carnet de pédiatrie en Afrique: l'examen neurologique du nouveau-né

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L’examen neurologique du

nouveau-né

Cours en master complémentaire de pédiatrie,

3 mai 2010

Ulg faculté de médecine

Professeur Oreste Battisti

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Prof O Battisti, examen neuro du nné

Objectifs du cours

Que retenir des aspects suivants:

►

L’abord selon les items classiques adaptés au nouveau-né:

Schulte, _Schulte,

Dargassies, Amiel-Tison,

Dargassies, Amiel-Tison, DubowitzDubowitz L, L, PrechtlPrechtl, Touwen, Volpe, Touwen, Volpe

►

L’abord selon les items classiques et l’analyse du comportement et des

compétences:

BrazeltonBrazelton

►

L’abord selon l’observation des mouvements généraux du nouveau-né

( et même du fœtus):

Prechtl, Touwen, Cioni,FerrariPrechtl, Touwen, Cioni,Ferrari

►

La notion de «

trajectoire courte

»:

- _{Asphyxie à terme: Sarnat et Sarnat, Fenichel, Levene,}_{Asphyxie à terme: Sarnat et Sarnat, Fenichel, Levene,} - _{Prechtl: mouvements généraux}_{Prechtl: mouvements généraux}

- _{Ellison: syndrome convulsif chez le nouveau-né}_{Ellison: syndrome convulsif chez le nouveau-né}

►

La notion de «

trajectoire longue

»=

- follow-up: Drillien, Fitzhardinghe, Amiel-Tison,…_{follow-up: Drillien, Fitzhardinghe, Amiel-Tison,…}

- _{échelles développementales: Mac Carthy, Bayley,…}_{échelles développementales: Mac Carthy, Bayley,…}

Sont particulièrement concernés: le né prématuré, le

nouveau-né à terme asphyxié, la pharmacodépendance, un tableau

né à terme asphyxié, la pharmacodépendance, un tableau

syndromique.

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Les particularités de l’examen neurologique

en néonatologie

Elle sont Liées à:

► la vitesse du développementla vitesse du développement

► l’interruption naturelle du développementl’interruption naturelle du développement ► la maladiela maladie

► L’intrication des techniques: échographie, électrophysiologie, vidéo, RMN, L’intrication des techniques: échographie, électrophysiologie, vidéo, RMN,

histo-cyto pathologie, biologie moléculaire

L’apport du follow-up:

► Permet de juger de l’évolution de l’enfant_{Permet de juger de l’évolution de l’enfant}

► Permet d’évaluer les traitements en phase aiguë_{Permet d’évaluer les traitements en phase aiguë}

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2 aspects sont importants

► La mesure

La mesure

de paramètres cliniques ou

paracliniques obtenus par l’ électrophysiologie, l’

imagerie:

elle se réfère à des normes longitudinales d’un

groupe

► L’intégration des mesures

L’intégration des mesures

dans une trajectoire

globale: le patient est observé dans sa propre

évolution

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Il n’est pas toujours facile de faire un examen:

-Appareillages

-Instabilité

-Respect du sommeil

-Intégration aux soins globaux

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

The Late neuronal migration

_{The Late neuronal migration}



The Neurone-glial cells association

Oligodendrocytes: Perineuronal;;

Astrocytes: perivascular,

in White and grey matter

Microcytes:

travellers

Layers 1, 2 and 3 for intra-cortical associative relationships

1, 4, 5 , 6 for projective intra-cortical and subcortical relationships

Radial cells

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Aspects concerning the Structures

for the control of the movements and the senses

►

Extrapyramidal tracts

►

Pyramidal tracts

►

Basal ganglia

►

Oculomotor fibers

►

Reticulated structures and brain

stem

►

Peripheral nerves

►

Muscles

►

_{senses (}

_{tact, vision, smel, hearing )}_{tact, vision, smel, hearing )} ►

memory

Periventricular zone and Internal capsule

are important in imaging

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AG ou Age

PC Faits marquants

24-27

semaines Ondes polymorphes, discontinues, amples Possibilités de courtes périodes (1-2 min) d’activités continues

Eveil/sommeil indissociable 28-32

semaines Bouffées theta (donc tracé discontinu)_{NB 28-29 semaines : ces bouffées sont synchrones (dans} les 2 hémisphères)

Après 30 semaines, il y a des bouffées delta Eveil / sommeil indissociables

32 – 36

semaines Disparition des bouffées thetaPointes multifocales Eveil / sommeil dissociables > 36 semaines Eveil / sommeil structuré

Eveil : bas voltage, diffus

REM :ondes lentes avec épisodes d’ondes rapides, activité continue

NREM : activité discontinue > 44 semaines Tracé continu en sommeil calme

> 46 semaines Fuseau de sommeil dans les régions centrales

> 48 semaines Activité rythmique occipitale qui disparaît à l’ouverture des yeux

4 à 5 mois Bouffées d’ondes pointes frontales ( encoches ) 6 à 8 mois Rythme theta pendant l’endormissement

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Importance of developmental care

►

Respect sleep periods

►

Respect darkness/light periods

►

Attention to stress and pain

►

Neutral neck-trunc alignment, semi flexed midline extremity posture,

neutral foot alignment

►

support posture and movement within boundaries

►

modify positionning and handling to



promote regulation of behavioral states

_{promote regulation of behavioral states}



enhance short duration interactions

_{enhance short duration interactions}



enhance sleep ( promote growth)

_{enhance sleep ( promote growth)}

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Gravity Impact

Low flexion

Tonus

absence of

musculosquelettal

support

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L’examen neurologique « classique-adapté »

► Habituation_Habituation: light, rattle_{: light, rattle}

► Movements and toneMovements and tone: arm recoil,arm traction, leg recoil, leg traction, popliteal : arm recoil,arm traction, leg recoil, leg traction, popliteal

angle, head control, head lag, ventral suspension, prone position,

► spontaneous spontaneous body movementsbody movements: tremors, startles: tremors, startles ► PosturePosture

► Archaic Reflexes: _{Archaic Reflexes:}Moro,…_Moro,…

► Neurobehaviroal items: _{Neurobehaviroal items:}eye appearance, auditory orientation, visual _{eye appearance, auditory orientation, visual}

orientation, alertness, responsiveness, dfensive reaction, peak excitement,

irritability, consolability, cry

Check list of abnormal signs:

Head and trunk control, limb tone, motility, reflexes, orientation & alertness,

irritability, consolability, deviant sign

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« Dubowitz » Neurological examination

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Habituation 9 8 7 6 5 4 3 2 1 _commentaires

Réponse à la lumière Réponse au hochet Réponse à la clochette Réponse tactile du pied

Orientation-interaction 9 8 7 6 5 4 3 2 1 commentaires Stim.inanimé visuel:balle Stim.inanimé auditif:hochet Stim.inanimé combiné:hochet Stim.animé visuel:visage Stim. animé auditif:voix

Stim. animé

combiné:voix+visage

Quelques items Du « Brazelton »

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L’examen selon le concept de Brazelton:

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The concept of Sarnat and Sarnat (1976) for post hypoxic

encephalopathy in term infants

► Stage 1: Stage 1 relies on the finding of an early syndrome characterized by

hyperalertness (eg, decreased sleep) and sympathetic activation (eg, eyes wide open, decreased blinking, mydriasis), excessive reaction to stimuli, weak suck with normal tone, and EEG findings. This stage lasts less than 24 hours, and patients who remain in stage 1 have normal neurologic outcomes

► Stage 2: Patients progressing to stage 2 have mild hypotonia, are lethargic or

obtunded (eg, delayed and incomplete response to sensory stimuli), clinical seizures, parasympathetic activation with miosis, increased peristalsis, and copious secretions. Early on, EEG shows relatively low-voltage amplitudeOn the second day, the EEG demonstrates a bursting pattern during wakefulness or obtundation (which worsens during sleep) and multifocal, low-frequency (1- to 1.5-Hz) EEG seizures with a central or temporal predominance. If the EEG

recovers within 5 days, it becomes completely normal. If the recovery takes more than 5 days, low-amplitude slowing is noted.

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The Sarnat and Sarnat classification

► Stage 3: Stage 3 is characterized by stupor with response to only strong

stimuli, with withdrawal or decerebrate posturing, severe hypotonia (eg,

flaccidity) and suppression of deep tendon reflexes, primitive (eg, Moro, tonic neck, suck) reflexes, and brainstem (eg, corneal, oculocephalic, gag) reflexes.

Clinical seizures are less frequent in stage 3 than in stage 2. The patient has generalized sympathetic or parasympathetic autonomic dysfunction with

abnormal respiration and small or midposition pupils that are poorly reactive to light. EEG shows a deepened periodic pattern with increased amplitude and decreased frequency of bursts (every 6-12 seconds). Further worsening of the picture leads to a very-low-voltage or isoelectric EEG.

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aEEG : Encéphalopathie et convulsions

Tracé 1 : continu, normovolté Tracé 4 : burst suppression

Tracé 2 : discontinu, normovolté Tracé 5 : isoélectrique

Tracé 3 : continu, de bas voltage Tracé 6 : tracé de fond normal, épisodes convulsifs.

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1.Poids de naissance : < 1500g 2 ; > 1500 g  1 1.type de paroxysme : subtil ou atypique  0 clonique :  1 tonique ou myoclonique  2 1.facteur déclenchant : inconnu  0 hypocalcémie, hypoglycémie, 1 hémorragie sous arachnoïdienne ou stades 1,2 ;1 Sarnat stade 2 :1 Méningite, 2 Hémorragie stade 3,4  2 Malformation cérébrale  2 Sarnat stade 3  2 1.EEG : Normal  0 Anomalies mineures  1 Anomalies marquées  2 1.Examen neurologique : Normal 0 Anomalies mineures ( hypotonie modérée, hyperexcitabilité )  1 Anomalies majeures ( hémysyndrome, hyper- hypo – tonie majeure )  2

Le score de Patricia Ellison

-un total < 5 permet d’émettre un bon pronostic et d’arrêter les anti-convulsivants ;

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Classification des PEATC et PEV chez le Nné

 Potentiels auditifs du tronc cérébral ou PEATC:

Pic Anatomie I Cochlée II Noyau cochléaire III Olive du pont IV Lemnisque latéral V Colliculus inférieur VI Geniculus médian VII Radiations auditives

Ces pics sont visualisables sur la courbe à 90 dB .

Pour rappel : Afin d’être valide, il faut 3600 stimulations retenues de chaque côté et obtenir les courbes à 90 dB, à 60 dB et à 30 dB.

Classification de gravité ou d’anomalies :

0 Tracé normal

1 Latence inter pics augmentée ou rapport V/I anormal ( voir normes ). 1b Différence d’amplitude des pics entre les deux côtés > 40 %

2 Ondes I ou III présente seulement d’un côté 3 Seule Onde I identifiable

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 potentiels évoqués visuels ou PEV :

Pics anatomie N 100 Rétine

P 200 Nerf et radiations optiques N 300 Cortex

P 400 Cortex N 450 Cortex

ces potentiels sont obtenus par des flash, partent de la périphérie de la rétine et interrogent la réactivité de l’ensemble du cortex. Il faut 70 stimulations valides, et l’on obtient 3 courbes :

Oz—A1,A2, dédoublée : ce qui signifie région occipitale centrale, avec les mastoïdes comme références ; c’est sur cette courbe que l’on retrouve volontiers les différents pics ;

Oz-Cz, dédoublée ( pics reconnaissables ): ce qui signifie région occipitale centrale et région centrale entre les deux hémisphères.

Cz—A1,A2, dédoublée ( pics difficilement reconnaissables ) : ce qui signifie région centrale entre les deux hémisphères avec les mastoïdes comme références. Classification de gravité

0 Tracé normal

1 Latences augmentées ou morphologie des pics curieuse

2 Composants absents, ou d’amplitude < 2 microv ou de morphologie anl ou mal reproductibles

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L’examen neurologique adapté au nné:

prématuré et à terme

► Abnormal:_Abnormal:

- extension > flexion_{extension > flexion} - Popliteal angle reduced_{Popliteal angle reduced} - Recoil: leg > arm_{Recoil: leg > arm}

- Frequent tremors and startles_{Frequent tremors and startles} - Asymmetry_Asymmetry

- Absent plantar grasp_{Absent plantar grasp} - Abnormal Moro_{Abnormal Moro}

- Abnormal posture of finger or toe_{Abnormal posture of finger or toe} - Irritability_Irritability

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L’examen des mouvements généraux

adapté au nné:

prématuré, à terme et jusqu’à 4 mois de vie

► Normality:

Normality:

- Amplitude: Fluent, variable, elegant_{Amplitude: Fluent, variable, elegant} - Speed: variable (slow, fast)_{Speed: variable (slow, fast)}

- Variable sequence_{Variable sequence}

► Abnormal

Abnormal

:

- Poor repertoire in the variability of sequence_{Poor repertoire in the variability of sequence}

- Poor repertoire interrupted by cramp-synchronized movements_{Poor repertoire interrupted by cramp-synchronized movements} - Flapping_Flapping

- Floppy_Floppy

- Disorganized or chaotic_{Disorganized or chaotic} - Tremulousness_{Tremulousness}

- Hypokinesis in the amount of GMs_{Hypokinesis in the amount of GMs} - Hyperkinetic GMs_{Hyperkinetic GMs}

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