Garde des enfants et etat de sante au Swaziland

.

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6ARDE DES ENFANTS ET ETAT DE SANTE

AU ~W AZU-AND <\ 1~

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,Ph'11

tppe Sudre

" "\,

Depar.tment

of,

Epldemlology and Blost tlstlcs

1 ~I

~--.::--..."..--- ....

t1c6111 University. Montreal

<!'

1987

,

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thests submltled to the'

J ~

~o;", : '94:'>' .'.~-.. '.' ~1. ·é~. ~1"".~-:J4 l~U!~l.!! 6f~du~t~ ~t~dles

and Research , '

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partial

fultl

liment of

the"équli-friielitr' -

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. for the degrèe of

t1aster of Science

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--- Permiss ion has been grànted' LI,autorisation a ltt' accord'e ,to the National r:.ibrary of

Canada to microfilm this

thesis and to lend or sell copies of the film.

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Risumt ....

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Dens la plupart des pays en dlMtloppement, le rôle,des femmes est en _, mutation. Enes

Q •

participent

6

des ~Uyltés 6œnoml(JJ8S qui les obligent 6 treYe111er 6

l'extérieur

w

œmtène et '

1

"

.

justtf1ent la pretl~ de plus en plus hebttuelle du plument et dit 10 glll"de da leurS enfants. L'hypOthèse a été fe1te selon lQJelle les 80fents plOs recevraient

œs

soins moins ett8(tUfS ""

.. " ( ) , ... fi

, "9

les enfants élevés par leurs parents biologiques. Partlrlt,

n

se pourrait (JJ81a glll"da des anfants

"

aU un effet défavorab 18 sur leur état da santé &lIeur statut nutrlttonne1. Une ~ ~ nutritfonnelle réaUsée au SWaziland en 1963 li permis d'étud1er la relation entre la gIrd8 des

~ 0

enfants et l'uUl1set1on des serylœs de senté, la senté et le ststut nutr1tlonne1. Les enfants en

, .

garde sont déflnis,èomme ceux mnt la mère bfologlque n'est pas membre ckI -homestas:t- _

(~alsonnée) ou en est absQnte plus de la moitié du temps. La fréquenée dB la ~ qnente

.'

,

8Y8C 1'., dB 41 œs'enf51ts dB moins de 1 an 6 25~ des enfants da 5~. Les gardhm,.-tont .

plus 8gêes que les mères biologiques (moyenne d'êge 47 ans oontre 26); e1Jes ont aussi un plus

..r

faible taux d'alphab,étIS8tlon, Indépermnment de l'Ige (501 pour Je., glrdjennes oontre 751 '

-.1/

pour les mères biologiques). La proportion d'enfants complètement vaccinés est plus faIble

o if

,

-parmi les enfmts gardés que parmi _, œux élevés par leur mm-e; la proportion d'enfants ayent _~

o f~té les ~VI~ de, Pry>\8Ct1on moterne1Je et Infantile est sensiblement 10 même

œns

les

~

, deux f'oo~. Un modèle multivarié ajustant pour 1'6ge des enfants el plusieurs àutres

~lstlques 9001o-démOfT8Phl~ des mères et des glrdfennes a

perm

18 d'étab Ur qué 1.8

,....-" ,

steM nutr1Uonl)e1 tal que repr6senté par le poids par repport 61' •• le poids par repport' 11 >

1

...

> • •

.'

taille

.

et ta taftl~ pr rapport 61'." n'est pas sf~tffœttvement dffférent antre 1es erifen~

' ,

gardés ~,œux 618Yés par leur

mère.

~te étuœ montre qu'eu 5waz1)and, le priYalenœ

œ

la

l?

gIII"ds des enfents est 61evœ. Elle ne œnftrme œpellœut pas l'hypothèse d'une assoo1atton entre f>

oarœ

des enfents et meuve1s ét8t de santé tel que représenté par le statut nutrttfonnel .

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Abstract t ..

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"T,he rolEf ofwomen ln most developlng countrles 15 cheng1ng wlth lncreeslng eèonomlc actlvlty requlrlng tlme 8Wft{ from home. ConsequeHtly, foster cere of chl1dren Is

~

-b~mlng InclWaSlngly Common. Because chlldren who oreJostered moy recelve less ottentton t

.. , , . '

It h~ been hypotheslzed thet fosterlng may ~ersely affect nutr ltlonal status and hee1th. A

\ - 1 • , -"

"n~tr1t1on survey conducted ln 1983 ln rural Swaziland maillt possible to examine the essoclatlon between fosterlng practlces and health services utl 11 satl on , health and nutrltlonel stotus. Fostered chlldren are deflned as'those whose bloll)'Jlcal mother Is not 0 m'ember of the

)

homesteador 15 absent moretha~ 50~ of the tlme. Fosterlng lncreaseswlth age'from 4~

among.chlldren < 1 year of

~

up to

~5fg

at 5-6 years. Women who serve as toster

mo~ers

are aIder than blol~lc mothers (mean~: 47

vs

28) and they have lower 11terooy rate,

="'"

,

' -

,

regardless'bf age (50~ l1têrocy' for foster mothers vs 75fg for blo1~lc mothers). Fostered

~ ,

ch'tldren are 511ghtly less llkely to be fully lmmunlzed than chlldren cared for by the blol~lc

.

mother; fostered and non-fostered chlldren have sim 11ar histories of maternaI and chlld heolth _,

_.

. cHnle attendance. A mu1tlvarlate m~lls used to compare nutrlttonal stetus as measuroo by

,

welght-for-age, welght-for-helght and helght-for-age. It shows thct fostered cnd non-fostered

, .

chtldren 00 not dtffer slgnlflcantly anar adj ustment for thelr

aoe

and severol other soclo-demograph1c charocterlstlcs of thelr mothers and guerd1ans. This study shows a hlgh

r

pr8'lalence of fosterlng in Swaziland but 00es not support the hypothesls of an assoctation between foster1ng and poorer health cs m~ured by nutrltlonQl status,

_.

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0

,

Remerctements

1

-L'Idée da ca travlfl est née da l'lnieg1natlon cm Mary SerclJla. M..-y est êp~~~logtste.

1\

le dtvlston cm nutrition des "'Centers for Dlseese Control-(CDC) 6 Atlanta et était ... -..

laCXlfaPtton et da la réalisation de 1'~ nationale nutr,Uoonelle't1lJ SWaz11end. C'eSt se

- ~ ,

perœptlon globele des prob liRes de senté eu SWazl1ond, se oonnolssenœ de la situation des

'\l • • 1

a'lf.w\ts dans ce _, pays et son InUme familiarité evec les œnnêes, leur cue111ett8 et leur

'

orQIII:Ileet~on

qu'ont renœ 08 tr;"'en possible.

Nancy 8 fnk in est chef de 1" section 6pldémfol~f8 de 10 dtv1s1on de nutrtuon clJ COC. Elle ~ m'a IJItdê tout au long de ce travon et m to ~porté

un

oout1en

continu.

Elle 0 ettenUvement revu,

Q

dans ",ne lenp ",,1 ntest pas 10 sienne, les premières versions cm cheque chapitre. Se

connel98enC8'de l'épld6mlolog1e et clJJrençels, 58 clelr~ et sa ~lté 6 distinguer ca qui

"-est Impor~t et ce qui l'est moins, sa CfJJ*lté 6 moUver œux avec ~1 elle traYaflle et 6 créer

un

extreord1nolre esprtt d'équ1pe ne sont que quel~-

unes

des queUtés que j '01 pu épprécler

chez el1e. Ses oonsetls, ses enœur_ents et se pet1enœ ont éoormdment oontr1bué 6 !1lenBr

cette thège 6 son terme. !

David

wm1~son

est éplQ\mlo1ogiste 6 la tftvlsion de nutrition du COC. Se

connei~

_&

,

et $On ex~lenœ des ~nlQU8S d'nlyses mult1ver;lés m'a becuwp atcj 6 comprenn et 6

Interpréter les résultats da ces n1ysies.

J>

Norm SlaeUng est statisticien 61e d1v1s1on cm nutrition 00 COCo Respolaseble «lJ volet

stetlst . . . . l'enquIte nutritionnelle 00 SWaz11and, 11 a pripcri les

œnr.s

~ noos avons

) . '

...

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•

.

.

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..

utm_

et m'a initié 6 leurs

iecrets.\

•

Rachid &slmi m'e beeucbup al~, par 88S consens d'ép1d6m1ologtste 6cle1r6. meta auest

,

œmme un "lrGIld-frère-CJJt-est-cMj6-passé-per-16" (,l'jusqu'eux ultimes r6v1s1oos _{• . i} et

< of) <6

relectures).' .

Je veux aussi mentiooner celles et ceux qui t sur. le terreln. ont collecté les cmnés. Je . ,

n'et pas eu le chenee dB les ooonettre meis ce traYel1 ~eureit pee été possible aens leur

œntributl00 enonyqIe.

~

Marle-Thérèse Selml et Lucie Perusse ont aepté 10 respooseb111té lB rel1re d1verses

\ varstoos (yoomprls 10 toute dernière pour Mer te-~hérèse ... )

œ

ce tr-avat1 et dB

.,ter

d'ldBnt1f1er les trop nom~reuses f8U~ d'ortOOTePhes é,t autres erreurs ~emmoUœles. MercI. Robert Hehn, onthropologue mets tlUSSl "E15 offlœr" ~ le dlvlsloo des malC11les

sexuellement trensmlsslbles du COC, m'o el~ 6 trouver les références indispensables 61a

œtb-P;~ion

1tu

p~ène

du plqment

efœ

le gll'de

œs

enf~ts.

oS

Ira long1ni est professeur dB statistique 6 l'UnIversité Emory. C'est en suivent_

cours et en bJtMlt ses œnsells, que je me suts famtltrrtsé avec les tachntlP'S d'ana1yles

multtverlées. .

~

•

. \ .

) Le pl'O\r81lme EIS (Epidemie Inl8l11l111lC8 Service) œnlje fais 1*'118 depuis juillet 86

\

\

~t

être menUonné puisqu'il m'e tblné l'opportunité d'effŒtuer cette recherChe et que 811 {

. f 0

-f1axlbt11té m'e permiS

œ

le mener 6

sa

conclusion.

Jeen-Fr~ls BoMn. Renaloo Bettfste et Ja WIlUorns ù ç- n'oot pas d1'NJCtem.,t _ _

p CQ'Itflbué ~ ce tr8vafl mals l'tmportenœ des cmnetssenœs qu'ns m'ml trensmlses. penœnt le

première ennée

œ

ma meltrise 6 l'Université Mc0111 t est telle éJJe Je ne peux la peseer toUS

• 6

5

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1

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stlenœ.

.' , ?

Le contttbut1on da meS parents, AI tee et Robert -.sudre, 8 été c1tef'm 1nente putsqu'Us

/

--. '

\

m'ont offert l'ordtnateur.s~ lequel j'at écrit les versions successives de cette thèse,

ce

trova1J a"été SuperviSé par MIchael Kramer. Qu'1] soIt lei remercIé pour

sès

consens

, -

.

" et ses sU1J9Sttons. ,La qualité de cette thèse est en granœ part1e~ue à la pertinence de ses

remar~.concern6nt

en parttcul1er la méthool1o;Jie éplŒ'lmIOlogIQUe.' Malgrès 18 distance qui

\ '- 1. ~

nous séperolt','n~ conve~~lor'is ~éphonlques m'ont beaucoup stimulé. Elles. m'ont aussi parmi

,\

" ( ... .

de consfô1rablemènt approfondir ma comp~~nSlon globale de l'épl~mIQlogle. Il m'a oonné les

.

~ moyens de çonctller la r~tlon de cette thèse

et

Jes contrainte du,pro;Jrammè EIS.

, ' \

~ Enftn, je veux remercier mes collègues,étudiants en maltr!~ d'épla3mlologle et

, ' ,

blostottstlques 6 M~m, les résidents du déportement

œ

santé communaltalre de l'Hôpital <

, -

,

Générel

œ

Montt'éel. mes C8mar~-œ la clesseflS'1986 et mes amIs, pour leur patience et lèur tolérance à mon stressl "

;,'

M~ison. Wisconsin. le 24 AoOt 1987.

1

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-

.

6

.

"

..

.

.

•

-~ ! _~ R6su .. 6. ~ Abst~t. Table-dIS .et ... , Introduction. Revue de 1.

lHt ....

tur •. 1. Intrœuctton. •

Table, des matières"

-

-2. Source d'Information _, et types d'étude.

-3. Définir ID gDrde et le plecement des 8Ofents. ~ 1

\

4. Le prévalence de le gsrde 8t du pleœment des enfents et

sës

œnséquences.

Hat6rlel., .6thodes .

~

.

1. "POPulation et contenlJ! de l'enqtIte.

2. MéttMxblog1e de l·~e.

1

3. MéthOOes d'ene1yse. _•

-R6su1tàts. r 1. Descrlpt1ôn de 10 population. 2. Indlcêurs sen1tolres.

3. Qxnportement _- senltalre et utmsation des services de tenté,

, .. ~ i r •• .::~:- "";

.

"

-3

..

.

~

·9 15, 1.6 18 II? 19

23

:g(

30

32

37

.

55 . 60 l " fi.

4. Ane1yse multtverlée de 18 r81at!on entre"statut materne~ et état nutrftton~~. 68

..

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..

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() • ~ 0

la S8I1té

œs

enfants, le rtsque de morteaté et de morb1dtté QU'ns encourent dépendent en

. .

~tf,e, de lrrslructureJam11181e dens t~uelle Ils v1v~nt et pertlculièrem~r1t de c8rtellnesa,s

1.

œr~térlsttQUesœs parents telles que leur milieu soclo-èulturel. leur revenu,'le.s èondlttons d'hab 1 t8t ,etc .... le rôlè tr~lt1onnet

œs

parents est en effet d'éleVer leur pr~1ture. le père '

et

;e

mèrbbVlennent

~ux

besoins naturels

~.leur

enfant.'"

Ils

gM'entfssenUe soutien

matirf~l

'

~. . ' - . 0

et affectif, 18 sécurité IndlspenS8bles 8 leur ~91oppement physlQ\.18 et Intellectuel, et è leur 1ntégrat1on dens le morde

œs

~1tes.

Q'

On considère en ~nérel que personne n'est mteux placé pour assumer ces fonctions que

r ~

) les parents, biologiques., Indépendemment des C8r~térlstIQues des perents ou plUS génératet[lent

", ; ,~")o ~

~' ~

de 1'1Wlte responS8ble de l'enfent, 11 est œnc légitime de se demender st ledêveloppement, l'étet··

• h

nutritionnel et l'état de santé des enf8nts sont différents lorsqu'Us

sont

étevés

par

leur parents

blot~IQues ou par un subStitut p~rentel. Exlsta-t...:ll une reletlon antre °la statut de Qllf'de des •

t) • r

enfants at leur senté? Que se P8SS8-t -11 lorSQue les enfants sont p lecés ~ l'axtér leur fi ,leur

• "J'

ftJtTl111a d'origine et leur garde conflée ~ un substitut m~ernel? " .' ~"

" ) " , .

,

.. le réponse è cette questfon n'est

pas

sl(llp le mals av8l1~ même de

tenter

cry

répondre,

n

faut préciser le contexte sœtolcglQue. Sans œrtc8turer

œs

phénomènes très complexes, Il ne

1 ,

.

~

feU cependant pas de oout8 Que la situation n'ést pas 18 même dans les ptly'S dits développés et d8ns les P8Yl en vote de ~eloppement. Dens les premiers, le plament des enfent! r~ rere"

/ - c • fJ'

èt,survtent presque toujours il l'œœslon d'une crise. Lorsquel'enfMt ne peut

pes

être élevé

. . 9 .~ ., ;. ,

.

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...,

...

)

.

1)

,

c

... f ,

.

,

, C,

•

,

_~ -~\ \ r / "

dent le cd'e de le femme nucl6eire tndttœnel1e (le coup 18 des ilnnts btq10gtcpJs elles

..

,

enfants). le gIrde est g6n6r'6lement .aurée par une Institution. le prqtactton dèS entents et

-

-leur 8IWrt6 phystque CISl gll"anUe pli'

1lrtes

.-tes de réglementations

_-

elles 6Yentuelles

.

...

~ _.ves cm leur planent rmœrneroot surtoUt leur santé mentale. _..,

Oens beeucoup cm pays en vote de déYeJoppament, le œllu1e.,d9 bage cm le 90Ctété est le

< .

.

- ?

f.nn"élfll"Q1e elle reeponsebtltté d'élever les enfants n'irlcombe pas exclusivement eux

~

--

~

~ biologiques. EUe est ~ memb~ de 10 fn il le ~lll"g1et et en

,;,}

.. 1 ~ i

parUculler les oncles,

.

tantes et ~and-pnnts. Le planent et le Q!r& des enfents 6

.

-l'exWrleur de leur femme êl'orioine sont choses courantes en AfrtCJ,18 de l"ouest,

'*'

exemple.

,

Les clrconsfenoes qul1usttftent 10 garde sont dt ... et les ooncHt1ons dIm 1-..11es elle

, ~

prend pla ne sont pas unfvoques. Il semble par atl1eufs que ce phénomène se développe.

favorisé per l'urbantsettoo et l'lntél;rtJtfM des femmes eu merché ~ traYel1. Il permet auss16

un plus f'1Ild nombre de femmes d'avolr un travan rémunéré. " _-, <

Des

roum ..

ts théorIques. de mime CJ,I81es ms arUcles retrouvés dans le lUtératul'e

l

t

sur 1. sujet. ckînnent 6· penser que le mtse en gIW'de . . enf .. ts pourrait Mir un effel n6gsUf

sur leur tenté. Les Qlrdtens serel"'t moins suscepUbles que les perants de œnner aux dents

- ~

,

...

.

les .,tns et l'ettanUon ~1S8 dIIns le mesure

œ

leur engIIgBIJ'Ient affecUf,ast molrâ'e. Il

eSt

_ 8U881 possible CJ,I8 tes enfants an garde e1erlt mofns fa:tlem .. t 8lCès eux servtœs de santé que

,

. , ceux 61"" par leurs pnnts biol~. Dens une mime femme. ils auront peut-Itre 6.

, j

1'1'1811 . . 8YtC les .. fents 16gtUmes pout pouvoir. bén6ftcl .. dB la m

,

partk:ultètement

st

e~ est pau mâlnte perœ que le famUle d'mJ811 Pauvre ou dans un

œntexte dl fantne. Enfin, le

.

r - . de clnutt1tlon. da morb1dtté et de

10 i ...

-•

.

'

.,

- \

)e

'e

...

\ ,

-• ~ r - •

important chez les enfents nourris eu lett erttf1c;tel que chIz ClUX nourris al .'n. Il n'est pas

. f ' , ,

œuteux

quetes

enferlts en _ ont beaucoup motFiS 'dB chenee da prof Uer d81'I~llltemènt

...

maternel et sont

cm:

!OUm's 6 un risque plus tmpcrtant ~ leurs t0b01ogues lm grd6s.

, Lo

m.

m6d1cele sur le sujet est peuvre et le problème est êYocJ,Iê plus en d6ta11

par les démcvePset les erlthropologues. L'tnstebtUU fffl'lntela. le",etton d'evee 11

mn, .

'C - ,

parfois mime plus précisément, la garde des enferlts par dis U .... sont 81gne16es œmme das

facteurs ",,1 favart . . t l'émergslIC8 dit problèmes nutrtttonnels el da probl6mes da.-.tt J

1 l' ( .

Pourbrlt, oucune étUde présentement d1~ Ible ne se penche spéctllcpMllent

sur

l'extstenœ

d'une rel~lon entre le statut ,parental des anfeflts, leur état da sen!! et leur Mat nutrtuonne~.

Le plupart des enquêtes d1spootbles< sont strictement de9prtpUves. Enes na font pas

r6f6renœ •

un ~pe témoin d'enf~ 61ev6s par leurs pnnts btologiques par exemp la ou sont

COI.,.."

, ~ • l ,

6 un sujet

n'evant

",,'une relatton merQ1nale evec _< 10 questton qui nous tntéresse. da telle aorte • l'tnformaUon fournie merlqU8 dB pra:!ston.

-Le plament et le 011'11 dBs enferlts est un phénomène qui daYient da plus en plus

fr6quent dens beeuooup de'pays en vote da dBvel~pement,

ai.

par11cul1er ~fr~ St

l'assoctatton entre gIrde et état

œ

santé

œs

enferlts existe. et st elle est n6gDttY8. 81le aura das

tmp1tœUons consldéreb les sur le choix

œs

po1ft1~ de _té publtCJ.l8.c En effet,

st

l a "

extre-perentale _•

œs

enfants _• est un fedeur _o!tl dB r1aque1mportalt pour le mortaltté et le morbtdtté

infantile, les progl Mimes da protection et de prunoUon da le.rté devrcm. en tenir œmpte.

L'klentlftcetlon de ce nouveeu (J'OUpe ~ rlsgue œnne 10 posslb111té. dn 18 œ:te d'une poltt1qUe

,.j

c " \

d'Intervention globale

avent

pour but d'ffI'Iélforer les chanœs de survte des a'lferlts. de cibler les

enfants' en

oerde

el1eur oordtenne. Elle Imp 1 tque aussi d'approfondir leS

~

dans ce

Il .... • .J \...

...

---~~

~---~---\

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,

\ " •

..

.,.

Canet,.

affn dl détrmlner les mécenlsmes.per "18 le garde des enfris affecta leur état .

., .

nutritionnel et leur 6tat de &enté.

,

.

, Ce trevet l 88 penche 'l*tftquement sur le cpmton de sevo1r si au SwaznChl. l'Met de

. ' l"

tenté et l'état nutrItionnel des enfants en garde est slmnelra 6 œlul des enfants élevés pel' Jeurs ,

parents bfoJoglques. Il (eut Je r8f}ltœr dIm le œâ'e plus gênérel de J'impact clI plument et de _

la .... de des enfants

œns

les P8YS en vote de dêYelop"",enl En effet, 11 s'egtt 16 d'un des

1 ; ~

m,olUples aspects d'un problème, qui_ eussl SOCIDl ~

m

IOOItque. ~1tu~l, et polttique;--Dens œtte thège. le questton (onœmentale", nous posons est le suivante: 8x1$-t-11

.

'\

une-relation \ èntre le statut de gIrda'perentale des

.

enf~ts et léur étet de santé eu Swazl1n?

Àftn ffy répon(re.1'OJS1'evons cMoompœée en plusieurs sous-questions plus spécifiques:

,

' ,

Il On la parUe rurale 00 SwâzflfRf. quelle est la distribution pc.-

age

dBs enfJl'lts en

- ~ • , f<

orc:te et de oeux quI ne sont pas élevés IW leurs parents, quelle sont ,es œractértstlqu89 des .

#

~êres

(JJfoonftent leurs.fMts en OII"de, de cel1es CJ,II 'les élèvent

en~-mlmes

et les' '

Clrect6rtsttCJ.18S des grrdiennes?

<-21 L'6te\ de senté des enfMts de motns de 60 mots tel CJ.I8 représenté ptr l'état

.

nutrtttonneh et le f~ repportée d'épISOdes d1errhê,tques, est-l1 d1fférent chez les enfants ~ .

.

QIrdés

6 l'extérieur de leur femme blo1(1Jique et ceux élevés par leurs parents? Les trnls tncHceteurs ~thropométrtques choisis pour mesUrer l'état nutritionnel sont le to1lle pel'

rapport

61'~

(tat11e/6gs ou T lA). le poids par rapport 6 le taille

(~fdslteme

ou P Il) et ie .

~

poids par repport 6 l'Ige (po1dstIgrJou PIA) (30). •

3/ L'utntseUon

œs

servtœs $ BIté tel pIes servlœs de ~ion de Protection

.

,

.

Maternelle et Infentt1e (PMI), le oouverture ~tnele et les oomportements sanitaires,

12

j

, ,

(

o

l ..

o

...

, • , ".

sont-Us dtfférents pour les enfents gardés ~ l'extérieur da leur famt11e biologique et

ceux:

'~evés

per leurs parents? • 1

. ~

" L'hypothè!;e de recherche exploréedens cette thèse ~ que~e plamant et le gm-de ~

nuisibles à·la bonne santé deS enfants, en'partlculler à leur état nutrIUontl81. D'un potnt de

vue

statisttque,l1 S'801t'de tester l'hypothèse nulle (Ho) selon l~uefle n n'yepes lm reletton entre le statut maternel des enfants et les ver 18b les' reflétant leur étet de S8f1té te Iles que ·leur-stetut nutritionnel ou le fréquence de 1~ dl81"rhée. En d'eutres termes, rejeUer Ho, permettre dB conclure QU'Il existe bien une dlfférence-entrè les enfants en gerde et ceux élevés per leur

perênts blQloglques. /

\ • 0

Pour répondre eux trol est Ions posées et tester notre

hypoth~

nous avons utlltsé les œnnées dB l'enqu!te nm1ansle sur 1 atut nutritionnel conduite eu Swezl1end en 1983

.

(voir 18 figure 1 pour 18 loœ1tsatton Qéoarsph. e du Swaziland). Il s'8Q1t d'une enquête

trensverS8Te uUl1ssnt un éch8Clt111onntrJ8 en grappe rap ntaUf de l'ensemble de le popul8tlon • du pays. Son but était de mesurer l'état nutritionnel de la population. en partlculler.te

~ populetlon l~fantl1e entre 0 et 5 ans .. L'enquête porte sur plus de 4700 enfants et comp~te

. pour chŒun des Informations sur leur statut maternel. Pour chaque enfant, 11 est ainsi possible

de connaître l'ooulte directement responS8ble qui l'élève. Trois groupes d'enfants ont été !Mflnls et comparés: ceux <:bnt la mère biologique est présente au moins la motUé du temps et felt . perUe du même homestm. ceux <:bnt ll1 mère ftllt portle du homeste«i mols est tlbsante plus de

" ,

la moitté du temps, et ceuJ700nt la mère ne fait pas partie du homes!eOO. Seules les oonnées

~ ,

relattves aux régions rur8les du Swaziland ont été an~. le situation dens 18 !WU8 urbanisée €li pays étant trop différente.

" ₁₃

" f l '

.,"

..,.

BraQhi

_{ll• 1. testtuetton'gêogI eptquedu SWt2tlenden Afrtque.} ,

Afrique • If

"'-,--...

c

.

\ \

-..

• f \

,

...

-14 r

0

.

..

o

o

M .... \ .

.

)

Revue

de

Il 1 ttt6rlture

? . / ~

.

~

.

\

2. ~J[:œ d'1nfgrmoUon et types

ttétuœ·

3. DMtnlr Jo _ et la pJgment des

am.

3. 1. Déf1n1t1ons enthropol~1ques.

3.2. Définitions preU~.

r

4. Lo pr6voJeoœ,<" Jo

.Ii

et 00 plgmant

cm

enfants al •

'P"tD ...

;

4. 1. Privolanœ de 10

oerœ.

_..

4.2. Qrde et société.

4.3. ~.

santé

et étot

nutritionnel.

" , . i .

.

..

,

/

• 15 c8 .,.

.

.

,

.

,

..

..

o

,

.

\

,..

,

.

,

.

, 1.

lotroduct'Ill.

,'"

Bien que le garde, -le pllœ1llent et l'~tfon dès enfonts ~it œpuls l'ontiqul~ u!l8 \ pratique lerQe!n~t répandue dans de °nombreux P6YS, leur rOle et leur prévalence, leur

s1gn1flœtlon sœlele et les formes qu'Ils prennent sont extrêmement diverses selon les pays. le

pleoement et la gerde des enfants demeurent des pratiques relativement rares en OCQiŒtnt. \1s j/J

prennent'pla dans des conditions de crise fam1lltlle

et

sont le plus souvent considérés comme des évènements traum8tJques. Ut plup8/"t des enfants pl8Cés en garde sont pris en charge par des

lnstftutlons spéci8l1sées p8rce que leur famme n'est plus œp8ble <il les élever: 18 société se

SUbs~tueè 18 famme Incompétente (35). ' .

\LCI

slgnlflCtJtlon et le rôle du phr~~ent des enfants,danS les poysjtO vole de développement sont très différents. cette brève revue 'Bst donc l1mttée à la1tttér8ture

'r

concernent C8SJ)sys. l'Impoot du pl~ment des enfants sur les pratiques sanitaires et leur état .

~

de senté y est peu connu. les orUcles retrouvés dens la1lttérature peuvent être classés en trois oràup8S (Figure 0: ceux qui situent le pleœment et la garde

œns

leur contexte sœia-culturel

1

et

envlronnementel (flèche 1),

ceux

qui 6081yseht leurs conséquences sur la senté (flèche 2). et enfin, œux qui CIMlysent leurs conslK]uenœs sur le statut nutr1tionnel (flèche 3). D'autre

, .

part, nombreux sont les ertlcles qui discutent 18 relation enlre la m81nulrition,

"environnement. le contexte socio-économique et le senté ~nèches 4,5 et 6). Celte discussion _ est eu-œlè des limites de cette brève revue.

,

le première partie

œ

ce chapitre examine les sources et le type d'informations

disponibles sur 18 sujet 00 plbment et de 18 garde. Le deuxième parUe de cette revue précise '

1.6 a

=

r.

o

:. 0

--0

f

comment les eutaurs ",1 ont êtOOté œs phênomènes. les ont d6f1nts. On dlsUngue les clf1ntUans

6terWes el dêtel11ées

œs

enthropologues tlJI rep leœot la garda dn 80n œntmete culturel. dl

celles uUUsées par les dém07aphes et les 6pldêmlolog1st8s tlJi mt plus simples et

) ...

pr8lJY'etlques. Ennn,le troisième partie li ce chap1tre est oonmie & une revue

œs

1, ,

principaux résultats da oos recherches blbllqephtques. Le préYalenœ d81a QIII"dII et., œnsêquences $Ur \138 oomportements 1nd1vluls. sur l'6tet da 811\té et 1'6tet nutrttionnel eont

étldées telles ",,'el181' smt dêcrltes dn la lIttéreture anthropologique. _, les M'IqUItes

hosp.1tellères. elles enquêtes nutr1t1onnelles trensversales. Dens ce chapitre sont aussi '

~

nlysés quel~-uns

_œs

problèmes métOOœlogl~ dB ces étudBs.

:1

f1wre

J : les reletlons entre envtronnement, gerœ, malnutrttton et

_té.

Envlron ...

ent

J

Indlvlœ

_Femme

,. _S001ét.é

b

J

.

_-

_-\~

....

Placement et garde

~

~

( Santt

1

Malnutrition

,.

_•

. ~ 17 • 1

(

2. SourÇl '."format."o ét typas d'6tucll.

le phénomène de I~ gm-œ li été'étudlé extenslvement œns III l1ttérMure 8nttlropolo;Jlque. .

• Ses œr~tértstlgues et

èes

détermInants y sont ~r1ts. sa prévalence dans diverses ethnies y

est

mesur~rtes.

la

pe~spect1ve

anthropologique de

ces

articles

est

descrIPtiV~.

mais elle

~ < ' . ' rep Ieee le problème dans le contexte spécifique

œs

sociétés dans lesquelles 11 prend p lfœ. Ces

,/

-,

ertlcles oonnent un œdre.conceptuellndlspenS8blè' à 18 compréhension du problème. Cert81ns oonnent eussl quelques Indications sur les conséquences de cette pratiQUe.

..

Les enquêtes ~mOlraphlqu~ qui examinent la qUiStfon œ la garœ sont rares. Les _

\.

...

chiffres cités concernent toujours

_.

sa prévalence. Ils sont parfois obtenus de f~n Indirecte et _{. .}

.

. ,

pm' extrepol8tton ( 1) b partir (fun' questionnaire qui n'avait p8S _, été spéclflquement krlt pour étudlei ~e pro~lème de 10 oarde.

. /

La oerœ comme cause possible de malnutrition et d'autres prOblèmes œ santé a été aussi étudiée œns des enquêtes hospitalières. Certaines ( 9. 11.12 .14) ~rlvent les

œractérlstlqu8S'd'un groupe d'enfants malnutrls ou présentant un kwashiorkor hosp1tal1sé et tentent de mettre en évlœnœ des f~teurs qul pourraIent "expliquer" leur état nutrItionnel et

~"i leur m81~le.

<,

En plus de ces enquêtes hosp1te1tères descriptives. des enquêtes expl1catlves ont aussi été réellsées. Ces études ces-témoIn (8.16.

?

1 26) Identifient deux groupes d'enfents , melnutMs et oont l'état nutrlt100nel est set1sfalS8nt et an6lysent 16 fréquenœ respective de

divers f~teurs de risque dans les œux groupes. Dans la seule étuœ de cohorte ( 16).

œs

enfents ont été suivis de 18 nalssenœ 6

_.

un 60. Leurs dIvers f~teurs de risque ont été notés. de _,

• 0 18 .1 • "' n (/'

0

o

.-. ~ ... "\ ' •

même que l'apparition d'un kwashiorkor. Le"but

œ

ces enquêtes est

œ

tester dtffér~ntas

hypothèses proposées comme étlologie du kwashiorkor. Seule l'une d'entr.e elles (8) mentionne ....

t <' ••

spécifiquement lrl gcr~. Dtms les llutres, elle est sous-entendue. en faisant référence au statut

matrimonial de la mère

~t

à

1'6bsen~

ou

aü

décès du

p~r

/'

.

Un quatrième type d'étude dans Iflluelle se trouvent

œs

informat~ons sur le relation

entre garde, état nutritionnel et santé est constitua par les enquêtes nutrltionnel1es

~

trensversales (6,10,13, 19. 2S). leur but est de ~rire l'étot nutritionnel d'une population ~

partir d'un échantl1lon représentatif. Statut nutrlUonnel ("outcome") et facteurs de riSQue

o

sont mesurés en même temps, par anthropométrie et questfonnalre. respectivement. Bten que

ces ét~ ne permettent pas d'étabHr.un Hen <il causalité, elles ont l'Intérêt de couvrir ul'\

grend nombre de fldeurs <il risque potentiels.

3. Dtflnlr Jo aorde et Jo ~Jocem,ot . , 80fonts .

.

~Jv·

3.1. Définltjons anthropolwigues.

1

L~nthropologle est une science œscrlptlve quI analyse 8~ caractérise les régles, les

tr~Httons èt les comporœments des Individus da~s la société. Il semble Important. avent

œ

se

pencher sur les conséquences du plocement et <il la garde des enfants, ~ savoir comment les

Imthropologues ont décrits ces protlques et de faire une brève revue de leurs Œ)flnitions.

"fosterlng" vient d'un verbe dont le sens ,est "nourrir, supporter, conforter, élever

avec une attention

œ

parent". et antérieurement "éduquer". ~e mot français "Q8Cde" en est le

,

memeure trOOUctlon mais sous-entend une courte durée et 18 reversibillté _... du trensfert

œ

".

. .

19 .

~

l

-.,-/ ,

,

r ,-.,. " \

_,

C·

c

-..

renfent L 'td6e de responsebtuté pera"to18 est ebsente cl.! mot ·planent· quf a capaldlrit

,

.

l'eventega d'lmpl1quer un trensferlplusdêflnfttf et pour une pérloœ plus 1onp. C'est

~ ~ 8YUlS JUS(JJ'6 présent utilisé les deux mots "grrœ el plament" pour d6crire ce . quf œrrespond eu mot angl~ts -rostertng". A partfr de maIntenant, garde et pla::ement ~t •

.r

uUltsés de menière tn~J8 pour décrire Ja _,.J pratl~ du "fosterlng", le mot ·.tlon·

quent 61ul, ~ plus restrictif et ne reoouvr8 ~ ps-Uellement le conœpt

œ

-rostering".

l'

La r",uele mieux ônIment.ée

œs

différentes formes

œ

grrœ

et

œ

plament est fette t?

par Qxxt( (2) quI en décrU èlnQ types, basés sur la dlstrlbuUon

œs

rôles

ps-enteUx

(1*'8flt8

• '1'

physfolOJ1que, statut légal de nalssenœ, obligation attmental re, obligation d'Mation et

"

perrelnege).\

Le premier type de gI'rd8, qu'elle appelle "fostenJJe" en anglats, est déflnt comme la

~l.Uoo InsUtut1~naJ1. des 1'01es al1mentelre et/ou d'êooœt1oo. C'est un processus qut ne

œncerne ni l'aspect 191 ni1e statut de natssenœ. Un type particulier en est la "garde de crise"

"

...

("crtsls fosterlng") qut prend pla lorsque la f,me d'origine ne peut plus essumer son file •

trsHttoonel pour une raison extérIeure.

Une deuxIème forme de gerœ s'observe lorsque l'enfent est Iblné en nourrIce. Dans

cette prattque ancienne cblt_les raisons sont complexes, seul 18 file altmentotre est

thdorlquement transféré.

La "gDr.de P«' la parenté" ( ·,ctnshtp foster."j' est trdt100nel~8 et très r~

sr .

AfrIque de l'OlI($t par exemple. et probablement aussi au SWaziland. L'enfent ~'est pas

. . lament Hé 6 ses perents blo10'Jlques mats euss161'ensemble de la 1.,..

A

est 8I'MPp'é dlaz

11 perenJj meternelle ou peternane 9810n son 98)(8.

~es ~end-mêres,

en

~UCUl1er ~t

une

(

20

-

,

'Î

•

o

o~

o

p1ace très Importente. _{, ,}

_.

le "perrelnegar1tuer

~o

le cr6ellon .-t1f1c1elle, Impœ6e 6 des penonnea membres ou

o ~

extâ'-ieur8S 61e fsn11le, d'obUglJUons stmt1etres 6 œl1es da prents. On ce aIS. le

'*'

riel

est bien plus souvent entre ptrents et ptrre1n ~'entre f111eu1 et 1Wr81n.

Le œrnler type de garœ décrU 1*' tmtt est l' ".mpUon". Ene en-dtstlngue daux formes.

.

,

, le première, qu'eHe eppel1e "~IC1l" en englals.

ql,fr8SP9fld

eu pessege da l'.fent d'une

autorIté 61'eutre CMIC Simple substitution du stelut ,.1 da natSBœ. Dans le aeœr ...

l'''eœpUoo vre1e" , seul1el1en b101og1que demeure entre l'en1 ... t et ses per8'lts qu, rtnOnCeI'It.

tous les autres éléments dB la relation perenUenfont

)

3(,

D6f1n1t1~ Qr~l(US. • 1

Dém(O"aphes et éptdémtologtstes ne peuvent s'effr:tr 18 luxe de tous ces cMtans. Ils

""' ' ,

latmsent

dits critères avent tout pratl~ pour définir le gIrda. leurs dMtnlUons IOnt tris

.

--diverses et verlent Lalon1e type d'Information

mot

Ils disposent

Dens leur

étuŒI

démo;ephlque, 8ledsœ et 1s1l.V)-AtmIh8 (3) disttngLBrt les enf..ts en

-,~dans une fsn111e (In-~oster) et

œux

pleœs en gerœ 61'extér1eur da leur femme 1

d'or1Qtne (out-foster). les premfers sont identifiés lorscpt les parents blolOJ1ques (ou le

mère) sont

ebsen~,<lJ

cbnlcl1e

~ISité;

œS enfmlts sont

~

en g!I"de dans le fn111e Vls;tée .

. les $8COI1ds sont Idenl111és lorsqu'une mère dit qu'un ou plusieurs de ses en1ents ne vtm

JI-avec 811tèt mt élevés

œns

une eutre maison. Dens lestBux œs. l'en1 ... t est en QIrde etc'. 18

point dB vue d'où se

~l:e

l'obgerveteu;

(J.I11es différencie. Les mimes .. taurs font

euss~

r&merQlB' CPS dans leur étude et les ét ... dérnOlTephtcptS en g6n6rel, les perwrts

tont

l'uni"

\

21

c

c

'\

.

,

•

1

~ene1yle, _ce ",i

ln.

détourner l'attention des enfents, a fcrttori 1or9IJI'ns tant en garda.

RawIon et.8ervin ( 6) font eux . . . le disUnction entre -gIrde intkieure-el-QII"de * ,;<

extrteure-.

une

cMffnfUon sfmple et -..vent

utm.

(5) oonstdêre qu'un enfent est éiI grd8

~'eucun des deuX perents bfol~ques n'est présent eu cbnicUe. D'autres (9~ 1 0, 16, 17), en par 1er vrttablement (kt garde, identifient 18 cas des enrMts cmt le

JJèr.e

et/ou la mère

/ (

.

, tant eb8Ints. l'absellet taolée de la mère et l'tmporbl'lce da œtta .... Ilion dIIlS l'6Uologie c1I

kwashiorkor 800t parfots . . 11_ ( Il).

on

ce

œs,

la garde peut être vue œmme un sImple

éOrôl1etre 6 J'absence de le mère.

~ 1 I l

, .

Les 6t~ basées sur des cmnéas ~1té1têres (7) déterminent 18 statut dB l'enfent en

( ,

• dlmS'ldlrrt avec qui 11 vtt présentement, ou ~, qut en est la per.tOnn8 hlmfwellemant

.

respmseble. la personne ~foonée est œl1e quI ~pe(.I)8l'enfent 61'hOp1tal

""

Le llt~ature mlKftœle fait DNent référera 6 une -strooture femfUaJelnstable- "". fevort~att la m81nutr1tton (6,6, 12, 14, '15, J 8-20). Par Instable, les IUÙ},Urs entendent

, en gWral que la mère n'est pos m,.-lée. qu'elle est séparée ou veuve. SIr1s tpJ la noUoo dB

" _p • garde soit toujours mentionnée, elle est sowent sous-entenclJe st pS-f01s. une certaine

embton'té demeure ~t 618 personne réellement responsable de ces enfCl'lts. Plûsteurs

euteqrs s'lnt6ressent 61'étet ctvtl des mères bfologt . . et

œs

glrdtennes (mer1~. œncubtne,

c61tbetetre. veuve ou sépara,) en même temps ( 13) ou encore, 6 le sttuatton malr1mmtale

_le des

wents (

14).

-' 1

-f

0-o

..

" ... LI

.dnJ_

""1"

d • • 1. 7"'

t . ,

...

..

4.1. PrévA)enœ QI Jo 1JI1i; •

Les cbln6es cpr\Utatlyes précises el rlp.treuses ne sont pas ebondrIntesi on les

o '

retrouve dans 189 cbnelra anthropolog1cpt, dêmOTepht~ et 6ptd6mtologt~ el

en ••

-"

~

repJXttent

surtout61'Afrl~ de l'ouest. melseusst 6 Hent, Il l'Inde el Il HMtt.

.

.

Les ch1ffres cités dans le

1tttéreture

anthropologique ( 1 ) oonœrnent .... Uellem .. t

l'Afrtcpt da l'ouest (ahene. Nigeria, L1b6rle, Sierre Leone). Dans ces peyI. 20 Il 401 des

enfents sont-confiés en gsda. ~ eu Ghene (2). 6 perUr d'un (rOUP8 repr6een1.eUf

cr.d •.

t , '

note que jusqu" 501 d'~tre aux ont.

œns

leur enfance. feit l'expérience deglrœ. 81eœoe (5)

.

~

cIte le même chiffre en S1erre Leone 6 propos d'enfants œnt les parents btolog1ques aont ebgents

"

~. da le met~ el observe que. l~quem".t. le pr~t1on d'enf~ Q!INI6s ~ta ~ ~Ige.

..

Ene est de 231 entre 0

et

5 ans, 281 entre 6 et 10 ens et 4161 entre 11.

et

15

n.

A

HaweU •

.

,

OelUmore (33) rapporte un OU plus1eurs enf .... ts en ~

œns

281 des 681 m6neges

ffII1l

«

réponclJ eu questionnaire qu'Il leur avait dtstrlbué. On peut œpendIrlt questionner le valtdtt6

t'+

.

des études anthr~logiqJ8S

œns

le mesure où elles étud1ent des voupes 411 ne

bt

pel toujoora

représentatifs et où les résWtats sont perfols be9és sur das

~I

manquent. prictst«t

Ou (

encore. sur des descrtpttoos anecœtlques.

En Inde. Sheh (cité per Popkln) observe que 471 des enfants sont œnf16s,6..,_1n

df1a fan111e (JJl n'est pes: la mère (25).

BurgesS.

œns

une'~ nutrttlonnelte tr . . . . 1e

au Melawi ( 1 0). trouve que 371 des enfants ne Ylvent pas

Mc.1eurt

pnnts bto1oglque8. Cee

{. "

23

" ,

(

- ~(.

..

0

b

c: GO

(

..

churres

sont 1e IOUS-prociltt d'études œnt l'objectif 6tett de d6crtre l ' . nutrlt~ le

population et non

'*

da mesurer spéc1fiquement le priYelne da le' gII'de. Ils m1vent

œnc

être

\

, 0

Interprit6s MÇ prudBfœ.

1

-Rew~ et 0011. en Heft1 ("6) notent (JJ8 211 d'un 6chentfllon représenteUf d'enf8f'lts

,(

sulvts en consultatfon dB Protection mat8rnel1e et fnfanttle (PMI) sont en garde. 8 Jedsoe. dIIns

l'h6pttal dB Serabu, Sierra Leone (4), 0bgerYe que .4. dBsenfants tqpitelisés ne vivent

Pas

..

aveC leur

mhD'P'.

Il s'egtt 16 de chiffres ~nan~ le prévalenœ da le gIrdB ~ ~

popUlations I*'UCUlttns et

n

seratt hestrœux ~ les gênéral1Sff.·

. '4.2. 'BIr. e\~.

81eœœ ( 3) aoul1p le ooOt et le valeur anomfqùe dit le garde: -les M'lfsrts

, , ,

- l ,

Mlprésentant un tnvestfssem~t pour la persÔnne quI les é~

Le

gar:dten ~t aura assumé

lé

l

'"Î

, rOle dB parent Wnéftciera ultérteuramapt de le prota:tlon et des reY8l'JUS gén6rés par l'enfent

\ ~. (.. ... ~..\.. .. I' .. .,

~ 1 • ~

'-'l-, d8YenuJôJlt8.

aooctt

(2}, après evoir interviewé un ~pe repré9ëntetlf d'diltes, n'observe

pas chez1:8UX IJJI ont pesS6 une pstte da leur M'If~ en gerda un taux plus éle\'é de divorces, ni

un motnct'8 taux. de -réussite mels-. Elle oonclut ~ l'à8nœ de ~ dMevorebles de

, -

.

. . , <1. 0

la QIrCII dans la IOCtété <b'lja qu'elle étudie. Aucune cblnêe n'existe sbr les cons6quarœs 6 œurt '. terme da le

~

aur la diYeloppanlant infanUle et le &enté

~tele.

Les remerques dêj6 'fettes

\" r t . . --~ eu $Ujet dis problames mitboœlogtqulS des ftucis enthropologtques restent vaf8bJes pour les

~ , ~o ,

deux qÛe

rious

venons da cIter. ' '" ' fJ'

- ~y .,1' -~·l

.

~,,,,, \ '

.

-À _~

--

~

-.

... / 24 u 0 ,

.

; , , Co 0

..

, 1 \

.')

/

..

~-,

ft-_.

l ,

o

o

Of , 4.3.

.ft

_té et

état

nutrttlQOl'lJ.

Bledà eborde iÎ*1fiquement le prœtl!me das ~ dl1e QII"dB .... Ie iit~

nutrlt1cmel et l'état de senté. Dens un premier tnwel1 ~ Is1U11)-Abir\lhe (5)., Sierra

Leone. elle note cpt l'état nutr1t1onnel des enf~ts qui sont

en

gDrdB

est

éQÜlvo1ent 6 œlut dis

,. eut~,8!'l partlculter eprès l ' . de 41 ~ • • (bute, d'ep~ elle, ~ 61e pratt", tr6s

,.

,

~ -petits vols de nourrlture-, Les critères choisis pour définir le maln~lUon. ~ ,

J'Ige

des sujets, et la ta1118 de l'êclmt11lon ne sont pes toujours priel. et cette 6tude,

, -

.

.

-strictement ."lpUV8, ne faU, pas référence 6 un (J'OUpe témoin tlanfents en bonne santé. par

v ~

exemple.

...

Les ~ hospitalières descriptives montrent que la proportion Cfenfants malnutr18

est élevée ,.ml, ceux œnfiés en

g!rœ.

Ainsi Pr8torlus an Afrique ~ SUd (9) obaerYe que

• 211 d'un

~pe

d'enfants

~Itoltsês ~r k!~lorkcr

"étalent

QIrd6s 1*' un' pnnt autre !

\ - " , ..

que 18 pire ou la mère. Exeler ( 14) eu 1., _. remercp

_,

~ 281 des .,fants priaentMt une

, malnutrition sévère et hosptteUsés étetent œnflés 6 un substitut maternel. Cette proporUon

Malt de 501 ( 11) en ()ugIrlde. Le hnHœp _, majeur de ces tro1s 6tud8s est que la prfialence da .

~ - ~ . ,

le,..œ dans le axYlmuneuté desservie

_.

par l'~ltel n'est pes connue. On dlspœe de

~

l·tnfcrm~t1on relative 61a friquenœ

œ

l'exposition au rlaque chez les sujets malédas mals on ' \

salt rien du teu.~ d'exPG$ttton chez les .. _~J" artets Seins. P ... ailleurs, le taine de l'échenUlloo n'est _~

.

~

pas œnnue lin une de ces enquêtes ( Il ) et n'est que de 56

ces

dIIns une outre ( 14f) et de 205

, cesdlm le première (9).

~

une

lRIUIte

ces-témoins hospitalière riclnte et non eooore pubU6e

- '

(cunmun1œttoo personnelle) ~ B 1«t9œ montre que la melnutl:'tUon et 10 fltYre aont ... duc

r

\

" "1

\

-o /

(

(

,

\, ',) , ,

'_~ ceùaes

cthœplt8ltseUOn

fJJ8'1'~ ~

plus friquamment chez les

entas

en garda.

Les eutres CfJ88S d't'œp1tal1settoo '9OOt .'emènt réprt1es chez les en(11)ts en QII'de et ceux

c,JI

ne Je sont

Pes.

les enfants emen6s per leur mère ont plus dephtlnœ de

",tter

l'htJpltel pis el

, .

de ne pes,~ penœnt leur séjour (4), D'eutres études hospitalières montrent que la mère

~ .

n'est pas dIrectement responseble de l'enfent chez seulem8l1t 101 des enfents ayant un statut

nutrtt1onnel8SUsf~aent alors fJJ8 cette proportion est de 561 chez ceux qui ont un

~ ~

kwoshtorkor (8), Le père _~ est _, plus souvent absent

œns

le ~pe des en1ents melnutrts: 17 ces sur 52 (331) contre 6 sur 40(151)(18), 3œssur 21 (141) contre 1 sur 21 (51-) (21). et9œssur Il (821)oontr83sur 11(271) (26). l'ensembleJËœsétooestend6 montrer (JI81e ~etlon des'perents, l'lnst8b111té f~n1eleet l'ebsenœœ le mère sont des

f~rs de risque pour Ja molnutrtUoo. p~ oontre, une étté de cmcrt8 fafte 6 Kingston, Jemefque, OIlle _{. ,} concublnogë et le fait pOOr une mère cane pes être , légltlement mariée sont très

"

œur .. ts. le statut metrtmonlel1égal de le mère n'est pas epperu comme étent un f~r de

rl~ pour la malnutrition des enfents ( 1 6~ .

• Ces études hospltel1! p~tent œpenœllt dB nornb~ problèmes métl'Jcô)log1~. 8101. _., de sél~t1on et biais d'tnf(tmatton _, ~t présents et tenœnt 6 sous-est1mer les effets de la OII'da sur 18 statut nutritionnel et l'état

œ

S8l"lté. Il semble.1W exemple, CJ.I81es enfents en

QII'dB viennent 6 l'hOpftél motns souvent que leurs homologues non

on* (

4). Ils viennent

eusst plus

~~d

et pourdBs

m81~t8S PIUS~

nèst

aussI poss1blequ'un enfmt gDrdê

" "" rev1enne temporo1rement Mb1ter cheZ ses parents )(X"5qU'n tombe molô. C'est 00nc se mère

btologtque CJlll'emenero

6~1>lpl1al

si

~1te.

Oms 10us cas ClIS, 10 populaUoo

meID aere plUS souvent composée d"enfents accom~ 1*' leur mère bIo1ogt<JJ8. ce CJ.tt

./ _{.' ,} 26. " t· 1

x

o r

o

'0

o

\ J

r

aboutit à sous-estimer les effets négatifs potentiels

œ

18 gsrde. Le feit de classer les enfants en

fonction de 18 personne qui les rn:ompegne à l'hôpital Intrcrlutt 8uS$ile posslbi11té d'un biets

d'Information ("m isclessifiœtion bltJS"): si le 1 ieu de résidence est susceptible de chllnger du

faIt

œ

le maloole, en parUcul1er,sl les enfants habituellement en garde reviennent habIter chez

~ur$ peren\s biologiques, ils seront, è tort, classés dans le groupe des enfants élevés per leur

<:b

mère. Ce bIais aboutit aussi à'une surévaluation du nombre d'enfants malaœs classés comme

ét8llt élevés por IE!ur mère biolOJique et à une sous-estimation

œs

effets pothologlques possibles

. de la~de. cet Inconvénient est réduit lorsque les enfants sont clessés en œmanœnt

_...

~

l'ŒCOmpagnant qui est la personne qui en esti'labituellement responsable (7).

Un troisième type de biais peut) être présent dans ces étuœs: Il s'trJ1t de varlebles

confondmltes non controlées lors de1'anelyse. Rappelons qu'une ver lob le confondCInte est une

v8rlable étrangère aux variables étudiées, Qui est è la fols: 1/ un fecteur de risque pour le

mal~le (Ici la malnutrition); 2/ associée à l'exp~1tlon (1ci la garde); et 3/ Qui n'est pas une

étape

lnterm~18lre

dans la chaîne da causalité entre le facteur œ risque et la

m61~le

(34). Un )

exemple de vorlablesœnfonœntes est représenté par le nlvœu SOCio-économique du ménage: I~I

"

~ est 1/néQ8t1vement assœlé lUe malnutrition, 21 possiblement assœlé il la gerde ( négetlvement

. ou positivement selon les SOCiétés), et 3/ ne joue aucun rôle danJ la relaUon causale entre gercJe

,statut nulrltionJnel. L'existence de telles variables n'est mentionnée dans auc~ne des éludés

Que nous avons one lysées.

Les enquêtes nutrlUonnel1es transversales (6, t 0, t 3, 19, ,25) montrent Qu'Il ex 1 ste

une relation positive entre le ~mps passé per la mère ~~ son enfant et le statut nutritionnel

de celui-ci. L'absence de la mère, ou le fait QU'ene trM111e, surtout à temps partiel t semble

o ~

27

Q

,.

evofr un effet défavoreb le (6, 13, 23). Pour citer Rawson (6), "18 gerde

œs

enftJOts [en HallU

.

est une cause fmportante de melnutrltfon". Pourtant, J'objectif de ces enquêtes n'est pas en générel de décrire les cm-~érlst1Ques de ces enfents, ni de les comp8rer eux 8utres. Les

, \

euteurs citent en p6SS6nt un résultat perml d'àutr~ concernent le groupe qUI.nous Intéresse

.",-rrteis jamais l't1n81yse n'est pouSSée au delà de cette simple œscrlption. \

. Enfin, s'II est possible de mettre en évidence une assœl8t1on entre fŒteur de risque et

"

mel~le, un phénomène de œuse1tté inversée n~ peut p3S être exclu puisque, comme toujours

,

evec les enquêtes tranverS!21es, le fŒteur de rIsque et la maladie sont mesurés simultanément.

Il S8reft d'8ulBnt plus hasardeux de conclure à l'exlstendJ d'un Hen

œ

causallté. Il n'est pas rera, par exemple Qu'un enfant soit confié en garde parce que plusieurs de ses frères et OOlurs

sont tombés mallÔ3S ou même sont Œnœs. La relaUon entre 98rœ et stetut nutritionnel existe

bien dens ce cas, mets c'est le risque de morbIdIté (y compris 18 malnutr1t1on) quI Indult 18

garde.

Pour finIr,

n

feut Questionner 10 validité externe ~ ces enquêtes, 10 posslbtlité de

_..

généraliser leurs résultets au-de18 du groupe étudié. Il s'r.Jit 1~ d'une extrepolation haserdeuse

que peu d'8uteurs ont entreprise. Il semble bien que le contexte culturel, la sHuatlon

économIque, (pérIode de femlne, per exemple), les circonstances qui ont abouti au ph:K:ement.

,

les trMltions lœeles (acceptebi lité de la garde) et de nombreux autres facteurs jouent un rôle

. ~

fmportont

œns

.

l'Impact de 18 gerde sur le stotut nutritionnel _{. ,} et te mté.

~ b

28

\

o

.

'

o

o

-1

\

_{"aterte' et methodes.}

f

.

1.

Pœulotlon et œnteou de 1'1QJIte. ~ "

-t. -t. le -SWaziland Nattonal Nutrttton-Status SurY8y-.

1.2. Questtoonetre.

2. M6tbgDlcmle dB l'ergJIte.

2.1. Plan

de

sooœge.

2.2. Cœt11ette des

œnne.

2.3. Mesures enthropométrlques.

2 .... Défln1tlon des va"tebles.

3. MM. d'IIJOJyse.

, 3. 1. Organtsatton,

'

..

,

3.2. StaUstt~ descriptives et . . lyses bt-et. trtwrta.

3.3. Anr;1yse mulUvcrt6e.

'.

(29

(

,"

..

..

."

( ,

(

(

\

c

..

,

.

, , .. 1. 'opulltllllllOllltlnU dl ,. . .

1.1. l i "Swaz1Jg NaUmeJ NutrltJoo Stotys SUrvrt.

()

• 0 '

~es

mn.-s

uUlf_ proviennent de l'enquête nationale sur le statut nutritionnel au SwazIlIl1d 1-SWazl1Md Nat1me1 Nùtr1t1on St8tus SUrvey"). Cette ~ e été œndulte de

, eeptembre 1983 ! jenvfer 198-4 par le Bureeu œntrol des statfstfques, Je Mfnfstàre

œ

l'ér;rtculture, le Ministère dB la senté et le ~n national de nutrition du ~nement 00

SWaz11111d avec l'appui ftnencter del'''Unttoo States Agepcy for InterMUOMI Development"

t

( lJS'1 0) et l'esslstenœ teéhntque des "Centers for Otseese Control" (COC)

cr

Atlente. OecrQle. Etats-Unis. Les objectifs de cette ~ étalent de: 1/ estimer le statut nutritionnel des .,fents pee mesure enthropométrtque; 2/ déterminer les f~rs essoclés è 18 melnutrttlon et

les ~pes è rtsqJ8; 3/ déterminer les ori8lltctlons les plus prometteuses pour de futures

.

~Ches. _

La popu Jat Ion clb le de cette ~ ét.eit œnsUtuée des 80fMts de moins

œ

60 mols et de

leur m6rQ. Des Inform8tlons 9OOlo-éœnomlques et démogrephlques ont aussl6té recue1111es

"

•

pour chcl1Ue maisonn6e ("homestead"). 81en que l'enquête aU cnN8rt l'ensemble du J)6YS, 6

\ l'exœpt1on des deux v111es prlnctpeles, ce travel1 concerne exclusIvement le ~uletlon rurale

de l'khIrlt111on.

t .2. QyostlmMiro.

etnq questlonnelres .tété tdnlntstrês

œns

le langue Iule (StswaU). "'" premIer

, -30 c

. .

.

..

, , 1

,

, / f

. cptStlonnalre recense tous les membres c1I -tan . . . -et·cMcrll1eurs ceretUrlSUques

cImorTephflJ,l8S; 11 foornlt .tement des tnformettoos générales sur 18 nombre cM mênagas

(1rOUP8 de ~sonnes qui pert.,t la même nourriture). les Installations senltalresac le niveau

. sœlo-économlque, 1'~ au service de oonsult8tlon médlœle et le statut .10018. Ce

o _ ~ ,

o ..., ~ . ,

"(JJ8SUonnelre est rempli per ùn ~r 8V8C le

ehef

~:~-. 2lLe deuxième

: . '

(JJ8StfonMtre est rempli avec les mères. Il liste 'toutes

1;S

nel~

vlvenles survenues' des

femmes membre du "hoolesteflt" dIIlS les cinq années précédlrlt l'~j le sexe. le delle ci

nolssenœ et, le cas

êchéMlt

le œta 00 ~

œ

l'enfcrlt sont eussl notés. 3/ Le troisième

_.

(JJ8Sllonnelre est le plus Importa'lt 00 point

œ

vue de notre

étuœ.

Il est dnlntstré 610 mère

biologique ou, en son~. 618 personne dtrartement responsoble de J'enfent (·prlmlr'Y

-œretoker''). 111nclut, pour les enfonts 111 groupe cible (.1659 mois). les InformaUons .

" 0

o

~lvantes: •• sexe, lieu

œ

réslœnœ des perents b101og1~, emploi

œ

18 mère. suivi en

oonsult8tton de Protection maternelle et ,Infentne (PMI). statut ~tnol pour les enfants de

moins de 25 mots •. ollmentellon cD l'&nfflnt, existenCe de dterrhée dans les 14 jours préœdents

l'entrevue et mesures Irlthropométrlques. 41 Le quatrième fJJ8Sl1onnelre est «dnlnlslri 618

mère blo1~que "'. en Dl absenœ. 61e personne directement responsable d'un enfent dêdd

dIrIs les cinq

an~

pr6:llldenles. L'Information recuetl1la concerna l'eltmanUillon

~

~

o

m81edle ,,18 eboutt 618 mort. 18111rée de 10 mol~8 et là de la morl 51 Enfin. 18 dernier _.,..

cpsUoonolre. soumis seulement 6 un cinquième de l'échontm IniUol. s'enquiert plus

.

préelsèment des hob1t1Ds diététl(JJ8S cm J'enfent et cm sa t 1

• B

Les ~Uonnolres ont été pré-testés de fÇll Informelle avanll'exkuUon de 1' ... ·et

modifiés en conséquenœ. Beeucoup da temps et cfefforts ont été COI'Ifm'és ... l'~tpe

., 31

-·-1

<

c

..

~l _ 0

" ~ c. •

technique du COC 6 form8f' les interviewers et garantir qu'Hs prœèœnt tous

Œi

menlère

L

tdentfque, eutent œos 18 conduite

œs

interviews que dans le pratique des mesures

cnthropométrlques (voir 2.2). le vblidité Interne des Informmions e été vérifiée lors de

,

l'analyse en comparant les réponses â des Questtons similaires posées à d1fférents endroits. Les

résultats détaillés du pré-test,de même Que ceux des mesures du contrôle

œ

quellté,

œ

la

v8lidlté et de la reproductibilité

œs

Informations recueillies ne sont pas disponibles. Un

œlendrier l~la été constitué min de déterminer 10 dote ,de nolSSrJnC8 et 1'6ge ~ _. enfonts. Une _,

copte de la version anglaise du Questtonnalre et du calendrier local sont présentés en annexes. "

2. M6tb.) •• , da J'enQulte.

2. t . plon de sonœœ ...

Le plen

œ

sondage est' différent en milieu rural, peri-urbain et'urbain .. Un sondage en

grappe 8 été utilisé en milieu rural. L'éch60t111on a été obtenu en deux étapes successives.

1/ Sélection de 125 zones

œ

recensement (ZR): le bose de sondage &oit constituée per

l'ensemble des 822 zones de recensement Qulsvslent été ~flntes à partir de critères

géoJraphlques lors du recensement fait en ·1976. Dans un premier temps, un échantillon

systématique da 125 ZR a été choisi au hasard. le nombre de grappes ou ZR nécessaire a été

celculé de manière è ovoir à peu près 30 enfonts de moins de cinq ons dans ch!llue ZR. Pour

chois1r les grappes, on 6 éteb111el1ste de toutes les zones

œ

recensement wec leur population

respective. le p8S de sonc.b;Je a été ensuite obtenu en divisant la population totale par le nombre

da

zones

da recensement neœsseire (œns œœs: population [Pl" 442,S88;'p8S œsondage"

1

32 '\

o

o

,

o

P IZR =3540). la première ZR a été Urée 8U sort. La œuxlème étatt celle où se trouvait te

3540 ème individu et ainsi de suite, jusqu'à l'obtention des 125 ZR requises. Cette technique permet d'obtenir un échtJOt111on de ZR oyant chtx:une une probabilité d'être choisie

proportionnelle à la ta111e de ~ population. Par exemple, une pet~te ZR Qui n'lrlU Que 1000 individus a beaucoup moins de chance d'être sal~Uonnée qu'une grande qui en li plus de 3000'1 O'autre part, une deuxième grappe pouvelt être choisie dans lQSlzones de recensement

comprenont plus de 3540 habitants.

•

21 Choix

œs

"homesteads" à visiter:, Dans un œuxlème temps, les enquêteurs se sont rendus dans les 125 ZR sél~tlonnées. Dans ch~ue ZR, lis ont compté tous tes "homest." et _,

ont attribué un numéro à ch~un d'eux (énumération). Le premier "homest~" b visiter el

ensuite été tiré 8U sort. Les autres "homestaoos" ont été chots1s en suivant la séquence des

numéros de 1'énumérat1on. Ils ont été visités les uns après Jes autres J uSQu'b l'obtenUon

œ

le trentaine d'enfants n~lre dans ch~ue grappe. Le choix des "hymest~" à partir d'un numéro leur ayant été oonné de f~n non aléatoire était basé s~r le fait que la distribution de le

\

populatfon rurale est relativement homogène 61'Intérleur de le plupart des zones de

recensement. Cette méth~ n'lntr<XIult oonc pas

œ

biais

œ

sélection. Il feut cependent noter que dans 17 ZR comportant des groupes

œ

v11l~ ou des plantations et <Dnc une dl~trlbutlon , non homogène des ':homestsOOs". le choix a été déterminé par son~ systématique (Interval

"

sampllng). Dans ce cas, le pas de sondt1Je était ~ermlné ~n dlvlSMt le nombre total de "homesteoos" par le nombre de "homesteads" à Inclure.

(

33

/

,

(

(

c

.

'

2.2. CuefIlette des cimnMs. '

les enquêteurs ont suivi trois semaines

œ

formation. Ils ont effectué sur le terretn dB

nombreux exercices protlQ~ vj~lmt li stondordiser rinterr~~"e des tJdultes et les mesures

enthropométrlQues des enfants; et Ils ont appris à utl11ser le calendrier local gx1Çu pour

l'enquête efln ~ déterm iner 18 data

œ

naissance et

œ

décès

œs

enfants.

"

A le 11n

œ

la péricœ

œ

formation, 15 équipes cil œux enquêteurs oot été constttuées. _q

Cinq superviseurs,

ch~un

responsoble de'trois équipes, ont été nommés. Toutes les

~lpes

ont

'.

trsve1l1é en même temps dans la même région.

2.3. 'MesureS _, ontbr~ométrIQUes. _•

Le tei Ile de tous les enfents agés de 3 b 59 mots e été mesurée 6 O. 1 cm près et leur poidS

6 O. 1

ka

près. Trots tl'ldtces enthropométrlQues ont été ut11lsés pour décrire la nsture et 18

/~ .

sévérité des désordres nutritionnels cils enfMtS: 18 tome par rapport 61'âge (T lA), le poids poc

,~

.

,

rapport è la te111e (P IT) et le poids p8C rapport à l'âge (PJA). Ces indices sont construits il

parUr de la bose de oonnées du National Center for Heclth Statlstlcs/Centers fer Ol!eose Control

(NCHS/CDC) recommandée par J'OMS ( 27). les résultats sont exprimés en nombre d'éœrt

types ("st8nœrd devloUon" en anglais et "OS" dans la l1ttérature en français) au dessus ou au

desSous de 10 m~18ne

œ

18 populat1on cil référence (28).

le rapport T lA est un reflet du stotut nutrltionne16 long terme. C'est un indice de

çro1ssenœ staturole qui permet de mesurer le taux

œ

malnutrlt10n chron 1 que

'5

une

population (retard de croIssance ov "stuntlng" en anglaiS), par la proportion d1_{enfant à plus}

de

2 OS en dessous de le méd1ene

œ

la population de référence (30). Il 81'Inconvén1ent de

;

34

\

o

o

/ -/ \

"

) 1 <-' , ,

..

d6pencn de J'Ige ~'n est sowent dtfftct1e de m~ avec ptt6c1ston. Olt tndklebM" \ est bten

œrré16 8Y8C certetns tndtœs

.

de _. morbldtté oomme l'mle et le pr6genœ de peresttes

tntestinaux, mais il l'est beauœup mo1ns.blen MC la dênutrtttoo mesur6e ... 1· • ...,

.

, ) cUnlque (35),

le rapport P fT permet d'évaluer/le statut nutrtUoonel r6œnt, tant au ntveau coll~tf

",'eu nt~lnd1viOOel. Il reflète le pr[anœ de dénutrition etgul (6mm:leUoo ou "waeting-.. .

.>" "lais) (3o.dM1nle PlI" "un rapport P fT 6 plus de 2 OS en ~ 'de le m6dtn de le

population de référenœ. Le rnpport P fT e l'àvanttlJe d'être Indépenœnt de l'6gB. Il est bien

œrré16 DYeC le mortelfté (33) me1s présente 1'1rmwéntent d'être sensible 61e morbtcftté

œnœmlt.ente. Par

exem~leJ

un enfent qui e le diarrhée et est

~eté

eureJ. feiblé rapport

'"

PIT non pes exclusivement 6 cause d'un état de melnutrltion ~ mais euss16

'*'"

de se

... ,

meledle ('m'lable cn'lfondtvlte).

( ~. "

le rapport PIA 'tef1ète le statut nutrUtonne16œurt et 610ng terme (29). Il

est

uUtta6

pour décrire l·état nutritionnel

r

populattons mets eussl en pratique cl1ntQl.e -.ndtvtulle et

ft,.", par 8X~ple suf les artes du "Chemtn de le sent6-, le . . l1 dM1ntssent le dinutrttton

est en général un repport PIA 6 plUS de -2 OS en

cBssous

de le médtene de lo,populattoo de.

riférenœ. C»t tndtœ e l'avantage cravotr une berme 98rISlbi11té 6 diverses anomeltes

•

~ ~. '

nutrtttoonelles chroniques et el~. C'est l'lnd1œ anthropométrique qut est le mteux ocrré1é

avec. le mortalité (29,33). Il présente

œpenœnt

de sérieux 1nc0nv6n1ents: comme le rapport

T lA. Il dépend de

1'..

Il mff'1QU8 de spéc1f1clté et, en parUculler, 11 ne permet pas d'tdanttfter le dênutrtUon e1pj

œns

un œntexte de dénutrftt~ chron1(JJe. De plus, se C8I*1t6 6 p ... ~ la

.

--mortal1té est limitée eux ces de dênutrftton sévère. Enftn.~. rensetpments fourntt par 18

o

35

(