HAL Id: dumas-01955950
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Thomas Bonjoly
To cite this version:
Thomas Bonjoly. Évaluation de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire chez les personnes vivant avec le VIH en succès virologique en Guadeloupe. Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-01955950�
UNIVERSITE DES ANTILLES
2018
FACULTE DE MEDECINE HYACINTHE BASTARAUD
N° 2018ANTI0281
Evaluation de la prise en charge des facteurs de risque
cardio-vasculaire chez les personnes vivant avec le VIH
en succès virologique en Guadeloupe
.
THESE
Présentée et soutenue publiquement à la Faculté de Médecine Hyacinthe BASTARAUD des Antilles et de la Guyane
Et examinée par les Enseignants de ladite Faculté
Le 26 Juin 2018
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE
Par Thomas BONIJOLY
Examinateurs de la thèse :
Monsieur le Professeur Bruno HOEN
Président, Directeur
Monsieur le Professeur Sébastien BREUREC Rapporteur
Monsieur le Professeur André CABIE
Rapporteur
Monsieur le Docteur Philippe CARRERE
Directeur
UNIVERSITE DES ANTILLES
*********************************
*****************
FACULTE DE MEDECINE HYACINTHE BASTARAUD
***
Président de l’Université : Eustase JANKY
Doyen de la Faculté de Médecine : Raymond CESAIRE Vice-Doyen de la Faculté de Médecine : Suzy DUFLO
Professeurs des universités
NEVIERE Rémi Physiologie
CHU de MARTINIQUE
Tel : 0696 19 44 99
Bruno HOEN Maladies Infectieuses
CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 15 45
Pascal BLANCHET Chirurgie Urologique
CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 13 95 – Tel/Fax : 05 90 89 17 87
André-Pierre UZEL Chirurgie Orthopédique et Traumatologie
CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 14 66 – Fax : 0590 89 17 44
Pierre COUPPIE Dermatologie
CH de CAYENNE
Tel : 05 94 39 53 39 – Fax : 05 94 39 52 83
Thierry DAVID Ophtalmologie
CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 14 55 – Fax : 05 90 89 14 51
Suzy DUFLO ORL – Chirurgie Cervico-Faciale
CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES Tel : 05 90 93 46 16
Eustase JANKY Gynécologie-Obstétrique
CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES
Tel 05 90 89 13 89 – Fax : 05 90 89 13 88
DE BANDT Michel Rhumatologie
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 23 52 - Fax : 05 96 75 84 44
François ROQUES Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire
CHU de MARTINIQUE Tel : 05 96 55 22 71 – Fax : 05 96 75 84 38
Jean ROUDIE Chirurgie Digestive
CHU de MARTINIQUE Tel : 05 96 55 21 01 Tel : 05 96 55 22 71 – Fax : 05 96 75 84 38
Jean-Louis ROUVILLAIN Chirurgie Orthopédique
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 22 28
SAINTE-ROSE Christian Neurochirurgie Pédiatrique
CHU de MARTINIQUE Tel : 0696 73 27 27
André CABIE Maladies Infectieuses
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 23 01
Philippe CABRE Neurologie
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 22 61
Raymond CESAIRE Bactériologie-Virologie-Hygiène option virologie
CHU de MARTINIQUE Tel : 05 96 55 24 11
Sébastien BREUREC Bactériologie, Vénérologie et Hygiène hospitalière
CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 12 80
Maryvonne DUEYMES-BODENES Immunologie
CH de CAYENNE
Tel : 05 96 55 24 24
Régis DUVAUFERRIER Radiologie et imagerie Médicale
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 21 84
Annie LANNUZEL Neurologie
CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 14 13
Louis JEHEL Psychiatrie Adulte
CHU de MARTINIQUE
Mathieu NACHER Epidémiologie
CH de CAYENNE
Tel : 05 94 93 50 24
Guillaume THIERY Réanimation
CHU de POINTE-A-PITRE/BYMES Tel : 05 90 89 17 74 1
Magalie DEMAR-PIERRE Parasitologie et Infectiologue
CH de CAYENNE
Tel : 05 94 39 53 09
Vincent MOLINIE Anatomie Cytologie Pathologique
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 20 85/55 23 50
Philippe KADHEL Gynécologie-Obstétrique
CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES Tel : 0690 39 56 28
Jeannie HELENE-PELAGE Médecine Générale
Cabinet libéral au Gosier Tel : 05 90 84 44 40 - Fax : 05 90 84 78 90
MEJDOUBI Mehdi Radiologie et Imagerie
CHU de MARTINIQUE Tel : 0696 38 05 20
VENISSAC Nicolas Chirurgie Thoracique Et Cardiovasculaire
CHU de MARTINIQUE
Tel : 0696 03 86 87
DJOSSOU Félix Maladies Infectieuses Et Tropicales
CH de CAYENNE Tél : 0694 20 84 20
Professeurs des Universités Associé
Karim FARID Médecine Nucléaire
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 24 61 MERLET Harold Ophtalmologie
CHU de MARTINIQUE
Maître de Conférences des Universités - Praticiens Hospitaliers
Christophe DELIGNY Gériatrie et biologie du vieillissement
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 22 55
Jocelyn INAMO Cardiologie
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 23 72 – Fax : 05 96 75 84 38
Franciane GANE-TROPLENT Médecine générale
Cabinet libéral les Abymes
Tel : 05 90 20 39 37
Fritz-Line VELAYOUDOM CEPHISE Endocrinologie
CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 13 03
Marie-Laure LALANNE-MISTRIH Nutrition
CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 13 00
TABUE TEGUO Maturin Médecine interne, Gériatrie
Et Biologie Du Vieillissement
CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES
Tel : 0690 30 85 04
Narcisse ELENGA Pédiatrie
CH de CAYENNE
Tel : 06 94 97 80 48
GELU-SIMEON Moana Gastroentérologie
CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES
Tel : 06 90 83 78 40 - Fax : 05 90 75 84 38
BACCINI Véronique Hématologie, Transfusion
CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 12 77
MASSE Franck Médecine Générale
Chefs de Clinique des Universités - Assistants des Hôpitaux
DARCHE Louis Chirurgie Générale et Viscérale
CHU de MARTINIQUE Tel : 05 96 55 21 01 LEFEVRE Benjamin Maladies Infectieuses
CHU de POINTE-A-PITRE
Tel : 06 90 51 52 47
VIRNOT Céline ORL
CHU de POINTE-A-PITRE
Tel : 06 73 32 71 78 - Tel : 05 90 89 14 55
BONIFAY Timothée Médecin Générale
CHU de Cayenne Croix rouge Tel : 06 90 99 99 11
DURTETTE Charlotte Médecine Interne
CHU de MARTINIQUE Tel : 05 96 55 22 55
RENARD Guillaume Chirurgie Orthopédique
CHU de MARTINIQUE Tel : 06 96 26 27 33
GUERIN Meggie Parasitologie et Mycologie
CH de CAYENNE Tel : 06 70 86 88 91
SYLVESTRE Emmanuelle Maladies Infectieuses
CHU de MARTINIQUE
Tel : 06 20 60 31 36
POUY Sébastien Cardiologie
CHU de MARTINIQUE
Tel : 06 66 44 56 15
DEBBAGH Hassan Urologie
CHU de MARTINIQUE
Tel : 0596 55 22 71
HENNO Florent Anesthésiologie/Réanimation
CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES
BANCEL Paul ORL CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 93 46 16
MONFORT Astrid Cardiologie
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 23 72
PARIS Eric Réanimation
CHU POINTE-A-PITRE/ABYMES
Tel : 05 94 39 53 39
SAJIN Ana Maria Psychiatrie
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 20 44
TRAMIER Ambre Gynécologie Obstétrique
CHU de POINTE- À –PITRE/ABYMES Tel : 0590 89 19 89
PIERRE-JUSTIN Aurélie Neurologie
CHU POINTE-A-PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 13 40
GALLI-DARCHE Paola Neurologie
CHU de MARTINIQUE
MOUREAUX Clément Urologie
CHU POINTE-A-PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 13 95
CARPIN Jamila Médecine Générale
Cabinet du Dr GANE-TROPLENT Franciane
Tel : 0690 72 12 04
PLACIDE Axiane Médecine Générale
CHU de MARTINIQUE
Tel : 0690 30 75 19
NIEMETZKY Florence Médecine Générale
CH de CAYENNE Tel : 0694 16 15 31
BLAIZOT Romain Dermatologie
CH de CAYENNE Tel : 0694 08 74 46
A
VANT
-
PROPOS
Le sujet de ce travail reflète bien mon parcours professionnel d’interne en médecine. En effet, j’ai débuté mon internat par un stage en service de cardiologie où j’ai été sensibilisé et formé à la prise en charge du risque cardio-vasculaire. J’ai également pu voir les conséquences désastreuses d’un mauvais contrôle de ce risque. Par ailleurs, je me suis intéressé aux maladies infectieuses et tropicales depuis le début de mes études ; j’ai donc réalisé un tiers de mes stages de troisième cycle d’études médicales en service spécialisée dans ce domaine. Plus particulièrement, la prise en charge de l’épidémie de VIH est un sujet qui me passionne. Il m’est donc apparu naturellement de travailler sur le contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaire chez les personnes vivant avec le VIH, population particulièrement fragile à cet égard.
Ce travail permettra par la suite de mettre en exergue des facteurs favorisant le contrôle et le non-contrôle du risque cardio-vasculaire au sein de cette population, notamment par la recherche de facteurs sociaux, par l’étude du parcours de soin des patients et par la réalisation d’entretiens semi-directifs auprès des patients évaluant leur compréhension et leurs attentes concernant la prise en charge du risque cardio-vasculaire. L’objectif final est de perfectionner les pratiques médicales dans la prise en charge de ces facteurs de risque.
~
R
EMERCIEMENTS
Au Professeur Bruno HOEN, qui m’a fait l’honneur d’accepter de diriger ce travail et
de présider le jury de cette thèse, et qui m’a guidé pendant ces deux dernières années. Veuillez trouver l’expression de mon profond respect et de mes sincères remerciements pour votre disponibilité remarquable, vos conseils et votre enseignement.
Au Professeur Sébastien BREUREC, qui m’a fait l’honneur de bien vouloir juger ce
travail. Merci pour l’attention que tu as porté à ma formation malgré les difficultés qui pesaient sur le laboratoire pendant mon stage.
Au Professeur André CABIE, qui m’a fait l’honneur de bien vouloir juger ce travail.
Vous m’avez accompagné et fait progresser lors de mon stage dans votre service, recevez ma sincère reconnaissance.
Au Docteur Philippe CARRERE, qui m’a fait l’honneur d’accepter de codiriger ce
travail. Merci pour ton soutien méthodologique, ton expertise et pour le temps que tu as su consacrer à ce travail dans l’adversité.
A Monsieur Benoit TRESSIERES dont le travail de gestion des données a été essentiel
pour mener à bien ce travail. Merci pour ta disponibilité et ton efficacité.
Aux médecins des services de maladies infectieuses et tropicales de Montpellier, de Martinique et de Guadeloupe, qui m’ont formé pendant ces longues années. Merci de
m’avoir transmis votre savoir et votre passion.
A mes proches, famille et amis, qui m’accompagnent et me soutiennent dans tous les
moments importants de ma vie. Merci pour votre bonne humeur, votre réconfort et vos encouragements constants.
R
ESUME
Objectifs
Cette étude observationnelle descriptive a pour objectif d’évaluer la qualité de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire chez des personnes infectées par le VIH en succès thérapeutique par une analyse de la prévalence et du contrôle du diabète et de l’hypertension artérielle.
Patients et méthodes
Nous avons analysé des personnes de plus de 50 ans avec une infection par le VIH suivies depuis au moins trois ans par des médecins spécialistes en Guadeloupe. Elles devaient avoir une charge virale VIH inférieure au seuil de détection depuis au moins un an. Les diagnostics de diabète et d’hypertension artérielle étaient posés grâce à trois outils : les antécédents notés dans les dossiers médicaux, les ordonnances de traitements et les valeurs d’HbA1c ou de pression artérielle.
Le diabète était considéré comme jamais contrôlé avec trois dernières valeurs d’HbA1c≥7%. L’hypertension artérielle était considérée comme jamais contrôlée avec trois dernières valeurs de pression artérielle≥140/90mmHg.
Résultats
Nous avons analysé 433 personnes (60% d’hommes). La prévalence du diabète était de 18,2% et celle de l’hypertension artérielle de 69,1%. Cinquante personnes diabétiques et 294 personnes hypertendues ont été analysées pour évaluer le contrôle du risque
cardio-vasculaire. Parmi elles, 32,1% avaient au moins un facteur de risque cardio-vasculaire jamais contrôlé (28% des diabètes/26,5% des hypertensions artérielles).
Conclusion
Avec près d’un tiers des personnes ayants un diabète ou une hypertension artérielle non contrôlé, la qualité de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire des personnes vivant avec le VIH peut encore être améliorée.
A
BSTRACT
Objectives
This descriptive observational study assessed the quality of cardiovascular risk factors management in successfully treated HIV-infected people by analyzing the prevalence and control of diabetes mellitus and hypertension.
Patients and methods
We performed a cross-sectional analysis of HIV-infected people aged 50 years or more followed for at least three years by HIV specialists in Guadeloupe. Their HIV plasma viral load had to be below the threshold of quantification for at least one year. Diabetes and hypertension were diagnosed using three tools: backgrounds in medical records, treatment prescriptions, and HbA1c or blood pressure values.
Diabetes was considered as never controlled with past three HbA1c values ≥7%. Arterial hypertension was considered as never controlled with past three blood pressure values ≥140/90mmHg.
Results
We analyzed 433 people (60% male). The prevalence of diabetes was 18.2% and that of hypertension was 69.1%. Fifty people with diabetes and 294 with hypertension were
analyzed to assess cardiovascular risk control. Of these, 32.1% had at least one cardiovascular risk factor never controlled (28% of diabetes/26.5% of hypertensions).
Conclusion
With nearly a third of people with uncontrolled diabetes or hypertension, the quality of cardiovascular risk factors management in people living with HIV can be further improved.
T
ABLE DES MATIERES
Avant-propos ... 8
Remerciements ... 9
Résumé ... 10
Abstract ... 12
Liste des abréviations ... 16
Liste des figures et tableaux ... 17
1. Introduction ... 18 1.1. Contexte ... 18 1.2. Objectifs ... 19 2. Patients et méthodes ... 20 2.1. Schéma d’étude... 20 2.2. Critères de sélection... 20
2.3. Recueil des données... 21
2.4. Définitions utilisées pour l’enquête de prévalence ... 21
2.5. Critères de jugement de l’étude du contrôle du diabète et de l’HTA ... 23
2.6. Analyses statistiques ... 23
2.7. Aspects éthiques ... 24
3. Résultats ... 25
3.2. Résultats de l’enquête de prévalence ... 28
3.3. Evaluation du contrôle du diabète ... 28
3.4. Evaluation du contrôle de l’HTA ... 28
4. Discussion ... 31
Conclusion ... 34
Références ... 35
L
ISTE DES ABREVIATIONS
ARV : Traitement antirétroviralCHUPPA : Centre Hospitalier Universitaire de Pointe-à-Pitre/Abymes HbA1c : Hémoglobine glyquée
HTA : Hypertension artérielle PA : Pression Artérielle
PVVIH : Personne(s) Vivant avec le VIH RCV : Risque Cardio-Vasculaire
L
ISTE DES FIGURES ET TABLEAUX
Figure 1 : Diagramme de flux………..page 26
Tableau 1 : Caractéristiques des patients……….…page 27
Tableau 2 : Etude de la prévalence et du contrôle du
1. I
NTRODUCTION
1.1. Contexte
L’espérance de vie d’une personne vivant avec le VIH (PVVIH) rejoint celle de la population générale : une PVVIH ayant un taux de CD4 > 350/mm3 un an après
l’instauration du traitement a une espérance de vie estimée à 78 ans. [1] La population infectée par le VIH vieillissant, le nombre de comorbidités augmente et les causes de décès évoluent chez les PVVIH, avec une augmentation de la mortalité due aux maladies cardio-vasculaires en France. [2] Une proportion accrue de diabète, d’hypertension artérielle (HTA) et de dyslipidémie a été observée chez les PVVIH comparé aux personnes ne vivant pas avec le VIH. [3,4]
Aux Antilles, les taux d’HTA et de diabète sont plus élevés qu’en France Métropolitaine. [5,6] Une étude transversale (CONSANT) a été réalisée en 2007 sur un échantillon aléatoire de la population guadeloupéenne pour étudier l’HTA et son contrôle en Guadeloupe. [7] Cette étude a inclus 1005 personnes âgées de 25 à 74 ans (54% de femmes). La prévalence de l’HTA en Guadeloupe chez les personnes de plus de 45 ans y était estimée à 53%. Dans cette étude, il a été observé que les facteurs de risque sont mal contrôlés en Guadeloupe. Parmi les personnes hypertendues, le contrôle de l’HTA variait de 21,7% chez les hommes à 43,5% chez les femmes. L’épidémiologie du diabète sucré en Guadeloupe a été évaluée dans une étude transversale réalisée par P. Carrère et al. [8] Cette étude a inclus 2252 personnes (56,5% de femmes) en 2014. La prévalence du diabète en Guadeloupe y était évaluée à 6,6% de la population avec une prédominance
féminine (tous âges confondus). Et son contrôle n’était satisfaisant que chez 29% des personnes diabétiques.
La Guadeloupe est un des départements français où la prévalence des PVVIH est la plus élevée (0,5% de la population générale). [9] C’est le 2ème territoire français en terme de
découverte de nouvelles infections par le VIH (238 par million d’habitants en 2016). [10] Les PVVIH sont plus âgées en Guadeloupe : 31% de personnes ayant plus de 50 ans contre 20% en France métropolitaine parmi les nouveaux cas en 2015. [11]
Il est donc primordial de s’assurer du bon contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaire (RCV) chez les PVVIH.
1.2. Objectifs
Cette étude observationnelle descriptive a pour objectif d’évaluer la qualité de la prise en charge des facteurs de RCV chez des PVVIH en succès thérapeutique. Pour cela, nous avons dans un premier temps déterminé la prévalence du diabète et de l’HTA dans cette population. Dans un deuxième temps, nous avons évalué le contrôle de ces deux facteurs de RCV afin d’estimer la qualité de l’organisation hospitalo-centrée du système de soin dans la prise en charge des PVVIH.
2. P
ATIENTS ET METHODES
2.1. Schéma d’étude
Dat'AIDS est une cohorte prospective de PVVIH, utilisant le système médical électronique NADIS®, enregistrée auprès de ClinicalTrials.gov (NCT02898987). Toutes
les données collectées sont soumises à un contrôle de qualité une fois par an, ce qui est fait de façon routinière et indépendante de ce travail.
A partir d’un échantillon de personnes issu de cette cohorte, nous avons réalisé une étude observationnelle descriptive en deux parties : une enquête de prévalence et une analyse du contrôle du diabète et de l’HTA.
2.2. Critères de sélection
Sur la période du 01 Janvier 2016 au 31 décembre 2017, les personnes incluses devaient répondre aux critères suivants. Elles devaient être âgées de plus de 50 ans, avoir une infection par le VIH documentée et suivie depuis au moins 3 ans par des médecins spécialistes du VIH au Centre Hospitalier Universitaire de Pointe-A-Pitre/Abymes (CHUPPA) en Guadeloupe ; avec au moins un recours aux soins par an pendant les 3 dernières années. Elles devaient également être en succès virologique, défini par une charge virale indétectable depuis plus d’un an.
L’enquête de prévalence a été réalisée sur l’ensemble des personnes inclues. Pour la deuxième partie du travail (étude du contrôle du diabète et de l’HTA), seules les personnes diabétiques ayant au moins trois valeurs d’hémoglobine glyquée (HbA1c) mesurées sur des prélèvements différents ou les personnes hypertendues ayant au moins
trois valeurs de pression artérielle (PA) mesurées lors de consultations différentes étaient considérées pour l’analyse. Le délai entre la première et la troisième mesure d’HbA1c et le délai entre la première et la troisième mesure de PA ne devaient pas excéder trois ans.
2.3. Recueil des données
Nous avons extrait des données relatives à la description de l’échantillon (données sociales et démographiques), du RCV et de son contrôle. Les analyses biologiques avaient été réalisées par le laboratoire du CHUPPA ou par un des laboratoires d'analyses médicales de proximité en Guadeloupe. Les pressions artérielles avaient été mesurées au repos par les médecins ou par les infirmières diplômées d’Etat du service de maladies infectieuses du CHUPPA.
2.4. Définitions utilisées pour l’enquête de prévalence
Le diagnostic de diabète sucré était retenu chez les personnes remplissant au moins un des critères suivants :
• Avoir la mention « diabète » ou « diabétique » présente dans les antécédents de la base de données NADIS® (mots-clés utilisés pour la recherche, hors diabète
gestationnel et diabète néonatal).
• Avoir deux mesures consécutives de glycémie à jeun ≥ 7 mmol/L à tout moment de la prise en charge de l’infection par le VIH,
• Avoir (ou avoir eu) au moins un traitement antidiabétique (référencé comme tel dans la base de données VIDAL® 2018) renseigné sur au moins une ordonnance
Le diagnostic d’HTA essentielle était retenu chez les personnes remplissant au moins un des critères suivants :
• Avoir la mention « HTA », « hypertension » ou « hypertensif » présente dans les antécédents de la base de données NADIS® (mots-clés utilisés pour la recherche,
hors hypertension artérielle gravidique, hypertension intraoculaire et hypertension artérielle pulmonaire).
• Avoir deux mesures consécutives de PA≥140/90mmHg à tout moment de la prise en charge de l’infection par le VIH,
• Avoir (ou avoir eu) au moins un traitement antihypertenseur (référencé comme tel dans la base de données VIDAL® 2018) renseigné sur au moins une ordonnance
de la base de données NADIS®.
N’étaient pas pris en compte les traitements antihypertenseurs prescrits dans une autre indication que l’HTA. Pour cela une vérification manuelle a été réalisée. Nous avons confronté la liste des traitements antihypertenseurs des personnes sélectionnées à leurs antécédents. Si la mention « HTA » était présente dans les antécédents, alors la personne était considérée comme hypertendue. Si la mention « HTA » n’était pas présente dans les antécédents et que le traitement en question était justifié par la présence d’une autre pathologie renseignée dans les antécédents, sans doute possible quant à son indication, alors la personne n’était pas considérée comme hypertendue. Dans les cas douteux, une étude minutieuse du dossier médical était réalisée. Si malgré tout, l’indication du traitement restait douteuse, la personne n’était pas considérée comme hypertendue.
2.5. Critères de jugement de l’étude du contrôle du diabète et de
l’HTA
Parmi les personnes diabétiques, étaient considérées comme ayant un diabète jamais contrôlé celles ayant trois dernières valeurs d’HbA1c ≥ 7 %. Celles ayant trois dernières valeurs d’HbA1c < 7% étaient considérées comme ayant un diabète toujours contrôlé. Les autres étaient considérées comme ayant un diabète parfois contrôlé.
Parmi les personnes hypertendues, étaient considérés comme ayant une HTA non contrôlée celles ayant trois dernières valeurs de PA ≥ 140/90 mmHg. Celles ayant trois dernières valeurs de PA < 140/90 mmHg étaient considérées comme ayant une HTA toujours contrôlée. Les autres étaient considérées comme ayant une HTA parfois contrôlée.
Nous avons aussi entrepris d’évaluer la sévérité du non contrôle du diabète et de l’HTA. Les personnes ayant trois dernières valeurs d’HbA1c ≥ 8% étaient considérées comme ayant un déséquilibre sévère du diabète.
Les personnes ayant trois dernières valeurs de PA ≥ 160/100 mmHg soit une HTA de grades 2 ou 3 étaient considérées comme ayant un non contrôle sévère de leur HTA.
2.6. Analyses statistiques
L’analyse des données a été effectuée avec le logiciel Stata 14, sur données disponibles. Les variables catégorielles ont été présentées en effectifs et pourcentages (avec les intervalles de confiance pour les variables principales), et les variables continues en médiane et intervalles interquartiles.
Pour l’analyse bivariée du contrôle du diabète et de l’HTA, nous avons utilisé le test du chi-2 de Pearson.
2.7. Aspects éthiques
Toutes les personnes sélectionnées ont fourni un consentement écrit avant leur inclusion dans système médical électronique NADIS®. Les données anonymisées sur des
événements cliniques, des résultats de tests de laboratoire et des antécédents thérapeutiques ont été soumises à la Commission nationale française de l'informatique et des droits (Numéro d’enregistrement CNIL : 2001/762876/nadiscnil.doc). L'approbation du comité d'éthique a été obtenue conformément aux principes de la Déclaration d'Helsinki.
3. R
ESULTATS
3.1. Description de la population étudiée
Sur l’ensemble de la file active de personnes infectées par le VIH suivies au CHUPPA (1423 personnes), 434 répondaient aux critères d’inclusion. L’une d’entre-elles ne disposait d’aucune valeur de PA et a été exclue (voir la figure 1). Concernant les 433 personnes analysées, il y avait 260 hommes (60%) pour 173 femmes (40%). L’âge médian de cette population était de 59 ans (Q1=54 ; Q 3=66). L’indice de masse corporelle médian
était de 25,5 kg/m2 (Q1=22 ; Q 3=29) ; 139 personnes (32%) étaient en surpoids et 31
personnes (7%) étaient obèses. Cinquante-trois personnes (12%) avaient un tabagisme actif. Quatre-vingt-treize personnes (21%) pratiquaient une activité physique régulière. Les caractéristiques détaillées des patients sont disponibles dans le tableau 1.
Figure 1 : Diagramme de flux
* CHUPPA = Centre Hospitalier Universitaire de Pointe-à-Pitre/Abymes **RCV = Risque cardio-vasculaire
Tableau 1 : Caractéristiques des patients
Total Femmes Hommes
n=433 % n=173 % n=260 % Caractéristiques démographiques Age : <55 ans 140 32.3 55 31,8 85 32.7 55-60 ans 100 23.1 37 21,4 63 24.2 60-65 ans 79 18.2 37 21,4 42 16.2 >65 ans 114 26.3 44 25,4 70 26.9 Niveau d'étude : Baccalauréat et plus 71 16.4 23 13.29 48 18.46
Collège, BEP, CAP 132 30.5 55 31.79 77 29.62
Primaire et moins 141 32.6 55 31.79 86 33.08
ND* 89 20.6 40 23.12 49 18.85
Situation familiale :
Concubin(e), marié(e), PACS 135 31.2 44 25.43 91 35.00
Célibataire, divorcé(e), veuf(ve) 276 63.7 122 70.52 154 59.23
ND* 22 5.1 7 4.05 15 5.77
Facteurs de risque cardio-vasculaire
Consommation de tabac : Non-fumeur 342 79 152 87.86 190 73.08 Anciens fumeurs 33 7.6 6 3.47 27 10.38 Fumeurs 53 12.2 11 6.36 42 16.15 ND* 5 1.2 4 2.31 1 0.38 Consommation d'alcool : Non buveur 130 30 81 46.82 49 18.85 Ex-buveur 14 3.2 0 - 14 5.38 Buveur occasionnel 206 47.6 68 39.31 138 53.08 Buveur quotidien 78 18 20 11.56 58 22.31 ND* 5 1.2 4 2.31 1 0.38 Activité physique : Intensive 6 1.4 0 - 6 2.31 Modérée 87 20.1 28 16.18 59 22.69 Aucune 309 71.4 133 76.88 176 67.69 ND* 31 7.2 12 6.94 19 7.31
Indice de masse corporelle :
<18,5 kg/m2 29 6.7 13 7.51 16 6.15 18,5-25 kg/m2 165 38.1 46 26.59 119 45.77 25-30 kg/m2 139 32.1 48 27.75 91 35.00 ≥30 kg/m2 89 20.6 59 34.10 30 11.54 ND* 11 2.5 7 4.05 4 1.54 Dyslipidémie
Cholestérol total (CT) ≥ 6,2 mmol/L 61 14,1 38 22 23 8,8
HDL-cholestérol ≤ 1 mmol/L 68 15,7 15 8,7 53 20,4
Rapport CT/HDL-cholestérol ≥ 6,5 6 1,4 3 1,7 3 1,2
Inflammation chronique :
Lymphocytes T CD8 >800/mm3 115 26,6 42 24,3 73 28,1
Rapport CD4/CD8 <1 234 54 76 43,9 158 60,8
3.2. Résultats de l’enquête de prévalence
La prévalence du diabète dans cette population était de 20,6% - IC95% [17-24,6] (soit 89 personnes). Celle de l’hypertension était de 69,1% - IC95% [64,5-73,2] (soit 299 personnes).
Les résultats de cette analyse sont détaillés dans le tableau 2.
3.3. Evaluation du contrôle du diabète
Parmi les personnes diabétiques, 39 ne disposaient pas de suffisamment de mesures d’HbA1c et n’ont pas été analysées dans l’étude du contrôle du diabète. Le contrôle de ce facteur de RCV a donc été analysé chez 50 personnes diabétiques (Voir « Figure 1 : diagramme de flux »).
Le délai médian entre deux mesures d’HbA1c était de 10,2 mois (Q1=6 ; Q3=13,2). La
proportion de diabètes jamais contrôlés était de 28% - IC95% [17-42,4] (n=14 sur 50) contre 46% - IC95% [32,4-60,2] toujours contrôlés (n=23 sur 50). Parmi les diabètes jamais contrôlés, 21,4% - IC95% [6-54] étaient sévèrement déséquilibrés soit une HbA1c≥8% à trois reprises (n=3 sur 14).
Les résultats de cette analyse sont détaillés dans le tableau 2.
3.4. Evaluation du contrôle de l’HTA
Parmi les personnes hypertendues, 4 ne disposaient pas de suffisamment de mesures de PA et n’ont pas été analysées dans l’étude du contrôle de l’HTA. Le contrôle de ce facteur
de RCV a donc été analysé chez 294 personnes hypertendues (Voir « Figure 1 : diagramme de flux »).
Le délai médian entre deux mesures de PA était de 6 mois (Q1=5,1 ; Q3=8,3). La proportion d’HTA jamais contrôlées était de 26,5% - IC95% [21,8-31,9] (n=78 sur 294) contre 21,4% - IC95% [17,1-26,5] toujours contrôlées (n=63 sur 294). Parmi les HTA jamais contrôlées, 16,7% - IC95% [9,8-26,9] étaient de grades 2 ou 3 soit une PA≥160/100mmHg (n=13 sur 78).
Tableau 2 : Etude de la prévalence et du contrôle du diabète et de l’hypertension
Tous Femmes Hommes
n % [IC95%] n % [IC95%] n % [IC95%]
Enquête de prévalence
Effectif total n=433 n=173 n=260
Prévalence Diabète 89 20,6 [17-24,6] 39 22,5 [16,8-29,4] 50 19,2 [14,9-24,5]
Prévalence HTA 299 69,1 [64,5-73,2] 114 65,9 [58,4-72,6] 185 71,2 [65,3-76,4]
Prévalence diabète ou HTA 312 72,1 [67,6-76,1] 121 69,9 [62,6-76,4] 191 73,5 [67,7-78,5]
Etude contrôle du diabète
Effectif total n=50 n=24 n=26
Toujours contrôlé 23 46 [32,4-60,2] 7 29,2 [13,7-51,5] 16 61,5 [40,7-78,9]
Parfois contrôlé 13 26 [15,4-40,3] 8 33,3 [16,7-55,5] 5 19,2 [7,7-40,4]
Jamais contrôlé 14 28 [17-42,4] 9 37,5 [19,8-59,4] 5 19,2 [7,7-40,4]
Etude du contrôle de l'HTA
Effectif total n=294 n=111 n=183
Toujours contrôlé 63 21,4 [17,1-26,5] 21 18,9 [12,6-27,4] 42 23 [17,4-29,7]
Parfois contrôlé 153 52 [46,3-57,7] 57 51,4 [42-60,6] 96 52,5 [45,2-59,7]
Jamais contrôlé 78 26,5 [21,8-31,9] 33 29,7 [21,9-39] 45 24,6 [18,8-31,4]
Etude du contrôle « diabète ou HTA »
Effectif total n=277 n=105 n=172
Toujours contrôlé 52 18,8 [14,6-23,8] 16 15,2 [9,5-23,6] 36 20,9 [15,4-27,7]
Parfois contrôlé 136 49,1 [43,2-55] 50 47,6 [38,1-57,3] 86 50 [42,5-57,5]
Jamais contrôlé 89 32,1 [26,9-37,9] 39 37,1 [28,3-46,9] 50 29,1 [22,7-36,4]
4. D
ISCUSSION
Cette étude a montré que 21% des PVVIH hypertendues et 46% des PVVIH diabétiques avaient un risque bien contrôlé. Aussi, 32% des PVVIH avaient l’un des principaux facteurs de risque cardiovasculaire (diabète ou hypertension) jamais contrôlé.
Ce travail est un bon marqueur de l’efficacité du système de soin. Pour évaluer le contrôle du risque, nous nous sommes référés à trois mesures de PA et d’HbA1c espacées dans le temps, ce qui limite le biais de mesure et autorise un délai normalement suffisant à la prise en charge du déséquilibre observé lors de la première mesure anormale.
La principale limite est que cette étude est observationnelle, analysant rétrospectivement des données issues de la pratique clinique quotidienne. Ainsi nous n’avons pas pu exploiter autant de données que nous l’aurions voulu. Par exemple, il nous était impossible d’évaluer la prise en charge du tabac, de la dyslipidémie ou du surpoids. Chez les PVVIH, d’autres éléments que les facteurs de risque classiques influencent le RCV et il faudrait en tenir compte dans l’évaluation du RCV chez les PVVIH. Une réplication virale active et un nadir de CD4 bas sont à prendre en compte dans le calcul du RCV chez les PVVIH. [12–14] L’inflammation joue un rôle important dans le développement de l’athérosclérose. [15–17] Les PVVIH ayant une charge virale non contrôlée ou un taux de CD4 bas ont un taux sérique de protéine C réactive et d’interleukine-6 plus important que la population générale, [18,19] et donc leur RCV s’en voit plus élevé. Par ailleurs, une inflammation chronique est présente chez les PVVIH (même en succès thérapeutique) ; on observe une activation et une sénescence des lymphocytes T. Cette dysfonction cellulaire est associée à un épaississement de la média des carotides. [20] D’autres anomalies morphologiques des artères sont présentes lors des
infections par le VIH et participent à l’élévation du RCV. [21,22] Nous avons choisi d’étudier un échantillon de personnes en succès thérapeutique pour limiter la part de risque cardio-vasculaire due au VIH et ses complications dans la population étudiée afin de limiter d’éventuels facteurs confusionnels.
Le sex-ratio de l’échantillon était de 1,5 ; cette proportion est la même que celle de l’infection par le VIH en Guadeloupe sur la même période. [10]
Cette étude est en accord avec la littérature en retrouvant une prévalence plus élevée des facteurs de RCV chez les PVVIH que dans la population guadeloupéenne non infectée par le VIH du même âge. [3,4,7,8]
La proportion de personnes avec une HTA ou un diabète bien contrôlé est légèrement meilleure dans cette étude que celle de la population guadeloupéenne non infectée par le VIH. [7,8] La population source est composée de personnes déjà adhérentes aux soins via la prise en charge de leur infection par le VIH, ce qui limite les facteurs de non contrôle patient-dépendants. Ce sont des personnes ayant un recours aux soins plus régulier que la population générale. Malgré tout, il reste une part importante de PVVIH observantes et contrôlées pour leur infection par le VIH ayant un RCV mal contrôlé. Ce non contrôle implique le patient qui, bien qu’observant pour le VIH, peut être inobservant pour les autres pathologies du fait de fausses-idées, croyances ou d’un investissement dans sa santé accaparé par le VIH. Ce non contrôle est probablement aussi dû au médecin, par manque d’éducation du patient. En effet, le temps d’une consultation spécialisée est limité est souvent peu adéquat à la réalisation d’un entretien motivationnel de qualité. Enfin, ce non contrôle implique le système de santé et l’organisation des soins. Dans ce système hospitalo-centré, la coordination des soins avec les acteurs de santé de proximité est complexe et la communication souvent difficile. [23] De plus les structures ambulatoires
d’éducation thérapeutique et de soutien aux personnes diabétiques ou hypertendues peuvent être mal connues par les acteurs hospitaliers non spécialisés dans ces disciplines. Aussi se pose la question de l’accessibilité des différentes structures et offres de santé en Guadeloupe (transports en commun peu développés, réseau routier encombré).
Dans l’avenir il ne peut être que bénéfique aux patients d’améliorer la coordination des soins entre les professionnels de santé (pour plus de 10% des personnes répondant aux critères d'inclusion, aucun médecin généraliste n'était renseigné dans le dossier médical), ainsi que de persévérer dans l’effort d’améliorer l’accessibilité à l’éducation
thérapeutique et aux organismes de soutien et d’encouragement des personnes diabétiques ou hypertendues.
C
ONCLUSION
Cette étude a permis de confirmer que la prise en charge du diabète et de l’hypertension chez les PVVIH n’est pas optimale. Bien que le suivi rigoureux imposé par l’infection par le VIH permette un certain contrôle des facteurs de RCV, ce contrôle est encore insuffisant avec près d’un tiers des personnes diabétiques ou hypertendues non contrôlées pour au moins un de ces deux facteurs de risque. Cela montre que le système de soin et les prises en charge peuvent encore progresser. Par exemple, en améliorant la communication ville-hôpital, en définissant des rôles précis pour chaque acteur de santé gravitant autour du patient ou encore en renforçant l’information des patients sur les structures et offres de soin déjà en place via des média adaptés à la population-cible (prospectus dans les salles d’attente, journaux locaux, chaines de télévision régionales). Pour faciliter ce travail, il serait intéressant de réaliser des études prospectives sur de plus grands effectifs à la recherche de facteurs de risque de non contrôle du RCV et de facteurs protecteurs. Etudier qualitativement les croyances et attentes des patients en matière de RCV et de leurs prises en charge serait également un autre pas vers l’optimisation de la qualité des soins chez les PVVIH.
R
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23. Mendez X. Du médecin correspondant au médecin référent : une étude des délais de transmission des informations de santé aux Antilles Françaises. 31p. Université des Antilles; 2017.
S
ERMENT D
’H
IPPOCRATE
Au moment d’être admis à exercer la médecine, en présence des maîtres de cette école et de mes condisciples, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité qui la régissent.
Mon premier souci sera, de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous les éléments physiques et mentaux, individuels collectifs et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions.
J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou dignité.
Même sous la contrainte, je ne ferai usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients de décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer leurs consciences.
Je ne me laisserai influencer ni par la recherche du gain ni par la recherche de la gloire.
Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés.
Reçu à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers. Et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances, sans acharnement. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Que je sois modéré en tout, mais insatiable de mon amour de la science.
Je n’entreprendrai rien qui ne dépasse mes compétences ; je les entretiendrai et
les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses,
NOM ET PRENOM : BONIJOLY Thomas
SUJET DE LA THSE : Evaluation de la prise en charge des facteurs de risque
cardio-vasculaire chez les personnes vivant le VIH en succès virologique en Guadeloupe.
THESE : MEDECINE
Qualification : Médecine Générale ANNEE : 2018
NUMERO D’IDENTIFICATION : 2018ANTI0281
MOTS CLEFS : Comorbidité, Diabète sucré, Facteur de risque, Hypertension artérielle, VIH
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Objectifs
Cette étude observationnelle descriptive a pour objectif d’évaluer la qualité de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire chez des personnes infectées par le VIH en succès thérapeutique par une analyse de la prévalence et du contrôle du diabète et de l’hypertension artérielle.
Patients et méthodes
Nous avons analysé des personnes de plus de 50 ans avec une infection par le VIH suivies depuis au moins trois ans par des médecins spécialistes en Guadeloupe. Elles devaient avoir une charge virale VIH inférieure au seuil de détection depuis au moins un an. Les diagnostics de diabète et d’hypertension artérielle étaient posés grâce à trois outils : les antécédents notés dans les dossiers médicaux, les ordonnances de traitements et les valeurs d’HbA1c ou de pression artérielle.
Le diabète était considéré comme jamais contrôlé avec trois dernières valeurs d’HbA1c≥7%. L’hypertension artérielle était considérée comme jamais contrôlée avec trois dernières valeurs de pression artérielle≥140/90mmHg.
Résultats
Nous avons analysé 433 personnes (60% d’hommes). La prévalence du diabète était de 18,2% et celle de l’hypertension artérielle de 69,1%. Cinquante personnes diabétiques et 294 personnes hypertendues ont été analysées pour évaluer le contrôle du risque cardio-vasculaire. Parmi elles, 32,1% avaient au moins un facteur de risque cardio-vasculaire jamais contrôlé (28% des diabètes/26,5% des hypertensions artérielles).
Conclusion
Avec près d’un tiers des personnes ayants un diabète ou une hypertension artérielle non contrôlé, la qualité de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire des personnes vivant avec le VIH peut encore être améliorée.
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JURY : Monsieur le Professeur Bruno HOEN Président, Directeur Monsieur le Professeur Sébastien BREUREC Rapporteur
Monsieur le Professeur André CABIE Rapporteur Monsieur le Docteur Philippe CARRERE Directeur
