A propos de 1618 épurations extra-rénales : bilan des 20 premiers mois d'activité du centre d'épuration du CHU de Grenoble

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A propos de 1618 épurations extra-rénales : bilan des 20

premiers mois d’activité du centre d’épuration du CHU

de Grenoble

Hamid Meftahi

To cite this version:

Hamid Meftahi. A propos de 1618 épurations extra-rénales : bilan des 20 premiers mois d’activité du centre d’épuration du CHU de Grenoble. Médecine humaine et pathologie. 1969. �dumas-01483541�

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Année 1969

F ACULTÉ MIXTE DE MÉDECINE

ET DE

PHARMACIE

DE

GRENOBLE

N° d'Ordre : 45

A PROPOS DE 1618 épurations extra-rénales.

\

BILAN DES 20 PREMIERS MOIS D'ACTIVITE DU

CENTRE D'EPURATION DU C.H.U. DE GRENOBLE

THÈSE

présentée

à la Faculté Mixte de Médecine et de Pharmacie de Grenoble pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MEDECINE par

Monsieur Hamld MEFT AHI

Soutenue publiquement le 18 Novembre 1969, devant la Commission d'Examen : MM. J. ROGET

G. CABANEL Y. MAZARE

J. M. MULLER

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Année 1969

FACULTÉ MIXTE DE MÉDECINE

ET DE

PHARMACIE

DE

GRENOBLE

N° d'Ordre : 45

A PROPOS DE 1618 épurations extra-rénales.

BILAN DES 20 PREMIERS MOIS D'ACTIVITE DU

CENTRE D'EPURATION DU C. H. U. DE GRENOBLE

THÈSE

présentée

à la Faculté Mixte de Médecine et de Pharmacie de Grenoble pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MEDECINE

par

Monsieur Hamid MEFTAHI

Soutenue publiquement le 18 Novembre 1969, devant la Commission d'Examen : MM. J. ROGET

G. CABANEL Y. MAZARE

J.

M. MULLER

Président

FACULTE MIXTE DE MEDECINE

ET DE

PHARMACIE

Académie de Grenoble

PERSONNEL DE LA FACULTE

DOYEN HONORAIRE

M.

J.

ROGET

DOYEN M. G. CABANEL

ASSESSEURS MM. J. LATURAZE

M.

TANCHE

MM. G.

J.

J.L.

J.

A.

J. G.

F.

G.

G.

R.

A.

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Mme A. MM.

P.

R.

B.

J.

J.

J.

H.

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Y.

c.

F.

R.

J.

R.

P.

PROFESSEURS HONORAIRES

---Mle R. BARRIER~

M.L.

ABONNEC~ M. L.

BETHOUX

ARNAUD

BARRIE

BONNET

BONNET-.. EYHARD

BOUCHERLE

CABANAC

CABANEL

CALAS

CAR RAZ

CAU

CHATEAU

COEUR

CONTAMIN

DEBELMAS

DUGOIS

FAU

JOYEUX

LA

CHARME

LATURAZE

LED

RU

LEMARCHANDS

MALINAS

MAZ

ARE

MOURIQUAND

PIAGET

RINALDI

ROGET

SEIGNEURIN

VIGNAIS

PROFESSEURS

Clinique des maladies infectieuses Clinique chirurgicale

Clinique Ophtalmologique Pathologie Médicale Chimie et Toxicologie

Pathologie Chirurgicale (H8pital Sud) Hydrologie et Climatologie

Anatomie

Biologie Animale et Pharmacodynamie Médecine Légale et du Travail

Thérapeutique (Neure-Psychiatrie)

Pharmacie Chimique et Chimie Analytique Clinique Gynécologique

Pharmacie Galénique et Matière Médicale Clinique de Dermatologie et Syphiligraphie Clinique de Neurologie et Psychiatrie Anatomie Pathologique

Biologie Végétale

Chimie Biologique Pharmaceutique Clinique Médicale B Physiologie Clinique Obstétricale Clinique Médicale A Histologie Clinique

O.R.L.

Physique

Clinique de Pédiatrie et Puériculture Microbiologie et Hygiène

PROFESSEURS A TITRE PERSONNEL

MM. H.

BEZES

G. FABIANI

A. VERAIN

Chirurgie Générale (H6pital Sud) Bactériologie (Hôpital Sud) Physique

MM.

A. P. J. R. P. M.

J.

Ch. M. Mme

M.

MM. Y.

R. P. M.

J.

M.

J. D. R. J. M. L. J. R. L. P. Mme A.

PROFESSEURS SANS CHAIRE BEAUDOING Pédiatrie

COUDERC Anatomie Pathologique JAUDEL Electroradiologie (Radio B) LATREILLE Chirurgie Générale

NARTIN-·NOEL Médecine Générale RE VOL Urologie

REYMOND Chirurgie Générale TANCHE Physiologie

MAITRES DE CONFERENCE AGREGES BONNET Ophtalmologie

BOUCHET Anatomie CHARACHON O.R.L.

FLANDRIN Médecine Générale GA VEND Pharmacologie

GAUTRAY Gynécologie Obstétrique GEINDRE Electroradiologie (Radio A) GROtJLADE Biochimie Médicale

HOLLARD Hématologie HUGO NOT Hygiène

MULLER Thérapeutique

PERRIN Pathologie Expérimentale DE ROUGEMONT Neuro-Chirurgie

SARRAZIN Anatomie et Chirurgie Générale SIROT Chirurgie Générale

ST!EGLITZ Anesthésiologie

VERAIN Pharmacie Galénique

Examinateurs de

la

Thèse MM. J. ROGET Y. MAZARE G. CABANEL J.M. MULLER Président

A Odile

A Tarik

A ma famille

A Monsieur le Professeur J, ROGET

Doyen honoraire de la Faculté Mixte de Médecine et de Pharmacie de Grenoble Professeur de Clinique de Pédiatrie et Puériculture

Chef du service de Pédiatrie

qui nous a fait le grand honneur d'accepter la présidence de cette thèse 1 en témoignage

de notre gratitude et de notre respectueuse considération.

AUX E~IBRE DE NOTRE JURY,

A Monsieur leProfesseur Yo MAZARE Professeur de Clinique Médicale A

Chef du Service de Médecine Générale et Maladies Infectieuses

A Monsieur le Professeur G.CABANEL

qui nous a fait part dans son service de ses précieux conseils avec beaucoup de bien -veillance, en témoignage de notre respectueu -se reconnaissance,

Doyen de laFaculté Mixte de Médecine et de Pharmacie de Grenoble Professeur d'Hydrologie et de Climatologie

Chef du Service de Médecine Générale etRhumatologie

qui nous a toujours accueilli avec compré-hension et bienveillance, en témoignage de notre gratitude pour avoir accepté de juger ce travail.

A Monsieur le Professeur J.M. MULLER

Maître de Conférence Agrégé de Thérapeutique Chef du Service de Réanimation et de Néphrologie

qu1_{iltrouve icil}1expression de notre sin

-cère reconnaissance pour laconfiance et la sympathie qu'il nous a toujours accordées.

A Monsieur le Docteur D. CORDONNIER Assistant du Professeur J.M. MULLER

qui a été pour nous un guide précieux au cours de cette année de travail, en

témoignage de notre amitié.

A toute l'équipe du Service de Réanimation et de Néphrologie, et en parti-culier à Mademoiselle F. BOURGEON.

A Tous ceux qui ont collaboré à ce travail, et en particulier à Mademoiselle H. ARINO.

A tous ceux qui nous ont accordé leur soutien et leur sympathie au cours de nos études.

I N T R 0 D U C TI 0 N

-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-Cette thèse a pour but dvexposer le travail fourni pendant les 20 premiers mois d'activité du Centre d'épuration de Grenoble. A usage surtout interne, elle se propose de déceler les éventuelles ~

suggérer les améliorations qui semblent nécessairesj discuter de l'avenir. Sa justificationserait complète ~ en outre9 elle contri· -buaitàmieux connaître le service et àyorienter toujours plus tôt les malades posant des problèmes de réanimation néphrologique (1).

Les méthodes d'épuration extra·-rénale (EER) utilisées dans le centre sont rapidement passées en revue. Notre souci dans ce domaine est de maîtriser toutes les techniques et de rester ouvert àtoutes les inno-vations.

Les indications théoriques et ~ les résultats obtenus9

retiendront surtout notre attention.

(1) Cette thèse fera l'objetd'une publicationàlaSociété Médico-Chirurg ica-le de Grenoble.

2

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-=-=-=-=-=-=-=-=-=-En 1913, ABEL, ROWHTREE et TURNER branchent entre une artère et une veine, un circuit en collodion plongé dans une solution ~ et

constatent que le taux de l'uréede lasolution atteint rapidement celui du plasma. Le principe de l'épuration ~ (EER) est ainsi établi.

L'idée thérapeutique ne voit le jour que 30 ans plus tard en 1943. Dans un article de laPresse Médicale, un médecin hollandais établi aux Etats-Unis, KOLFF, décrit son appareil utilisé pour lapremière fois avec succès dans le traitement de l'insuffisance rénale aiguë.

Il faut attendre 17 ans pour que laméthode soit appliquée au traitement de l'insuffisance rénale chronique, En 1960 àEvian, au Ier Congrès International de Néphrologie, SCRIBNER (Etats--Unis) annonce la réalisation dvun circuit ~ externe bien toléré permettant

des épurations extra-rénales itératives,

En France, laméthode a rapidement été appliquée dans les cen-· tres parisiens et lyonnais, Dès 1961,àLYON, dans le Service du Profes -seur TRAEGER est entrepris le traitement de l'insuffisance rénale chroni -que par épuration extra-rénale.

Depuis, le développement industriel des techniques et leur ma î-trise a permis et permettra l'ouverture d'un nombre toujours plus grand de Centres d'épuration.

En Septembre 1967, le centre d'épuration du C,H,U. de Grenoble est ouvert,

3

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=_,==-=-L'épuration extra-rénale est basée sur le principe de ladialy -se (figure n°1)que l'on représente schématiquement de lamanière sui -vante(J.E,DOYLE)

Une membrane semi-perméable sépare deux milieux, le sang, milieu hétérogène9 et le dialysat, solution électrolytique.

Les échanges sont réglés par3phénomènes a) la diffusion

b) l1osmose

c) l'ultra-filtration

Diffusion et osmose vont permettre d1_{aligner la ~}

tion des liquides de l'organisme sur celle du liquide de dialyse cons tam-ment renouvelé.

L'ultra-filtration permet la soustraction d'eau par le jeu de lapression hydrostatique. En pratique, elle sera obtenue par une contre-pression appliquée au compartiment sanguin ou par une pompe créant une dépression dans le compartiment du liquide de dialyse.

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C H A P I T R E I

L E S M E T H 0 D E S

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CHAPITRE I

L E S M E T H 0 D E S

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·=-=-=-=-..=--=-==-::=: ..

,,.::;:.-A) LE REIN ARTIFICIEL

L'ACCES AU COURANT SANGUIN

Il est nécessaire pour assurer une épuration extra-rénale par rein artificiel d'avoir accès au courant sanguin (dialyse extra-corporelle) (figure n° 2). Ce libre accès est permis par plusieurs artifices techniques différents selon que lvon svadresse à un malade aigu ou à un malade chronique.

Deux techniques principales permettent Za

dialyse des

chJ:>o-niques .0

a) Le court···circuit artério-veineux externe ou shunt de Scribner-Quinton ;

C'est une prothèse implantée en permanence dans une ar·· tère (radiale ou tibiale postérieure) et une veine. Elle comporte une canule artérielle et une canule veineuse en TEFLON, raccordées entre elles par deux anses en SILASTIC. Cette méthode, la plus employée dans le service, permet un débit de 11 _{ordre dE- 150 à 200 ml/mn. Elle a pour}

avantage d'être d'un maniement extrêmement pratique. Ses inconvénients majeurs, outre l'handicap de la prothèse permanente chez un chronique, restent les thromboses et l'infection qui sont les causes les plus fré-quentes de la perte du court-circuit.

b) La fistule art€rio-veineuse de Brescia et Cimino On réa.lise chirurgicalement l'anastomose entre une ar-tère distale d'un membre (arar-tère radiale) et une veine superficielle

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de voisinage (veine radiale superficielle). Cette anastomose entraîne en quelques semaines une dilatation du réseau veineux superficiel lui conférant un régime circulatoire artérieL La ponction par deux ai -guilles de diamètre suffisant, dirigées l'une vers 11_{amont, l'autre}

vers l'aval de la fistules va permettre de réaliser la circulation ex= tra-corporelle.

Cette méthode peu utilisée jusque·-là dans le service le sera de plus en plus. Elle a en effet pour avantage de mettre nos malades

àl'abrides complications des shunts et de les libérerde la dépen-dance d'un appareil de prothèse, Mais son inconvénient majeur reste lanécessité d1emploi d'une pompe entrainant une hémolyse non _~

geable.

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est également assurée par deux

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le shunt artério-veineux identique au shunt des ~

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laponctionàl'aiguillede l'artèreradiale ou humé-rale et d1_{une grosse viüne superficielle quand ilapparaît qu'une seu-·}

le dialyse sera suffisante.

Cette conduite nous permet d1éviter dans lamesure du poss

i·-ble laperte de continuité de l'artèreradiale.

LES DISTRIBUTEURS DE DIALYSAT

a) Les liquides de dialyse

Ils sont tous présentés sous forme de concentrésàdi-· luer 30 fois. Chaque service a sa :formule particulière. A ~

7

lacomposition standard est lasuivante

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-Na 137 mEq Cl 100 mEq K 2?5 mEq Ca 3 rnEq Mg l>5 mEq Acétate de Na 35 mEq Glucose 2 g/l

La préparation d'un bain de dialyse 'ipersonnalisé" est pos--sible et réalisée chaque fois que des conditions particulières l'exi -gent.

b) Les distributeurs (figure n° 3)

Les premiers distributeurs utilisés dans notre centre d'épuration, et toujours en services nécessitent lapréparation ex tem-poranée du liquide de dialyse dans des cuves de grande capacité fabri -quées par la SOGREAH àGrenoble et laSociété MARTIN àLyon. Une pompe incorporée, un réchauffeur avec thermostat et un débit-mètre perme t-tent ladistribution.

Depuis 1969 sont entrés en service des "appareils auto -matiques de dialyse" SOGREAH avec préparation continue du liquide de dialyse immédiatementà11entrée de 1_'appareil par deux pompes

doseu·-sesàpartir d'eau du réseau d'alimentation et d'une solution ~

trée. Ces appareils sont livrés avec monitoring permettant une grande sécurité d'emploi.

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LES DIALYSEURS

a) Les membrc:tnes semi·-perméables

La membrane semi-pennéable utilisée depuis la création du rein artificiel est toujours la cellophane : épaisseur de 25à30 mil -limicrons~ pores de 2,4 millimicrons. Un traitement spécial de lacel

-lophane a permis d'obtenir lacuprophane, membrane de 12à15 millimi -crons d'épaisseur qui augmente laqualité de ladialyse.

b) Les dialyseurs (figure n° 4)

Les trois principaux types de dialyseurs mis en vente sont en service àGrenoble.

Le progrès en ce domaine a consisté en premier lieuen l'obtentionde circuits inextensibles permettant une ultra-filtration contrôlée par application de pressions variables. Le deuxième progrès notable aétéladiminution de tailledes appareils et actuellement la tendance estàlaminiaturisation toujours plus poussée.

Le r>ein artificiel en plaques de KIIL (Sogréah)(figure n° 5)

Ilest formé par lvassemblage de quatre plaques d'une matiè.re plastique spéciale. Entre deux plaques sont disposées deux mem-branes de cuprophane qui constituent un élément du compartiment san -guin : ilen existe trois, montés en parallèle, où le sang circule sous forme d'un mince film. Le liquide de dialyse circuleàcontre courant entre une plaque et laface externe d'une membrane de cuprophane du com -partiment sanguin, L'alimentation se fait en circuit ouvert avec un seul passage du bain (bain perdu) avec un débit de 0,5 l/mn. La surfa -ce d'échanges est égaleà0,9 m2.

Son mérite, outre sa ~ est de ne pas nécessi

-terde pompe sur shunt. Le montage manuel est par contre un inconvé-nient et exige un personnel bien entraîné. Mais ilpermet une meilleu -re dialyse en rendant possible l'emploi de membranes préalablement mouillées et par conséquent mieux tendues. La stérilisation est obte -nue en laissant séjourner de l'acideacétique dans les différents com -partiments pendant 2 heures.

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Rein artificiel compact de Hichielsen

Le sang circule dans deux tubes de cellophane (bobine 145) ou de cuprophane (bobine ultra Flo 145 ·-100) placés en parallè -le et serrés entre un grillage de matière plastique, le tout enroulé en bobines. Ces ~ àusage unique, baignent dans une cuve où

circule le bain de dialyse. La surface d'échanges est égaleà1,9 m2. La configuration de ce matériel explique lanécessité d'emploi d'une pompe pour assurer la circulation du sang,

Son principal avantage est de permettre des dialyses beaucoup plus courtes : 6 hà8 h (12 heures pour le rein de KIIL), Un seul ex":mplaire existeàGrenoble réservéàdes indications parti -culières.

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C'est le dernier né des appareils utilisés dans le ser -vice. C'est un reinàplaques (même principe que le KIIL) mais minia .. , turisê,àusage unique et d'un maniement ~ simple et prati

-que. Il comporte 8 compartiments sanguins pour une surface d'échanges égale àlm2.

Accueilli avec beaucoup d'enthousiasme, ce dialyseur s'est révélé relativement défaillant à. l'usage, Parmi les inconvé-nients théoriqm_,s ~ prédominelemontage des cellophanesà

sec et de ce faitmoins tendues. Dans notre pratique, on a constaté un nombre anormalement élevé de coagulations imputables probablement au montage en série sur moule, une étanchéité peu satisfaisante du compartiment dialysat, une ~ tration très peu efficace même

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REALISATION PRATIQUE (figure n°7)

Dans un premier temps, le dialyseur, après montage des lignes et rinçage des compartiments sanguins, est raccordé au distributeur. Le dialysat thennostatéà39°, circuléàfaible débit pendant 1/4 d'heure environ, Au tem.e de ce délai, le branchement malade-rein est alors possible.

LA PREVENTION DES COAGULATION DANS LE CIRCUIT EXTRA-CORPOREL EN COURS

DE

DIALYSE

Quelle que soit laméthode ~ on devra prévenir les

coagulations par 11héparinisation du circuit.

Elle est réalisée par voie générale le plus souvent, soit par des injections fractionnées toutes les 3 heures, d'une dose de210mg d'héparine pour une séance de12heures (75 -45 -45 - ~ soit par

des injections sous-cutanées de calciparine1/2heure avant branche -ment et au milieu de l'épuration extra-rénale à doses variables selon

les sujets.

L'héparinisation régionale ou locale est préférée chaque fois qu'il existe un risque hémorragique, dans le traitement de l'insuf -fisance rénale aiguë en particulier. Elle consisteàinjecteràl1_ai

-de de perfuseurs de l'héparineà l'entréedu dialyseur et àneutra -liserl'effetde l'héparine par l'injectionde protamineàlasortie. Le temps de coagulation "rein" est ainsi maintenu supérieur à20 mi· -nutes alors que le temps de coagulation "malade" oscille entre 8

-10minutes.

INCIDENTS ACCIDENTS

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FIG. N" 7

cours des résultats. Ils tiennent essentiellement aux risques de la circulation extra-corporelle

coagulations du circuit

hémorragies internes (héparinisation)

hémorragies externes par rupture des membranes embols de caillots ou d'air

contamination infectieuse externe

1 1

incidents de shunts chez les chroniques (désinsertion des ~

les -ouverture accidentelle)

B) LA DIALYSE PERITONEALE

La méthode repose sur l'idéed1utiliser le péritoine comme

surface dialysante. Elle a connu une large diffusion après l'apport décisif des antibiotiques.

Le matériel utilisé

Ilexiste des11nécessaires pour dialyse péritonéale"_àusage uni -que comprenant

un cathéter de dialyse muni d1un mandrin rigide pointu

des tubulures avec branchement en Y

une solution standard isotonique de 1000 ml (Aguettant) un soluté dit standard (Aguettant) utilisé avec des glucosés 5

%

ou 10

%

pour obtenir des solutions hypertoniques ~

tant lasoustraction d'eau

antibiotiques Pénicilline et Colimycine 100 000 u/1000 ml héparine (rinçure/ 1000 ml),

12

La technique de mise en place

~~

Après s'être bien assuré de lavacuité vésicale, lamise en place du cathéter de dialyse est effectuée dans des conditions d'aseptie chi -rurgicale et après anesthésie localeàlaXylocaine, en un point situé de préférenceàlajonction des 2/3 inferieurs et du 1/3 supérieur de laligne joignant le pubisà11_ombilic,

Une incision cutanée de1/2cm est pratiquée avec un bistourià

lame fine. Le cathéter est ensuite poussé suivant une direction légè -rement oblique vers le bas visant l'épine iliaque antéro-supérieure gauche. On franchit successivement les plans musculaires et aponévroti -ques. La perforation du péritoine est marquée par une sensation très nette analogueàcelle d'une membrane tendue et élastique, suivie immé -diatement d'un cheminement aisé du cathéter dans une large cavité,

Réalisation pratique : (figure n°8)

Une fois le cathéter en place et maintenu par ligature en bourse sur la ~ ladialyse peut commencer. Ellesedécompose en 3temps

-Passage rapide de lasolution de dialyse dans le péritoine 2 -Séjour de la solution dans lacavité péritonéale

3 -Extraction par simple siphonnage.

Il aété successivement ~ une durée de30minutes puis

10minutes pour chaque temps.Enpratique nous procédons dans le ser·· vice de lamanière suivante

Temps Temps 2

Temps 3

10mn 10mn

jusqu'à épuisement de lvécoulement.

Des appareils automatiques de dialyse péritonéale sont

commercia-lisés.évitant 11_{astreinte des nombreuses manipulations. Aucun} appa·-reilde ce type n'existeàGrenoble.

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13

Surveillance

La surveillance consiste en laprise de laT,A. et de la tempéra-ture toutes les heures, Une pesée est faite avant et après la dialy -se,en cours sinécessaire, La durée de chaque séance varie entre 36 etLf8heures en moyenne.

Incidents Accidents

On en relève 3 principaux

laperforation d'un organe creux et l'hémorragie lors de lamise en place des cathéters

l'infectionen cours d'épuration et dans les suites,

Contre-indications

~ laseule contrc·-indication de ladialyse péritonéa

14

C H A P I T R E I I

I N D I C A T I 0 N S

-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-15

CHAPITRE II

L E S I N DI C A TI 0 N S

-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-A) L1_{INSUFFISANCE RENALE}

Les indications d'épuration ~ se posent dans des

circonstances différentes en présence d'une insuffisance rénale aiguë ou d'une insuffisance rénale chronique.

1°) Insuffisance rénale aiguë

Si toutes les insuffisances rénales aiguës sont théorique -ment justiciables d'indication d'épuration extra-rénale9en pratique, toutes ne relèvent pas systématiquement de l'épuration, un certain nombre de critères biologiques et cliniques devant être réunis.

Certaines insuffisances sont de nature fonctionnelle et, s'iln'est pas trop tard, curables par de simples mesures métaboliques telles qu'apport hydroélectrolytique s'ils1_{agit d'une déshydratation}

le plus souvent extra-·cellulaire, ou9 au contraire cure de soif en cas d1_{hyperhydratation cellulaire. Ces deux circonstances, la première plus}

fréquente que laseconde, s'observent au moins aussi souvent que les insuffisances rénales justifiantl'hémodialyse,

Dans d1_{autres circonstances, assez rares, un doute persiste}

sur les possibilités qu'ont les reins de reprendre rapidement leurs fonctions. Les tests au Mannitol, au Lasilix ou à l'Edecrine, ce der

-nier étant le plus utilisé dans le service., de réalisation délicate car non sans danger, ont alors une certaine utilité permettant d1_amor-

-cer la diurèse plus tôt que spontanément, Ilnous paraît important de souligner iciles risques d'un emploi e.busif de ces tests. Méconnaître une insuffisance rénale aiguë par déshydratation extra-cellulaire et

16

faire un testau M:.<.rmitol qui se révèlera positif? n1_{aura faitqu'aggraver}

1Vétatdu ~ 0 La plusr:r::mdeprudenceCStdonc requisedanslaman

ipu-lationet ilparaît soulrniteble que 1e test2 1. 1_{Zdccrine ne con.naisse pas}

lavogue du testau Mannitol,

a) Moment de l'épuration

Le mom.;mt de lamise en route de 11_{épurat:iœ1 extra-rénale par}

rapport au début ~ 11_{insuffisancerénE11-e,}

niques, mais surtout biologiques. Ce sont

('_{.. 1:>} )... ,·_t.'-_..dict6 ?ar descritères cli

-La 1.>apidité delaprogression ascendante de Z 'azotém-ie

atteignant ou d6passant 50cgparlitreetpar jour. Cettenotion a plus d1_{importan.cc que le taux initialde l'a;rntP.mie étant entendu que le concept}

nouveau de dialyse prophylactique dès lors que 11_{azotémfo est égaleà}

3 g/l est ~

Une hyper•kaZiémieisolée ou non dès lors qu'elle att1:;int 6 ·· 6 ,5 mEq/l sans attendre11_{altération électroca.rdiographique majeure,}

L'emploide résines échangeusesdvions (Kayexa.late) parvoiebuccale ou sous forme delavem1:mtdès que lakaliémie atteintun taux de535mEq pré -vient l'hyperkaliémie critique dansun ce".'ta.in nombre de cas. Mais le Kaye-xalate ne doit pas éviter lerecours

a

ladialyse si laprogression n'est pas stoppéeou si. le taux estd1_{ernblfü:. supérieurou é.gal à 6. C}1_estle

seul critère considéré comrn.eréellem(.;nt urgentdansle service avec sa

me·-nace de mort subite,

Une acidose -importante décompensée

Une hype11hyd:t>a-tation

soit cellulaire avec ses signes d'intoxication

a

11_{eau ~ ,troub1e.s de lavigi1 anc.e, vo:î. re coma)}

soit extra-cellulaire~ hypertension ~ ~

17

Il est à noter que l'anurie n'est pas en soi une indica-tion puisqu'il est des anuries par insuffisance rénale foncindica-tionnelle régressant bien avec la rééquilibration hydroélectrolytique ou la cor-rection de la chute tensionnelle alors qu1_{au contraire il est des}

in-suffisances rénales aiguës organiques à diurèse conservée qui nécessi-tent l'épuration, Cette diurèse si faible soit-elle permet un peu plus de souplesse dans la diététique et le rythme des séances.

b) Le choix de la méthode

Il est habituellement simple. Schématiquement depuis que nous disposons de reins artificiels, nous considérons la dialyse pé-ritonéale comme une méthode exceptionnelle,

Nous la réservons aux cas où le rein artificiel est diffi-cile techniquement ou dangereux

aux enfants de moins de 10 ans type

c'est l'indication

à certains syndromes hémorragiques ou hémolytiques par anticorps irréguliers

à certains sujets atteints en outre d'insuffisance cardiaque

aux sujets âgés ou hypertendus dont l 1_état

vasculai-re est très péjoratif

car la dialyse est incontestablement plus lente et plus douce dans ses effets,

Une autre indication de la dialyse péritonéale est la "dialyse diagnostic" dans les glomérulopathies où un doute persiste dans la différenciation aigu - chronique,

18

c) Les autres éléments du traitement

Quelle que soit laméthode utilisée11épuration extra·-rénale n'est qu1un élément parmi d'autres du traitement de 11_{insuffisance ré}

-nale aiguë qui comporte encore

apport hydrique et sodéenfonction des entrées et sor·· ties

apport calorique suffisant mais limité en protides et en ~ ce qui justifie11aide de diététiciennes

de ~ petits moyens annexes qui permettent de

luttercontrelecatabolisme et de limiter ainsi l ~

génèse

surtout le traitement de la cause et de ses autres corn -plications souvent présentes et préoccupantes.

d) Etiologies

Aucune insuffisance rénaZe fonctionneUe admise dans le ser-· vice n'a nécessité d1épuration; la rééquilibration hydroélectrolytique

ayant dans tous les cas~ efficace.

Parmi les causes de l'insuffisance; rénale aiguë qui néces·-sitent l'épurationextra-rénale, nous n1avons observé :

ni cause toxique ni cause ol;struct7.'.Ve

mais plusieurs insuffisances rénales aiguC:s dont le point corrnnun était d'6tre cons&cutives àun état de choc.

Lepos·t aboY'tum

Le plus grand nombre des épurations extra-rénales réalisées

pourinsuffisance rénalt: aiguë 11ont_étépour septicémie àperfringens

19

Nous avons euàdéplorer l'exitusde 4 femmes dans un état de choc gravissime contre lequel les moyens d€ployés se sont révélés dérisoires. L1_{exsanguino-·transfusion même n}1_{a eu que peu d'effets}

quand ila été possible de lapratiquer. Le curetage trop précoce en période fébrile aétéjugé dans lesLf ~ responsable, au moins par

-~ du choc mortel.

Dans les formes que nous avons pu examineràun stade moins avancé, lvantibiothérapie massive et l'épuration ont permis d7_aborder

le problème utérin surde.s ~ apyrftiques ete.nmeilleur état,

Le

pos

t

·

·

-par

turn

Une malade présentant une anurie post··"partum (placenta prae -via) sans notion de choc a été dialysée avec succès.

Les

insu

f

f

isances

réna

les

a

-

iguës

organ

iques

pos

t

opéra

to

ires

:

Le recoursàl'hémodialyse chez deux malades en anurie post opératoire n1a pas été suffisant pour les sauver,

Les

poZy

trauma

t

ismes

Egalement ~ polytraumatisés admis dans le service ont dû

être épurés, La dialyse péritonéale dans un premier cas a permis d1épar

-gner lavie du malade le deuxième malade a succombéàun choc irréver· -sible après 5 séances de rein artificiel,

Le

syndrome

de

Bywa

ters

:

Trois cas de syndrorr•e dC:! Bywaters par écrasement de membres, plaie artérielle de lafémorale et reconstitution vasculaire plusieurs heures après 11atrition tissulaireont été dialysés. Le problème iciest

de savoir s'ilfaut amputer ou non et"si ~ avant ou après épuration,

-20

tion extra-rénale après amputation nous ont conduit latroisième fois àpratiquer une épuration extra-rénale dvemblée. La vie du malade en a été sauvée, lemembre a pu être conservé.

LrinaompatibiZi té transfus-iorme

Z

le accidentelle_

Elle a entrainé une insuffisance rénale aiguë avec hémog lo-binu.rie curable de façon spectaculaire par une exsanguino-transfusion.

Lvangioaholite urémigène

L'indication a été posée une fois pour septicémie àgram négatif avec choc endotoxinique au cours d'une angiocholite, l'épura -tion extra-r6nale n'ayant pas empêché l'issue fatale.

La néphropathie glomérulaire aiguë

Les deux glomérulo··néphritesque nous avons eu à traiterpar hémodialyse nlllt été très différentes dans leur expression clinique. Dans les deµx cas, très sévères, une guérison totale a été obtenue en un mois pour ~ en neuf mois pour laseconde.

Ilest ànoter iciqu1_{en présence d}1_{une glomérulopathie en}

insuffisance r8nale, ilest toujours logique de se demander s'ilne s1agit pas du début aigu d'une glorn8rulo-néphrite qui évoluera

dvem-blée vers lachronicité. Dans les cas douteux$ labiopsie rénale va alors s'imposer et permettre souvent de trancher le débat. Certains auteursyvoient l1indication _~ "dialyse diagnostic" avec ponction

biopsie du rein entre deux épurations.

Le syndrome hémolytique et urémique :

Le même problème est retrouvé avec plus d1_{acuité. L}1_insuf-·

fisance rénale ~ est soit curable, rarement, soit va évoluer vers

21

itérative mais également la binéphn:ctomie et la transplantation, Une enfant de 12 ans traitée dans notre service a succombé après 11 épura-tions.

2°) Insuffisance rénale chronique

Le problème est assez différent svil svagit d'une insuffi·-sance rénale chronique.

Le choix de la méthode est ici simple, En dehors de quel·· ques poussées aiguës sur fond de chronicité où la dialyse péritonéale trouve une de ses meilleures indications, l'épuration extra-rénale chez les chroniques est réalisée essentiellement par le rein artificiel. El·-le est

soit définitive

soit destinée à faire attendre le donneur indispen-sable à toute transplantation.

Le rythme est dans tous les cas de deux séances par semaine. La dialyse réalise dès lors une astreinte considérable pour le patient qui peut néanmoins, en principe, mener en dehors d'elle, une vie pro-fessionnelle et familiale à peu près normale,

Le moment de

Z

Y épuration est à choisir avec discernement.

L'indication d0_{une telle technique d'épuration extra-rénale itérative}

ne doit être posée ni trop tôt quand les ressources thérapeutiques mé-dicales et hygiéno-diététiques ne sont pas épuisées, ni trop tard lors-que l'urémie nava.ncée" atteint le stade "dépassé11 avec son cortège de

complications digestives, neurologiques et cardiovasculaires.

Le critère biologique retenu est l'effondrement des cléa--rances (on a pour habitude de se référer à la cléarance de la créatini-ne : ucréatini-ne cléarance égale ou inférieure à 5 mEq/mn fait poser l'indica-tion), L'intoxication à l'eau persistant malgré les cures de diurèse va déterminer la date de début,

22

Toute insuffisance rénale chronique évoluée ne constitue pas àpriori une indication d'hémodialyse périodique et ilfaut soigneuse -ment se garder d'adresser un malade dans un centre d'épuration "pour hémodialyse" la décision ne pouvant être prise en dernier ressort que par le chef de service. Cette précaution ne peut que contribuer àévi= terde cruelles déceptions àdes malades souvent bien au fait de leur maladie et réalisant parfaitement les implications de lasentence.

En effet si les

con

tre-

ind

ica

t

ions

sont relativement peu

~ elles sont par contre précises

L'insuffisance rénale chronique décompensée arrivée au stade terminal9 soit parce que non traitée, soit parce que méconnue9

nvest pas une contre-indication (les premiers malades pris dans notre service étaient tous arrivés au stade de complications de l'urémie avan-cée). Par contre9 une insuffisance rénale chronique au stade "ultime"

traitée trop bien, trop longtemps, peut se révéler une contre-indica -tion (dans un cas d'oxalose où l'indicationa été trop tardive, nous n'avons pu réaliser ni shunt, ni fistule).

Si lanéphropathie fait partie d'une

a

f

fec

t

ion

géné-ra

l

isée

telleque le lupus ou lemyélome (étiologie d'incurabilité de l'insuffisance rénale chronique)i ilne peut être question d'envisager l'hémodialyse.

L'insuffisance rénale chronique quelle que soit son type anatomique doit être isolée. La coexistence d'une

tare

v

iscéra

le

grave en particulier vasculaire, telles que les complications dégénéra-tives du ~ élimine pour ces malades le recours àcette thérapeu·..

tique. La

tare

psych

ia

tr

ique

est une contre=indication encore plus ~

melle : une jeune débile a été refusée en plein accord avec les parents,

L1

âge

n'est pas une contre-indication en soi.

Vers ~ ce sont les difficultés d'utilisa

23

que n'est pas seul en jeu, le débouché sur latransplantation est ici indispensable et suppose donc un donneur vivant ou une bonne compatibi·· litétissulairefaisant de l'enfant un bon receveur. De plus ilfaudra vérifier que11insuffisance rénale chronique n1est pas due_àune _~

thie non correctible ~

Vers lavieillesse9 c'est plus l'âgephysiologique

que l'âge réel qui entre en jeui et ilest habituel de dire qu'un vieil urémique au stade de ladialyse a dixàvingt ans d'âge physiologique en plus de son âge civil,

Claires, précises9 peu nombreuses9 sont les contre-indica

-tions. Et pourtant beaucoup de malades sont laissés pour compte parce que, en ~ une sélection rigoureuse est opérée9 commandée par des

impératifs qui sont toujours9 de près ou de loin, plus ou moins ma té--riels, Si les principes généraux de sélection sont les mêmes pour tous les responsables9 ilsvarient plus ou moins selon les centres et res

-tent liésàlapersonnalité du chef de service, Le problème moral que soulève cette question, dans le contexte général de coût de la santé, a animé et anime encore bien des débats.

La manière laplus dynamique de procéder est de faire de tellesorte que du point de vue matériel on n'ait pasichoisir. Cette "fuite en avant'1 _{n'est cependant pas possible longtemps et si à ~}

ble on n1_{a pas encore refusé de malades pour un problème de place} 1 il

apparaît que nous serons dans un très proche avenir fatalement confron-tés avec ce problème.

Certains

cr

i

tères

de

sé

lec

t

ion

considérés comme valables

ont donc été définis9 ce sont

sa coopération

Lrap

t

i

tude

qura

le

ma

lade

à

se

~ sa discipline,

lemalade qui nous posera le moins de problèmes sera lemalade qui saurait soigner une affection chronique plus banale que l'insuffisance rénale chronique telle qu1_{une hypertension artérielle}

24

Une coopération minimwn de Z ventourage social et fami ... lial du malade : une prospection soigneuse est entreprise dans ce sens avant toute décision,

Aucun autre cri tèn.: ne nous semble à retenir 9 toutefois lorsque nous sommes contraints de choisir nous donnons

fo

pré.fér•ence ;

à celui qui accepte la transplantation. Un vérita·-ble "contrat moral" peut donc être passé au départ entre médecin et malade étant entendu que des faits nouveaux peuvent toujours intervenir en cours de traitement.

à celui qui a un donneur vivant compatible qu'il soit chargé de famille ou non.

à celui qui a charge de famille

à charge de famille égale 9 le jeune aux dépends du vieux,

Si ces faits sur lesquels on est amené à discuter sont n.-"

goureux, par contre, tenir compte de la valeur intellectuelle9 morale

ou sociale du malade, nous paraît être hors de question,

B) LES INTOXICATIONS AIGUES

Si 1 v insuffisance rénale est 1 v indication principale de 11 épu· ...

ration extra·-rénale, certaines intoxications aiguës peuvent également être justiciables d'épuration, Il est à souligner que la méthode n1 _a

pas supplanté la classique réanimation avec polydiurèse osmotique et que le pourcentage des dialysés par rapport aux non dialysés reste ex-trêmement faible.

25

Vindication obéitàdes critères précis liés

les unsàlanature chimique,àladistribution et au métabolisme du toxique dans l'organisme

les autresil'étatclinique de l'intoxiqué.

Ilfaut avant toute chose vérifier que lasubstance toxique

~ endogène ou exogène, est dialysable, L'étude de la

perméa-bilité des membranes, de laliaisonplus ou moins grande des toxiques aux protéines, de l'éventuelle réversibilité de cette liaisonquand elle existe, a permis l'élaborationd'un tableau des substances dialysables présent dans tous les centres.

Nous avons réalisé quantànous1 deux épurations ~ rénales pour intoxication polymédicamenteuse sévère dans un but d'au -tolyseoùl'indicationa été posée sur laprofondeur du coma et la non connaissance exacte des substances ingérées.

C) En dehors des indications de l'insuffisance rénale et des indications toxicolotiques1 l'épurationextra-rénale peut @tre utile dans certains OEDEMES REBELLES CHEZ DES INSUFFISANTS CARDIAQUES.

__________

.,

____

-

-

-

-Nous avons récusé au cours de cette période une indication posée par le service de cardiologie, l'usage de l'acide éthacrinique ayant permis d1_{obtenir un certain effet sur une diurèse pratiquement}

nulle, Nous avons eu l'occasion par lasuite de poser l'indication chez deux malades mais cette méthode ne doit être rnise en oeuvre que devant 11_{inefficacitédes diurétiques correctement utilisés et 1}1_éva·v·

26

C H A P I T R E III

R E S U L T A T S

CHAPITRE III

R E S U L T A T S

-=

-=

-=

-=

-=

-=

-=

-=

-I L1_{INSUFFISANCE RENALE AIGUE}

11A 11heure actuelle,_lepronostic vital des insuffisances ré-· aiguës

nales n'est plus liéàlagravité de l'insuffisance rénale dont on doit restermaître mais àl'importance de lamaladie générale qui accompagne

~ total ou partiel des fonctions rénales1_{' (Legrain).}

A)

LES

MALADES

L'étatdesmalades estsouvent urgent lorsqueladialyseest

décidée ; le problème qui se pose alors est d1assurer lasurvie en

corrigeant les d8sordres hydroélectrolytiques menaçants et surtout de mettre lemalade dans les meilleures conditions de lutte contre

les complications.

Le grand pourvoyeur des insuffisances rénales aiguës organi -ques est toujours le post·.. ~ ce quicorrespondàtoutes les

statistiques publiées, Lui succèdent par ordre de fréquence les po lytraumatismes, le choc post·-opératoireetles glo:môrulopathics aiguës(19)(figuren° 9).

INSUFFISANCES RENALESAIGUES RECUESdans leSERVICE 68

CLASSIFICATION _ANURIE .. '

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,, DIURESE CONSERVEE

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-

-

-IN I A ~CE RENALES AIGUES TRAITEES par EER 22

CLASSIFICATION ANATOMO-PATHOLOGIQUE Néphropathie tubule-in -terstitielle

-

-

-

-

-

-

-

-

-

·

·

-

-

-

-

-

-

-Néphropathie glomérulaire aigue ANURIE 18 2

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-Etiologie indéterminée (nécrose corticale?)

.

DIURESE CONSERVEE

·

-

-

·

-

-

-

-

-28

Les 51épurations extra-rénales effectuéesdansle service sur22malades (figure n°9)nous ont donné des résultats satis -faisants quant à lacorrection de l'insuffisance rénale aiguë excepté dans deux occasions.

l'une où l'indicationtrop tardive n'a pas permis de Ju -guler une hyperkaliémie mortelle (observ. n°135)

laseconde où l1_{hypokaliémie a été jugée responsable du}

décès en fin de laonzième épuration (observ. n°

340)

.

B) LESPROBLEMES TECHNIQUES

Nous avons lapossibilité dans le centre d'épurer un malade aigu dans l'heure qui suit son admissions un appareil étantàcet effet constamment prêtàfonctionner.

t

,,

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I

r 1 1

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TRAITEMENT DE L'INSUFFISANCE RENALE AIGUE

kl

REIN ARTIFICIEL

51

I

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PAR EPURATION EXTRA RENALE

73, DIALYSES

DIALYSE PERITONEALE

21

EXSANGUI N 0-TRANSFUS ION

NOMBRE

NOMBRE DE SEANCES

ETIOLOGIES

de

_Rein

_Dialyse

Exsanguino-MALADES Art ifi c ie

1

Peritoneale Transfusion

'

POST-ABORTUM

8

24

BYWATERS

3

4 l

POL YTRAUMATISMES ·

2

5

2

POST-OPERATOIRES

2 2

8

POST-PARTUM

l 4

GLOMERULO NEPHRITE

2 9

AIGUE

ANGIOCHOLITE UREMIGENE

1

l

ACCIDENT TRANSFUSIONNEL

l

1

SYNDROME HEMOLYTIQUE

₁

_{l l}

et UREMIQUE

MYELOME

l l

FIG. N() 9

29

La méthode choisie (figure n° 9)

La

d

ia

lyse

~ ~ a été surtout utilisée chez le vieil -~ lej(;uneenfo.nt et dans les troismois qui ont précédé 11_ou-·

verture du centre.

Lv

exsanguino-

·

trans

fusion

aété ~ une fois

Le

re

in

a

!

'

t

i

f

ic

ie

l

est choisi chaque fois qu'une dialyse ~

sante est nécessaire. Le Twin Coil Kidney a surtout été urilisé dans une première période pour ses caractéristiques plus grande dialysance ~ durée plus courte de la séance(6heures)

L

'accès

au

couran

t

sangu

in

Le shunt artério-veineux a étéutilisé dans tous les cas excep-téun où laponction directe à l1_{aiguille (artère radiale -veine}

superficielle) a été pratiquée dans 11_{espoir qu'une seule séance}

suffirait àenrayer l'insuffisance rénale aiguë compliquant un myélome.

C) LA SURVEILLANCE

Les hémodialyses ont toutesétéeffectuées avec un bain stan... dard et 11_{anticoagulation a été assurée chaque fois par ~}

tion régionale avec un rapport de neutralisation protamine/héparine

=

l,5. Cette surveillance est extrêmement astreignante. Des temps de coagulation rein et malade doivent être effectués toutes les

~ plus fréquemment s1ilya ~ éviter les hémorragies

ou lacoagulation dans le dialyseur, La tension artérielle est prise tous les1/l1heure pour prévenir les chutes tensionnelles

qui peuvent être soit

précoces et rapides ou tardives et progressives signant une deshydratation, conséquence d1une ultra-filtration trop poussée.

30

brutales et inopiné.es, traduisant alors une hémorragie interne ou une défaillance cardiaque brutale.

Chaque fois qu'il est ~ et en particulier quand

l'étatcardiaqueestprécaire,lemalade est mis sous monitoring car -diaque.

Des convulsions, oU lapart des lésions c6rébrales devra tou

-jours être faite, des céphalées avec vomissements accompagnent les corrections trop rapides quand l'homéostasie est tr:ès perturbée.

D) EVOLUTIONSOUS TRAITEMENT

LA SEPTICEMIE O ~ABOR

··· perfringens (hémocultures -) 6

Gc"rme en cause -indéterminé .... protéus

·

·

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-: NOM AGE ; ZAN. 20 CHE, 42 DAN. 29 RUA. 34

.

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-: N° dossier 53 92 93 136 ;

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: Critères ~ : anurie anurie anurie anurie

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oedèmes

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-Délais avant EER ₄j ~ ~ ~ Critères biolo-· giques ;u s 2;BOg./l: :Rl\17,3mEq ;Cl 93 mEq ~N 133 mEq :K 3 ,7 rnEq (LYON) (LYON) 4j :U S 3,40 g/1: ;RA t.3;9 mEq: :Cl 91 11 :Na136 11

;K

4,8 :; ~ Q 0

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...

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-Mi:îthode choisie ;Twin co:i.l Kidney shunt ;Twin Coil.

.

Kidney shunt

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-:Twin CcJil Kidney shunt :Twirl.·coil Kidney shunt

NOM - AGE _'ZAN. 20

.

CHE. 42 '

.

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-Nombre de séan -ces 3

.

_' '_" 9 (8àLyon)

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-REPRISEde la diurèse(début de lvanurie) 12j '

.

20 j

·---·---·---

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Evolution guérison guf;rison

NOM AGE 0 BEL. 28 ·' COR. 41 .)

'

.

' DAN. 29 6 (4àLyon) 30J guérison PAY. 25 ---·"

·

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-N° dossier

.

' 186

.

.

189 323 31 :RUA. 34 5 23j guérison

.

:MID. 31

.

429 ~ ~ ~

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-Critères clini -'. ques

.

_.

anurie dservéeiurèse ~ .

sup.1,5

1

:

anurie anurie

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______

_.,._

!

Délais avant EER

~

1j j ~ . ,us 2,50 ~ 6g/l . Critères ~

giques :

_:c1

Ri•

₆₇

13 •1r:Œq11

:c1

'.RA 19₉₁₊ , 9 rnEq11 : LYON : :Na 115 " )fa145 " ' '. K 3,9 11 :K 3,9 , '

·

-V

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~ Méthode choisie _':Tw_Kin_idneyCoil :Twin

.

Coil

shunt shunt Nombre de ~ 3 2 lyses

_.

_:

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-Reprise de ladiu· : rèse (début de : '. 11_anurie) ~ ..

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·

Evolution :nécès_{:après la} 8 h

:dernière :dialyse diurèse conservée guérison :Twin Co il

.

shunt 8

(4

àLyon) 28j guérison 2J us 3,15

g

f

i

:RA

13. 1mEq:

:c1

96 H

:Na

131 il

;K

l1.1 Il :Twin Co il ' :_shunt : 6 23j guéri.son

Un seul décès, survenu 8 heures après la troisième épuration extra-rénale estàdéplorer (BEL.J.N° 186) (survie 87,5

Z

)

.

La récu