour objectif d’évaluer la prévalence de parachutistes suspects de commotion cérébrale après un saut à ouverture automatique. Nos objectifs secondaires sont de décrire la répartition des différents symptômes révélant une commotion cérébrale, et d’analyser la prévalence de ces commotions en fonction des variables suivantes : âge, morphologie, ancienneté en poste de troupes aéroportées. Nous décomposerons nos résultats en plusieurs parties : description de la population étudiée, prévalence de parachutistes ayant subi une commotion cérébrale après un SOA, prévalence en fonction des variables morphologiques ou de l’expérience en poste TAP et prévalence du syndrome post commotionnel.

1. Description de la population étudiée

La population étudiée se composait de parachutistes réalisant leur VMP au sein de l’une des antennes médicales de la 11ème _{BP. Seules les antennes médicales de Tarbes, Carcassonne, Toulouse}

et Pau ont retourné des questionnaires. La population source de notre étude est donc l’ensemble des parachutistes soutenus par les antennes médicales de Tarbes, Carcassonne, Toulouse et Pau.

Le tableau suivant présente le taux de réponse de chaque antenne médicale.

Antenne médicale Nombre de VMP réalisées au profit de parachutistes sur la durée de l’étude Nombre de questionnaires retournés Taux de réponse Pau Zirnheld 560 85 15% Carcassonne 1300 105 8% Tarbes 1565 694 44% Toulouse 202 13 6%

Tableau 1 : Taux de réponse des antennes médicales participantes

Sur 3 questionnaires, les parachutistes n’ont pas renseigné l’intégralité des champs du critère principal. Comme convenu dans le schéma de l’étude, ceux-ci ont été exclus.

Au total 894 parachutistes ont été inclus dans l’étude sur une période de un an. Dans cette population, le sexe ratio était de 16 hommes pour 1 femme, 2 parachutistes n’ont pas renseigné leur sexe. L’âge moyen de la population était de 29 ans (minimum 18, maximum 52). Les parachutistes mesuraient en moyenne 175 centimètres (minimum 156, maximum 195) et pesaient en moyenne 74 kilogrammes (minimum 49, maximum 102).

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L’expérience du parachutiste a été évaluée à travers deux critères : le nombre de sauts en ouverture automatique et l’ancienneté en poste TAP. Le nombre moyen de sauts en ouverture automatique était de 71 sauts par parachutiste au cours de leur carrière, avec une médiane de 60 sauts (minimum 1, maximum 250). Les parachutistes étaient en moyenne affectés en poste TAP depuis 7 ans au moment du questionnaire (minimum 1, maximum 34).

2. Prévalence de parachutistes ayant subi une commotion cérébrale après un SOA

Le nombre de parachutistes suspects de commotion cérébrale après un saut à ouverture automatique était de 201, soit 22% [IC 95% : 19.3 ; 24,7] des parachutistes inclus dans l’étude.

Parmi ceux-ci 138 mentionnaient avoir eu un traumatisme crânien, 136 se sont sentis « sonné / hébété », 21 auraient perdu connaissance, 8 auraient eu une amnésie, et aucun n’aurait eu de convulsion après un saut à ouverture automatique.

Le tableau suivant présente la répartition des critères diagnostiques chez les parachutistes répondeurs et suspects de commotion cérébrale.

Critères diagnostiques de

commotion cérébrale Nombre de parachutistes Pourcentage

Traumatisme crânien isolé 58 29%

Traumatisme crânien et perte de

connaissance 19 10%

Traumatisme crânien et autre

critère diagnostique 61 30%

Critère(s) diagnostique(s) sans traumatisme crânien, dont :

- perte de connaissance - amnésie - « sonné / hébété » 63 2 1 60 31%

Tableau 2 : Répartition des critères diagnostiques chez les parachutistes répondeurs suspects de commotion cérébrale.

Certains parachutistes ont renseigné plusieurs symptômes amenant au diagnostic de commotion cérébrale. L’association « traumatisme crânien » et « sonné/ hébété » (avec ou sans perte de connaissance) était la plus fréquente. Cette association a été renseignée par 75 parachutistes, soit 37% des parachutistes suspects de commotion cérébrale.

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3. Prévalence en fonction des variables morphologiques et d’expérience en poste TAP

Le tableau suivant présente les caractéristiques morphologiques et l’expérience en saut à ouverture automatique pour la population étudiée.

Tableau 3 : Description des parachutistes suspects et non suspects de commotion cérébrale en fonction de critères morphologiques et d’expérience TAP.

Il existe une différence significative entre les deux groupes sur le critère sexe. Dans cette population, une femme est 2.5 plus à risque d’avoir eu une commotion cérébrale qu’un homme.

En revanche, nous n’avons pas pu démontrer de différence statistiquement significative entre le groupe suspect de commotion cérébrale et le groupe non suspect de commotion sur les critères d’âge, de taille, et d’ancienneté en poste TAP. Le nombre de données manquantes est trop important pour les critères « poids », « indice de masse corporelle » et « nombre de sauts » pour évaluer une différence entre les deux groupes.

Variables Analyse univariée Analyse multivariée COMMOTION N = 201 PAS DE COMMOTION N = 693 p OR IC 95% p Age, années Moyenne (DS) Manquants 30,5 (6,6) 1 29,0 (7,0) 7 0,008 1 0,9 – 1,0 0,08 Sexe, N (%) M F Manquant 178 (89,0) 22 (11,0) 1 663 (95,8) 29 (4,2) 1 0,001 1 2,5 1,3 – 5,1 0,01 Taille, cm Moyenne (DS) Manquants 174,9 (7,6) 11 176,4 (6,4) 84 0,008 1 0,9 – 1,0 0,2 Poids, kg Moyenne (DS) Manquants 74,4 (9,6) 15 74,4 (8,3) 121 0,9 Index de masse corporel,

kg.m-2 Moyenne (DS) Manquant 23,9 (2,2) 15 23,5 (2,1) 123 0,03 Nombre de sauts, N Médiane IQR` Extrêmes Manquants 60 30 - 60 2 - 250 113 30 13 - 67 1 - 250 387 0,000 1 Ancienneté, ans Médiane IQR Extrêmes Manquants 8 4,5 - 13 1 – 24 16 5,0 2 - 9 1 - 34 81 0,000 1 1,1 1,0 – 1,2 0,0001

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4. Prévalence du syndrome post commotionnel

La troisième partie du questionnaire recherche la présence de symptômes après la survenue d’une commotion et l’apparition d’un syndrome post commotionnel.

Le tableau suivant présente les différents symptômes mentionnés par les 201 parachutistes suspects de commotion cérébrale à distance du (ou des) saut(s). L’association des symptômes « cervicalgie » et « céphalée » a été retrouvée chez 46 parachutistes, soit 22%.

Tableau 4 : Symptômes présentés à distance du (ou des) saut(s) par les parachutistes suspects de commotion cérébrale. 0 3 7 9 9 9 9 9 10 11 12 14 15 15 19 19 21 36 39 43 67 114 0 50 100 150 200 Tristesse Plus émotionnel Somnolence Difficulté de concentration Confusion Photophobie Phonophobie Sensation de brouillard Trouble de la vue Irritabilié Nervosité Difficulté à se souvenir Difficulté liée à la fatigue Sensation d'être au ralenti Trouble de l'équilibre

Nausée Vertige Ne pas se sentir bien Sensation de tête lourde Asthénie Céphalée Cervicalgie

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Parmi les 201 parachutistes suspects de commotion cérébrale certains parachutistes n’ont pas rapporté de symptômes à distance du (ou des) saut(s), d’autres en revanche ont mentionné un ou plusieurs symptômes. Le tableau suivant présente le nombre et le pourcentage de parachutistes rapportant des symptômes pouvant faire évoquer un syndrome post commotionnel.

Présence de symptômes à

distance du (ou des) saut(s) Nombre de parachutistes Pourcentage

Aucun symptôme 53 26%

Un seul symptôme 57 28%

Deux symptômes 24 11%

Trois symptômes ou plus 67 33%

Tableau 5 : Présence de symptômes à distance du (ou des) saut(s) chez les parachutistes suspects de commotion.

Parmi les 67 patients présentant au moins trois symptômes, 10 mentionnent avoir souffert de ces symptômes sur une durée de plus d’une semaine. Soit 5% des parachutistes suspects de commotion

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Discussion

1. Limites et biais de l’étude

Le biais le plus important de notre étude est le biais de mémoire, inhérent au design de l’étude. En remplissant un questionnaire, le parachutiste devait se souvenir de tous les sauts qu’il avait réalisés au cours de sa carrière, et s’il avait été victime de l’un des cinq critères faisant suspecter une commotion cérébrale. Au-delà du biais de mémoire, le parachutiste pouvait considérer un évènement comme bénin, ne pas s’en souvenir ou ne pas juger utile de le mentionner.

Il existe aussi un biais de volontariat dans notre étude. Une méfiance ou crainte des conséquences sur l’aptitude à la lecture des résultats du questionnaire a pu motiver les non répondeurs à ne pas retourner le questionnaire, surtout si ceux-ci se sentaient concernés par les symptômes évoqués.

Un nombre important de données est manquant pour les variables « poids », « indice de masse corporelle » et « nombre de sauts ». Cela rend l’interprétation de ces variables impossible. Nous avons toutefois recherché dans la littérature s’il existe un lien entre ces variables et le risque de blessure en parachutisme militaire. Il semblerait que le risque de blessure augmente avec le poids (44) (45) (7) (46). De même, l’ajout de matériel supplémentaire augmente le poids total du parachutiste et est considéré comme un facteur de risque de blessure (47). L’obtention du brevet TAP nécessite la réalisation de 6 sauts puis la réalisation minimum de 6 sauts annuels. Dans la littérature nous retrouvons un nombre moyen de 53 [IC 95% 14 ; 72] sauts en ouverture automatique au cours de la carrière d’un parachutiste (48). Il n’existerait pas de lien entre le nombre de sauts et le risque de blessure, néanmoins, les sauts « d’apprentissage » seraient les plus traumatogènes (49) (50).

Certaines caractéristiques morphologiques renseignées ne concordent pas avec une aptitude TAP. Effectivement 6 parachutistes répondeurs rapportent une taille inférieure à la taille minimale (160 centimètres), un seul mentionnait un poids inférieur à 50 kilogrammes et 18 parachutistes mentionnaient un poids trop important (poids supérieur à 90 kilogrammes pour une taille inférieure à 195 centimètres).

Nous ne pouvons réaliser qu’une estimation de la prévalence du syndrome post commotionnel. Parmi les parachutistes suspects de commotion cérébrale, 10 rapportent avoir souffert d’au moins trois symptômes pendant plus d’une semaine. Cependant la définition du syndrome post commotionnel, comme définit dans le DSMV, s’établit sur la persistance de symptômes à plus d’un mois de l’évènement.

Tous les critères de jugement principal sont pertinents, objectifs et cliniquement reproductibles, sauf la sensation d’être « sonné/hébété » qui est un critère subjectif. Cependant ce critère diagnostic est présenté comme tel dans les trois définitions majeures, nous devions donc l’intégrer dans l’étude (20) (21).

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2. Points forts de l’étude

Notre étude est la première évaluant la prévalence de parachutistes ayant subi une commotion cérébrale après un saut à ouverture automatique en France. Une étude de prévalence rétrospective multicentrique est donc justifiée et adaptée à l’objectif que nous nous sommes fixé.

Nous disposions pour cette étude de 894 parachutistes répondeurs. La population cible de l’étude est l’ensemble des 7500 parachutistes français en poste TAP. La population de notre étude représente donc plus de 10% de la population cible.

Les questionnaires étaient auto-renseignés et anonymes, sans impact sur les décisions d’aptitudes.

Notre étude a une bonne validité interne. Nous avons respecté le schéma défini initialement. Seuls 3 questionnaires ont été exclus de l’analyse car tous les critères du jugement principal n’étaient pas renseignés.

3. Données de la littérature

Nous ne disposons pas de chiffres pour comparer nos résultats à la population des parachutistes miliaires français. D’une part car c’est la première étude à estimer la prévalence de commotion cérébrale dans cette population. D’autre part aucune définition consensuelle de la commotion cérébrale n’est établie, et certains auteurs préfèrent le terme « traumatisme crânio-cérébral ». Cela complique la comparaison entre les études, et aucune méta analyse n’est disponible (51) (52). Cependant, la prévalence d’athlètes victimes de commotion cérébrale serait équivalente quel que soit le sport et se situerait entre 20 et 40% des athlètes (17). A titre d’exemple, une étude réalisée auprès de jeunes rugbymen a évalué la prévalence de joueurs rapportant au moins une commotion cérébrale à 19.4% [IC 14.95 -23.85%] (53). Les résultats de notre étude concordent avec ces chiffres puisque 22% des parachutistes répondeurs sont suspects d’avoir présenté une commotion cérébrale au cours de leur carrière suite à un saut à ouverture automatique.

Dans le cadre du parachutisme militaire nous retrouvons des résultats similaires. Une étude réalisée à Fort Bragg auprès de militaires parachutistes et non parachutistes évaluait les traumatismes crânio-cérébraux. 18.5% des parachutistes rapportaient avoir eu un traumatisme crânio-cérébral lors d’un saut en parachute (52). Le nombre de sauts pouvant être source de traumatismes crânio-cérébraux a été évalué dans une autre étude à 3.2/1000 (51). Sur une année plus de 50 000 sauts en ouverture automatique sont réalisés par les parachutistes militaires français.

Notre étude a mis en évidence que les commotions cérébrales dans les suites d’un (de) saut(s) à ouverture automatique se manifestent de plusieurs manières. Effectivement, un tiers des commotions cérébrales s’est révélé par un traumatisme crânien isolé. Seulement 10% des commotions cérébrales sont révélés par l’association d’un traumatisme crânien et d’une perte de connaissance (plus ou moins un autre critère diagnostique). Dans la littérature nous retrouvons des chiffres similaires (15) (54) (55). L’association d’un traumatisme crânien et d’un symptôme autre que la perte de connaissance représente également 30% des modes de révélation. Enfin, un tiers des commotions cérébrales est révélé sans traumatisme crânien. Deux parachutistes ont eu une perte de

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connaissance, et un a eu une amnésie. Les autres se sont sentis « sonné / hébété ». Nous pouvons nous poser la question de traumatisme crânien indirect à l’origine de ces symptômes.

Il est difficile de comparer ces résultats à d’autres études, car aucune définition consensuelle de la commotion cérébrale n’est établie. Nous n’avons pas retrouvé d’études réalisées dans d’autres sports analysant les critères amenant au diagnostic de commotion cérébrale. La perte de connaissance, l’amnésie et leurs durées d’évolution sont uniquement analysées dans la littérature comme facteur de gravité des commotions cérébrales.

A travers notre étude nous avons mis en évidence un surrisque de commotion cérébrale pour les parachutistes féminins. Dans la littérature nous retrouvons que les femmes ont environ deux fois plus de risque que les hommes de présenter une commotion cérébrale, et ce quel que soit le sport pratiqué (56) (57) (58) (59). A titre d’exemple nous retiendrons une étude de 2019 qui a mis en évidence un surrisque de commotion cérébrale pour les femmes, tous sports confondus, avec un risque relatif évalué à 2.2 [IC 95% 2.07 ; 2.39]. Cette étude a aussi montré que celles-ci sont plus à risque de récidive. A l’armée, nous constatons que les femmes semblent aussi plus sujettes aux blessures que leurs homologues masculins pour le même entrainement physique. Le surrisque de blessure pour les femmes est évalué à 2.28 [IC 2.01 ; 2.59] (60). Il est également décrit une différence de répartition des blessures entre les parachutistes militaires masculins et féminins : les femmes présenteraient un risque de blessures plus important et celles-ci seraient plus sévères (61).

Le surrisque de blessure, et de commotion cérébrale, pour les femmes est probablement multifactoriel. Parmi les principales hypothèses, nous pourrions nous interroger sur une plus grande facilité des femmes à évoquer leurs symptômes, et ainsi à suspecter une commotion cérébrale (62). Ensuite, la majorité des sports est créée pour des joueurs masculins. Une femme pratiquant les mêmes sports devra fournir un effort plus important et plus proche de ses capacités maximales qu’un homme. Or, il a été montré que réaliser un exercice proche du maximum de ses capacités physiologiques augmente le risque de blessure (63). De la même manière, un entrainement conjoint avec des hommes amène les femmes à réaliser des efforts proches de leur maximum de capacités. Ce phénomène est probablement en cause dans le surrisque de blessure pour une femme à l’armée (64). Enfin, une étude a mis en évidence une moindre masse musculaire des stabilisateurs de l’extrémité céphalique (sternocléidomastoïdien et trapèze) et une moindre masse de la tête chez les femmes. Suite à l’application d’une force, les femmes auraient une accélération angulaire et un déplacement (linéaire et angulaire) de l’extrémité céphalique plus importants que les hommes. Il existerait donc une différence significative, entre les sexes, dans la cinétique et la stabilisation de l’extrémité céphalique suite à l’application d’une force (65). Cette différence pourrait être à l’origine d’un risque plus important pour les femmes de développer une commotion cérébrale. Néanmoins, cette étude a été réalisée sur une population non sportive. Nous pouvons nous interroger sur l’existence de cette même différence au sein d’une population entrainée.

Il n’a pas été retrouvé de différence significative pour le critère d’âge entre les parachutistes suspects de commotion cérébrale ou non. L’impact de l’âge sur le risque de blessure dans la pratique du saut à ouverture automatique n’est pas encore établi. Cependant les groupes plus âgés auraient tendance à présenter des blessures plus graves (49) (5) (66). Dans une revue de la littérature, nous retrouvons cependant que les jeunes sportifs auraient une incidence de commotion cérébrale plus élevée (67).

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A travers notre étude nous ne pouvons pas conclure quant à la prévalence du syndrome post commotionnel chez les parachutistes suspects de commotion cérébrale, mais 5% d’entre eux seraient à risque. Il est possible que nous ayons sous-estimé ce chiffre. D’une part parce que le syndrome post commotionnel est un cortège de symptômes très variés et que nous n’avons cité qu’une liste non exhaustive de symptômes. D’autre part la majorité des plaintes appartenant au syndrome post commotionnel sont subjectives et dépendent donc de la personnalité du patient. Une durée des symptômes supérieure à 10 jours est rapportée dans 1 à 15% des cas de commotion cérébrale. Les symptômes les plus fréquemment rapportés par les parachutistes répondeurs sont : cervicalgie, céphalée, asthénie et sensation de tête lourde. Dans la littérature nous retrouvons comme symptômes les plus fréquents : céphalée, asthénie, trouble du sommeil et cervicalgie (54) (54) (68) (69) (70). Il faut noter que différents facteurs peuvent influencer la présence et la persistance de ces symptômes : la fatigue liée au contexte sportif, un état de déshydratation, la présence d’un autre traumatisme…

Concernant la prévalence du syndrome post commotionnel, nous savons que la majorité des plaintes et symptômes suivant une commotion cérébrale est résolutive dans les jours suivants la blessure. Des études antérieures ont révélé des facteurs péjoratifs quant à la durée d’un syndrome post commotionnel : l’âge inférieur à 20 ans, le sexe féminin, l’antécédent récent de commotion (critère non étudié dans notre étude) (71).

Les résultats de notre étude semblent donc concorder avec ceux de la science.

4. Propositions pour réduire la prévalence des commotions cérébrales.

Plusieurs moyens pourraient être entrepris afin de diminuer la prévalence de parachutistes victimes de commotion cérébrale suite à un saut à ouverture automatique.

L’un des moyens simples de prévention, déjà évoqué par Knappick en 2011 (8), serait le port du casque. Effectivement, lors d’un impact le casque permet d’absorber une partie de l’énergie transmise et d’augmenter la surface de répartition des forces. Il est connu que le port du casque diminue la sévérité des traumatismes crânio-cérébraux et des traumatismes pénétrants. Néanmoins, une revue de la littérature conclut qu’aucune étude n’a actuellement montré de réduction significative du nombre de commotion cérébrale, de leur gravité ou de la durée des symptômes chez les sportifs casqués. Cependant peu d’études sont disponibles à ce jour. Actuellement, les parachutistes sautent équipés de casques, dont le cahier des charges ne prend en compte que la protection vis-à-vis de traumatisme crânio-cérébraux pénétrants. Il est donc nécessaire de poursuivre la recherche et le développement de casques pouvant à la fois prévenir des traumatismes crânio-cérébraux sévères et minimiser le risque de commotion cérébrale, avec une ergonomie et des matériaux innovants (72). A titre d’exemple, le Virginia Tech Helmet Lab développe des casques pour diminuer le risque de commotion cérébrale. Il a récemment mis au point un bandeau adapté aux pratiquants de football (73).

Un second moyen de prévention, serait une amélioration de l’apprentissage de la technique d’atterrissage. Il est effectivement connu que la majorité des blessures en parachutisme ont lieu à l’atterrissage suite à une mauvaise prise de position (41). La technique du roulé-boulé latéral est

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enseignée par les moniteurs TAP au cours du brevet de parachutisme initial. Insister sur le maintien de la tête contre la poitrine pourrait réduire les traumatismes crâniens directs.

L’amélioration des connaissances de la pathologie par le médecin généraliste d’unité permettrait un dépistage précoce des parachutistes commotionnés, une meilleure prise en charge et diminuerait le retentissement de la pathologie sur la vie personnelle et professionnelle et sur l’impact opérationnel. Une sensibilisation à cette problématique pourrait être réalisée dans le cadre du certificat de médecine appliquée au parachutisme (CMAP), formation obligatoire pour tout médecin exerçant dans une antenne soutenant des parachutistes.

La 5ème _{conférence de consensus de Berlin propose un plan de retour au jeu progressif par paliers.}

Chaque palier dure au minimum 24 heures et le patient change de palier uniquement s’il est asymptomatique (annexe VIII). Une attention particulière devra être réservée aux patients présentant des facteurs de risque de symptômes prolongés (13) (68) (74). Il sera pertinent dans le futur de proposer un protocole de prise en charge avec un retour progressif à l’activité à risque, le saut en ouverture automatique.

Enfin, une connaissance de la pathologie et des complications qui en découlent par l’encadrement non médical du parachutiste est à envisager. Effectivement les moniteurs TAP et les membres de l’équipe sanitaire (auxiliaires sanitaires et infirmiers) sont les premiers à prendre en compte un parachutiste blessé sur la zone de saut. A l’instar de ce que propose la fédération française de rugby, la mise en place d’un protocole commotion pourrait être envisagée (annexe IX). Une réponse fausse au score Maddocks ou la reconnaissance d’un « red flags » nécessiterait d’alerter le médecin généraliste d’unité et d’interdire le retour au saut dans la journée. Cette pratique permettrait d’éviter un syndrome de second impact.

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Conclusion

Au sein des armées, le saut en ouverture automatique est une activité déjà reconnue comme particulièrement accidentogène pour le militaire. Notre étude est toutefois la première à s’être intéressée spécifiquement au risque de commotion cérébrale. 22% des parachutistes interrogés en auraient déjà été victimes dans les suites d’un saut. Ces résultats sont comparables à ce que l’on retrouve chez les sportifs dans la littérature. Nous avons également mis en évidence un surrisque chez les pratiquantes féminines. Ces éléments méritent une attention particulière. Les symptômes et les complications potentielles à court, moyen et long terme qui découlent d’une commotion cérébrale peuvent significativement altérer la qualité de vie des patients jusqu’à un engagement du pronostic vital.

Le médecin généraliste d’unité, soignant de premier recours des parachutistes, doit donc être vigilant face à cette pathologie complexe. Une formation spécifique sur la commotion cérébrale doit être menée auprès des médecins militaires soutenant des unités parachutistes afin d’améliorer son dépistage, sa prise en charge et son suivi. Une conduite à tenir type pourrait être proposée pour encadrer la reprise progressive des activités. Enfin, le médecin des forces devra mettre en place des actions de prévention individuelle et collective et des actions d’éducation thérapeutique au profit des patients et des personnels encadrant l’activité parachutiste.

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