Prise en charge des pathologies gynécologiques bénignes par chirurgie robotique

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G1532F

Prise en charge des pathologies

gynécologiques bénignes par

chirurgie robotique

!NNE "RENEZ 0HILIPPE 0ETIT 6ALÏRIE $ECHENNE -ICHELLE .ISOLLE Service de Gynécologie-Obstétrique, CHR Citadelle, Liège, ULg

K

EYWORDS

:

ROBOTICSURGERY

–

HYSTERECTOMY

–

TUBALREANASTOMOSIS

–

ENDOMETRIOSIS

–

MYOMECTOMY

Introduction

,HISTOIRE DU ROBOT DÏBUTE EN  LORSQUE ,EONARDO $A 6INCI MET EN IMAGES MÏCANIQUEMENT DES CHEVALIERS ARMÏS POUR AMUSER LA ROYAUTÏ #EST ENSUITE *OSEPH -ARIE Jacquard qui, en 1801, a utilisé un robot pour tisser. #EST ESSENTIELLEMENT EN CHIRURGIE QUE LES ROBOTS FURENT DÏVELOPPÏS EN  POUR LA NEUROCHIRURGIE EN  POUR la résection de la prostate.

D’autres disciplines chirurgicales ont par la suite bénéficié DE LUTILISATION DU ROBOT ET NOTAMMENT LA CHIRURGIE MAXILLO FACIALE LOPHTALMOLOGIE LA CARDIOLOGIE ET LORTHOPÏDIE ,E SYSTÒME CHIRURGICAL $A 6INCI A RE U LAPPROBATION DE

la FDA (Food and Drug Administration) dans le cadre

DES INTERVENTIONS ABDOMINO PELVIENNES EN  ET DES HYSTÏRECTOMIES EN   

,E SYSTÒME EST CONSTITUÏ DUNE CONSOLE Oá EST INSTALLÏ LE CHIRURGIEN DUNE TOUR AVEC  BRAS POUR LA MANIPULATION DES INSTRUMENTS ET DUN BRAS POUR LENDOSCOPE ET ENlN

DUN SYSTÒME VIDÏO Figure 1).

,E CHIRURGIEN EST POSITIONNÏ DE FA ON ERGONOMIQUE Ì LA CONSOLE ET LES MOUVEMENTS DES DOIGTS RÏALISÏS PAR LE CHIRURGIEN DANS LA CONSOLE DE COMMANDE DU ROBOT SONT REPRODUITS AVEC PRÏCISION PAR LES INSTRUMENTS CHIRURGICAUX

AVEC SUPPRESSION COMPLÒTE DES TREMBLEMENTS Figure 2).

Différentes études ont été effectuées pour essayer de dé-MONTRER LES AVANTAGES ET LES INCONVÏNIENTS DE LA CHIRURGIE assistée par robot par rapport à la laparoscopie standard ETOU Ì LA LAPAROTOMIE

$ANS LE CADRE DE LONCOLOGIE DE NOMBREUX TRAVAUX ONT DÏMONTRÏ DES AVANTAGES DE LA CHIRURGIE ROBOTIQUE PAR RAPPORT Ì LA C“LIOSCOPIE EN TERMES DE MORBIDITÏ Ì SAVOIR DUNE PART UNE DIMINUTION DES PERTES SANGUINES DE LA

L’

étude rétrospective réalisée au CHR de Liège a permis d’évaluer les avantages et inconvénients de l’usage de la

chirurgie robotique en gynécologie.

De février 2009 à septembre 2011, 93 patientes atteintes d’une pathologie bénigne furent sélectionnées pour subir une intervention chirurgicale assistée par robot.

Les résultats démontrent une plus grande ergonomie et un apprentissage plus rapide des procédures chirurgicales par rapport à la laparoscopie. Six complications furent observées sur 93 interventions avec globalement une réduction des douleurs post-opératoires et de la durée d’hospitalisation. L’inconvénient principal est une absence du retour de force, mais celle-ci est compensée par une visualisation 3D de qualité. La réalisation d’interventions plus complexes peut dès lors être facilitée.

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durée d’hospitalisation, des douleurs post-opératoires, DES TAUX DE COMPLICATIONS ET DAUTRE PART UNE PRÏSERVA-tion des plexus nerveux pelviens et une dissecPRÏSERVA-tion aisée de l’uretère.

Le service de gynécologie du CHR de la Citadelle utilise le robot dans le cadre de la chirurgie gynécologique oncolo-gique, de la reproduction et dans les pathologies gynéco-logiques bénignes depuis 3 ans.

,E BUT DE CE MANUSCRIT EST DE DÏCRIRE LES TYPES DINTER-ventions bénignes réalisées à l’aide du robot et d’éva-luer les avantages et les inconvénients de cette nouvelle technologie.

-ATÏRIELS ET MÏTHODES

%NTRE FÏVRIER  ET SEPTEMBRE   PROCÏDURES PAR robot Da Vinci S pour des pathologies bénignes ont été réalisées dans le service de gynécologie du CHR de la Citadelle.

Les indications opératoires étaient les suivantes:  HYSTÏRECTOMIES  RÏSECTIONS DENDOMÏTRIOSE  REPERMÏABILISATIONS TUBAIRES ET  MYOMECTOMIES

Les caractéristiques des patientes sont reprises au ta-

bleau 1 ,ÊGE MOYEN ÏTAIT DE  ANS ,)-# KGM§ MOYEN ÏTAIT DE  ,A DURÏE MOYENNE DE LANESTHÏSIE ENTRE LINDUCTION ET LEXTUBATION ÏTAIT DE  MINUTES ,A DURÏE MOYENNE DE LA PROCÏDURE CHIRURGICALE ÏTAIT DE  MINUTES ET LA DURÏE MOYENNE DHOSPITALISATION ÏTAIT de 3,7 jours.

Le tableau 2 REPREND SPÏCIlQUEMENT LES CAS DENDO

MÏTRIOSE

Résultats

0ARMI LES  PROCÏDURES RÏALISÏES POUR UNE PATHOLOGIE GYNÏCOLOGIQUE BÏNIGNE Ì LAIDE DU ROBOT  COMPLICATIONS ont été observées. Il n’y a eu aucune conversion en lapa-ROTOMIE

$ANS LE GROUPE DES HYSTÏRECTOMIES QUATRE COMPLICATIONS ont été observées dont 1 en période peropératoire et 3 en période post-opératoire.

5N SAIGNEMENT Dß Ì UNE PLAIE VAGINALE LIÏE AUX

MANIPU-lations vaginales a été observé en fin d’intervention et a ÏTÏ RAPIDEMENT CONTRÙLÏ PAR LA MISE EN PLACE DE QUELQUES points de suture.

Dans deux cas, une réhospitalisation, au 8e _{jour post-}

opératoire, a été nécessaire pendant 48 heures pour l’ap-PARITION DE DOULEURS PELVIENNES ASSOCIÏES Ì UN SYNDROME INmAMMATOIRE

5NE ANTIBIOTHÏRAPIE ADMINISTRÏE PAR VOIE INTRAVEINEUSE PENDANT  HEURES AMOXICILLINE  SUIVIE PAR VOIE ORALE PENDANT  JOURS A PERMIS UNE AMÏLIORATION DE LA SYMP-TOMATOLOGIE ET DES TESTS BIOLOGIQUES DANS LES DEUX CAS Par contre, une patiente a présenté une péritonite due au

Bacteroïdes fragilis QUI DANS UN PREMIER TEMPS A BÏNÏlCIÏ

DUNE LAPAROSCOPIE POUR RIN AGE ET PRÏLÒVEMENTS BACTÏ-RIENS ET DANS UN DEUXIÒME TEMPS DUNE ANTIBIOTHÏRAPIE INTRAVEINEUSE %TANT DONNÏ LA PERSISTANCE DU SYNDROME INFECTIEUX MALGRÏ LANTIBIOTHÏRAPIE CELLE CI A Dß ÐTRE MODIlÏE Ì PLUSIEURS REPRISES POUR lNALEMENT OBTENIR UNE AMÏLIORATION DE LA SYMPTOMATOLOGIE SOUS MÏROPÏNEM L’hospitalisation globale de cette patiente a été de 28 jours. #ETTE COMPLICATION A PU ÐTRE EXPLIQUÏE PAR LA PRÏSENCE DUNE ANOMALIE UTÏRINE ET DUNE CLOISON VAGINALE ASYMÏ-trique. En effet, la désinfection vaginale préopératoire NA PU ÐTRE RÏALISÏE DANS UN HÏMI VAGIN EXPLIQUANT UNE

Figure 2: La position ergonomique du chirurgien à la console.

Tableau 1: Caractéristiques des 93 procédures pour une pathologie gynécologique bénigne à l’aide du robot. Age (ans) IMC (kg/m²) Durée anesth. (min.) Durée chir. (min.) Durée hospi. (jours) Hystérectomie (n = 45) 50,5    (16,65-37,11) 226 (156-332) 184 (110-314) 4,44 (2-28) Endométriose (n = 27) 31,7 (25-42) 22,7 (17,70-27,70)    158   4 (1-8) Reperméabilisation tubaire (n = 16) 36 (28-45) 22,60   212      2 (2-2) Myomectomie (n = 5) 37 (32-44) 26,40   330    (225-378) 3,3 (3-4)

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CONTAMINATION PÏRITONÏALE LORS DE LOUVERTURE VAGINALE ET LE DÏVELOPPEMENT DUNE PÏRITONITE SECONDAIRE

$ANS LE GROUPE DES PATIENTES OPÏRÏES POUR ENDOMÏTRIOSE DEUX COMPLICATIONS ONT ÏTÏ OBSERVÏES ,A PREMIÒRE ÏTAIT UNE PYÏLONÏPHRITE COMPLIQUÏE DUNE SEPTICÏMIE CHEZ une patiente porteuse d’une sonde JJ dans le cadre d’une ENDOMÏTRIOSE EXTRINSÒQUE RESPONSABLE DUNE URÏTÏROHY-DRONÏPHROSE IMPORTANTE ,A CHIRURGIE ROBOTIQUE A PERMIS LEXÏRÒSE COMPLÒTE DU NODULE DENDOMÏTRIOSE ENGAINANT la partie distale de l’uretère. Au 4e _{jour post-opératoire,}

UN DIAGNOSTIC DE SEPTICÏMIE A ÏTÏ POSÏ ET LA PATIENTE A bénéficié d’une antibiothérapie par voie intraveineuse. Après une évolution clinique favorable, elle a pu quitter le service après 11 jours.

,A DEUXIÒME COMPLICATION ÏTAIT UNE PLAIE RECTALE DE CM LORS DE LA DISSECTION DUN NODULE DE CM DE DIAMÒTRE DE LA CLOISON RECTO VAGINALE #ETTE PLAIE MISE EN ÏVIDENCE EN PEROPÏRATOIRE A ÏTÏ SUTURÏE AISÏMENT EN  PLANS ET LES SUITES OPÏRATOIRES NONT POSÏ AUCUN PROBLÒME PARTICULIER l’hospitalisation ayant été poursuivie pendant 7 jours.

Discussion

.OTRE ÏTUDE NOUS A PERMIS DE CONlRMER LES AVANTAGES DE la chirurgie robotique, à savoir une vision en 3D et une courbe d’apprentissage plus rapide de procédures chirur-GICALES COMPLEXES ASSOCIÏES Ì UNE AMÏLIORATION MAJEURE DE LERGONOMIE  

-ALGRÏ CES NOMBREUX AVANTAGES IL PERSISTE DES INCON-vénients qui sont l’absence de retour de force et donc l’absence de palpation, une installation du robot dont LA MAÔTRISE NÏCESSITE UN APPRENTISSAGE ESTIMÏ Ì ENVIRON 20 procédures.

0ARMI LES DIVERSES PROCÏDURES CHIRURGICALES RÏALISÏES AU ROBOT LES AVANTAGES DANS LE CADRE DE LA REPERMÏABILISA-tion tubaire ont été décrits par Degueldre et al. en 2000   -ÐME SI CETTE TECHNIQUE CHIRURGICALE EST POSSIBLE EN LAPAROSCOPIE CONVENTIONNELLE LAPPROXIMATION DES MOI-gnons tubaires réalisée en deux plans à l’aide de plusieurs points de suture au 8/0 et 7/0 est plus aisée au robot et REPRODUIT EXACTEMENT LES DIFFÏRENTES ÏTAPES PRÏCONISÏES EN MICROCHIRURGIE

%N CE QUI CONCERNE LES MYOMECTOMIES .EZHAT ET AL ONT analysé les avantages de la chirurgie robotique par rapport à la laparascopie (4). Dans leur série de 50 patientes, dont 15 furent opérées à l’aide du robot et 35 par laparoscopie, ILS ONT DÏMONTRÏ UN AVANTAGE DE LA CHIRURGIE ROBOTIQUE LORS DE LA SUTURE MYOMÏTRIALE PAR RAPPORT Ì LA LAPAROSCOPIE $ANS LA LITTÏRATURE LES DIFFÏRENTES ÏTUDES AYANT PERMIS LANALYSE DES AVANTAGES DE LHYSTÏRECTOMIE RÏALISÏE Ì LAIDE DU ROBOT PAR RAPPORT Ì LA LAPAROSCOPIE ET Ì LA LAPAROTOMIE DÏMONTRENT TOUTES QUE LA DOULEUR EST RÏDUITE EN POST OPÏRATOIRE QUE LES PERTES SANGUINES SONT MOINDRES QUE LHOSPITALISATION EST PLUS COURTE ET QUE LERGONOMIE EST MEILLEURE POUR LE CHIRURGIEN   

,ES AVANTAGES MAJEURS DE LUTILISATION DU ROBOT DANS LE CADRE DE LENDOMÏTRIOSE PROFONDE INlLTRANT LE CUL DE sac vaginal postérieur sont une visualisation parfaite des lésions fibrotiques et une dissection aisée et précise de la CLOISON RECTO VAGINALE MÐME SI LA LÏSION EST TRÒS BASSE DANS LE PELVIS PERMETTANT AINSI UNE EXÏRÒSE LIMITÏE DES

ZONES INlLTRÏES PAR LENDOMÏTRIOSE Figure 3).

Tableau 2: Caractéristiques des 27 procédures pour l’endométriose. Endométriome ovarien (n = 10)

Lésion profonde d’endométriose (n = 17)

Age (ans) 34,3 (25-52) 30,5 (26-37)

IMC (kg/m²) 24 (20,7-30,4) 22,1 (17,7-28,7)

Temps anesth. (min.)      

Temps chir. (min.)      

Complication peropératoire 0 2

Figure 3: Endométriose urétérale extrinsèque: dissection à l’aide du robot de l’uretère gauche engainé dans le nodule du ligament sacro-utérin gauche.

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-ÐME SI LORS DE LA CHIRURGIE ROBOTIQUE LE CHIRURGIEN PERD la sensation tactile des tissus, la visualisation en trois di-MENSIONS PERMET DE COMPENSER CE DÏSAVANTAGE $E PLUS LA SUTURE VAGINALE PEUT ÐTRE RÏALISÏE AISÏMENT GRÊCE Ì l’articulation des porte-aiguilles, alors que lors de la prise en charge de ces lésions par laparoscopie, cette étape de la procédure est réalisée par voie vaginale. Ces avantages ONT ÏTÏ DÏMONTRÏS ENTRE AUTRES PAR .EZHAT ET AL QUI ONT ÏGALEMENT COMPARÏ LA CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE ASSISTÏE PAR ROBOT Ì LA LAPAROSCOPIE DANS LE TRAITEMENT DES LÏSIONS PROFONDES DE LENDOMÏTRIOSE 0ARMI LES  PATIENTES  ont été traitées par robot et 38 par laparoscopie standard. ,ES AUTEURS DE CETTE ÏTUDE DÏMONTRENT LEFlCACITÏ DU ROBOT POUR LE TRAITEMENT DE LENDOMÏTRIOSE SURTOUT DE STADE )6 PERMETTANT DÏVITER LA LAPAROTOMIE DANS LE CADRE DUNE PRISE EN CHARGE DES LÏSIONS PROFONDES DENDOMÏTRIOSE   5NE ÏTUDE RÏCENTE DE %RCOLI ET AL DÏMONTRE LAVANTAGE DU robot dans la prise en charge des lésions profondes d’endo-MÏTRIOSE %N EFFET LUTILISATION DU ROBOT PERMET DE DIMINUER LE NOMBRE DE RÏSECTIONS INTESTINALES GRÊCE Ì LA TECHNIQUE DU SHAVING FACILEMENT RÏALISÏE PAR LA ROBOTIQUE  

#ES AVANTAGES PERMETTRONT PEUT ÐTRE DANS LE FUTUR DE PROPOSER PLUS FRÏQUEMMENT UN TRAITEMENT MOINS AGRES-SIF DES LÏSIONS DENDOMÏTRIOSE INlLTRANTES AU NIVEAU RECTAL EN LIMITANT LE NOMBRE DE RÏSECTIONS DIGESTIVES %N EFFET Ì LHEURE ACTUELLE LORSQUE LENDOMÏTRIOSE EST PROFONDE INlL-TRANTE ET NOTAMMENT AU NIVEAU DE LA FACE ANTÏRIEURE DU RECTUM DE NOMBREUSES ÏQUIPES ONT FAIT LE CHOIX DE RÏALISER une résection digestive (rectale ou de la jonction recto-SIGMOÕDIENNE PLUTÙT QUUNE DISSECTION DU NODULE PAR rapport à la paroi rectale. Cependant, il ne faut pas sous- ESTIMER LA MORBIDITÏ DE LA RÏSECTION DIGESTIVE ET NOTAM-MENT LES COMPLICATIONS PRÏCOCES COMME LE LÊCHAGE DE SUTURE OU LA lSTULE RECTO VAGINALE OU ENCORE LES COMPLI-CATIONS FONCTIONNELLES TARDIVES COMME LA CONSTIPATION 0OUR DE NOMBREUX CHIRURGIENS LE DÏSAVANTAGE MAJEUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LENDOMÏTRIOSE PAR LAPAROSCOPIE assistée par robot est l’absence de retour de force et donc LABSENCE DE PALPATION DES ZONES INlLTRÏES %N EFFET LORS d’une cœlioscopie conventionnelle, le chirurgien peut pal-PER LES LÏSIONS ET LES IDENTIlER PLUS FACILEMENT ,A CHIRURGIE ROBOTIQUE QUANT Ì ELLE PERMET DE PALLIER CE MANQUE DE PALPATION PAR UNE NETTE AMÏLIORATION DE LA QUALITÏ VISUELLE ET COMPENSE LARGEMENT CE DÏSAVANTAGE

,ANALYSE DE PLUS GRANDES SÏRIES PERMETTRA PROBABLEMENT DE DÏMONTRER QUE CE DÏSAVANTAGE PEUT ÐTRE COMPENSÏ PAR la qualité de la visualisation des lésions et par la possibilité de réaliser une exérèse élective des lésions.

,ES DIFFÏRENTES ÏTUDES ANALYSANT LES COMPLICATIONS DE LA LAPAROSCOPIE PERMETTENT DE LES ESTIMER Ì  ET DE LES corréler à la difficulté de la procédure chirurgicale (Cha-PRON ET AL   

,ES COMPLICATIONS LES PLUS FRÏQUEMMENT OBSERVÏES DE LA C“LIOSCOPIE SONT DORIGINE DIGESTIVE HÏMORRAGIQUE URO-logique et infectieuse. Dans notre série de chirurgie gyné-COLOGIQUE ASSISTÏE PAR ROBOT NOUS AVONS OBSERVÏ LE MÐME TYPE DE COMPLICATIONS EN RELATION AVEC DES PROCÏDURES COMPLEXES

Cependant, aucune conclusion ne peut être tirée sur le POURCENTAGE DE COMPLICATIONS QUE NOUS AVONS OBSERVÏ ÏTANT DONNÏ QUIL SAGIT DE RÏSULTATS DUNE SÏRIE PRÏLIMINAIRE NE COMPTANT QUE  PATIENTES

,ANALYSE Ì LONG TERME DE CES PROCÏDURES RÏALISÏES Ì LAIDE DU ROBOT DOIT ENCORE ÐTRE EFFECTUÏE AlN DE DÏMONTRER ses avantages par rapport à la chirurgie conventionnelle cœlioscopique.

Références

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