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Épaule douloureuse non traumatique : représentations,
expérience vécue et attentes des médecins généralistes
héraultais
Romain Bousquet
To cite this version:
Romain Bousquet. Épaule douloureuse non traumatique : représentations, expérience vécue et attentes des médecins généralistes héraultais. Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-02955647�
UNIVERSITE DE MONTPELLIER
FACULTE DE MEDECINE MONTPELLIER-NIMES
THESE
Pour obtenir le titre de DOCTEUR EN MEDECINE
Présentée et soutenue publiquement par
Romain BOUSQUET
Le 8 février 2018
Epaule douloureuse non traumatique :
représentations, expérience vécue et attentes des
médecins généralistes héraultais.
Directeur de thèse : Dr Antonio Lopez
JURY
Président : Pr AMOUYAL Michel
Assesseurs :
Dr PAVAGEAU Sylvain
Dr PERS Yves-Marie
Dr LOPEZ Antonio
UNIVERSITE DE MONTPELLIER
FACULTE DE MEDECINE MONTPELLIER-NIMES
THESE
Pour obtenir le titre de DOCTEUR EN MEDECINE
Présentée et soutenue publiquement par
Romain BOUSQUET
Le 8 février 2018
Epaule douloureuse non traumatique :
représentations, expérience vécue et attentes des
médecins généralistes héraultais.
Directeur de thèse : Dr Antonio Lopez
JURY
Président : Pr AMOUYAL Michel
Assesseurs :
Dr PAVAGEAU Sylvain
Dr PERS Yves-Marie
Dr LOPEZ Antonio
RESUME :
Objectif : L’épaule douloureuse non traumatique est un motif fréquent de consultation en
médecine générale. Sa prise en charge est considérée comme complexe. Nous avons exploré la représentation, l’expérience vécue et les attentes des médecins généralistes dans ce domaine.
Méthode : Nous avons réalisé des entretiens semi-dirigés auprès de médecins généralistes
installés jusqu’à saturation des données. Une analyse qualitative a été opérée, par approche phénoménologique avec triangulation.
Résultats : Nous avons interrogé douze médecins généralistes : quatre femmes et huit hommes,
d’un âge moyen de 51,83 ans. L’épaule douloureuse non traumatique représentait une pathologie de l’adulte actif d’âge moyen, avec un impact social fort, et une relation étroite avec la médecine du travail. Elle était considérée comme une pathologie complexe, pour laquelle il était difficile de faire un diagnostic lésionnel d’emblée. Les médecins se sentaient à l’aise avec sa prise en charge, grâce aux avis spécialisés et aux examens complémentaires. Elle était considérée comme une maladie chronique, avec une relation médecin-patient vécue comme complexe par la fréquence des mises en échecs. Les rapports avec les autres professionnels de santé étaient satisfaisants. L’efficacité de la kinésithérapie était inconstante. La formation initiale était déclarée insuffisante. L’acquisition des compétences était centrée sur l’expérience. Une formation supplémentaire était souhaitée, courte, orientée sur des tests cliniques simplifiés, et une optimisation des rapports avec le kinésithérapeute. L’apprentissage par simulation était envisagé, ayant déjà conclu à un bénéfice pour les habiletés cliniques des praticiens et les soins du patient.
Conclusion : Malgré le fait que les médecins généralistes se sentent à l’aise dans leur prise en
charge, leur expérience relate une mise en échec fréquente. Pour y faire face, ils attendent des outils utiles à leur pratique, un complément de formation et un renforcement de l’inter-professionnalité. La perspective est le lancement d’une étude intervention.
ANNEE UNIVERSITAIRE 2017 - 2018 PERSONNEL ENSEIGNANT A. Professeurs Honoraires ALLIEU Yves ALRIC Robert ARNAUD Bernard ASTRUC Jacques AUSSILLOUX Charles AVEROUS Michel AYRAL Guy BAILLAT Xavier BALDET Pierre BALDY-MOULINIER Michel BALMES Jean-Louis BALMES Pierre BANSARD Nicole BAYLET René BILLIARD Michel BLARD Jean-Marie BLAYAC Jean Pierre BLOTMAN Francis BONNEL François BOUDET Charles
BOURGEOIS Jean-Marie BRUEL Jean Michel BUREAU Jean-Paul BRUNEL Michel CALLIS Albert CANAUD Bernard CASTELNAU Didier CHAPTAL Paul-André CIURANA Albert-Jean DIMEGLIO Alain DU CAILAR Jacques DUBOIS Jean Bernard DUMAS Robert DUMAZER Romain ECHENNE Bernard FABRE Serge
FREREBEAU Philippe GALIFER René Benoît GODLEWSKI Guilhem GRASSET Daniel GROLLEAU-RAOUX Robert GUILHOU Jean-Jacques HERTAULT Jean HUMEAU Claude JAFFIOL Claude JANBON Charles JANBON François JARRY Daniel JOYEUX Henri LAFFARGUE François LALLEMANT Jean Gabriel LAMARQUE Jean-Louis LAPEYRIE Henri LESBROS Daniel LOPEZ François Michel LORIOT Jean LOUBATIERES Marie Madeleine MEYNADIER Jean MICHEL François-Bernard MICHEL Henri MION Charles MION Henri MIRO Luis NAVARRO Maurice NAVRATIL Henri OTHONIEL Jacques PAGES Michel PEGURET Claude POUGET Régis PUECH Paul PUJOL Henri PUJOL Rémy RABISCHONG Pierre RAMUZ Michel RIEU Daniel RIOUX Jean-Antoine ROCHEFORT Henri
ROUANET DE VIGNE LAVIT Jean Pierre
SAINT AUBERT Bernard SANCHO-GARNIER Hélène SANY Jacques SENAC Jean-Paul SERRE Arlette SIMON Lucien SOLASSOL Claude
CLOT Jacques D’ATHIS Françoise DEMAILLE Jacques DESCOMPS Bernard MAGNAN DE BORNIER Bernard MARY Henri MATHIEU-DAUDE Pierre THEVENET André VIDAL Jacques VISIER Jean Pierre
(a)
ARTUS Jean-Claude BLANC François BOULENGER Jean-Philippe BOURREL Gérard BRINGER Jacques CLAUSTRES Mireille DAURES Jean-Pierre DAUZAT Michel DEDET Jean-Pierre ELEDJAM Jean-Jacques GUERRIER Bernard JOURDAN Jacques MAURY Michèle MILLAT Bertrand MARES Pierre MONNIER Louis PRAT Dominique PRATLONG Francine PREFAUT Christian PUJOL Rémy ROSSI Michel SULTAN Charles TOUCHON Jacques VOISIN Michel ZANCA Michel
Professeurs des Universités - Praticiens Hospitaliers B. PU-PH de classe exceptionnelle
ALBAT Bernard - Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
ALRIC Pierre - Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire (option chirurgie vasculaire) BACCINO Eric - Médecine légale et droit de la santé
BASTIEN Patrick - Parasitologie et mycologie BONAFE Alain - Radiologie et imagerie médicale CAPDEVILA Xavier - Anesthésiologie-réanimation COMBE Bernard - Rhumatologie
COSTA Pierre - Urologie
COTTALORDA Jérôme - Chirurgie infantile COUBES Philippe - Neurochirurgie
CRAMPETTE Louis - Oto-rhino-laryngologie
CRISTOL Jean Paul - Biochimie et biologie moléculaire DAVY Jean Marc - Cardiologie
DE LA COUSSAYE Jean Emmanuel - Anesthésiologie-réanimation DELAPORTE Eric - Maladies infectieuses ; maladies tropicales
DE WAZIERES Benoît - Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie
DOMERGUE Jacques - Chirurgie générale DUFFAU Hugues - Neurochirurgie
DUJOLS Pierre - Biostatistiques, informatique médicale et technologies de la communication ELIAOU Jean François - Immunologie
FABRE Jean Michel - Chirurgie générale GUILLOT Bernard - Dermato-vénéréologie
HAMAMAH Samir-Biologie et Médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale HEDON Bernard-Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale
HERISSON Christian-Médecine physique et de réadaptation JABER Samir-Anesthésiologie-réanimation
JEANDEL Claude-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie
JONQUET Olivier-Réanimation ; médecine d’urgence
JORGENSEN Christian-Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie KOTZKI Pierre Olivier-Biophysique et médecine nucléaire
LANDAIS Paul-Epidémiologie, Economie de la santé et Prévention LARREY Dominique-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie LEFRANT Jean-Yves-Anesthésiologie-réanimation
LE QUELLEC Alain-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie
MAUDELONDE Thierry - Biologie cellulaire MERCIER Jacques - Physiologie
MESSNER Patrick - Cardiologie MOURAD Georges-Néphrologie
PELISSIER Jacques-Médecine physique et de réadaptation
RENARD Eric-Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale REYNES Jacques-Maladies infectieuses, maladies tropicales
RIBSTEIN Jean-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie
RIPART Jacques-Anesthésiologie-réanimation ROUANET Philippe-Cancérologie ; radiothérapie SCHVED Jean François-Hématologie; Transfusion TAOUREL Patrice-Radiologie et imagerie médicale UZIEL Alain -Oto-rhino-laryngologie
VANDE PERRE Philippe-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière YCHOU Marc-Cancérologie ; radiothérapie
PU-PH de 1re classe
AGUILAR MARTINEZ Patricia-Hématologie ; transfusion AVIGNON Antoine-Nutrition
AZRIA David -Cancérologie ; radiothérapie
BAGHDADLI Amaria-Pédopsychiatrie ; addictologie BEREGI Jean-Paul-Radiologie et imagerie médicale
BLAIN Hubert-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie
BLANC Pierre-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie BORIE Frédéric-Chirurgie digestive
BOULOT Pierre-Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale CAMBONIE Gilles -Pédiatrie
CAMU William-Neurologie CANOVAS François-Anatomie
CARTRON Guillaume-Hématologie ; transfusion
CHAMMAS Michel-Chirurgie orthopédique et traumatologique COLSON Pascal-Anesthésiologie-réanimation
CORBEAU Pierre-Immunologie
COSTES Valérie-Anatomie et cytologie pathologiques COURTET Philippe-Psychiatrie d’adultes ; addictologie CYTEVAL Catherine-Radiologie et imagerie médicale DADURE Christophe-Anesthésiologie-réanimation DAUVILLIERS Yves-Physiologie
DE TAYRAC Renaud-Gynécologie-obstétrique, gynécologie médicale DEMARIA Roland-Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire
DEMOLY Pascal-Pneumologie ; addictologie DEREURE Olivier-Dermatologie - vénéréologie DROUPY Stéphane -Urologie
DUCROS Anne-Neurologie -
FRAPIER Jean-Marc-Chirurgie thoracique et cardiovasculaire KLOUCHE Kada-Réanimation ; médecine d’urgence
KOENIG Michel-Génétique moléculaire LABAUGE Pierre- Neurologie
LAFFONT Isabelle-Médecine physique et de réadaptation LAVABRE-BERTRAND Thierry-Cytologie et histologie LECLERCQ Florence-Cardiologie
LEHMANN Sylvain-Biochimie et biologie moléculaire LUMBROSO Serge-Biochimie et Biologie moléculaire
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NAVARRO Francis-Chirurgie générale
PAGEAUX Georges-Philippe-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie PETIT Pierre-Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie
PERNEY Pascal-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie
PUJOL Jean Louis-Pneumologie ; addictologie PUJOL Pascal-Biologie cellulaire
PURPER-OUAKIL Diane-Pédopsychiatrie ; addictologie
QUERE Isabelle-Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire (option médecine vasculaire) SOTTO Albert-Maladies infectieuses ; maladies tropicales
TOUITOU Isabelle-Génétique TRAN Tu-Anh-Pédiatrie
VERNHET Hélène-Radiologie et imagerie médicale 1. PU-PH de 2ème classe
ASSENAT Éric-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie BERTHET Jean-Philippe-Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BOURDIN Arnaud-Pneumologie ; addictologie
CANAUD Ludovic-Chirurgie vasculaire ; Médecine Vasculaire CAPDEVIELLE Delphine-Psychiatrie d'Adultes ; addictologie CAPTIER Guillaume-Anatomie
CAYLA Guillaume-Cardiologie
CHANQUES Gérald-Anesthésiologie-réanimation
COSTALAT Vincent-Radiologie et imagerie médicale
COULET Bertrand-Chirurgie orthopédique et traumatologique CUVILLON Philippe-Anesthésiologie-réanimation
DAIEN Vincent-Ophtalmologie
DE VOS John-Cytologie et histologie DORANDEU Anne-Médecine légale -
DUPEYRON Arnaud-Médecine physique et de réadaptation
FESLER Pierre-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie GARREL Renaud -Oto-rhino-laryngologie
GAUJOUX Viala Cécile-Rhumatologie GENEVIEVE David-Génétique
GODREUIL Sylvain-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière GUILLAUME Sébastien-Urgences et Post urgences psychiatriques -
GUILPAIN Philippe-Médecine Interne, gériatrie et biologie du vieillissement; addictologie GUIU Boris-Radiologie et imagerie médicale
HAYOT Maurice-Physiologie
HOUEDE Nadine-Cancérologie ; radiothérapie JACOT William-Cancérologie ; Radiothérapie JUNG Boris-Réanimation ; médecine d'urgence KALFA Nicolas-Chirurgie infantile
KOUYOUMDJIAN Pascal-Chirurgie orthopédique et traumatologique LACHAUD Laurence-Parasitologie et mycologie
LALLEMANT Benjamin-Oto-rhino-laryngologie
LAVIGNE Jean-Philippe-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière LE MOING Vincent-Maladies infectieuses ; maladies tropicales LETOUZEY Vincent-Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale LOPEZ CASTROMAN Jorge-Psychiatrie d'Adultes ; addictologie LUKAS Cédric-Rhumatologie
MAURY Philippe-Chirurgie orthopédique et traumatologique MILLET Ingrid-Radiologie et imagerie médicale
MORANNE Olvier-Néphrologie MOREL Jacques -Rhumatologie
NAGOT Nicolas-Biostatistiques, informatique médicale et technologies de la communication NOCCA David-Chirurgie digestive
PANARO Fabrizio-Chirurgie générale
PARIS Françoise-Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale PASQUIE Jean-Luc-Cardiologie
PEREZ MARTIN Antonia-Physiologie
POUDEROUX Philippe-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie PRUDHOMME Michel-Anatomie
RIGAU Valérie-Anatomie et cytologie pathologiques RIVIER François-Pédiatrie
ROGER Pascal-Anatomie et cytologie pathologiques ROSSI Jean François-Hématologie ; transfusion ROUBILLE François-Cardiologie
SEBBANE Mustapha-Anesthésiologie-réanimation SEGNARBIEUX François-Neurochirurgie
SIRVENT Nicolas-Pédiatrie
SOLASSOL Jérôme-Biologie cellulaire SULTAN Ariane-Nutrition
THOUVENOT Éric-Neurologie THURET Rodolphe-Urologie
VENAIL Frédéric-Oto-rhino-laryngologie VILLAIN Max-Ophtalmologie
VINCENT Denis -Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie
VINCENT Thierry-Immunologie
WOJTUSCISZYN Anne-Endocrinologie-diabétologie-nutrition
PROFESSEURS DES UNIVERSITES
1re classe :
COLINGE Jacques - Cancérologie, Signalisation cellulaire et systèmes complexes 2ème classe :
LAOUDJ CHENIVESSE Dalila - Biochimie et biologie moléculaire VISIER Laurent - Sociologie, démographie
PROFESSEURS DES UNIVERSITES - Médecine générale
1re classe :
LAMBERT Philippe 2ème classe :
AMOUYAL Michel
(i) PROFESSEURS ASSOCIES - Médecine Générale
DAVID Michel RAMBAUD Jacques
(ii) PROFESSEUR ASSOCIE - Médecine
BESSIS Didier - Dermato-vénéréologie)
PERRIGAULT Pierre-François - Anesthésiologie-réanimation ; médecine d'urgence ROUBERTIE Agathe – Pédiatrie
Maîtres de Conférences des Universités - Praticiens Hospitaliers
MCU-PH Hors classe
CACHEUX-RATABOUL Valère-Génétique
CARRIERE Christian-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière CHARACHON Sylvie-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
FABBRO-PERAY Pascale-Epidémiologie, économie de la santé et prévention
HILLAIRE-BUYS Dominique-Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie PELLESTOR Franck-Cytologie et histologie
PUJOL Joseph-Anatomie
RAMOS Jeanne-Anatomie et cytologie pathologiques RICHARD Bruno-Thérapeutique ; addictologie RISPAIL Philippe-Parasitologie et mycologie
SEGONDY Michel-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière STOEBNER Pierre -Dermato-vénéréologie
MCU-PH de 1re classe
ALLARDET-SERVENT Annick-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière BADIOU Stéphanie-Biochimie et biologie moléculaire
BOUDOUSQ Vincent-Biophysique et médecine nucléaire BOULLE Nathalie-Biologie cellulaire
BOURGIER Céline-Cancérologie ; Radiothérapie BRET Caroline -Hématologie biologique COSSEE Mireille-Génétique Moléculaire GABELLE DELOUSTAL Audrey-Neurologie
GIANSILY-BLAIZOT Muriel-Hématologie ; transfusion GIRARDET-BESSIS Anne-Biochimie et biologie moléculaire LAVIGNE Géraldine-Hématologie ; transfusion
LE QUINTREC Moglie-Néphrologie
MATHIEU Olivier-Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie MENJOT de CHAMPFLEUR Nicolas-Neuroradiologie
MOUZAT Kévin-Biochimie et biologie moléculaire PANABIERES Catherine-Biologie cellulaire
PHILIBERT Pascal-Biologie et médecine du développement et de la reproduction RAVEL Christophe - Parasitologie et mycologie
SCHUSTER-BECK Iris-Physiologie
STERKERS Yvon-Parasitologie et mycologie
TUAILLON Edouard-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière YACHOUH Jacques-Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
MCU-PH de 2éme classe
BERTRAND Martin-Anatomie
BRUN Michel-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière DU THANH Aurélie-Dermato-vénéréologie
GALANAUD Jean Philippe-Médecine Vasculaire GOUZI Farès-Physiologie
JEZIORSKI Éric-Pédiatrie
KUSTER Nils-Biochimie et biologie moléculaire
LESAGE François-Xavier-Médecine et Santé au Travail MAKINSON Alain-Maladies infectieuses, Maladies tropicales
MURA Thibault-Biostatistiques, informatique médicale et technologies de la communication OLIE Emilie-Psychiatrie d'adultes ; addictologie
THEVENIN-RENE Céline-Immunologie
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - Médecine Générale
COSTA David
FOLCO-LOGNOS Béatrice
MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES - Médecine Générale
CLARY Bernard GARCIA Marc MILLION Elodie PAVAGEAU Sylvain REBOUL Marie-Catherine SEGURET Pierre
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES b) Maîtres de Conférences hors classe
BADIA Eric - Sciences biologiques fondamentales et cliniques 2. Maîtres de Conférences de classe normale
BECAMEL Carine - Neurosciences BERNEX Florence - Physiologie
CHAUMONT-DUBEL Séverine - Sciences du médicament et des autres produits de santé CHAZAL Nathalie - Biologie cellulaire
DELABY Constance - Biochimie et biologie moléculaire
GUGLIELMI Laurence - Sciences biologiques fondamentales et cliniques HENRY Laurent - Sciences biologiques fondamentales et cliniques
LADRET Véronique - Mathématiques appliquées et applications des mathématiques LAINE Sébastien - Sciences du Médicament et autres produits de santé
LE GALLIC Lionel - Sciences du médicament et autres produits de santé
LOZZA Catherine - Sciences physico-chimiques et technologies pharmaceutiques MAIMOUN Laurent - Sciences physico-chimiques et ingénierie appliquée à la santé MOREAUX Jérôme - Science biologiques, fondamentales et cliniques
MORITZ-GASSER Sylvie - Neurosciences MOUTOT Gilles - Philosophie
PASSERIEUX Emilie - Physiologie RAMIREZ Jean-Marie - Histologie TAULAN Magali - Biologie Cellulaire
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CLAIRE DAIEN-Rhumatologie
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PINETON DE CHAMBRUN Guillaume-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie TORRE Antoine-Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale
Remerciements
Je remercie le Professeur AMOUYAL pour m’avoir fait l’honneur de présider cette thèse Je remercie le Dr PERS et le Dr PAVAGEAU, d’avoir accepté d’évaluer ce travail et de me faire bénéficier de leur présence le jour de la soutenance Je remercie très sincèrement le Docteur LOPEZ, pour m’avoir dirigé sur cette thèse. Malgré un emploi du temps plus que chargé, il a toujours été disponible pour m’épauler. Il m’a apporté la rigueur nécessaire à toutes les étapes de la rédaction de ce travail. Les débuts ont été laborieux, mais j’ai aujourd’hui le sentiment d’un travail abouti qui est le fruit d’une collaboration efficace Je remercie chaque médecin qui a accepté de participer aux entretiens Je remercie ma sœur et mes parents de leur affection sans limite et de leur bienveillance. Merci de m’avoir donné la motivation et les outils qui m’ont permis de progresser dans cette voie Merci à ma Hélène chérie pour le bonheur qu’elle m’apporte. Merci d’embellir ma vie, merci pour son écoute inépuisable et ses avis toujours justes. Merci de me supporter, merci de me rendre meilleur Merci à mon fils Mathieu d’exister, merveille de la nature, beaucoup plus beau que son père, et à qui je dédie cette thèse Je remercie mon Guigui, mon frérot, mon binôme de toujours. Merci pour tous ces fous rires, ces délires, ces soirées sans fin, ces moments de partage, et aussi son soutien dans les moments difficiles. Merci pour ces 2 ans de coloc’, le carnage des veilles de rattrapages, mes défaites au baby-foot, et mes victoires à Fifa Merci à Juliette pour sa tendresse et sa protection, et pour avoir complété mon éducation Merci à Auré pour sa générosité, et sa paternité Merci à Cléloch pour ces moments de complicité, ces stages d’externe, ces soirées mémorables à St Alban, ces transmusicales, et un merci spécial à Rebec’ d’avoir osé ce superbe rouge à lèvre noir à contour le soir de son anniversaire Merci à Jeannot pour son affection, son humour, son enthousiasme, et ce stage en dermato Merci à toute l’équipe bretonne Marinette, la vieille Catin, Marinou, Nenaine, Maud, Fredo, Mimi. Merci pour toutes ces amitiés au beurre salé qui ont rendu mes années de médecine grandioses Merci à Guston pour sa ponctualité, à Chargi pour sa narcolepsie Merci à Titou d’avoir finit par accepter son surnom, et de se rappeler de toutMerci à Thomas d’avoir diffusé le çavatita, et pour ce trip à Fuerteventura Merci à Arthur pour cette année de coloc’, et ces jolies bitures Merci à Marie pour toutes ses râleries Merci à Fanchou pour sa danse de crassou Merci à Arnaud d’avoir essayé de me suivre en snow Merci à Hedi pour ses photoshop, et son style de dandy Merci à Sofiène pour sa classe mondaine Merci à Elo pour tous ces jolis rôts Merci à Vadek pour ces folles soirées en discothèque Merci à Guigui pour ces lasagnes au canard cramoisies Merci à Barthy pour ses railey déhookés infinis Merci à Thibault, le pote toujours en dispo. Merci à Abdel YANNISKARIM EL AZIZ pour son authenticité, son autodérision, sa joie de vivre, et ses phrases cultes : « On se retrouve boulevard du jus de pomme ? » « Je le connais ni d’am ni d’adève, mais c’est sûr, il a pris autre chose que de la drogue ». Merci à Renaud pour tous ses jeux de mot. Merci à toute l’équipe montpelliéraine Aline, Lisou, Pancho, Ronan, Gigi, Céline, Simon, Stef et bien d’autres, pour ces amitiés précieuses. Merci à l’équipe de Gastro du CHU de Nîmes pour ce semestre de folie, et pour m’avoir appris la médecine Merci à l’équipe du CAPS de Lodève pour ce job de rêve.
Table des matières
I. INTRODUCTION ... 18 A. Epidémiologie ... 18 B. L’épaule, un besoin de formation ... 18 II. MATERIEL ET METHODES ... 19 A. Type d’étude : ... 19 B. Equipe de recherche ... 19 C. Sélection des participants : ... 19 D. Mode de recrutement : ... 20 E. Contexte : ... 20 F. Guide d’entretien : ... 20 G. Déroulement : ... 20 H. Enregistrement audio : ... 20 I. Mode de retranscription : ... 21 III. RESULTATS ET ANALYSE ... 21 A. Population ... 21 B. Guide d’entretien ... 22 C. Arbre thématique ... 22 D. La Représentation de l’épaule douloureuse en médecine générale ... 23 1. Un type de patientèle bien défini ... 23 2. Un impact social important ... 24 3. Une articulation complexe ... 24 4. Une aisance globale malgré un manque d’expertise ... 25 5. La relation médecin patient au cœur de la pratique médicale ... 26 6. Une qualité de prise en charge en rapport avec un parcours de soin adapté ... 27 E. L’Acquisition des compétences ... 30 1. Une formation initiale insuffisante ... 30 2. Un apprentissage centré sur l’expérience ... 30 3. De nombreux outils disponibles ... 31 F. Les perspectives de formation ... 32 1. Des points essentiels à aborder ... 32 2. Un temps court en rapport avec le manque de temps ... 33 3. La priorité à la pédagogie ... 34 4. Une formation pratique et transversale ... 35 5. Un besoin d’innovation ... 36 G. Discussion ... 37 1. Synthèse ... 37 2. La validité interne ... 41 3. La validité externe ... 42 4. Proposition de formation ... 46 IV. CONCLUSION ... 47 V. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ... 48 VI. ANNEXES ... 51I.
INTRODUCTION
A. Epidémiologie
1. L’épaule douloureuse
Dans le champ des pathologies articulaires, une étude anglo-saxonne révélait qu’en 1998 en médecine générale, la 3ème articulation la plus fréquemment douloureuse était l’épaule(1).
En 2012, 1% de la population anglaise a consulté pour une épaule douloureuse, le plus souvent causée par un conflit sous acromial(2).
En 2005 au Royaume-Uni, les consultations en médecine générale pour douleurs de l’épaule représentaient 9,5 cas pour 1000 patients dont 85 % intéresseraient la coiffe des rotateurs(3). En 2009 en France, d’après l’observatoire de médecine générale, la prévalence de la consultation pour douleur de l’épaule était de 2,66%. Entre 1994 et 2009, le nombre de consultations pour ce motif a triplé, passant de 1068 à 3866 consultations par an recensées(4). 2. Les tendinopathies
En 2008, dans une étude épidémiologique française portant sur 1584 médecins généralistes, Rodineau et al. concluent que le nombre moyen de consultations pour tendinopathie est de 13,3 par mois, 32% intéressant l’épaule(5). B. L’épaule, un besoin de formation Une méta analyse de 2013 dirigée par Hanchard NC, portant sur 33 études en soins premiers, a montré une insuffisance de preuves sur lesquelles fonder la sélection des tests physiques tant pour les tendinopathies, que pour les bursites. Il existerait une extrême diversité dans la performance et l'interprétation des tests selon les études, ce qui empêcherait leur synthèse et leur applicabilité clinique(6).
En 2009, un travail de thèse portant sur 58 médecins généralistes du Val de Marne, conclut à l’existence de difficultés dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’épaule douloureuse non traumatique(7).
En 2014, un travail de thèse réalisé auprès de dix médecins généralistes héraultais, montre qu’il existe un besoin en formation complémentaire sur la prise en charge de l’épaule douloureuse(8). L’épaule douloureuse est donc un motif de consultation fréquent en médecine générale, et sa prise en charge peut être considérée comme complexe. Afin de mieux la comprendre, nous nous sommes posés la question suivante : quelles sont les représentations, l’expérience vécue et les attentes des médecins généralistes concernant l‘épaule douloureuse non traumatique, dans l’Hérault en 2017.
II. MATERIEL ET METHODES
A. Type d’étude :
Nous avons mené une étude qualitative, par entretiens semi-dirigés auprès de médecins généralistes installés, jusqu’à saturation des données. L’analyse s’est faite par approche phénoménologique avec triangulation. Nous avons préféré cette méthode aux groupes focus, car il n’y avait pas ici de crainte possible d’être jugé par ses confrères. B. Equipe de recherche L’équipe de recherche était constituée de : - l’auteur et enquêteur, interne en médecine générale formé à la recherche qualitative qui a rédigé le guide d’entretien, mené les entretiens, analysé les données et co rédigé ce travail. - du directeur de thèse, médecin généraliste enseignant, qui a relu, supervisé et co rédigé ce travail.
- d’un médecin généraliste enseignant, maître de conférence associé, titulaire d’un diplôme interuniversitaire (DIU) de recherche qualitative qui a relu et validé le guide d’entretien. - d’un médecin généraliste formé à la recherche qualitative qui a également analysé les données pour assurer une triangulation. - d’un professeur émérite en médecine générale de la faculté de Médecine Montpellier-Nîmes, responsable d’un DIU en recherche qualitative qui a relu et supervisé ce travail à chacune de ses étapes. C. Sélection des participants :
Nous avons inclus des médecins généralistes installés dans le département de l’Hérault. Le recrutement s’est fait au hasard par annuaire téléphonique puis par effet boule de neige. Les médecins que nous connaissions personnellement ont été exclus.
Les médecins n’ayant pas donné de réponse ou ayant refusé l’entretien n’ont pas été inclus. La taille de l’échantillon était non définie initialement, mais jusqu’à obtention d’une saturation des données (les entretiens suivants ne permettant pas de recueillir de nouvelles données).
D. Mode de recrutement :
Le recrutement s’est fait par rencontre directe sur leur lieu de travail, ou par téléphone, directement avec le médecin ou par l’intermédiaire de leur secrétaire. Il a été décidé de pratiquer une unique relance en cas de non réponse. E. Contexte : Les entretiens étaient réalisés dans l’environnement de travail des médecins interrogés afin de reproduire au plus près leurs conditions d’exercice. La date et la plage horaire ont été choisies en fonctions des disponibilités du participant. Aucune tierce personne n’était acceptée lors de l’entretien. F. Guide d’entretien : L’objectif du guide d’entretien était d’obtenir un maximum d’informations avec un minimum de temps de parole de l’enquêteur. Il était constitué de questions ouvertes qui laissaient une liberté de parole au médecin interrogé, ayant pour but de structurer l’interrogatoire mais sans diriger le discours. G. Déroulement :
Le guide d’entretien était en possession de l’enquêteur et les questions posées à l’oral. Le médecin interrogé n’y avait pas accès.
Une introduction permettait de préciser le contexte ainsi que le thème abordé, résumant la question de recherche : « Nous avons remarqué, personnellement et après recherche bibliographique, que l’examen d’une épaule douloureuse pose un certain nombre de problèmes. Cet entretien a pour but de connaître les attentes relatives à une formation dans ce domaine. » Il comportait 4 questions avec relances possibles, afin de recentrer les réponses dans le champ de l’étude (annexes 1 et 2). La durée de l’entretien devait durer 30 minutes environ, soit un temps nécessaire à l’obtention de réponses analysables. H. Enregistrement audio : Les entretiens ont été enregistrés à l’aide de l’application « Dictaphone », sur smartphone IPhone 6® (version iOS 10.3.2), après l’obtention de l’accord oral des participants. L’anonymat a été respecté. Ce mode a été préféré en comparaison avec l’enregistrement vidéo pouvant freiner certains médecins dans leur liberté de parole. Des notes de terrain ont été prises lors de
l’entretien afin de préciser les réactions non verbales des participants. I. Mode de retranscription : La retranscription s’est faite mot à mot, en essayant d’être le plus fidèle aux réponses du médecin interrogé, sans interprétation, sur le logiciel Word for Mac® (version 15.13.3). L’intégralité des verbatim a été stockée sur CD, disponible auprès de la bibliothèque universitaire de la faculté de médecine de Montpellier.
III. RESULTATS ET ANALYSE
A. Population Vingt-et-un médecins ont été contactés. Trois médecins ont refusé, deux par manque de temps et un par absence d’intérêt sur le sujet. Cinq médecins n’ont pas répondu. Lors d’un entretien, les réponses données étaient sans lien logique avec les questions posées, et le médecin a souhaité y mettre fin prématurément. La saturation des données a été obtenue au dixième entretien. Douze entretiens ont été analysés.Figure 1 : Diagramme de Flux
Nous avons constitué un groupe de médecins interrogés hétérogène, dans le cadre d’une variabilité logique par rapport à notre question de recherche. Il comprenait des médecins de sexe et d’expérience diverses. Quatre étaient des femmes et huit des hommes. L’âge moyen était de 51,83 ans. Neuf médecins exerçaient en milieu urbain, deux en milieu semi rural et un en milieu rural. Cinq médecins avaient participé à au moins une formation complémentaire sur l’épaule. Deux médecins avaient un DU dans le domaine ostéoarticulaire, et un médecin la capacité de médecine du sport. Les entretiens duraient de 11 à 46 minutes, pour une moyenne de 28 minutes 35 secondes, et un total de 5 heures 45minutes. Figure 2 : Caractéristiques de la population B. Guide d’entretien
Au fur et à mesure des entretiens l’évolution du guide s’est faite par approche hypothético-déductive progressive (ou analyse par comparaison constante) : nous l’avons modifié progressivement au cours des premiers entretiens devant certaines difficultés rencontrées, avec comme objectif d’éviter l’orientation des médecins interrogés.
C. Arbre thématique
Nous avons relevé et classé le verbatim de nos entretiens dans les 3 dimensions explorées par notre étude : représentations, expériences et attentes des médecins généralistes.
Afin de répondre à la question de recherche, nous avons dégagé 3 champs à partir des données d’entretien, par approche phénoménologique. Nous avons traité dans un premier temps la représentation, puis l’acquisition des compétences dans ce domaine, et enfin les perspectives de formation. Les résultats n’ont pas été transmis aux participants, aucun retour n’a donc été obtenu. Des citations ont été intégrées afin d’illustrer les thèmes identifiés. Figure 3 : Arbre thématique D. La Représentation de l’épaule douloureuse en médecine générale 1. Un type de patientèle bien défini
Lorsque nous évoquions la pathologie de l’épaule douloureuse non traumatique, tous les médecins confirmaient la fréquence de la pathologie : E5 : « C’est une pathologie fréquente » E11 : « C’est un motif de consultation assez fréquent » La majorité des médecins l’associait à une tranche d’âge bien définie :
E4 : « une plainte fréquente qui ne touche pas tous les âges, surtout à partir de 50 ans, jusqu’à 70 ans. » Pour un médecin, une différence de prise en charge existait en fonction de l’âge :
E6 : « Chez les jeunes sportifs, la prise en charge est beaucoup facile, car les plus âgés ne comprennent pas tout ce que ça implique, ils pensent qu’il va y avoir une intervention tout de suite et c’est fini, mais non. » 2. Un impact social important Pour la majorité des médecins, l’impact social de cette pathologie était non négligeable :
E5 : « La pathologie de l’épaule fait partie des choses qui fournissent de la maladie professionnelle[…] quand ils ont un boulot même si ça leur détruit l’épaule ils continuent car il faut retrouver un autre emploi quand on part. »
E10 : « ces personnes finissent par s’arrêter à cause d’un problème de tendinopathie »
Deux médecins évoquaient la difficulté de rédaction des arrêts de travail : E5 : « Parfois la nécessité d’un arrêt de travail qui peut être compliquée. La possibilité ou pas de le faire reconnaître en maladie professionnelle. » 3. Une articulation complexe Pour quatre médecins, il s’agissait d’une pathologie complexe de par son anatomie :
E4 : « C’est une articulation particulière car elle n’a pas de stabilité sans les tendons, donc l’antalgie médicamenteuse ne marche pas tellement. » Le nombre limité de pathologies était évoqué par 2 médecins : E6 : « Elle est surement compliquée, j’en avais très peur au début mais en pratique, on voit un peu toujours la même chose »
4. Une aisance globale malgré un manque d’expertise Plusieurs médecins considéraient leur prise en charge suffisante, même s’ils ont des lacunes : E10 : « Je ne m’estime pas spécialement compétent mais je n’ai pas peur de l’épaule. » E9 : « L’aisance, elle dépend du patient, de ce que l’on va trouver, et parfois on ne sait pas donc on a besoin de l’avis du spécialiste. » E8 : « Je me dis que je suis à l’aise avec 2 ou 3 tests ; pour moi, c’est suffisant pour faire un diagnostic. Et en fonction du contexte je mets en place un 1er traitement et je les revois ensuite. » E7 : « Je ne fais pas le diagnostic à tous les coups, mais je me sens plutôt à l’aise. » Un médecin reconnaissait se servir des examens morphologiques comme soutien diagnostique : E1 : « Je ne sais pas si j’utilise la bonne démarche mais je ne me sens pas mal à l’aise…je fais la radio et l’échographie et s’il y a quelque chose éventuellement je fais faire un arthroscanner. » Dix médecins se sentaient plutôt à l’aise avec le diagnostic clinique : E11 « ce n’est pas une difficulté en terme de diagnostic. » E7 : « Cet examen est particulier dans le sens ou les diagnostics sont assez aisés ; les pathologies sont très semblables »
Pour la majorité des médecins, une maitrise de l’examen physique était primordiale afin d’assurer une bonne prise en charge thérapeutique :
E4 : « C’est sûr que si c’est simplement un syndrome sous acromial ça ne sera que de la rééducation, mais il faut l’identifier […], par contre pour l’identification il faut connaître le testing, les 4 ou 5 tests de l’épaule, c’est capital pour moi. »
Plusieurs médecins faisaient référence à l’exhaustivité des tests :
E2 : « Quand ça n’est pas un diagnostic évident comme une tendinite, la difficulté c’est de faire les tests qui permettent de s’orienter vers une pathologie plus qu’une autre. » E10 « Je fais un petit testing de l’épaule que je mélange toujours un peu. » E9 : « Je connais un peu mais je ne suis pas un spécialiste. Le Jobbe, le Patte etc. il faut connaître, c’est long, et pour savoir quel tendon est touché, c’est beaucoup plus spécifique que la hanche ou le genou. » Quelques médecins évoquaient une différence entre clinique et imagerie :
E12 : « Même si on a des tests spécifiques, cela ne correspond pas toujours à la réalité traumatique. » E9 : « On s’est fait balader par l’écho qui nous a dit « capsulite », alors que l’examen clinique était plus pour une tendinopathie. » E6 : « Il peut y avoir une inadéquation entre ce que l’on voit à l’imagerie et la cause réelle de la douleur ». La sur-prescription d’imagerie était dénoncée par quelques médecins, directement en rapport avec la maitrise de l’examen : E4 : « Je trouve qu’on fait trop d’échographies. Est ce qu’il ne faut pas se contenter des tests et ensuite passer à l’arthroscanner ? » 5. La relation médecin patient au cœur de la pratique médicale La majorité des médecins considérait l’épaule douloureuse comme une maladie chronique : E10 : « C’est long, une épaule c’est long » E8 : « Ce que je me dis c’est que l’on part pour une longue histoire. » La gestion de cette chronicité était difficile pour la majorité des médecins : E11 : « On se retrouve souvent avec des douleurs chroniques. » E5 : « Les gens répètent ces gestes qui sont toxiques pour l’épaule. » E9 : « Cette prise en charge peut être longue, les gens ça les plombe. »
La difficulté de l’antalgie était évoquée par trois médecins : E7 : « Les gens ont peur de vous dire que ça va mieux, car s’ils l’admettent, ils ont peur que ça aille moins bien[…]on voit qu’ils ont moins mal, mais ils ne vous le diront pas[…]j’ai du mal à évaluer l’échelle de la douleur, et donc l’impact de mon traitement. »
E10 : « C’est intéressant, on a l’impression d’être utile, même s’il y a des moments décourageants. » E4 : « L’antalgie médicamenteuse ne marche pas tellement. » La liberté de propre prise en charge du patient était évoquée par quelques médecins : E11 : « Globalement les patients ont souvent des recommandations pour tel ou tel chirurgien, je ne les oriente pas particulièrement, sauf quand j’ai un gros doute j’envoie au professeur C.. » E10 : « Il y a parfois des patients qui me disent de faire de la méso donc j’en fais. » 6. Une qualité de prise en charge en rapport avec un parcours de soin adapté a) La notion de réseau Pour deux médecins, la qualité de leur pratique dépendait de leur rapport avec les spécialistes : E11 : « Je suis plutôt à l’aise car aujourd’hui j’ai trouvé mon référent sur les épaules. » E5 : « Ce n’est pas trop difficile à prendre en charge car on a des recours. » Les rapports avec les professionnels de santé étaient bons dans l’ensemble : E4 : « Ça se passe bien » b) Les retours des professionnels Plusieurs médecins se confiaient sur le manque de retour des kinésithérapeutes : E4 : « C’est rare qu’ils m’appellent. Je n’ai pas de retour. »
Concernant les spécialistes, tous les médecins recevaient un retour sur leurs consultations ou interventions.
c) La kinésithérapie au centre de la prise en charge
La totalité des médecins interrogés faisait référence au kinésithérapeute comme acteur thérapeutique principal :
E7 : « La kinésithérapie est en 1ère ligne, car j’évite de donner des AINS à cause des effets
indésirables que vous connaissez »
E12 : « La kinésithérapie est indispensable, sa précocité est fondamentale. »
La nécessité de kinésithérapeutes formés à ce type de pathologie était décrite par plusieurs médecins : E11 : « Je pense qu’il y a des kinés qui savent mieux adapter la prise en charge au type de patient qu’ils vont rencontrer. » E5 : « Le kiné je vois que selon les cas j’ai tendance à orienter sur certains cabinets, comme je le fais pour le dos ou la kiné respiratoire. » E9 : « La prise en charge du kiné dans ces pathologies-là est fondamentale, et c’est vrai qu’il y en a des bons et des moins bons. » Deux médecins supposaient que les kinésithérapeutes en rapport avec les chirurgiens étaient mieux formés : E9 : « Les kinés qui travaillent avec des chirurgiens sont souvent précis. » E7 : « Peut être des kinés qui officient dans le cadre des post chirurgies, car ce sont ceux qui sont les plus compétents et voient le plus de patients dans le suivi. » Un rapport privilégié avec les kinésithérapeutes était entretenu par quelques médecins : E11 : « Je les appelle, eux m’appellent aussi, ceux avec qui je travaille notamment. » E10 : « Ça peut être un dialogue, je vous y encourage. »
d) Les délais
Plusieurs médecins avaient des facilités avec la prise de rendez-vous chez les différents spécialistes, grâce à leur réseau : E9 : « Après comme tout médecin on a notre carnet d’adresse. J’ai fait ma thèse avec le Pr T. donc j’arrive à avoir des rendez-vous rapides. » E10 : « Les radiologues reçoivent relativement vite, dans la quinzaine. Les kinés sont disponibles également. » E5 : « J’ai des rendez-vous relativement rapides. A proximité j’ai 4 ou 5 rhumatologues pas loin, que je peux solliciter assez facilement. » Le problème des délais de prise en charge par le kinésithérapeute était évoqué par un médecin : E3 : « Il peut y avoir plusieurs semaines de délai. » E7 : « Ce qui n’est pas facile par contre, c’est d’avoir un kiné qui prenne en charge les patients de manière assez fréquente et d’avoir une 1ere consultation précoce. » e) Une pathologie du travail Quelques médecins s’exprimaient sur la difficulté du rapport avec la médecine du travail : E5 : « Le problème c’est qu’on pas le temps de se voir, de se parler, et eux non plus. Donc on laisse le patient se débrouiller. » E8 : « J’aimerais ajouter que la place de la médecine du travail est sous-estimée, il manque un rapport plus privilégié avec eux, pour pouvoir adapter le poste de travail plus facilement. » f) Les infiltrations
Peu de médecins s’exprimaient sur la pratique des infiltrations. Ils expliquaient qu’ils ne les réalisaient plus par manque de confiance ou par soucis de responsabilité : E10 : « Si vraiment il faut infiltrer ce n’est pas moi qui le fait. » E4 : « Parfois sur les infiltrations sous acromiales, que je ne fais plus pour des raisons d’assurance, je les adresse au rhumatologue. »
E. L’Acquisition des compétences 1. Une formation initiale insuffisante Deux médecins passés en stage dans un service en rapport avec la pathologie considéraient leur formation initiale comme suffisante : E11 : « Je pense que j’ai eu un bon externat, ça a été formateur, avec un stage en rhumatologie et en ortho. » E3 : « Pendant mon externat j’ai eu l’occasion de faire un stage en MPR, en D4, qui m’a permis d’avoir une vision assez globale. » La majorité des médecins évaluait leur formation initiale comme étant globalement insuffisante : E6 : « Très pauvre. Je n’ai rien retenu de ma formation initiale. » Elle était estimée comme insuffisamment pratique : E8 : « Ce que je peux dire c’est que dans mes souvenirs, c’était bien trop théorique. » E5 : « Il nous manque énormément de pratique dans la formation initiale. » E7 : « La pratique était quasi nulle, et il fallait se débrouiller seul une fois installé. » Deux médecins évoquaient une carence dans la transmission du savoir : E10 : « Je pense que certains spécialistes étaient jaloux de leur savoir. Dans certaines disciplines, je pense qu’en 9 ans de médecine générale on pourrait nous apprendre beaucoup plus. » E9 : « Sur les pathologies courantes de la médecine générale, on a appris tout en 6 mois chez le praticien. » 2. Un apprentissage centré sur l’expérience Plusieurs médecins parlaient de leur propre expérience comme enseignement : E10 : « Les connaissances complémentaires viennent de la pratique, des retours d’expérience, savoir ce que le rhumatologue a fait. »
E7 : « Je fais les manœuvres habituelles dont je ne connais pas tous les noms, puis j’essaie de poser un diagnostic, et quand je fais l’imagerie je vois bien si je me suis trompé ou non. » E9 : « On reçoit le courrier du spécialiste, on réinterprète l’échographie, et on apprend sur le tas. » Plusieurs médecins rapportaient un besoin d’actualisation des connaissances : E10 : « Lorsque je fais des infiltrations je les réalise uniquement sur rendez-vous, comme ça je peux réviser. » E11 : « Ce qui m’a permis d’être plus compétente c’est de réactualiser les données. » Quatre médecins affirmaient s’être senti plus à l’aise après une formation complémentaire : E5 : « Ce qui m’a permis d’être plus à l’aise c’est une formation interactive avec quelqu’un qui connaît bien. » E7 : « J’ai fait 2 ou 3 soirées il y a une dizaine d’années, dont une soirée sur les pathologies de l’épaule. » E6 : « J’ai tout appris en médecine du sport, en stage, sur le terrain. » Le bénéfice obtenu était essentiellement dû à l’amélioration des compétences diagnostiques : E9 : « C’est vraiment l’examen clinique qui m’a permis d’être meilleur, de mieux orienter. » E4 : « Ce qui m’a permis d’être plus compétent ce sont les tests de coiffe. »
Un médecin mettait en lien la dextérité clinique avec la prescription moindre d’examens complémentaires : E4 : « Est ce qu’il ne faudrait pas encore être plus sûr de soi ? Pas s’embêter avec une écho et radio, s’il y a un acromion agressif qu’est-ce que ça change ? » 3. De nombreux outils disponibles Parmi ces médecins certains évoquaient internet comme un outil précieux :
E10 : « Il y a internet aussi, ça m’arrive de l’utiliser, c’est formidable pour le médecin. » E11 : « J’avais oublié les testing mais au moment d’examiner une épaule ça ne coute rien de rejeter un petit coup d’œil pour être sûr d’avoir tout testé[…], il y a un site aussi qui est bien fait. » E5 : « Sur internet il y a des tutoriels qui sont pas mal faits. » Les revues étaient utilisées par quelques médecins : E10 : « Les publications m’apportent aussi » E7 : « Je lis des rappels sur des revues. » Les ouvrages représentaient un référentiel à la fois diagnostique et thérapeutique : E10 : « De temps en temps j’ouvre des livres, et j’ai aussi le guide pratique des gestes médicaux. » F. Les perspectives de formation 1. Des points essentiels à aborder La majorité des médecins souhaitait un approfondissement de l’examen physique :
E11 : « Je pense à une formation interactive ou on puisse faire les testing sur quelqu’un. » E7 : « Un rappel théorique certes mais précis, court, et après passer à un rappel sur l’examen physique complet et surtout le refaire. » E9 : « Savoir bien diriger un examen physique, déjà cela va être fondamental. » E4 : « Réviser de temps en temps les tests de coiffe, avec ça on est les rois. » E12 : « J’aurais besoin d’affiner le testing clinique tout en le simplifiant, c’est surtout ça. » E2 : « Acquérir un examen physique précis pour s’orienter vers une rupture de la coiffe, une capsulite…c’est vraiment sur ce point que j’aimerais me sentir plus à l’aise. » Certains médecins ressentaient un besoin de rappel sur les indications de prescription d’examens morphologiques : E9 : « Est ce que l’on fait radio, arthroscanner ou IRM. »
Plusieurs médecins souhaitaient avoir des précisions sur les techniques de rééducation en kinésithérapie : E11 : « Dans le traitement et le suivi éventuellement préciser les techniques de kiné adaptées à chaque pathologie. » E10 : « Dans le suivi, discuter avec les kinés de l’évolution de leurs techniques. » E7 : « Je pense également que parfois, je ne suis pas assez précis dans l’ordonnance du kiné. Je ne suis pas assez pointu pour connaître les indications des ondes de choc par exemple. » Et notamment pour assurer un suivi dans la prise en charge rééducative : E11 : « Pour savoir, quand je revois mes patients, si le kiné fait quelque chose de vraiment adapté ou s’il tâtonne. » E3 : « Eventuellement pour avoir aussi une idée du déroulement de la rééducation par le kiné, et quels sont les exercices possibles en auto rééducation dans l’intervalle, car il peut y avoir plusieurs semaines de délai. » Trois médecins souhaitaient avoir des précisions sur les indications chirurgicales : E12 : « Pour le traitement il faut échanger avec des chirurgiens sur les indications chirurgicales, ou simple infiltration, pour préparer notre patient à telle ou telle prise en charge. » Quelques médecins évoquaient l’importance des échanges entre médecins généralistes : E10 : « Ecouter et parler avec des confrères. Car quand on se rencontre on n’est pas concurrent, et on échange des cas rares[…], votre génération vous devez trouver un moyen de vous voir. » E3 : « Je pense que l’atout majeur d’une formation réside dans l’interaction entre les participants. »
2. Un temps court en rapport avec le manque de temps
Certains médecins s’exprimaient sur le manque de temps consacré à la formation continue :
E5 : « Cela fait partie de notre boulot d’être au top, et ça devrait faire partie de notre temps de travail et non pas sur le repos. » E9 : « J’aurais bien aimé faire d’autres formations, mais je n’ai pas le temps. Je prends 1 semaine de congés par an… » E6 : « le problème est surtout le manque de temps. » Deux médecins souhaitaient que les formations puissent avoir lieu sur leur temps de travail : E9 : « L’idéal serait qu’elles soient sur notre lieu de travail. » Une formation concise était de ce fait majoritairement souhaitée : E7 : « J’aime les choses qui vont droit au but, type enseignement post universitaire, surtout après une journée de travail fatigante. » E9 : « …donc je serais prêt à y accorder 1 soirée. » 3. La priorité à la pédagogie
La majorité des médecins accordait une importance à la pédagogie en formation complémentaire. A la question des acteurs souhaités pour une formation potentielle, certains répondent que la priorité est l’envie de transmettre : E5 : « Il faut des gens qui connaissent l’animation[…], il y en a qui sont doués, peut-être qui ont appris, et d’autre moins. » E6 : « Je n’ai pas d’à priori quant aux acteurs, simplement quelqu’un d’impliqué qui a envie de transmettre son expérience. » Deux médecins exprimaient un besoin de « circuit court » : E7 : « Il y a des petites astuces en médecine que l’on découvre de par notre expérience[…], on crée des circuits courts grâce à l’expérience des autres. » E6 : « Avec le spécialiste qui va te montrer toutes les petites ficelles, car il arrive un moment ou c’est ça dont on a besoin. »
Certains médecins donnaient une liste limitative des acteurs souhaités : E11 : « Un kiné, un ortho et un radio. » E10 : « Un radiologue, un orthopédiste, un rhumatologue et un kiné. Les 4 acteurs dont je suis le noyau. » Quelques médecins ressentaient le besoin de formateurs « spécialisés » : E2 : « Si j’avais à choisir, je verrais bien un rhumatologue et un kinésithérapeute spécialisés sur l’épaule. »
E3 : « Quelqu’un qui soit compétent sur le sujet, comme un médecin du sport, un kinésithérapeute. » 4. Une formation pratique et transversale La majorité des médecins s’exprimait sur la nécessité de formation pratique ; un lien est fait entre et la réalisation du geste et sa mémorisation : E11 : « On se met par deux et on simule des testing, car le fait de produire le geste ça l’imprime plus facilement. » E9 : « Un formateur qui nous montre l’examen sur un volontaire, et que l’on pratique entre nous. » E12 : « 100% pratique dans tous les cas, avec un spécialiste de l’épaule qui nous fasse préciser nos gestes et que ça rentre dans la tête. » La mémorisation était également mise en lien avec la fonction de chaque test :
E4 : « Il faut associer un geste à un test de muscle, mais ce n’est pas important de faire l’association avec les noms. » Deux médecins soulignaient l’importance d’une correction immédiate par le formateur : E12 : « Mobiliser en tout petit groupe, les uns sur les autres, que l’on perçoive les obstacles, avec une correction immédiate. »
E6 : « Les meilleures formations sont celles sur le terrain, où on nous reprend pour nous corriger. » Un médecin évoquait la nécessité de transversalité : E10 : « Dans mes formations passées l’élément manquant était de pouvoir faire une verticale. Passer la main sur le même patient, le rhumato, le médecin généraliste, tous ensemble ou l’un après l’autre. » Un médecin proposait la mise à disposition d’une fiche récapitulative : E11 : « Un petit référentiel patient, qu’on puisse donner au patient, une fiche info patient comme fait PRESCRIRE. » 5. Un besoin d’innovation Dans l’idéal, la majorité des médecins aimerait se former sur du pathologique : E4 : « Si on veut la faire idéale il faut faire venir des patients qui ont des pathologies de coiffe et les tester. » E10 : « Le problème est que l’on va se palper entre gens bien portants. » E8 : « La formation idéale serait pour moi de travailler avec de vrais malades, au lit du patient. » Quelques médecins ressentaient le besoin d’innover en matière de formation, notamment par l’utilisation de mannequins : E5 : « Peut être des mannequins où l’on peut palper des choses anormales. » E7 : « Le plus pertinent serait de travailler sur un mannequin, car tu peux le démonter, tu es en 3 dimensions, et tu ne l’oublies pas. »
Ou par les chemins cliniques, qui permettraient de mieux appréhender le patient dans sa globalité :
travailler sur des chemins cliniques[…], « comment optimiser sa PEC ? » que ce soit au niveau médical, mais aussi social, maintien dans le travail. » E4 : « Après il faut faire des examens soit même, puis des cas cliniques avec les degrés de gravité. C’est à dire voir un peu le reste qui accompagne les fissurations de coiffe. » Ou par un site internet dédié à l’épaule : E10 : « Un site internet « épaule ». Ce qui serait bien c’est de remontrer les bases de l’examen. Actuellement je pense que c’est aussi important qu’une FMC d’un soir. » La possibilité d’apprentissage par vidéo était également envisagée : E4 : « Si on veut la faire idéale il faut faire venir des patients qui ont des pathologies de coiffe et les tester. Mais déjà en visuel, en caméra ce serait intéressant. » Quelques médecins s’exprimaient sur l’intérêt de l’échographie au cabinet : E5 : « Se former à l’échographie de l’épaule en médecine général pourquoi pas, ça permet d’avoir un élément de plus. »
IV. Discussion
1. Synthèse a) ReprésentationsLes douleurs chroniques d’épaule sont des pathologies fréquemment rencontrées dans les cabinets de médecine générale (3).
Cette fréquence augmentait avec l’âge. Celle-ci concernait une tranche d’âge particulière, comprise entre 50 et 70 ans, avec un impact socio-économique fort, en particulier par sa relation étroite, en cause et en conséquence, avec le monde du travail.
L’épaule était une articulation considérée comme globalement complexe. La principale difficulté évoquée était d’établir un diagnostic clinique lésionnel précis. Pour les médecins interrogés, il
n’était pas toujours possible d’établir un diagnostic d’emblée. L’évolution au cours du temps avec réévaluation à court terme des patients, les résultats des examens complémentaires prescrits ou l’épreuve thérapeutique de kinésithérapie leur a souvent permis d’établir leur diagnostic a posteriori.
Les médecins ayant bénéficié d’une formation complémentaire sur le sujet, notamment une capacité de médecine du sport, ainsi que les médecins exerçant en milieu rural, ressentaient d’avantage d’expertise dans ce domaine.
Pour les médecins exerçant en milieu rural, responsables d’une patientèle plus isolée des structures de soin, faire un diagnostic en un temps leur semblait primordial afin de les orienter rapidement vers une thérapeutique adaptée.
Les médecins se sentaient à l’aise avec la prise en charge de cette articulation, guidés par l’argument de fréquence des principales étiologies, et grâce au soutien d’avis spécialisés et des examens complémentaires mis à leur disposition.
Les examens complémentaires : radiographie standard, échographie et arthroscanner, se présentaient comme des outils de soutien diagnostique, particulièrement pour les médecins les moins à l’aise avec l’examen physique. Ils étaient alors prescrits en première intention. Pour les médecins s’estimant plus expérimentés, un examen physique approfondi permettait de s’en passer. Ils pouvaient même représenter une source de confusion pour certains, lorsqu’ils objectivaient un diagnostic différent de celui établi par la clinique. La pathologie de l’épaule était souvent assimilée à une maladie chronique et donc à une prise en charge complexe. Les médecins interrogés évoquaient une résistance générale aux antalgiques usuels, et, malgré les bénéfices tirés de la kinésithérapie, une reproduction des gestes toxiques par le patient. Les médecins se sentaient mis en échec dans leur relation avec le patient, et devaient renforcer le travail d’éducation. Les médecins avaient de bons rapports avec les autres professionnels de santé. Les médecins plus expérimentés bénéficiaient de délais relativement courts, en rapport avec un réseau plus étoffé. Ils confiaient les indications d’infiltration au rhumatologue. La kinésithérapie faisait systématiquement partie de la prise en charge thérapeutique. Les délais étaient plus courts pour les médecins exerçant en milieu urbain. Son efficacité semblait cependant inconstante en fonction des patients traités. Les retours des kinésithérapeutes étant
pauvres voire inexistants, le retour d’expérience des patients après les séances semblait donc important pour évaluer la prise en charge rééducative, et si besoin, l’adapter. Les médecins plus expérimentés orientaient préférentiellement leurs patients vers des kinésithérapeutes formés à cette pathologie, travaillant souvent aux côtés des chirurgiens orthopédistes. Les médecins avaient peu de rapports avec la médecine du travail. Pourtant, cette coopération leur semblait primordiale. Ces rapports insuffisants étaient dus à un manque de temps ressentis par les généralistes, et les disponibilités restreintes des médecins du travail. b) Acquisition des compétences La formation initiale était souvent trop ancienne pour être rappelée. Elle était vécue comme insuffisante pour la majorité des médecins interrogés, notamment par manque d’enseignements pratiques.
Cette insuffisance de formation initiale était plus marquée chez les médecins les plus âgés, potentiellement en rapport avec l’absence de troisième cycle, et notamment l’absence de stage chez le praticien.
Pour les médecins récemment installés, elle était considérée comme plus formatrice, et même ressentie comme satisfaisante pour les anciens internes en service de rhumatologie ou de médecine physique.
L’acquisition du savoir était centrée sur l’expérience. Une fois installés, l’apprentissage se faisait dans leur pratique quotidienne d’une part, et d’autre part grâce aux retours des spécialistes et résultats d’examens complémentaires.
Les médecins ayant bénéficié d’une formation complémentaire spécifique révélaient qu’elle leur avait permis l’acquisition de plus de compétences. Ces perfectionnements concernaient la réalisation de l’examen physique. Etant plus confiants, ils déclaraient réaliser moins d’examens complémentaires, mettant en doute leur intérêt réel. c) Outils et perspectives de formation Pour faire face à ces mises en échec et permettre une meilleure autonomie de prise en charge, les médecins évoquaient la nécessité d’outils utiles à leur pratique.
Pour tous les médecins, une actualisation des techniques de testing semblait nécessaire. Les praticiens récemment installés utilisaient internet comme outil, tandis que les médecins plus âgés préféraient les revues et les ouvrages.
Un site internet dédié ou une fiche papier récapitulative, permettraient une révision rapide des principaux tests et diagnostics lésionnels associés. Pour répondre à la problématique de la chronicité de la pathologie, l’établissement d’une fiche info-patient était souhaitée, afin d’améliorer l’information et l’éducation du malade. Concernant une formation complémentaire, les médecins ressentaient un besoin de précisions sur l’examen physique. L’acquisition d’un bagage de testing « simplifié » était souhaité, afin de poser un diagnostic précis d’emblée. Concernant le traitement et le suivi, faisant écho à la nécessité de « bons kinésithérapeutes », les médecins déclaraient ressentir le besoin de préciser les techniques de rééducation.
Ainsi, ils pourraient mieux renseigner les kinésithérapeutes, et seraient plus en mesure de réorienter le patient si besoin. Une aide à la prescription semblait donc nécessaire.
Dans la forme, une des caractéristiques de la formation complémentaire idéale était un temps court, en rapport avec le sentiment de manque de temps pour se former. Ce dernier était renforcé chez le médecins exerçant en milieu rural. La pédagogie était le maître mot, avec l’importance pour les médecins de bénéficier d’acteurs souhaitant transmettre leur savoir, et intéressés par le sujet. L’interactivité semblait primordiale dans une formation complémentaire, incarnée par un temps d’échange après la formation avec partage d’expériences. Les médecins interrogés expliquaient qu’en terme d’apprentissage, l’idéal était de travailler sur du pathologique. Conscient de la difficulté d’introduire ce système de formation en pratique, un besoin d’innovation se faisait sentir. Pour certains médecins, l’aide d’outils technologiques comme des mannequins haute-fidélités était envisagée. Pour d’autres, un site internet dédié à l’épaule, avec une revue de l’examen clinique facile d’accès, et des arbres diagnostiques visualisables. Le visionnage d’un testing clinique réalisé sur des patients malades était également proposé. L’idée d’avoir des notions d’échographie au cabinet avait émergée, pour gagner du temps dans la prise en charge, notamment pour les médecins ayant des difficultés de délai. Certains médecins interrogés expliquaient que pour assurer la mémorisation de gestes techniques, il était nécessaire d’associer chaque mouvement à une fonction. Cela était possible en palpant l’articulation, et en reproduisant les gestes précis, avec une correction immédiate par le formateur.
Afin de mieux appréhender la pathologie dans sa globalité, et notamment dans ses rapports directs avec la médecine du travail et les travailleurs sociaux, la proposition de réaliser des mises en situation clinique était faite, en y incluant tous les déterminants de la pathologie : adaptation de poste, aménagement de la vie quotidienne…etc. 2. La validité interne a) Limites de l’étude (1) La population
Nous nous sommes limités au département de l’Hérault, en considérant que l’extension aux départements voisins apporterait peu d’informations supplémentaires.
(2) Les biais
Les médecins ayant accepté de participer à l’entretien pouvaient être préférentiellement intéressés par le sujet, constituant ainsi un biais de sélection.
Les questions posées lors de l’entretien étaient le plus ouvertes possibles, mais certaines pouvaient être involontairement orientées, constituant un biais d’orientation.
A certaines questions portant sur leur aisance générale en pratique clinique, les médecins avaient pu refuser de se confier sur certaines difficultés par soucis d’image, constituant un bais de désirabilité sociale. b) Points forts de l’étude Nous avons trouvé peu de données disponibles dans la littérature sur ce sujet. Plusieurs travaux de recherche se sont portés sur une enquête de pratiques, sans développer la représentation et les concrètes attentes. Tout en s’inscrivant dans la continuité des travaux antérieurs, cette étude avait pour ambition de déterminer les éléments qui permettraient une meilleure aisance des médecins généralistes dans cette spécialité. En mettant en évidence certains obstacles ressentis dans leur pratique quotidienne, nous avons essayé de mieux comprendre leurs attentes.
Notre travail de recherche est devenu une étude pilote dans ce domaine.
