PPT S3 2020

La démarche

en Médecine Générale

De la globalité du patient à sa prise en charge

S3

Faculté de Médecine & Pharmacie

Compétences

• Premier recours, urgences

• Approche globale, complexité

• Approche centrée patient,

relation, communication

9h00 ACCUEIL (signature fiche de présence)

9h05 PRESENTATION (recueil des attentes)

9h15 ELABORER UN DIAGNOSTIC DE SITUATION ATELIER 1

10h30 PAUSE

10h45 ELABORER UN PROJET D’INTERVENTION NÉGOCIÉ AVEC LE PATIENT ATELIER 2

12h15 REPAS

14h00 METTRE EN ŒUVRE LE PROJET DE SOINS ATELIER 3

15h15 EFFECTUER LE SUIVI ET LA CONTINUITÉ DE LA PRISE EN CHARGE ATELIER 4

16h30 CONCLUSION EVALUATION

La consultation

de MG

Exploration physique, psychologique, sociale Examens complémentaires éventuels

Analyse clinique

9h15-10h30 ATELIER n°1 :

Elaborer un diagnostic de situation

8

Faculté de Médecine & Pharmacie

Département de Médecine Générale

OBJECTIFS :

- Repérer le motif, la demande, les représentations et les attentes du patient - Percevoir les éléments du système du patient

Atelier 1:

ELABORER UN DIAGNOSTIC DE

SITUATION

Jeu de rôle

Répartissez vous en 4 sous groupes

1. Rappelez ce qu’est un diagnostic de situation (10’) 2. Désignez 1 secrétaire par sous-groupe

3. Vous prenez la place du médecin en posant des questions à la mère à tour de rôle

4. Posez un diagnostic de situation le plus complet de cette consultation (20’)

A l’issue du jeu de rôle, dans chaque sous groupe

5. Ecrivez le diagnostic de situation comme vous le feriez dans le dossier

informatisé (5’)

Atelier 1:

ELABORER UN DIAGNOSTIC DE SITUATION

1. En grand groupe: les secrétaires rapportent leur diagnostic de situation

2. Discussion sur leur pertinence

3. On continue jusqu’à épuisement des éléments importants (les éléments qui vont influencer la compréhension du système ou la prise en charge) en repérant le trio motif-demande-attente

Atelier 1:

ELABORER UN DIAGNOSTIC DE SITUATION

SYNTHESE:

Enfant de 20 mois sans ATCD présentant des rhino-pharyngites à répétition, sans fièvre et à examen clinique sans particularité, sans retentissement staturo-pondéral

Aggravées par une mauvaise gestion de l’environnement (chambre trop chauffée) et peut-être d’une hypertrophie des végétations

Parents inquiets et fatigués, peu demandeurs d’ATB, gardé en crèche.

Compliquées de réveils nocturnes fréquents entrainant des problèmes de couple chez les parents, et des difficultés à assumer leur travail de part l’epuisement et l’absentéisme pour garder leur enfant malade.

OU

Le patient dans son

système

Le patient dans son système

Objectifs du PPT :

- Repérer le motif, la demande, les représentations et les attentes du patient

- Percevoir les éléments du système du patient

Des façons de conclure les observations

médicales…

- Les 10 principaux résultats de consultation (SFMG)

- Des maladies et problèmes de santé (CISP)

Le motif de consultation exprimé

• C’est une plainte, un symptôme

• Ce n’est pas un diagnostic.

Un patient ne vient pas consulter pour un ulcère mais pour une

douleur épigastrique.

• Le nombre de motifs par consultation en MG est de 1,6 à 2,2 en

moyenne (selon les études).

La demande : par qui ? Pour qui ?

• Explicite : Action de faire savoir que l'on désire obtenir quelque chose

• Implicite : Besoin plus ou moins conscient exprimé par un patient

(que demande t-elle vraiment ?)

Elle ne se réduit pas à son énoncé. Elle requiert un travail d’analyse tenant compte de l’ambivalence de cette demande

Attentes du patient

Action d'attendre quelque chose, de compter sur quelqu'un, sur quelque chose:

- Un bon diagnostic et un bon traitement - Des informations fiables

- De l’écoute, de la compréhension, de la réassurance - La disponibilité du médecin

- La possibilité de négocier les examens et le traitement

Guide de questionnement de Kleinman

Guide de questionnement de Kleinman 1/3

• 1. Quel est votre problème de santé? Quel

nom lui donnez-vous?

J’ai la diarrhée c’est la

gastro

• 2. Quelles sont d’après vous les causes de

votre problème ?

Mon fils me l’a passée

• 3. Pour quelles raisons votre problème a-t-il

débuté à ce moment précis?

Ben je suis crevé

Guide de questionnement de Kleinman 2/3

• 4. Que vous fait votre maladie? Quelles en sont les

manifestations?

Je suis HS et mal au ventre et je tiens pas

debout je peux pas aller bosser

• 5. Selon vous, votre maladie est-elle très grave? Croyez-vous

qu’elle va durer longtemps?

Ca va me clouer au lit deux jours

• 6. Que craignez-vous le plus de cette maladie?

Je vais prendre

du retard au bureau

Guide de questionnement de Kleinman 3/3

• 7. Quels sont les problèmes les plus importants que vous crée

votre maladie?

Fatigue diarrhée perte de salaire

• 8. Quelles sortes de traitements croyez-vous devoir recevoir?

Un médicament qui arrête la diarrhée

• 9. Quels sont les résultats les plus importants que vous

attendez de ces traitements?

Etre sur pied demain pour aller

travailler

L’approche systémique

Pourquoi faire ?

• Mieux analyser la situation : entrée dans la complexité • Mieux intervenir pour une action centrée patient

Composition d’un système

• Éléments • Les limites

• Les interactions

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Triangulation systémique

Elle se développe en utilisant 3 voies d’accès

• Aspect structurel • Aspect fonctionnel • Aspect dynamique

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Sources :

Lévy L. Comment faire un diagnostic de situation, L’approche systémique en médecine générale. Rev Prat Méd Gén.; 2004; 674; 1482-6

Donadieu G et Al. L’approche systémique:de quoi s’agit-il ? Synthèse des travaux du Groupe AFSCET « Diffusion de la pensée systémique » disponible sur http://www.afscet.asso.fr

Triangulation systémique

SocialQuel est le contexte ? ?

comment le vit la personne ? ?

Quel organe souffre ? ?

Quel projet d’avenir et pour qui ? ?

A qui ça sert ? ?

Qui demande quoi et pour qui ?

Quels sont les éléments susceptibles de

modification? ?

Quelles sont les croyances ? ?

Comment en est-on arrivé là ? ?

Le patient dans son système

Messages clés

Le diagnostic de situation : tous les éléments qui permettent:

- La compréhension d’une situation - Et une décision adaptée

 Des questions ouvertes pour repérer les demandes, les représentations et les attentes.  Diagnostic de situation à noter en entier dans le dossier médical

 certains éléments changeront lors des prochaines consultations (evolution du

système)

PAUSE 10h30-10h45

La consultation

de MG

Exploration physique, psychologique, sociale Examens complémentaires éventuels

Analyse clinique

Poser le diagnostic de situation Décider

selon l’EBM

Elaborer un projet d'intervention négocié avec le patient (décision partagée)

Données actuelles de la science

Préférences et représentations du patient Expérience du médecin et contexte

10h45-12h15 ATELIER n°2 :

Elaborer un projet d’intervention négocié avec le patient

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Faculté de Médecine & Pharmacie

Département de Médecine Générale

OBJECTIFS :

1-Prendre en compte les représentations du patient 2-Identifier les préférences du patient

3-Intégrer les données de la science

4-Identifier les éléments contextuels qui vont influer sur le projet 5-Négocier le projet de soins, en définissant des objectifs communs 6-Aboutir à une décision partagée

Atelier 2:

Elaborer un projet d’intervention

négocié avec le patient

• Jeu de rôles : Nommer 1 secrétaire, 1 médecin, 1 patient

• Prendre connaissance du scenario (M/P), de la grille d’observation de Calgary simplifiée (O)

• Jouer le jeu de rôle : les observateurs notent comment le médecin négocie le projet

• Le groupe discute le diagnostic de situation, et des éléments observés de négociation et de la pertinence du projet

RAPPORT DES GROUPES

• PATIENT 1 (sous groupe A et C)

un secrétaire expose et le second complète

Rédaction diagnostic de situation puis élaboration d’ un projet d’intervention consensuel pour cette situation

• PATIENT 2 (sous groupe B et D)

un secrétaire expose et le second complète

Rédaction diagnostic de situation puis élaboration d’ un projet d’intervention consensuel pour cette situation

Elaborer un projet

d’intervention négocié

avec le patient

Démarche

EBM

L’approche

négociée

selon

Girard et

Grand’Mais

on

Entente satisfaisante (gagnant-gagnant)

Passage de relais

(autonomisation du patient)

La négociation: situation clinique DIAGNOSTIC DE SITUATION STADE D’ÉVOLUTION GRAVITÉ DE LA SITUATION

La négociation: contexte Consultation avec un tiers ? Heure de la journée, jour de la semaine ? Matériel à disposition au cabinet (ECG?) Rappels de médicaments ou scandale sanitaire ?

La négociation: le patient

Ses

représentations Ses préférences

Son histoire personnelle

Son état émotionnel

La négociation: le médecin

Ses habitudes de prescription

Son expérience clinique ou personnelle

Ses connaissances

Son état émotionnel

Ses représentations

Les niveaux de négociation

passivité

40

contrôle expertise partenariat facilitation

dépendance coopération autonomie

LE PATIENT :

Stratégies

Ecoute empathique

Partage du contrôle

Procéder par étapes

Recours à un tiers

Attitude non experte

Et si impasse ?

Réviser les objectifs

Utiliser le temps

Compromis

Verbaliser l’impasse

Confrontation

Conclusion

• Adhésion du patient

• Ouverture/flexibilité

• Communication adaptée

• Différents niveaux de négociation

• Compromis

Références

• Girard Gilles et Paul Grand’Maison. L’approche négociée: modèle de relation patient/médecin [Internet]. [cité 21 déc 2019]. Disponible sur: https://bv.univ-poitiers.fr

• SFMG. La démarche médicale en médecine générale: une réflexion théorique pour des applications pratiques.

REPAS 12h15-14h00

La consultation

de MG

Exploration physique, psychologique, sociale Examens complémentaires éventuels

Analyse clinique

Poser le diagnostic de situation Décider

selon l’EBM

Elaborer un projet d'intervention négocié avec le patient (décision partagée)

Données actuelles de la science

Préférences et représentations du patient Expérience du médecin et contexte

Prescription, conseil, démarche administrative, soutien

Effectuer un suivi et assurer la continuité Mettre en œuvre

13h45-15h15 ATELIER n°3 :

La mise en œuvre du projet de soins

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Faculté de Médecine & Pharmacie

Département de Médecine Générale

OBJECTIFS :

1-Realiser une prescription, donner des conseils

2-Réaliser les démarches administratives éventuelles (certificats....)

Atelier 3:

La mise en œuvre du projet de soins

• Nommer 1 rapporteur

• Consigne:

Rédiger les ordonnances, certificats, courriers, conseils Proposer des soutiens ou autres ressources

Noter dans le dossier médical les objectifs de vos prochaines consultations dans une approche globale

• 2 groupes pour chaque situation

PAUSE 15H15 15H30

La consultation

de MG

Exploration physique, psychologique, sociale Examens complémentaires éventuels

Analyse clinique

Poser le diagnostic de situation Décider

selon l’EBM

Elaborer un projet d'intervention négocié avec le patient (décision partagée)

Données actuelles de la science

Préférences et représentations du patient Expérience du médecin et contexte

Prescription, conseil, démarche administrative, soutien

Effectuer un suivi et assurer la continuité

Prochaine consultation

Réalisation des examens et observance du traitement

Réévaluer la pertinence Mettre en œuvre

15H30-17h00 ATELIER n°4 :

SUIVI ET CONTINUITE DE LA PRISE EN CHARGE

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Faculté de Médecine & Pharmacie

Département de Médecine Générale

OBJECTIF :

1-S'assurer de la réalisation des examens prescrits (a visée diagnostique et préventive) et de l'observance du traitement et des conseils

2-Réévaluer périodiquement la situation en fonction des objectifs poursuivis, de son évolution, et d'éventuelles données nouvelles

Atelier 4:

SUIVI ET CONTINUITE DE LA PRISE EN CHARGE

• Répartissez-vous en 4 sous groupes

• Chaque sous groupe désigne un secrétaire: • Consignes:

1-Listez les opportunités offertes par cette consultation en matière de soins et de prévention

2-Planifier une proposition de soins dans la durée

3-Choisissez les traces que vous mettez dans le dossier médical 4-Rapports des groupes et discussion en grand groupe

Suivi et continuité de la

prise en charge

«

A l’hôpital

c’est une question de jours,

en ambulatoire

c’est une question de minutes et d’années »

«

En médecine de famille,

c’est souvent l’occasion pour

et parfois le moment de.

On n’a pas le temps,

mais on a la durée »

L’OCCASION

:

• L’objectif : prévenir, revenir sur

• Le moyen: utiliser les éléments triviaux • Le risque : interprétations erronées

• La nécessité : être attentif et réactif

L’OCCASION

:

être attentif à : • Ce qui vient du patient :

• La carnet de santé. • Les résultats ………. • Présence de tiers.. • Sa documentation 57 = qualité du suivi

= son opinion préalable = nature des liens

L’OCCASION

:

être attentif à

• Ce qui vient du médecin :

• l’ordonnance ………….. • RDV avec spécialiste… • la date du RDV…….…… • L’interrupt° téléphone. 58 = sa compréhension = la responsabilité

= fait exister l’intervalle

LE MOMENT

:

• L’objectif : pertinence relationnelle • Le moyen :saisir une opportunité • Le risque : être ressenti intrusif

• La nécessité : être ouvert et réactif

LE MOMENT

:

• Vaccinations • Certificats

• Choix du médecin tt

• Début et fin de la consultation

Ambiance éducative Bilans annuels

Autonomisation Moments clés

LE TEMPS

:

• L’objectif : « rentabiliser » l’entretien • Le moyen: être vite synchrone

• Le risque : rester au symptôme, à l’organe • La nécessité : reformulation centrifuge

LA DUREE

:

• L’objectif : assurer la continuité des soins • Le moyen: répartir, différer

• Le risque : perdre le lien,

• La nécessité : trier tracer séquencer

• C’est le moment de, l’occasion de …

et si je n’ai pas le temps… (minutes)

il me reste la durée… (années)

«La durée est essentiellement

une continuation de ce qui n’est plus

dans ce qui est »  

Henri Bergson

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Extrait de : Comment réussir une évaluation formative des compétences des internes en étant centré sur leur processus cognitif d’apprentissage ? P. Le Mauff, P. Bail , exercer 2008;82: 77-81