Les allergies chez l'enfant : physiopathologie, progression du phénomène et prise en charge

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Université d’Aix-Marseille – Faculté de Pharmacie – 27 bd Jean Moulin – CS 30064 - 13385 Marseille cedex 05 - France

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THÈSE

PRÉSENTÉE ET PUBLIQUEMENT SOUTENUE DEVANT LA FACULTÉ DE PHARMACIE DE MARSEILLE

Le mardi 6 novembre 2018

PAR

Melle SALVI Clarisse Née le 8 novembre 1989 à Nantua

EN VUE D’OBTENIR

LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

TITRE :

Les allergies chez l'enfant : physiopathologie, progression du phénomène et prise en charge

JURY :

Président : Mme le professeur Frederique Grimaldi Membres : Madame le docteur Anne Favel

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1

-27 Boulevard Jean Moulin – 13385 MARSEILLE Cedex 05 Tel. : 04 91 83 55 00 – Fax : 04 91 80 26 12

AD M I N I STRATI ON :

Doy en : Mme Françoise DIGNAT-GEORGE

Vice- Doy ens : M. Jean-Paul BORG, M. Philippe CHARPIOT, M. Thierry TERME Chargés de Mission : M. David BERGE-LEFRANC, M. François DEVRED,

Mme Caroline DUCROS, M. Alain NICOLAY, Mme Pascale PISANO

Conseiller du Doy en : M. Patrice VANELLE

Doy ens honorair es : M. Jacques REYNAUD, M. Pierre TIMON-DAVID, M. Patrice VANELLE Pr ofesseur ém érit e : M. José SAMPOL

Pr ofesseur s honorair es : M. André ARNOUX, M. Guy BALANSARD, M. Jacques BARBE,

Mme Claudette BRIAND, M. Jacques CATALIN,

Mme Andrée CREMIEUX, M. Aimé CREVAT, M. Bernard CRISTAU, M. Gérard DUMENIL, M. Alain DURAND, M. Daniel GARÇON, M. Maurice JALFRE, M. Joseph JOACHIM, M. Maurice LANZA, M. José MALDONADO, M. Patrick REGLI, M. Jean-Claude SARI, M. Jean-Claude SOYFER,M. Alain VIALA

Chef des Ser v ices Adm inist rat ifs : Mme Florence GAUREL Chef de Cabinet : Mme Sandrine NOURIAN Responsable de la Scolarité : M. Eric ABELA

D EPARTEM EN T BI O - I N GEN I ERI E PH ARM ACEU TI Q UE Responsable : Professeur Jean-Pierre REYNIER

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-M AI TRES D E CON FEREN CES

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ZOOLOGIE Mme Nadine AZAS-KREDER

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BIOCHIMIE FONDAMENTALE, MOLECULAIRE ET CLINIQUE Mme Dominique JOURDHEUIL-RAHMANI M. Thierry AUGIER

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CHIMIE ANALYTIQUE, QUALITOLOGIE ET NUTRITION M. Henri PORTUGAL Mme Catherine BADENS CHIMIE PHYSIQUE – PREVENTION DES RISQUES ET

NUISANCES TECHNOLOGIQUES M. Philippe GALLICE

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CHIMIE THERAPEUTIQUE M. Pascal RATHELOT M. Maxime CROZET

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PROFESSEURS ASSOCI ES A TEM PS PARTI EL ( P. A.S.T.) GESTION PHARMACEUTIQUE, PHARMACOECONOMIE

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CHIMIE ANALYTIQUE, QUALITOLOGIE ET NUTRITION Mme Anne-Marie PENET-LOREC CHIMIE PHYSIQUE – PREVENTION DES RISQUES ET

NUISANCES TECHNOLOGIQUES M. Thierry ATHUYT

DROIT ET ECONOMIE DE LA PHARMACIE M. Marc LAMBERT DROIT ET COMMUNICATION PHARMACEUTIQUES A L’OFFICINE

ET GESTION DE LA PHARMAFAC M. Philippe BESSON AH U

CHIMIE ORGANIQUE PHARMACEUTIQUE Mme Manon ROCHE ATER

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Mme Nathalie AUSIAS, Pharmacien-Praticien hospitalier M. Pierre BERTAULT-PERES, Pharmacien-Praticien hospitalier Mme Martine BUES-CHARBIT, Pharmacien-Praticien hospitalier M. Gérard CARLES, Pharmacien-Praticien hospitalier

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M. Badr Eddine TEHHANI, Pharmacien – Praticien hospitalier

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REMERCIEMENTS

A Madame Grimaldi Frédérique pour avoir gentiment accepté de présider ce jury et pour m’avoir accordé un peu de son temps,

A ma directrice de thèse, Madame Favel Anne pour son intérêt et son soutien, sa grande disponibilité et ses nombreux conseils durant la rédaction de ma thèse,

A Madame Delaroque Michèle, qui a su m'accorder sa confiance, qui a cru en moi et qui chaque jour me fait l'honneur de partager ses connaissances. Pour tous ces bons moments passés, ta gentillesse et ta bienveillance.

A Madame Leroyer Aurélie pour avoir participé à la correction de cette thèse,

A cette pharmacie, qui m'a permis de m'épanouir, à ces merveilleuses titulaires et leur équipe folle, à Bernard, à ces collègues qui sont devenus des amis.

A mes parents, qui m’ont soutenus pendant toutes ces années, qui ont crus en moi et m’ont permis d’avancer. A ma mère qui a su apaiser tous mes doutes, mes remises en question, qui a su me guider. Tout cela n’aurait pas été possible sans toi. "L'avenir d'un enfant est l'oeuvre de sa mère" Napoléon Bonaparte. A Bertrand, ce deuxième père.

A ma soeur, à mon frère qui ont vécu avec moi toutes ces années, qui ont ressenti mes peines et mes joies. La vie est bien plus belle quand vous êtes là. A mon petit ange, Georgia.

A ma grand-mère, qui a suivi toutes les étapes de mon parcours et n’a cessé de me rappeler à quel point elle est une mamie incroyable. A Thierry.

Au reste de ma famille, qui a toujours cru en moi...

A mes amis, (je vous écris un peu plus qu’une ligne) Anaïs, Amélie, Estelle, je ne compte plus les fous rires que nous avons eu, ces heures entières à commérer, ces années, cette vie

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auraient été tellement nul sans vous. Je n’oublie pas Jules, Haygo, Florian qui ont aussi vécu tout ça avec nous. Merci d’être vous.

A ma belle-famille qui a toujours su être présente et m'encourager,

A Julien, qui est avec moi depuis le début de cette aventure, qui a passé toutes ces nuits blanches, qui m’a accompagné dans toutes ces étapes, qui a subi cinq concours, six années de partiels, des milliers d’heures de révisions et des journées entières de préparation de ma thèse, sans sourciller ou montrer la moindre faille ni émettre le moindre doute. Tu m’as montré que la vie est bien plus sympa si on se bat. Tu es mon pilier, ma vie. Sans toi je n’en serais jamais arrivé là. Je t’aime.

(10)

« L’UNIVERSITÉ N’ENTEND DONNER AUCUNE APPROBATION, NI IMPROBATION AUX OPINIONS ÉMISES DANS LES THÈSES. CES OPINIONS DOIVENT ÊTRE CONSIDÉRÉES COMME PROPRES A LEURS AUTEURS. »

(11)

1

TABLE DES MATIÈRES

I. INTRODUCTION ... 10 II. DÉFINITIONS ... 12 1.ATOPIE ... 12 2.ANAPHYLAXIE ... 12 3.INTOLÉRANCE ... 14 4.ALLERGÈNE ... 14 5.ANTICORPS ... 14 6.HYPERSENSIBILITÉ ... 15

7.CLASSIFICATIONDEGELLETCOOMBS ... 16

7.1 Hypersensibilité de type I dite immédiate ... 17

7.1.1 Étape de sensibilisation ... 17

7.1.2 Étape d’activation ou de provocation ... 17

7.2 Hypersensibilisation de type II dite cytotoxique ... 20

7.3 Hypersensibilité de type III médiée par des complexes immuns ... 21

7.4 Hypersensibilité de type IV à médiation cellulaire ... 22

8.CLASSIFICATIONDEJOHANSSON ... 22

9.DIFFÉRENTSTYPESD’ALLERGIES ... 24

9.1 Allergies respiratoires ... 24

9.1.1 Rhino-conjonctivite ... 24

9.1.2 Asthme ... 24

9.2 Allergies alimentaires ... 25

9.3 Allergies de contact ... 26

9.4 Allergies aux venins d’hyménoptères ... 26

9.5 Allergies aux médicaments ... 27

III. DIAGNOSTIC ... 27 1.ANAMNÈSE ... 27 2.IDENTIFICATIONDEL’ALLERGÈNE... 28 2.1 Tests cutanés ... 28 2.1.1 Méthode ... 28 2.1.2 Interprétation ... 31 2.2 Dosages biologiques ... 32

(12)

2

2.2.2 Dosage des IgE spécifiques ... 33

2.2.3 Multitests ... 34

2.3 Autres dosages ... 35

2.4 Tests de provocations ... 35

IV. TRAITEMENT... 37

1.ÉVICTIONDEL’ALLERGÈNE ... 37

1.1 Éviction des acariens ... 37

1.2 Éviction des pollens ... 38

1.3 Éviction des moisissures ... 38

1.4 Éviction des poils d’animaux ... 39

1.5 Éviction des allergènes alimentaires et médicamenteux ... 39

2.TRAITEMENTDESSYMPTÔMES ... 40

2.1 Antihistaminiques ... 40 2.1.1 Catégories d’antihistaminiques ... 41 2.1.2 Indications ... 43 2.1.3 Effets indésirables ... 43 2.1.4 Contre-indications ... 43 2.2 Corticoïdes synthétiques... 44

2.2.1 Catégories de corticoïdes synthétiques ... 45

2.2.2 Indications ... 46

2.2.3 Effets indésirables ... 46

a) Effets indésirables de la voie générale ... 46

b) Effets indésirables des dermocorticoïdes... 46

c) Effets indésirables de la voie nasale ... 47

d) Effets indésirables de la voie oculaire ... 47

e) Effets indésirables de la voie inhalée ... 47

2.2.4 Contre-indications ... 48

a) Contre-indications de la voie générale ... 48

b) Contre-indications des dermocorticoïdes ... 48

c) Contre-indications de la voie nasale ... 48

d) Contre-indications de la voie oculaire ... 48

e) Contre-indications de la voie inhalée ... 49

2.3 Bronchodilatateurs ... 49

2.3.1 Indications des bronchodilatateurs bêta 2 stimulants ... 49

a) Inhalés ... 49

b) Par voie injectable ... 49

2.3.2 Effets indésirables des béta-2 mimétiques ... 50

2.3.3 Contre-indications des béta-2 mimétiques ... 51

(13)

3

2.5 Antagonistes des leucotriènes ... 51

2.6 Alpha-sympathomimétiques ... 52 2.6.1 Effets indésirables ... 52 2.6.2 Contre-indications ... 53 2.7 Anti-IgE ... 53 2.8 Epinéphrine ... 53 2.8.1 Effets indésirables ... 54 2.8.2 Contre-indications ... 54 2.9 Anticholinergiques ... 55 2.10 Immunothérapie spécifique ... 55

3.PRÉVENTIONPRIMAIRE,SECONDAIREETTERTIAIRE... 56

3.1 Primaire ... 56

3.2 Secondaire ... 56

3.3 Tertiaire ... 57

4.QUELQUESPISTESDETRAITEMENTS ... 57

4.1 Vers de nouvelles indications ... 57

4.2 Amélioration de l'utilisation et des effets secondaires ... 58

4.3 Nouvelles voies d'administration ... 59

a) voie épicutanée ... 59

b) voie intra-lymphatique ... 59

4.4 Vaccin bilié de Calmette et Guerin (BCG) ... 59

4.3 Allaitement ... 60

V. LES CAUSES DE L’AUGMENTATION ... 61

1.UNERECRUDESCENCEDESALLERGIES ... 61

2.ENVIRONNEMENT ... 65

2.1 Modification des périodes de pollinisation... 65

2.2 Modification des lieux de développement des pollens allergisants ... 66

2.2.1 L’Ambroisie (Ambrosia artemisiifolia L.) ... 67

2.2.2 Implantation assistée ... 67 2.2.3 L’écologie... 68 3.POLLUTION ... 68 3.1 Pollution extérieure ... 68 3.1.1 Particules de diesel ... 68 3.1.2 Fumée de tabac ... 69 3.1.3 L’Ozone ... 70 3.2 Pollution intérieure ... 71 3.2.1 Sources de pollution ... 71

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4

a. Les aldhéydes ... 71

b. Les Nouveaux Animaux de Compagnies (NACS) ... 73

c. Fumée de tabac ... 73

e. De nouvelles sources de polluants ... 73

3.2.2 Recommandations ... 74

4.L’EXCÈSD’HYGIÈNE ... 76

4.1 Lieu de vie ... 76

4.2 Flore intestinale et antibiotiques ... 78

4.3 Exposition aux allergènes ... 79

5.ALIMENTATION ... 79

6.CHANGEMENTS DES HABITUDESDEVIE ... 80

6.1 Les conservateurs : l’exemple du méthylisothiazolinone ... 80

6.2 Produits d'origine naturelle ... 81

6.3 Produits hypo-allergéniques ... 81

VI. MESURES ENVISAGÉES ... 82

1.RESEAUNATIONALDESURVEILLANCEENAEROBIOLOGIE(RSNA)... 82

2.POLLINARIUMSSENTINELS® ... 86

3.LÉGISLATION ... 87

3.1 Étiquetages ... 87

3.2 Loi Grenelle II ... 89

4.LABELS ... 89

3.1 L’exemple du certificat HQE-A ... 90

a. Critères d’éco-construction ... 90

b. Critères d'éco-gestion ... 90

c. Critères de confort ... 90

d. Critères de santé ... 91

3.2 Conditions d’obtention des labels ... 93

5.KITSDEDIAGNOSTICDEL’AIR ... 94

6.NOUVELLESTECHNIQUESDECONSERVATIONS ... 94

7.PEINTURESDEPOLLUANTES ... 96

8.PROTOCOLED’ACCUEILINDIVIDUALISE ... 96

9.PRODUITSANTI-ALLERGIQUES... 97

VII. CONCLUSION ... 97

(15)

5

LISTE DES ANNEXES

ANNEXE 1 ... 110 ANNEXE 2 ... 112 ANNEXE 3 ... 113 ANNEXE 4 ... 117 ANNEXE 5 ... 119 ANNEXE 6 ... 120

(16)

6

TABLE DES ILLUSTRATIONS

TABLE DES FIGURES

Figure 1 : Réaction de wheal-and-flare ... 13

Figure 2 : IgE et ses récepteurs ... 15

Figure 3 : Classification de Gell et Coombs ... 16

Figure 4 : Hypersensibilité de type I ... 19

Figure 5 : Hypersensibilité de type II ... 20

Figure 6 : Hypersensibilité de type III ... 21

Figure 7: Classification de Johansson ... 23

Figure 8 : Dermographisme de l’avant-bras ... 29

Figure 9 : Prick test ... 32

Figure 10 : Diagnostic d'allergie ... 36

Figure 11 : Acararex-test® ... 38

Figure 12 : Évolution des allergies entre 2012 et 2018 en France. ... 61

Figure 13 : Pourcentage d’enfants hospitalisés pour de l’asthme entre 2000 et 2015 . ... 64

Figure 14 : Début pollinisation aux Pays-Bas entre 1970 et 1999 et pollinisation prévu entre 2000 et 2099 ... 66

Figure 15 : Capteur du RSNA ... 84

Figure 16 : Évolution de l'index pollinique en France par an ... 82

Figure 17 : Exemple de pollinarium à Tarbes ... 86

Figure 18 : Critère obtention certificat HQE-A ... 95

Figure 19 : Label allergènes contrôlés ... 96

Figure 20 : Label air intérieur contrôlé ... 96

(17)

7

TABLE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Principaux allergènes à tester en fonction de l’âge ... 30

Tableau 2 : Antihistaminiques H1 ... 42

Tableau 3 : Corticoïdes synthétiques ... 45

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LISTE DES ABRÉVIATIONS

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

INSERM : Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale Ig : Immunoglobuline

BCR : B-Cell Receptor

CMH : Complexe Majeur d’Histocompatibilité IL : Interleukine

PGD2 : Prostaglandine D2 AC : Anticorps

NK : Natural Killer

ADCC : Antibody Dependent Cell-mediated Cytotoxicity AG : Antigènes

HAS : Haute Autorité de Santé ORL : Oto-Rhino-Laryngologie

CAST : Cellular Antigen Stimulation Test CIE : Immunoélectrophorèse Croisée

CRIE : Radio Immunoélectrophorèse Croisée

IESNA : Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Noradrénaline IMAO : Inhibiteurs de la Monoamine-Oxydase

ICOMT : Inhibiteur de la Catechol-O-methyltransferase UE : Union Européenne

EAACI : European Academy of Allergy & Clinical Immunology RAP : Rhinite Allergique Per annuelle

RSNA : Réseau National de Surveillance Aérobiologique

ANSES : Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail

CNRS : Centre National de la Recherche Scientifique

CEA : Commissariat à l’Energie Atomique et aux Energies Alternatives INERIS : Institut National Environnement Industriel et Risques

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9 FACCO : Fédération des Fabricants d’Aliments pour Chiens, Chats, Oiseaux et autres animaux familiers

OQAI : Observatoire de la Qualité de l’Air Intérieur

ADEME : Agence de l’Environnement et de la Maîtrise de l’Energie CHRU : Centre Hospitalier Régional Universitaire

MIT : Méthyliso-Thiazolinone

DGCCRF : Direction Générale de la Consommation et de la Répression des Fraudes RSNA : Réseau National de Surveillance Aérobiologique

INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques ECRHS : European Community Respiratory Health Survey

HQE-A : Haute Qualité Environnemental

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10

I. INTRODUCTION

L’allergie est une réponse pathologique de l’organisme lorsqu’il est mis en contact avec un élément étranger considéré à tort comme pathogène, une sorte de défaillance du système immunitaire entrainant une réponse imprévisible de l’organisme.

Elle est considérée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) (1) comme étant la quatrième maladie chronique mondiale après le cancer, les maladies cardiovasculaires et le sida. Les allergies sont en constante augmentation et l'OMS prévoie qu’en 2050, 50 % de la population sera affectée par des manifestations allergiques. Différentes sortes d'allergies sont possibles : les allergies respiratoires, alimentaires, de contact, aux venins, en particulier d'hyménoptères, et les allergies aux médicaments.

Selon une étude publiée en 2005 par une équipe de l'hôpital pour enfants de Toulouse (2), en France, la prévalence de la dermatite atopique se situe, aux alentours de 15-20%, celle de l’asthme de 7-10 %, celle de la rhinite et de la conjonctivite allergiques autour de 15-20%. La prévalence des allergies alimentaires oscillerait entre 2% chez l’adulte et 6.2% chez les enfants.

Cette pathologie touche donc des milliers de gens dans le monde, incluant toutes les tranches d’âges et constitue un problème de plus en plus préoccupant dans les pays industrialisés. Les degrés de gravité des symptômes sont variables. La morbidité et les répercussions médico-sociales sont non négligeables.

C’est une maladie multifactorielle qui met en jeu aussi bien des facteurs endogènes comme une prédisposition génétique, que des facteurs exogènes comme des facteurs environnementaux.

Cette prédisposition génétique est appelée atopie. Elle se caractérise par une réponse du système immunitaire à des allergènes courants de l’environnement comme les acariens, le pollen de Graminées, les poils d’animaux, ou à des allergènes alimentaires et se traduit au

(21)

11 niveau biologique par une production d’anticorps, les immunoglobulines E. C’est ce qui est appelé l’hypersensibilité de type I.

Après une description globale de l’allergie avec son diagnostic et ses traitements nous tenterons de répondre aux questions suivantes:

- Pourquoi cette augmentation ?

- Quels moyens permettraient de stabiliser ou de ralentir cette hausse des manifestations allergiques?

(22)

12

II. DÉFINITIONS

1. ATOPIE

En 1920 Coca et Cooke (3) caractérisent l’atopie comme étant :

 héréditaire

 limitée à un petit groupe de patient

 différente de l’anaphylaxie qui est une réaction allergique généralisée.

Un sujet atopique présente une prédisposition génétique à développer des allergies de type IgE. (Hypersensibilité de type I)

Il doit être différencié du sujet allergique non-atopique qui ne réagit aux allergènes communs que si il y a une rupture des défenses naturelles de l’organisme, qu’elle soit d’origine infectieuse, toxique, ou bien suite à la présence d’une forte quantité d’allergènes (Hypersensibilités de type II, III et IV).

2. ANAPHYLAXIE

L’anaphylaxie a été décrite par Richet et Portier (4) en 1903 quand ils constatèrent qu’une première injection d’extrait de physalie, un organisme marin ressemblant beaucoup à une méduse, était sans effet sur des chiens. Alors qu’une deuxième injection leur était mortelle.

Ils la définissent alors comme étant :

 «qualitativement une réponse anormale» ne se produisant que chez certains individus  cliniquement caractérisée par le rhume des foins et l'asthme bronchique

(23)

13 Des réactions de type wheal-and-flare peuvent se développer. Elles se caractérisent par l’apparition de papules oedémateuses et de cercles érythémateux. (3)

Elles associent un gonflement produit par la libération de sérum dans les tissus (wheal) et la rougeur de la peau, résultant de la dilatation des vaisseaux sanguins (flare). (Figure 1)

Figure 1 : Réaction de wheal-and-flare (5)

La Haute Autorité de Santé (HAS) (6) définit l'anaphylaxie comme étant une urgence médicale grave causée par une réaction allergique immédiate et généralisée. C’est une réaction rapide associant plusieurs symptômes respiratoires, crise d’asthme, rhinite, conjonctivite, cardiaques, digestifs (vomissements, diarrhées, douleurs abdominales...), et plus souvent des signes cutanéo-muqueux (urticaire, oedème de Quincke...)

.

L’oedème de Quincke plus précisément se définit comme un gonflement rapide de la peau et des muqueuses surtout au niveau des paupières, des lèvres, de la langue et du pharynx. Il peut parfois être accompagné d’une rougeur. Il peut s’avérer être une urgence si ce gonflement s’accompagne de difficultés respiratoires, de malaise, de symptômes digestifs.

(24)

14

3. INTOLÉRANCE

Il faut bien différencier l’allergie de l’intolérance. En effet, l’intolérance ne fait pas intervenir le système immunitaire, c’est une réaction d’hypersensibilité innée. Par exemple, le corps peut être incapable de digérer un aliment ingéré parce qu’une enzyme est défaillante ou absente, ce qui entraine une inflammation de l’intestin et donc des troubles digestifs comme des flatulences, des maux d’estomac, des diarrhées.

Les symptômes sont dose-dépendant et surviennent lors du premier contact avec la substance exogène.

Nous pouvons citer comme exemple l’intolérance au lactose causée par un déficit ou une sécrétion insuffisante de l’enzyme lactase.

Les symptômes peuvent être semblables à ceux d’une allergie mais contrairement à celle-ci, l’intolérance ne peut entrainer de réactions respiratoires, dermatologiques, d’oedèmes ou de choc anaphylactique.

4. ALLERGÈNE

Un allergène est un antigène (AG) qui est capable de provoquer une réaction immunologique de type allergique suite à un contact, une ingestion ou une inhalation.

Les allergènes peuvent être de plusieurs sortes : pneumallergènes ou aéroallergènes (acariens, pollens, moisissures, animaux, blattes,...), allergènes alimentaires appelés les trophallergènes (lait de vache, œuf de poule, arachide, fruits à coque, poissons, fruits de mer, épices et condiments, fruits et légumes), allergènes de contact comme le latex, les venins d’insectes...

5. ANTICORPS

Les anticorps (AC) intervenants dans l’hypersensibilité de type I sont des immunoglobulines (Ig) de type IgE (Figure 2) produites par des plasmocytes spécialisés, libres dans le sérum,

(25)

15 mais présents en faible quantité car rapidement fixées aux polynucléaires basophiles et aux mastocytes dans les tissus via leur domaine Fce RI.

Figure 2 : IgE et ses récepteurs (7)

6. HYPERSENSIBILITÉ

La clé du déclenchement de l’allergie est l’hypersensibilité à des substances qui dans les mêmes quantités sont bien tolérées par les personnes non allergiques.

On parle d’hypersensibilité non allergique lorsque le mécanisme immunologique ne peut pas être démontré.

Il existe plusieurs types d’hypersensibilités qui peuvent être classées de deux façons :

- Classification de GELL et COOMBS : la plus ancienne, elle distingue quatre types d’hypersensibilité : de I à IV.

- Classification de Johansson qui est une classification plus récente qui distingue les hypersensibilités dépendantes des IgE de celles qui ne le sont pas.

(26)

16

7. CLASSIFICATION DE GELL ET COOMBS

Une hypersensibilité est une réponse de l’immunité adaptative face à un antigène. Les types I, II et III font intervenir des anticorps spécifiques contre l’antigène, alors que le type IV ne provoque pas de production d’anticorps. (Figure 3)

Pour la plupart des allergologues c’est la réaction de type I qui intervient principalement dans les phénomènes d’allergies.

(27)

17

7.1 Hypersensibilité de type I dite immédiate

C’est une réaction à un antigène banal avec une production d’IgE spécifiques de l’allergène incriminé. Les réactions suivant le contact avec l’allergène sont alors très rapides. Elles se déclenchent pour des doses très faibles d’allergène. Elles se déroulent en plusieurs phases (Figure 4) : une étape de sensibilisation et une étape d’activation ou de provocation.

7.1.1 Étape de sensibilisation

L’allergène entre en contact avec le système immunitaire pour la première fois. Il interagit avec le lymphocyte B via son récepteur B-Cell Receptor (BCR) ou après avoir été phagocyté. Puis, une cellule présentatrice d’antigène le présente aux lymphocytes T naïfs CD4 dans les organes lymphoïdes secondaires, en général dans les ganglions lymphatiques par l’intermédiaire des Complexe Majeur d’Histocompatibilité (CMH) de type II.

Les lymphocytes CD4 vont se différencier en lymphocytes Th2 qui vont sécréter des interleukines notamment l’IL-4 et l’IL-13 responsables de la prolifération des lymphocytes B et de leur transformation en plasmocytes synthétiseurs d’IgE.

L’IL-5, elle aussi sécrétée, stimule la prolifération des éosinophiles et leur passage vers le sang provoquant ainsi une hyperéosinophilie. S’en suit une synthèse d’IgE par les plasmocytes. Les IgE sont très cytophiles et rapidement fixées sur les récepteurs aux IgE à la surface des basophiles et mastocytes. Cette phase est cliniquement silencieuse.

7.1.2 Étape d’activation ou de provocation

Elle est déclenchée lors d’un second contact avec l’allergène. L’allergène relie entre elles deux IgE adjacentes fixées sur une cellule, c’est ce qu’on appelle un pontage des IgE qui se trouvent à la surface des mastocytes (formes tissulaire du basophile) ou des polynucléaires basophiles.

Les IgE ont une faible concentration dans le sérum avec une demi-vie très courte de quelques jours. Il existe deux types de récepteurs aux IgE, les FceRI de haute affinité et les

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18 FcεRII de basse affinité. Ces immunoglobulines sont fixées aux cellules intervenantes dans l’allergie par des récepteurs FceRI. Il s’en suit une dégranulation des cellules de l’allergie.

Ce pontage provoque l’exocytose du contenu des granules :  des médiateurs préformés :

 Histamine (bronchoconstriction et vasodilatation artériolo-capillaire par les récepteurs H1 entrainant une rougeur, un gonflement),

 Sérotonine (constriction des vaisseaux et augmentation de la motilité intestinale pouvant provoquer des crampes ou des diarrhées),

 Enzymes protéolytiques (produisent du fragment C3 et des kinines qui ont un rôle de vasodilatation et de chimio-attraction) comme la tryptase, la β-glucosaminidase, la chymase, la cathepsine G, la carboxypeptidase...

 Héparine,

 Facteurs chimiotactiques des éosinophiles et neutrophiles entrainant des effets immédiats.

 Des médiateurs néoformés :

 Par l’intermédiaire de l’acide arachidonique, des prostaglandines (notamment PGD2 qui peuvent provoquer une bronchoconstriction favorisant le sifflement dans l’asthme ainsi qu’une dilatation des vaisseaux responsable de rougeur de la peau ou des yeux dans la conjonctivite allergique)

 Thromboxanes par la voie de la cyclo-oxygénase,

 Leucotriènes par la voie de la lipoxygénase,

 Le facteur d’activation des plaquettes (PAF, provoquant la formation de microthromboses, contraction des muscles lisses)

 La synthèse de cytokines comme IL3, IL4, IL5, IL6, IL13, GM-CFS, TNF-α. Ils entrainent les effets retardés de la réponse immédiate.

Lors d'une réaction immunologique, le complément qui est composé de plus de 20 protéines peut être activé. Cette activation se divisera en plusieurs voies : la voie classique, la voie des lectines, la voie alterne et la voie lytique. La cascade d’activation du complément fournit plusieurs molécules biologiquement actives qui contribuent à la résistance aux infections, à

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19 l’anaphylaxie et à l’inflammation. Certaines anaphylatoxines produites comme les C4a, C3a et C5a peuvent provoquer la dégranulation des basophiles et des mastocytes.

Cette phase est cliniquement bruyante : c’est dans cette étape que se manifestent les symptômes de l’allergie.

Figure 4 : Hypersensibilité de type I (9)

L’histamine, les prostaglandines (en particulier PGD2) et les leucotriènes (surtout LTC4) sont responsables des symptômes classiques de la réaction immédiate.

Les manifestations typiques sont une réaction localisée telles que rhinite, rhume des foins, asthme allergique, urticaire, wheal-and-flare réaction, allergie alimentaire, eczéma, ou un choc anaphylactique. Les allergènes les plus souvent concernés sont le pollen, les poils d’animaux, les acariens, les aliments, le venin d’hyménoptères, et les médicaments.

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20

7.2 Hypersensibilisation de type II dite cytotoxique

Elle se produit lorsqu’un anticorps IgG circulant réagit avec un antigène présent sur la membrane cellulaire et notamment la membrane des globules rouges ou des plaquettes. (Figure 5)

L’Anticorps (AC) fixé pourra, grâce à sa chaine constante Fc, soit activer la cascade du complément, et entraîner la cytotoxicité dépendante du complément (CDCC) aboutissant à la lyse de la cellule, soit les cellules Natural Killer (NK) et ainsi détruire la cellule c’est ce que on appelle la cytotoxicité dépendante des anticorps (ADCC).

C’est ce qui se produit lors de certaines réactions transfusionnelles par incompatibilité, dans la maladie hémolytique du nourrisson ou lors de la prise de médicament comme la pénicilline, qui lorsqu’elle est fixée sur la cellule est la cible d’AC IgG. Bien que cette réaction ressemble à une maladie auto-immune, elle en diffère par le type d’Antigènes qui, contrairement à la maladie auto-immune, n’est pas un auto-antigène mais est un antigène extérieur à l’organisme.

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21

7.3 Hypersensibilité de type III médiée par des complexes immuns

Les AC IgM ou IgG forment des complexes antigènes-anticorps dit complexes immuns. Ils se disséminent dans le sang et forment des dépôts le long des petits vaisseaux. Les anticorps ne se fixent pas sur des AG cellulaires mais sur des AG circulants. (Figure 6)

Ce phénomène physiologique ne devient pathologique qu’en cas de forte stimulation prolongée par l’AG. Les complexes immuns ainsi formés ne sont plus éliminés et peuvent se fixer aux tissus.

Il s’en suit une activation du complément et l’attraction des cellules immunes au niveau des dépôts de complexes immuns, comme les lymphocytes, macrophages ou granulocytes neutrophiles, qui pénètrent dans la paroi du vaisseau, entrainant une inflammation.

C’est ce que on appelle une vascularite à complexes immuns pouvant aboutir dans les cas les plus sévères à une nécrose cutanée, le phénomène d’Arthus ou la réaction de Schwartzmann-Sanarelli.

Une réaction de type III intervient également dans l’alvéolite allergique exogène ou dans la maladie sérique et peut se manifester sous forme de lupus érythémateux lorsque les complexes immuns aboutissent à une maladie systémique.

(32)

22

7.4 Hypersensibilité de type IV à médiation cellulaire

C’est une hypersensibilité dite « retardée » car la réaction à besoin de plusieurs jours pour aboutir. Dans ce cas il n’y a pas de médiation par des immunoglobulines, c’est l’immunité cellulaire qui est impliquée avec médiation des lymphocytes T de type Th1 et Th17 ainsi que l’activation des macrophages.

L’allergène ne circule pas dans le sang mais est sous forme de peptides ou d’haptènes situés à la surface des cellules. C’est cette réaction qui intervient dans la tuberculose, l’eczéma de contact ou la maladie de Crohn. Elle intervient également dans la dermatite atopique et les allergies médicamenteuses.

Certaines pathologies associent plusieurs type d’hypersensibilités comme c’est le cas par exemple dans la maladie du poumon de fermier qui provoque une alvéolite allergique et qui associe une hypersensibilité de type III et IV.

8. CLASSIFICATION DE JOHANSSON

Bien qu'encore souvent utilisée la classification de Gell et Coombs semble être dépassée aux vues de nos nouvelles connaissances en immunologie, un domaine en constante évolution.

La classification de Johansson repose sur des critères cliniques et peut être utilisée indépendamment de l'organe cible ou de la tranche d'âge du patient. Elle est définie par l’European Academy and Clinical Immunology (12) qui distingue :

- les réactions d’hypersensibilité allergique : elle même séparée en deux groupes en fonction de leur dépendances ou non aux IgE

- les hypersensibilités non allergiques. (Figure 7)

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23 Hypersensibilité Hypersensibilité allergique avec mécanisme immunologiquement défini ou fortement suspecté Pas d’hypersensibilité allergique mécanisme immunologique exclue

IgE médiée Non IgE médiée

Non atpopique Atopique

Cellules T : dermatite de contact, maladie caeliaque

Eosinophile : Gastro entéropathie

IgG médiée : alvéolite allergique Autres Piqûres d’insectes Vers parasites Médicaments Autres

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24

9. DIFFÉRENTS TYPES D’ALLERGIES

9.1 ALLERGIES RESPIRATOIRES

Les principaux symptômes de ces allergies sont une rhinite, souvent associée à une conjonctivite et à de l’asthme.

9.1.1 Rhino-conjonctivite

Elle correspond à une inflammation des muqueuses du nez et des yeux.

Il existe deux sortes de rhinite : la rhinite intermittente liée aux saisons, souvent appelée le rhume des foins, et la rhinite per-annuelle persistante. Fréquemment, une conjonctivite lui sera associée.

On définit la rhinite allergique en se basant sur le mot PAREO (13), c’est à dire :

P comme Prurit, le nez démange,

A comme Anosmie, on perd l’odorat (rarement), R comme Rhinorrhée, le nez coule,

E comme Eternuements,

O comme Obstruction, le nez est bouché.

9.1.2 Asthme

L’asthme est une maladie respiratoire chronique due à une inflammation permanente des bronches. Il se manifeste par des crises, caractérisées par des épisodes de gêne respiratoire, de respiration sifflante, de toux sèche ou de sensation d’oppression dans la poitrine. (14)

(35)

25 Chez l’enfant, les allergies respiratoires sont le plus souvent liées à des allergènes environnementaux comme les acariens, les pollens de graminées, les poils d’animaux (en particulier de chat), les moisissures et les blattes. (15)

La fréquence de la rhinite allergique en France est de 6% chez les enfants et de 18 % chez les adolescents. La prévalence de l’asthme quant à elle est de 10 à 15 % chez les adolescents.(16)

Vingt à 50 % des patients souffrant de rhinite allergique présentent un asthme associé, soit une prévalence nettement plus élevée que dans la population générale et 80 % des asthmatiques présentent une rhinite. (17)

9.2 ALLERGIES ALIMENTAIRES

L’ingestion de certains aliments peut provoquer une sensibilisation à cet aliment, puis une allergie responsable de symptômes digestifs, cutanés (eczéma, urticaire) ou respiratoires. Cet allergène est appelé trophallergène.

Chez l’enfant les symptômes les plus fréquents sont :

 Respiratoires : rhinite, asthme

 Cutanés : urticaire, parfois un oedème, eczéma atopique

 Digestifs : douleurs abdominales, reflux gastro-oesophagiens, constipation, diarrhées, vomissements

 Dans les cas les plus graves : un oedème des lèvres, de la langue, du palais, de la gorge appelé oedème de Quincke, une crise d’asthme, un choc anaphylactique.

En ce qui concerne les allergies aux protéines de lait de vache, dans 80% des cas, elles disparaissent vers l’âge de deux ans. L’allergie à l’oeuf, disparait, elle, dans 60 % des cas vers 3 ans. Pour les allergies à l’arachide, aux oléagineux, aux poissons ou aux crustacés, la disparition de l'allergie est beaucoup moins fréquente. (18)

En Europe, 4,7 % des enfants seraient touchés par une allergie alimentaire. Le lait, les œufs, l’arachide et les fruits à coque, sont les principaux allergènes incriminés chez l’enfant. (19)

(36)

26 9.3 ALLERGIES DE CONTACT

Trois manifestations cliniques sont possibles :

 Eczéma

 Urticaire

 Conjonctivite

Chez l'enfant, on retrouve surtout des allergies de contact aux métaux, aux parfums, aux chaussures, aux solutions, aux crèmes, aux pommades ou toutes substances s'appliquant sur la peau. (20)

9.4 ALLERGIES AUX VENINS D’HYMÉNOPTÈRES

Les hyménoptères les plus souvent en cause sont l’abeille, la guêpe, le frelon et le bourdon.

Dans la population générale des enfants, la prévalence de la sensibilisation est estimée à 3,7%. (21)

Si une réaction dite normale se résume à une réaction érythémateuse et une douleur au point d’injection, une allergie s’avère être beaucoup plus grave et se traduit par :

 Des difficultés à respirer, une respiration sifflante.

 Un état de choc : pâleur, transpiration, sensation de faiblesse.

 Un gonflement de la gorge ou du visage.

 Une éruption cutanée avec l’apparition de plaques rouges, des démangeaisons.

 Des vomissements.

La survenue d’un choc anaphylactique met en jeu le pronostic vital et nécessite une intervention médicale d’urgence.

(37)

27 9.5 ALLERGIES AUX MÉDICAMENTS

Potentiellement, tous les médicaments, molécules actives et excipients sont allergisants, mais ceux le plus souvent mis en cause sont les antibiotiques, les antipyrétiques, les antalgiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Même si elle est moins fréquente chez l’enfant que chez l’adulte (ce qui est

probablement dû en partie à la moindre exposition des enfants aux médicaments), l’hypersensibilité médicamenteuse a été suspectée chez 1,14 à 5,54% des enfants hospitalisés. (22)

Les symptômes peuvent être :

 Cutanés : eczéma, urticaire, éruption bulleuse.

 Digestifs : douleurs abdominales, diarrhées, nausées, vomissements.

 Respiratoires : asthme, toux, éternuements.

 Oculaires : irritations.

 Réactions généralisées : oedème de Quincke, choc anaphylactique.

III. DIAGNOSTIC

1. ANAMNÈSE

Le diagnostic d’allergie commence toujours par une anamnèse permettant de connaitre la présence éventuelle de facteurs de risque, d’identifier les situations d’exposition à l’allergène, de connaitre le degré de sévérité et l’évolution de la maladie.

(38)

28 Souvent, l’interrogatoire et l’examen clinique suffisent à poser un diagnostic.

Lors d’un interrogatoire, qui ne pourra être de moins de quinze minutes, on recherchera :

 Les antécédents personnels et familiaux d’atopie :

En effet, une étude de 2017 (23), réalisée en Suède sur un panel de 1 325 enfants de 7 ans dont les antécédents individuels et familiaux ont été analysés, a montré que le risque d’allergie est de 5 à 15 % si aucun membre de la famille n’est allergique, de 20 à 40% si un parent est allergique, 40 à 60% si les deux parents sont allergiques et de 50 à 80% si les deux parents souffrent de la même allergie.

 La fréquence et la sévérité des symptômes

 L’environnement : conditions de vie, école, loisirs, contact avec des animaux domestiques, tabagisme passif...

 Les circonstances d’apparition des symptômes  Le caractère saisonnier des signes

2. IDENTIFICATION DE L’ALLERGÈNE

2.1 Tests cutanés

2.1.1 Méthode

La deuxième étape du diagnostic est la réalisation de tests cutanés. Ils permettent d'identifier l'allergène de manière plus précise. La prise d’un traitement antihistaminique devra s’arrêter 5 jours avant les tests (incluant les sprays pour le nez, les collyres et certains antitussifs), sauf pour le Kétotifène qui devra être arrêté quatre semaines avant. Il n’y a pas de délai pour les corticoïdes par voie générale ou inhalés ainsi que pour les bronchodilatateurs et le cromoglycate.

Le Prick-test reste la méthode la plus répandue. Il consiste à piquer l’épiderme de l’avant- bras, du deltoïde ou au niveau du dos chez le nourrisson avec une aiguille à pointe conique ou

(39)

29 angulaire au travers d’une goutte de solution allergénique déposée au préalable sur la peau, les gouttes étant espacées d’environ 3 cm. C’est une méthode rapide, indolore peu coûteuse et elle est réalisable dès le premier mois de vie.

Deux tests témoins positifs contenant du phosphate de codéine à 9 % (qui provoque la dégranulation des mastocytes) et du chlorhydrate d’histamine à 10 mg/ml (qui évalue la réactivité des récepteurs H1 à l’histamine) et un témoin négatif contenant du solvant seront réalisés. (24)

L’absence de réaction au témoin négatif élimine le diagnostic de dermographisme qui est une réactivité importante de la peau de certains sujets pouvant être marquée lorsque l’on écrit sur la peau avec l’ongle ou le doigt (Figure 8). Les témoins positifs permettent d’éliminer une réaction résiduelle à un traitement antihistaminique.

Figure 8 : Dermographisme de l’avant-bras (25)

Il existe des multitests où huit aiguilles sont fixées sur un support mais on préfèrera l’utilisation d’aiguilles individuelles.

Les allergènes testés varient en fonction de l’âge et des symptômes du patient (tableau 1). En moyenne dix et quinze tests (y compris les témoins) sont utilisés, mais on peut en utiliser d’avantage, même chez le nourrisson, notamment en cas d’allergie alimentaire.

(40)

30 Dermatite atopique

Ava

nt 3 ans

-Aliments

 Lait de vache (pas d’utilisation d’extraits commerciaux ou de lait de vache ou dérivés (lactalbumine, bêtalactoglobuline, caséine) : risque d’encéphalopathie spongiforme bovine. Utilisation du lait du commerce.)

 Blanc d’œuf

 (arachide, farine de blé, noix, poisson etc…) -Aéro-allergènes

 Acariens

 Chat, chien et autres animaux à poils.

 Pollens. Apr ès 3 an s -Aliments  Lait de vache.  Blanc d’œuf  Arachide

 (farine de blé, noix, poisson etc..)

-Aéro-allergènes pour une dermatite atopique associée  à ces allergènes

 Acariens

 Chat, chien et autres animaux à poils -Aéro-allergènes pour évaluer le risque atopique

 Acariens

 Chat, chien et autres animaux à poils

 Pollens

Écoulement et obstruction nasale et/ou sifflements respiratoires et toux persistante

Ava

nt et a

pr

ès 3 an

s _{Pour un diagnostic spécifique de l’allergène :}  Acariens

 Chat, chien et autres animaux à poils

 Pollens

 Autres

(41)

31 Des extraits commerciaux sont disponibles auprès des laboratoires, mais pour les aliments et les légumes qui ne gardent pas longtemps leur effet allergisant, on préférera l’utilisation d’extraits frais ou natifs.

2.1.2 Interprétation

Le test cutané est positif si la papule mesure plus de 3 mm à la quinzième minute et/ou est au moins égale à 50 % de la taille du témoin positif (Figure 9). Ces tests doivent être utilisés dans un cadre médicalisé car même si le risque est faible, ils peuvent provoquer une réaction systémique.

Le médecin gardera à proximité lors de l’intervention une trousse d’urgence contenant des médicaments tels que des antihistaminiques, des corticoïdes, de l’adrénaline injectable et des béta-mimétiques à utiliser en inhalation.

Un test positif ne veut pas forcément dire que l’individu souffre d’une allergie mais qu’il est sensibilisé à l’allergène.

Pour établir un diagnostic il faut mettre en relation le test avec l’historique clinique du patient. De même un test négatif ne veut pas forcément dire que l’individu n’est pas allergique. En effet, il se peut qu’un traitement antihistaminique arrêté trop tard ait altéré la réaction ou bien que l’allergène en cause n’ait pas été testé dans la batterie utilisée. De plus, si un enfant n’est pas allergique à trois ans cela ne veut pas dire qu’il ne le sera pas plus tard c’est pourquoi des tests devront être répétés à l’âge de six, dix ou quinze ans.

(42)

32 Figure 9 : Prick test (27)

L’intradermoréaction plus délicate et plus douloureuse est réservée au diagnostic d’allergies aux venins d’hyménoptères et aux médicaments.

Les patchs tests ou tests épicutanés qui détectent une allergie retardée consistent à lire la réaction cutanée 48 à 72 h après qu’un patch ait été déposé sur la goutte d’allergène.

2.2 Dosages biologiques

Même si souvent une hyperéosinophile (polynucléaires éosinophiles > 400/mm3) apparait lors d’une allergie, elle ne suffit pas pour poser le diagnostic.

En effet, elle peut ne pas apparaitre lors de prise de corticoïdes par exemple ou bien résulter d’une parasitose ou de la prise de médicaments.

2.2.1 Dosage des IgE totales

En raison de leur faible quantité dans le sang, les IgE sont dosées à l’aide de techniques radio-immunologiques et immuno-enzymologiques à partir d’échantillon de sérum ou de liquides biologiques.

(43)

33 Leur augmentation ne permettra qu’une orientation et devra être interprétée en fonction du contexte clinique.

En effet, elles peuvent être élevées en cas de :

 Parasitoses

 Infections récidivantes

 Psoriasis

 Tabagisme passif

 Affections néoplasiques : Maladie de Hodgkin, myélome...

 Déficit immunitaire : syndrome de Wiskott-Aldrich, syndrome de Di George et thérapeutiques cyto-toxiques...

 Hyper-IgE ou syndrome de Buckle

De plus, des personnes allergiques peuvent avoir un taux d’IgE normal.

En raison d’un coût élevé et de son faible intérêt, cette méthode se limitera à la confirmation de diagnostic et au suivi thérapeutique dans les cas de :

 Polysensibilisation  Parasitoses

 Urticaire chronique  Dermatite atopique

 Certaines aspergilloses bronchiques

 Certains déficits immunitaires de l’enfant (syndrome Wiskott-Aldrich) et de l’adulte (syndrome de job-Buckley).

2.2.2 Dosage des IgE spécifiques

Les allergènes testés doivent être choisis en fonction des résultats de l’interrogatoire mené auparavant.

(44)

34 Le dosage des IgE spécifiques ne doit pas être fait en pratique courante en première intention. Il doit, selon les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) de 2005 (28), être limité aux situations suivantes :

 suspicions d'allergies alimentaires, de réactions ORL ou bronchiques d'origine allergique,

 suspicions de réactions allergiques au latex,  piqûres ou morsures d'insectes,

 allergies aux médicaments,  aux allergènes professionnels,  conjonctivites chroniques isolées.

Le dosage d’IgE spécifique s’avérera nécessaire dans le cas où une immunothérapie est envisagée et permettra de confirmer l’identité de l’allergène préalablement identifié grâce au test cutané.

2.2.3 Multitests

Plusieurs allergènes fixés sur une plaque ou une bandelette sont testés en même temps. Différents tests sont commercialisés comme Phadiatop® pour les pneumallergènes, (annexe 1) ou, pour les trophallergènes, Trophatops enfant® où trois mélanges d’aliments peuvent être testés :

 Blanc d’oeuf, lait de vache, arachide, moutarde

 Morue, blé, soja, noisette

 Sésame, crevette, boeuf, kiwi

(45)

35

2.3 Autres dosages

En cas d’impossibilité de dosages des IgE spécifiques, de discordance entre la clinique et les tests cutanés et/ou biologiques pour confirmer le diagnostic on pourra :

 Doser l’histamine (tryptase sérique) : méthode utilisée dans le cas d’un choc anaphylactique (doit être pratiqué dans les trois heures) ou lors d’un test de provocation en milieu hospitalier d’un allergène alimentaire, médicamenteux ou de venins d’hyménoptères.

 Doser l’ECP sérique (Protéine Cationique de l’Eosinophilie)

 Evaluer l’histaminolibération ou la dégranulation des basophiles par cytométrie de flux

 Effectuer un test de stimulation cellulaire (CAST, dosage du taux de leucotriènes).  Utiliser la CIE (Immunoélectrophorèse Croisée) ou CRIE (Radio

Immunoélectrophorèse Croisée): pour tester les extraits d’allergènes utilisés pour les tests ainsi que les solutions de désensibilisations.

2.4 Tests de provocations

Utilisés seulement par les allergologues du fait de leur dangerosité potentielle, de leur complexité de réalisation et d’interprétation. Ils sont pratiqués dans une structure médicalisée avec un service de réanimation. Ces tests, utiles pour confirmer une allergie alimentaire, oculaire, nasale ou une maladie professionnelle, peuvent mettre en jeu une provocation nasale, bronchique, conjonctivale, labiale, orale ou intestinale.

(46)

36 Tests cutanés

Si discordance entre tests cutanés et clinique dosage

des IgE spécifiques

Tests de provocation dans le cas allergies alimentaires, médicamenteuses ou professionnelles Identification de l’allergène Traitement Tests multi allergéniques à réponse globale dans le cas de bilan étiologique des infections ORL et respiratoires récidivantes du jeune enfant Anamnèse

(47)

37

IV

.

TRAITEMENT

1. ÉVICTION DE L’ALLERGÈNE

En tout premier lieu il faut mettre en place les mesures nécessaires à l’éviction de l’allergène et, pour le moins, à limiter le contact entre la personne allergique et l’allergène.

1.1 Éviction des acariens

Pour ce qui est des acariens on conseillera par exemple :

 D’aérer la chambre au moins quinze minutes par jour

 De limiter le chauffage en essayant de maintenir, surtout dans les chambres, une température entre 18 et 20°C

 De ne pas mettre de moquette

 D’éviter les humidificateurs d’air, d’utiliser des déshumidificateurs d’air si besoin  De ventiler la maison par une ventilation mécanique à flux constant ou mieux par une

climatisation

 De préférer les sommiers métalliques ou lattes de bois, des housses enveloppant tout le matelas et l’oreiller, de supprimer les plumes, la laine, de limiter les peluches...

 De mettre des housses anti-acariens autour des matelas et oreillers  En été, de pratiquer un ensoleillement de la literie (29)

Les allergènes des acariens peuvent être mesurés par un Acarex-test® (30) (Figure 11).

C’est un test semi-quantitatif colorimétrique qui permet de mesurer la concentration d'allergènes d'acariens, en mettant en évidence la présence de guanine qui est le produit de déjections des acariens. Il consiste à mettre un échantillon de poussière à tremper dans une solution liquide puis on trempe la bandelette réactive dans l’échantillon.

En fonction de l'intensité de la couleur obtenue et en comparant à l'index fourni par le fabricant, il est possible de déterminer la présence plus ou moins importante d'acariens.

(48)

38 Ce test économique et facile d'emploi permet d'estimer rapidement si des mesures d'évictions des acariens doivent être entreprises.

Figure 11 : Acararex-test® (30)

1.2 Éviction des pollens

L’éviction des allergènes polliniques est surement la plus difficile à réaliser. En effet, les pollens étant présents partout dans l’air, il est quasi impossible de les éviter. Cependant des précautions peuvent être prises pour limiter le contact:

 Éviter les sorties en plein air à la campagne ou dans les espaces verts en plein pic pollinique

 Ne pas faire sécher son linge dehors

 Se rincer les cheveux et le visage après une sortie à l’extérieur

1.3 Éviction des moisissures

(49)

39  Éviter les plantes vertes et les aquariums car ils favorisent le développement de

l’humidité et donc des moisissures  Laver les sols tous les jours  Aérer régulièrement les pièces

 Laisser libres les bouches d’aération et les nettoyer tous les trois mois  Entretenir la chaudière.

1.4 Éviction des poils d’animaux

Pour les allergies aux poils d’animaux :

 Éviter le contact avec les animaux domestiques et les lieux qu’ils fréquentent habituellement (animaleries)

 Ne pas laisser les animaux entrer dans les chambres

 Se laver les mains après avoir touché un animal

 Faire brosser et laver l’animal régulièrement par une personne non allergique.

1.5 Éviction des allergènes alimentaires et médicamenteux

Pour les allergies alimentaires et médicamenteuses il suffira d’éviter la consommation de l’allergène incriminé. Pour les allergies de contact d’éviter de le toucher. On veillera à suivre les recommandations suivantes :

 Vérifier la composition du produit utilisé

 Connaître les principaux produits contenant l’allergène

 Pour les produits cosmétiques, en cas de doute faire un test d’usage sur le pli du coude deux fois par jour pendant sept jours

 Porter des gants en vinyle ou en coton si l’éviction de l’allergène n’est pas possible (31)

(50)

40

2. TRAITEMENT DES SYMPTÔMES

Pour soulager les symptômes cutanés on utilisera un antihistaminique associé à un corticoïde d’action rapide.

Pour les symptômes ORL on utilisera un antihistaminique et/ou des corticoïdes par voie locale.

Pour les symptômes respiratoires comme l’asthme on préférera des bronchodilatateurs et anti-inflammatoires bronchiques.

Pour traiter l’anaphylaxie, les malaises avec hypotension ou perte de connaissance on utilisera de l’adrénaline par voie injectable en intramusculaire sur la face entéro-latérale de la cuisse à la dose de 0,01 mg/kg.

2.1 Antihistaminiques

L’histamine, principale molécule responsable des symptômes allergiques, provoque :

- Ecoulement et démangeaisons nasals - Eternuement

- Toux

- Démangeaisons oculaires - Larmoiement

- Gonflement des paupières - Démangeaisons cutanées - Urticaire

- Oedème

Les antihistaminiques sont des antagonistes compétitifs anti-récepteur H1. Ils prennent la place de l’histamine et empêchent ainsi ses effets.

(51)

41 2.1.1 Catégories d’antihistaminiques

Les antihistaminiques sont classés en deux catégories (tableau 2): ceux de première génération, qui passent la barrière hémato-encéphalique et provoquent donc des effets indésirables comme la somnolence, et ceux de deuxième génération, qui passent peu ou pas du tout la barrière cérébrale. Ces derniers auront donc beaucoup moins d’effets de somnolence.

(52)

42 Anti H1 de pre mi èr e gé n éra ti on  Prométhazine*  Alimémazine*  Phéniramine  Dexchlorphéniramine  Bromphéniramine  Cyproheptadine  Isothipendyl  Diphénhydramine  Hydroxyzine Anti H1 de de uxième g éné ra ti on  Cétirizine**  Lévocétirizine**  Loratadine**  Desloratadine**  Fexofénadine**  Mizolastine**  Ebastine**  Méquitazine Anti H1 d’ ac ti on loca le Collyres :  Azélastine  Lévocabastine  Emédastine Spray nasal :  Azélastine Cutanés :  Prométhazine  Diphenhydramine Kétotifène

*phénothiazine ** non anti-cholinergique

(53)

43 2.1.2 Indications

Leurs indications sont :

o La prévention des symptômes de l’allergie

o Le mal des transports (en particulier la Diphénhydramine) o Les vertiges de Menière

o Les hypnotiques (en particulier la Diphenhydramine et la Phéniramine)

o Les manifestations anxieuses mineures, prémédication de prè-anesthésie générale o L’urticaire (en particulier l'Hydroxyzine)

Pour le Kétotifène il sera utilisé principalement dans le traitement de la conjonctivite allergique et le traitement préventif de l’asthme allergique.

2.1.3 Effets indésirables

Les effets indésirables principaux sont :

 Une sédation mais seulement pour les molécules de 1ère génération

 Des effets atropiniques : sécheresse buccale, mydriase, troubles de l’accommodation, constipation, rétention urinaire, tachycardie, troubles de la mémoire, confusion

 La survenue de torsades de pointes : surtout avec l’Ebastine et le Mizolastine

 L’agranulocytose : surtout avec les phénothiazines, le Cyproheptadine, et la Méquitazine

 Une baisse du seuil épileptogène

 Une prise de poids

 Des effets tératogènes

Le Kétotifène a pour inconvénient majeur de produire des effets atropiniques, une sédation, un effet orexigène et des troubles digestifs.

2.1.4 Contre-indications

Les contre-indications principales sont :

(54)

44

 Les antécédents d’épilepsie

 Le 1er trimestre de grossesse Pour les anti-cholinergiques :

 L’adénome prostatique

 Le glaucome à angle fermé

La Cétirizine et la Lévocétirizine sont contre-indiquées en cas d’insuffisance rénale.

La Mizolastine et l’Ebastine sont contre-indiqués en cas d’insuffisance hépatique sévère.

Les Phénothiazines, la Méquitazine et le Cyproheptadine sont eux contre-indiqués en cas d’antécédent d’agranulocytose

La Cétirizine est contre-indiquée chez l’enfant de moins de deux ans, la Fexofénadine et l’Ebastine chez l’enfant de moins de douze ans et le Prométhazine chez l’enfant de moins de quinze ans.

Il y aura une majoration du risque de torsade de pointe du Mizolastine et Ebastine en cas d’hypokaliémie, de bradycardie, de QT long ou d’antécédents du trouble du rythme,

d’hypokaliémiants, d’inhibiteurs du cyp 3A4, de médicaments torsadogènes.

Le Kétotifène sera contre-indiqué en cas :

 D’hypersensibilité

 D’adénome prostatique

 De glaucome à angle fermé

2.2 Corticoïdes synthétiques

Ils agissent en modulant l’expression génique d’un certain nombre de protéines impliquées dans la réaction inflammatoire. Ils se fixent à un récepteur nucléaire ubiquitaire appartenant à la famille des récepteurs aux stéroïdes.

(55)

45 2.2.1 Catégories de corticoïdes synthétiques

Ils peuvent être utilisés par plusieurs voies : générale, nasale, oculaire, locale ou en inhalation (tableau 3). Voie générale  Prednisone  Prednisolone  Méthylprednisolone  Dexaméthasone  Bethaméthasone Dermocorticoïdes  Betaméthasone dipropionate  Clobétasol  Betaméthasone valérate  Désonide  Hydrocortisone  Fluticasone propionate  Hydrocortisone acéponate  Difulprednate  Diflucortolone valérate  Hydrocortisone 17-butyrane  Béthamétasone dipropionate

Associations avec acide salicylique ou anti- infectieux Voie nasale  Mométasone  Béclométhasone  Budésonide  Triamcinolone  Tixocortol Voie Oculaire  Fluorométholone  Dexaméthasone

Associations avec antibiotiques ou antiseptiques Inhalés

 Béclométhasone

 Budésonide

 Fluticasone

En associations avec un béta stimulant :

 Salmétérol + Fluticasone

 Formotérol + Budésonide

 Formétérol + Beclométhasone Tableau 3 : Corticoïdes synthétiques

(56)

46 2.2.2 Indications

Les indications sont :

 L’urticaire  La dermatite atopique  La rhinite  L’asthme allergique  Le choc anaphylactique 2.2.3 Effets indésirables

a) Effets indésirables de la voie générale Les principaux effets indésirables sont :

 Métaboliques : effets minéralocorticoïdes, rétention hydro sodique, hypokaliémie

 Des effets glucocorticoïdes : syndrome de cushing, diabétogène, ostéoporose, retard de croissance, fonte musculaire augmentation du catabolisme du calcium et élimination du calcium et phosphates

 Une insuffisance cortico-surrénalienne aigüe

 Digestifs

 Neuro-psychiatriques : troubles de l’humeur, euphorie, orexigène, insomnie

 Oculaires : glaucome à angle ouvert, cataracte cortisonique

 Infectieux

 Hématologiques : neutrophilie, éosinophilie, lymphopénie, thrombocytose

 Gynécologiques : dysménorrhées, impuissance b) Effets indésirables des dermocorticoïdes

Les principaux effets indésirables sont :

 Des effets systémiques (rares si les consignes de prise sont respectées): Syndrome de cushing, troubles de la croissance, insuffisance surrénalienne (en cas d’arrêt brutal)

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47

 Une tachyphylaxie : épuisement de l’effet et effet rebond

 Une dermatite péri-orale

 Un blanchiment de la peau

 Une hypertrichose

 Des vergetures

 Un retard à la cicatrisation

 Une atrophie cutanée

 Une augmentation des infections c) Effets indésirables de la voie nasale

 Picotements

 Sécheresse nasale