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Apport de la tomographie par émission de positons
couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM) au fluorure
de sodium radio-marqué (18FNa) dans l’exploration des
manifestations rhumatologiques associées à
l’hidrosadénite suppurée
Thomas Huet
To cite this version:
Thomas Huet. Apport de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM) au fluorure de sodium radio-marqué (18FNa) dans l’exploration des manifestations rhu-matologiques associées à l’hidrosadénite suppurée. Médecine humaine et pathologie. 2017. �dumas-01814765�
AVERTISSEMENT
Cette thèse d’exercice est le fruit d’un travail approuvé par le jury de soutenance et réalisé dans le but d’obtenir le diplôme d’Etat de docteur en médecine. Ce document est mis à disposition de l’ensemble de la communauté universitaire élargie.
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UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES
Faculté de Médecine PARIS DESCARTES
Année 2017
N° 273
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT
DE
DOCTEUR EN MÉDECINE
Apport de la tomographie par émission de positons couplée à la
tomodensitométrie (TEP-TDM) au fluorure de sodium radio-marqué
(18FNa) dans l’exploration des manifestations rhumatologiques associées
à l’hidrosadénite suppurée
Présentée et soutenue publiquement
le 24 octobre 2017
Par
Thomas HUET
Né le 21 janvier 1988 à Saint-Quentin (02)
Dirigée par M. Le Docteur Gilles Hayem, PH
Jury :
M. Le Professeur Pascal Richette, PU-PH ……….……….. Président M. Le Professeur Fréderic Liote, PU-PH
2
Remerciements
A monsieur le Docteur HAYEM Gilles
Vous me faites l’honneur d’accepter d’être mon directeur de thèse.
A monsieur le Professeur RICHETTE Pascal
Vous me faites l’honneur d’accepter de présider le jury de cette thèse.
A monsieur le Professeur LIOTE Fréderic
Vous me faites l’honneur d’accepter d’être membre du jury de cette thèse.
A monsieur le Professeur RAYMOND Eric
3 Merci à toutes les personnes qui m’ont soutenu avec ou sans le savoir durant mes études.
Merci à tous ceux qui m’ont enrichi de leurs connaissances.
A l’équipe de neurologie de la Pitié Salpêtrière.
A l’équipe de rhumatologie de Bichat.
A l’équipe de rhumatologie de Saint Joseph.
A l’équipe de rhumatologie de Cochin.
A l’équipe de médecine interne de Foch.
A l’équipe de rhumatologie d’Ambroise Paré.
A l’équipe de rhumatologie de Lariboisière.
A l’équipe d’oncologie de Saint Joseph.
4 Merci à ma famille. A mon père, François. A ma mère, Georgette. Sans vous vos enfants ne seraient pas là. Sans vous, où serais-je ? A mes sœurs, Leslie, Solène et Hélène qui m’ont martyrisé quand j’étais en CP mais nous avons appris à nous aimer. A mes tantes Ber et Elie, toujours présente, je compte sur vous pour nous aider avec le petit dernier de la famille. A mes oncles, tantes, cousins et cousines.
Merci à mes amis. Nous n’en avons jamais assez.
Merci à Gustave, mon chaton de l’enfer.
5 SOMMAIRE
INTRODUCTION ... 9
L’hidrosadénite suppurée ... 9
Epidémiologie ... 9
Sex-ratio, prévalence et incidence ... 9
Facteurs de risque associés ... 9
Physiopathologie ... 10 Histologie ... 10 Génétique ... 11 Bactériologie ... 11 Endocrinologie ... 12 Immunologie ... 12
Diagnostic et manifestations cliniques ... 13
Diagnostic ... 13
Types de lésions ... 13
Topographie ... 15
Classification, sévérité de la maladie et évolution ... 16
Association ... 18
Examens complémentaires ... 18
Qualité de Vie ... 19
Traitement ... 19
Antibiothérapie ... 19
Traitement de la phase aigue ... 19
Traitement de la phase chronique, antibiothérapie au long court ... 20
6
Traitement de la phase aiguë ... 21
Traitement de la phase chronique ... 22
Biothérapies ... 22 Adalimumab ... 22 Infliximab ... 22 Etanercept ... 23 Anakinra ... 23 Ustekinumab ... 23
Biothérapie et hidrosadénite suppurée paradoxale ... 23
Autres traitements ... 24
Mesures hygiéno-diététiques ... 25
Rhumatismes inflammatoires et hidrosadénite suppurée ... 26
Prévalence et sex-ratios ... 26
Age de début et délai entre manifestations ostéo-articulaires et hidrosadénite suppurée ... 27 Manifestations cliniques ... 27 Rhumatologiques ... 27 De l’hidrosadénite suppurée ... 28 Maladies associées ... 28 Biologie ... 29 Radiologie ... 29 Physiopathogénie ... 29 Traitement ... 30
TEP TDM au fluorure de sodium ... 32
7
Le 18fluorure de sodium (18FNa) ... 32
TEP-TDM au FNa en pratique clinique hors rhumatisme inflammatoire ... 34
TEP TDM au 18FNa et rhumatisme inflammatoire ... 35
Objectif de travail ... 37 PATIENTS ET METHODES ... 38 Patients ... 38 Méthodes ... 38 Données cliniques ... 38 Données biologiques ... 39 Données d’imagerie ... 40
Comparaison entre données cliniques et TEP TDM au 18FNa ... 40
Impact des résultats de la TEP-TDM au 18FNa sur le diagnostic ... 41
Statistiques ... 41
RESULTATS ... 43
Données cliniques, antécédents et données biologiques initiales ... 43
Données cliniques ... 43
Antécédents personnels et familiaux ... 44
Données biologiques ... 45
Diagnostic avant le TEP 18FNa ... 46
Donnée TEP TDM au 18FNa ... 47
TEP TDM au 18FNa et hyperfixation axiale, articulaire et enthésitique ... 47
Facteur influençant le nombre d’hyperfixations aux enthèses ... 48
TEP TDM au 18FNa et concordance clinique ... 49
Apport du TEP TDM au 18FNa sur le diagnostic et la prise en charge ... 49
Diagnostic ... 49
8
DISCUSSION ... 52
L’analyse de la population ... 52
Apport de la TEP TDM au 18FNa ... 53
Hyperfixation, concordance clinique et renforcement du diagnostic de RIC ... 55
Réponse au traitement... 56
CONCLUSION ... 57
BIBLIOGRAPHIE ... 58
9
INTRODUCTION
L’hidrosadénite suppurée
L’hidrosadénite suppurée (HS) également nommée maladie de Verneuil (MV) est une affection dermatologique chronique et récurrente. Elle donne lieu à une inflammation suppurative et cicatricielle des follicules pilo-sébacés situés dans des zones anatomiques où prédominent les glandes sudorales apocrines [1].
Epidémiologie
Sex-ratio, prévalence et incidence
L’HS touche préférentiellement les femmes avec un sex-ratio de 3:1 [4]. Rare avant la puberté, sa prévalence est estimée à 1% dans la population générale française [8]. La prévalence est variable dans le monde et, en fonction des études, varie entre 0,00033% à 4,1% [4]. L’incidence de la maladie est estimée à 6 pour 100 000 personnes par an [2]. Le pic d’incidence se situe entre 20 et 30 ans.
Facteurs de risque associés
Les deux principaux facteurs de risque associés à l’HS bien démontrés sont l’obésité et le tabac [4]. L’obésité est retenue comme facteur de risque avec un OR de 2,56 à 6,38 pour un IMC > 30 kg/m². En revanche, il n’est pas démontré d’association entre le poids et la sévérité de la maladie. Le tabac est également un facteur de risque, avec un OR calculé à 9,4 dans une étude germanique [7]. Il a été montré que les patients non-obèses et non-fumeurs ont un taux de rémission plus élevé [4].
10 D’autres facteurs de risque sont rapportés dans la littérature - mais avec un niveau de preuve épidémiologie plus limité - tels que le sexe masculin, la présence d’un antécédent d’acné sévère, la présence de localisations atypiques [6], mais également le stress, l’utilisation de déodorants, de cosmétiques, la transpiration et la fatigue.
Chez la femme, la maladie peut être rythmée par les cycles menstruels, avec des poussées en période prémenstruelle.
Physiopathologie
L’étiologie de l’HS est inconnue jusqu’à présent. Des facteurs de prédisposition ont été identifiés, tels que le tabagisme et l’obésité, sur un terrain de susceptibilité génétique.
Histologie
Bien que la localisation des lésions suggère une atteinte de la glande apocrine, les études histologiques ne retrouvent pas d’implication de ce type de glandes dans la phase précoce de la maladie. Le phénomène initial semble correspondre à une hyperkératose de l’infundibulum folliculaire, responsable d’une occlusion puis d’une rétention de kératine, de sébum, de kératinocytes et de bactéries dans le follicule pilo-sébacé [54] [55]. La dilatation progressive du follicule va évoluer progressivement vers la rupture et la libération de son contenu, responsable d’une réaction inflammatoire de type « réaction à corps étranger ». Il est observé en histologie un aspect de péri-folliculite et la présence d’un infiltrat constitué de polynucléaires neutrophiles, de lymphocytes et d’histiocytes, avec possibilité de cellules géantes multi-nucléées et d’une éventuelle fibrose. L’inflammation de la glande apocrine semble secondaire à l’extension par contiguïté du processus inflammatoire; la présence d’une apocrinite isolée est rare. L’atteinte des glandes sudorales eccrines est généralement absente [3]. L’anatomie du follicule pilo-sébacé est représentée sur la Figure 1.
11 Figure 1. Anatomie du follicule pilo-sébacé et des glandes apocrines et eccrines.
Génétique
L’analyse de la transmission chez les familles porteuses de l’HS suggère la présence d’une transmission autosomique dominante à pénétrance variable, dans environ un tiers des cas [9]. Plusieurs loci ont été identifiés, tels que la région 6q25.3 et la région péricentromérique du chromosome 19 [3]. Plus récemment, sur une population de familles chinoises de l’ethnie Han, plusieurs mutations affectant le gène codant pour les gamma-sécrétases ont été observées, puis rapportées dans d’autres ethnies [10]. Mais ces mutations affectant les gamma-sécrétases ne sont retrouvées que chez une faible quantité de patients atteints d’HS et cela même dans les formes familiales [10].
Bactériologie
Bien que l’HS ne soit sans doute pas directement d’origine infectieuse, le processus inflammatoire pourrait être déclenché et entretenu par une cause bactérienne. Cela pourrait expliquer une part de l’efficacité de l’antibiothérapie dans cette pathologie. Dans 50 à 100%
12 des cas, les prélèvements bactériologiques des lésions sont positifs [3]. Les germes le plus fréquemment retrouvés sont Staphylococcus aureus, staphylocoque à coagulase negative, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa (parmi les germes aérobies), Peptostreptococcus, streptocoque microaérophile, Prevotella, Fusobacterium et Bacteroides (parmi les bactéries anaérobies). Ces micro-organismes sont considérés plutôt comme une colonisation ou une surinfection de lésions primitivement non infectieuses. Les mécanismes impliquant le rôle des micro-organismes dans la maladie de Verneuil reste inconnu [11].
Endocrinologie
L’apparition de la maladie après la puberté, sa prédominance féminine et chez les patients obèses, la recrudescence pré-menstruelle des symptômes, sont autant d’éléments qui suggèrent des facteurs endocrinologiques dans la genèse de la maladie [12]. L’hyperandrogénisme semble être un facteur favorisant mais les taux plasmatiques d’hormones féminines ou masculines ne différent pas des contrôles sains. En revanche, une augmentation de la fraction libre de la testostérone est possible par diminution de la sexual hormone-binding globulin comme rapporté chez des patients avec un IMC élevé et atteints d’une HS [13]. L’autre explication possible de l’hyperandrogénisme est l’augmentation de la conversion des androgènes au sein des tissus cutanés par accroissement de l’activité de la 5-alpha réductase de type 1 transformant la testostérone en dihydrotestostérone. Cette enzyme est retrouvée au sein de la peau et également des follicules pileux, cibles de l’HS. Cela reste à l’état d’hypothèse puisque des études ne retrouvent pas d’augmentation de cette conversion androgénique [14]. Des études ont évalué l’inhibition de la voie androgénique et de la 5-alpha réductase dans la maladie de Verneuil avec des résultats en faveur d’une diminution de l’activité de l’HS sous finasteride, inhibiteur de la 5-alpha réductase [15] [16] [17].
Immunologie
L’association de l’HS avec une maladie de Crohn ou un pyoderma gangrenosum suggère des mécanismes liés à l’immunité innée et adaptative dans la physiopathologie de la maladie. Le profil cytokinique de l’HS n’est pas complètement défini. Le TNF alpha joue
13 vraisemblablement un rôle dans la physiopathologie comme le suggère l’efficacité de certaines biothérapies anti-TNF sur les lésions cutanées [36]. Mais son rôle semble moindre en comparaison avec d’autres cytokines comme l’IL-1beta, l’IL-10 ou l’IL-17, dont l’expression et la variation sous traitement sont beaucoup plus importantes que celles du TNF alpha. L’IL-1 semble impliquée de façon significative, comme en témoigne une forte expression dans le sérum de patients atteints et une sur-expression au sein des biopsies cutanées effectuées en lésionnel et péri-lésionnel. Des données similaires sont obtenues avec l’IL-10. L’IL-17, dont le rôle physiopathologique, étudié plus récemment, est également suggéré par une surexpression dans le sérum et sur les échantillons de biopsies cutanées de lésions et en péri-lésionnel. Des biopsies en zone saine retrouvent également une sur-expression de l’IL-17 jusqu’à 10cm de distance des lésions cutanées suggérant un rôle systémique de cette cytokine dans la genèse de la maladie [53].
Diagnostic et manifestations cliniques
Diagnostic
Le diagnostic de l’HS est clinique. Il repose sur trois critères que sont la présence de lésions typiques, leur topographie évocatrice, ainsi qu'une évolution chronique, entrecoupée de poussées [18]. La présence d'antécédents familiaux, l’absence de fièvre ou d’altération de l’état général, l’absence de syndrome inflammatoire biologique et la survenue de poussées pré-menstruelles sont autant d’arguments qui renforcent le diagnostic [3].
Types de lésions
La lésion primaire correspond à un nodule douloureux et profond ressemblant à un kyste épidermoïde infecté ou à un furoncle, à la différence qu’il ne possède ni pertuis ni orifice décelable en surface (Figure 2). Il peut évoluer vers la guérison spontanée et cela en une à deux semaines [27]. Mais le plus fréquemment, sans traitement, il progresse vers l’abcédation et la fistulisation spontanée. Les lésions peuvent devenir coalescentes pour former un sinus, source de nouvelles poussées et d’inflammation chronique. Tout cela peut
14 évoluer vers des remaniements cicatriciels fibreux et hypertrophiques des zones atteintes avec formation de plaques indurées au sein desquelles persistent des sinus et des lésions actives. Ces remaniements prennent un aspect en « ponts » et sont souvent responsables de complications mécaniques par restriction de la mobilité [1] [3].
D’autres lésions cutanées sont observées dans la maladie de Verneuil telles que les comédons ouverts retrouvés dans 50% des cas mais également des papules et pustules folliculaires ou encore des kystes épidermiques [3] [22].
15
Figure 2. Lésions typiques retrouvées dans la maladie de Verneuil d’après Zouloulis et al [26]. A : Nodule. B : Abcès C : Kyste au sein d’une zone cicatricielle. D : trajets de fistules. E : sinus. F : cordes cicatricielles
Topographie
La maladie peut toucher des zones uniques ou multiples, en général de façon symétrique. Les lésions prédominent au sein des grands plis et correspondent à la distribution des glandes sudorales apocrines de la peau (Figure 3) [26]. Les plis axillaires et inguinaux sont les
16 sites le plus fréquemment touchés, dans respectivement 69% et 90% des cas, suivis des atteintes périnéales et péri-anales. Les atteintes anales sont plus fréquentes chez l’homme. L’atteinte des plis sous mammaires et inter-mammaires est observée chez les femmes. Des localisations atypiques sont décrites comme les fesses, les régions rétro auriculaires et péri ombilicales. Elles affectent préférentiellement l’homme.
Figure 3. Topographies typiques des lésions dans la maladie de Verneuil d’après Zouboulis et al. [26]
Classification, sévérité de la maladie et évolution
La sévérité de la maladie est évaluée par la classification de Hurley (Tableau 1), la plus utilisée dans les études [5]. La grande majorité des patients ont une maladie peu agressive avec 68% de stade Hurley 1, 28% de stade Hurley 2 et 4% de stade Hurley 3 [6]. L’activité de la maladie est plus importante dans les 10 à 15 premières années d’évolution. D’autres scores plus adaptés pour suivre l’évolution de la maladie sous traitement sont disponibles tels que le score de Sartorius modifié de Revuz et l’Hidradenitis Suppurativa Score Index.17 Tableau 1. Stade de la maladie de Verneuil selon la classification de Hurley [19]
Stade 1 abcès unique ou abcès multiples sans fistules ni processus cicatriciel fibreux
Stade 2 abcès récidivants avec formation de fistules et de cicatrices hypertrophiques. Lésion unique ou lésions multiples séparées les unes des autres
Stade 3 atteinte diffuse ou quasi diffuse ou fistules interconnectées et abcès sur toute l’étendue de la zone atteinte
L’évolution de la maladie est le plus souvent chronique, mais la sévérité est variable d’un patient à l’autre. La majorité des patients évolue sous une forme dite « bénigne » qui correspond à la présence de lésions de stade 1 sur un ou plusieurs sites, marquée par des périodes de rémission entrecoupées de poussées. Un faible pourcentage de patients va évoluer sous une forme dite « sévère » qui correspond au stade 3 de Hurley, associant des atteintes douloureuses, inflammatoires et fibrosantes, avec ou sans intervalles de peau saine, touchant généralement plusieurs sites [3].
Certains auteurs décrivent 3 phénotypes cliniques différents avec des sévérités différentes [52]. Le type 1 affecte 48% des patients et correspond à la forme « axillaire-mammaire ». Elle affecte préférentiellement les aisselles et la région mammaire et semble associée aux cicatrices hypertrophiques. Le type 2 affecte 26% des patients et correspond à la forme dite « folliculaire ». Elle touche non seulement les aisselles et la région mammaire, mais également les oreilles, la poitrine le dos et les jambes. Associée aux lésions folliculaires telles que le kyste pilonidal et les comédons ouverts, elle touche plus souvent les hommes, fumeurs. Le type 2 est plus sévère que le type 1. Le type 3 correspond à la forme dite « glutéale ». Elle est associée à une atteinte des fesses, la présence de papules et de folliculites. Plus fréquente chez des patients obèses, c’est la forme qui semble la moins sévère.
18
Association
L’HS est parfois associée à d’autres maladies folliculaires incluant l’acné vulgaire, l’acné conglobata, la folliculite et le kyste pilonidal. Le kyste pilonidal est associé à l’HS dans 30 à 40% des cas [22] [23].
Une association avec la maladie de Crohn est rapportée mais cette maladie inflammatoire digestive peut également représenter un diagnostic différentiel dans les formes avec atteinte péri-anal. La prévalence de l’HS est de 10,6% dans la maladie de Crohn et semble associée au sexe féminin, à l’obésité et à la forme péri-anale de la maladie de Crohn [20] [21].
Une association avec le pyoderma gangrenosum est rapportée dans la littérature. Dans une série, le pyoderma débutait 2,5 ans après l’HS et prédominait chez la femme en surpoids [24]. Une entité syndromique associant Pyoderma grangrenosum – Acné – Hidradénite suppurée est rapportée sous le terme de PASH Syndrome [25]. Le PAPASH désigne l’association du PASH à une arthrite pyogénique stérile [100].
L’association de l’HS à des manifestations rhumatismales inflammatoire est fréquemment rapportée dans la littérature. La deuxième partie de cette introduction est consacrée à ce sujet.
L’inflammation chronique de la peau peut enfin, de façon classique mais heureusement rare, être responsable d’une transformation en carcinome épidermoïde.
Examens complémentaires
Aucun examen complémentaire n’est nécessaire pour faire le diagnostic de la maladie. Des examens d’imagerie tels que l’échographie ou l’IRM sont parfois nécessaires pour évaluer la profondeur des lésions lorsqu’une chirurgie large est envisagée. Sur le plan biologique, une augmentation de la CRP et des leucocytes lors des poussées est possible. La présence d’anticorps anti-Saccharomyces cerevisiae est rapportée dans 31% des cas sans relation
19 entre les différents stades de la maladie [95]. Il n’est pas rapporté d’association avec l’haplotype HLA B27.
Qualité de Vie
L’HS est une pathologie chronique souvent douloureuse et parfois mutilante. Elle est responsable d’une altération de la qualité de vie plus importante que dans les autres pathologies dermatologiques chroniques telles que le psoriasis, l’urticaire, la dermatite atopique ou encore la neurofibromatose de type 1 [28]. Les patients ont des plaintes douloureuses fréquentes et une étude rapporte que 30% des patients sont douloureux plus de 15 jours par mois [30]. Les cicatrices sont responsables de tractions cutanées pouvant limiter les amplitudes articulaires surtout aux épaules et aux hanches et les formes périnéales et péri-anales peuvent s’accompagner d’une impossibilité à s’asseoir. L’HS a un impact sur les relations sociales, que ce soit dans la vie de couple mais également au travail avec un retentissement psychologique et un risque de dépression [29] [31].
Traitement
Le traitement de l’HS est difficile et dépend du stade de la maladie. Il n’existe pas de traitement curatif en dehors des excisions chirurgicales larges réservées aux formes sévères. Dans les phases chroniques, le but du traitement est de limiter la progression des lésions, de réduire la fréquence des récurrences et leur intensité. Il est basé sur une antibiothérapie orale, sur des mesures hygiéno-diététiques et plus récemment sur l’utilisation des biothérapies, principalement par anti-TNF alpha.
Antibiothérapie
Traitement de la phase aigue
Lors d'une poussée de nodules douloureux non ouverts, une courte cure d’antibiothérapie précoce peut éviter l’évolution vers l’abcédation et réduire la période douloureuse. Les
20 traitements proposés sont l’amoxicilline-acide clavulanique, la clindamycine, l’orbénine ou la pristinamycine (Tableau 2) [35].
Traitement de la phase chronique, antibiothérapie au long court
En pratique, l’antibiothérapie est généralement le traitement de première intention. Elle est utilisée à large spectre et permet une amélioration voir une rémission. Par voie orale, l’association clindamycine – rifampicine [34] ou l’association rifampicine – moxifloxacine – métronidazole [32] sont recommandées. Dans les stades 2 et 3, un traitement d’induction par voie intra musculaire ou intraveineuse est proposé soit avec l’association ceftriaxone – métronidazole pendant 3 semaines, soit par des perfusions d’ertapénem pendant 6 semaines suivies d’un relais per os [33]. Une revue de la littérature récente propose des recommandations en fonction de la sévérité de la maladie (Tableau 2) [35].21
Tableau 2. Recommandation sur l’utilisation de l’antibiothérapie dans la maladie de Verneuil en fonction de la sévérité de la maladie selon Bettoli et al [35].
Stade de sévérité Options thérapeutiques Hurley 1 : faible, peu de poussée,
3 à 4 par an, pas d’inconfort pour le patient
1. Pas d’antibiothérapie
2. Traitement uniquement en cas de pousséea Hurley 1 : modéré, plus de 3 à 4
poussées par an et inconfort pour le patient
1. Traitement uniquement en cas de pousséea 2. traitement d’induction oralb et suivi d’un traitement de maintienc
Hurley 2 : modéré à sévère Induction d’un traitement en IM ou IVd, puis
consolidation par un traitement oral puis traitement de maintienc
Hurley 3 Induction d’un traitement en IM ou IVd, puis
consolidation par un traitement oral puis traitement de maintienc
Propositions de l’antibiothérapie basée sur la pratique quotidiennes des auteurs.
a en absence de résultats après l’application d’un topique par clindamycine et d’anti douleurs, et si un drainage de l’abcédation n’est pas possible : amoxicilline, amoxicilline et acide clavulanique 1gx3 pour 1 à 3 semaines ou pristinamycine 2 à 3g/jours pour 2 à 3 semaines et en cas d’échec après une semaine ajouter le métronidazole 1 à 1,5g/jours pendant 2 semaines.
b Rifampicine 600mg/jours et clindamycine 600mg/jours pour 10 semaines ou la combinaison de rifampicine-moxifloxacine-metronidazole pour 6 semaines puis 4 semaines de rifampicine-moxifloxacine. Si intolérance à la clindamycine : cyclines ou metronidazole oral.
c Cyclines ou dapsone ou sulfamethoxazole 400mg/jours (800mg/jours si le poids > 90kg) d
Ceftriaxone et metronidazole pour 3 semaines puis rifampicine-moxifloxacine-metronidazole pour 3 semaines, puis rifampicine-moxifloxacine pour 6 semaines pour les stades Hurley 2. Pour les stades Hurley 3, intérêt d’un traitement d’induction par ertapenem pendant 6 semaines.
Chirurgie
Traitement de la phase aiguë
Lors de la phase aiguë, l’échec du traitement médical peut conduire à une chirurgie de type incision/drainage, voire excision, et permet de soulager la douleur rapidement par diminution de la tension locale induite par l’abcès.
22
Traitement de la phase chronique
L’exérèse chirurgicale permet de retirer la totalité des zones anatomiques lésées [46]. Elle permet d’éviter les récidives locales si l’exérèse est complète dans environs 60% des cas [47]. La récidive est la cause de l’exérèse insuffisamment large ou parfois par la présence de glandes apocrines en situation aberrante. Elle est la seule solution dans le traitement des formes stade 3 de Hurley avec des tissus cicatriciels rétractiles. Cette chirurgie mutilante est très souvent vécue comme éprouvante par les patients mais avec au final une satisfaction rapportée par 74% d'entre eux [47] [48].
Biothérapies
Adalimumab
L’adalimumab a obtenu une autorisation de mise sur le marché dans l’HS suite à la publication de deux études de phase 3 en double aveugle évaluant l’adalimumab versus placebo [36]. L’évaluation à 12 semaines des groupes adalimumab et placebo a permis de conclure à une efficacité dans respectivement 41,8% et 26,0% des cas (p=0,003) sur le critère principal qui était le pourcentage de réponse clinique défini par une réduction de 50% du nombre total d’abcès et de nodules inflammatoires ainsi qu'une absence de progression du nombre d’abcès et de fistules. Une diminution du score de douleur a également été retrouvée. Cette efficacité significative avait déjà été rapportée dans une étude de phase 2. [37].
Infliximab
L’infliximab semble également être bénéfique dans l’HS, comme rapporté dans plusieurs séries de cas [49]. Mais une étude en double aveugle évaluant l’amélioration de l’Hidradenitis Suppurativa Severity Index (HSSI) de plus de 50% à 8 semaines n’a pas révélé de différence significative [38]. L’analyse post hoc sur un critère moins fort (diminution de plus de 25% du HSSI) A permis d’obtenir un résultat significatif en faveur de l’infliximab. Le score de douleur était également significativement diminué dans le groupe infliximab.
23
Etanercept
L’étanercept, récepteur soluble du TNF alpha n’a pas permis d’amélioration de l’HS, dans une étude de 10 patients versus placebo [39]. Il est tout de même rapporté plusieurs cas avec une amélioration relativement modeste des lésions [49].
Anakinra
L’anakinra, anticorps monoclonal anti-IL-1 est rapporté comme efficace dans plusieurs observations d’HS, dont un cas dans une forme PASS (Pyoderma gangrenosum, Acne vulgaris, Hidradenitis suppurativa and Ankylosing Spondylitis) avec une amélioration spectaculaire sur la peau mais également sur les articulations [40]. Une étude randomisée en double aveugle versus placebo de faible effectif retrouve une amélioration significative sur l’activité de la maladie de Verneuil [41]. L’intérêt de cette molécule dans cette indication nécessite des études complémentaires mais semble réel.
Ustekinumab
L’ustekinumab, anticorps monoclonal anti IL-12 et IL-23, est rapporté comme potentiellement intéressant dans une courte série de 3 cas avec un patient mis en rémission complète à 6 mois mais avec également une absence totale d’efficacité chez un autre patient [42].
Biothérapie et hidrosadénite suppurée paradoxale
Bien que les biothérapies soient évaluées et utilisées dans le traitement de la maladie de Verneuil, plusieurs cas d’HS survenue de novo sous biothérapie ont été rapportés [43] [44] [45]. La Société Française de Dermatologie et le Club des Rhumatismes Inflammatoires ont rapporté une série de cas de 25 patients -15 rhumatismes inflammatoires, 9 maladies de Crohn et 1 psoriasis traités - par biothérapie ayant présenté une HS de novo sous biothérapie [43]. Les biothérapies étaient l’adalimumab pour 12 patients, l’infliximab pour 6, l’etarnecept pour 4, le rituximab pour 2 et le tocilizumab pour un patient. La durée moyenne entre l’introduction du biologique et le début des symptômes était de 12 mois (1-120 mois). Onze des patients ont également développé une autre manifestation simultanément ou
24 dans l’année, comprenant un psoriasis pour 9 patients, une alopecia areata pour un autre, une maladie de Crohn pour 3 patients et un erythema elevatum diutinum pour un patient. La localisation la plus fréquente était l’aine, le creux axillaire (62%), le périnée ou la région péri-anale (52%) et les fesses (12,5%). 52% des patients se trouvaient en stade Hurley 1, 44% en stade Hurley 2 et 4% en stade Hurley 3. La rémission complète était plus fréquente si le traitement biologique était arrêté ou changé et non maintenu dans respectivement 50%, 75% et 7% des cas. Un traitement spécifique de l’HS a été prescrit dans 84% des cas.
Autres traitements
De nombreuses autres options thérapeutiques sont utilisées dans l’HS avec une force de recommandation faible, sur la base de quelques publications de faible méthodologie [50]. Une liste non exhaustive des différents traitements est reprise dans le Tableau 3.
25
Tableau 3. Options thérapeutiques proposés dans la littérature avec leur niveau de recommandations selon Van der Zee et al [50]
Thérapeutique Niveau de
preuve scientifique
Grade de
recommandation
Steroide (intralésionel / systémique) IV D
Dapsone IV D
Cyclosporine IV D
Hormones IV D
Isortretinoine IV D
Acitrétine (Soriatane) III C
Alitretinoïne IV D
Gamma globuline IV D
Colchicine IV D
Metformine III C
Gluconate de Zinc III C
Toxine botulique IV D
Fumarates IV D
Tacrolimus IV D
Mesures hygiéno-diététiques
Des mesures hygiéno-diététiques sont toujours recommandées, quelle que soit la sévérité de la maladie : perte de poids en cas de surpoids, sevrage tabagique, port de vêtements amples et éviction de facteurs irritants tels que les déodorants, l’épilation et le rasage.
26
Rhumatismes inflammatoires et
hidrosadénite suppurée
Les manifestations rhumatologiques chez les patients atteints d’HS sont fréquentes et estimées à 29% des patients dans l’étude de Richette et al [56]. Ces manifestations représentées dans 77% des cas par des causes communes fréquentes, comme dans la population générale, telles qu’une arthrose, une tendinite ou des lombalgies chroniques dégénératives. Cette même étude a cependant permis de confirmer une association apparemment non fortuite entre rhumatisme inflammatoire et maladie de Verneuil [56].
Prévalence et sex-ratios
La présence d’une association entre HS et rhumatisme inflammatoire est rapportée depuis les années 1980 [57] [58] ; ce sont des tableaux cliniques et radiologiques de la sphère des spondylo-arthrites qui prédominent. La prévalence de la spondylo-arthrite, identifiée en se basant sur les critères de l’ESSG, au cours de l’HS a été estimée à 3,7% [56], soit 10 fois plus que dans la population générale [65]. Mais 7% de l’ensemble des patients avec une HS expriment une plainte pouvant rentrer dans le cadre d’un rhumatisme inflammatoire avec la présence soit d’une enthésite, soit d’une arthrite, soit de lombalgies inflammatoires [56].
Dans les études initiales, une prédominance masculine était rapportée [57] [58]. Mais ces études évaluaient l’association de rhumatismes inflammatoires non seulement avec l’HS mais aussi avec l’acné conglobata [58] [59] [60] [61] [62] [63] [64]. Ces données ont été obtenues sur des populations comportant une forte proportion de patients afro-américains. Cette association avec le sexe masculin a en fait été totalement remise en question par l’étude de Richette et coll. avec un sex-ratio de 9 : 1 pour les femmes [56].
27
Age de début et délai entre manifestations
ostéo-articulaires et hidrosadénite suppurée
Le début des manifestations rhumatologiques prédomine dans la tranche d’âge comprise entre 30 et 40 ans [56] [57] [58]. L’HS précède les manifestations rhumatologiques dans plus de 90% des cas avec un délai moyen de 3,6 ans [56], mais pouvant atteindre plus de 20 ans [57]. Les manifestations rhumatologiques peuvent apparaître en même temps que l’HS et de façon plus rare précèdent les signes cutanés mais alors généralement dans un délai très court [57] [58].
Manifestations cliniques
Rhumatologiques
L’atteinte prédomine dans le secteur axial chez 80% de patients avec une plainte rachidienne prédominant au rachis lombaire (62%) puis aux articulations sacro-iliaques (46%) selon Richette et coll. [56], prédominance également rapportée dans les séries anciennes [57] [58]. Le rachis cervico-thoracique peut également être atteint [56][57][[58]. Une atteinte de la paroi thoracique antérieure est présente dans 34% des cas [56] , touchant les articulations chondro-costales ou sterno-claviculaires [58] [66].
L’atteinte périphérique concerne 25% à 80% des patients [56-58] et prédomine aux membres inférieurs. La topographie plus précise de l’atteinte articulaire est disponible sur des séries avec une majorité de patient afro-américains (>80%), ce qui peut être un facteur confondant car non représentatif de la population générale. Dans cette population, l’atteinte articulaire est décrite comme souvent oligo-articulaire avec en général 1 à 6 articulations par poussée. Le genou est l’articulation la plus souvent atteinte dans un peu plus de 50% des cas, suivie par le coude, le poignet, la cheville, l’épaule, les articulations métacarpo-phalangiennes et inter-métacarpo-phalangiennes proximales [57][58]. La présence de signes objectifs tels que le gonflement et augmentation de la chaleur locale est rapportée comme épisodique mais pouvant durer plusieurs semaines à plusieurs mois.
28 Une atteinte enthésitique était déjà rapportée dans une série de 1980 avec une atteinte du tendon achilléen, de l’aponévrose plantaire, du retinaculum patellaire et de l’insertion du ligament patellaire [58]. L’étude de Richette et coll. a permis d’identifier la présence d’une enthésite dans presque 50% des cas, avec une localisation préférentielle au tendon achilléen.
Une dactylite a été décrite chez 9% des patients [56] et rapportée comme inaugurale dans un cas [67].
Il est important de noter que les douleurs rhumatismales sont parfois rapportées comme rythmées par les poussées de la maladie dermatologique [57][58][68] et que l’amélioration après traitement de l’HS peut également avoir un effet positif sur les plaintes rhumatologiques.
De l’hidrosadénite suppurée
Aucune présentation clinique de l’HS associée aux manifestations inflammatoires articulaires n’est rapportée dans la littérature. Le Score de Hurley est à 1 pour 16% des patients, à 2 pour 39% et à 3 pour 44% des patients [56].
Maladies associées
L’association à l’acné conglobata n’est pas exceptionnelle et estimée à 18% dans la série de Richette et coll. [56] et jusqu’à 80% dans les séries afro-américaines [57] [58]. L’association à une pustulose palmo-plantaire est estimée à 11% et au psoriasis en plaque à 9% [56]. Le pyoderma grangrenosum pouvant rentrer dans le cadre de syndromes tels que PASS, PAPASH et PsaPASH et estimé à 2% dans la série de Richette et coll [56].
L’association d’une fièvre méditerranéenne familiale et d’une maladie de Verneuil a été rapportée chez deux patients dont un associant une spondylo-arthrite, un pyoderma gangrenosum, une FMF et une hidrosadénite suppurée [76].
29
Biologie
Un syndrome inflammatoire est souvent décrit dans les séries afro-américaines [57] [58]. Dans les premières séries, l’association au groupe génétique HLA B27 semblait très faible et uniquement retrouvée chez 1 patient sur 29 observations [57] [58]. L’étude de Richette et coll. retrouve 43% de patients HLA B27 positif mais cette évaluation n’a porté que sur 16 patients. Au total, la présence du HLA B27 dans l’association manifestations rhumatologiques et maladie de Verneuil ne semble pas être un facteur majeur et son absence dans d’autres cas ponctuels ou séries de cas renforce cette idée [68] [69]. La recherche d’anticorps anti-nucléaires est en règle négative ainsi que la recherche de facteur rhumatoïde [57] [58] [68] [69]. L’association aux anticorps anti-Saccharomyces cerevisiae n’a pas été évaluée.
Radiologie
Une sacroiliïte radiologique a été trouvée dans 30% des cas [56]. Elle est plus souvent unilatérale que bilatérale [57] [58]. Des syndesmophytes sont présents dans 12% des cas [56]. Dans les formes périphériques, la présence d’érosion des MCP et des IPP n’est pas exceptionnelle [57][[58][68] tout comme la présence d’une périostite et d’enthésopathie. Des anomalies en IRM sont rarement rapportées dans cette association rhumatisme-Verneuil. L’étude de Richette retrouve 20% de patients avec des anomalies inflammatoires des articulations sacro-iliaques et une proportion similaire pour le rachis, sur 15 patients. La présence d’une ostéite pouvant rentrer dans le cadre d’un syndrome SAPHO est également retrouvée chez 9% des patients. Il faut noter que la prévalence de patients avec une imagerie non pathologique semble importante.
Physiopathogénie
Le phénotype du rhumatisme inflammatoire associé à l’HS est polymorphe. L’association à une spondylo-arthrite HLA B27-positive avec sacroiliïte est décrite mais ne semble pas être la
30 présentation la plus fréquente. Chez les sujets afro-américains, il est souvent rapporté l’association à une acné conglobata et à un rhumatisme inflammatoire avec atteinte périphérique oligo-articulaire voir poly-articulaire touchant les genoux, coudes, poignet MCP et IPP sans association au HLA B27 et avec des érosions des articulations périphériques et des articulations sacro-iliaques sur les radiographies. La présence de synovite, acné, pustulose, hyperostose et ostéite formant le syndrome SAPHO est également rapportée de nombreuses fois et semble être une présentation classique en association à l’HS [56] [66] [73] [97]. Enfin une partie des patients ont ni HLA B27 négatif ni anomalies en radiographiques ou en IRM ; la distinction est alors difficile avec un syndrome douloureux chronique diffus de type fibromyalgique .
Certains auteurs ont proposé de regrouper sous certains acronymes des entités syndromiques [72]. Initialement c’est le syndrome PAPA qui a été décrit, correspondant à l’association pyoderma gangrenosum, acné et arthrite stérile pyogénique [74][75]. Il est associé à une mutation dans le gène de la proline-serine-thréonine phosphatase-interacting protein 1 (PSTPIP1). Les autres syndromes sont une déclinaison qui découle du syndrome PAPA pouvant également être en rapport avec une mutation différente du gène codant pour la PSTPIP1 [77]. Le syndrome PASS correspond à l’association de pyoderma gangrenosum, acné, hidradenite suppurative et d’une spondylo-arthrite séronégative. Le PAPASH correspond à l’association de pyoderma gangrenosum, acné et hidradénite suppurée et d’arthrite stérile pyogénique alors que le PsaPASH est associé à un rhumatisme psoriasique [72].
Traitement
Les AINS, classiquement efficaces dans les spondylo-arthrites, ne sont pas recommandés dans cette population car ils risquent d’aggraver l’HS. Mais leur efficacité est tout de même rapportée dans quelques cas [58] [68]. La corticothérapie souvent à forte dose a également été rapportée avec une efficacité sur les symptômes articulaires [58] [68] [69]. Certaines molécules, comme le méthotrexate [68] [73] et la salazopyrine [68] [69] ont été rapportées comme efficaces sur des cas isolés ou de courtes séries, mais avec quelques résultats contradictoires. Les biothérapies, essentiellement anti-TNF, correspondent au traitement
31 pour lequel on dispose des preuves bibliographiques les plus tangibles d’une efficacité dans cette indication. Une revue de la littérature effectuée en 2016 et ayant porté sur 29 patients rapporte une efficacité parfois spectaculaire sur les atteintes articulaires, et généralement plus modérée sur la peau avec l’infliximab, l’adalimumab, l’étanercept ou l’ustekinumab [78]. A noter que la dose se situait généralement au dessus des recommandations pour les rhumatismes inflammatoires. L’adalimumab semble à privilégier car il possède une AMM dans l’HS depuis 2016. L’anakinra a été crédité d’une très bonne efficacité dans le cadre d’un syndrome PASS [40]. Enfin, le blocage de l’IL-1 et de l’IL 12/23 pourrait être une cible thérapeutique intéressante au vu du profil cytokinique de l’HS.
32
TEP TDM au fluorure de sodium
Principes de la tomographie par émission de
positons
La tomographie par émission de positons (TEP) est une modalité d’imagerie fonctionnelle isotopique utilisant un radioélément émetteur de positons. Le positon émis entre en collision avec un électron et produit deux photons de 511 KeV émis à 180° l’un de l’autre. Ils sont alors détectés par une caméra TEP possédant des détecteurs en couronne. Les coïncidences sont converties en image par des techniques mathématiques de reconstruction [79]. Cette imagerie fonctionnelle est actuellement couplée à un scanner pour améliorer la précision anatomique, grâce à des images de fusion.
Cette modalité d’imagerie permet de quantifier la fixation du traceur en utilisant un index normalisé, la SUV (Standardized Uptake Value) [80]. Celle-ci permet par exemple le suivi du métabolisme des tumeurs avides de FDG (désoxy-glucose marqué au fluor radioactif 18F), leur réponse à un traitement et la dépistage précoce des récidives.
Il existe plusieurs isotopes radioactifs émetteurs de positons, produits par un cyclotron, le plus utilisé en pratique clinique est le 18FDG.
Le
18
fluorure de sodium (
18
FNa)
Le fluorure de sodium radio-marqué (18FNa) est un ancien traceur utilisé dans le début des années 1960 pour l’exploration du squelette par scintigraphie [81]. Difficile d’utilisation, le
18
FNa étant fabriqué dans des cyclotrons et la réception de l’énergie de 511kev émise lors de son annihilation était peu adaptée aux appareils de scintigraphie optimisés pour la détection d’une énergie proche de 140KeV. Il fut détrôné par le 99m Tc-pyrophosphate et polyphosphate dans le début des années 1970. Par la suite, le 99m Tc au biphosphonate est
33 devenu la référence, ayant une meilleure fixation osseuse, une clairance plasmatique plus rapide et une plus grande stabilité. L’avènement de la TEP-TDM a donné lieu à un regain d’intérêt pour le 18FNa suite à la mise à disposition à la fois des caméras d’acquisition et des cyclotrons.
Sur le plan pharmacodynamique, Le 18FNa, après administration intraveineuse, est rapidement épuré du milieu plasmatique. Après 1 heure, il ne persiste dans le milieu plasmatique que 10% du produit injecté. 30% de la dose injectée est séquestrée dans les globules rouges circulants et peut diffuser de façon passive des globules rouges à la surface osseuse. Le 18FNa se fixe à l’hydroxyapatite au sein de la matrice osseuse minéralisée en formant un cristal de fluoro-apatite, la fixation du traceur persistant jusqu’au remodelage osseux. L’activité ostéoblastique régule l’incorporation du 18FNa dans l’os. L’accumulation du
18FNa reflète donc à la fois l’hyperhémie vasculaire et le remodelage osseux.
Approximativement 60% de la dose injectée se fixe à l’os avec un pic de fixation entre 45 minutes et 1 heure. La nette différence entre le 18FNa et le biphosphonate est que le 18FNa ne possède pas de fixation protéique (ou très peu) en comparaison au biphosphonate qui comporte environ 30% de fixation protéique immédiatement après l’injection, ce qui augmente considérablement sa demi vie plasmatique. Ceci explique que l’acquisition après l’administration IV peut se faire 1 heure seulement après l’injection avec le 18FNa et plutôt 3 à 4 heures après injection de bisphophonate [81].
La dose efficace radioactive reçue par le patient était considérée comme plus importante en TEP 18FNa en comparaison à la scintigraphie osseuse au biphosphonate, mais comparable au TEP utilisant le 18FDG. L’évolution des techniques, en particulier la diminution de la quantité pondérale injectée en utilisant des modes d’acquisition TEP 3D, en fait un examen moins irradiant avec une dose efficace de 3,2 mSv pour un patient de 70 kg contre 5,3 mSv pour la scintigraphie osseux avec tomographie et 6,7 mVs pour la TEP-TDMau 18FDG [82].
34
TEP-TDM au FNa en pratique clinique hors
rhumatisme inflammatoire
La TEP-TDM au 18FNa est principalement utilisée pour la recherche de localisations secondaires osseuses dans les pathologies malignes. Une méta-analyse faite en 2015 sur 11 articles, incluant au total 425 patients, retrouve une sensibilité et une spécificité de respectivement 96% et 98,5%, supérieure à la tomoscintigraphie au 99m Tc pour la détection des métastases osseuses [83]. Cette supériorité à la tomoscintigraphie est retrouvée à la fois pour les métastases lytiques, condensantes ou mixtes. Il existe des données sur la TEP au
18
FNa et la détection de localisations osseuses pour de nombreux cancers primitifs tels que le cancer du sein, de la prostate, du poumon, de la sphère ORL, de la thyroïde, de la vessie, hépato-cellulaire et dans le myélome [84]. Il est également rapporté un intérêt du 18FNa en pédiatrie pour la détection du syndrome des enfants battus à la recherche de traces de fractures multiples actuelles ou passées [85].
Devant une meilleure sensibilité que la scintigraphie planaire, il existe un intérêt croissant pour la TEP-TDM au 18FNa dans l’exploration des pathologies rhumatologiques mécaniques. Une étude sur 22 patients avec un syndrome fémoro-patellaire ayant fait à la fois l’objet d’une IRM et d’une TEP au 18FNa a trouvé deux fois plus de foyers d’hyperfixation que d’anomalies osseuses et/ou cartilagineuses à l’IRM seule [86]. Mais la concordance entre hyperfixation du 18FNa et la présence d’anomalies à l’IRM est mauvaise. Des anomalies à l’IRM de l’os sous-chondral ou du cartilage ne sont associées à une hyperfixation au 18FNa que dans 50% des cas. La TEP au 18FNa semble intéressante pour l’exploration de lombalgies post arthrodèse suspectes de mobilité du matériel, avec une bonne spécificité de 97% et une sensibilité plus faible de 75% [87]. Résultats restant à confirmer puisqu’une évaluation de la TEP au 18FNa sur la persistance de lombalgies après arthrodèse ne trouvait pas de corrélation entre les hyperfixations, le score d’évaluation de la douleur et le score fonctionnel [88]. Une étude a suggéré une corrélation entre l’augmentation du remodelage osseux correspondant aux hyperfixations en TEP 18FNa et le stress mécanique évalué par une méthode d’analyse par éléments finis chez des patients avec une arthrose débutante de hanche [89].
35
TEP TDM au
18
FNa et rhumatisme inflammatoire
Plusieurs études ont évalué l’apport de la TEP-TDM au 18FNa dans les rhumatismes inflammatoires, étant donnée sa plus grande sensibilité que la scintigraphie osseuse. Elles se sont concentrées dans l’exploration des spondylo-arthrites, étant parfois de diagnostic difficile en raison de la fréquente absence d’anomalies radiologiques patentes. De plus, la scintigraphie osseuse est considérée comme faiblement contributive pour la détection d’une sacro-iliite, avec une sensibilité qui n’est que de 52% chez les patients avec un diagnostic de spondylarthrite établie et de 49,4% chez les patients avec une sacro-iliïte probable [91].
Benali et al ont publié une étude portant sur 11 patients avec un syndrome SAPHO ayant fait l’objet d’une TEP TDM au 18FNa et d’une scintigraphie osseuse au Tc [94]. Les auteurs ont trouvé 84 lésions osseuses et articulaires au TEP TDM au 18FNa contre 27 hyperfixations en scintigraphie osseuse classique. Toutes les lésions trouvées en scintigraphie osseuse étaient présentes sur la TEP au 18FNa. 40 foyers d’hyperfixation d’enthèses ont été trouvées et uniquement sur la TEP 18FNa. Ces premiers résultats suggèrent une plus grande sensibilité de la TEP au 18FNa par rapport à la scintigraphie osseuse pour la recherche d’anomalies ostéo-articulaires et enthésitiques dans le syndrome SAPHO.
Une étude de 2010 a montré que l’hyperfixation de l’articulation sacro-iliaque, dans une population de patients atteints d’une spondyloarthrite avec sacro-iliite radiologique, avait une sensibilité et spécificité de respectivement 80% et 77%, sensibilité diminuant à 40% dans le sous-groupe de patients avec une sacro-iliïte radiologique stade 2 [90]. Un travail de la même équipe en 2012 a trouvé une meilleure concordance de l’IRM et de la TEP 18FNa dans le secteur sacro-iliaque, bien qu’il n’existe pas une parfaite corrélation entre ces deux méthodes d’imagerie. En revanche, il faut noter une très faible sensibilité par rapport à l’IRM pour l’exploration d’anomalies inflammatoires du rachis thoraco-lombaire. Très peu d’hyperfixations au TEP TDM au 18FNa sont trouvées au niveau vertébral malgré la présence de nombreux hypersignaux en pondération T2 des coins vertébraux sur des IRM de rachis de patients atteints de spondylo-arthrite [92]. En 2015, une étude a de nouveau conclu à une bonne performance de la TEP au 18FNa mais cette fois ci couplée à l’IRM et non au scanner [98]. Les auteurs notaient que les érosions, la sclérose sous-chondrale ou les ponts osseux
36 dans le secteur sacro-iliaque n’étaient pas associés à une hyper-captation du 18FNa, mais on déplore l’absence de vérification en TDM pour affirmer cela. Les auteurs trouvaient une concordance de quasi 80% entre œdème osseux en IRM et hyperfixation en TEP 18FNa. A l’inverse, la présence d’une métaplasie graisseuse ne concordait que dans 8% des cas avec une hyperfixation. Au rachis, comme dans l’étude précédente, la concordance entre œdème osseux et hyperfixation était de 10% uniquement.
Une étude a évalué sur 31 patients avec suspicion de spondylo-arthrite sans anomalie radiologique ou magnétique le bénéfice de la TEP au 18FNa [93]. 96% des patients avaient des anomalies avec en moyenne 10 fixations par patient. Les fixations concernaient les enthèses et articulations dont les articulations sacro-iliaques dans 67% des patients. 39% des sites hyperfixants étaient douloureux. 16 patients ont bénéficié d’un traitement anti-TNF sur la base de ces hyperfixations. Malheureusement, uniquement un tiers d’entre eux ont ressenti une amélioration et l’analyse en sous-groupe a indiqué que les patients répondeurs avaient moins de sites d’hyperfixation que le groupe non répondeur. Cette étude n’est pas en faveur d’une prédiction par le TEP TDM au 18FNa d’une réponse aux agents anti-TNF. A noter dans cette étude un nombre croissant de foyers d’hyperfixation en fonction de l’âge.
Au total, la signification et l’intérêt clinique des hyperfixations retrouvées en TEP au 18FNa restent encore à déterminer étant donnée l’absence d’étude comparative, comportant des groupes contrôles. Certains auteurs suggèrent que les hyperfixations pourraient avoir un intérêt prédictif de la survenue d’ossification ultérieure mais cela n’est pas démontré.
37
Objectif de travail
Les patients atteints d’une maladie de Verneuil se plaignent souvent de douleurs chroniques en rapport avec leur pathologie dermatologique et l’association d’une HS avec un rhumatisme inflammatoire apparaît plus fréquente que ne le voudrait le hasard [96]. Ces patients ont pour la plupart des plaintes axiales, se localisant principalement au rachis lombaire et aux articulations sacro-iliaque, ainsi que des douleurs enthésitiques prédominant au tendon achilléen [56]. Il est parfois difficile de déterminer si les douleurs exprimées sont d’ordre rhumatismal ou non. De plus, une proportion importante de patients, jusqu’à 80% en IRM, ont une imagerie négative pour la détection d’anomalies radiologiques ostéo-articulaires [56]. Devant le regain d’intérêt pour le TEP TDM au 18FNa dans l’exploration des pathologies ostéo-articulaires, une bonne sensibilité annoncée pour l’exploration des articulations sacro-iliaques et le repérage d’enthésopathies, nous avons décidé d’évaluer l’apport de la TEP-TDM au 18FNa dans l’exploration des manifestations douloureuses associées à l’HS.
38
PATIENTS ET METHODES
Patients
Nous avons réalisé une étude descriptive rétrospective sur l’apport de la TEP-TDM au
18Fluorure de Sodium dans l’exploration des manifestations rhumatologiques rapportées par
des patients atteints de l’HS. Le recrutement a été effectué entre mars 2011 et juin 2016 dans le service de Rhumatologie du CHU Ambroise Paré à Boulogne Billancourt (Pr Maxime Bréban). La TEP-TDM au 18FNa a été réalisée au sein du service de Médecine Nucléaire du CHU Bichat-Claude Bernard (Pr Dominique Leguludec).
Tous les patients atteints d’HS adressés en consultation pour l’exploration de manifestations rhumatologiques et ayant eu une TEP-TDM au 18FNa ont été inclus. La TEP-TDM au 18FNa n’a été demandée que lorsqu’un diagnostic de rhumatisme inflammatoire était suspecté.
Les données étaient recueillies à partir du dossier médical numérique et complétées par les informations disponibles dans le dossier papier.
Méthodes
Nous avons recueilli des données cliniques, biologiques et d’imagerie.
Données cliniques
Les données cliniques comprenaient les caractéristiques initiales des patients, le diagnostic, le traitement suivi ainsi que l’évolution sous traitement.
39 Les caractéristiques initiales ont été recueillies lors d’une consultation par un médecin rhumatologue. Elles comportaient l’âge, le sexe, les antécédents personnels et familiaux, des données sur l’HS, des données sur les manifestations rhumatologiques et sur le traitement reçu par les patients.
Les données recueillies sur la maladie de Verneuil comprenaient l’âge au moment du diagnostic et le stade de la maladie de Verneuil selon la classification de Hurley au moment de la consultation.
Les données recueillies sur les manifestations rhumatologiques étaient l’âge au début des symptômes rhumatismaux, la présence d’une atteinte axiale, articulaire périphérique ou enthésitique périphérique. L’analyse de l’atteinte axiale comprenait les plaintes douloureuses rachidiennes, des régions sacro-iliaques et du plastron sternal. L’étude de l’atteinte articulaire périphérique concernait les mains, poignets, coudes, épaules, hanches, genoux et chevilles. L’analyse des atteintes enthésitiques périphériques comprenait les épicondyles latéraux et médiaux, l’insertion distale tricipitale, l’insertion fémorale du moyen glutéal, l’insertion quadricipitale distale, l’insertion distale et proximale du tendon patellaire, l’enthèse achilléenne et l’insertion calcanéenne de l’aponévrose plantaire.
Tous les patients avaient une suspicion initiale de rhumatisme inflammatoire sur la base des manifestations rhumatologiques, de l’examen clinique et de l’association à une HS. Le diagnostic était envisagé par le médecin rhumatologue.
L’évolution sous traitement était définie par une amélioration ou au contraire par l’absence de réponse des symptômes douloureux à la thérapeutique. Cette évaluation était basée sur l’amélioration subjective ressentie par le patient recueillie lors d’une consultation médicale de suivi.
Données biologiques
Les données biologiques comprenaient la valeur de la CRP, la présence ou l’absence du groupe HLA B27, d’anticorps Saccharomyces Cerevisiae IgA ou IgG, d’anticorps anti-nucléaires ainsi que d’anticorps anti-cytoplasme des polyanti-nucléaires neutrophiles (ANCA).
40
Données d’imagerie
La recherche et l’interprétation des foyers d’hyperfixation en TEP TDM au 18FNa a été réalisée par un médecin nucléaire du CHU Bichat Claude Bernard (Dr Khadija Benali) entraîné dans la lecture de ce type d’imagerie et ignorant les données de l’examen clinique.
La présence d’une hyperfixation axiale, articulaire ou enthésitique en TEP-TDM au 18FNa était analysée et rapportée. Les sites articulaires analysés comprenaient les mains, les poignets, les coudes, les épaules, les articulations acromio-claviculaires, les articulations coxo-fémorales, les genoux et les chevilles. Les zones d’intérêt pour les enthèses comprenaient les épicondyles latéraux et médiaux, l’insertion olécrânienne tricipitale, l’insertion fémorale du moyen glutéal, l’insertion quadricipitale distale, l’insertion distale et proximale du tendon patellaire, la face antérieure des patella, les malléoles externes et internes, l’enthèse achilléenne et l’insertion calcanéenne de l’aponévrose plantaire. Les fixations axiales comprenaient les articulations sacro-iliaques, le rachis cervico-dorso-lombaire et le plastron sternal (articulations sterno-claviculaire, manubrio-sternale et chondro-costales).
Comparaison entre données cliniques et TEP TDM au
18FNa
Afin de limiter les biais en rapport avec l’évaluation d’un recueil rétrospectif de données cliniques non standardisé, des zones d’intérêts cliniques ont été créés pour évaluer la concordance entre les zones douloureuses à l’examen clinique et les zones hyperfixantes en TEP-TDM au 18FNa. Les zones d’intérêts cliniques sont au nombre de onze et sont divisées comme selon le Tableau 4.
41 Tableau 4. Description des zones d’intérêts cliniques utilisées pour comparer la concordance radio-clinique.
Paroi thoracique antérieure dont articulations sterno-claviculaires et chondro-sternales Rachis cervico-dorso-lombaire
Bassin dont articulations sacro-iliaques, os iliaques, sacrum
Hanches dont les régions péri-trochantériennes et les insertions du moyen glutéal
Genoux dont rétinaculum patellaire, insertions distales du quadriceps et insertions distales et proximales des tendons patellaires.
Chevilles dont les malléoles externes et internes
Enthèses des tendons achilléens et aponévroses plantaires Epaules dont les articulations acromio-claviculaires
Coudes dont les insertions tricipitales et les épicondyles médiaux et latéraux Poignets
Mains dont les métacarpo-phalangiennes, inter-phalangiennes proximales et distales
Impact des résultats de la TEP-TDM au
18FNa sur le diagnostic
Après la réalisation du TEP TDM au 18FNa, une réévaluation du diagnostic était réalisée par l’examinateur en fonction des résultats de l’examen. L’apport de cette imagerie sur le diagnostic était rapporté selon les termes suivants: un renforcement du diagnostic, une exclusion du diagnostic ou l’absence d’apport pour le diagnostic. Les facteurs ayant influencé le diagnostic étaient recueillis.
Statistiques
Les variables quantitatives continues de mesures ont été exprimées en moyenne et en déviation standard (DS). Les variables quantitatives discontinues de dénombrement ont été exprimées en nombre et en pourcentage.
Un test non paramétrique non apparié de Mann-Whitney avec un seuil significatif retenu pour p <0,05 a été utilisé pour comparer le nombre d’hyperfixations enthésitique en TEP
42
18FNa en fonction de données cliniques ou biologiques. Les données cliniques étaient l’âge
au moment de la TEP au 18FNa et le nombre d’années d’évolution de la maladie de Verneuil. La donnée biologique était la présence d’ASCA IgG ou IgA.
43
RESULTATS
Données cliniques, antécédents et données
biologiques initiales
Données cliniques
Vingt-et-un adultes atteints d’une maladie de Verneuil et ayant eu un TEP TDM au 18FNa ont été inclus. Dix-huit d’entre eux étaient des femmes. L’âge moyen était de 39 ans (DS 8). La maladie de Verneuil a débuté en moyenne à 22 ans (DS 9) et lors de l’évaluation 15 (67%) patients avaient un stade 1 selon la classification de Hurley, 4 (19%) un stade 2 et 3 (14%) un stade 3. Les manifestations rhumatologiques ont débuté en moyenne à l’âge de 33 ans (+/- 9). Les localisations de ces manifestations figurent dans le Tableau 5. Les manifestations les plus fréquentes étaient les rachialgies, les gonalgies et les fessalgies. Les enthèses les plus souvent douloureuses étaient le tendon achilléen puis l’insertion calcanéenne de l’aponévrose plantaire.
44 Tableau 5. Symptômes cliniques lors de la première consultation avant le TEP TDM au
18
FNa.
Localisation des plaintes rhumatologiques n (%)
Douleurs Axiales 17 (81)
Rachis 11 (52)
Fessalgies 10 (48)
Paroi thoracique antérieure 4 (19) Douleurs périphériques articulaires 14 (67)
Epaules 6 (29) Coudes 2 (10) Poignets 8 (38) Doigts 3 (14) Genoux 11 (52) Chevilles 2 (10)
Douleurs périphériques enthésitiques 15 (71) Epicondyles latéraux ou médiaux 4 (19)
Tendons tricipitaux 1 (5)
Tendons moyens glutéaux 5 (24)
Enthèses patellaires 2 (10)
Tubérosités tibiales antérieures 1 (5)
Enthèses achilléennes 8 (38)
Enthèses des aponévroses plantaires 6 (29)
Antécédents personnels et familiaux
Les antécédents personnels et familiaux rentrant dans le cadre de la sphère des rhumatismes inflammatoires sont énumérés dans le Tableau 6. Le plus fréquent était le psoriasis cutané pour 7 (33%) patients.
45 Tableau 6. Antécédents personnels et familiaux des patients
Type d'antécédent n (%) Psoriasis cutané 7 (33) Personnel 4 (19) Familial 3 (14) Maladie de Crohn 3 (14) Personnelle 1 (5) Familiale 2 (10) Pustulose palmo-plantaire 2 (10)
Données biologiques
Les données des examens biologiques sont disponibles dans le Tableau 7. Sept (41%) des patients étaient positif pour les ASCA. Parmi les patients avec des anticorps anti-nucléaires positifs, un patient était anti-SSA positif, un patient avait des anticorps anti-muscle lisse positifs et 3 patients avaient des anticorps anti-cellule gastriques positifs. La CRP, disponible pour 19 patients, était en moyenne à 5,9 mg/L.
Tableau 7. Examens biologiques des patients
Examens biologiques n / nombres patients* (%)
HLA B27 1 / 9 (11) ASCA Ig A ou G 7 / 17 (41) ASCA Ig A 6 / 17 (35) ASCA Ig G 5 / 17 (29) ASCA Ig A et Ig G 4 / 17 (24) Anticorps anti-nucléaires >= 1/80 12 / 20 (60)
