Écarts entre modélisation théorique et application médicale réelle sur les hypercholestérolémies : représentations et pratiques des médecins généralistes comme facteurs explicatifs

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Écarts entre modélisation théorique et application

médicale réelle sur les hypercholestérolémies :

représentations et pratiques des médecins généralistes

comme facteurs explicatifs

Grégory Joffre

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Grégory Joffre. Écarts entre modélisation théorique et application médicale réelle sur les hyperc-holestérolémies : représentations et pratiques des médecins généralistes comme facteurs explicatifs. Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-01963689�



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ϭϳ  dŽƵƐůĞƐŵĠĚĞĐŝŶƐƐ͛ĂĐĐŽƌĚĞŶƚăĚŝƌĞƋƵ͛ŝůƐĞŵďůĞĐŽŵƉůŝƋƵĠĚ͛ĂƚƚĞŝŶĚƌĞůĞƐĐŝďůĞƐ͗ͨůůĞƐƐŽŶƚ ĐŽŵƉůŝƋƵĠĞƐ͕ƐƚƌŝĐƚĞƐƉĂƌƌĂƉƉŽƌƚĂƵdžŽďũĞĐƚŝĨƐăĂƚƚĞŝŶĚƌĞͩ;DϳͿ͕ͨdLJƉŝƋƵĞŵĞŶƚ͕Đ͛ĞƐƚĞdžĂĐƚĞŵĞŶƚ ůĞŐĞŶƌĞĚĞƌĞĐŽŵŵĂŶĚĂƚŝŽŶƐĂƵdžƋƵĞůůĞƐũĞƉĞŶƐĂŝƐƋƵĂŶĚũĞƉĂƌůĂŝƐĚĞĐŽŵƉůĞdžŝƚĠͩ;DϭϭͿ͘  >͛ŝŶĚŝĐĂƚŝŽŶĚĞů͛ƵƚŝůŝƐĂƚŝŽŶĚĞů͛ŽƵƚŝů^KZƉŽƵƌůĞĐĂůĐƵůĚƵƌŝƐƋƵĞĐĂƌĚŝŽǀĂƐĐƵůĂŝƌĞůĞƵƌƐĞŵďůĞ ĐŽŵƉůŝƋƵĠǀŽŝƌĞŝŵƉŽƐƐŝďůĞ͗ͨKŶŵ͛ĂƉĂƌůĠĚƵŶŽƵǀĞůŽƵƚŝůĚĞĐĂůĐƵůĚƵƌŝƐƋƵĞĐĂƌĚŝŽǀĂƐĐƵůĂŝƌĞ͕ŵĂŝƐ ũĞŶĞƐĂŝƐƉĂƐů͛ƵƚŝůŝƐĞƌͩ;DϰͿ͘  ĞƚƚĞĐŽŵƉůĞdžŝƚĠĚŝƐĐŽƌĚĞĂǀĞĐůĂďŽŶŶĞŽƉŝŶŝŽŶƋƵ͛ŝůƐŽŶƚĚ͛ƵŶƌĞŶĨŽƌĐĞŵĞŶƚĚĞƐĐŝďůĞƐ͕ĐĞƋƵŝůĞƵƌ ƉĂƌĂŠƚĂůůĞƌĚĂŶƐůĞďŽŶƐĞŶƐƉŽƵƌůĞƉĂƚŝĞŶƚ͗ͨ:ĞƉĞŶƐĞƋƵĞůĞƌĞŶĨŽƌĐĞŵĞŶƚĚĞƐŽďũĞĐƚŝĨƐĚĞ>>Đ ĞƐƚƵŶĞďŽŶŶĞĐŚŽƐĞĐĂƌĕĂĂƉƌŽƵǀĠƋƵĂŶĚŵġŵĞůĂĚŝŵŝŶƵƚŝŽŶĚĞůĂŵŽƌďŝͲŵŽƌƚĂůŝƚĠ ĐĂƌĚŝŽǀĂƐĐƵůĂŝƌĞͩ;DϰͿ͕ͨ:ĞƉĞŶƐĞƋƵ͛ĞůůĞƐŶĞƐŽŶƚƉĂƐŵĂůͩ;DϴͿ   /sͿ ƚĂƚĚĞƐůŝĞƵdžĚĞƐĐŽŶŶĂŝƐƐĂŶĐĞƐƐƵƌůĂƉƌŝƐĞĞŶĐŚĂƌŐĞĚĞƐĚLJƐůŝƉŝĚĠŵŝĞƐ ĂͿ WƌŝƐĞĞŶĐŚĂƌŐĞŝŶŝƚŝĂůĞ >ĂƉƌŝƐĞĞŶĐŚĂƌŐĞĚĞƐŚLJƉĞƌĐŚŽůĞƐƚĠƌŽůĠŵŝĞƐƉĂƐƐĞƉĂƌůĂŵŝƐĞĞŶƉůĂĐĞŝŶŝƚŝĂůĞĚĞƌğŐůĞƐŚLJŐŝĠŶŽͲ ĚŝĠƚĠƚŝƋƵĞƐĐŽŵƉŽƌƚĂŶƚƵŶƌĠŐŝŵĞĂůŝŵĞŶƚĂŝƌĞĞƚƵŶĞĂĐƚŝǀŝƚĠƉŚLJƐŝƋƵĞ͕ƉŽƵƌů͛ĞŶƐĞŵďůĞĚĞƐ ŵĠĚĞĐŝŶƐŝŶƚĞƌƌŽŐĠƐ͕ĞƚĐĞƉŽƵƌƵŶĞĚƵƌĠĞĚĞϯăϲŵŽŝƐ͗ͨ:͛ŽďƐĞƌǀĞůĂƐŝƚƵĂƚŝŽŶƉĞŶĚĂŶƚϯŵŽŝƐ ƐŽƵƐƌĠŐŝŵĞĂůŝŵĞŶƚĂŝƌĞͩ͘;DϭͿ͕ͨ:ĞůƵŝůĂŝƐƐĞϲŵŽŝƐĞŶǀŝƌŽŶƐŽƵƐƌğŐůĞƐŚLJŐŝĠŶŽͲĚŝĠƚĠƚŝƋƵĞƐƉƵŝƐŽŶ ƌĞĨĂŝƚůĞƉŽŝŶƚͩ͘;DϲͿ   >͛ŝŶƚƌŽĚƵĐƚŝŽŶĚ͛ƵŶĞƐƚĂƚŝŶĞǀĂƌŝĞĚ͛ƵŶŵĠĚĞĐŝŶăů͛ĂƵƚƌĞƋƵĂŶƚĂƵĐŚŽŝdžĚĞůĂŵŽůĠĐƵůĞŽƵăůĂĚŽƐĞ ŝŶŝƚŝĂůĞ͗ͨWĂƌĞdžĞŵƉůĞũĞĐŽŵŵĞŶĐĞƉĂƌĚĞů͛ĂƚŽƌǀĂƐƚĂƚŝŶĞϭϬŵŐͩ͘;DϴͿ͕ͨ:ĞĐŽŵŵĞŶĐĞƉĂƌƵŶĞ ĚŽƐĞŵŝŶŝŵƵŵ͕ƉĂƌĞdžĞŵƉůĞĚĞů͛ĂƚŽƌǀĂƐƚĂƚŝŶĞϮϬŵŐƉŽƵƌĐŽŵŵĞŶĐĞƌͩ͘;DϵͿ͕ͨůŽƌƐĚĞůĂ ƐŝŵǀĂƐƚĂƚŝŶĞŽƵĚĞůĂƉƌĂǀĂƐƚĂƚŝŶĞ͕ũĂŵĂŝƐůĞƐĂƵƚƌĞƐĞƚăƉĞƚŝƚĞĚŽƐĞ͙ϭϬŵŐͩ͘;DϭϬͿ͘  hŶƐĞƵůŵĠĚĞĐŝŶŵ͛ĂƉĂƌůĠĚĞƉƌŝƐĞĞŶĐŽŵƉƚĞĚƵƌŝƐƋƵĞĐĂƌĚŝŽǀĂƐĐƵůĂŝƌĞĞƚĚĞů͛ŽďũĞĐƚŝĨĚĞ>>Đ ĐŽŵŵĞĐƌŝƚğƌĞĚĞĐŚŽŝdžĚĞůĂŵŽůĠĐƵůĞŝŶŝƚŝĂůĞĞƚĚĞƐĂƉŽƐŽůŽŐŝĞ͗ͨ>ĞƐƉĂƚŝĞŶƚƐƉŽůLJŵĠĚŝƋƵĠƐ͕ũĞ ŵĞƚƐů͛ĂƚŽƌǀĂƐƚĂƚŝŶĞăĨĂŝďůĞĚŽƐĞ͙Đ͛ĞƐƚƵŶĞĚĞƐƉůƵƐĞĨĨŝĐĂĐĞĂǀĞĐůĞƌĞƐƚŽƌ͘ƉƌğƐ͕ƐŝůĞƉĂƚŝĞŶƚĂƵŶ >>ăϮŐĞƚƋƵ͛ŝůĞƐƚĐŽƌŽŶĂƌŝĞŶĞƚĚŝĂďĠƚŝƋƵĞ͕ũĞŶĞǀĂŝƐƉĂƐĐŽŵŵĞŶĐĞƌăĨĂŝďůĞĚŽƐĞͩ͘;DϰͿ͘  >ĞƐƉĂƚŝĞŶƚƐăƚƌğƐŚĂƵƚƌŝƐƋƵĞĐĂƌĚŝŽǀĂƐĐƵůĂŝƌĞďĠŶĠĨŝĐŝĞŶƚĚĞƐƚĂƚŝŶĞĚ͛ĞŵďůĠĞƉŽƵƌƚŽƵƐůĞƐ ŵĠĚĞĐŝŶƐĞƚĚĞĨĂĕŽŶĐŽŶĐŽŵŝƚĂŶƚĞĂƵdžƌğŐůĞƐŚLJŐŝĠŶŽͲĚŝĠƚĠƚŝƋƵĞƐ͗ͨ^ŝůĞŵĞĐĞƐƚĚŝĂďĠƚŝƋƵĞ͕ŽƵƐ͛ŝů ĞƐƚĐŽƌŽŶĂƌŝĞŶ͕ďŝĞŶƐƸƌƋƵĞũ͛ŝŶƐƚĂƵƌĞƵŶƚƌĂŝƚĞŵĞŶƚĚ͛ĞŵďůĠĞͩ;DϱͿ͕ͨ:ĞŶĞů͛ŝŶƐƚĂƵƌĞƉĂƐƚŽƵƚĚĞ ƐƵŝƚĞƐĂƵĨƐŝƋƵĞůƋƵ͛ƵŶĂǀƌĂŝŵĞŶƚĚĞŐƌŽƐƌŝƐƋƵĞƐĐĂƌĚŝŽǀĂƐĐƵůĂŝƌĞƐͩ;DϵͿ͘  hŶƐĞƵůŵĠĚĞĐŝŶŝŶƚĞƌƌŽŐĠĞdžƉƌŝŵĞƐŽŶĚĠƐĂĐĐŽƌĚĞŶǀĞƌƐů͛ŝŶƚƌŽĚƵĐƚŝŽŶĚĞƐƚĂƚŝŶĞƐĞŶƉƌĠǀĞŶƚŝŽŶ ƉƌŝŵĂŝƌĞĞƚĠŵĞƚĚĞƐƌĠƐĞƌǀĞƐƐƵƌůĞƵƌƵƚŝůŝƐĂƚŝŽŶĞŶƉƌĠǀĞŶƚŝŽŶƐĞĐŽŶĚĂŝƌĞ͗ͨŽŶĐĞŶƉƌĠǀĞŶƚŝŽŶ ƉƌŝŵĂŝƌĞũĞŶĞŵĞƚƐƉĂƐĚĞƚƌĂŝƚĞŵĞŶƚŵġŵĞƐ͛ŝůLJĂĚĞŐƌŽƐĨĂĐƚĞƵƌƐĚĞƌŝƐƋƵĞĐĂƌĚŝŽǀĂƐĐƵůĂŝƌĞĞƚĞŶ ƉƌĠǀĞŶƚŝŽŶƐĞĐŽŶĚĂŝƌĞũĞŶĞŵĞƚƐƵŶƚƌĂŝƚĞŵĞŶƚƋƵĞƋƵĂŶĚŝůLJĂĚĞŐƌŽƐĨĂĐƚĞƵƌƐĚĞƌŝƐƋƵĞͩ͘;DϭϬͿ͕ ͨ:ĞůĞĨĂŝƐƉůƵƐƉŽƵƌĚĞƐƌĂŝƐŽŶƐŵĠĚŝĐŽͲůĠŐĂůĞƐƋƵĞƉŽƵƌŵĞƐĐƌŽLJĂŶĐĞƐƐƵƌů͛ŝŶƚĠƌġƚĚƵ ƚƌĂŝƚĞŵĞŶƚͩ͘;DϭϬͿ     

ϭϴ  ďͿ ŝďůĞƐĚĞ>>Đ WŽƵƌůĂƉůƵƉĂƌƚĚĞƐŵĠĚĞĐŝŶƐůĞƐĐŝďůĞƐƐŽŶƚƉƌŽĐŚĞƐĚĞƐƌĞĐŽŵŵĂŶĚĂƚŝŽŶƐĚĞůĂ,^ĚĞϮϬϭϳŽƵ ĐĞůůĞƐĚĞů͛&^^W^ĚĞϮϬϬϱ͗ͨWŽƵƌůĞƐƉĂƚŝĞŶƚƐĚŝĂďĠƚŝƋƵĞƐũ͛ĞƐƐĂLJĞĚĞĨĂŝƌĞŵŽŝŶƐĚĞϭŐͬů͘Ŷ ƉƌĠǀĞŶƚŝŽŶƐĞĐŽŶĚĂŝƌĞ͕ũĞĨŝdžĞĠŐĂůĞŵĞŶƚƵŶĞĐŝďůĞăŵŽŝŶƐĚĞϭŐͬůͩ͘;DϭͿ͕ͨ>ĞƐƉĂƚŝĞŶƚƐƋƵŝƐŽŶƚă ŚĂƵƚĨĂĐƚĞƵƌĚĞƌŝƐƋƵĞĐĂƌĚŝŽǀĂƐĐƵůĂŝƌĞ͕ŽŶĨĂŝƚĞŶƐŽƌƚĞƋƵ͛ŝůƐĂŝĞŶƚƵŶ>>ŝŶĨĠƌŝĞƵƌăϬ͘ϴŐͬůͩ͘;DϰͿ͕ ͨWŽƵƌůĞƐŚĂƵƚƐĞƚƚƌğƐŚĂƵƚƐƌŝƐƋƵĞƐĐĂƌĚŝŽǀĂƐĐƵůĂŝƌĞƐ͕ŝůĨĂƵƚġƚƌĞĞŶĚĞƐƐŽƵƐĚĞϭ͘ϮŽƵϭ͘ϯŐͬůƐĞůŽŶ ŵŽŝͩ͘;DϳͿ͘ >ĞƐŵĠĚĞĐŝŶƐĞdžƉƌŝŵĞŶƚůĂĐŽŵƉůĞdžŝƚĠǀŽŝƌĞů͛ŝŵƉŽƐƐŝďŝůŝƚĠĚ͛ĂƚƚĞŝŶĚƌĞůĞƐĐŝďůĞƐĚĞ>>Đ͗ͨϬ͘ϳŐͬů Đ͛ĞƐƚƚƌŽƉƐĠǀğƌĞĞƚĕĂŵĞƉĂƌĂŠƚŝŶĨĂŝƐĂďůĞŵĂŝƐďŽŶ͙ͩ;DϳͿ͕ͨŶƚƌĞϭĞƚϬ͘ϳŐͬů͙ŵĂŝƐĐ͛ĞƐƚĚŝĨĨŝĐŝůĞ ăĂƚƚĞŝŶĚƌĞͩ;DϴͿ  ĐͿ ĂůĐƵůĚƵƌŝƐƋƵĞĐĂƌĚŝŽǀĂƐĐƵůĂŝƌĞ ŽŶĐĞƌŶĂŶƚůĞĐĂůĐƵůĚƵƌŝƐƋƵĞĐĂƌĚŝŽǀĂƐĐƵůĂŝƌĞƵŶƐĞƵůŵĠĚĞĐŝŶĂǀŽƵĞƵƚŝůŝƐĞƌů͛ŽƵƚŝů^KZ͗ͨƉƌğƐ͕ ũĞƌĞŐĂƌĚĞůĂƚĂďůĞĚĞƐĐŽƌĂŐĞ^KZ͘:Ğů͛ĂŝĞŶƌĞŐŝƐƚƌĠƐƵƌůĞďƵƌĞĂƵĚĞŵŽŶŽƌĚŝŶĂƚĞƵƌͩ;DϱͿ͘  >ĞƐĂƵƚƌĞƐŵĠĚĞĐŝŶƐ͕ƋƵ͛ŝůƐƐŽŝĞŶƚŽƵŶŽŶĂƵĐŽƵƌĂŶƚĚĞƐĚĞƌŶŝğƌĞƐƌĞĐŽŵŵĂŶĚĂƚŝŽŶƐ͕ĐŽŶƚŝŶƵĞŶƚă ƵƚŝůŝƐĞƌůĂĨŽƌŵƵůĞĚĞ&ƌĂŵŝŶŐŚĂŵ͗ͨEŽƌŵĂůĞŵĞŶƚ͙ũĞůĞĐĂůĐƵůĞĞŶĨŽŶĐƚŝŽŶĚĞů͛ąŐĞ͕ĚĞƐ ƉĂƚŚŽůŽŐŝĞƐĂƐƐŽĐŝĠĞƐĐŽŵŵĞů͛ŚLJƉĞƌƚĞŶƐŝŽŶĂƌƚĠƌŝĞůůĞ͕ůĞĚŝĂďğƚĞ͕ĚƵƐĞdžĞͩ;DϭͿ͕ͨ:ĞĐĂůĐƵůůĞ ƌŝƐƋƵĞĐĂƌĚŝŽǀĂƐĐƵůĂŝƌĞĂǀĞĐůĞƐĐŽƌĞĚĞ&ƌĂŵŝŶŐŚĂŵͩ͘;DϰͿ͘  ͛ĂƵƚƌĞƐŵĠĚĞĐŝŶƐĚŝƐĞŶƚŶ͛ƵƚŝůŝƐĞƌĂƵĐƵŶĞĚĞƐĚĞƵdžŵĠƚŚŽĚĞƐĚĞĐĂůĐƵůĚƵƌŝƐƋƵĞĐĂƌĚŝŽǀĂƐĐƵůĂŝƌĞ͕ ůĞƐĐŽŶƐŝĚĠƌĂŶƚĐŽŵŵĞŝŶĐŽŵƉůğƚĞƐ͗ͨ:ĞŶĞůĞĐĂůĐƵůĞƉĂƐ͘/ůLJĂƉƌŽďĂďůĞŵĞŶƚĚĞƐĨĂĐƚĞƵƌƐĚĞ ƌŝƐƋƵĞƋƵĞŶŽƵƐŶĞĐŽŶŶĂŝƐƐŽŶƐƉĂƐĞŶĐŽƌĞĚĂŶƐů͛ĠƚĂƚĚĞƐĐŽŶŶĂŝƐƐĂŶĐĞƐĂĐƚƵĞůůĞƐͩ͘;DϮͿ͕ͨ:ĞŶĞ ƌĞŐĂƌĚĞƉĂƐůĞŶŽƵǀĞĂƵƚĂďůĞĂƵ^KZĐĂƌũĞƉĞŶƐĞƋƵ͛ŝůŶ͛ĞƐƚƉĂƐĐŽŵƉůĞƚ͘/ůĨĂƵƚƌĂũŽƵƚĞƌĚ͛ĂƵƚƌĞƐ ƉĂƌĂŵğƚƌĞƐĚƵƌŝƐƋƵĞĐĂƌĚŝŽǀĂƐĐƵůĂŝƌĞĐŽŵŵĞů͛ĂƉŶĠĞĚƵƐŽŵŵĞŝů͕ůĞƚĂƵdžĚĞƚĞƐƚŽƐƚĠƌŽŶĞͩ;DϭϬͿ͘  WůƵƐŝĞƵƌƐŵĠĚĞĐŝŶƐĠǀŽƋƵĞŶƚƵŶĞƐƚƌĂƚŝĨŝĐĂƚŝŽŶĚĂŶƐů͛ŝŵƉŽƌƚĂŶĐĞĚĞƐĨĂĐƚĞƵƌƐĚĞƌŝƐƋƵĞƐ͘ĞƌƚĂŝŶƐ ĨĂĐƚĞƵƌƐĚĞƌŝƐƋƵĞŵĂũĞƵƌƐũƵƐƚŝĨŝĞŶƚĂůŽƌƐĚĞƐĐŝďůĞƐĚĞ>>ĐƉůƵƐƐƚƌŝĐƚĞƐ͗ͨƉƌğƐƐĞůŽŶŵŽŝŝůLJĂĚĞƐ ĨĂĐƚĞƵƌƐĚĞƌŝƐƋƵĞƐƉůƵƐŝŵƉŽƌƚĂŶƚƐƋƵĞĚ͛ĂƵƚƌĞƐĐŽŵŵĞůĞĚŝĂďğƚĞ͘>͛ąŐĞƉĂƌĞdžĞŵƉůĞĞƐƚƵŶĨĂĐƚĞƵƌ ĚĞƌŝƐƋƵĞŵŽŝŶƐŝŵƉŽƌƚĂŶƚƐĞůŽŶŵŽŝͩ͘;DϴͿ͕ͨ>ĞƐĂŶƚĠĐĠĚĞŶƚƐĨĂŵŝůŝĂƵdž͙ĕĂĐ͛ĞƐƚĚĂŶƐŵŽŶ ĞdžƉĠƌŝĞŶĐĞůĞƉůƵƐŐƌŽƐĨĂĐƚĞƵƌĚĞƌŝƐƋƵĞͩ͘;DϵͿ͘   ĚͿ ĚĂƉƚĂƚŝŽŶĚƵƚƌĂŝƚĞŵĞŶƚ >ŽƌƐƋƵĞůĞƐŽďũĞĐƚŝĨƐĚĞ>>ĐŶĞƐŽŶƚƉĂƐĂƚƚĞŝŶƚƐ͕ůĞƐŵĠĚĞĐŝŶƐƉƌŽĐğĚĞŶƚăƵŶĞĂƵŐŵĞŶƚĂƚŝŽŶĚĞƐ ĚŽƐĞƐǀŽŝƌăů͛ĂƐƐŽĐŝĂƚŝŽŶĚ͛ĂƵƚƌĞƐŵŽůĠĐƵůĞƐ͗ͨ^ŝůĞƐĐŝďůĞƐŶĞƐŽŶƚƉĂƐĂƚƚĞŝŶƚĞƐ͕ũĞƌĂũŽƵƚĞĚĞ ů͛njĞƚƌŽů͕ũĞĨĂŝƐĚĞƐĂƐƐŽĐŝĂƚŝŽŶƐ͙/ŶĞŐLJ͕>ŝƉƚƌƵnjĞƚͩ;DϰͿ͘  KŶŶŽƚĞĐĞƉĞŶĚĂŶƚĐŚĞnjĐĞƌƚĂŝŶƐŵĠĚĞĐŝŶƐĚĞƐǀĂƌŝĂƚŝŽŶƐƉĂƌƌĂƉƉŽƌƚĂƵdžƌĞĐŽŵŵĂŶĚĂƚŝŽŶƐ͕ ŶŽƚĂŵŵĞŶƚůŽƌƐĚĞů͛ĂƉƉĂƌŝƚŝŽŶĚ͛ĞĨĨĞƚƐƐĞĐŽŶĚĂŝƌĞƐ͗ͨŽŶĐũĞƐǁŝƚĐŚĞĂǀĞĐĂƵƚƌĞĐŚŽƐĞƉƵŝƐƐ͛ŝůŶĞ

ϭϵ  sͿ /ŶĨŽƌŵĂƚŝŽŶĞƚĠĚƵĐĂƚŝŽŶƚŚĠƌĂƉĞƵƚŝƋƵĞĚĞƐƉĂƚŝĞŶƚƐ >͛ŝŵƉůŝĐĂƚŝŽŶĚƵƉĂƚŝĞŶƚĚĂŶƐůĂƉƌŝƐĞĞŶĐŚĂƌŐĞĞƐƚůĂďĂƐĞƉŽƵƌŽďƚĞŶŝƌƵŶĞďŽŶŶĞŽďƐĞƌǀĂŶĐĞ͗ͨ>Ğ ƉĂƚŝĞŶƚĚŽŝƚƚŽƵƚƐĂǀŽŝƌ͕Đ͛ĞƐƚƵŶĞŽďůŝŐĂƚŝŽŶ͕Ě͛ĂŝůůĞƵƌƐĐ͛ĞƐƚďĞĂƵĐŽƵƉŵŝĞƵdžƉŽƵƌůƵŝƐ͛ŝůĐŽŶŶĂŠƚ ů͛ŽďũĞĐƚŝĨĞƚƋƵ͛ŝůŶ͛LJǀĂƉĂƐăů͛ĂǀĞƵŐůĞͩ͘;DϭͿ͕ͨ:͛ĞdžƉůŝƋƵĞĂƵdžƉĂƚŝĞŶƚƐăƋƵŽŝƐĞƌƚůĞƚƌĂŝƚĞŵĞŶƚ͕ ƉŽƵƌƋƵŽŝŝůĨĂƵƚďĂŝƐƐĞƌůĞ>>ͩ͘;DϰͿ͕ͨƉƌğƐũĞƉĂƌƐĚƵƉƌŝŶĐŝƉĞƋƵĞůĞƐƉĂƚŝĞŶƚƐƐŽŶƚůĞƐƉƌĞŵŝĞƌƐ ĂĐƚĞƵƌƐĚĞůĞƵƌƐĂŶƚĠͩ;DϱͿ͘  >ĂǀĂƌŝĂďŝůŝƚĠĞŶƚƌĞĐŚĂƋƵĞŵĠĚĞĐŝŶƉĂƐƐĞƉĂƌůĞƚĞŵƉƐĂƚƚƌŝďƵĠăů͛ĠĚƵĐĂƚŝŽŶ͗ͨ:ĞƉĞƵdžƉĂƐƐĞƌĚĞƐ ĐŽŶƐƵůƚĂƚŝŽŶƐĞŶĞŶƚŝğƌĞƐăůĞƵƌĞdžƉůŝƋƵĞƌͩ͘;DϱͿ͕ͨKŶƉĂƐƐĞƵŶƉĞƵĚĞƚĞŵƉƐ͕ŵĂŝƐƉĂƐďĞĂƵĐŽƵƉ͘ KŶŶ͛ĂũĂŵĂŝƐĂƐƐĞnjĚĞƚĞŵƉƐͩ͘;DϴͿ͘   s/Ϳ ƚƚĞŶƚĞƐǀŝƐͲăͲǀŝƐĚƵƚƌĂŝƚĞŵĞŶƚ >ĞƐŽďũĞĐƚŝĨƐƉƌŝŶĐŝƉĂƵdžĚĞƐƚƌĂŝƚĞŵĞŶƚŚLJƉŽůŝƉĠŵŝĂŶƚƐǀĂƌŝĞŶƚĞŶĨŽŶĐƚŝŽŶĚĞƐŵĠĚĞĐŝŶƐŐĠŶĠƌĂůŝƐƚĞƐ ͗ͨWƌŽƚĞĐƚŝŽŶĐĂƌĚŝŽǀĂƐĐƵůĂŝƌĞĞŶĞƐƐĂLJĂŶƚĚĞĚŝŵŝŶƵĞƌůĞƐƉůĂƋƵĞƐĚĞƐĐĂƌŽƚŝĚĞƐ͕ĞƚĞŶĐŽŶƚƌƀůĂŶƚ ƐƵƌĚĞƐĚŽƉƉůĞƌͩ͘;DϮͿ͕ͨ>ĞďƵƚŶ͛ĞƐƚƉĂƐůĞĐŚŝĨĨƌĞƐƵƌƵŶƉĂƉŝĞƌ͕Đ͛ĞƐƚĐŽŶĐƌğƚĞŵĞŶƚůĂďĂŝƐƐĞĚƵ ƌŝƐƋƵĞĐĂƌĚŝŽǀĂƐĐƵůĂŝƌĞͩ͘;DϰͿ͘   s//Ϳ ŝĨĨŝĐƵůƚĠƐĚ͛ĂƉƉƌŽƉƌŝĂƚŝŽŶĚĞƐƌĞĐŽŵŵĂŶĚĂƚŝŽŶƐƉĂƌůĞƐŵĠĚĞĐŝŶƐŐĠŶĠƌĂůŝƐƚĞƐ ĂͿWƌŽďůĠŵĂƚŝƋƵĞĐŽŵŵƵŶĞăƚŽƵƚĞƐůĞƐƌĞĐŽŵŵĂŶĚĂƚŝŽŶƐ ĞƌƚĂŝŶƐŵĠĚĞĐŝŶƐŶĞƐŽŶƚƉĂƐŝŶĨŽƌŵĠƐĚĞƐŶŽƵǀĞůůĞƐƌĞĐŽŵŵĂŶĚĂƚŝŽŶƐ͗ͨ^ŝŶĐğƌĞŵĞŶƚũĞŶĞůĞƐĂŝ ƉĂƐůƵĞƐ͘:ĞƐƵŝƐĐĞůůĞƐĚĞϮϬϬϱͩ;DϭͿ  >ĂƉůƵƉĂƌƚĚĞƐŵĠĚĞĐŝŶƐĠǀŽƋƵĞŶƚůĂĐŽŵƉůĞdžŝƚĠĚĞƐƌĞĐŽŵŵĂŶĚĂƚŝŽŶƐƉŽƵƌĞdžƉůŝƋƵĞƌůĞƐĠĐĂƌƚƐ ǀŽůŽŶƚĂŝƌĞƐăĐĞůůĞƐͲĐŝ͗ͨĐ͛ĞƐƚǀƌĂŝƋƵ͛ŝŶǀŽůŽŶƚĂŝƌĞŵĞŶƚĐŽŵŵĞŽŶŶĞƉĞƵƚƉĂƐĐŽŶŶĂŠƚƌĞůĞƐ ƌĞĐŽŵŵĂŶĚĂƚŝŽŶƐƐƵƌůĞďŽƵƚĚĞƐĚŽŝŐƚƐ͕ŽŶĂĚĂƉƚĞůĞƐƌĞĐŽƐăŶŽƚƌĞĨĂĕŽŶĚĞĨĂŝƌĞĂŶƚĠƌŝĞƵƌĞ͕ăŶŽƐ ŚĂďŝƚƵĚĞƐͩ͘;DϱͿ͕ͨ>ĞƐƌĞĐŽŵŵĂŶĚĂƚŝŽŶƐĞŶƌĞǀĂŶĐŚĞƐŽŶƚƚƌŽƉĐŽŵƉůĞdžĞƐăůŝƌĞ͕ĞůůĞƐƐŽŶƚ ŝŶĨĞƌŶĂůĞƐăůŝƌĞͩ͘;DϭϬͿ͘  >ĂƉůƵƉĂƌƚĚĞƐŵĠĚĞĐŝŶƐĞdžƉƌŝŵĞŶƚůĞƐĞŶƚŝŵĞŶƚĚĞƌĞĐŽŵŵĂŶĚĂƚŝŽŶƐŶŽŶĂĚĂƉƚĠĞƐăůĂŵĠĚĞĐŝŶĞ ŐĠŶĠƌĂůĞ͗ͨũ͛ĂŝĚĞƐĨŽŝƐů͛ŝŵƉƌĞƐƐŝŽŶƋƵ͛ŝůƐŶ͛ŽŶƚĂƵĐƵŶĞŶŽƚŝŽŶĚĞůĂƌĠĂůŝƚĠĚƵƚĞƌƌĂŝŶͩ͘;DϮͿ͕ ͨƉƌğƐ͙Đ͛ĞƐƚů͛,^͕ŝůƐƚŝĞŶŶĞŶƚďĞĂƵĐŽƵƉĐŽŵƉƚĞĚƵĐƀƚĠĠĐŽŶŽŵŝƋƵĞĚĞůĂĐŚŽƐĞͩ;DϱͿ͕ͨ͛ĞƐƚ ƉĞƵĂĚĂƉƚĠăůĂŵĠĚĞĐŝŶĞŐĠŶĠƌĂůĞ͘>ĞƵƌĚĠĨĂƵƚƐĞƌĂŝƚĚ͛ġƚƌĞƚƌğƐƚƌğƐƐƉĠĐŝĨŝƋƵĞ͕ƚƌŽƉƐƉĠĐŝĂůŝƐĠͩ ;DϳͿ͕ͨƐŽŶƚƚƌğƐƚŚĠŽƌŝƋƵĞƐŵĂŝƐƋƵŝƐĞŚĞƵƌƚĞŶƚƉĂƌĨŽŝƐĂƵdžĚŝĨĨŝĐƵůƚĠƐƉƌĂƚŝƋƵĞƐͩ͘;DϭϭͿ͘  /ůƐĠǀŽƋƵĞŶƚĠŐĂůĞŵĞŶƚĚĞƐƌĞĐŽŵŵĂŶĚĂƚŝŽŶƐƚƌŽƉůŽŶŐƵĞƐ͗ͨƉƌğƐƋƵĂŶĚƚƵĐŚĞƌĐŚĞƐĚĞƐƌĞĐŽƐƚƵ ƚŽŵďĞƐƐƵƌĚĞƐƉĂǀĠƐĚĞϭϬϬƉĂŐĞƐĚŽŶĐŵġŵĞĂǀĞĐůĂŵĞŝůůĞƵƌĞǀŽůŽŶƚĠĚƵŵŽŶĚĞŽŶŶĞƉĞƵƚƉĂƐ Ɛ͛ĞŶƐŽƌƚŝƌͩ͘;DϳͿ  >ĞƐŵĠĚĞĐŝŶƐƐŽŶƚĠŐĂůĞŵĞŶƚĐƌŝƚŝƋƵĞĨĂĐĞĂƵŶŽŵďƌĞĚĞƌĞĐŽŵŵĂŶĚĂƚŝŽŶƐĞƚăůĞƵƌƐŵŝƐĞƐăũŽƵƌ ĨƌĠƋƵĞŶƚĞƐ͗ͨƚƉƵŝƐĕĂĐŚĂŶŐĞƐĂŶƐĂƌƌġƚͩ͘;DϮͿ͕ͨ>ĞƐůŝŵŝƚĞƐĐ͛ĞƐƚůĂƋƵĂŶƚŝƚĠĚĞ ƌĞĐŽŵŵĂŶĚĂƚŝŽŶ͙ůĞĨĂŝƚƋƵĞĕĂĐŚĂŶŐĞƚŽƵƚůĞƚĞŵƉƐͩ;DϳͿ͕ͨƚĞŶƉƌĂƚŝƋƵĞ͕ĚƵƉŽŝŶƚĚĞǀƵĞĚĞůĂ ƋƵĂŶƚŝƚĠ͕ŝůĞƐƚŝŵƉŽƐƐŝďůĞĚĞůŝƌĞƚŽƵƚĞƐůĞƐƌĞĐŽŵŵĂŶĚĂƚŝŽŶƐͩ͘;DϭϬͿ͘  >ĞƐŵĠĚĞĐŝŶƐƐŽŶƚƚŽƵƚĞĨŽŝƐŚĞƵƌĞƵdžĚĞƉŽƵǀŽŝƌĐŽŵƉƚĞƌƐƵƌƵŶĞŐƵŝĚĞůŝŶĞůŽƌƐƋƵ͛ŝůƐƌĞŶĐŽŶƚƌĞŶƚƵŶ ƉƌŽďůğŵĞ͗ͨ/ůŶ͛LJĂƉĂƐƚƌŽƉĚĞƌĞĐŽŵŵĂŶĚĂƚŝŽŶƐĐĂƌĐ͛ĞƐƚƚŽƵũŽƵƌƐďŝĞŶƋƵĂŶĚƚƵƚĞƉŽƐĞƐĚĞƐ

ϮϬ  ƋƵĞƐƚŝŽŶƐƐƵƌƵŶĐĂƐŽƵĚĞǀĂŶƚƵŶƉĂƚŝĞŶƚĚĞƉŽƵǀŽŝƌƚƌŽƵǀĞƌĚĞƐƌĞĐŽŵŵĂŶĚĂƚŝŽŶƐƐƵƌŝŶƚĞƌŶĞƚ ƉŽƵƌƚ͛ŽƌŝĞŶƚĞƌĞƚĂǀŽŝƌƵŶĞŐƵŝĚĞůŝŶĞͩ͘;DϭϭͿ͘  ĞƌƚĂŝŶƐŵĠĚĞĐŝŶƐƌĞƐƚĞŶƚĐƌŝƚŝƋƵĞƐĞŶǀĞƌƐůĞƐƌĞĐŽŵŵĂŶĚĂƚŝŽŶƐ͕ĠǀŽƋƵĂŶƚĚĞƐĐŽŶĨůŝƚƐĚ͛ŝŶƚĠƌġƚƐ͕ ƐĂŶƐƚŽƵƚĞĨŽŝƐĂůůĞƌăů͛ĞŶĐŽŶƚƌĞĚĞƐƌĞĐŽŵŵĂŶĚĂƚŝŽŶƐ͗ͨKƵŝũĞƐƵŝƐŵĠĨŝĂŶƚĞǀŝƐͲăͲǀŝƐĚĞƐ ƌĞĐŽŵŵĂŶĚĂƚŝŽŶƐĞƚĚĞƐĐŽŶĨůŝƚƐĚ͛ŝŶƚĠƌġƚƐǀŝĂůĞƐůĂďŽƐͩ;DϵͿ͕ͨ:ĞůĞƐƌĞŐĂƌĚĞĚ͛ƵŶƈŝůƉƌƵĚĞŶƚ͕ Đ͛ĞƐƚůŽŝŶĚ͛ġƚƌĞƵŶĞƉĂƌŽůĞĚ͛ĠǀĂŶŐŝůĞͩ͘;DϭϬͿ͘ hŶĐĞƌƚĂŝŶůĂdžŝƐŵĞĚĂŶƐůĂǀŽůŽŶƚĠĚĞŵĞƚƚƌĞăũŽƵƌƐĞƐĐŽŶŶĂŝƐƐĂŶĐĞƐƐĞŵďůĞĠŐĂůĞŵĞŶƚġƚƌĞƵŶĞ ĞdžƉůŝĐĂƚŝŽŶ͗ͨ:ĞƉĞŶƐĞƋƵ͛ƵŶĐĞƌƚĂŝŶƉŽƵƌĐĞŶƚĂŐĞĚĞŵĠĚĞĐŝŶƐƐĞŵĞƚăũŽƵƌ͕ĐĞƐŽŶƚƚŽƵũŽƵƌƐůĞƐ ŵġŵĞƐƋƵ͛ŽŶǀŽŝƚĞŶĨŽƌŵĂƚŝŽŶͩ;DϰͿ͘ hŶŵĠĚĞĐŝŶĂǀŽƵĞŶĞƉůƵƐƐŽƵŚĂŝƚĞƌŵĞƚƚƌĞăũŽƵƌƐĞƐĐŽŶŶĂŝƐƐĂŶĐĞƐƉĂƌĨĂƚŝŐƵĞƚŽƵƚĞŶ ƌĞĐŽŶŶĂŝƐƐĂŶƚġƚƌĞƚƌğƐƐƚƌŝĐƚĂǀĞĐůĞƐƉĂƚŝĞŶƚƐĚĂŶƐů͛ĂƚƚĞŝŶƚĞĚĞƐŽďũĞĐƚŝĨƐĚĞ>>Đ͗ͨũĞŶ͛ĂŝƉůƵƐ ĞŶǀŝĞĚĞůĞƐůŝƌĞĞƚŶ͛ĂŝƉĂƐůĞƚĞŵƉƐ͘:ĞƐƵŝƐƚƌŽƉĨĂƚŝŐƵĠƉŽƵƌĕĂŵĂŝŶƚĞŶĂŶƚ΀͙΁ĞŶĐĞŵŽŵĞŶƚũ͛ĂŝƵŶ ďƵƌŶŽƵƚƋƵŝŵĞĐŽƵƌĞĂƉƌğƐͩ;DϮͿ͘  ďͿWƌŽďůĠŵĂƚŝƋƵĞƐƉƌŽƉƌĞƐĂƵdžƌĞĐŽŵŵĂŶĚĂƚŝŽŶƐƐƵƌůĞƐĚLJƐůŝƉŝĚĠŵŝĞƐ >ĞƐƌĞĐŽŵŵĂŶĚĂƚŝŽŶƐƐƵƌůĞƐĚLJƐůŝƉŝĚĠŵŝĞƐƐĞŵďůĞŶƚĐŽŵƉůĞdžŝĨŝĞƌůĞƐƉƌĂƚŝƋƵĞƐ͕ŶŽƚĂŵŵĞŶƚĚĂŶƐůĞ ĐĂůĐƵůĚƵƌŝƐƋƵĞĐĂƌĚŝŽǀĂƐĐƵůĂŝƌĞ͗ͨ/ůƉĂƌĂŠƚƵŶƉĞƵƉůƵƐĐŽŵƉůŝƋƵĠͩ;DϯͿ͕ͨ/ůĨĂƵƚƉĂƐƐĞƌƉĂƌƵŶĞ ƚĂďůĞĚĞ^KZƋƵĞǀŽƵƐŶ͛ĂǀĞnjƉĂƐĨŽƌĐĠŵĞŶƚƐŽƵƐůĞƐLJĞƵdžͩ͘;DϱͿ͘  ĞƵdžŵĠĚĞĐŝŶƐĠǀŽƋƵĞŶƚĚ͛ĂƵƚƌĞƐƉƌŽďůĠŵĂƚŝƋƵĞƐůŝĠƐăĐĞƚŽƵƚŝů͗ͨ>ĞƉƌŽďůğŵĞĂƵƐƐŝƉŽƵƌůĞ^KZ ĞƐƚƋƵ͛ŝůLJĂƉůƵƐŝĞƵƌƐƚĂďůĞƐĚŝĨĨĠƌĞŶƚĞƐͩ;DϱͿ͕ͨŝůĨĂƵĚƌĂŝƚŝŶƚƌŽĚƵŝƌĞƵŶĞƐƚĂƚŝŶĞăƉĂƌƚŝƌĚĞϲϱĂŶƐ͘ /ůLJĂǀƌĂŝŵĞŶƚƵŶĞĚŝĨĨĠƌĞŶĐĞĞŶƚƌĞąŐĞƉŚLJƐŝŽůŽŐŝƋƵĞĞƚąŐĞƌĠĞů͕ĚŽŶĐĐ͛ĞƐƚĚŝĨĨŝĐŝůĞͩ͘;DϴͿ͘  >ĞƐĞƵůŵĠĚĞĐŝŶĂǀŽƵĂŶƚŶĞƉĂƐƐƵŝǀƌĞǀŽůŽŶƚĂŝƌĞŵĞŶƚůĞƐƌĞĐŽŵŵĂŶĚĂƚŝŽŶƐůĞũƵƐƚŝĨŝĞƉĂƌůĞƐĐŽŶĨůŝƚƐ Ě͛ŝŶƚĠƌġƚƐŶŽŵďƌĞƵdžĞƚůĞƐďŝĂŝƐĚĞƐĠƚƵĚĞƐĞƚƐĞƌĠĨğƌĞĂƵWƌĞ>ŽƌŐĞƌŝůƋƵŝĞƐƚƵŶŵĠĚĞĐŝŶ ĐĂƌĚŝŽůŽŐƵĞĚƵEZ^ĚĠƚƌĂĐƚĞƵƌĚĞƐƐƚĂƚŝŶĞƐ͗ͨ:ĞůĞƐĂŝůƵƐ͙ũ͛ĞŶƉĞŶƐĞďĞĂƵĐŽƵƉĚĞŵĂů͘Ŷ ƉƌĠǀĞŶƚŝŽŶƉƌŝŵĂŝƌĞ͕ŶŽƌŵĂůĞŵĞŶƚ͕ŝůLJĂĂƵĐƵŶŝŶƚĠƌġƚĚĞŵĞƚƚƌĞƵŶĞƐƚĂƚŝŶĞĞŶƉƌĠǀĞŶƚŝŽŶƉƌŝŵĂŝƌĞ ĞƚĞŶƉƌĠǀĞŶƚŝŽŶƐƐĞĐŽŶĚĂŝƌĞũĞŵĞƚƐƵŶĠŶŽƌŵĞďĠŵŽů΀͙΁:ĞĚŽŶŶĞŵĂŝŶƚĞŶĂŶƚƚƌğƐƐŽƵǀĞŶƚůĞďůŽŐ ĚĞDŝĐŚĞůĞ>ŽƌŐĞƌŝůĂƵdžƉĂƚŝĞŶƚƐͩ;DϭϬͿ͘   s///Ϳ ŝĨĨŝĐƵůƚĠƐĚ͛ĂƉƉůŝĐĂƚŝŽŶĚĞƐƌĞĐŽŵŵĂŶĚĂƚŝŽŶƐƉĂƌůĞƐŵĠĚĞĐŝŶƐŐĠŶĠƌĂůŝƐƚĞƐ ĂͿ >ŝĠĞƐĂƵdžŵĠĚĞĐŝŶƐ EŽŵďƌĞƵdžƐŽŶƚůĞƐŵĠĚĞĐŝŶƐĂLJĂŶƚĂǀŽƵĠŶĞƉĂƐġƚƌĞƐƚƌŝĐƚƐ͗ͨ͛ĞƐƚƉĂƌĐĞƋƵ͛ŝůƐŶĞƐŽŶƚƉĂƐĂƐƐĞnj ƐĠǀğƌĞƐͩ;DϮͿ͕ͨĞƌƚĂŝŶƐŵĠĚĞĐŝŶƐƐŽŶƚƚƌŽƉůĂdžŝƐƚĞƐǀŽůŽŶƚĂŝƌĞŵĞŶƚŽƵŶŽŶĞŶĨŽŶĐƚŝŽŶĚĞƐ ƉĂƚŝĞŶƚƐͩ;DϰͿ͕ͨEŽŶ͕ũĞŶĞƐƵŝƐƉĂƐƚƌŽƉƐƚƌŝĐƚ͕ŵĂŝƐĕĂĚĠƉĞŶĚĂƵƐƐŝĚĞƐƉĂƚŝĞŶƚƐͩ͘;DϵͿ͘  ĞƌƚĂŝŶƐŵĠĚĞĐŝŶƐĂǀŽƵĞŶƚŶŽƚĂŵŵĞŶƚƉĞƌĚƌĞĚĞǀƵĞƉĂƌŵŽŵĞŶƚůĞƵƌƐŽďũĞĐƚŝĨƐĚĞƚƌĂŝƚĞŵĞŶƚƉŽƵƌ