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Restaurations indirectes collées sur dents dépulpées
postérieures : que choisir ?
Mélissa Badedji
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Mélissa Badedji. Restaurations indirectes collées sur dents dépulpées postérieures : que choisir ?. Sciences du Vivant [q-bio]. 2018. �dumas-01984772�
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UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES
FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIREAnnée 2018 N° 067
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement le : 11 juillet 2018
Par Mélissa BADEDJI
Restaurations indirectes collées sur dents dépulpées postérieures :
que choisir ?
Dirigée par M. le Docteur Marwan Daas
JURY
M. le Professeur Michel Postaire Président
M. le Docteur Marwan Daas Assesseur
Mme. le Docteur Élisabeth Dursun Assesseur
M. le Docteur Frédéric Bohin Assesseur
Tableau des enseignants de la Faculté
DÉPARTEMENTS DISCIPLINES PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS MAÎTRES DE CONFÉRENCES 1. DÉVELOPPEMENT, CROISSANCE ET PRÉVENTION
ODONTOLOGIE PÉDIATRIQUE Mme DAVIT-BÉAL Mme VITAL
M. COURSON Mme DURSUN Mme JEGAT Mme SMAIL-FAUGERON Mme VANDERZWALM ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE Mme BENAHMED M. DUNGLAS Mme KAMOUN-GOLDRAT Mme LE NORCY PRÉVENTION, ÉPIDEMIOLOGIE, ÉCONOMIE DE LA SANTÉ ET ODONTOLOGIE LÉGALE Mme FOLLIGUET Mme GERMA M. PIRNAY M. TAVERNIER 2. CHIRURGIE ORALE, PARODONTOLOGIE, BIOLOGIE ORALE
PARODONTOLOGIE Mme COLOMBIER Mme GOSSET
M. BIOSSE DUPLAN M. GUEZ
CHIRURGIE ORALE M. MAMAN Mme RADOI Mme EJEIL M. GAULTIER M. HADIDA M. MOREAU M. NGUYEN BIOLOGIE ORALE Mme CHAUSSAIN M. GOGLY Mme SÉGUIER Mme POLIARD
M. ROCHEFORT (PU associé)
M. ARRETO Mme BARDET (MCF) Mme CHARDIN
Mme CHERIFI (MCU associée) M. FERRE M. LE MAY 3. RÉHABILITATION ORALE DENTISTERIE RESTAURATRICE ENDODONTIE Mme BOUKPESSI Mme CHEMLA
Mme BERÈS (MCU associée) Mme BESNAULT
M. BONTE
Mme COLLIGNON (MCU associée) M. DECUP Mme GAUCHER PROTHÈSES M. POSTAIRE M. CHEYLAN M. DAAS M. DOT M. EID Mme FOUILLOUX-PATEY Mme GORIN M. RENAULT M. RIGNON-BRET M. TIRLET M. TRAMBA Mme WULFMAN FONCTION-DYSFONCTION, IMAGERIE, BIOMATÉRIAUX M. ATTAL Mme BENBELAID
Mme BENOÎT A LA GUILLAUME (MCF) M. BOUTER
M. CHARRIER M. CHERRUAU M. FLEITER Mme FRON CHABOUIS Mme MANGIONE (MCU associée) M. SALMON
Mme TILOTTA
PROFESSEURS ÉMÉRITES
M. BÉRENHOLC M. PELLAT Mme BRION M. PIERRISNARD M. LASFARGUES M. SAFFAR M. LAUTROU Mme WOLIKOW M. LEVY
Remerciements
À M. le Professeur Michel Postaire
Docteur en Chirurgie dentaire Docteur en Sciences odontologiques Docteur d’Etat en Odontologie
Professeur des Universités, Faculté de Chirurgie dentaire, Paris Descartes Praticien hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
Je vous remercie de l’honneur que vous me faites en acceptant de présider le jury de ma thèse. Veuillez trouver ici l’expression de ma profonde reconnaissance pour votre savoir et pour toutes les connaissances que vous m’avez enseignées. Je vous prie de croire, à mon réel respect et ma sincère gratitude.
À M. le Docteur Marwan Daas
Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur de l’Université de Metz
Maître de Conférences des Universités, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes Praticien hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
Je vous remercie d’avoir accepté de diriger cette thèse et de m’avoir guidé tout au long de ce travail. Soyez assuré de ma sincère reconnaissance pour votre gentillesse et votre disponibilité et pour le savoir que vous m’avez transmis durant mon stage hospitalier. Que ce travail soit la preuve du respect et de l’estime que je vous témoigne.
À Mme le Docteur Élisabeth Dursun,
Docteur en Chirurgie dentaire Ancien Interne des Hôpitaux Docteur de l’Université Paris 13 Habilitée à Diriger des Recherches
Maître de Conférences des Universités, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes Praticien hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
Je vous remercie de l’honneur que vous me faites d’accepter de siéger dans ce jury. Que ce travail me permette d’exprimer ma gratitude pour votre enseignement indispensable à la pratique quotidienne. Veuillez trouver ici l’expression de ma sincère reconnaissance.
À Mme le Docteur Frédéric Bohin
Docteur en chirurgie dentaire
Ancien Assistant Hospitalo-Universitaire, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes
Je vous remercie de l’honneur que vous me faites d’accepter de siéger dans ce jury. Je vous suis très reconnaissante de la formation que vous m’avez apportée en endodontie au cours de mon parcours hospitalier. Veuillez trouver ici l’expression de toute ma gratitude.
À M. le Docteur Louis TOUSSAINT
Docteur en chirurgie Dentaire
Ancien Assistant Hospitalo-Universitaire, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes
Je vous remercie sincèrement pour la gentillesse avec laquelle vous avez accepté de siéger dans mon jury. Je vous remercie pour tout ce que vous m’avez appris durant mon stage hospitalier. Vous m’avez transmis votre passion pour la prothèse conjointe et la dentisterie esthétique. Que ce travail soit l’occasion pour moi de vous témoigner ma sincère gratitude et mon profond respect.
A ma fille Azaria,
Merci pour ton amour, ta joie de vivre que tu me partages chaque jour et ton soutien malgré tes petits 7 ans. Tu es mon carburant, celle qui me donne envie d’aller toujours plus loin. Je te dédie cette thèse. A mes parents,
Merci pour votre soutien durant mes études, Maman merci pour tes heures passées à la relecture de ce travail. Merci à tous les deux pour votre amour et pour avoir fait de moi celle que je suis aujourd’hui. A mes frères Adrien et Simon,
Merci pour m’avoir toujours soutenu dans chacun de mes choix de vie. Adrien, plus qu’un grand frère tu as été et tu restes mon ange gardien, celui qui me conseille, m’écoute et me comprend. Simon, ce lien qui nous attache est plus fort que tout, merci d’être toi-même, merci d’être mon petit frère adoré. A mon frère Jean-Marie,
Loin des yeux près du cœur. Merci pour ton soutien à distance, merci pour ton grand cœur, je n’oublierai jamais l’explosion de joie et d’amour qui m’a envahie quand je t’ai retrouvé.
A tous mes demi-frères et sœurs, et à toute ma famille, je vous dédie cette thèse. A Chris,
Merci de m’avoir poussé dans les études, d’avoir cru en moi et de m’avoir soutenu jusqu’à la fin. Si j’en suis là c’est beaucoup grâce à toi et je t’en serai éternellement reconnaissante.
A mes beaux-parents,
Merci pour votre soutien et vos prières pour ma réussite. Merci d’avoir participé activement à mes études, merci de vous être si bien occupé de ma fille pendant mes périodes de révisions. Je vous exprime par cette thèse toute ma gratitude.
A mes amis d’enfance, Marine, Joelle, Valentin, Florent, Maurice,
Merci de m’avoir toujours soutenu dans mes choix de vie, merci d’être là dans les bons et les mauvais moments. Car grâce à vous je sais ce qu’est une amitié indéfectible.
A ma binôme, Camille,
Jamais je n’aurais pu trouver une meilleure binôme et amie que toi, durant ces 4 années de stage hospitalier nous nous sommes complétées. Merci pour ton soutien dans les moments difficiles, mais surtout merci pour tous ces moments de rires et de complicité.
A Sandrine et Sophie,
Mon groupe du love. A toutes nos journées de souffrances mentales à la Bium. A notre amitié sans faille. A nos merveilleux moments passés ensemble et ceux à venir.
Au Dr Audrey FURLOTTI,
Merci pour m’avoir poussée dans le début et la fin de ce travail. Le plus dur c’est de commencer. Merci pour le savoir que tu m’as apporté pendant mon stage actif, tes conseils et ta bienveillance. Merci pour la relecture de cette thèse, ta disponibilité et ta spontanéité.
1
Table des matières
INTRODUCTION ... 3
1: LA DENT DEPULPEE ... 4
1.1CARACTERISTIQUE D’UNE DENT DEPULPEE ... 4
1.2TRANSFORMATIONS BIOLOGIQUES DE LA DENT DEPULPEE ... 4
1.3. COMPORTEMENT BIOMECANIQUE DE LA DENT DEPULPEE ... 5
1.3.1 Perte de substance coronaire ... 6
1.3.2 La perte de substance cervicale et radiculaire ... 7
2: RESTAURER LA DENT DEPULPEE POSTERIEURE ... 10
2.1.DIFFERENTS MOYENS DE RESTAURER LA DENT DEPULPEE ... 10
2.1.1. Critères de choix ... 10
2.1.2. Reconstitutions coronoradiculaires (RCR)... 12
2.1.3. Restauration partielle indirecte collée (RPIC) ... 14
2.1.4. Biomimétisme et gradient thérapeutique ... 15
2.2.LE COLLAGE DE MATERIAUX DE RESTAURATIONS INDIRECTES ... 17
2.2.1 Principe de l’adhésion ... 17
2.2.2 Le collage à l’émail ... 18
2.2.3. Le collage à la dentine ... 18
2.2.4. Collage des restaurations indirectes partielles sur dents dépulpées ... 20
2.2.5. Les limites du collage ... 25
2.2.6. Facteurs de succès ... 26
3LE CHOIX DU MATERIAU DE RESTAURATION SUR DENT DEPULPEE : COMPOSITE VS CERAMIQUE ... 27
3.1.CRITERES DE SELECTION DU MATERIAU DE RESTAURATION INDIRECTE COLLEE... 27
3.2.LES RESINES COMPOSITES... 28
3.2.1. Classification des résines composites ... 28
3.2.2. L’optimisation du degré de conversion ... 30
3.2.3. Taux de survie ... 31
3.3.LES CERAMIQUES ... 32
3.3.1. Classification des céramiques selon la microstructure et la composition chimique ... 32
3.3.2. Critère de choix pour les céramiques en restaurations partielles collées ... 34
3.4.LES MATERIAUX HYBRIDES USINABLES : ... 37
3.4.1. Lava Ultimate (3M ESPE) ... 37
2
3.4.3. Le Cerasmart™ de GC™ ... 39
3.5.COMPARAISON DE L’EFFICACITE ENTRE LES RESTAURATIONS INDIRECTES EN COMPOSITE ET CERAMIQUE ET FACTEURS DECISIONNELS SUR DENTS DEPULPEES ... 42
3.5.1. Etude de la littérature ... 42
3.5.2. Facteurs fonctionnels : ... 44
3.5.3. Facteurs biologiques : ... 45
3.5.4. Facteurs esthétiques : ... 46
4: LE CHOIX DES FORMES DE PREPARATION TISSULAIRE POUR RESTAURATIONS INDIRECTES SUR DENTS DEPULPEES ... 47
4.1.ETUDE DE LA LITTERATURE ... 47
4.2.RECONSTITUTION ADHESIVE ET IDS ... 52
CONCLUSION ... 53
BIBLIOGRAPHIE ... 54
TABLE DES FIGURES ... 58
3
Introduction
Durant de nombreuses années, la dent dépulpée a eu pour Gold-standard de restauration la couronne périphérique scellée avec ancrage mécanique radiculaire. Considérée à tort comme plus fragile qu’une dent pulpée, elle fait face encore aujourd’hui à un systématisme de restauration : dépulpation/inlay core/couronne.
Cependant, l’avancée de la dentisterie, les notions d’économie tissulaire et de gradient thérapeutique nous amènent désormais à retarder cette thérapeutique et à favoriser la préservation tissulaire. Hormis la perte de substance initiale de la dent, la dépulpation entraine de nombreux changements d’un point de vu biologique, mécanique et esthétique. Ces transformations ont des conséquences significatives ou non sur l’avenir de la dent. Mais ce n’est pas tant la perte de vitalité qui joue un rôle important sur la survie de la dent sur l’arcade, mais bien l’étendue de la perte de substance ainsi que la hauteur et l’épaisseur des parois résiduelles.
Les techniques de collage ont montré leur efficacité et le progrès des biomatériaux nous offre un panel de possibilités thérapeutiques permettant d’augmenter l’espérance de vie de la dent.
En prenant en considérations les facteurs de risques d’une dépulpation et l’étendue du délabrement, nous pouvons sortir un arsenal thérapeutique récent et repousser voire bannir l’aboutissement à la perte de la dent.
Tout d’abord, nous verrons les caractéristiques d’une dent dépulpée et les transformations qu’elle subit puis nous nous consacrerons aux différents moyens de restauration par le collage en passant par l’analyse des différents matériaux indiquées et des modes de préparations tissulaires proposés par la littérature.
4
1 : La dent dépulpée
1.1 Caractéristique d’une dent dépulpée
La dent dépulpée est une dent privée de son endodonte.Lors de cette perte de vitalité, plusieurs transformations s’opèrent sur le plan moléculaire, cellulaire ou tissulaire ayant des conséquences d’ordre biomécanique, biologique et esthétique. Cependant, la dent dépulpée assure toujours sa fonction sur l’arcade car le mode d’ancrage de la dent à l’os alvéolaire dépend de l’attache des fibres desmodontales par le ligament alvéolodentaire, qui, lui, n’est pas affecté par ces transformations liées à la vitalité dentaire.
En devenant non-vitale, la dent acquiert de nouvelles caractéristiques, elle est alors :
• Acellulaire : la disparition des cellules pulpaires et odontoblastiques laisse un tissu minéral inerte ;
• Dyschromie susceptible : les modifications internes et externes engendreront à terme une variation de la teinte ;
• Traitement susceptible : les thérapeutiques nécessaires à la préservation à long terme associées aux thérapeutiques endodontique ortho- ou rétrogrades laisseront des séquelles de traitement.
• Structure-modifiée : les atteintes infectieuses, ou traumatiques ou les thérapeutiques chirurgicales restauratrices et/ou endodontiques entrainent une perte de l'anatomie et de l’architectonie originelle de la dent.1
1.2 Transformations biologiques de la dent dépulpée
L'émail physiologique a 3 constituants principaux : une matrice minérale comprenant 96% de son poids, de l'eau (3,6%) ainsi qu'une matrice protéique (0,4%).
La perte de la pulpe n'affecte pas qualitativement cet émail. C'est un tissu acellulaire qui reste une barrière semi-perméable capable d'échange ionique et de passage de microparticules. La dépulpation n'aura donc d'influence qu’uniquement d'un point de vue quantitatif concernant l’émail.
La dentine quant à elle, est de même origine mésenchymateuse que la pulpe. Elle est la masse principale de la dent formée d'une matrice minérale constituant 70% de son poids, d'une matrice
5
organique protéique pour 20%, et de 10% d'eau. Elle est en interaction directe avec la pulpe formant le complexe dentino-pulpaire.
Lors de la dépulpation, les corps cellulaires des odontoblastes sont arrachés avec le parenchyme pulpaire provoquant des répercussions à différents niveaux. On observe alors la nécrose des prolongements odontoblastiques persistants dans les canalicules, une déshydratation immédiate ainsi qu'une altération de la trame collagénique de la dentine.
1.3. Comportement biomécanique de la dent dépulpée
Malgré ces évènements, il a été démontré que la dentine dépulpée ne perd que 9% d'eau (Huang et coll., 1992)2 et que seule la concentration en eau libre est modifiée. L'eau liée aux cristaux et aux
protéines persiste et la dent ne se transforme en aucun cas en un tissu "déshydraté" ou "fragile". Au contraire, la déshydratation globale de la dent est non significative.
D'un point de vue biomécanique, la dentine canalaire préserve sa résistance mécanique en tension ou en compression. Cependant, une récente étude par Winter et coll.3 montre que la diminution de
l’hydratation dentinaire pourrait provoquer des fêlures localisées sur les murs canalaires. Ces « micro-cracks » seraient en relation directe avec la charge occlusale, exercés sur la dent dépulpée.
En ce qui concerne l’altération de la trame collagénique, elle va se faire lentement avec le temps entrainant une diminution de la cohésion tissulaire. Ses modifications n’ont pas d’effet significatif sur la résistance globale de la dent sur l’ancienneté de la dépulpation qui reste un facteur à prendre en compte dans la décision thérapeutique4.
Les transformations biologiques liées à la dépulpation n’ont donc pas d’influence significative sur la résistance de la dent.
Le principal facteur ayant de réelles répercussions sur la résistance mécanique de la dent et sa survie dans le temps est la perte de substance. On distingue une perte tissulaire coronaire se faisant lors de l’éviction carieuse, d’une fracture coronaire et/ou de la réalisation de la cavité d’accès, puis une perte de substance radiculaire liée au traitement endodontique et aux restaurations avec tenons.
2 Huang, Schilder, et Nathanson, « Effects of moisture content and endodontic treatment on some mechanical
properties of human dentin ».
3 Winter et Karl, « Dehydration-induced shrinkage of dentin as a potential cause of vertical root fractures ». 4 Lang et al., « Impact of endodontic treatments on the rigidity of the root ».
6
1.3.1 Perte de substance coronaire
La perte de substance est le facteur principal de diminution de résistance mécanique de la dent. L’étude de Reeh et coll.5 (1989), sur des prémolaires maxillaires, a démontré que la fragilité de la dent
dépulpée est proportionnelle à la perte des tissus dentaires occasionnée notamment lors de l’éviction carieuse et de la préparation de la cavité d’accès pour le traitement endodontique.
Les déformations élastiques entrainant une perte de résistance aux forces occlusales appliquées sont alors directement liées à la présence ou l’absence de crête marginale après la dépulpation.
Ainsi on aura 5% de perte de résistance lors de la réalisation d’une cavité d’accès à minima et 20% de perte de résistance pour une cavité occlusale plus étendue. La perte d’une crête marginale résulte en une fragilité significative de 46% et lorsque deux crêtes sont perdues lors d’une cavité MOD la perte de résistance est de 63%, le risque de fracture des parois vestibulaire et linguale est accru.
Figure 1 : Réduction de la résistance de la dent résultant des cavités restauratrices et endodontiques
Source : Dervisevic, « Restauration de la dent dépulpée : concepts & préceptes », 2010
7
Une étude plus récente de Rapeephan Nagasiri en 20056 a de même mis en lumière que le taux de
survie d’une dent dépulpée à 5 ans passe de 78% avec préservation de 4 parois d’au moins 2mm d’épaisseur, à 18% s’il reste moins de 2 parois de même épaisseur.
Figure 2 : Taux de survie d'une dent dépulpée en fonction de la perte de substance
Source : Auteur, 2018
En somme, malgré les idées reçues d’une dent qui se fragilise directement par la dépulpation et les évènements biologiques qui en découlent, c’est bien la perte de substance qui constitue le facteur le plus influent sur la survie de la dent et sur sa résistance mécanique aux forces occlusales.
1.3.2 La perte de substance cervicale et radiculaire
Liée à l’absence de pulpeL’absence de pulpe transforme les tissus dentaires persistants en une structure microporeuse passive laissant libre court au passage de bactéries et toxines sans aucun moyen de défense intra-canaliculaire7.
La dent, vidée de son organe pulpaire et privée de ses récepteurs intra-pulpaires, subit aussi une diminution des capacités de défenses aux forces occlusales.
La qualité de la nouvelle barrière biologique par le traitement endodontique est donc primordiale pour assurer une protection face aux agressions mécanique et biologique. On mettra l’accent sur l’importance de l’étanchéité corono-radiculaire qui n’est pas une tâche facile au vu de la complexité du système canalaire d’une dent.
6 Nagasiri et Chitmongkolsuk, « Long-term survival of endodontically treated molars without crown coverage : a
retrospective cohort study ».
7 Dietschi et al., « Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth : a systematic
review of the literature. Part II (Evaluation of fatigue behavior, interfaces, and in vivo studies) ». 78 45 18 0 20 40 60 80 100
4 parois, >2mm >2 parois, > 2mm <2 parois, >2mm
Taux de survie d'une dent dépulpée en fonction de la perte de substance
Taux de survie à 1 an Taux de survie à 5 ans
8
Figure 3 : Complexité de l'endodonte A : L’anatomie canalaire telle qu’on l’envisage habituellement. B : La réalité de la complexité anatomique de l’endodonte
Source : RACHID, Contribution à l’étude des fautes iatrogènes lors de l’obturation canalaire. « Etude prospective sur 50 cas », 2005
Liée au traitement endodontique
Le traitement endodontique nécessite la réalisation d’une cavité d’accès et la destruction du plancher pulpaire pour atteindre les entrées canalaires. Ces manœuvres instrumentales ajoutent une perte tissulaire à la perte de structure initiale (carie, trauma, etc.).
Après la réalisation de la cavité d’accès, on observe une augmentation de la déflexion cuspidienne d’environ 5%.
Quel que soit le moyen de mise en forme, le passage d’une instrumentation canalaire dans le respect des procédures, entraine une diminution des parois internes radiculaires. Cependant, seule une surinstrumentation et/ou un non-respect des procédures de traitement peut conduire à un risque accru de fracture de la dent. En effet, l’épaisseur des parois radiculaires résiduelle est un facteur important d’un point de vu biomécanique.
D’autre part, on observe une agression des tissus en surface par les produits chimiques de désinfection endodontique (NaOCl, CaOH2, EDTA, eugénol). Mais selon les études, seul l’hydroxyde de calcium en utilisation prolongée serait responsable d’une diminution de la résistance à la fracture8.
Enfin, selon les techniques d’obturation, la dent peut subir de petites agressions mécaniques mais elles ne diminuent pas la résistance de la dent.
8 Andreasen, Farik, et Munksgaard, « Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of
9 Liée au logement de tenon
Lorsque le délabrement de la dent est important, la thérapeutique prothétique peut se pencher vers un ancrage radiculaire ou tenon, permettant d’augmenter la rétention de la restauration.
Durant de nombreuses années la dent dépulpée était considérée comme « un os vide et déshydraté ». La mise en place de tenon se faisait selon l’idée fausse qu’elle solidifierait la dent et augmenterait la résistance mécanique.
On sait désormais par de récentes études qu’au contraire, la mise en place d’un tenon, et la préparation qui la précède entrainant une perte de substance supplémentaire, augmente le risque de fractures radiculaires, d’apparition de fissures, et de perforation du plancher ou de la racine.9
De plus, l’étude de Lang H. (2006)10 a démontré que lorsqu’un logement pour ancrage radiculaire est
réalisé, la déformabilité de la racine est augmentée de 180 %.
Le tenon conserve uniquement son rôle de rétention, ce qui nous mène à nous interroger sur la nécessité de l’ancrage radiculaire et à rechercher à obtenir une rétention suffisante sans avoir à prendre tous les risques de la mise en place d’un tenon radiculaire.
9 Heydecke, Butz, et Strub, « Fracture strength and survival rate of endodontically treated maxillary incisors with
approximal cavities after restoration with different post and core systems : an in-vitro study ».
10
2 : Restaurer la dent dépulpée postérieure
2.1. Différents moyens de restaurer la dent dépulpée
2.1.1. Critères de choix
Après dépulpation d’une dent, nous nous trouvons parfois confronté à un délabrement tissulaire important avec peu de parois restantes. La question se pose alors sur la décision thérapeutique à prendre et en particulier sur la nécessité de la mise en place d’un ancrage radiculaire.
Durant de nombreuses années, le choix thérapeutique après dépulpation était standardisé et on procédait de façon quasi-systématique à la réalisation d’inlay-core suivis de couronnes sur dent antérieures ou postérieures.
Aujourd’hui, avec l’enrichissement de nos connaissances en biomécanique et l’avancé des biomatériaux, nous ne pouvons plus rester sur ces vieux mécanismes ancrés dans les générations précédentes. Un panel de possibilités thérapeutique s’offre à nous et nous nous devons de faire un choix réfléchi prenant en compte la totalité des facteurs décisionnels pour une dent dépulpée avec pertes de substance étendues.
Plusieurs choix thérapeutiques :
- Restauration corono-radiculaire indirecte coulée (RCRC)
- Restauration cororo-radiculaire inséré en phase plastique (RMIPP)
- Restauration partielle indirecte collée (RPIC) : inlay, onlay, overlay, endocouronne
Afin de choisir la solution thérapeutique adaptée à une situation précise, des critères généraux et locaux sont à prendre en considération.
2.1.1.1. Critères généraux
L’âge du patient
Aquilino11 montre un taux de survie à 10 ans pour la dent dépulpée de 60% chez les patients de plus
de 65ans et de 82% chez les patients de moins de 54 ans. Le vieillissement des structures et les conditions thérapeutiques chez le patient âgé, rendent la dépulpation plus aléatoire et feront préférer un traitement prothétique. A l’inverse, les techniques de restaurations partielles adhésives peuvent être plus adaptées chez le sujet jeune.
11 Aquilino et Caplan, « Relationship between crown placement and the survival of endodontically treated
11
L’ancienneté de la dépulpation
Nous avons vu que la dépulpation n’était pas un acte fragilisant la dent mécaniquement, cependant Degrange et coll12(1986) expliquent c’est l’absence d’étanchéité, à la fois de l’obturation endodontique
et de la reconstitution coronaire, qui est en partie responsable de la fragilité des dents anciennement traitées par phénomènes de corrosions intracanalaires. S’ajoutant à cela l’accumulation des agressions sur la dent dépulpée au cours des années, nous pouvons considérer l’ancienneté de la dépulpation comme critère général à prendre en compte.
L’état bucco-dentaire global du patient
Les restaurations adhésives exigent une bonne hygiène bucco-dentaire. Un indice de plaque non maitrisé est un facteur d’échec aux restaurations partielles collées.
2.1.1.2. Critères locaux
L’anatomie de la dent dépulpée
L’anatomie dentaire peut s’avérer défavorable à la restauration indirecte collée.
Les prémolaires maxillaires, du fait de leur largeur vestibulo-linguale importante comparée à une faible largeur mésio-vestibulaire, sont des dents plus à risque de fracture. Ce risque étant accentué en fonction de la fermeture de l’angle cuspidien, du délabrement et de la hauteur des parois résiduelles. Pour éviter la fracture liée à la flexion cuspidienne, le recouvrement cuspidien associé à une restauration périphérique avec ancrage radiculaire (type RMIPP puis couronne périphérique) s’avère avantageux.
Les cuspides linguales des molaires mandibulaires sont aussi plus sujettes à la fracture. Elles possèdent une fragilité intrinsèque du fait de leur faible épaisseur d’émail associée à une moindre inclinaison. S’ajoute à cela le stress des forces obliques lors de la mastication provocant un effet coin exercé par les cuspides guides des dents antagonistes.
La situation des parois restantes
Comme nous l’avons vu précédemment, la perte de substance peut engendrer une perte de résistance mécanique de la dent allant jusqu’à plus de 80% sur des dents traitées endodontiquement avec caries MOD.
Une paroi utilisable est une paroi d’au moins 1 mm d’épaisseur et conservant un minimum d’1/3 de la hauteur coronaire initiale de la dent.
Le nombre de parois restantes préfigure la capacité de rétention de la future pièce prothétique. Ainsi, lorsque le nombre de parois restantes est insuffisant pour assurer une rétention suffisante, un ancrage radiculaire peut être est indiqué.
12
Forces occlusales et para-fonctions
Selon une étude de 2001 par Ratcliff13, le risque de fracture est multiplié par 2,3 avec la présence
d’interférences occlusales et par 5.8 avec la présence d’une para-fonction.
Ainsi, une intercuspidie maximale instable, un bruxisme, une occlusion postérieure unilatérale inversée, une béance antérieure, une fonction de groupe, entraînent des forces à risque d’un point de vue occlusal et en particulier des forces de cisaillement. Ces situations occlusales instables sont défavorables aux restaurations partielles et à risque de fractures par effet coin développé par rapport cuspides-fosses répété. Elles nécessitent souvent un recouvrement cuspidien total.
2.1.2. Reconstitutions coronoradiculaires (RCR)
Nous avons vu que l’ancrage radiculaire entraine une fragilisation biomécanique de la dent au contraire des idées reçues, il est donc préférable d’éviter cette solution thérapeutique lorsque cela est possible. Dans certains cas, une combinaison de facteurs défavorables au collage coronaire exclusif nous mènent tout de même à l’indication d’un ancrage radiculaire lors de délabrements importants. Deux types de RCR sont à la disposition du praticien :
- Les restaurations coronoradiculaires coulées indirectes (RCR), faisant intervenir une phase de laboratoire.
- Les reconstitutions par matériaux insérés en phase plastique (RMIPP). 2.1.2.1. Les RCRC
Ce sont les inlay-cores destinés à recevoir une restauration périphérique scellée. Ces reconstitutions indirectes coulées sont indiquées dans les cas de délabrements étendus où il ne persiste que 2 parois coronaires ou moins et lorsque les pertes de substance sont situées en position juxtagingivale voire légèrement intrasulculaire. L’ancrage radiculaire a alors un rôle de rétention pour la future préparation et reste une solution pérenne et maitrisée dans la pratique d’aujourd’hui.
13 2.1.2.2. Les RMIPP
Les RMIPP (restauration par matériau inséré en phase plastique) sont des restaurations par ancrage radiculaire réalisées en un seul temps au fauteuil. Elles comprennent l’utilisation de tenon en association avec un matériau fluide injecté. Depuis quelques années, les performances des systèmes adhésifs ont mis en avant les RMIPP associant tenons fibrés et reconstitution en résine composite comme solution alternative viable par rapport aux tenon coulés14.
Les tenons fibrés sont composés pour 60 % à 66 % de fibres longitudinales parallèles entre elles, unidirectionnelles liées par des résines d’époxy ou de polyester. Leur module d’élasticité, similaire à celui de la dentine entraine un champ de contraintes similaire à celui d’une dent naturelle.
Selon l’ANAES, agence nationale d’accréditation et d’évaluation de santé (octobre 2004), ce type de reconstitution est indiqué lorsque :
2 ou 3 parois résiduelles persistent,
L’épaisseur des parois est supérieure ou égale à 1 mm,
La hauteur des parois résiduelles est supérieure ou égale à la moitié de la hauteur coronaire prothétique,
La limite cervicale est en position supra-gingivale,
L’accessibilité clinique à la préparation est suffisante pour assurer une photopolymérisation efficace,
L’isolement des fluides buccaux est réalisable par la pose d’un champ opératoire.
Zarrow et al15 affirment quant à eux, que le tenon fibré doit être mis en place s’il manque 50% de
dentine coronaire résiduelle ou moins de 2 parois intactes après la cavité d’accès et dans l’unique but d’augmenter la quantité de dentine collée (rôle adhésif).
Tableau 1 : Avantages et inconvénients des restaurations type RMIPP
AVANTAGES INCONVÉNIENTS
- Economie tissulaire
- Renforcement des structures dentaires restantes par le collage,
- Réduction du risque de fracture par une bonne répartition des contraintes - Résistance à la compression et à la
traction non négligeable
- Absence de phénomène de corrosion - Réalisable dans la même séance que
l’obturation endodontique
- Protocole de mise en œuvre délicat et rigoureux
- Coût du plateau technique
- Sujettes aux fractures cervicales16 mais
le plus souvent réparables (contrairement aux fractures
radiculaires fatales pour les inlay-cores)
Source : Auteur, 2018
14 D’Arcangelo et al., « Fracture resistance and deflection of pulpless anterior teeth restored with composite or
porcelain veneers ».
15 Zarow et al., La dent dépulpée : endodontie et prothèse : guide clinique pour une pratique raisonnée.
16 Dietschi et al., « Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth : a
14
Aujourd’hui, il n’existe pas d’évidence scientifique de la supériorité de l’une ou l’autre technique,17. Le
choix entre les deux types de reconstitutions coronoradiculaires est très praticien-dépendant et s’effectue après préparation périphérique externe en prenant en compte les différents critères de choix cités précédemment.
2.1.3. Restauration partielle indirecte collée (RPIC)
2.1.3.1. Inlay, Onlay, OverlayOn parle d’inlay lorsque les pointes cuspidiennes ne sont pas concernées par la préparation, il s’agit là d’incrustation que l’on retrouve sur les cavités occlusales.
Dans le cas contraire, un onlay comprend la préparation et de reconstitution d’au moins une cuspide. L’overlay est l’extension d’un onlay lorsque le recouvrement cuspidien est total. Il comporte des limites supra-gingivales.
2.1.3.2. Endocouronne
L’endocouronne est une restauration monolithique adhésive proposée en 1999 par Bindl et Mörmann18 comme solution de rechange à la couronne sur tenon radiculaire et basée sur les concepts
élaborés par Pissis19. Elle est caractérisée par la préparation d’un trottoir cervical et d’un ancrage
exclusivement caméral ne s’étendant pas jusque dans les canaux radiculaires. Ce mode de préparation permet de conserver un maximum d’émail et donc d’améliorer l’adhésion.
L’endocouronne est indiquée pour les molaires dépulpées, et notamment celles possédant une faible hauteur coronaire, dont les canaux radiculaires sont calcifiés ou dont les racines sont très minces. Elle est contre-indiquée en cas d’impossibilité d’assurer une adhésion satisfaisante (selon conditions d’étanchéité), si la profondeur de la chambre pulpaire est inférieure à 3 mm ou si le contour cervical a moins de 2 mm de largeur sur la majeure partie de sa circonférence.
L’endocouronne permet une préservation des tissus résiduels de la dent dépulpée, en tirant au maximum profit de la surface de collage offerte par la dent. Elle est aussi aujourd’hui sujette au principe biomimétique avec l’utilisation des nouveaux matériaux hybrides en CFAO permettant de simuler le comportement de la dentine avec une module d’élasticité qui s’en rapproche et de compléter cette bioémulation par une couche de céramique pure simulant les propriétés amélaires20.
17 Bolla et al., « Root canal posts for the restoration of root filled teeth (version 3) ».
18 Bindl et Mörmann, « Clinical evaluation of adhesively placed cerec endo-crowns after 2 years : preliminary
results ».
19 Pissis, « Fabrication of a metal-free ceramic restoration utilizing the monobloc technique ».
15
Figure 4 : Endocouronne : dent préparée (A), endocouronne (B), résultat final après traitement (C)
Source : Fages et Bennasar, « L’endocouronne : un type différent de reconstruction tout-céramique pour les molaires, 2013 »
2.1.4. Biomimétisme et gradient thérapeutique
Le terme « biomimétique » prend son origine du grec « bios » et « mimesis » signifiant respectivement « la vie » et « imiter ». Dans le domaine scientifique, la biomimétique consiste en la reproduction ou la copie d’un modèle ou d’une référence21.
Appliquée en odontologie, la biomimétique permet de restaurer biologiquement, biomécaniquement et esthétiquement les dents naturelles, avec une intégration la plus naturelle possible des biomatériaux
Ce principe repose sur une méthodologie comportant trois points fondamentaux :
- L’identification d’un matériau du vivant présentant une propriété intéressante, - Sa compréhension sur la base de la connaissance de sa structure et de ses propriétés, - Le contretypage de ce matériau utilisant des moyens généralement différents des moyens
naturels.
Il est pour cela important de connaître les spécificités propres des tissus de la dent naturelle, leur agencement (émail, dentine et jonction amélo-dentinaire), leur comportement optique et biomécanique mais aussi de maitriser la thérapeutique adhésive, répondant aujourd’hui au mieux à cette volonté de mimer la dent naturelle.
21 Magne et Douglas, « Optimization of resilience and stress distribution in porcelain veneers for the treatment
16
Ce cadre moderne de traitement a été proposé et décrit par Magne et Belser22 sous le nom de « puzzle
physiologique ». Il regroupe de manière indissociable les impératifs biologiques, biomécaniques, fonctionnels et esthétiques23.
Figure 5 : Le puzzle physiologique
Source : Magne & Belser, « Porcelain versus composite inlays/onlays : effects of mechanical loads on stress distribution, adhesion, and crown flexure », 2003 »
Dans cette idée, la préservation tissulaire devient un préalable indispensable à tout traitement de dentisterie moderne. Aussi, l’ensemble des thérapeutiques mises à la disposition des praticiens doit être classé dans un « gradient thérapeutique », de la plus conservatrice à la plus mutilante.
Figure 6 : Le gradient thérapeutique
Source : Tirlet et Attal, « Le gradient thérapeutique », 2009
22 Magne et Belser, « Porcelain versus composite inlays/onlays : effects of mechanical loads on stress distribution,
adhesion, and crown flexure ».
17
2.2. Le collage de matériaux de restaurations indirectes
2.2.1 Principe de l’adhésion
L’adhésion est l’union par contact interfacial entre deux substrats de natures différentes.
En dentisterie, l’adhésion est micromécanique. Elle met en jeux deux substrats mis en contact grâce à une couche intermédiaire appelée adhésif. Les substrats collés sont appelés les adhérents. Une fois durcit, l’adhésif s’engrène mécaniquement dans les rugosités de la surface adhérente.
Figure 7 : Mechanical interlocking of two surface. Théorie mécanique de l’adhésion
Source : Roulet et Degrange, Collages et adhésion : la révolution silencieuse, 2000
Une autre théorie chimique d’adsorption par formation de liaisons primaires ou secondaires a été étudiées mais s’est avérée non significative24.
Le contact intime entre les deux substrats dépend de trois paramètres essentiels25 :
- La mouillabilité du substrat : caractérisée par l’angle de contact d’une goutte placée sur la surface d’un solide, elle dépend de la polarité et des paramètres de solubilité respectifs du substrat et de l’adhésif. Il y a mouillage si la tension superficielle de l’adhésif est inférieure à l’énergie superficielle du substrat.
- La viscosité de l’adhésif : elle doit être basse afin de remplir uniformément les microporosité et irrégularités de la surface.
- La morphologie et la rugosité du substrat : les irrégularités de surface et la rugosité du substrat créent une pression capillaire de l’adhésif permettant sa meilleure diffusion dans la surface.
Il est donc important de bien préparer les substrats et choisir un adhésif de basse viscosité permettant de remplir les microporosités et les irrégularités de la surface afin d’obtenir une bonne rétention micromécanique.
24 Spencer et al., « Chemical characterization of the dentin/adhesive interface by Fourier transform infrared
photoacoustic spectroscopy ».
18
2.2.2 Le collage à l’émail
L’émail non traité est une surface lisse, non rétentive et parfois recouverte de plaque bactérienne empêchant tout contact intime d’un matériau avec la surface dentaire.
Il a été clairement établi que le mécanisme directeur de l’adhésion à l’émail consiste en une modification de la surface amélaire par mordançage avec de l’acide phosphorique concentrée entre 30 et 40%. L’étude de Buonocore (1963)26 prouvant l’efficacité de l’acide phosphorique sur la rétention
de l’émail a ainsi fait débuter les techniques adhésives.
Le résultat du mordançage dépend de l’acidité et du temps d’application de l’agent mordançant. Lorsque la concentration d’acide phosphorique appliqué est de 30 à 40%, on obtient une élimination d’environ 10µm d’émail superficielle, provoquant une surface cratériforme après dissolution partielle et sélective des prismes d’émail sur une profondeur de 10 à 20 µm.
Figure 8 : Email mordancé après traitement à l'acide phosphorique 38% pendant 60sec. (MEB, x4000)
Source : Roulet et Degrange, Collages et adhésion : la révolution silencieuse, 2000
Après rinçage abondant à l’eau, l’émail acquière une énergie de surface élevée optimisant la rétention micromécanique. Cependant cette énergie élevée de l’émail mordancé est aussi attractive pour d’autres liquides comme la salive, l’eau et le sang. Chaque contact de l’émail mordancé avec un liquide abaisse son énergie de surface et diminue la mouillabilité d’un adhésif hydrophobe.
2.2.3. Le collage à la dentine
Le collage à la dentine est un sujet plus complexe. En effet, la dentine est constituée de deux substrats minéralisés de compositions différentes : la dentine intertubulaire, peu minéralisée, et la dentine
19
péritubulaire qui est très minéralisée. Les tubules dentinaires, en nombre décroissant de la proximité pulpaire à la jonction amélodentinaire, renferment un fluide dentinaire conférant à la dentine une humidité intrinsèque que ne possède pas l’émail. L’adhésif doit donc être hydrophile pour pouvoir entrer en contact avec la dentine. A cette complexité de structure s’ajoutent les modifications physiologique et pathologique entrainant une différence de protocole de collage afin de s’adapter à chaque situation (dentine sclérotique, hypersensible, carieuse, etc.).
Figure 9 : Suintement d'eau dans les tubules dentinaire
Source : Roulet et Degrange, Collages et adhésion : la révolution silencieuse, 2000
Par ailleurs, l’instrumentation de la surface dentinaire crée une boue dentinaire posant un problème supplémentaire. Cette boue dentinaire en surface, composée d’hydroxyapatite et de collagène modifié, a une épaisseur de 1 à 7 µm. Elle obture les tubules dentinaires et empêche tout contact intime de matériau avec le substrat dentinaire.
Afin d’obtenir un collage résistant, la boue dentinaire doit être sélectivement dissoute ou complètement éliminée. Ces résultats sont obtenus par un traitement de surface avec des solutions acides et, selon la concentration de l’acide et la durée du mordançage, on obtiendra une couche déminéralisée de 3 à 10 µm. Le mordançage va ainsi dissoudre la boue dentinaire et éliminer de surcroit une couche superficielle de dentine réduisant la surface dentinaire à une trame de collagène de faible niveau d’énergie de surface. Le séchage de la dentine doit alors être précautionneux afin garder une dentine déminéralisée avec un certain niveau d’humidité et de ne pas affaisser les fibres de collagène.
Une fois la surface dentinaire mordancée, un primaire est infiltré dans le collagène aboutissant à la création d’une couche hybride. Cette couche a pour action d’humidifier les fibrilles de collagène exposées, en éliminant l’humidité de surface résiduelle et en transformant la surface hydrophile en une surface hydrophobe. Les monomères jouant le rôle de primaires possèdent 2 groupes fonctionnels différents : une extrémité hydrophile avec plus d’affinités pour le collagène provoquant une
20
augmentation de l’énergie libre de surface, et une extrémité hydrophobe avec plus d’affinités pour le matériau de restauration.
Figure 10 : Couche hybride
Source : Roulet et Degrange, Collages et adhésion : la révolution silencieuse, 2000
2.2.4. Collage des restaurations indirectes partielles sur dents dépulpées
L’objectif du collage des restaurations indirectes sur dents pulpées ou non est la formation d’un collage fiable entre une résine adhésive et la pièce prothétique. Nous aborderons ici les particularités du collage sur les deux types de matériaux les plus fréquemment utilisés en restaurations partielles indirectes collées (RPIC) à savoir la céramique et le composite.
Selon le type de matériau collé, une préparation de la pièce prothétique préalable au collage est nécessaire.
Deux types d’actions sur la surface prothétique permettent d’optimiser le collage : les actions recherchant la rétention mécanique de la surface de collage et une action recherchant la rétention chimique.
2.2.4.1. La rétention mécanique :
L’optimisation de la rétention mécanique peut se faire par des actions et sablage et/ou de mordançage de l’intrados prothétique et leur nécessité dépend du type de matériau choisi.
Le sablage consiste en une projection de particules d’Alumine (Al2O3) à 50microns à une pression de 2,5 bars sur l’intrados prothétique et/ou sur la surface dentaire. Il permet une élimination totale des débris (notamment des débris de temporisation) polluant les surfaces de collage et provoque des microrugosités visant à augmenter la rétention.
Le sablage des pièces prothétiques en céramique (en particulier sur les vitrocéramiques) obtient des résultats plus flagrants de rugosités de surfaces que sur les pièces prothétiques en composites27.
27 Keshvad et Hakimaneh, « Microtensile bond strength of a resin cement to silica-based and Y-TZP ceramics
21
Un autre facteur clé du collage aux restaurations indirectes : le mordançage. Sur les RCP en céramique, le mordançage est indispensable, il se fait par de l’acide fluorhydrique à 10% et participe activement à la rétention micromécanique. En effet, d’après une étude de Roulet et collaborateurs28, on observe une augmentation significative de la surface développée par la formation
de microrétention ainsi qu’une augmentation de l’énergie de surface. Cette augmentation dépend la composition de la céramique, la concentration de l’acide et la durée de mordançage. D’autre part, cette étude a mis en évidence le caractère indispensable du mordançage sur la céramique par rapport au sablage seul : la résistance du collage des échantillons mordancés ne variait pas tandis qu’elle baissait de 50 à 75% sur les surfaces sablées.
Le mordançage d’une restauration indirecte en composite n’est pas recommandé car il risque de diffuser dans la matrice et continuer le mordançage vers l’intérieur sur matériau affaiblissant ainsi l’interphase charge-matrice.
Dans un autre temps, la dent préparée à être collée et préalablement sablée dans des conditions optimales doit subir un mordançage. Il se fera avec de l’acide phosphorique et son temps d’application dépendra du système de collage utilisé et de la réalisation ou non d’un scellement dentinaire immédiat (IDS).
2.2.4.2. L’adhésion chimique :
Le sablage et le mordançage de la pièce prothétique sont suivis par l’application d’un silane, promoteur chimique de l’adhésion.
Le silane est un agent de couplage composé de molécules organiques se liant d’un coté à une surface inorganique (intrados prothétique) et de l’autre à une résine (colle composite).
Le silane optimise l’adhésion sur un substrat s’il est activé et si la surface de collage est réactive. Il doit d’abord être hydrolysé par une réaction au cours de laquelle les radicaux alkoxy du silane sont remplacés par des groupements hydroxyles, avec production d’alcools libres (ROH). Le silane est alors appelé silanol.
28 Roulet, Söderholm, et Longmate, « Effects of treatment and storage conditions on ceramic/composite bond
22
Figure 11 : Principe de l'hydrolyse du silane à Ph acide
Source : Attal, Fron, Tirlet, « Les silanes : mieux les connaître pour mieux les utiliser », 2009
Notons que les silanes en un flacon sont pré-hydrolysés et doivent donc être conservés méticuleusement afin de garder la solution à pH acide.
Une fois hydrolysé, le silanol colle à la surface inorganique par une réaction de condensation : le groupement hydroxyle de la surface inorganique se condense avec un des groupements hydroxyles du silanol. Il se forme lors de cette condensation des liaisons covalentes entre la surface et le silanol (liaisons – O – Si –), appelées liaisons siloxanes. Cette réaction libère de l’eau, il est donc bien important de bien sécher après application.
Enfin, le silane va réagir avec la surface inorganique à la condition qu’elle soit recouverte de verre. Les céramiques feldspathiques, les vitrocéramiques et les fibres de verre et les composites en méthode indirecte, polymérisés avec un haut degré de conversion en laboratoire en contiennent.
Pour les matériaux ne comportant pas ou peu de verre à leur surface comme certaines céramiques infiltrées et les céramiques polycristalline, il est nécessaire de réaliser un traitement tribochimique préalable à la mise en place de silane.
Le silane a donc deux rôles dans l’optimisation du collage de matériaux indirects :
- La création de liaisons covalentes entre le silane et la surface inorganique d’une part, par liaisons siloxanes entre les radicaux hydroxyles et le silane hydrolysé ; et entre la colle et le silane d’autre part, par copolymérisation créant des liaisons carbones entre le groupement organique du silane et la phase organique (résineuse) de la colle.
- L’augmentation de la mouillabilité́ de la surface ainsi que l’amélioration de l’écoulement et de la répartition du matériau d’assemblage.
2.2.4.3. Le matériau d’assemblage pour le collage de restaurations indirectes
Le matériau d’assemblage, appelée aussi « colle » existe sous différentes formes. C’est lui qui va faire unir le substrat dentaire à l’intrados prothétique.
Il existe 3 familles de colles29 :
23 Les colles sans potentiel adhésif
Elles nécessitent l’application d’un système adhésif préalable. Leur composition ne possède pas de groupement adhésif et correspond à celle d’un composite de collage.
Les colles sans potentiel adhésif peuvent être photopolymérisables (exemple : Variolink Esthetic LC – Ivoclar Vivadent ; RelyX Veneer – 3M Espe) ou à prise duale c’est à dire photo et
chémo-polymérisable (par exemple : Variolink Esthetic DC – Ivoclar Vivadent ; NX3 – Kerr ; Multilink Automix – Ivoclar Vivadent ; RelyX ARC – 3M Espe ; Calibra Esthetic – Denstply). Elles ont l’avantage d’avoir un bon recul clinique, de bonnes propriétés d’adhérence mécanique et d’être esthétique.
Les colles avec potentiel adhésif
Elles ont aussi une composition proche des composites fluides, à l’exception que la matrice résineuse porte des groupements chimiques particuliers capables d’adhérer respectivement à la dent et à la prothèse. Parmi les colles avec potentiel d’adhésion on retrouve essentiellement le Panavia à prise duale, qui contient des groupements MDP (Méthacryloyloxydecyl Dihydrogen Phosphate) et le Superbond, dont la polymérisation est chimique et qui contient des groupements 4-META (4-méthacryloyloxyéthyl trimellitate anhydre). Il présente la particularité d’être non chargé et essentiellement composé de chaines linéaires. Il conserve donc une certaine plasticité après polymérisation. Le Superbond a un fort intérêt pour les intrados métalliques et pour la réalisation de contention d’urgence sur dents mobiles car sa plasticité permet de légers mouvements et déformations. Il va aussi avoir un intérêt pour les prothèses plurales pour les mêmes raisons.
Par ailleurs, ces colles avec potentiel d’adhésion nécessitent l’application d’un adhésif au préalable. (SAM1 pour Panavia, mélange inclus dans le coffret de monomère et de tributylborane(TBB) formant l’adhésif pour Superbond).
Les colles auto-adhésives
Cette famille de colle est la seule qui ne nécessite pas de traitement préalable des tissus dentaires. Ces colles composites possèdent des groupements réactifs à base de phosphates qui leur permettent de coller sur les matériaux prothétiques et sur la dent. On distingue plusieurs colles commercialisées dans cette famille (Maxcem Elite - Kerr ; SpeedCem - Ivoclar Vivadent ; Bifix SE - Voco, G-Cem - GC…). Le RelyXUnicem - 3M Espe est la plus documentée, à ce jour.
La facilité d’utilisation des colles auto-adhésives et la rapidité de prise permettent de coller dans des situations où les conditions d’étanchéité ne sont pas optimales car elles vont pouvoir agir afin qu’il y ait contamination per-opératoire. Elles peuvent trouver leur utilité par exemple lorsque les limites sont au niveau du parodonte.
24 2.2.4.4. Protocole de collage des restaurations indirectes
Analyse de la restauration sur le modèle : Anatomie des surfaces occlusale et proximale, adaptation aux limites de préparation.
1ère essai clinique en bouche : évaluation de l’adaptation de la pièce prothétique, évaluation des
contacts proximaux. La vérification des contacts proximaux se fait à quatre main, l’assistante maintien la pièce en légère pression pendant que le praticien passe le fil dentaire au travers du point de contact.
o En cas de surface de contact trop forte, elle doit être corrigée à l’aide d’un papier articulé fin (8m). Le papier est placé en interdentaire et retiré délicatement, s’il se déchire le point de contact doit être retouché à l’aide d’une pointe à polir en caoutchouc montée sur pièce à main.
o En cas de surface de contact trop faible, la pièce doit être renvoyée au laboratoire si elle est en céramique. Pour le composite, il est possible de réaliser un ajout de composite au fauteuil (micro-abrasion de la surface de contact + silane + adhésif + petit ajout de composite + polymérisation + polissage)
Mise en place de la digue : isolation de la dent à reconstruire et des deux dents adjacentes, crampon placé sur la dent la plus en distal. Afin d’obtenir une parfaite étanchéité il faut ourler la digue et placer si nécessaire du téflon en intrasulculaire lorsque les limites sont proche du parodonte.
Isolation des dents adjacentes en les recouvrant d’une feuille de téflon pour les protéger du système de collage.
2ème essai de la pièce prothétique : vérifier l’absence d’interférence à l’insertion de la pièce.
Traitement de surface de la restauration indirecte pour l’adhésion : A. Restauration indirecte en composite :
o Microabrasion de l’intrados avec des particules d’Al2O3 de 50m (selon le type de composite utilisé l’intérêt du sablage peut être non significatif)
o Nettoyage avec de l’alcool et séchage
o Application du Silane à l’aide d’une microbrosse et séchage pendant 60secondes o Application de l’adhésif (ou pas) et étalement de l’adhésif avec un spray d’air B. Restauration indirecte en céramique (feldspathique, vitrocéramique)
o Microabrasion de l’intrados avec des particules d’Al2O3 de 50m
o Mordançage à l’acide fluorhydrique 10% (90secs pour la céramique conventionnelle et 20secs pour le disilicate de lithium)
o Rinçage et séchage 30 secs o Application du silane
o Application de l’adhésif et étalement de l’adhésif avec un spray d’air (ou pas) Préparation de la dent pour l’adhésion
o Microabrasion des tissus dentaires avec des particules d’Al2O3 27m
o Mordançage total ou sélectif avec de l’acide orthophosphorique à 38% en fonction du système adhésif choisi
o Irrigation aqueuse abondante o Séchage délicat avec un spray d’air
25
o Application de l’adhésif et étalement avec un spray d’air afin d’éliminer les solvants o Photopolymérisation (ou pas)
Application de la colle composite
Le composite photopolymérisable est optimisé s’il est chauffé à 45°C. Le réchauffage permet d’obtenir une consistance fluide et homogène. Il peut être obtenu par un réchauffeur spécifique dédié ou en utilisant un simple verre en plastique rempli d’eau chaude et en y plaçant la carpule de composite recouverte d’un double sac en plastique pendant quelques minutes)
o Application du composite chauffé en excès sur tout l’intrados préparé.
o Mise en place de la pièce en bouche à l’aide d’un bâtonnet collant si besoin, en s’assurant du bon positionnement et maintien en pression
o Photopolymérisation flash 1-3sec et retrait des excès à la sonde ou au CK6. Elimination des excès au niveau des faces proximales à quatre mains. Passages délicats et répétés du fil dentaire le long des faces proximales pendant que la pièce est maintenue en pression, emportant les excès en vestibulaire et en lingual/palatin.
o Photopolymérisation 40 secondes par face
o Application d’un gel de glycérine sur les limites de préparation afin d’empêcher la formation d’une couche inhibée par l’oxygène.
o Photopolymérisation finale 20 secondes par face o Irrigation au jet d’eau pour éliminer la glycérine o Dépose de la digue et retrait du téflon
Finition et polissage :
o Contrôle de l’occlusion à l’aide de papier articulé fin et retouches occlusales à la fraise diamantée bague rouge
o Passage du strip abrasif contre les faces proximales o Polissage final à l’aide d’une cupule en caoutchouc
Radiographie post opératoire bite-wing pour vérifier l’adaptation de la pièce et la présence ou non d’excès de colle en proximal non visible cliniquement
2.2.5. Les limites du collage
D’un point de vue biomécanique, le collage ne nécessite pas de préparation rétentive pour être efficace. Il est possible de coller sur une surface totalement plane, la difficulté sera alors la bonne insertion de la pièce prothétique car des mouvements de rotation sont vite arrivés sur une préparation de la dent à plat.
D’un point de vue biologique, la condition pour un collage performant est l’absence totale d’humidité lors de la procédure de collage. Une dent qui ne peut pas être isolée et dont les limites sont trop sous-gingivales ne pourra être propice au collage d’une restauration partielle. Par ailleurs, une analyse de la surface de collage au préalable est indispensable car une anomalie type MIH ou un état de surface avec dentine sclérotique nécessitera un protocole spécifique.
26
Sur le plan esthétique, l’avancée des biomatériaux nous permet d’obtenir des pièces prothétiques d’une grande fidélité esthétique à la dent. Le matériau de choix pour des restaurations esthétiques est l’Emax renforcée au disilicate de lithium qui possède un très bon recul clinique.
2.2.6. Facteurs de succès
- Prendre le temps d’évaluer tous les facteurs environnants afin de choisir le matériau adapté le mode la préparation adéquates : analyse inter et intra-arcade, contrôle de l’occlusion, rapport avec les dents antagonistes et adjacentes…
- Une parfaite étanchéité obtenue avant le début de la procédure de collage - Une maitrise des protocoles de collage
- Un contrôle clinique post-opératoire minutieux pour éviter toute surocclusion ou répartition inégale des forces,
- Un contrôle radiographique post-opératoire pour empêcher la persistance d’excès de colle en proximal pouvant entrainer une inflammation chronique de la papille.
27
3 Le choix du matériau de restauration sur dent
dépulpée : composite vs céramique
3.1. Critères de sélection du matériau de restauration indirecte collée
Le choix du matériau dans le cas de restauration indirecte collée va dépendre du cahier des charges du matériau idéal. En 1997, Dietschi et al.30 ont énoncé le cahier des charges suivant :
- Permettre une approche la plus conservatrice de tissu sain possible, lors de l’aménagement de l’espace prothétique nécessaire
- Restaurer une morphologie naturelle et fonctionnelle de la dent
- Redonner une résistance mécanique à la dent restaurée, compatible avec sa fonction - Assurer une adaptation optimale au niveau des bords et des interfaces
- Etre biocompatible - Etre radio-opaque
- Assurer la plus grande longévité
Trois grandes familles de matériau répondent à ce cahier des charges : - Les alliages métalliques
- Les résines composites - Les céramiques
Bien que les restaurations partielles en Or aient été considérées pendant des décennies comme l’option thérapeutique idéale pour les restaurations postérieures et que leur recul clinique de plus de 30ans ait démontré leur performances31 (longévité, biocompatibilité, résistance mécanique et à la
corrosion), leur coût et leur aspect inesthétique nous amènent à analyser plus en détail les deux autres familles.
30 Dietschi et Spreafico, Restaurations esthétiques collées : composites et céramique dans les traitements
esthétiques des dents postérieures.
28
3.2. Les résines composites
3.2.1. Classification des résines composites
Les résines composites sont composées d’une matrice organique résineuse dans laquelle sont réparties des charges minérales silanisées.
La phase organique représente 20 à 50% du volume, elle inclue dans sa composition la résine, les abaisseurs de viscosité, le système de polymérisation et divers additifs.
La résine, composant chimique actif du composite, est un monomère fluide qui va subir une réaction d’addition aboutissant à sa conversion en un polymère rigide par photopolymérisation, thermopolymérisation ou une association des deux. Le monomère le plus couramment utilisé est le bis-GMA (95%). Il possède un poids moléculaire relativement élevé qui lui confère une viscosité importante et un faible stress de polymérisation (3-5%). L’UDMA (uréthane diméthacrylate ou diuréthane) est un autre type de monomère de viscosité plus faible que le Bis-GMA utilisé comme constituant de la résine matricielle. Sa faible viscosité permet l’incorporation facilitée des charges qui vont être piégées dans ce réseau mais il a une rétraction de prise plus forte.
Des abaisseurs de viscosité sont nécessairement ajouté à la matrice afin de s’assurer de l’incorporation d’un grand nombre de charges à la matrice résineuse. Ces monomères de faibles viscosités appelés aussi diluant sont :
- Le triéthylène glycol diméthacrylate (TEGDMA) - Le méthacrylate de méthyle
- L’éthylène glycol diméthacrylate (EGDMA)
- Le diéthylène glycol diméthacrylate (DEGMA)
Le TEGDMA est le diluant le plus couramment utilisé.
La phase inorganique est constituée de charges. Les charges sont liées à la matrice par des agents de couplages, les silanes.
Les charges sont des composant essentiels des résines composite, elles renforcent la phase résineuse et lui confère une meilleure stabilité dimensionnelle :
- Diminution de la rétraction de prise - Augmentation des propriétés mécaniques
- Meilleure compatibilité du coefficient d’expansion thermique avec celui des tissus dentaires
- Réduction de la déformation sous contrainte - Augmentation de l’étanchéité
