Récidive de prééclampsie lors d’une grossesse ultérieure : taux et facteurs de risque : étude rétrospective au CHU de Grenoble Alpes

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Récidive de prééclampsie lors d’une grossesse ultérieure :

taux et facteurs de risque : étude rétrospective au CHU

de Grenoble Alpes

Marianne Moine

To cite this version:

Marianne Moine. Récidive de prééclampsie lors d’une grossesse ultérieure : taux et facteurs de risque : étude rétrospective au CHU de Grenoble Alpes. Gynécologie et obstétrique. 2018. �dumas-01882271�

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UNIVERSITE GRENOBLE ALPES U.F.R DE MEDECINE DE GRENOBLE

DEPARTEMENT DE MAIEUTIQUE

RECIDIVE DE PREECLAMPSIE LORS D’UNE GROSSESSE

ULTERIEURE :

TAUX ET FACTEURS DE RISQUE

Etude rétrospective au CHU de Grenoble Alpes

Mémoire soutenu le 18 juin 2018 Par Marianne MOINE

En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Sage-femme Année 2018

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UNIVERSITE GRENOBLE ALPES U.F.R DE MEDECINE DE GRENOBLE

DEPARTEMENT DE MAIEUTIQUE

RECIDIVE DE PREECLAMPSIE LORS D’UNE GROSSESSE

ULTERIEURE :

TAUX ET FACTEURS DE RISQUE

Etude rétrospective au CHU de Grenoble Alpes

—

RECIDIVE OF PREECLAMPSIA DURING SUBSEQUENT PREGNANCY:

RATES AND RISK FACTORS

Retrospective study at Grenoble Alpes University Hospital

Mémoire soutenu le 18 juin 2018 Par Marianne MOINE

En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Sage-femme Année 2018

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Résumé

But : L’objectif principal était de déterminer la prévalence de récidive de prééclampsie. Les

objectifs secondaires étaient d’estimer les prévalences des facteurs de risque de prééclampsie au premier épisode afin de déterminer s’il en existait un ou plusieurs prédisposant à une récidive, ainsi que d’évaluer la qualité des bilans prescrits en post-partum et la prévention par aspirine lors d’une grossesse ultérieure chez les patientes avec et sans récidive.

Matériel et méthode : Il s’agissait d’une étude épidémiologique, cas-témoin rétrospective.

Etaient incluses toutes les patientes ayant eu au moins une prééclampsie à l’Hôpital couple-enfant de Grenoble sur une période allant du 01/01/2010 au 31/12/2015 puis une nouvelle grossesse.

Résultat : Au total, 91 patientes ont été incluses dans l’étude. Le taux de récidive de

prééclampsie s’élevait à 12.5%. Il existait une différence statistiquement significative entre les patientes avec et sans récidive concernant la précocité de la survenue de la prééclampsie en association avec le petit poids de naissance et la présence de thrombophilie. Concernant le bilan en post-partum, il était incomplet pour la majorité des patientes dans chaque groupe. En revanche, 71 à 91% des patientes ont pu bénéficier d’un traitement par aspirine lors d’une grossesse ultérieure.

Conclusion : Nos résultats semblent être en accord avec les autres études réalisées par rapport

à la prévalence des récidives. Il existe une multitude de combinaisons d’associations de facteurs de risques qui font que chaque patiente à un risque propre de faire une récidive, bien que la précocité de la survenue du premier épisode soit prédictive de l’apparition d’une récidive. D’où l’importance d’insister auprès des professionnels de santé sur la prévention par la prescription d’un bilan et d’un traitement par aspirine.

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Abstract

Objectives: The main purpose of this study was to determine the prevalence of preeclampsia

recurrence. Secondary objectives were to estimate the prevalence of preeclampsia risk factors at the first episode to determine if there were one or more predisposing factors for relapse, as well as to assess the quality of postpartum check-ups and aspirin prevention in subsequent pregnancy in patients with and without relapse.

Material and methods: This was an epidemiological, retrospective case-control study.

Included were all patients who had at least one preeclampsia at the Grenoble Hôpital couple-enfant over a period from 01/01/2010 to 31/12/2015 then a new pregnancy.

Results: A total of 91 patients were included in the study. Preeclampsia recurrence was

12.5%. There was a statistically significant difference between patients with and without recurrence in the onset of preeclampsia in association with low birth weight and the presence of thrombophilia. The postpartum check-up was incomplete for the majority of patients in each group. On the other hand, 71 to 91% of patients were treated with aspirin during a subsequent pregnancy.

Conclusion: Our results appear to be in agreement with the other studies carried out regarding

the prevalence of recidivism. There are a multitude of combinations of risk factor associations that make each patient have their own risk of recurrence, although the early onset of the first episode is predictive of recurrence. This is why it is important to focus to health professionals on prevention by prescribing an assessment and treatment with aspirin.

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Je remercie les membres du jury,

Madame Chantal SEGUIN, Directrice du Département Maïeutique, présidente du jury ;

Madame le professeur Pascale HOFFMANN, PU-PH en Gynécologie-Obstétrique à l’Hôpital Couple enfant du CHU Grenoble-Alpes, co-présidente du jury et directrice de ce mémoire ;

Madame Delphine MACK LAURENT, Sage-femme faisant fonction de cadre à l’Hôpital Couple enfant du CHU Grenoble-Alpes ;

Monsieur Lionel DI MARCO, Sage-femme enseignant à l’école de Sages-femmes de Grenoble et guidant de ce mémoire.

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Je remercie plus particulièrement,

Madame le professeur Pascale HOFFMANN, PU-PH en Gynécologie-Obstétrique à l’Hôpital Couple enfant du CHU Grenoble-Alpes, directrice de ce mémoire ; pour son temps accordé

ainsi que ses conseils avisés qui m’ont aidé à mener à bien ce mémoire ;

Monsieur Lionel DI MARCO, Sage-femme enseignant à l’école de Sages-femmes de Grenoble et guidant de ce mémoire ; pour la disponibilité dont il a fait preuve et ses

remarques pertinentes qui m’ont permis d’avancer ;

Madame Sophie JOURDAN, Sage-femme enseignante à l’école de Sages-femmes de Grenoble et guidante de ce mémoire jusqu’au 31/12/2017 ; pour ses conseils lorsque ce

mémoire n’en était qu’à ses débuts ;

Madame Claudine MARTIN et Monsieur Lionel CURTO, Sages-femmes enseignants à l’école de Sages-femmes de Grenoble ; pour leur écoute et leur soutien tout au long de ces

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Enfin, je remercie,

Ma famille et Matthieu, pour leur soutien, leur écoute et pour toujours avoir eu confiance en

moi ;

Lucie, Marine, Virginie et Audrey, pour leur présence durant ces quatre ans et tous ces bons

moments passés en leur compagnie ;

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Table des matières

Abréviations ... 1 1. Introduction ... 2 2. Matériel et méthodes ... 5 2.1 Type d’étude ... 5 2.2 Population ... 5 2.3 Critère de jugement ... 6 2.4 Recueil à l’inclusion ... 7 2.5 Analyse statistique ... 8 3. Résultats ... 9

3.2 Caractéristiques des patientes avec et sans récidive de prééclampsie ... 12

3.2.1 Caractéristiques maternelles ... 12

3.2.2 Caractéristiques de la grossesse et de la naissance ... 13

3.3 Prescription d’un bilan en post-partum ... 14

3.4 Prévention par aspirine ... 14

4. Discussion ... 15 4.1 Limites de l’étude ... 15 4.1.1 Taille de l’échantillon ... 15 4.1.2 Biais ... 16 4.1.3 Perdues de vue ... 17 4.2 Les résultats ... 17

4.2.1 Caractéristiques des patientes ... 17

4.2.2 Prescription du bilan en post-partum ... 22

4.2.3 Prévention par aspirine ... 23

Conclusion ... 25

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Abréviations

 PE : prééclampsie

 HTA : hypertension artérielle  HRP : hématome rétro-placentaire

 CIVD : coagulation intra vasculaire disséminée  RCIU : retard de croissance intra-utérin

 MAI : maladie auto-immune

 CNGOF : collège national des gynécologues et obstétriciens français  HCE : hôpital couple-enfant de Grenoble

 CHU : centre hospitalier universitaire  DMO : dossiers médicaux-obstétriques  IMC : indice de masse corporelle  NFS : numération formule sanguine  AS : avortement spontané

 IMG : interruption médicale de grossesse  MFIU : mort fœtale in utéro

 SA : semaines d’aménorrhée

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1. Introduction

Connue sous plusieurs noms, la prééclampsie (PE) ou toxémie gravidique est une complication de la grossesse survenant à partir du deuxième trimestre de la grossesse. Bien qu’elle ne soit pas encore tout à fait comprise, la PE est liée à un trouble circulatoire du placenta. En effet, une hypoxie placentaire causée par un défaut d’invasion trophoblastique des artères spiralées est à l’origine de la libération de substances actives dans la circulation maternelle, telles que des radicaux libres, des lipides oxydés, des cytokines, des facteurs de croissance ou encore des protéases, qui provoquent des lésions de l’endothélium vasculaire maternel (1) et l’apparition des signes cliniques (2).

Bien que les prévalences soient différentes selon les études, l’INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale) estime que 5% des grossesses sont compliquées d’une prééclampsie en France, dont 10% ont un risque de complications graves mettant en jeu le pronostic vital de la mère et de l’enfant, et représente 1/3 des naissances prématurées (3), 25% des morts périnatales (4).

Parmi les patientes touchées, environ 15 à 25% sont réputées à risque de récidive lors de grossesses ultérieures (4–6).

Un certain nombre de caractéristiques maternelles pouvant favoriser l’apparition d’une prééclampsie ont été identifiées au cours de ces dernières années. Plusieurs études démontrent la présence d’un ou plusieurs facteurs chez ces femmes tels qu’une HTA préexistante, des antécédents personnels ou familiaux de PE ou « HELLP-syndrome », l’âge, l’obésité, un diabète, une thrombophilie, une maladie auto-immune (MAI), une néphropathie, une grossesse multiple, la primipaternité, un parcours de procréation médicalement assistée (PMA) ou encore la consommation de tabac (2,7,8).

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Ce risque de récidive pouvant être un réel frein à la mise en route d’une nouvelle grossesse, le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) a recommandé en 2009 (9) et en 2015 (10), à 3 mois de l’accouchement pour les patientes ayant eu une PE sévère et/ou précoce, la réalisation d’un bilan de thrombophilie, d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU), d’un ionogramme plasmatique, d’un dosage de la protéinurie sur 24h et la recherche d’anticorps anti-phospholipides afin de prévenir plus précocement la survenue d’un nouvel épisode. Pour aller plus loin dans la prévention, il a été recommandé de mettre en place un suivi spécialisé précoce ainsi que l’administration de faibles doses d’aspirine (entre 75 et 160 mg) (9) avant 20 SA. En effet, le traitement par antiagrégants plaquettaires a été associé à une diminution de 17% du risque de récidive de prééclampsie (11,12).

Longtemps qualifiée comme la « pathologie de la nulligeste » (3,7,13), la prééclampsie peut survenir à nouveau chez des femmes ayant déjà eu un premier épisode à la grossesse précédente avec un risque sept à huit fois plus élevé (14,15). Des facteurs associés à un risque de récurrence de pathologie vasculaire existent, tels qu’un IMC élevé, un accouchement prématuré et un poids de naissance inférieur à 2500g (16). Dans leur revue de littérature de 2017, C. Ebbing et Al (6), démontrent également que le type de récidive est influencé par la précocité de l’apparition de la première PE. Ainsi, plus la prééclampsie se révèle tôt, plus le risque de récurrence est élevé (39.4%).

On peut donc se demander ce qu’il en est à l’HCE de Grenoble ? Quels facteurs de risque retrouve-t-on ? Et de quelle qualité est la prévention dont ces patientes bénéficient lors d’une nouvelle grossesse ? Est-elle en accord avec la prise en charge recommandée ?

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L’objectif principal de cette étude a été de déterminer la prévalence des récidives de prééclampsie à la grossesse suivante chez des patientes ayant déjà fait un épisode à la maternité de l’hôpital couple-enfant de Grenoble (HCE). Les objectifs secondaires ont été d’estimer la prévalence de chaque facteur de risque connus de PE afin de déterminer s’il en existait un ou plusieurs prédisposant à une récidive ainsi que d’évaluer la qualité de la prévention mise en œuvre en post-partum par le biais de la prescription d’un bilan et en début de grossesse suivante par la mise en place d’un traitement préventif.

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2. Matériel et méthodes

2.1 Type d’étude

Il s’agissait d’une étude épidémiologique, descriptive, rétrospective de type cas-témoins, menée à l’HCE du Centre Hospitalier Universitaire Grenoble Alpes (CHUGA). La période d’inclusion était du 1er

janvier 2010 au 31 décembre 2015.

2.2 Population

L’échantillon étudié comptait les patientes ayant présenté une première prééclampsie au cours de leur grossesse et ayant accouché au CHUGA entre le 1er janvier 2010 et le 31 décembre 2015. L’étude des grossesses suivantes s’est faite jusqu’au 16 mai 2018.

Deux populations ont été définies :

- Les cas étaient les patientes qui ont présenté une récidive à la grossesse suivant le 1er épisode de prééclampsie.

- Les témoins étaient les patientes qui n’ont pas présenté de récidive à la grossesse suivant le 1er épisode de prééclampsie.

La population a été retrouvée à partir du logiciel CrystalLink de deux manières. D’une part par recherche dans la fiche « Antécédents obstétricaux » et d’autre part dans les fiches « Entête de surveillance de la grossesse », « Motif de consultation » dans « Consultation de surveillance de grossesse », « Diagnostic principal d’hospitalisation », « Synthèse obstétricale » et « Certificat du 8ème jour ». Pour la majorité d’entre elles, ces fiches étant des champs libres, les termes de recherche utilisés étaient « pré-éclampsie », « prééclampsie », « preeclampsie » et « pré* ».

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Après tri des données recueillies, nous avons exclus les dossiers ne traitant pas de prééclampsie et les cas de suspicion de prééclampsie qui s’avéraient ne pas en être. Nous n’avons pas retenu les patientes qui ont présenté une première prééclampsie avant 2010 et les patientes pour lesquelles les données étaient manquantes, telles que les valeurs de la tension artérielle et de la protéinurie permettant d’affirmer la PE.

Nous avons donc inclus toutes les patientes qui ont présenté un premier épisode de prééclampsie à partir de 2010 puis une seconde grossesse, quelle que soit l’issue de celle-ci.

2.3 Critère de jugement

Le critère de jugement principal de cette étude était la présence d’une nouvelle prééclampsie à la grossesse suivant le premier épisode. Ont été retenues pour affirmer la présence d’une prééclampsie les critères suivants : une tension artérielle supérieure ou égale 140/90 mmHg et une protéinurie strictement supérieure à 0.3g/24H.

Les critères de jugement secondaires étaient la prévalence des différents facteurs de risque de prééclampsie au premier épisode, les prescriptions des bilans réalisés suite à ce premier épisode et les traitements dont ces patientes ont pu bénéficier.

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2.4 Recueil à l’inclusion

Le recueil des données a été fait rétrospectivement à partir des dossiers médicaux-obstétricaux (DMO) informatisés.

Les variables qualitatives maternelles recueillies étaient les antécédents familiaux de PE au premier degré (mère et sœurs), la présence d’une thrombophilie, d’une maladie auto-immune, d’une néphropathie, d’une HTA préexistante, l’existence d’un diabète (type 1, type 2 ou gestationnel). Ont également été relevés : la primipaternité (s’il était mentionné dans le dossier que la patiente avait un nouveau conjoint), s’il s’agissait d’une grossesse multiple (grossesse gémellaire, triple…), d’une grossesse issue d’un parcours de procréation médicalement assisté (PMA).

Les variables quantitatives maternelles étaient l’âge, l’indice de masse corporelle (IMC), la consommation de tabac (négative, supérieure ou inférieure à 10 cigarettes par jour).

Les variables quantitatives obstétricales recueillies étaient les termes de diagnostic de la prééclampsie.

Les variables quantitatives néonatales recueillies étaient le terme et les poids de naissance et la variable qualitative néonatale était le sexe des enfants issus de ces grossesses.

Ont également été relevées la réalisation d’un bilan à 3 mois en post-partum (complet, incomplet ou non fait) et la mise en place d’un traitement par aspirine à faible dose pour la grossesse suivante. Le bilan était considéré comme complet lorsque tous les examens biologiques étaient demandés, à savoir la numération formule sanguine (NFS) avec plaquettes, la protéinurie des 24 heures, l’acide urique, l’uricémie, l’urée, la créatininémie, un

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ionogramme sanguin, les transaminases (ASAT, ALAT), le temps de prothrombine (TP), le temps de céphaline activée (TCA), le fibrinogène, la recherche d’anticorps anticardiolipines, d’un anticoagulant circulant, le dosage des protéines C et S, du facteur V de Leiden, de l’antithrombine et la recherche de mutation G20210 A du facteur II.

2.5 Analyse statistique

Les caractéristiques ont été décrites par la moyenne et l’écart-type pour les variables quantitatives et par les effectifs et pourcentages pour les variables qualitatives.

Les tests de comparaison entre les deux groupes étaient le test t de Student pour les variables quantitatives continues et le test exact de Fisher pour les variables qualitatives puisque les effectifs théoriques attendus sous l’hypothèse nulle étaient inférieurs à 5. Le seuil de significativité est fixé pour une p-value < 0.05.

L’analyse a été réalisée avec les logiciels Statview et Excel. Le calcul des percentiles des poids de naissance a été fait sur le site AUDIPOG (Association des Utilisateurs de Dossiers Informatisés en Pédiatrie, Obstétrique et Gynécologie) (17).

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3. Résultats

Figure 1 : Diagramme d’inclusion

Patientes présentant une PE ou suspicion de PE à l’HCE entre le

01/01/10 et le 31/12/15 n = 358

Patientes ayant présenté au moins une PE n = 247 Exclusion : - Absence d’hypertension ≥ 14/9 et/ou de protéinurie > 0.3g/l n = 111

Patientes sans nouvelle grossesse

n = 58

Patientes ayant eu une 2nde grossesse

n = 91

Patientes perdues de vue n = 98

Cas :

Patientes avec récidive n = 11

Témoins : Patientes sans récidive

n = 65

Grossesses en cours ou n’ayant pas abouti

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3.1 Caractéristiques de l’échantillon étudié

Au total, 358 dossiers de patientes présentant un antécédent ou une suspicion de prééclampsie ont été retrouvés pour la période allant du 01/01/2010 au 31/12/2015 à l’HCE de Grenoble.

Etaient inéligibles 111 d’entre eux pour les raisons suivantes : absence de prééclampsie « vraie » avec une hypertension ≥14/9 ET une protéinurie >0.3g/24H (la présence de l’un ou de l’autre mais pas des deux excluait le dossier) et l’absence de prééclampsie dans le sens où le terme « pré* » avait été retrouvé mais ne correspondait pas à la pathologie (ex : « prématurité »).

Sur les 247 patientes restantes, 98 ont été perdues de vue, 91 ont eu une nouvelle grossesse et 58 n’en ont pas eu.

Tableau I : Avenir obstétrical après la 1ère prééclampsie

Récidive (n, %) 11 (12.5) Absence de récidive (n, %) Grossesse physiologique (n, %) Avortement spontané (n, %) MFIU (n, %) IMG (n, %) IVG (n, %) 77 (87.5) 65 (85) 7 (9) 1(1) 1(1) 3 (4)

Ainsi, parmi les 88 patientes qui ont accouché dans cette maternité la première fois, 11 d’entre elles ont eu un nouvel épisode, soit une prévalence de récidive de prééclampsie s’élevant à 12.5%.

Des 77 patientes n’ayant pas eu de récidive, on note au total 15% (n=12) de grossesses qui n’ont pas abouti. Ces dernières comprenant des cas d’avortement spontanés (AS) (n=7), d’interruption médicale de grossesse (IMG) pour RCIU vasculaire (n=1), d’interruption volontaire de grossesse (IVG) (n=3) et de mort fœtale in utero (MFIU) (n=1).

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Nous n’avons pas considéré que les grossesses n’ayant pas abouti à une naissance n’ont pas eu de récidive. Nous n’avons donc inclus que les 65 patientes ayant accouché.

Trois grossesses actuellement en cours n’ont pas non plus été ajoutées dans l’un des deux groupes puisque qu’il n’est pas possible d’en prévoir l’issue.

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3.2 Caractéristiques des patientes avec et sans récidive de prééclampsie

3.2.1 Caractéristiques maternelles

Tableau II : Caractéristiques des patientes au 1er épisode

Caractéristiques Patientes avec

récidive (n=11)

Patientes sans récidive (n=65)

p-value

Age (m, e.t), années 28.1 (5.1) 29.4 (4.6) 0.42

Gestité (n, %) Primigeste Multigeste 6 (55) 5 (45) 32 (50) 33 (50) 1 IMC (m, e.t)* <18.5 (n, %) [18.5 – 25] (n, %) > 25 (n, %) 24.9 (6.9) 1 (10) 5 (45) 5 (45) 25.4 (5.6) 5 (7) 30 (47) 28 (43) 0.83 1 1 1 ATCD PE familial (n, %) 0 (0) 4 (6) 1 Thrombophilie (n, %) 6 (55) 12 (18) 0.017 MAI (n, %) 0 (0) 3 (5) 1 Néphropathie (n, %) 0 (0) 1 (2) 1 HTA préexistante (n, %) 2 (18) 6 (9) 0.33 Traitement anti-HTA (n, %) 1 (9) 4 (6) 0.55 Tabac (n, %) >10cig/jour <10cig/jr Non 0 (0) 0 (0) 11 (100) 1 (1) 7 (11) 57 (88) 1 0.58 0.59 Abréviations : m = moyenne ; e.t = écart-type ;

*Les données étaient manquantes pour l’IMC (n=2) dans le groupe de patientes sans récidive.

Concernant les caractéristiques maternelles, il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes, à l’exception d’un taux thrombophilie (55%) significativement plus élevé chez les patientes avec récidive (p=0.017).

Chez les patientes ayant eu une récidive de prééclampsie, on relève un âge moyen de 28.1 ans (10 d’entre elles avaient un âge compris entre 18 et 35 ans et une seule avait plus de 35 ans), 45% (n=5) des patientes avec un IMC les classant en surpoids et une prévalence de 18% (n=2) pour l’hypertension artérielle préexistante. Aucune des patientes ne consommait de tabac (n=11). Les données étaient comparables dans le groupe sans récidive.

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3.2.2 Caractéristiques de la grossesse et de la naissance

Tableau III : Caractéristiques de la grossesse et de l’accouchement des patientes au 1er épisode

Caractéristiques Patiente avec récidive (n=11) Patiente sans récidive (n=65) p-value Diabète (n, %)* 2 (18) 12 (18) 1 Grossesse multiple (n, %) 0 (0) 1 (2) 1 Primipaternité (n, %) 8 (73) 44 (68) 1 PMA (n, %) 0 (0) 1 (2) 1 Terme du diagnostic de la première PE (m, e.t) 29+2 (4.5) 34+5 (4.3) 0.002 Terme de naissance de la grossesse index (m, e.t)

30 (4.5) 35+1 (4.1) 0.003

Poids de l’enfant “index” (m, e.t) Percentile (m, e.t) <5ème percentile (n, %) 1201 (830) 23 (29) 4 (36) 2212 (938) 28.7 (26.4) 10 (15.4) 0.002 0.59 0.10 Sexe (n, %) Fille Garçon 9 (82) 2 (18) 41 (62) 25 (38) 0.31

Abréviations : m = moyenne ; e.t = écart-type ;

*Les données étaient manquantes pour le diabète (n=3) dans le groupe de patientes sans récidive.

Au niveau des caractéristiques de la grossesse et de l’accouchement, il existe une différence statistiquement significative entre les deux groupes concernant la précocité du diagnostic de prééclampsie et de la naissance (p=0.003) avec des termes respectifs de 29+2 semaines d’aménorrhées (SA) et 30 SA pour le groupe avec récidive contre 34+5 SA et 35+1 SA pour le groupe sans récidive. Ce qui est en association avec la différence statistiquement significative observée entre les deux groupes concernant le poids de naissance (p=0.002), en revanche il n’y a pas de différence significative quand on convertit les poids en percentile

(p=0.59).

Il n’y a pas plus de diabète dans le groupe avec récidive que celui sans. Il n’y a pas non plus de différence statistiquement significative concernant le sexe des nouveau-nés.

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3.3 Prescription d’un bilan en post-partum

Tableau IV : Prescription d’un bilan en post-partum chez les patientes après le 1er épisode de prééclampsie

Caractéristiques Patiente avec récidive (n=11)

Patiente sans récidive (n=65)

p-value

Bilan complet (n, %) 0 (0) 9 (14) 0.3

Bilan incomplet (n, %) 10 (91) 34 (52) 0.02

Bilan non fait (n,%) 1 (9) 22 (34) 0.16

Dans un groupe comme dans l’autre, on peut voir que les bilans en post-partum étaient dans la majorité des cas incomplets et parfois même non prescrits. Concernant les bilans incomplets, il existe une différence statistiquement significative entre les deux groupes (p=0.02), avec moins de bilans incomplets dans le groupe sans récidive.

3.4 Prévention par aspirine

Tableau V : Traitement par aspirine au cours de la grossesse suivant le 1er épisode de prééclampsie

Caractéristiques Patiente avec récidive (n=11)

Patiente sans récidive (n=65)

p-value

Traitement par aspirine (n, %)*

10 (91) 46 (71) 0.27

* Les données étaient manquantes pour les patientes sans récidive (n=2)

Nous pouvons observer que plus de la majorité des patientes ont pu bénéficier d’un traitement mais qu’il n’existe pas de différence statistiquement significative concernant la prise d’aspirine lors de la grossesse suivante entre les patientes avec récidive et les patientes sans (p=0.27).

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4. Discussion

4.1 Limites de l’étude

4.1.1 Taille de l’échantillon

Dans cette étude, on retrouve une prévalence de récidive de prééclampsie de 12.5% ce qui est globalement similaire aux autres études bien que les prévalences soient variées, allant de 5 à 65% avec des risques de récidive aux environs de 10% en cas de prééclampsie modérée lors de la précédente grossesse et jusqu’à 40% en cas de prééclampsie sévère (6,12,16,18). Nous n’avons pas étudié le risque de récidive en fonction de l’aspect précoce ou sévère de la prééclampsie car ceci ne faisait pas partie de nos objectifs. Cependant, la principale limite de cette étude est la faible taille de l’échantillon. En effet, même si le nombre initial de patientes ayant présenté un premier épisode est de 247, seules 11 d’entre elles en ont eu un second à l’HCE. Par conséquent, les résultats retrouvés peuvent être sous-estimés par rapport à la réalité et nous ne pouvons pas non plus généraliser ces résultats à l’ensemble de la population. Il aurait pu être utile d’élargir cette étude aux autres maternités de type 3 de la région afin d’obtenir un échantillon de plus grande taille. De même, il est possible que nous n’ayons pas eu de nouvelles de patientes qui ont fait une autre grossesse sans complication dans une maternité de niveau 1 ou 2. Ceci n’aurait été faisable que si, comme dans certains pays scandinaves, il était possible de suivre les patientes de façon centralisée, grâce à un registre.

La faible taille de cet échantillon peut s’expliquer par le nombre de patientes perdues de vues (39.6%, n=98) dont on ignore si elles n’ont tout simplement pas eu de nouvelles grossesses ou eu une mais dans une autre maternité avec peut-être une récidive (et mutation dans un autre type 3 que l’HCE ou gérée dans une maternité de type 2 si l’apparition de la PE était tardive).

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Au vu des chiffres retrouvés, notamment la multiparité (56%), le parcours de PMA (13%) et les grossesses multiples (18%), on peut émettre l’hypothèse que celles-ci n’ont pas eu de nouvelles grossesses par la suite même si cela n’a pas pu être prouvé.

Concernant l’âge de ces patientes perdues de vue, nous aurions pu penser qu’elles étaient trop âgées pour débuter une nouvelle grossesse, cependant, leur moyenne d’âge était de 31 ans et seulement 39 d’entre elles avaient plus de 35 ans. De ce fait, il nous semble complexe d’envisager cette possibilité.

4.1.2 Biais

Il est possible de retrouver un biais de sélection dans cette étude puisque le recueil des dossiers s’est fait à partir de termes présents dans des fiches à champs libres. De ce fait, les dossiers qui ne contenaient pas les termes « pré-éclampsie », « prééclampsie » ou « preeclampsie » n’ont pas été sélectionnés et donc les dossiers pour lesquels il était inscrit « toxémie gravidique », par exemple, sans jamais mention des trois termes précédents à d’autres endroits du dossier informatique, étaient manquants alors qu’ils correspondaient aux critères d’inclusion. Ainsi, nous aboutissons à une possible sous-estimation de la réelle valeur de la prévalence des récidives de prééclampsie.

Il semble aussi important de soulever l’éventuel biais de classement à propos des 2 patientes pour lesquelles les secondes grossesses ont été marquées par une MFIU (avec RCIU) pour l’une et par une IMG pour RCIU vasculaire pour l’autre. Ces deux patientes auraient peut-être dû être classées dans le groupe récidive.

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4.1.3 Perdues de vue

Concernant les dossiers perdus de vue qui étaient initialement au nombre de 166, une seconde relecture (en regardant cette fois-ci, leur date de dernière consultation à l’HCE) nous a permis d’estimer qu’elles n’étaient plus que 98 à être réellement perdues de vue, que 58 n’avaient pas eu de nouvelles grossesses, qu’il y avait eu une récidive et 2 non récidives (ces 3 dossiers ont été inclus dans les groupes comparés). Ceci nous a permis de réduire d’environ 40% le nombre de perdues de vue et donc d’accroître la taille de l’échantillon.

4.2 Les résultats

4.2.1 Caractéristiques des patientes

Dans notre étude, 90% des patientes avaient un âge compris en 18 et 35 ans. Ce qui est en accord avec l’étude d’Ebbing et al. où les âges pour lesquels on retrouve les prévalences les plus élevées chez des patientes avec des récidives de prééclampsie sont compris entre 25 - 29 ans (36.8%) et 30 - 34 ans (50.7%) (6) et de même dans l’étude de Rodriguez-Lopez et al. avec plus de 90% des patientes (nullipares et multipares confondues) qui avaient moins de 40 ans au moment des prééclampsies (19). Ce qui n’est pas en lien avec d’autres études pour lesquelles il était indiqué que les femmes de plus de 40 ans, nullipares ou multipares, avaient deux fois plus de risque de développer une prééclampsie (12,14).

Ici, nous n’avions pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes concernant leur âge, ce que nous n’expliquons pas.

Alors que l’IMC élevé a été retrouvé comme doublant de risque de PE (15) et étant un facteur de risque de récidive (16), ce paramètre n’a pas été retrouvé dans notre étude. Bien que 45% des patientes avec récidive aient un IMC > à 25kg/m², il en était de même (44%) dans le groupe de patientes sans récidive. Notre résultat nous surprend également, peut-être que ceci

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est lié à la faible taille de l’échantillon, et à la possible sous-estimation des récidives ? Peut-être que cette différence aurait été significative si nous avions fait des sous-groupes selon la précocité et/ou le caractère sévère de la grossesse index ?

Dans la méta-analyse de Dehaene et al. (15), il était retrouvé un risque relatif de 2.1 [1.9 – 2.4] (IC à 95%) de contracter une prééclampsie en cas de nulliparité, cependant, les multipares ne sont pas épargnées. Uzan et al (13), retrouvait 1 à 3% de multipares avec une prééclampsie tandis que dans notre étude 50% des patientes étaient des multipares au moment de la survenue du premier épisode de prééclampsie, toutefois, on peut mettre en évidence l’existence d’autres facteurs de risque qui pourraient expliquer la PE (sur les 5 patientes, 4 d’entre elles avaient un IMC >25kg/m², 2 avaient une HTA préexistante et 2 avaient un nouveau partenaire).

Seulement, la parité maternelle n’est pas la seule à prendre en compte. Depuis quelques temps déjà, l’hypothèse de la primipaternité est soulevée. Du fait de la réponse immunitaire du corps de la femme aux antigènes paternels, il a été prouvé que les rapports sexuels réguliers sur du long terme réduisent le risque de prééclampsie (20). En effet, l’exposition prolongée aux antigènes des spermatozoïdes entraînerait une tolérance de la muqueuse maternelle qui induirait l’inhibition de la réponse immunitaire contre l’œuf, associée à un mauvais développement placentaire et à une altération du remodelage des artères spiralées. Toutefois, il n’a pas été mis en évidence qu’avoir toujours le même partenaire était un facteur protecteur (21). Une autre hypothèse expliquerait une réaction immunitaire de la patiente par discordance des systèmes HLA entre le père et la mère (20).

Les résultats de notre étude semblent correspondre puisque pour 70% des dossiers, il s’agissait d’un premier enfant pour le père avec la patiente. Cependant, il est difficile de faire un véritable lien puisqu’il nous était impossible lors du recueil de savoir depuis combien de

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temps les rapports n’étaient plus protégés par préservatif. De plus, il s’agissait d’une primipaternité lors du premier épisode et pour toutes les patientes, le conjoint était le même lors de la récidive. Ce qui ne nous permet pas d’avancer ce rôle dans la récidive, bien qu’on puisse envisager que la tolérance immunitaire envers les antigènes paternels n’était toujours pas acquise ou évoquer les discordances du système HLA entre les deux partenaires.

Un autre point qu’il semble important de soulever est la prévalence des patientes porteuses d’une thrombophilie dans notre étude qui était de 55% dans le groupe de patientes avec récidive. Actuellement, les études sont plutôt controversées concernant la puissance du lien entre thrombophilie et prééclampsie : Groot et al. (22) et Verspyck et al. (23) ne retrouvaient pas de lien entre thrombophilie et prédisposition à une PE tandis que Rios et al. (24) a montré qu’il existait une fréquence significativement plus élevée de mutation du facteur V de Leiden chez les patientes avec une prééclampsie sévère, tout comme Facchinetti et al (25) qui a démontré qu’une thrombophilie était associée de manière significative à une récidive de PE, notamment pour les prééclampsies sévères. Ces derniers points étaient en accord avec nos résultats puisque nous avons effectivement retrouvé une différence significative entre nos deux groupes (p=0.017).

De toutes les patientes ayant récidivé, aucune ne consommait de tabac et 90% n’en consommait pas non plus dans le groupe de patientes sans récidive. Fait étonnant puisqu’on pourrait avoir tendance à croire que la présence de monoxyde de carbone (CO) participerait à l’hypoxie placentaire présente dans la prééclampsie. Alors qu’il s’agit du contraire. Malgré un mécanisme non encore élucidé, le CO jouerait un rôle sur l’invasion trophoblastique et le remodelage des artères spiralées, diminuerait la réponse inflammatoire locale et aurait un effet vasodilatateur en se fixant sur les récepteurs du monoxyde d’azote (26).

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Le tabagisme actif avant et pendant la grossesse diminue significativement le risque de prééclampsie (7,19,26). Toutefois, il ne faut pas oublier les autres risques qu’encourent les patientes tabagiques (mortalité périnatale, hématome rétro placentaire, RCIU) qui ne sont pas compensés par le faible effet protecteur sur la prééclampsie.

Dans leurs articles, Ebbing et al (6) et Pourrat et al (27) démontraient tous les deux que plus la première PE était précoce, plus le risque de récidive était élevé (25 à 34%) avec des risques de relatifs de 15 si la PE survenait entre 20 et 33 SA et de 10 si elle apparaissait entre 33 et 36 SA. Ce qui était en accord avec notre étude à Grenoble puisque le terme moyen de diagnostic était de 29+2 SA ± 4.5 au premier épisode et un terme médian de naissance de 30 SA ± 4.5 pour les patientes ayant récidivé contre 34+5 SA ± 4.3 pour le terme de diagnostic et 35+1 ± 4.1 pour le terme de naissance chez les patientes sans récidive, ce qui montrait une différence statistiquement significative entre ces deux groupes (p=0.003).

La différence observée entre les poids moyens de naissance des deux groupes était directement liée à la différence des termes de naissance. En effet, plus le terme de naissance est précoce moins le poids est élevé. Toutefois, lorsque ces poids sont convertis en percentile, nous ne pouvons plus conclure à une différence entre les deux groupes. Dans notre étude, le fait de donner naissance à un enfant dont le poids était inférieur au 5ème percentile lors de la première PE n’était pas prédictif de l’apparition d’un nouvel épisode. Ceci laisserait penser que c’est plus la précocité de survenue de la prééclampsie qui entre en ligne de compte. Ceci pourrait aussi vouloir dire que même si une patiente ne récidive pas, elle a peut-être un terrain de croissance qui reste peu propice ?

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Au total, il paraît utile d’accroître la surveillance des grossesses suivantes le plus tôt possible pour les patientes qui ont présenté une PE précoce puisqu’elles ont 10 à 15 fois plus de risque de récidiver par rapport aux patientes qui ont eu une PE après 37 SA.

Un dernier point qu’il nous semble utile d’aborder est le taux d’avortements spontanés (9%) qu’on pourrait penser plus élevé et qui est peut-être sous-estimé dans notre étude. On pourrait envisager qu’il y en ait eu dans le groupe des perdues de vue. De même pour le taux d’IVG (4%) que nous imaginions être plus élevé également. En effet, les patientes pourraient avoir d’autant plus recours à cette méthode de crainte de revivre ce qu’elles ont vécu lors du premier épisode.

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4.2.2 Prescription du bilan en post-partum

Dans notre étude, la prescription d’un bilan complet en post-partum n’a été faite pour aucune des patientes avec récidive, cependant 91% en ont eu une, bien qu’incomplète, et 9% n’ont pas eu de prescription. En effet, tous les professionnels ne prescrivent pas les mêmes examens, ne respectant pas forcément les recommandations du CNGOF (9,10).

Cela peut se comprendre dans le sens où certains examens ne seront pas prescrits s’ils n’existent pas d’autres éléments que la PE pour faire pencher vers telle ou telle pathologie. On peut prendre l’exemple du bilan de thrombophilie qui est discuté en l’absence d’antécédents familiaux. En effet, l’absence d’ATCD thromboemboliques personnels ou familiaux chez des patientes ayant eu une PE porte à s’interroger sur la nécessité du bilan. D’une part, comme nous l’avons vu plus haut, parce que le lien entre PE et thrombophilie n’est pas prouvé avec puissance. D’autre part, car aucune étude n’a pu affirmer que la présence d’anomalies thrombophiliques entraînerait des attitudes thérapeutiques permettant de diminuer le risque de récidive (27–29).

Pour les prescriptions de bilan incomplet, il existait une différence significative entre les deux groupes (p=0.02) avec des taux de 91% pour les patientes avec récidive contre 52% pour les patientes sans récidive. On peut donc imaginer que les médecins pressentaient un faible risque de récidive dans ce dernier groupe et en prescrivaient des bilans à minima.

Enfin, notre étude n’avait pas pour objectif de catégoriser les patientes selon la gravité de la prééclampsie et nous n’avons donc pas pu calculer si les patientes pour lesquelles il était recommandé par le CNGOF de faire un bilan, à savoir PE précoces ou sévères, avaient eu plus souvent un bilan ou pas. De notre étude, il semble que beaucoup de patientes pour lesquelles ce n’était pas recommandé ont eu un bilan quand même…

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Bien qu’elle date de 2009, l’enquête menée par Pourrat et al (30) montrait que les recommandations en post-partum n’étaient pas suivies de façon satisfaisante (85% des patientes avaient une prise de tension en post-partum et 46% seulement pour lesquelles la protéinurie avait été vérifiée) et qu’il était nécessaire d’apporter une information complémentaire aux professionnels de santé afin de plus les sensibiliser sur l’importance de ces recommandations et sur le suivi des patientes.

4.2.3 Prévention par aspirine

Sur les 77 patientes ayant présenté un premier épisode de PE, 56 (86%) d’entre elles ont reçu ce traitement à la grossesse suivante et seulement 10 ont eu une récidive (15%) ce qui paraît être satisfaisant sur le plan de la prévention réalisée par les praticiens. Mais ces résultats sont à nuancer du fait de la faible taille de l’échantillon et de sa localisation sur un seul établissement.

Il peut y avoir une sous-estimation du nombre de patientes traitées, ceci s’expliquant par l’absence de notification de prise du traitement dans le dossier médical pour les patientes référées seulement pour le 8ème et 9ème mois. Ou bien, à l’instar de la prescription du bilan en post-partum, on peut penser que les professionnels de santé estimaient que le risque de récidive était faible et ne prescrivaient pas de traitement à ces patientes.

Dans tous les cas, il serait intéressant dans une autre étude de s’interroger sur les raisons pour lesquelles les professionnels ne prescrivent pas systématiquement le traitement par aspirine.

Ici, 91% des patientes avaient bénéficié d’un traitement préventif par aspirine au cours de la seconde grossesse qui s’est néanmoins soldée par une récidive contre 71% dans le groupe sans récidive. Il ne nous est pas possible de montrer une efficacité possible de l’aspirine

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puisqu’il n’existe pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes de patientes (p=0.27) mais là aussi, la faible taille de notre échantillon est à prendre en compte.

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Conclusion

Cette étude nous a permis de voir que la prévalence des récidives de prééclampsie dans notre échantillon de patientes à l’hôpital couple-enfant de Grenoble entre 2010 et 2015 s’élevait à 12.5%, ce qui va dans le sens des études retrouvées.

Parmi l’ensemble des facteurs de risque, nous avons pu retrouver que les patientes porteuses d’une thrombophilie avaient plus de risques de faire une récidive. En accord avec d’autres études, nous avons également pu montrer que la précocité de la survenue de la prééclampsie et de la naissance étaient, elles aussi, prédictives d’une récidive lors d’une prochaine grossesse.

Toutefois, il n’existe pas un seul profil de patientes à risque mais diverses combinaisons d’associations de facteurs de risque qui font que chaque patiente a un risque qui lui est propre de faire une récidive.

Du fait de ce risque propre, il est important de mettre l’accent sur la prévention. D’une part par la réalisation de bilan sanguin, dont le détail précis va peut-être être adapté dans de nouvelles recommandations. Et d’autre part sur la mise en place précoce d’un traitement par acide acétylsalicylique ainsi que sur la surveillance échographique (dopplers utérins, apparition d’un RCIU) afin de dépister plus tôt dans la grossesse la survenue d’une prééclampsie. Même si ces précautions ne sont pas toujours effectuées, les professionnels de santé devraient y être plus sensibilisés. Bien qu’elles n’empêchent pas l’apparition de la pathologie, ces quelques moyens mis à disposition pourraient, dans certains cas, limiter le risque de complications et la survenue d’évènements catastrophiques tant pour la mère que pour l’enfant.

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