HAL Id: dumas-01908545
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Incidence et caractéristiques du carcinome
hépatocellulaire après un traitement par antiviraux
directs
Coline Bosshardt
To cite this version:
Coline Bosshardt. Incidence et caractéristiques du carcinome hépatocellulaire après un traitement par antiviraux directs. Sciences du Vivant [q-bio]. 2017. �dumas-01908545�
Incidence et caractéristiques du carcinome hépatocellulaire
après un traitement par antiviraux directs.
T H È S E
Présentée et publiquement soutenue devant
LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE MARSEILLE
Le 10 Novembre 2017
Par Madame Coline BOSSHARDT
Née le 14 juin 1988 à Mulhouse (68)
Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
D.E.S. de GASTRO-ENTÉROLOGIE ET HÉPATOLOGIE
Membres du Jury de la Thèse :
Madame le Professeur BOTTA-FRIDLUND Danielle
Président
Monsieur le Docteur BORENTAIN Patrick
Directeur
Monsieur le Professeur BERNARD Jean-Paul
Assesseur
Monsieur le Professeur GEROLAMI René
Assesseur
Incidence et caractéristiques du carcinome hépatocellulaire
après un traitement par antiviraux directs.
T H È S E
Présentée et publiquement soutenue devant
LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE MARSEILLE
Le 10 Novembre 2017
Par Madame Coline BOSSHARDT
Née le 14 juin 1988 à Mulhouse (68)
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AGOSTINI FERRANDES Aubert CHARPIN Denis Surnombre GORINCOUR Guillaume ALBANESE Jacques CHAUMOITRE Kathia GRANEL/REY Brigitte ALESSANDRINI Pierre
Surnombre CHAUVEL Patrick Surnombre GRILLO Jean-Marie Surnombre
ALIMI Yves CHINOT Olivier GRIMAUD Jean-Charles
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CARCOPINO-TUSOLI Xavier GARCIA Stéphane MICHEL Gérard CASANOVA Dominique GARIBOLDI Vlad MICHELET Pierre
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CECCALDI Mathieu GENTILE Stéphanie MOAL Valérie CHABOT Jean-Michel GERBEAUX Patrick MONCLA Anne
CHAGNAUD Christophe GEROLAMI/SANTANDREA René MORANGE Pierre-Emmanuel CHAMBOST Hervé GILBERT/ALESSI Marie-Christine MOULIN Guy
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CHANEZ Pascal GIOVANNI Antoine MUNDLER Olivier
CHARAFFE-JAUFFRET
Emmanuelle GIRARD Nadine NAUDIN Jean
CHARREL Rémi GIRAUD/CHABROL Brigitte NICCOLI/SIRE Patricia CHIARONI Jacques GONCALVES Anthony NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier
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PAROLA Philippe ROLL Patrice TSIMARATOS Michel
PARRATTE Sébastien ROSSI Dominique TURRINI Olivier
PAUT Olivier ROSSI Pascal VALERO René
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PIARROUX Renaud SARLES/PHILIP Nicole VITON Jean-Michel PIERCECCHI/MARTI
Marie-Dominique SASTRE Bernard Surnombre VITTON Véronique PIQUET Philippe SCAVARDA Didier VIEHWEGER Heide Elke
PIRRO Nicolas SCHLEINITZ Nicolas VIVIER Eric
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POUGET Jean Surnombre SEITZ Jean-François RACCAH Denis SERRATRICE Jacques RAOULT Didier SIELEZNEFF Igor
REGIS Jean SIMON Nicolas
REYNAUD/GAUBERT Martine STEIN Andréas
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ADALIAN Pascal AGHABABIAN Valérie BELIN Pascal CHABANNON Christian CHABRIERE Eric FERON François LE COZ Pierre LEVASSEUR Anthony RANJEVA Jean-Philippe SOBOL Hagay
PROFESSEUR CERTIFIE
BRANDENBURGER Chantal
PRAG
TANTI-HARDOUIN Nicolas
PROFESSEUR ASSOCIE DE MEDECINE GENERALE A MI-TEMPS
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ALTAVILLA Annagrazia BURKHART Gary
MAITRE DE CONFERENCES DES UNIVERSITE - PRATICIEN HOSPITALIER
ACHARD Vincent FABRE Alexandre MOTTOLA GHIGO Giovanna
ANDRE Nicolas FOUILLOUX Virginie NGUYEN PHONG Karine
ANGELAKIS Emmanouil FRERE Corinne NINOVE Laetitia
ATLAN Catherine GABORIT Bénédicte NOUGAIREDE Antoine
BACCINI Véronique GASTALDI Marguerite OUDIN Claire BARTHELEMY Pierre GAUDY/MARQUESTE Caroline OVAERT Caroline
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BEGE Thierry GIUSIANO Bernard PERRIN Jeanne
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BOUCRAUT Joseph GRISOLI Dominique SABATIER Renaud
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BOULLU/CIOCCA Sandrine HAUTIER/KRAHN Aurélie SARLON-BARTOLI Gabrielle
BUFFAT Christophe HRAIECH Sami SAVEANU Alexandru
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DADOUN Frédéric (disponibilité) LAGIER Aude VALLI Marc DALES Jean-Philippe LAGIER Jean-Christophe VELLY Lionel DAUMAS Aurélie LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude VELY Frédéric DEGEORGES/VITTE Joëlle LEVY/MOZZICONACCI Annie VION-DURY Jean
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MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES
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ABU ZAINEH Mohammad DESNUES Benoît STEINBERG Jean-Guillaume BARBACARU/PERLES T. A. LIMERAT/BOUDOURESQUE Françoise THOLLON Lionel
BERLAND/BENHAIM Caroline MARANINCHI Marie THIRION Sylvie BERAUD/JUVEN Evelyne (retraite
octobre 2016) MERHEJ/CHAUVEAU Vicky
BOUCAULT/GARROUSTE Françoise MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte
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GENERALE
MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES DE MEDECINE GENERALE à MI-TEMPS ADNOT Sébastien BARGIER Jacques BONNET Pierre-André CALVET-MONTREDON Céline GUIDA Pierre JANCZEWSKI Aurélie
MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE à MI-TEMPS
PROFESSEURS ET MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS PROFESSEURS ASSOCIES, MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES (mono-appartenants)
ANATOMIE 4201 ANTHROPOLOGIE 20
CHAMPSAUR Pierre (PU-PH) ADALIAN Pascal (PR) LE CORROLLER Thomas (PU-PH)
PIRRO Nicolas (PU-PH) DEGIOANNI/SALLE Anna (MCF)
LAGIER Aude (MCU-PH) BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE ; HYGIENE HOSPITALIERE 4501
THOLLON Lionel (MCF) (60ème section) CHARREL Rémi (PU PH) DRANCOURT Michel (PU-PH) FENOLLAR Florence (PU-PH) FOURNIER Pierre-Edouard (PU-PH)
ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 4203 NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier (PU-PH) LA SCOLA Bernard (PU-PH)
CHARAFE/JAUFFRET Emmanuelle (PU-PH) RAOULT Didier (PU-PH) DANIEL Laurent (PU-PH)
FIGARELLA/BRANGER Dominique (PU-PH) ANGELAKIS Emmanouil (MCU-PH) GARCIA Stéphane (PU-PH) GOURIET Frédérique (MCU-PH) XERRI Luc (PU-PH) NOUGAIREDE Antoine (MCU-PH)
NINOVE Laetitia (MCU-PH) DALES Jean-Philippe (MCU-PH)
GIUSIANO COURCAMBECK Sophie (MCU PH) CHABRIERE Eric (PR) (64ème section) LABIT/BOUVIER Corinne (MCU-PH) LEVASSEUR Anthony (PR) (64ème section) MAUES DE PAULA André (MCU-PH) DESNUES Benoit (MCF) ( 65ème section ) SECQ Véronique (MCU-PH) MERHEJ/CHAUVEAU Vicky (MCF) (87ème section)
BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE 4401
ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE ;
MEDECINE URGENCE 4801 BARLIER/SETTI Anne (PU-PH)
ENJALBERT Alain (PU-PH) ALBANESE Jacques (PU-PH) GABERT Jean (PU-PH) AUFFRAY Jean-Pierre (PU-PH) Surnombre GUIEU Régis (PU-PH) BRUDER Nicolas (PU-PH) OUAFIK L'Houcine (PU-PH) KERBAUL François (PU-PH)
LEONE Marc (PU-PH) BUFFAT Christophe (MCU-PH) MARTIN Claude (PU-PH) Surnombre MOTTOLA GHIGO Giovanna (MCU-PH) MICHEL Fabrice (PU-PH) SAVEANU Alexandru (MCU-PH) MICHELET Pierre (PU-PH)
PAUT Olivier (PU-PH)
GUIDON Catherine (MCU-PH) VELLY Lionel (MCU-PH)
ANGLAIS 11 BIOLOGIE CELLULAIRE 4403
BRANDENBURGER Chantal (PRCE) ROLL Patrice (PU-PH)
BURKHART Gary (PAST) GASTALDI Marguerite (MCU-PH) KASPI-PEZZOLI Elise (MCU-PH) LEVY/MOZZICONNACCI Annie (MCU-PH)
BIOLOGIE ET MEDECINE DU DEVELOPPEMENT ROBAGLIA/SCHLUPP Andrée (MCU-PH)
ET DE LA REPRODUCTION ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5405
METZLER/GUILLEMAIN Catherine (PU-PH)
PERRIN Jeanne (MCU-PH)
BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 4301 CARDIOLOGIE 5102
GUEDJ Eric (PU-PH) AVIERINOS Jean-François (PU-PH) GUYE Maxime (PU-PH) BONELLO Laurent (PU PH) MUNDLER Olivier (PU-PH) BONNET Jean-Louis (PU-PH) TAIEB David (PU-PH) CUISSET Thomas (PU-PH)
DEHARO Jean-Claude (PU-PH) BELIN Pascal (PR) (69ème section) FRAISSE Alain (PU-PH) Disponibilité RANJEVA Jean-Philippe (PR) (69ème section) FRANCESCHI Frédéric (PU-PH)
HABIB Gilbert (PU-PH) CAMMILLERI Serge (MCU-PH) PAGANELLI Franck (PU-PH) VION-DURY Jean (MCU-PH) THUNY Franck (PU-PH)
BARBACARU/PERLES Téodora Adriana (MCF) (69ème section) CHIRURGIE DIGESTIVE 5202
BERDAH Stéphane (PU-PH) HARDWIGSEN Jean (PU-PH)
BIOSTATISTIQUES, INFORMATIQUE MEDICALE LE TREUT Yves-Patrice (PU-PH) Surnombre
ET TECHNOLOGIES DE COMMUNICATION 4604 SASTRE Bernard (PU-PH) Surnombre SIELEZNEFF Igor (PU-PH)
CLAVERIE Jean-Michel (PU-PH) Surnombre
GAUDART Jean (PU-PH) BEYER BERJOT Laura (MCU-PH) GIORGI Roch (PU-PH)
CHAUDET Hervé (MCU-PH) CHIRURGIE GENERALE 5302
DUFOUR Jean-Charles (MCU-PH)
GIUSIANO Bernard (MCU-PH) DELPERO Jean-Robert (PU-PH) MANCINI Julien (MCU-PH) MOUTARDIER Vincent (PU-PH) SOULA Gérard (MCU-PH) SEBAG Frédéric (PU-PH)
TURRINI Olivier (PU-PH) ABU ZAINEH Mohammad (MCF) (5ème section)
CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 5002
ARGENSON Jean-Noël (PU-PH) CHIRURGIE INFANTILE 5402 BLONDEL Benjamin (PU-PH)
CURVALE Georges (PU-PH) ALESSANDRINI Pierre (PU-PH) Surnombre FLECHER Xavier (PU PH) GUYS Jean-Michel (PU-PH)
PARRATTE Sébastien (PU-PH) JOUVE Jean-Luc (PU-PH) ROCHWERGER Richard (PU-PH) LAUNAY Franck (PU-PH) TROPIANO Patrick (PU-PH) MERROT Thierry (PU-PH)
VIEHWEGER Heide Elke (PU-PH)
CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE 4702
BERTUCCI François (PU-PH) CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE 5503
CHINOT Olivier (PU-PH)
COWEN Didier (PU-PH) CHOSSEGROS Cyrille (PU-PH) DUFFAUD Florence (PU-PH) GUYOT Laurent (PU-PH) GONCALVES Anthony PU-PH)
HOUVENAEGHEL Gilles (PU-PH)
MARANINCHI Dominique (PU-PH) Surnombre SALAS Sébastien (PU-PH)
VIENS Patrice (PU-PH) SABATIER Renaud (MCU-PH)
CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE 5103 CHIRURGIE PLASTIQUE,
RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE ; BRÛLOLOGIE 5004
COLLART Frédéric (PU-PH)
D'JOURNO Xavier (PU-PH) CASANOVA Dominique (PU-PH) DODDOLI Christophe (PU-PH) LEGRE Régis (PU-PH) GARIBOLDI Vlad (PU-PH)
MACE Loïc (PU-PH) HAUTIER/KRAHN Aurélie (MCU-PH) THOMAS Pascal (PU-PH)
FOUILLOUX Virginie (MCU-PH) GRISOLI Dominique (MCU-PH) TROUSSE Delphine (MCU-PH)
CHIRURGIE VASCULAIRE ; MEDECINE VASCULAIRE 5104
GASTROENTEROLOGIE ; HEPATOLOGIE ; ADDICTOLOGIE 5201
ALIMI Yves (PU-PH)
AMABILE Philippe (PU-PH) BARTHET Marc (PU-PH) BARTOLI Michel (PU-PH) BERNARD Jean-Paul (PU-PH) MAGNAN Pierre-Edouard (PU-PH) BOTTA-FRIDLUND Danielle (PU-PH) PIQUET Philippe (PU-PH) DAHAN-ALCARAZ Laetitia (PU-PH)
GEROLAMI-SANTANDREA René (PU-PH) SARLON BARTOLI Gabrielle (MCU PH) GRIMAUD Jean-Charles (PU-PH)
LAUGIER René (PU-PH)
HISTOLOGIE, EMBRYOLOGIE ET CYTOGENETIQUE 4202 SEITZ Jean-François (PU-PH) VITTON Véronique (PU-PH) GRILLO Jean-Marie (PU-PH) Surnombre
LEPIDI Hubert (PU-PH) ACHARD Vincent (MCU-PH)
GENETIQUE 4704 DERMATOLOGIE - VENEREOLOGIE 5003 BEROUD Christophe (PU-PH)
BERBIS Philippe (PU-PH) LEVY Nicolas (PU-PH) GROB Jean-Jacques (PU-PH) MONCLA Anne (PU-PH) RICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth (PU-PH) SARLES/PHILIP Nicole (PU-PH)
GAUDY/MARQUESTE Caroline (MCU-PH) KRAHN Martin (MCU-PH) NGYUEN Karine (MCU-PH) TOGA Caroline (MCU-PH)
ENDOCRINOLOGIE ,DIABETE ET MALADIES METABOLIQUES ; ZATTARA/CANNONI Hélène (MCU-PH) GYNECOLOGIE MEDICALE 5404
BRUE Thierry (PU-PH) CASTINETTI Frédéric (PU-PH) NICCOLI/SIRE Patricia (PU-PH)
GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5403 EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION 4601 AGOSTINI Aubert (PU-PH)
AUQUIER Pascal (PU-PH) BOUBLI Léon (PU-PH) BOYER Laurent (PU-PH) BRETELLE Florence (PU-PH) CHABOT Jean-Michel (PU-PH) CARCOPINO-TUSOLI Xavier (PU-PH) GENTILE Stéphanie (PU-PH) COURBIERE Blandine (PU-PH) SAMBUC Roland (PU-PH) CRAVELLO Ludovic (PU-PH) THIRION Xavier (PU-PH) D'ERCOLE Claude (PU-PH)
BERBIS Julie (MCU-PH)
LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude (MCU-PH)
MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte (MCF)(06ème section) TANTI-HARDOUIN Nicolas (PRAG)
IMMUNOLOGIE 4703 HEMATOLOGIE ; TRANSFUSION 4701
KAPLANSKI Gilles (PU-PH) BLAISE Didier (PU-PH) MEGE Jean-Louis (PU-PH) COSTELLO Régis (PU-PH) OLIVE Daniel (PU-PH) CHIARONI Jacques (PU-PH)
VIVIER Eric (PU-PH) GILBERT/ALESSI Marie-Christine (PU-PH) MORANGE Pierre-Emmanuel (PU-PH) FERON François (PR) (69ème section) VEY Norbert (PU-PH)
BOUCRAUT Joseph (MCU-PH) BACCINI Véronique (MCU-PH)
DEGEORGES/VITTE Joëlle (MCU-PH) CALAS/AILLAUD Marie-Françoise (MCU-PH) DESPLAT/JEGO Sophie (MCU-PH) FRERE Corinne (MCU-PH)
ROBERT Philippe (MCU-PH) GELSI/BOYER Véronique (MCU-PH)
VELY Frédéric (MCU-PH) LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina (MCU-PH)
BERAUD/JUVEN Evelyne (MCF) 65ème section) (retraite octobre 2016)
POGGI Marjorie (MCF) (64ème section)
MEDECINE LEGALE ET DROIT DE LA SANTE 4603
LEONETTI Georges (PU-PH)
PELISSIER/ALICOT Anne-Laure (PU-PH)
MALADIES INFECTIEUSES ; MALADIES TROPICALES 4503 PIERCECCHI/MARTI Marie-Dominique (PU-PH)
BROUQUI Philippe (PU-PH) BARTOLI Christophe (MCU-PH) PAROLA Philippe (PU-PH)
STEIN Andréas (PU-PH) BERLAND/BENHAIM Caroline (MCF) (1ère section)
LAGIER Jean-Christophe (MCU-PH)
MILLION Matthieu (MCU-PH) MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION 4905
MEDECINE INTERNE ; GERIATRIE ET BIOLOGIE DU BENSOUSSAN Laurent (PU-PH)
VIEILLISSEMENT ; MEDECINE GENERALE ; ADDICTOLOGIE 5301 DELARQUE Alain (PU-PH)
BONIN/GUILLAUME Sylvie (PU-PH) VITON Jean-Michel (PU-PH) DISDIER Patrick (PU-PH)
DURAND Jean-Marc (PU-PH)
FRANCES Yves (PU-PH) Surnombre MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL 4602
GRANEL/REY Brigitte (PU-PH)
HARLE Jean-Robert (PU-PH) BOTTA Alain (PU-PH) Surnombre
ROSSI Pascal (PU-PH) LEHUCHER/MICHEL Marie-Pascale (PU-PH) SCHLEINITZ Nicolas (PU-PH
SERRATRICE Jacques (PU-PH) disponibilité BERGE-LEFRANC Jean-Louis (MCU-PH) SARI/MINODIER Irène (MCU-PH) EBBO Mikael (MCU-PH)
GENTILE Gaëtan (MCF Méd. Gén. Temps plein) NEPHROLOGIE 5203
FILIPPI Simon (PR associé Méd. Gén. à mi-temps) BERLAND Yvon (PU-PH) BRUNET Philippe (PU-PH) ADNOT Sébastien (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) BURTEY Stépahne (PU-PH) BARGIER Jacques (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) DUSSOL Bertrand (PU-PH) BONNET Pierre-André (MCF associé Méd. Gén à mi-temps) MOAL Valérie (PU-PH) CALVET-MONTREDON Céline (MCF associé Méd. Gén. à temps plein)
GUIDA Pierre (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) JOURDE CHICHE Noémie (MCU PH)
NUTRITION 4404 NEUROCHIRURGIE 4902
DARMON Patrice (PU-PH) DUFOUR Henry (PU-PH) RACCAH Denis (PU-PH) FUENTES Stéphane (PU-PH) VALERO René (PU-PH) REGIS Jean (PU-PH)
ROCHE Pierre-Hugues (PU-PH) SCAVARDA Didier (PU-PH) ATLAN Catherine (MCU-PH)
BELIARD Sophie (MCU-PH) CARRON Romain (MCU PH) GRAILLON Thomas (MCU PH) MARANINCHI Marie (MCF) (66ème section)
NEUROLOGIE 4901 ONCOLOGIE 65 (BIOLOGIE CELLULAIRE)
ATTARIAN Sharham (PU PH) CHABANNON Christian (PR) (66ème section) AUDOIN Bertrand (PU-PH) SOBOL Hagay (PR) (65ème section) AZULAY Jean-Philippe (PU-PH)
CECCALDI Mathieu (PU-PH) EUSEBIO Alexandre (PU-PH)
OPHTALMOLOGIE 5502 FELICIAN Olivier (PU-PH)
PELLETIER Jean (PU-PH) DENIS Danièle (PU-PH) POUGET Jean (PU-PH) Surnombre HOFFART Louis (PU-PH)
MATONTI Frédéric (PU-PH)
RIDINGS Bernard (PU-PH) Surnombre PEDOPSYCHIATRIE; ADDICTOLOGIE 4904
DA FONSECA David (PU-PH)
POINSO François (PU-PH)
OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 5501
PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE -
DESSI Patrick (PU-PH) PHARMACOLOGIE CLINIQUE; ADDICTOLOGIE 4803
FAKHRY Nicolas (PU-PH)
GIOVANNI Antoine (PU-PH) BLIN Olivier (PU-PH) LAVIEILLE Jean-Pierre (PU-PH) FAUGERE Gérard (PU-PH) NICOLLAS Richard (PU-PH) MICALLEF/ROLL Joëlle (PU-PH) TRIGLIA Jean-Michel (PU-PH) SIMON Nicolas (PU-PH)
DEVEZE Arnaud (MCU-PH) Disponibilité BOULAMERY Audrey (MCU-PH) VALLI Marc (MCU-PH) REVIS Joana (MAST) (Orthophonie) (7ème Section)
ROMAN Stéphane (Professeur associé des universités mi-temps)
PHILOSPHIE 17
PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE 4502
LE COZ Pierre (PR) (17ème section) DESSEIN Alain (PU-PH)
PIARROUX Renaud (PU-PH) ALTAVILLA Annagrazia (PR Associé à mi-temps)
CASSAGNE Carole (MCU-PH) L’OLLIVIER Coralie (MCU-PH) MARY Charles (MCU-PH) RANQUE Stéphane (MCU-PH) TOGA Isabelle (MCU-PH)
PEDIATRIE 5401 PHYSIOLOGIE 4402
CHAMBOST Hervé (PU-PH) BARTOLOMEI Fabrice (PU-PH) DUBUS Jean-Christophe (PU-PH) BREGEON Fabienne (PU-PH) GIRAUD/CHABROL Brigitte (PU-PH) CHAUVEL Patrick (PU-PH) Surnombre MICHEL Gérard (PU-PH) JOLIVET/BADIER Monique (PU-PH) MILH Mathieu (PU-PH) MEYER/DUTOUR Anne (PU-PH) REYNAUD Rachel (PU-PH)
SARLES Jacques (PU-PH) BARTHELEMY Pierre (MCU-PH) TSIMARATOS Michel (PU-PH) BOULLU/CIOCCA Sandrine (MCU-PH)
DADOUN Frédéric (MCU-PH) (disponibilité) ANDRE Nicolas (MCU-PH) DEL VOLGO/GORI Marie-José (MCU-PH)
COZE Carole (MCU-PH) DELLIAUX Stéphane (MCU-PH) FABRE Alexandre (MCU-PH) GABORIT Bénédicte (MCU-PH) OUDIN Claire (MCU-PH) REY Marc (MCU-PH)
OVAERT Caroline (MCU-PH) TREBUCHON/DA FONSECA Agnès (MCU-PH)
PSYCHIATRIE D'ADULTES ; ADDICTOLOGIE 4903 LIMERAT/BOUDOURESQUE Françoise (MCF) (40ème section) RUEL Jérôme (MCF) (69ème section)
AZORIN Jean-Michel (PU-PH) STEINBERG Jean-Guillaume (MCF) (66ème section) BAILLY Daniel (PU-PH) THIRION Sylvie (MCF) (66ème section)
LANCON Christophe (PU-PH) NAUDIN Jean (PU-PH)
PSYCHOLOGIE - PSYCHOLOGIE CLINIQUE, PCYCHOLOGIE SOCIALE 16
PNEUMOLOGIE; ADDICTOLOGIE 5101
AGHABABIAN Valérie (PR)
ASTOUL Philippe (PU-PH)
RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE 4302 BARLESI Fabrice (PU-PH)
CHANEZ Pascal (PU-PH)
BARTOLI Jean-Michel (PU-PH) CHARPIN Denis (PU-PH) Surnombre CHAGNAUD Christophe (PU-PH) REYNAUD/GAUBERT Martine (PU-PH) CHAUMOITRE Kathia (PU-PH)
GIRARD Nadine (PU-PH) GREILLIER Laurent (MCU PH) GORINCOUR Guillaume (PU-PH) MASCAUX Céline (MCU-PH) JACQUIER Alexis (PU-PH)
MOULIN Guy (PU-PH) TOMASINI Pascale (Maitre de conférences associé des universités) PANUEL Michel (PU-PH)
PETIT Philippe (PU-PH) VIDAL Vincent (PU-PH)
THERAPEUTIQUE; MEDECINE D'URGENCE; ADDICTOLOGIE 4804 REANIMATION MEDICALE ; MEDECINE URGENCE 4802 AMBROSI Pierre (PU-PH)
BARTOLIN Robert (PU-PH) Surnombre GAINNIER Marc (PU-PH) VILLANI Patrick (PU-PH)
GERBEAUX Patrick (PU-PH)
PAPAZIAN Laurent (PU-PH) DAUMAS Aurélie (MCU-PH) ROCH Antoine (PU-PH)
HRAIECH Sami (MCU-PH) UROLOGIE 5204
RHUMATOLOGIE 5001 BASTIDE Cyrille (PU-PH)
KARSENTY Gilles (PU-PH) GUIS Sandrine (PU-PH) LECHEVALLIER Eric (PU-PH) LAFFORGUE Pierre (PU-PH) ROSSI Dominique (PU-PH) PHAM Thao (PU-PH)
REMERCIEMENTS
A notre Présidente du jury, Madame le Professeur Danielle Botta-Fridlund :
Vous nous faites l’honneur de présider ce jury de thèse.
Recevez ici mes plus respectueux remerciements et l’expression de ma grande admiration pour ce que vous accomplissez.
Nous vous sommes reconnaissants pour votre disponibilité et votre soutien lors de la finalisation de ce travail.
Veuillez recevoir l’expression de notre plus profond respect et nos sincères remerciements.
A Monsieur le Professeur Jean-Paul Bernard :
Nous vous remercions pour votre confiance et de l’intérêt que vous avez bien voulu porter à notre travail.
Nous avons eu la chance de bénéficier de l’humanité de votre pratique clinique. Nous vous prions d’accepter l’assurance de notre profond respect.
A Monsieur le Professeur René Gérolami :
Nous avons apprécié la qualité de vos enseignements durant notre parcours d’interne. Nous vous remercions sincèrement pour votre accompagnement tout au long de notre internat.
Soyez assuré de notre plus grande reconnaissance.
A Monsieur le Professeur Philippe Colson :
Vous nous faites l’honneur de siéger dans ce jury. Soyez assuré de notre reconnaissance.
A Monsieur le Docteur Patrick Borentain, mon directeur de thèse :
Je te remercie sincèrement de m’avoir fait confiance, de m’avoir épaulée et dirigée dans ce travail minutieux.
Je tiens à t’exprimer ma plus profonde gratitude pour ton aide, ta disponibilité, ta patience tout au long de ton encadrement.
J’ai apprécié de travailler à tes côtés. Sois assuré de mon plus grand respect.
A mes amies d’enfance , les mousquetaires : Carole (et nos vidéos de « questions pour
un champion » ou « c’est mon choix » quand j’étais abandonnée chez vous, ton magnifique Toinou (Loïc bis), les magazines people, en mémoire de Britney), Clémentine (et la pêche à la coque, la coinche, à Danielle et nos perpétuelles remises en question au collège, aux toilettes au Japon), Elisa (à notre Skoda Fabia, à Pâques en Finlande avec les œufs sous l’oreiller, à nos déguisements à Luynes, à nos retrouvailles à Montpellier dans le milieu médical « mina rakastan sinua »), merci d’avoir toujours été là, même dans les moments les plus durs.
Pensées pour Jade.
A mes amies du lycée, les années folles au lycée international : Lara, ma Romilda
(nos escapades gourmandes (spanakopitas, dormir à la belle étoile en Grèce, fêter mon classement < 1000, les menottes et les Météores, le Cap Ferret), les musées (les arts forains, Picasso), le fromage et le vin rouge, le théâtre et Avignon, mon airbnb parisien préféré, l’Histoire de l’Art, notre futur voyage polonais) et Julia, ma pamplemoussette (à ma visite à Londres, au pédalo sur le lac de Sainte Croix, au bodypainting pour le festival, à nos retrouvailles au Mucem, à la plus française des anglaises que je connaisse). Love you !
A mes amies de première année du foyer du carré du Roi : Alice (à ces années
marquées à jamais, à ta force de caractère, à ta volonté, ton positivisme, tes décolletés, à ton super métier à Paris, à Berlin, à Copenhague, à Prague, à ton superman de futur mari et tes splendides marmots, à nos kilomètres éloignés mais notre proximité dans nos cœurs), Pauline (à ton organisation légendaire, ta folie, ton dynamisme, votre PACS, tes cours de P1 bien écrits, ton encouragement et ton soutien pendant ces années d’externat, ton super-urgentiste et votre futur chez vous).
A nos virées exotiques (Amsterdam sous la pluie, Chambord, l’île de Ré), les repas avec les bonnes sœurs, à la bonne bouffe (notre passion dans la vie), et nos mecs qui s’aiment bien et nos futurs marmots!
A mon binôme depuis la P1 et le foyer : Camille (aux douches que tu as toujours
adoréés, à nos souvenirs d’amphi et de travail acharné jour comme nuit, à la Floraline, aux pâtes parmesan sur le parking du parc des expos, à la Maison Pic pour nous récompenser, à notre réussite commune, à nos pleurs du célibat en P2, à nos fous rires en pyjama, à ton anglais à Londres, à ton déguisement de ChickenPox à Prague, au Fjord et au chocolat au lait carte d’or aux noisettes, à ma fête de 20 ans, à notre découverte de Marseille, à ta vie que tu as choisi et pour laquelle je t’admire, toi la chir dig et moi la gastro…) Merci d’avoir toujours été disponible, à l’écoute, et d’avoir relu ma thèse !
Aux copinettes d’externat et d’après : Anaïs (et tes pieds qu’on écrase en soirée, au
bambou, merci pour ton soutien pour ce pavé. Plein de courage pour tes débuts d’assistante !), Camille (et tes tenues courtes), Delphine (dixit Chavroux, et ta danse fétiche de la « moulette » et nos futures retrouvailles montpelliéraines), Julie (et Sébastien ton idole, à nos vacances en Corse, à l’entente de nos hommes. J’ai adoré ces 4 années marseillaises avec toi), Juliette (et son « ride » sous toutes les formes, aux bonnes idées de sortie, à ta bougeotte, ton sourire et ta bonne humeur. Bientôt voisine ?), Laure-So (et notre projet fou de voyage et nos débuts en remplacements, à la rue du Crémas), Marie (et ta folie permanente, à tes blagues, tes sourires et ton hyperactivité motivante.
Les sous colles et repas marseillais resteront inoubliables! ), Momo (et nos mecs pas médecins, nos soirées couples qu’on adore, je suis sûr que vous y arriverez cette année ! Merci pour ton soutien pour cette année de thèse)!
Merci d’avoir été présentes, à l’écoute, de m’avoir soutenue, et d’avoir rendu ces années d’études inoubliables. A nos resto U, nos sous colles (sans elles je ne serai pas gastro !), notre réussite, nos senteurs à l’oignon, aux férias, à la Vieille fac, à nos vélos, à la Martinique, à nos cafés chez Juliette, au ski médecine, à nos bonnes et mauvaises rencontres, au Barroux, à Saint Martin, à Nîmes, à nos déguisements les plus fous, au Latitude, à nos soirées endiablées, à vos familles adorables, aux manades, à l’inté, à l’Espérou, à Marseille. #les9
Plein de force et de courage pour les 4 dernières qui n’ont pas passées leurs thèses. Lou (et ta bonne humeur débordante et les fous rires multiples).
A mon année Erasmus et ces belles rencontres : Aurore (que j’ai retrouvé là bas et qui
disparaît en soirée, au petit bateau, au chapeau rouge, au Smazeni Syr) et Camille (l’Ukraine, la Pologne et la Roumanie sous la neige, le ski en tchéquie, à la Pilsner et à la Kozel, à notre trip en Amérique du Sud). Cecilia, Mateo, Ewa (+ Hana), Marta, Paul, Stefan… Enorme pensée pour toi mon Béno de là-haut, je regrette qu’on n’ait pas eu le temps de se revoir après ton deuxième ECN.
A mes belles trouvailles marseillaises : Marine (à ta force et ta simplicité), Juliette (à
ton soutien en période de thèse et ton rire contagieux), Lyla (à ton sourire légendaire) (+ Camille). A nos verres en tout genre, à nos soirées à l’internat, à cet EVJF de folie et ce mariage inoubliable. A vos « mecs » adorables : Thomas (et ta force !!), Rémi, Sébastien, Thibaut.
A tous les internes de gastro qui ont croisé ma route : Anne et Claire (qui m’ont
consolée en 1er semestre, supportée, fait rire et soutenue), Jérôme (et l’Ajgodim, Mister Nutella), Arthur (VTT man), Maëlle (j’espère que ce sera le bon choix), Laura, Julie, Clara, Wissam, Marine, Camille, Chloé, Aurélia, Candide, Ludivine, Julie… Merci d’avoir rendu ces 4 années possibles, d’avoir supporté mes pleurs, mes railleries, les congrès, d’avoir mangé des petits fours, d’avoir été assidus aux soirées Ajgodim, de s’être épaulés dans les moments difficiles.
A tous mes cointernes de médecine générale et d’ailleurs : Jérem (je ne t’oublierai pas, avec tes blagues en tout genre), Jordan (et la sonde d’intubation), Sylvain (et ses après midi piscine), Laurent (et tes pauses à 19H), Olivier (et ton passage vers la cardio)…
A tous ces anciens cointernes et jeunes chefs : Guigui (notre papa du 1er semestre, tu aurais été un super coassistant j’en suis sûr, j’espère que tu ne m’en voudras pas), Valentin (mon ptit Rémi et ta femme), Maxime (et ta nouvelle vie suisse), Charlène (et ta Brunette), Julie (et la procto), Jean Michel (et tes nombreux conseils bienveillants), Cécilia (toujours à l’écoute), Mélanie (la maman), Alban (et tes questionnements), Floriane (et ton aide précieuse), Solène (et ton sérieux professionnel), Bélinda, Gaëlle, Camille, Xavier.
A mon passage à Montpellier : aux chefs de gastro (à Mr Pageaux (qui m’aura fait aimé,
contre toute attente, la gastro pendant l’externat), à Stéphanie, à Romain, à Florence, à Christophe); aux chefs de réanimation; et à mes supers cointernes : Lulu (et son bidou), Antoine (et sa grande gueule), José (et son accent), Lucille (ma future collègue), Gaspard (et sa belle gueule), Ardavan, Laura.
A mes chefs qui m’ont transmis leur savoir, leur envie et qui ont été très patients :
à Mr Seitz, à Laëtitia Dahan, à Manu Norguet, à Isabelle Portal, à Phillipe Grandval, à Mr Arpurt, à Serge Bellon, à Baya Coulibali, à Slim Bramli, à Andry, à Marc Barthet, à Mr Grimaud, à Mohamed Gasmi, à Ariane Desjeux, à Marc Giovannini (dit « Le chef »,
Allez l’OM !), à Christian Pesenti (et à ton empathie), à Erwan Bories (et ta pédagogie) , à Fabrice Caillol (et à ton aide précieuse pour ce mémoire, super coach !), à Jean-Phi Ratone (et tes goûters encouragements), à Marc Bourlière (merci pour votre accueil dans votre unité et de m’avoir fait confiance pour cette thèse), au Pr Philippe Halfon…
A tout le personnel médical : IDE (pensées vers Charlotte, Maeva, Manon, Julien et les
autres), AS (Ludivine, Cédric, Aurélien…), ASH, brancardiers, secrétaires, externes… Merci pour votre patience, votre écoute, vos conseils…
A toute l’équipe de radiologie de Nord, qui m’a supporté « en mode boulet » : chefs
cointernes, manip…
A ma mère : Merci de m’avoir soutenue depuis toujours avec tes visites pique-niques en
P1 et ces ravitaillements boosteurs de moral, d’avoir su nous aimer si fort tous les 5, d’avoir été si forte et d’avoir réussi à te relever, de m’avoir toujours écoutée, conseillée et de nous avoir transmis ton goût de la famille. Merci de m’avoir transmis ta spontanéité, ta naïveté, ton amour pour les autres, ton positivisme, ta créativité, ta passion pour les voyages, de m’avoir fait aimer la soupe. Tu es merveilleuse ! J’espère être une aussi bonne mère que tu l’as été pour moi et donner à mes futurs enfants une enfance aussi heureuse que la mienne. Promis je m’occuperai de toi même quand tu seras toute vieille !
A Claude, merci de rendre ma mère heureuse. J’espère avoir la chance de plus te connaître bientôt !
A mon père : Merci d’avoir toujours été là (même dans les moments difficiles, d’avoir
été patient pour éponger ma colère), de m’avoir donnée envie d’être médecin, de m’avoir rendue autonome en bricolage, fanatique de snowboard et de ski, gourmande au possible, connaisseuse en vin et fromages, d’avoir fait avec maman de notre enfance un souvenir inoubliable. Malgré les blessures, je t’aime. Merci d’avoir toujours de la Bordeau Chesnel dans le frigo !
A Florence, merci de nous avoir accueillis et d’avoir su composer avec nos forts caractères, de cuisiner de bons plats (y compris avant mon concours de P1), de nous loger à l’hôtel du Barroux ! A Julie, Camille et Romain, les presque demis !
A mon frère et mes sœurs : vous êtes ma fierté !
- Camille : ma grande sœur, qui mène de front tout ce qu’elle commence avec ses beaux enfants adorés et son adorable mari, je suis heureuse de vous avoir plus vu à Marseille, même si cette dernière année aura été un peu remplie. Merci de m’avoir redonnée confiance au mariage. J’aime tes récits, ton côté bobo et bio, ta manière de m’accueillir à chaque fois chez vous, tes bonnes idées bons plans. - Valentin : mon fréro préféré, qui aura mis du temps à se trouver, mais qui a
réalisé son rêve de vivre à Londres. J’aime ta sensibilité, ton coté flambeur, ton écoute, ta répartie, tes conseils en matière de films, musique... Je suis fière de ce que tu as parcouru et de ta volonté. Un bout de femme t’attend quelque part, j’en suis sûr !
- Lucie : ma lulu d’amour, qui écrase tout sur son passage, fait le plus beau métier du monde et qui me fait tant rire ! La plus susceptible de mes sœurs adorées, la super guide de Palma. J’aime tes yeux bleus (et pas ceux du facteur), ta détermination, ta sincérité, ton sale caractère, ta générosité. A nos parties de poupées endiablées et à nos fessées déculottées ! Désolée de t’avoir fait pipi dessus !
- Zélie : ma zilou adorée, mon gros tas, ma Ninoune, mon ptit Greemlins , ma poupée grandeur nature qui a su écrire très tôt, et qui a grandi beaucoup trop vite ! J’aime tes câlins, ta folie, ton intelligence, la petite femme que tu es devenue, ta beauté ! Je compte bien revenir à Lyon ! « Punaise le rideauuuu »
A Mic et Kiki, merci pour votre amour éternel et votre exemple, votre créativité,
votre générosité, pour ce sens de la famille et pour cette famille inoubliable que vous m’avez donnée !
A Papi et Mamie de Paris, merci pour votre rigueur, vos valeurs, vos bonnes
recettes, votre simplicité, votre volonté.
A mes oncles et tantes adorés, Jérôme, Marielle, Perrine et Jean-Ba. Merci d’avoir
toujours été là pour les moments importants et plus difficiles, d’avoir soutenu maman et d’avoir ce sens de la famille. Merci à vos enfants merveilleux, qui trouvent doucement, chacun leur voie : Céci, Timo, Léo, Gaspard, Titou, Théodore, Eglantine, Anatole. Gaspard : Keep going !!!
A mes oncles et mes tantes : Marco, Martine, Evelyne, Gérard, Thierry et Anne.
Merci à vos enfants (Fabienne, Denis, Paul, Margaux, Chloé, Arthur).
A ma marraine : à ma jumelle d’anniversaire à 30 ans prêt, à ces anniversaires
inoubliables, à ton coté babacool qui émancipe mon côté carthésien !
A mon parrain : que je ne vois pas beaucoup et que je verrai dans les congrès. A la famille Vanbremeersch : seconde famille adorée
A ma belle famille : merci de votre accueil chaleureux, j’espère avoir plus le temps
de vous voir et vous connaître en étant à Montpellier.
A Renaud : A mon prof de sport particulier (il va falloir y remédier), à ma moitié
depuis plusieurs années, à la distance qui nous a renforcée, à ta patience légendaire lors de mes doutes, à tes conseils avisés, à tes surprises, aux smoothies le matin, à tes fondants, sushis, pizzas maison, à nos escapades en tout genre, à ta peur de l’avion, à ta générosité et ton écoute, à tes encouragements, à ta bienveillance, à ton style à ski, à mon véliplanchiste préféré, à mon meilleur ami, à notre Kuku … Merci d’avoir su m’attendre, de foncer dans cette nouvelle aventure où au minimum 24 heures d’avion t’attendront, merci d’aimer maintenant les tomates, de m’avoir aimée et épaulée dans chaque étape depuis presque 5 ans, merci de me donner l’espoir de croire en l’homme de ma vie, et merci d’avoir envie de continuer davantage à franchir les frontières, les barrières et les étapes ensemble !
« Impose ta chance, Serre ton bonheur, Et va vers ton risque.
A te regarder, Ils s’habitueront. »
SOMMAIRE
INTRODUCTION ... 2
MATERIELS ET METHODES ... 6 La fiche « RCP VHC » ... 6
La sélection des patients ... 7
Le suivi des patients ... 8 L’analyse statistique ... 8 RESULTATS ... 10 DISCUSSION ... 20 CONCLUSION ... 26 ABREVIATIONS ... 27 ANNEXE ... 28 Score de CHILD-PUGH ... 28
Score BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) ... 29
Score AFP ... 30
La fiche RCP VHC ... 31
2
INTRODUCTION
Le carcinome hépatocellulaire est la 3ème cause de mortalité par cancer et représente le 6ème cancer dans le monde avec quelques 854 000 nouveaux cas par an. Il représente 7% de tous les cancers mondiaux et 90% des cancers primitifs du foie (1).D’après les données de l’INVS 2012, en France, le taux d’incidence est de 12,1/100 000 habitants chez l’homme et de 2,4/100 000 habitants chez la femme (2). L’incidence du carcinome hépatocellulaire est en augmentation dans les pays occidentaux et en Europe depuis 20 ans. Ceci est en partie liée à une meilleure prise en charge de la cirrhose, en particulier des modalités de surveillance et de
la meilleure gestion des complications de la cirrhose mais aussi à l’accroissement du nombre
de cas liés aux virus de l’hépatite B et C (3). L’augmentation du nombre de cas survenant sur
cirrhose post NASH viendra probablement compenser la diminution prévisible du nombre de
cas de CHC lié aux infections chroniques par le VHC. En France, le dépistage du carcinome hépatocellulaire est recommandé chez les patients atteints d’une cirrhose compensée et repose sur la réalisation d’une échographie semestrielle et permettrait de diagnostiquer dans plus de 70% des cas, le carcinome hépatocellulaire à un stade curable (1) (4).
Le sexe masculin, les hépatites virales, le diabète, l’obésité, la NASH, le tabac sont des facteurs de risque de développement de CHC (1). L’étiologie des cirrhoses en France est par ordre de fréquence, l’alcool (50 à 75%), l’infection chronique au virus de l’hépatite C (15 à 25%), la stéato-hépatite non alcoolique (NASH), l’infection chronique au virus de l’hépatite B (5%), l’hémochromatose, la cirrhose biliaire primitive… (5). Dans 90% des cas, le CHC se développe sur une cirrhose (6). Un tiers des cirrhotiques développeront un CHC au cours de leur vie (7).
Le virus de l’hépatite C est une maladie infectieuse hépatique qui se transmet presque toujours par voie sanguine. Les anciennes contaminations ont été liées majoritairement aux
transfusions, alors que les infections récentes sont plutôt liées aux pratiques toxicomanes (intra-nasales ou intraveineuses). Les autres causes de transmission se font par exposition accidentelle au sang chez les professionnels de santé et par transmission materno-fœtale lors de l’accouchement (8).
Le virus de l’hépatite C peut entrainer dans 70% des cas une hépatite C chronique, conduisant à un processus inflammatoire nécrotique du foie, qui évolue vers une cirrhose chez 20 à 30% des patients (9). L’infection chronique au virus de l’hépatite C est un problème de santé publique, puisqu’elle touche 150 millions de personnes. Elle peut évoluer vers une cirrhose voire un cancer du foie. Il a été décrit que 3 à 8% des patients cirrhotiques VHC développent un CHC chaque année (10).
En France, environ 230 000 patients seraient atteints d’hépatite C chronique et seulement 60% d’entre eux seraient diagnostiqués (140 000 patients), dont 23 000 patients ayant une coinfection VIH. Devant un taux élevé de 40% de patients méconnaissant leur infection virale C, le rapport Dhumeaux (8) conseille un dépistage ciblé des hommes avec un élargissement aux hommes âgés de 18 à 60 ans, et aux femmes enceintes, lors de leur première consultation de grossesse, pour l’ensemble des virus VHB, VHC et VIH.
L’infection chronique de l’hépatite C peut se traduire aussi par des manifestations cliniques et systémiques extra-hépatiques, à type d’atteinte rénales, neurologiques périphériques, lymphomes, cryoglobulinémie… Ces manifestations restent tout de même peu fréquentes (11).
L’objectif du traitement est d’éviter une progression de la maladie hépatique vers la cirrhose et d’obtenir une éradication virale. Celle-ci est confirmée par la persistance d’un ARN VHC indétectable, 12 semaines après la fin du traitement (RVS 12).
4 Auparavant, le traitement de l’hépatite C comprenait une association d’Interferon pégylé et de Ribavirine (bithérapie pégylée). C’était un traitement long, compliqué de multiples effets secondaires (troubles psychiatriques dont le syndrome dépressif majeur, dysthyroïdies, syndrome pseudo-grippal, rashs cutanés, anorexie, diarrhée, amaigrissement, troubles hématologiques, etc.). De plus, cette bithérapie pégylée permettait une réponse virale prolongée chez seulement 50% des patients traités (12).
Le traitement de l’hépatite C a été bouleversé depuis 2014, suite à l’apparition des nouveaux agents antiviraux directs (AAD), qui permettent d’éradiquer le virus dans plus de 90% des cas. Ces traitements sont de courtes durées, très efficaces et avec une très bonne tolérance. Les nouvelles molécules ciblent différents domaines du virus obligatoires à sa réplication virale. Les anti NS3 ou antiprotéases (Paritaprevir, Simeprevir, Grazoprevir) ciblent le domaine NS3. Leur action est cependant limitée aux génotypes 1 et 4. Les inhibiteurs de NS5A (Ledipasvir, Ombitasvir, Daclatasvir, Velpatasvir, Elbasvir) inhibent le complexe NS5A qui est indispensable à la fonction polymérase. Ils ont une efficacité variable en fonction des différents génotypes et des molécules utilisées. Par exemple, l’efficacité du Ledipasvir est propre aux génotypes 1, 4, 5 et 6, alors que le Daclatasvir a une action sur tous les génotypes. Les inhibiteurs de NS5B empêchent la polymérase virale (Dasabuvir et Sofosbuvir). Le Sofosbuvir est nucléosidique, il possède une barrière très forte contre la résistance et il est pangénotypique. Le Dasabuvir est non nucléosidique.
Actuellement, le principe du traitement de l’hépatite C se base sur une association d’au moins deux molécules pour une durée allant de 12 à 24 semaines avec ou sans Ribavirine selon le profil des patients (génotype, cirrhose, anciens traitements reçus) et selon des schémas thérapeutiques (antiNS5B + anti NS3), (anti NS3 + anti NS5A), (anti NS5B + anti NS5A), (anti NS3 + anti NS5A + anti NS5B) (13) (14).
En raison de leur coût en France, à partir de Janvier 2014, une priorisation a été instaurée pour les patients ayant au moins une fibrose F2 sévère, une coinfection VIH, des manifestations extra-hépatiques, ou chez des patients à risque de transmission tels que les détenus, les femmes avec un désir de maternité ou les usagers de drogues.
Tous les dossiers devaient être présentés en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) afin de valider l’indication du traitement (et donc le remboursement) en fonction des antécédents, comorbidités, interactions médicamenteuses éventuelles et résistances. La prise en charge du traitement par l’assurance maladie restait conditionnée à l’approbation de l’indication thérapeutique en RCP. L’AFEF publie régulièrement sur son site internet l’évolution des règles d’utilisation de ces médicaments.
Depuis la parution du collège de l’HAS en Décembre 2016, les AAD peuvent être proposés à tous les patients infectés par le virus C, y compris les patients asymptomatiques et ayant une fibrose F0 ou F1. Les RCP ne sont plus obligatoires et sont maintenant réservées aux cas complexes.
Courant 2016, une polémique est née suite à quelques études européennes sur les risques potentiels de récidive de CHC ou de CHC de novo, souvent plus sévères, après un traitement par agents antiviraux directs. Il nous a donc semblé intéressant d’étudier, sur notre cohorte de patients ayant bénéficié d’un traitement antiviral C par AAD, l’incidence et les caractéristiques des CHC de novo.
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MATERIELS ET METHODES :
Cette étude rétrospective, observationnelle et multicentrique, regroupe les données de trois centres marseillais : l’hôpital Européen, l’hôpital Saint Joseph et le Centre Hospitalier Universitaire de la Timone, avec un recrutement des patients de Janvier à Décembre 2015.
La fiche « RCP VHC »
Les médecins de la région ayant des patients atteints d’hépatite chronique C et rentrant dans les recommandations de traitement, remplissaient une fiche « RCP VHC » disponible sur le site de l’APHM, communiqués directement au centre de référence des hépatites virales de la Timone. Ces fiches étaient ensuite discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire avec les hépatologues, les pharmaciens et les virologues de l’APHM.
Cette fiche a été créée par l’équipe pluridisciplinaire de la Timone et en particulier le pharmacien Dr Albert DARQUE, afin de permettre :
- une meilleure lisibilité et un gain de temps en RCP,
- d’anticiper une extraction informatique avec des données saisies d’emblée,
- une exportation sous un format tableur compatible avec tous les logiciels informatiques,
- un suivi et une requête décisionnelle (respect des référentiels).
Cette fiche se présente sur une seule page permettant donc une meilleure lisibilité. Elle est anonyme puisque le patient est identifié par les initiales de son nom et de son prénom avec son année de naissance. Elle est basée sur les critères AFEF exhaustifs pour la partie hépatologie et biologie. Son remplissage par le médecin référent est rapide et simple selon une liste de choix prédéfinie. La partie sur la coinfection VIH a été élaborée en étroite collaboration avec le COREVIH POC (PACA-Ouest et Corse) et les RCP coinfections APHM situées dans les Centres Hospitaliers Universitaires de Sainte Marguerite et de la Conception. Le médecin référent en charge du patient a la possibilité de proposer lui même le traitement
qui lui semble le plus approprié. Ce traitement est ensuite validé ou non par la RCP, avec si besoin, d’autres propositions ou un refus de traitement.
Le fichier informatique permet ainsi un gain de temps en RCP (environ 30 à 40 fiches sont validées par semaine). La circulation par échanges de mails de cette fiche évite la perte d’information anciennement liée au fax ou au courrier papier et respecte la loi (correspondance privée) selon le Tribunal d'instance de Puteaux du 28 septembre 1999, le Tribunal correctionnel de Paris 17e ch. 2 novembre 2000 et selon l’Article 226-15 du Code pénal. Elle permet d’extraire des données sans erreur liée à la ressaisie, en respectant intégralement les données fournies par le prescripteur et met à disposition de manière rapide les données en vue d’une analyse.
La sélection des patients
Le centre de référence « Hépatites » de l’APHM a reçu 1237 fiches au cours de l’année 2015 en provenance d’hépato-gastroentérologues de la région PACA Corse en vue de la mise sous agents antiviraux directs. Les patients de cette étude étaient recrutés au sein de trois centres marseillais : l’hôpital Européen, l’hôpital Saint Joseph et le Centre Hospitalier Universitaire de la Timone, ce qui fait un total de 567 patients sur l’année 2015.
Les critères d’inclusion étaient les suivants : patients majeurs, fibrose ≥ F2 sévère, naïfs de carcinome hépatocellulaire, fiches RCP VHC reçues entre Janvier et Décembre 2015.
Les critères d’exclusion étaient : les patients en attente de transplantation hépatique ou transplantés hépatiques, les patients atteints d’une fibrose < F2 sévère, les patients aux antécédents de carcinome hépatocellulaire, les patients non retrouvés dans les logiciels des différents hôpitaux et les patients n’ayant pas reçu ou pris leurs traitements par AAD.
Après exclusion selon nos critères, nous avons répertorié 384 patients, dont 34 patients sur l’hôpital Européen, 229 patients sur l’hôpital Saint Joseph et 121 patients au Centre Hospitalier Universitaire de la Timone.
8 Le suivi des patients
Les patients étaient traités pendant 12 ou 24 semaines avec pour objectif la réponse virologique soutenue (RVS) 12 semaines après la fin du traitement. Les patients étaient suivis en dosant l’ARN VHC qui devait être indétectable et par imagerie en fonction de la sévérité de la fibrose (échographie, scanner, imagerie par résonance magnétique) afin de continuer le dépistage du CHC chez les patients à risque. Nous avons suivi les patients au minimum un an après la fin de leur traitement, et jusqu’à mai 2017. Le diagnostic de carcinome hépatocellulaire était suspecté sur l’échographie puis était confirmé par scanner ou IRM.
L’analyse statistique
Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel R version 3.0.3. Tous les tests statistiques ont été réalisés en situation bilatérale. Le seuil de 5% a été retenu pour définir la significativité.
Une analyse descriptive de l’ensemble de la population d’étude a tout d’abord été réalisée. Les variables qualitatives sont présentées sous forme d’effectifs et de pourcentages, les données quantitatives sont présentées sous forme de moyennes et d’écarts-types.
L'analyse univariée des facteurs pronostiques de carcinome hépatocellulaire dans l’année a été réalisée en comparant les deux groupes (absence de développement d’un CHC versus développement d’un CHC) en fonction de facteurs pronostiques potentiels. Le test t de Student (ou le test de Mann-Whitney en fonction des conditions d’application) a été utilisé pour les variables quantitatives. Le test du Chi-2 (ou le test de Fisher en fonction des conditions d’application) a été utilisé pour les variables qualitatives. Une analyse univariée basée sur un modèle de régression logistique univarié a permis de compléter l’analyse en estimant des odds ratio avec un intervalle de confiance à 95%, permettant ainsi de quantifier le sur-risque d’évènement en fonction de l’exposition aux facteurs retenus. La correction de
Firth a été utilisée via un modèle de régression logistique avec vraisemblance pénalisée pour tenir compte du faible nombre d’évènements. Le package R logistf a été utilisé à cet effet. L’analyse univariée des facteurs prédictifs de guérison a été réalisée en utilisant la même stratégie d’analyse.
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RESULTATS
Nous avons inclus 384 patients ayant reçu un traitement par AAD. 40 patients ont été perdus de vue, 4 après la 4ème semaine, 2 après la 8ème semaine, un patient est décédé d’une tumeur endocrine indifférenciée gastrique métastatique, et 33 patients ont été perdus de vue après leur guérison, mais ne sont pas jamais revenus voir leur médecin. Les caractéristiques de la population étudiée sont reportées dans le tableau 1.
Hommes, n. (%) 236 (61%) Age, année (médiane, étendue) 59 (30-96)
Génotype, n. 1a 144 1b 156 1e 1 2e 14 3e 45 4e 25 Score de Fibrose, n. (%) F2 sévère 79 (21%) F3 120 (31%) F3-F4 46 (12%) F4 139 (36%) Varices oesophagiennes, n. (%) Oui 24 (6%) Non 324 (84%)
Données non disponibles 36 (10%)
Cirrhose, n. (%)
Non 243 (63%)
Oui 141 (37%)
Child Pugh A/B, n. 93/8
Traitement antiviral antérieur, n.
Naïf 181
Rechuteur 89
Non répondeur 109
Données non disponibles 5 Durée moyenne du traitement (semaines) 12,8 Manifestations extra hépatiques
Oui 25 Non 359 IMC, n. (%) Normal (18 - 25) 162 (42%) Surpoids (25,1 - 30) 92 (24%) Obésité (> 30) 35 (9%) Données non disponibles 95(25%)
Diabète Oui 40 (10%) Non 344 (90%) Coinfection VIH, n. (%) 28 (7%) Coinfection VHB, n. (%) 7 (2%) RVS 12, n. (%) Oui 373 (97%) Non 11 (3%)
12 La majorité des patients étaient des hommes (61,5%), l’âge moyen était de 58 ans, la majorité des patients avaient un génotype 1 à 78% (37% de 1A et 41% de 1B) et 51% des patients avaient déjà eu un traitement antérieur. Seulement 7% des patients avaient une coinfection VIH et 2% une coinfection VHB.
A propos de la sévérité de la maladie hépatique, 36% avaient une fibrose F4 avec 8% de Child-Pugh B à l’introduction des AAD.
La réponse virologique soutenue (SVR), définie comme un ARN VHC indétectable à 12 semaines, a été obtenue chez 373 patients sur 384 (97%), confirmant la grande efficacité des nouveaux agents antiviraux directs, y compris chez les patients cirrhotiques.
Sur les 384 patients inclus, 40 ont été perdus de vue, et 2% sur les 344 patients se sont compliqués d’un CHC (8 patients) entre la fin de leur traitement et mai 2017 (avec au minimum une année entière de suivi).
Les patients ayant développé un CHC ont une fibrose plus évoluée et sont plus âgés que la moyenne de la population étudiée. Aucun n’était atteint de diabète et de l’hépatite B. Un seul patient sur les 8 était porteur du VIH. Ils ne différaient pas sur la population étudiée, en terme de traitement antérieur de l’hépatite C. 5 patients sur les 8 CHC avaient été traités par Ribavirine.
En analyse univariée, une fibrose plus évoluée F4 (p = 0,04, OR : 9,05, 95% CI : 1,08-1181,15), une thrombopénie majorée (p = 0,0031) et une hypoalbuminémie (p = 0,04) étaient associés avec le développement d’un CHC. Ni l’IMC, le diabète et le génotype n’étaient corrélés à l’apparition d’un CHC.
