La démarche
en Médecine Générale
De la globalité du patient à sa prise en charge
S3
Faculté de Médecine & Pharmacie
Compétences
• Premier recours, urgences
• Approche globale, complexité
• Approche centrée patient,
relation, communication
9h00 ACCUEIL (signature fiche de présence)
9h05 PRESENTATION (recueil des attentes)
9h15 ELABORER UN DIAGNOSTIC DE SITUATION ATELIER 1
10h30 PAUSE
10h45 ELABORER UN PROJET D’INTERVENTION NÉGOCIÉ AVEC LE PATIENT ATELIER 2
12h15 REPAS
14h00 METTRE EN ŒUVRE LE PROJET DE SOINS ATELIER 3
15h15 EFFECTUER LE SUIVI ET LA CONTINUITÉ DE LA PRISE EN CHARGE ATELIER 4
16h30 CONCLUSION EVALUATION
La consultation
de MG
Exploration physique, psychologique, sociale Examens complémentaires éventuels
Analyse clinique
9h15-10h30 ATELIER n°1 :
Elaborer un diagnostic de situation
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Faculté de Médecine & Pharmacie
Département de Médecine Générale
OBJECTIFS :
- Repérer le motif, la demande, les représentations et les attentes du patient - Percevoir les éléments du système du patient
Atelier 1:
ELABORER UN DIAGNOSTIC DE
SITUATION
Jeu de rôle
Répartissez vous en 4 sous groupes
1. Rappelez ce qu’est un diagnostic de situation (10’) 2. Désignez 1 secrétaire par sous-groupe
3. Vous prenez la place du médecin en posant des questions à la mère à tour de rôle
4. Posez un diagnostic de situation le plus complet de cette consultation (20’)
A l’issue du jeu de rôle, dans chaque sous groupe
5. Ecrivez le diagnostic de situation comme vous le feriez dans le dossier
informatisé (5’)
Atelier 1:
ELABORER UN DIAGNOSTIC DE SITUATION
1. En grand groupe: les secrétaires rapportent leur diagnostic de situation
2. Discussion sur leur pertinence
3. On continue jusqu’à épuisement des éléments importants (les éléments qui vont influencer la compréhension du système ou la prise en charge) en repérant le trio motif-demande-attente
Atelier 1:
ELABORER UN DIAGNOSTIC DE SITUATION
SYNTHESE:
Enfant de 20 mois sans ATCD présentant des rhino-pharyngites à répétition, sans fièvre et à examen clinique sans particularité, sans retentissement staturo-pondéral
Aggravées par une mauvaise gestion de l’environnement (chambre trop chauffée) et peut-être d’une hypertrophie des végétations
Parents inquiets et fatigués, peu demandeurs d’ATB, gardé en crèche.
Compliquées de réveils nocturnes fréquents entrainant des problèmes de couple chez les parents, et des difficultés à assumer leur travail de part l’epuisement et l’absentéisme pour garder leur enfant malade.
OU
Le patient dans son
système
Le patient dans son système
Objectifs du PPT :
- Repérer le motif, la demande, les représentations et les attentes du patient
- Percevoir les éléments du système du patient
Des façons de conclure les observations
médicales…
- Les 10 principaux résultats de consultation (SFMG)
- Des maladies et problèmes de santé (CISP)
Le motif de consultation exprimé
• C’est une plainte, un symptôme
• Ce n’est pas un diagnostic.
Un patient ne vient pas consulter pour un ulcère mais pour une
douleur épigastrique.
• Le nombre de motifs par consultation en MG est de 1,6 à 2,2 en
moyenne (selon les études).
La demande : par qui ? Pour qui ?
• Explicite : Action de faire savoir que l'on désire obtenir quelque chose
• Implicite : Besoin plus ou moins conscient exprimé par un patient
(que demande t-elle vraiment ?)
Elle ne se réduit pas à son énoncé. Elle requiert un travail d’analyse tenant compte de l’ambivalence de cette demande
Attentes du patient
Action d'attendre quelque chose, de compter sur quelqu'un, sur quelque chose:
- Un bon diagnostic et un bon traitement - Des informations fiables
- De l’écoute, de la compréhension, de la réassurance - La disponibilité du médecin
- La possibilité de négocier les examens et le traitement
Guide de questionnement de Kleinman
Guide de questionnement de Kleinman 1/3
• 1. Quel est votre problème de santé? Quel
nom lui donnez-vous?
J’ai la diarrhée c’est la
gastro
• 2. Quelles sont d’après vous les causes de
votre problème ?
Mon fils me l’a passée
• 3. Pour quelles raisons votre problème a-t-il
débuté à ce moment précis?
Ben je suis crevé
Guide de questionnement de Kleinman 2/3
• 4. Que vous fait votre maladie? Quelles en sont les
manifestations?
Je suis HS et mal au ventre et je tiens pas
debout je peux pas aller bosser
• 5. Selon vous, votre maladie est-elle très grave? Croyez-vous
qu’elle va durer longtemps?
Ca va me clouer au lit deux jours
• 6. Que craignez-vous le plus de cette maladie?
Je vais prendre
du retard au bureau
Guide de questionnement de Kleinman 3/3
• 7. Quels sont les problèmes les plus importants que vous crée
votre maladie?
Fatigue diarrhée perte de salaire
• 8. Quelles sortes de traitements croyez-vous devoir recevoir?
Un médicament qui arrête la diarrhée
• 9. Quels sont les résultats les plus importants que vous
attendez de ces traitements?
Etre sur pied demain pour aller
travailler
L’approche systémique
Pourquoi faire ?
• Mieux analyser la situation : entrée dans la complexité • Mieux intervenir pour une action centrée patient
Composition d’un système
• Éléments • Les limites
• Les interactions
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Triangulation systémique
Elle se développe en utilisant 3 voies d’accès
• Aspect structurel • Aspect fonctionnel • Aspect dynamique
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Sources :
Lévy L. Comment faire un diagnostic de situation, L’approche systémique en médecine générale. Rev Prat Méd Gén.; 2004; 674; 1482-6
Donadieu G et Al. L’approche systémique:de quoi s’agit-il ? Synthèse des travaux du Groupe AFSCET « Diffusion de la pensée systémique » disponible sur http://www.afscet.asso.fr
Triangulation systémique
DYNAMIQUE Historique Prospectif FONCTIONNEL STRUCTUREL Interactions relationnelles Fonctions et finalités Objectif et projets Bio PsychoSocialQuel est le contexte ? ?
comment le vit la personne ? ?
Quel organe souffre ? ?
Quel projet d’avenir et pour qui ? ?
A qui ça sert ? ?
Qui demande quoi et pour qui ?
Quels sont les éléments susceptibles de
modification? ?
Quelles sont les croyances ? ?
Comment en est-on arrivé là ? ?
Le patient dans son système
Messages clés
Le diagnostic de situation : tous les éléments qui permettent:
- La compréhension d’une situation - Et une décision adaptée
Des questions ouvertes pour repérer les demandes, les représentations et les attentes. Diagnostic de situation à noter en entier dans le dossier médical
certains éléments changeront lors des prochaines consultations (evolution du
système)
PAUSE 10h30-10h45
La consultation
de MG
Exploration physique, psychologique, sociale Examens complémentaires éventuels
Analyse clinique
Poser le diagnostic de situation Décider
selon l’EBM
Elaborer un projet d'intervention négocié avec le patient (décision partagée)
Données actuelles de la science
Préférences et représentations du patient Expérience du médecin et contexte
10h45-12h15 ATELIER n°2 :
Elaborer un projet d’intervention négocié avec le patient
30
Faculté de Médecine & Pharmacie
Département de Médecine Générale
OBJECTIFS :
1-Prendre en compte les représentations du patient 2-Identifier les préférences du patient
3-Intégrer les données de la science
4-Identifier les éléments contextuels qui vont influer sur le projet 5-Négocier le projet de soins, en définissant des objectifs communs 6-Aboutir à une décision partagée
Atelier 2:
Elaborer un projet d’intervention
négocié avec le patient
• Jeu de rôles : Nommer 1 secrétaire, 1 médecin, 1 patient
• Prendre connaissance du scenario (M/P), de la grille d’observation de Calgary simplifiée (O)
• Jouer le jeu de rôle : les observateurs notent comment le médecin négocie le projet
• Le groupe discute le diagnostic de situation, et des éléments observés de négociation et de la pertinence du projet
RAPPORT DES GROUPES
• PATIENT 1 (sous groupe A et C)
un secrétaire expose et le second complète
Rédaction diagnostic de situation puis élaboration d’ un projet d’intervention consensuel pour cette situation
• PATIENT 2 (sous groupe B et D)
un secrétaire expose et le second complète
Rédaction diagnostic de situation puis élaboration d’ un projet d’intervention consensuel pour cette situation
Elaborer un projet
d’intervention négocié
avec le patient
Démarche
EBM
L’approche
négociée
selon
Girard et
Grand’Mais
on
Entente satisfaisante (gagnant-gagnant)
Passage de relais
(autonomisation du patient)
La négociation: situation clinique DIAGNOSTIC DE SITUATION STADE D’ÉVOLUTION GRAVITÉ DE LA SITUATION
La négociation: contexte Consultation avec un tiers ? Heure de la journée, jour de la semaine ? Matériel à disposition au cabinet (ECG?) Rappels de médicaments ou scandale sanitaire ?
La négociation: le patient
Ses
représentations Ses préférences
Son histoire personnelle
Son état émotionnel
La négociation: le médecin
Ses habitudes de prescription
Son expérience clinique ou personnelle
Ses connaissances
Son état émotionnel
Ses représentations
Les niveaux de négociation
(Botelho, Szasz et Hollender)passivité
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contrôle expertise partenariat facilitation
dépendance coopération autonomie
LE PATIENT :
Stratégies
Ecoute empathique
Partage du contrôle
Procéder par étapes
Recours à un tiers
Attitude non experte
Et si impasse ?
Réviser les objectifs
Utiliser le temps
Compromis
Verbaliser l’impasse
Confrontation
Conclusion
• Adhésion du patient
• Ouverture/flexibilité
• Communication adaptée
• Différents niveaux de négociation
• Compromis
Références
• Girard Gilles et Paul Grand’Maison. L’approche négociée: modèle de relation patient/médecin [Internet]. [cité 21 déc 2019]. Disponible sur: https://bv.univ-poitiers.fr
• SFMG. La démarche médicale en médecine générale: une réflexion théorique pour des applications pratiques.
REPAS 12h15-14h00
La consultation
de MG
Exploration physique, psychologique, sociale Examens complémentaires éventuels
Analyse clinique
Poser le diagnostic de situation Décider
selon l’EBM
Elaborer un projet d'intervention négocié avec le patient (décision partagée)
Données actuelles de la science
Préférences et représentations du patient Expérience du médecin et contexte
Prescription, conseil, démarche administrative, soutien
Effectuer un suivi et assurer la continuité Mettre en œuvre
13h45-15h15 ATELIER n°3 :
La mise en œuvre du projet de soins
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Faculté de Médecine & Pharmacie
Département de Médecine Générale
OBJECTIFS :
1-Realiser une prescription, donner des conseils
2-Réaliser les démarches administratives éventuelles (certificats....)
Atelier 3:
La mise en œuvre du projet de soins
• Nommer 1 rapporteur
• Consigne:
Rédiger les ordonnances, certificats, courriers, conseils Proposer des soutiens ou autres ressources
Noter dans le dossier médical les objectifs de vos prochaines consultations dans une approche globale
• 2 groupes pour chaque situation
PAUSE 15H15 15H30
La consultation
de MG
Exploration physique, psychologique, sociale Examens complémentaires éventuels
Analyse clinique
Poser le diagnostic de situation Décider
selon l’EBM
Elaborer un projet d'intervention négocié avec le patient (décision partagée)
Données actuelles de la science
Préférences et représentations du patient Expérience du médecin et contexte
Prescription, conseil, démarche administrative, soutien
Effectuer un suivi et assurer la continuité
Prochaine consultation
Réalisation des examens et observance du traitement
Réévaluer la pertinence Mettre en œuvre
15H30-17h00 ATELIER n°4 :
SUIVI ET CONTINUITE DE LA PRISE EN CHARGE
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Faculté de Médecine & Pharmacie
Département de Médecine Générale
OBJECTIF :
1-S'assurer de la réalisation des examens prescrits (a visée diagnostique et préventive) et de l'observance du traitement et des conseils
2-Réévaluer périodiquement la situation en fonction des objectifs poursuivis, de son évolution, et d'éventuelles données nouvelles
Atelier 4:
SUIVI ET CONTINUITE DE LA PRISE EN CHARGE
• Répartissez-vous en 4 sous groupes
• Chaque sous groupe désigne un secrétaire: • Consignes:
1-Listez les opportunités offertes par cette consultation en matière de soins et de prévention
2-Planifier une proposition de soins dans la durée
3-Choisissez les traces que vous mettez dans le dossier médical 4-Rapports des groupes et discussion en grand groupe
Suivi et continuité de la
prise en charge
«
A l’hôpital
c’est une question de jours,
en ambulatoire
c’est une question de minutes et d’années »
«
En médecine de famille,
c’est souvent l’occasion pour
et parfois le moment de.
On n’a pas le temps,
mais on a la durée »
L’OCCASION
:
« voilà l’occasion de »• L’objectif : prévenir, revenir sur
• Le moyen: utiliser les éléments triviaux • Le risque : interprétations erronées
• La nécessité : être attentif et réactif
L’OCCASION
:
« voilà l’occasion de »être attentif à : • Ce qui vient du patient :
• La carnet de santé. • Les résultats ………. • Présence de tiers.. • Sa documentation 57 = qualité du suivi
= son opinion préalable = nature des liens
L’OCCASION
:
« voilà l’occasion de »être attentif à
• Ce qui vient du médecin :
• l’ordonnance ………….. • RDV avec spécialiste… • la date du RDV…….…… • L’interrupt° téléphone. 58 = sa compréhension = la responsabilité
= fait exister l’intervalle
LE MOMENT
:
« c’est le moment de »• L’objectif : pertinence relationnelle • Le moyen :saisir une opportunité • Le risque : être ressenti intrusif
• La nécessité : être ouvert et réactif
LE MOMENT
:
« c’est le moment de »• Vaccinations • Certificats
• Choix du médecin tt
• Début et fin de la consultation
Ambiance éducative Bilans annuels
Autonomisation Moments clés
LE TEMPS
:
« je n’ai pas le temps …» = l’acte• L’objectif : « rentabiliser » l’entretien • Le moyen: être vite synchrone
• Le risque : rester au symptôme, à l’organe • La nécessité : reformulation centrifuge
LA DUREE
:
« …mais j’ai la durée» : = la continuité• L’objectif : assurer la continuité des soins • Le moyen: répartir, différer
• Le risque : perdre le lien,
• La nécessité : trier tracer séquencer
• C’est le moment de, l’occasion de …
et si je n’ai pas le temps… (minutes)
il me reste la durée… (années)
«La durée est essentiellement
une continuation de ce qui n’est plus
dans ce qui est »
Henri Bergson
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Extrait de : Comment réussir une évaluation formative des compétences des internes en étant centré sur leur processus cognitif d’apprentissage ? P. Le Mauff, P. Bail , exercer 2008;82: 77-81