JO
51^:
FACULTE DE MEDECINE
THESE
PRESENTEE
A L'ECOLE DES GRADUES
DE L'UNIVERSITE LAVAL
POUR L'OBTENTION
DU GRADE DE MAITRE ES SCIENCES (M.Sc.)
PAR
NICOLE BOULIANNE
BACHELIERE EN SCIENCES DE LA SANTE (NURSING)
DE L'UNIVERSITE LAVAL
ETUDE DE LA MORTALITE INFANTILE EN GRANDE COMORE
AVANT-PROPOS
3e tiens à remercier le docteur Suzanne Gervais et monsieur Paul- Marie Bernard, directrice et co-directeur de thèse. Leurs conseils judicieux, et leurs encouragements m'ont grandement aidée à mener à bien cette recherche.
Mes remerciements vont aussi au gouvernement comorien, plus particulièrement au ministre de la santé et des populations et au directeur de la santé de base qui ont autorisé et facilité le déroulement de cette enquête. Il va sans dire que sans l'entière collaboration du gouverneur de l'île, des préfets et des chefs de village il n'aurait pas été possible de réaliser ce travail, particulièrement au niveau de la collecte des données. 3e les remercie tous sincèrement.
3e ne voudrais pas oublier l'aide précieuse des membres de l'équipe de coopérants de l'Université Laval qui m'ont accueillie chaleureusement et ont manifesté beaucoup d'intérêt au cours du déroulement de l'enquête. Leurs remarques et suggestions ont été des plus appréciées.
Un merci très spécial s'adresse au personnel des postes de santé ainsi qu'aux enquêteurs qui ont effectué leur travail avec beaucoup de souplesse et de sens des responsabilités. Leur contribution s'est avérée être primordiale à la réussite de ce travail.
Finalement, je remercie mesdames louise Hélie et Huguette Brunei 1e pour leur excellent travail de dactylographie de ce rapport.
TABLE DES MATIERES
PAGE
REMERCIEMENTS... i
TABLE DES MATIERES... ii
LISTE DES TABLEAUX... iv
LISTE DES GRAPHIQUES... vi
I INTRODUCTION... 1
1. Objectifs de l'étude... 2
2. Revue de littérature... 2
II SUJETS ET METHODE... 9
1. Population... 9
A. Critères d'inclusion et d1 exclusion... 9
B. Constitution et taille de 1 'échantillon... 9
C. Précision atteinte sur les estimés... 10
2. Sources des données... 10
3. Variables étudiées... 10 A. Variables de personne... 10 B. Variables de lieu... 11 C. Variables de temps... 11 4. Stratégie d1 observation... 13 A. Instrument de mesure... 13 B. Pré-test... 13 C. Collecte de 11 information... 14 D. Déroulement de 11 enquête... 13 E. Autorisation... 15 F. Confidentialité... 15 5. Plan d' analyse... 15
III RESULTATS... 17
1. Population à l'étude... 17
2. Mortalité infantile: description générale... 20
3. Variables biologiques... 22
4. Variables démographiques... 23
5. Variables socio-économiques et environnementales... 33
6. Variables d'utilisation des services de santé... 40
7. Variables de temps... 42
8. Variables de lieu... 43
IV DISCUSSION... 44
1. Choix de la méthode... 44
2. Estimés des taux et comparaison avec d'autres sources de données... 47
3. Variables à l'étude et interprétation des résultats... 49
V CONCLUSION... 56
VI BIBLIOGRAPHIE... 58
VII ANNEXES... 62
LISTE DES TABLEAUX
TITRE PAGE
Tableau 1 Répartition des naissances vivantes et décès d'enfants de moins d'un an recensés et ménages
visités selon le village d'origine... 18
Tableau 2 Statut vital de l'enfant selon la personne répondant au questionnaire... 19
Tableau 3 Taux de mortalité infantile, néo-natale précoce, tardive et post néo-natale... 20
Tableau 4 Age au décès et taux de mortalité selon le sexe de l'enfant... 22
Tableau 3 Age au décès et taux de mortalité selon le type de naissance... 24
Tableau 6 Age au décès et taux de mortalité selon l'âge de la mère... 26
Tableau 7 Age au décès et taux de mortalité selon le rang de l'enfant... 29
Tableau 8 Nombre moyen de grossesses selon le groupe d'âge maternel et le statut vital de l'enfant... 30
Tableau 9 Age au décès et taux de mortalité selon le statut vital de la mère... 32
Tableau 10 Age au décès et taux de mortalité selon la scolarité de la mère... 34
Tableau 11 Age au décès et taux de mortalité selon l'occupation de la mere... 3 5
Tableau 12 Age au décès et taux de mortalité selon le chef de famille... 37
Tableau 13 Age au deces et taux de motalité selon 1 'occupation du chef de famille... 39
Tableau 14 Age au décès et taux de mortalité selon le lieu de naissance... 41
LISTE DES GRAPHIQUES
TITRE PAGE
Graphique 1 Répartition des décès selon l'âge de 11 enfant... 21
Graphique 2 Taux de mortalité selon le sexe de l'enfant... 23
Graphique 3 Taux de mortalité selon le type de naissance... 24
Graphique 4 Taux de mortalité selon l'âge de la mère... 26
Graphique 5 Taux de mortalité néo-natale selon l'âge de la mere.. 27
Graphique 6 Taux de mortalité post-néo-natale selon l'âge de la mere... 27
Graphique 7 Taux de mortalité selon le rang de l'enfant... 29
Graphique 8 L'intervalle entre les grossesses selon l'âge de la mere et taux de mortalité infantile... 31
Graphique 9 Taux de mortalité selon le statut vital de la mère... 33
Graphique 10 Taux de mortalité selon la scolarité de la mère... 34
Graphique 11 Taux de mortalité selon l'occupation de la mère... 36
Graphique 12 Taux de mortalité selon 11 occupation du chef de famille... 39
I INTRODUCTION
La mortalité infantile, en plus d'être un indicateur de la santé des jeunes enfants, est aussi révélatrice du niveau de développement socio économique d'une population. Son importance dans les pays en voie de développement est supportée, entre autre, par la forte proportion des décès dans la population attribuable aux enfants de moins d'un an. De plus, la connaissance des facteurs dé terminant cette mortalité est fondamentale dans le cadre d'une action préventive ayant pour composante principale l'amélioration de la santé de la mère et de l'enfant.
L'analyse des données relatives à la mortalité infantile n'est pas sans poser de sérieux problèmes dans les pays où l'enregistrement des naissances et des décès est incomplet voire même inexistant. C'est le cas notamment de la plupart des pays en développement. Afin de pallier à ce problème, l'OMS suggère la tenue d'enquêtes spéciales visant à documenter de manière scientifique les niveaux et tendances des taux de mortalité en particulier ceux de la mortalité infantile.
En Grande Comore (Ngazidja*), en raison de l'absence de registre de l'état civil, il est apparu souhaitable de conduire une telle enquête dans le but de recueillir les informations sanitaires non disponibles. Ce travail rapporte les résultats de l'enquête.
* Nom comorien de l'île de la Grande Comore en République Fédérale Islamique des Comores, océan Indien. Une carte de l'île est fournie à 1'appendice I.
1. OBJECTIFS DE L'ETUDE.
Les objectifs de l'étude s1 énoncent comme suit:
- Obtenir un estimé de la mortalité infantile en Grande Comore.
- Analyser la relation pouvant exister entre certains facteurs biologiques, démographiques, socio-économiques, environnementaux, certains indices d'utilisation des ser vices de santé et la mortalité des enfants de moins d'un an.
2. REVUE DE LA LITTERATURE.
Le taux de mortalité infantile correspond au nombre de décès d'enfants de moins d'un an sur le nombre total des naissances vivantes survenus durant l'année (1).
La proportion d'enfants qui meurent avant un an selon le lieu de naissance est associée étroitement au niveau de développement socio économique national et parallèlement à l'accessibilité aux services de santé (2,3,4). La comparaison d'un pays à l'autre comporte des variations considérables et au sein même du continent africain les taux, au début des années 1970, variaient de 100 à 200/1000 et même plus (3). L'Afrique tropicale est sans doute la plus mal connue. Rares sont les pays où 1'enregistrement des naissances et des décès est complet et lorsque c'est le cas, il s'agit de pays où déjà les taux ont accusé une baisse substantielle (3). Aux Comores les estimés des taux vont de 88/1000 à 200/1000 (3,6,7). Aucune de ces données ne provient d'enquête sur le terrain.
A. Méthodologies d'enquête.
Ces dernières années les chiffres les plus consistants pour l'Afrique et l'Asie proviennent d'enquêtes par sondage. Ces enquêtes, menées avec l'appui méthodologique de l'OMS, comportent 2 étapes (8). Une première permet de recueillir de manière rétrospective des données de base sur les naissances et les décès qui se sont produits dans les ménages dans les 12 mois précédant 1'enquête. Ces ménages constituent l'unité statistique. L'information ainsi obtenue permet certains estimés des taux mais comporte des inconvénients tels les risques d'omission dans la déclaration des décès, une imprécision dans l'âge au décès et en général une sous-estimation de la réalité (3). Par ailleurs, cette technique autorise la collecte des données dans des délais raisonnables et en 1'absence de moyens logistiques soutenus constitue le point de départ à une première analyse de la mortalité infantile. La seconde étape suggérée est une enquête longitudinale à passages répétés dans les ménages échantillonnés. Les données recueillies sont considérées comme plus fiables mais exigent un important support technique et un encadrement soutenu tout au long de la cueillette des données, laquelle peut s'échelonner sur près de deux ans. Finalement, la comparaison des données des différentes techniques d'enquête et l'utilisation des sources officiel les de statistiques sanitaires des pays concernés complètent le tableau.
Parmi les pays ayant accepté de collaborer à ces enquêtes notons l'expérience de l'Algérie (9), du Sierra Leone (10), de 1'Afghanistan (11) et du Soudan (12). L'investigation interaméricaine sur la mortalité infantile, menée de 1966 à 1976 avec la participation de la PAHO *, a également apporté une importante contribution à la compréhension des problèmes posés par l'étude de la mortalité infantile dans les pays en développement (13).
*Pan American Health Organisation
B. Caractéristiques de la mortalité infantile dans les pays en voie de développement.
L'âge au décès.
L'étude de la mortalité infantile par groupes d'âge révèle une grande diversité de tableaux suivant l'importance globale de cette morta lité (13). Dans les pays développés, là où les taux sont faibles, plus des 2/3 des décès infantiles se produisent dans le premier mois de vie, soit à la période néo-natale (13). Ce regroupement des décès fait ressortir 1 'importance des causes endogènes, liées à la grossesse et à l'accouchement, sous-jacentes à la mortalité.
A l'inverse, dans les pays où les taux sont élevés, au-dessus de 50/1000, la mortalité se caractérise par une distribution plus uniforme tout au long de la première année de vie (3,13). Les facteurs exogènes, environnementaux ou autres, expliquent une plus grande part des décès (3,4,13). En Algérie (9) une surmortalité exogène est notée à partir du 3e et 4e mois. Un peu moins de la moitié des décès surviennent dans le premier mois. Harfouche (2) considère que dans les pays en voie de développement, 60 à 80% de tous les décès infantiles se produisent entre le 1er et le lie mois, cette période correspondant à la mortalité post néo-natale.
Par ailleurs, une étude prospective menée au Bangladesh (14) a retrouvé des résultats contraires aux attentes. L'étude rapporte sur une période de 2 ans un taux de mortalité infantile à 124,6/1000 et attribue les 3/5 des décès à la période néo-natale. Les auteurs expliquent cette contradiction avec les résultats des autres études, par une tendance à sous-déclarer particulièrement les décès néo-nataux dans les études rétrospectives.
La comparaison des différentes réponses dans l'enquête rétrospective et prospective à Kaboul Afghanistan (11) a montré que 3% des décès néo
nataux étaient à tort signalés comme décès intra-utérins dans l'enquête rétrospective.
Variables associées à la mortalité infantile.
La mortalité infantile, en plus de comporter des différences importantes d'un pays à l'autre, est aussi grandement influencée par des facteurs démographiques, socio-économiques et biologiques au sein d'une même société, révélatrice des inégalités sociales.
Variables démographiques.
L'âge de la mère et le rang de naissance sont des déterminants importants de la mortalité infantile. Puffer et Serrano (15) rapportent des taux plus élevés chez les jeunes mères de moins de 20 ans et chez celles âgées de plus de 35 ans. Le groupe d'âge le plus favorable étant celui des 25-29 ans. Pour tous les groupes d'âge maternel le taux de mortalité est plus faible pour les premières naissances et augmente avec le rang de naissance. D'autres études viennent appuyer ces résultats (9,10,11,16). Dans ces dernières, l'âge moyen des mères à l'accouchement chez les enfants décédés était légèrement inférieur à celui chez les survivants et la mortalité infantile présentait avec l'âge de la mère ainsi qu'avec la parité une courbe en forme de U. Stoeckel et Chowdhury au Bengladesh (14) ont retrouvé les mêmes distributions particulièrement en regard de la mortalité néo-natale. La relation n'était plus aussi évidente lorsque la mortalité post néo-natale seule était analysée. De même, les familles avec de nombreux enfants vivants (6 et +) avaient un risque diminué.
Variables socio-économiques et environnementales.
Les conditions sociales et économiques défavorisées révèlent un excès de mortalité particulièrement à la période post néo natale (9,12,13,18,19). La mortalité de ce groupe d'âge est étroitement correllée avec des facteurs tels le niveau d'instruction de la mère, son
statut marital, 1'occupation du chef de famille et les conditions de logement.
Une meilleure survie est rapportée chez les enfants nés de mère ayant une éducation secondaire ou universitaire (9,12,13,16,17,18). Parmi les enfants des mères ayant un niveau d'éducation supérieur à l'élémentaire, une plus forte proportion des décès infantiles se produisent à la période néo-natale, comme c'est le cas dans les pays à faible mortalité (13,18).
La stabilité des relations matrimoniales ou la présence du père sont rapportées plus fréquemment chez les enfants survivants que chez les décédés (18,19).
Une proportion plus élevée de mères employées à l'extérieur est retrouvée dans le groupe des enfants décédés et ce dans 17 des 22 régions de l'étude interaméricaine (19). Au Soudan (12), les taux de mortalité infantile sont plus élevés parmi les enfants des femmes travaillant en agriculture, 131/1000, comparativement à 46/1000 chez les femmes employées de bureau.
L'occupation du père est également une mesure du statut socio économique. La proportion des pères techniciens, fonctionnaires, employés de bureau et commerçants est plus faible chez les enfants décédés que chez les survivants alors que les employés domestiques, ouvriers et manoeuvres sont en plus forte proportion chez les enfants décédés (9,10,16). Les auteurs de l'étude d'Alger (9) soulignent que l'appartenance à une catégorie socio-professionnelle joue un rôle plus important qu'il ne paraît car, comme pour 1'instruction de la mère, le risque d'omission des décès est plus élevé parmi les groupes socio économiquement défavorisés. L'étude interaméricaine (13) rapporte aussi une plus forte mortalité chez les groupes professionnels défavorisés mais de manière générale l'éducation de la mère est plus fortement correllée.
La grandeur de la famille, le nombre de pièces dans la maison et le ratio d'occupation (nombre de personnes/pièce) caractérisent la mortalité infantile par leur impact à la période post néo-natale. Parmi les enfants décédés le nombre de personnes dans la famille est légèrement plus élevé chez le groupe des décès post néo-nataux 5,3 vs 4,9 (13,18). De même, le nombre de pièces dans la maison est moindre dans le groupe des décès de plus d'un mois. Les mêmes variations sont observées en ce qui concerne le ratio d'occupation (13,20). Au Sri Lanka (21), le type d'habitation a été pris en considération dans l'analyse de la mortalité infantile. On y retrouve une association inverse entre plancher de ciment dans les maisons et mortalité infantile alors qu'aucune association n'est faite avec les matériaux utilisés pour les murs.
Variables biologiques et médicales.
.Type de naissance
Il existe une surmortalité des enfants issus de grossesses multiples. L'enquête d'Alger (9) indique une proportion de jumeaux parmi les décédés 5 fois supérieure à celle observée chez les survivants.
.Sexe
Parmi les caractéristiques personnelles de l'enfant une différence liée au sexe est rapportée (9,11,20,22). A la période néo-natale la mortalité chez les garçons excède la mortalité chez les filles. Après le premier mois cette différence s'inverse et une surmortalité féminine est observée. Par ailleurs, les observations tirées de 1'enquête prospective en Sierra Leone (10) et au Soudan (12) ainsi que dans l'enquête Thaïlandaise (16) révèlent une mortalité féminine et masculine semblable au cours de la première année de vie.
.Poids à la naissance
Le poids de naissance est fortement relié à la probabilité de survie. Il est toutefois extrêmement difficile d'examiner correctement la relation entre la mortalité infantile et le poids de naissance en raison de son absence ou du manque de précision dans la mesure de cette variable.
.Utilisation des services de santé
L'accouchement à l'hôpital ou à la maternité est rapporté plus fréquemment chez les mères des enfants survivant à la première année de vie (11,19).
Par ailleurs, au Sri Lanka (21) aucune association significative n'a pu être démontrée entre la supervision de l'accouchement par du personnel qualifié ou dans un établissement de santé et le taux de mortalité infantile.
L'enquête en Algérie (9) révèle que 66% des enfants survivants et 71% des enfants décédés étaient nés à l'hôpital. Les auteurs émettent 1'hypothèse que les accouchements difficiles soient plus fréquemment hospitalisés et qu'il y ait un pourcentage moindre d'omission des décès survenus à l'hôpital.
II SUJETS ET METHODES
1. POPULATION A L'ETUDE.
fl. Critères d'inclusion et d'exclusion.
La population-cible est constituée des naissances vivantes et des décès d'enfants de moins d'un an survenus entre le 1er août 1982 et le 31 juillet 1983 en Grande Comore. L'unité d'observation est le ménage comorien.
Moroni, la capitale, a été exclue de la base d'échantillonnage en raison de son caractère urbain et des difficultés prévisibles dans le processus de collecte des données.
B. Constitution et taille de l'échantillon.
Il n'existe pas de registre d'état civil aux Comores. Le cadre d'échantillonnage a donc été fourni par les données du recensement du PNUD*(23), effectué en 1980, dans lequel nous retrouvons une liste complète des villages ainsi qu'un estimé du nombre de naissances par année. Les villages ont été choisis selon une méthode d'échantillonnage aléatoire proportionnel à leur taille de manière à obtenir entre 900 et 1000 naissances vivantes. L'ensemble des naissances et décès d'enfants de moins d'un an des villages échantillonnés a été considéré.
C. Précision atteinte sur les estimés.
Pour une proportion p estimée à 150/1000 et pour un risque= 0,05, une taille d'échantillon de 900 naissances devrait permettre d'atteindre une précision i de 2,3%.
La formule suivante est utilisée pour le calcul de cette précision.
i = Zot \ / pq
2. SOURCES DES DONNEES.
Le ménage comorien, mère ou père de l'enfant, est la principale source de données. De plus, certains renseignements tels la date de naissance, le lieu de naissance et le poids à la naissance ont été obtenus à partir de la fiche de santé de l'enfant toutes les fois que cette dernière était disponible.
3. VARIABLES ETUDIEES.
Les variables retenues dans l'étude sont les suivantes :
A. Variables de personne.
Chez 1'enfant
statut vital de l'enfant date de naissance
sexe
rang de l'enfant dans la famille lieu de naissance
type de naissance poids à la naissance
Chez la mère
- Statut vital de la mère (vivante ou décédée) - âge
- scolarité
- état matrimonial - type d'activités
- nombre d'enfants qu'elle élève
Dans la famille
- Chef de famille
- occupation du chef de famille - type d'habitation
- nombre de personnes vivant dans la maison - nombre de pièces dans la maison
B. Variables de lieu
- taille du village
- distance, en kilomètres, les séparant d'un service de santé (poste ou centre de santé, maternité rurale)
- altitude du village
C. Variables de temps.
- mois de naissance - mois de décès
Les variables pouvant porter à confusion sont ci-après définies:
Date de naissance:
Il s'agit du mois et de l'année de naissance. L'information est recueillie sur la fiche de santé de l'enfant lorsque celle-ci est disponible. Dans le cas contraire et lorsque le répondant a de la difficulté à déterminer le mois de naissance, un calendrier des événements importants survenus aux Comores est alors utilisé.
Rang de l'enfant dans la famille
Le rang de l'enfant est calculé à partir du nombre de grossesses complétées par la mère y compris les morts-nés, avortements exclus.
Lieu de naissance
Accouchement à la maison avec ou sans l'aide d'une accoucheuse traditionnelle, ou à la maternité. Il s'agit des maternités rurales, des maternités des centres de santé périphériques et de celle de l'hôpital El Maarouf à Moroni. Les femmes ayant accouché à la maison, mais dont la période post-partum s'est poursuivie à la maternité, sont considérées comme ayant accouché à la maison.
Poids à la naissance
Considéré seulement lorsque l'enfant est né à la maternité et lorsque la fiche de santé est disponible.
Age au décès
Spécifié en jours ou en semaines pour le premier mois suivant la naissance et en mois pour la période entre le 1er et le lie mois.
Etat matrimonial
La mère a ou n'a pas de mari présentement.
Type d'activités
Activités domestiques ou activités à l'extérieur: pêche, agriculture, artisanat, travail de bureau ou autres.
Nombre d'enfants qu'elle élève
Enfants que la mère élève qu'ils soient ou non ses propres enfants.
Chef de la famille
Soutien de famille. Celui ou celle chargé(e) de subvenir aux besoins de la famille.
Taille du village
D'après le nombre d'habitants recensés en 1980 (23).
4. STRATEGIE D'OBSERVATION.
A. Instrument de mesure.
Les données de l'étude ont été recueillies à l'aide d'un question naire précodé traduit en langue comorienne et administré par un interviewer, lycéen comorien ayant reçu une formation préalable à l'utilisation et à 1'administration du questionnaire (Annexe 1). Ce questionnaire comporte 2 parties. Une première, adressée à tous les ménages, visait l'identification des familles où une naissance et/ou un décès d'un enfant de moins d'un an s'était produit durant l'année couver te par 1'enquête. La seconde partie était complétée seulement lorsque le ménage rapportait une naissance vivante ou le décès d'un enfant de moins de un(l) an, depuis l'Ide de l'année précédente. Elle était adressée de préférence aux parents de l'enfant et portait sur les variables analysées dans l'étude.
B. Pré-test.
Le questionnaire a été pré-testé dans un village auprès d'une cinquantaine de familles. A la suite de cette étape, des modifications mineures ont été apportées au questionnaire ; deux questions ont été
ajoutées et la stratégie de collecte des données ajustée en fonction des difficultés rencontrées dans le village.
C. Collecte de l'information.
Dansles villages choisis, tous les ménages recevaient la visite de l'un des enquêteurs accompagné d'un guide. Ce dernier devait être un membre de la communauté et être désigné par le chef du village. Cette démarche avait pour but de faciliter les contacts auprès des familles et de minimiser les risques d'oublis dans la tournée des maisons.
La première partie de l'enquête a consisté à recenser les naissances vivantes durant la dernière année ainsi que les décès d'enfants de moins d'un an. La dernière année référait à la période allant du jour de l'Ide de l'année 1982 au jour de l'Ide de l'année 1983 dans Je calendrier musulman. Cette fête religieuse, marquant la fin du Ramadan, est un point de repère important pour la population comorienne assurant ainsi une plus grande uniformité dans l'identification de la période couverte par l'enquête. Notons toutefois que d'un jour de l'Ide à l'autre, il ne s'écoule pas exactement 12 mois de calendrier. Cela ne peut cependant pas constituer un biais dans le calcul des taux puisque cette période est la même pour le numérateur, constitué des décès et pour le dénominateur, composé des naissances vivantes.
Suite à l'identification des naissances et des décès, un questionnaire s'adressant à la mère ou à la personne s'occupant de l'enfant était complété. A la fin de l'entrevue, d'une durée moyenne de 5 minutes, les enfants de plus de 6 mois recevaient une chimioprophylaxie antipaludéenne (pyriméthamine à raison de 6,5 mg tous les quinze jours pour une période d'un ou deux mois).
Avant de quitter le village une réunion était tenue avec le chef et quelques notables dans le but de s'assurer qu'aucun enfant, particulièrement les enfants décédés, n'avait été oublié. Cette
rencontre permettait également de répondre aux questions qui auraient pu être soulevées par l'enquête.
D. Déroulement de l'enquête.
L'enquête sur le terrain s'est déroulée du début août 1983 à la mi- septembre 1983. Un investigateur principal et 3 interviewers ont participé à la collecte des données.
E. Autorisation.
L'autorisation de poursuivre cette étude a été obtenue auprès du ministre de la santé et du directeur de la santé de base. Le gouverneur de l'île et les 3 préfets des régions ont été avisés de la tenue de cette étude. De même, les chefs de village étaient contactés la veille du passage de l'équipe de recherche dans le but explicite d'obtenir leur collaboration.
F. Confidentialité.
La confidentialité des données est assurée par l'attribution d'un numéro anonyme à chaque questionnaire. Seul le village d'origine peut être repéré.
5. PLAN D'ANALYSE.
L'analyse des données a été réalisée à l'aide du système SPSS (Statistical Package for Social Science).
Les taux de mortalité infantile, néo-natale et post néo-natale sont présentés globalement et ensuite spécifiés pour chacune des variables à l'étude.
Ils ont été calculés de la manière suivante :
Décès d'enfants de moins d'un an pour la période du 1er août 1982 au 31 juillet 1983.
--- x 1000 Naissances vivantes survenues durant cette
même période.
Décès d'enfants de 0-27 jours déclarés pour la période du 1er août 1982 au 31 juillet 1983.
--- x 1000 Naissances vivantes survenues durant cette
même période.
Décès d'enfants de 1-11 mois déclarés pour la période du 1er août 1982 au 31 juillet 1983.
--- x 1000 Naissances vivantes survenues durant cette
même période.
Un test statistique du chi carré (24) a été appliqué pour la comparaison des taux de mortalité infantile spécifiques à chacune des variables.
Les variables à l'étude ont aussi été examinées en fonction de l'âge au décès de l'enfant. Les résultats sont présentés dans des tableaux de contingence et un second test statistique du chi carré a alors été pratiqué (25).
De plus, lorsque des moyennes ont été calculées, le test de Student (25) pour la comparaison de deux moyennes observées a été utilisé.
MORTALITE INFANTILE MORTALITE NEO-NATALE MORTALITE POST-NEO-NATALE
Ill RESULTATS
Les données recueillies dans l'enquête sont présentées dans cette section. Elle se divise en 3 parties.
1. Description de la population à l'étude.
2. Description générale de la mortalité infantile.
3. Description des taux de mortalité suivant les variables retenues dans l'étude. Elles ont été regroupées en 6 catégories:
variables biologiques, variables démographiques. variables socio-économiques.
variables d'utilisation des services de santé, variables de temps.
variables de lieu.
1. POPULATION A L'ETUDE.
La population à l'étude est décrite au tableau 1. Au total 24 villages ont été choisis aléatoirement et 3962 ménages visités. L'étape du recensement aura permis d'identifier 913 naissances vivantes et décès d'enfants de moins d'un an survenus entre le 1er août 1982 et le 31 juillet 1983. Les ménages ayant refusé de répondre au questionnaire sont au nombre de 5.
Tableau 1: Répartition des naissances vivantes et décès d’enfants de moins d'un an recensés et ménages visités selon le village d'origine.
Villages E.vivants E. décédés Total Ménages
N % N % N % visités
N
%
Mitsamiouli 62 7,5 4 4,6 66 7,2 345 8,7 Ivembéni 60 7,3 4 4,6 64 7,0223
5,6 Djomani 39 4,7 4 4,643
4,7 175 4,4 Chezani 40 4,8 2 2,3 42 4,6 162 4,1 Hantsindzi 27 3,3 3 3,4 30 3,3 170 4,3 Bouni 21 2,5 4 4,6 25 2,7 118 3,0 Mnoungou 17 2,1 1 1,1 18 2,0 96 2,4 Salimani 35 4,2 3 3,4 38 4,2 188 4,7 Bahani 25 3,0 2 2,3 27 3,0 171 4,3 Mtsandgadjou 31 3,8 5 5,7 36 3,9 139 3,5 Sada 6 0,7 1 1,1 7 0,833
0,8 Dzahadjou 27 3,3 2 2,329
3,2 146 3,7 Ouzioini33
4,0 2 2,3 353,8
196
4,9 Dzoidjou22
2,7 1 1,1 23 2,5 75 1,9 Kourani Sima 38 4,6 7 8,0 45 4,9 148 3,7 Hahaya 57 6,9 4 4,6 61 6,7 218 5,5 Ouellah 73 8,8 11 12,6 84 9,2366
9,2 Hadj ambou 21 2,5 2 2,323
2,585
2,1 Moidja 47 5,7 5 5,7 52 5,7 183 4,6 Bangoi Mafoussa 192,3
2 2,3 21 2,3 94 2,4 Nioumadzaha 48 5,8 6 6,9 54 5,9226
5,7 Selea 33 4,0 4 4,6 37 4,1 167 4,2 Ndrouani 11 1,3 3 3,4 14 1,572
1,8 Hohoro 34 4,1 5 5,739
4,3 166 4,2 Total 826 100,0 87 100,0 913 100,03962
100,0Le tableau 2 ci-dessous précise le lien de parenté avec l'enfant,du répondant au questionnaire selon le statut de l'enfant.
Tableau 2: Statut vital de l'enfant selon la personne répondant au questionnaire.
Répondant au E. vivants E. décédés total
questionnaire N % N % N % Mère 723 87,5 73 83,9 796 87,2 Père 14 1,7 4 4,6 18 2,0 Grand-mère 35 4,2 4 4,6 39 4,3 Frère ou soeur 25 3,0 5 5,7 30 3,3 Autre parent ou ami 29 3,5 1 1,1 30 3,2 Total 826 100,0 87 100,0 913 100,0 X2 = 6,634 5 ddl p = 0,3520
La mère de l'enfant a répondu dans une proportion de 87,2% au questionnaire. Cette proportion est légèrement plus élevée chez les enfants vivants soit 87,5% comparativement à 83,9% chez les enfants décédés.
2. MORTALITE INFANTILE: DESCRIPTION GENERALE.
Au total 87 décès et 894 naissances vivantes ont été rapportés. Le dénominateur ainsi obtenu (894) exclut les enfants, de moins d'un an, décédés durant l'année couverte par l'enquête mais dont la naissance a eu lieu avant le 1er août 1982. Ces décès apparaissent cependant au numérateur et sont au nombre de 19.
Les taux estimés dans l'enquête sont décrits au tableau 3.
Tableau 3: Taux de mortalité infantile, néo-natale précoce, tardive et post néo-natale.
Néo-natale précoce
(0-6 jours)Néo-natale tardive
(7-27 jours)Post néo-natale
(1-11 mois)N Taux Taux N Taux
(25) 28,0/1000 15,7/1000 (48) 53,7/1000 j
Mortalité néo-natale
(0-27 jours) N Taux (39) 43,6/1000 jMortalité infantile
N(87)
97,3/1000
TauxLe graphique 1 illustre la répartition des décès selon l'âge de l'enfant. Un peu moins de la moitié du nombre total des décès se produisent durant le premier mois de vie, soit 44.8%. Pendant cette période, le risque de mourir durant la première semaine de vie est plus élevé que pour les trois semaines subséquentes. Lorsque l'on considère la période post néo-natale complète, ce risque s'élève à nouveau pour regrouper 55,2% des décès avec une proportion croissante si l'on compare la période de 1 à 5 mois et les 6 derniers mois.
Graphique 1 : Répartition des décès selon l'âge de l'enfant.
% décès
40
0-6 jours 7-27 jours 1-5 mois 6-11 mois
âge de l'enfant
21
3. VARIABLES BIOLOGIQUES.
A. LE SEXE DE L'ENFANT.La mortalité infantile présente, avec le sexe de l'enfant, certaines variations. Elle est plus élevée chez les filles que chez les garçons soit 107,9/1000 comparativement à 87,6/1000. La différence n'est toutefois pas significative à p = 0,05. Le tableau 4 et le graphique 2 ci-dessous présentent les caractéristiques de la mortalité infantile
liées au sexe.
Tableau 4: Age au décès et taux de mortalité selon le sexe de l'enfant
0-27 jours 1-11 mois 0-11 mois
Sexe N % Tx N % Tx N %
Tx*
*
Féminin(426)
(17) 37,039,9
(29)
63,0
68,0
(46)
100107,9
Masculin (468)(22)
53,747,0
(19)
46,3
40,6
(41)
10087,6
X2 = 2,445 1 ddl p = 0,1179* X2 = 0,951
1 ddl
p = 0,3293
(calculé pour la comparaison des taux de mortalité infantile seulement).N: nombre de décès
Tx: Taux de mortalité spécifique à la variable en cause. Le dénominateur utilisé pour le calcul des taux est indiqué entre parenthèse sous la variable. Il en va de même pour tous les autres tableaux.
Graphique 2: Taux de mortalité selon le sexe de l'enfant.
TX
0-11 mois
Age au décès
1-11 mois
0-27 jours
Féminin
□Masculin
E~3
On constate une mortalité post néo-natale plus élevée chez les filles que chez les garçons avec 63% des décès féminins se produisant durant cette période comparati vernent à 46,3% des décès masculins. Par ailleurs, à la période néo-natale la situation inverse est constatée. L'excès de mortalité observé chez les filles serait donc principalement attribuable à un taux de mortalité post néo-natale plus élevé.
B. LE TYPE DE NAISSANCE.
Il existe une surmortalité importante chez les jumeaux, 363,6/1000 comparativement à 90,6/1000 chez les enfants issus d'une grossesse simple (p < 0,0001). Aucun triplet n'a été déclaré parmi les naissances vivantes (Tableau 5).
L'âge au décès, bien que statistiquement non significatif, présente une répartition inégale suivant le type de naissance. Parmi les enfants décédés, 62,3% des jumeaux meurent durant le premier mois de vie comparativement à 43,0% chez les enfants issus de grossesses simples.
de naissance.
Tableau 5: Age au décès et taux de mortalité selon le type
Type de 0-27 jours 1-11 imois 0-11 mois
naissance N
%
Tx
N % Tx N % Tx Simple (872) (34) 43,0 39,0 (45) 57,0 51,6 (79) 100 90,6 Jumeau (22) (5) 62,5 227,2 (3) 37,5 136,4 (8) 100 363,6 2 = 1,1152 1 ddl 2 = 16,4459 1 ddl p = 0,2915 p = 0,00005Graphique 3: Taux de mortalité selon le type de naissance.
TX
0-11 mois
Age au décès
0-27 jours
1-11 mois
Simple
EU
Gémellaire
mParmi les 8 enfants décédés issus de grossesse gémellaire, trois étaient second jumeau, un seul était premier jumeau et les quatre autres formaient la paire de jumeaux de 2 grossesses.
C. LE POIDS A LA NAISSANCE.
Le poids à 1 a naissance n'a pu être obtenu que pour 226 enfants dont 220 survivants et 6 décédés. I] est particulièrement difficile de retrouver la fiche de santé de l'enfant, incluant le poids à la naissance, lorsque ce dernier est décédé. Un poids moyen à la naissance de 3046 gm t 525 gn a été calculé pour ces 226 enfants.
4
.
VARIABLES DEMOGRAPHIQUES.
Les variables démographiques retenues dans cette étude sont l'âge de la mère, le rang de naissance et le statut vital de la mère.
A. L'AGE DE LA MERE.
L'âge moyen de la mère chez les enfants survivants est de 25,7 +6,Q1 ans comparativement à 25,8+ 5,7 ans chez les enfants décédés. (p = 0,8418)*.
L'analyse des résultats par groupes d'âge maternel ne présente pas de différences significatives. Les constatations suivantes peuvent cependant être faites. Un excès de mortalité est observé chez les enfants des mères âgées de 25 à 29 ans. Le taux de mortalité correspondant, retrouvé au tableau 6 et au graphique 4, est de 143,6/1000 alors que pour tous les autres groupes d'âge maternel il se situe autour de 90/1000+ 4/1000.
*Test de Student pour la comparaison de 2 moyennes observées
Tableau 6: Age au décès et taux de mortalité selon l'âge de la mère.
Age de la 0--27 jours 1 -11 mois 0--11 mois
mère N % Tx N % Tx N % Tx 4 19 ans (6) 54,5 51,7 (5) 45.5 43.1 (11) 100 94,8 (116) 20-24 ans (12) 57,1 50,8 (9) 42,9 38,1 (21) 100 88,9 (236) 25-29 ans (11) 37,9 54,5 (18) 62,1 89,1 (29) 100 143,6 (202) 30-34 ans (4) 33,3 30,5 (8) 66,7 61,1 (12) 100 91,6 (131) >/ 35 ans (4) 50,0 44,4 (4) 50,0 44,4 (8) 100 88,8 (90) S.réponse (2) 33,3 16,8 (4) 66,7 33,6 (6 ) 100 50,4 (119) X2 : 2,959 4 ddl* p = 0 ,5646 X2 = 4,015 4
ddl*
p = 0 ,4038* Le est calculé en excluant les sans réponses.
Graphique 4: Taux de mortalité selon l'âge de la mère.
Tx
L'analyse séparée de la mortalité néo-natale et post néo-natale est ci-après décrite aux graphiques 5 et 6.
Graphique 5: Taux de Mortalité néo-natale selon l'êqe de la mère. TX
80
---60
40
20
0< 19 ans 20-24 ans 25-29 ans 30-34 ans & 35 ans
Age maternel
X2 = 1,1105 4 ddl p = 0,8926
Graphique 6: Taux de Mortalité post néo-natale selon l'êqe de 1 a mère.
TX
100
80
60
40
20
0« 19 ans 20-24 ans 25-29 ans 30-34 ans % 35 ans
Age maternel
X2 = 5,830 4 ddl p = 0,2122
La comparaison de ces 2 derniers graphiques permet de constater que l'excès de mortalité retrouvé chez les enfants des femmes de 25-29 ans est caractéristique de la mortalité post néo-natale. Les différences entre les groupes d'âge s'effacent presqu'entièrement lorsque l'on considère la mortalité néo-natale seule.
Cette dernière constatation est appuyée par les résultats décrits au tableau 6. En effet, à partir de 25 ans les 2/3 environ de tous les décès se produisent entre le 1er et le lie mois de vie alors que chez les femmes plus jeunes un peu moins de la moitié des décès infantiles se retrouvent durant cette même période. La différence n'est toutefois pas significative à un seuil de p = 0,05.
B. LE RANG DE L'ENFANT DANS LA FAMILLE.
Dans la présente étude le rang de l'enfant ne semble pas affecter la mortalité infantile. Les taux de mortalité retrouvés aux tableau et graphique 7 affichent des variations minimes. On observe cependant une tendance à retrouver davantage de décès durant le premier mois de vie pour le premier enfant dans la famille que pour les naissances subséquentes. Ces différences ne sont cependant pas statistiquement significatives. La mortalité post néo-natale dans le cas du 2e, 3e et 4e enfant est presque le double de la mortalité néo-natale. La relation inverse est observée dans le cas du 1er enfant.
Tableau 7: Age au décès et taux de mortalité selon le rang de l'enfant.
Rang de 0--27 jours 1--11 mois 0-■11 mois
11 enfant N % Tx N % Tx N % Tx 1er enfant (168) (10) 62,5 59,5 (6) 37,5 35,7 (16) 100 95,2 2-4 enfant (427) (15) 34,9 35,1 (28) 65,1 65,6 (43) 100 100,7 5 et plus (299) (14) 50,0 46,8 (14) 50,0 46,8 (28) 100 93,6 X2 = 4,042 2 ddl p = 0,1325 X2 = 0,117 2 ddl p = 0,9428
Graphique 7: Taux de mortalité selon le rang de l'enfant
TX
160
120
0-27 jours
1-11 mois
0-11 mois
Age au décès
1er enfant
□
2e-4e enfant
E3
5e et plus
H 29C. NOMBRE MOYEN DE GROSSESSES.
Idéalement la mortalité infantile devrait être examinée en fonction de l'âge maternel et du rang de naissance. Dans cette étude, les taux de mortalité infantile spécifiés pour ces deux variables croisées sont obtenus à partir de trop faibles nombres pour présenter un réel intérêt. Il a donc été décidé d'examiner, pour chaque groupe d'âge maternel , le nombre moyen de grossesses expérimentées par les mères d'enfants survivants et-décédés. Ces résultats, retrouvés au tableau 8, indiquent un nombre moyen de grossesses comparable d'un statut à l'autre sauf chez les femmes âgées de 35 ans et plus où le nombre moyen de grossesses est de 6,8 chez les enfants vivants et de 5,5 chez les enfants décédés.
Tableau 8: Nombre moyen de grossesses selon le groupe d'âge maternel et le statut vital de l'enfant.
Age maternel
E.vivants E.décédés Total
19 et moins 1,43 0,74 1,36 0,67* 1,43 0,73
20-24 ans 2,52 1,26 2,71 1,34* 2,53 1,26
25-29 ans 4,04 1,62 3,89 1,47* 4,02 1,59
30-34 ans 5,67 2,14 5,08 2,27* 5,62 2,15
35 et plus 6,88 2,30 5,50 1,85** 6,75 2,29
* valeur p non significative (test de Student) ** p = 0,05
D. INTERVALLE ENTRE LES GROSSESSES
La différence entre le nombre moyen de grossesses de chaque groupe d'âge maternel a été calculée pour servir d'indicateur de l'intervalle entre les grossesses. Cette différence est identifiée par et est donnée au graphique 8. C'est entre le groupe d'âge 25-29 ans et 30-34 ans que cette différence est la plus grande.
Graphique 8: Intervalle entre les grossesses selon l'âge de la mère et taux de mortalité infantile.
Tx A
25-29
30-34
15-19
20-24
35-39
Classes d'âge maternel
Tx : taux de mortalité infantile
^ : différence entre le nombre moyen de
grossesses de chaque classe d'âge
E. STATUT VITAL DE LA MERE
Au total 9 décès maternels ont été rapportés. Ces décès se seraient produits dans des circonstances entourant la grossesse et l'accouchement. Il est toutefois impossible d'en vérifier l'exactitude. Le taux de mortalité maternelle ainsi obtenu est de 10,1 par 1000 naissances vivantes. L'examen des questionnaires relatifs à ces décès maternels indique 1 décès pour lequel l'enfant était mort-né et 2 autres pour lesquels l'enfant est décédé dans le premier mois de vie, les 6 autres ayant survécu.
Les tableau et graphique 9 présentent les données relatives au statut vital de la mère. Un taux de mortalité de 250/1000 est rapporté chez les enfants dont la mère est décédée. Les petits nombres impliqués ne permettent cependant pas de conclure en une différence significative. Il en va de même pour l'âge au décès de l'enfant.
Tableau 9: Age au décès et taux de mortalité selon le statut vital de la mère.
Statut 0-27 jours 1-11 mois 0-11 mois
N % Tx (85) 100 95,9 (2) 100 250,0 (8)* * X2 = 2,5194 1 ddl p = 0,1124
X2 = 1,9350
1 ddl
p= 0,1642
vital N % Tx N % Tx Vivante (37) 43,5 41,8 (48) 56,5 54,2 (886) Décédée (2) 100,0 250,0 (0)* Ne correspond pas aux 9 décès maternels rapportés puisque pour l'un d'entre eux l'enfant était mort-né.
Graphique 9: Taux de mortalité selon le statut vital de la mère.
Tx
Vivante EZ3Décédée
B1-11 mois
0-27 jours
0-11 mois
Age au décès
5. VARIABLES SOCIO-ECONOMIQUES ET ENVIRONNEMENTALES
A. SCOLARITE DE LA HERE
Les enfants dont la mère n'est jamais allée à l'école ou qui n'a pas complété le cycle de l'élémentaire présentent un taux de mortalité infantile de 100,5/1000 comparativement à 58,8/1000 chez les enfants des mères ayant un niveau d'instruction correspondant à l'élémentaire complété ou plus. Ces différences ne sont toutefois pas significatives à un seuil de p = 0,05 (Tableau et graphique 10).
Le tableau 10 présente également la scolarité de la mère selon l'âge au décès de l'enfant. Le faible nombre d'enfants décédés, dont la mère a au moins complété l'élémentaire, permet difficilement de tirer des conclusions. On note cependant une tendance à retrouver dans cette dernière catégorie une plus forte proportion de décès à la période néo natale, soit 75% comparativement à 43,4% pour le niveau I d'instruction.
Tableau 10: Age au décès et taux de mortalité selon la s col arité de la mère.
Scolarité 0-27 jours 1-11 mois 0--11 mois
N % Tx N % Tx N % Tx Niveau I (36) 43,4 43,6 (47) 56,6 56,9 (83) 100 100,5 (826) Niveau II (3) 73,0 44,1 (1) 25,0 14,7 (4) 100 58,8 (68) I I C N
X
1,34 1 ddl P = 0,2141X
N> I I 1,12 1 ddl P = 0,2895Dans le tableau précédent, le niveau I correspond aux mères qui ne sont jamais allées à l'école ou qui n'ont pas complété le cycle de 1'élémentaire, le niveau II à 1'élémentaire complété ou plus.
Graphique 10: Taux de mortalité selon la scolarité de la mère.
TX
0-27 jours
l-ll mois
0-11 mois
Age au décès
Niveau I
E3
Niveau II
B. L'OCCUPATION DE LA MERE
L'occupation de la mère a été définie selon 3 catégories. Une première regroupant les femmes au foyer sans activité à l'extérieur, une seconde regroupant les femmes qui régulièrement vont au champ ou à la pêche ou qui ont un travail artisanal et une dernière catégorie concernant les femmes qui occupent un emploi de bureau ou autres, le plus souvent rémunéré. Les enfants dont la mère travaille au champ ou à la pêche présentent un taux de mortalité infantile près de 2 fois supérieur aux enfants dont la mère a des activités essentiellement à la maison, 130,4/1000 comparativement à 77,0/1000. Ces différences sont significatives à un seuil de p < 0,01 (Tableau et graphique 11).
Tableau 11: Age au décès et taux de mortalité selon l'occupation delà mère.
Occupation 0--27 jours 1- 11 mois 0- 11 mois
de la mère N % Tx N % Tx N % Tx A la maison (22) 44,9 34,6 (27) 55,1 42,4 (49) 100 77,0 (636) Champ-pêche (16) 43,2 65,0 (21) 56,8 85,4 (37) 100 150,4 (246) Bureau (1) 100,0 83,3 (0) - - (1) 100 83,3 (12) X2 = 1,268 2 ddl P = 0, 5304 X% = 9,835 2 ddl p = O, 0073
En excluant la catégorie bureau le X% est significatif à un p = 0,001.
Graphique 11: Taux de mortalité selon 1 'occupation de ]a mère.
Tx
160
120
60
40
00-27 jours
1-11 mois
0-11 mois
A la maison
□
Champ-pêche-art.
tX'.'lBureau-autres
BSAge au décès
C. ETAT MATRIMONIAL.L'état matrimonial défini selon que la mère vit seule ou qu'elle a un mari présentement ne semble pas affecter la mortalité infantile dans cette étude. De même, l'âge au décès selon cette variable est sans particularité. Les résultats sont présentés aux annexes II.A et II.B.
D. CHEF DE FAMILLE.
Les taux les plus élevés de mortalité infantile sont observés lorsque la mère seule ou l'oncle maternel sont identifiés comme étant chef de famille. De plus, on observe un déplacement de la mortalité vers la période post néo-natale lorsque le père ou l'oncle maternel sont chefs de famille. Ces différences ne sont toutefois pas statistiquement significatives (Tableau 12).
Tab]eau 12: Age au décès et taux de mortalité se]on Je chef de famille.
Chef de 0-27 jours 1-11 mois 0-11 mois
fami!le N % Tx N % Tx N % Tx Mère seule (40) (3) 60,0 75,0 (2) 40,0 50,0 (5) 100 125,0 Père (804) (36) 46,2 44,8 (42) 53,8 52,2 (78) 100 97,0 One!e* (17) (0) (3) 100,0 176,4 (3) 100 176,5 Autres (33) (0) (1) 100,0 30,3 (1) 100 30,3 X2 = 3,770 3 ddl
X2 = 2,935
3 ddl
* Il s'agit du frère de la mère.
p = 0,2873
E. OCCUPATION DU CHEF DE FAMILLE
L 'occupation du chef de famille a fait l'objet d'un regroupement en 3 catégories correspondant à un niveau de qualification que nous avons défini comme suit:
I Travailleurs sans qualification: cultivateurs, pêcheurs, manoeuvres.
II Travailleurs ayant un degré minimal de qualification: commerçants, fonctionnaires, employés de bureau, techniciens, ouvriers spécialisés ou semi-spécialisés. III Finalement une dernière catégorie a été ajoutée afin de
regrouper les sans travail et les travailleurs occasionnels.
Aucune différence significative n'est observée dans les taux de mortalité infantile suivant l'occupation du chef de famille. Par ailleurs, l'âge au décès selon cette même variable révèle certaines particularités. Une proportion 2 fois plus élevée d'enfants des travail
leurs appartenant à la catégorie ayant un minimum de qualification décèdent à la période post néo-natale comparativement aux enfants des cultivateurs, pêcheurs et manoeuvres, 84% vs 40,7%. Le test du X calcu lé pour la comparaison de ces proportions, en excluant la catégorie III, est significatif à un seuil de p < 0,001.
Tableau 13: Age au décès et taux de mortalité selon J'occupation du chef de fami 11 e.
Occupation 0--27 jours 1-11 mois 0--11 mois
du chef de f amille N % Tx N % Tx N % Tx Cat.I (547) (32) 59,3 58,5 (22) 40,7 40,2 (54) 100 98,7 Cat.II (277) (4) 16,0 14,4 (21) 84,0 75,8 (25) 100 90,2 Cat.Ill (70) (3) 37,5 42,8 (5) 62,5 71,4 (8) 100 114,3 X2 = 13,12 2 ddl p = 0,0014 X2 = 0,36 2 ddl p = 0,8350 I Cultivateurs-pêcheurs-manoeuvres II Commerçants-fonctionnaires-employés de bureau- techniciens-ouvriers spécialisés
III Sans travail ou travailleurs occasionnels
Graphique 12: Taux de mortalité selon l'occupation du chef de famille
TX
160
120
80
40
00-27 jours
1-11 mois
0-11 mois
Age au décès
Cat. I
□
Cat. II EZ3Cat. Ill
39Les résultats relatifs aux autres variables associées au statut socio-économique soient le type d'habitation, le nombre de pièces dans la maison, le nombre de personnes vivant dans la maison et le nombre d'enfants que la mère élève ne semblent pas influencer la mortalité infantile dans cette étude. Les tableaux correspondants sont fournis aux annexes III.A, III.B, IV.A, IV.B, V.A, V.B, VI.A et VI.B.
6. VARIABLE D'UTILISATION DES SERVICES DE SANTE.
A. LIEU DE NAISSANCE.
Au chapitre de l'utilisation des services de santé un seul indicateur a été retenu soit le lieu de naissance de l'enfant.
Le taux de mortalité des enfants nés à l'hôpital ou à la maternité est de 69,9/1000 comparativement à 107,5/1000 chez les enfants nés à la maison. Ces différences ne sont toutefois pas significatives à p = 0,05. L'âge au décès selon le lieu de naissance indique que 64,7% des enfants nés à l'hôpital ou à la maternité décèdent durant le premier mois de vie. Une proportion moindre, soit 40,0%, des enfants nés à la maison décèdent durant cette même période (p = 0,06). Conséquemment, les taux de mortalité néo-natale suivant le lieu de naissance sont très comparables alors que les taux de mortalité post néo-natale affichent un écart important.
Tableau 14: Age au décès et taux de mortalité selon 3e lieu de naissance.
Lieu de 0--27 jours 1 -11 mois 0--11 mois
naissance N % Tx N % Tx N % Tx Maison (651)
(28)
40,043,0
(42)
60,064,5
(70)
100107,5
Hôpital(243)
(11) 64,745,3
(6)35,3
24,7
(17)
10069,9
2 = 3,375
1 ddl p = 0,0662 = 2,566
1 ddl
p = 0,109
Graphique 13: Taux de mortalité selon le lieu de naissance.
TX
1-11 mois
0-11 mois
Age au décès
0-27 jours
Maison
IvllHôpital
B 417. VARIABLES PE TEMPS
A. MOIS DE NAISSANCE.
Au tableau 15 le statut de l'enfant est présenté selon le mois de sa naissance.
Tableau 15: Statut de l'enfant selon le mois de naissance.
Mois de E .vivants E.décédés total
naissance N % N % N % Janvier
82
9,9 10 11,5 92 10,1 Février 9010,9
9 10,399
10,8 Mars 95 11,5 5 5,7 100 11,0 Avril 67 8,1 7 8,0 74 8,1 Mai 566,8
10 11,5 667,2
Juin69
8,4 6 6,9 75 8,2 Juillet 91 11,0 8 9,2 99 10,8 Août 50 6,1 7 8,0 576,2
Septembre 48 5,8 4 4,6 52 5,7 Octobre 54 6,5 6 6,9 60 6,6 Novembre 60 7,3 11 12,6 71 7,8 Décembre 64 7,7 4 4,6 68 7,4 Total826
100,0 87 100,0 913 100,0 X2 = 10,155 11 ddl p = 0,5164Aucune différence significative n'est observée entre le mois de naissance de l'enfant et le statut de ce dernier.
du mois, et de l'âge au décès particulièrement lorsque ce dernier se situe entre le 1er et le lleme mois. Les estimés obtenus en utilisant ces données varient de plus ou moins un mois à partir du mois du décès. Il n'est donc pas apparu souhaitable d'en fournir les résultats.
8. VARIABLES DE LIEU
Les variables de lieu retenues dans cette étude concernent la formation sanitaire à laquelle appartient le village, l'altitude du village, la taille ainsi que la présence d'un service de santé à proximité. Aucun des résultats obtenus n'indique qu'il puisse exister une différence significative entre le statut vital de l'enfant et l'une ou l'autre de ces variables. Les annexes VII, VIII, IX et X fournissent un résumé des résultats retrouvés.
IV DISCUSSION
Ce chapitre comporte 3 sections. Une première traitera de la méthodologie utilisée et de ses limites. Une seconde partie comparera les taux obtenus dans l'enquête à ceux retrouvés dans les statistiques officiel les. De plus, elle traitera de la valeur des estimés. Enfin, une dernière partie soulèvera certains points de discussion en regard de 1'interprétation possible des résultats et des facteurs associés à la mortalité infantile en Grande Comore.
1. CHOIX DE LA KETHODE.
A. SOUS-DECLARATION DES NAISSANCES ET DES DECES.
L'étude de la mortalité infantile utilisant une enquête rétrospective, portant sur les naissances et les décès d'enfants de moins d'un an survenus durant la dernière année, comporte certaines faiblesses notamment celle de sous-estimer les taux.
L'exhaustivité du recensement est liée à l'exactitude de la déclaration des parents ou proches parents des enfants et est soumise à des omissions, volontaires ou non, de la part des répondants. De plus, il est probable que ces oublis concernent davantage les décès que les survivants à la première année de vie contribuant ainsi à diminuer l'importance réelle de la mortalité dans cette population. En effet,dans certaines sociétés, on préférera taire la mort d'un enfant particulièrement lorsque ce décès survient en bas âge. De même, la notion de naissance vivante pourra être interprétée différemment. Ainsi,
tort être rapporté parmi les décès intra-utérins (11). A ce propos, les cris de l'enfant ont été pris en considération lorsqu'il s'agissait d'établir si l'enfant était mort-né ou non.
L'enquête en Grande Comore n'est pas exempte de tels biais. Soulignons toutefois certains aspects de la stratégie de collecte des données ayant pu aider à limiter ces erreurs d'observation propres à la méthodologie utilisée. D'une part, les sources des données ont été diversifiées. La tournée des maisons s'est faite en compagnie du chef du village, ou d'un guide choisi par ce dernier, à qui l'on avait expliqué 1'importance de 1'exhaustivité du recensement. Ajoutons à cela la collaboration des familles voisines, des notables du village et de l'infirmier de poste dans l'identification des décès survenus durant la dernière année. D'autre part, les villages à l'étude sont de petite taille, 66% comptent moins de 1500 habitants, ce qui facilite la collecte des données et assure une meilleure couverture. Moroni, la capitale, a été exclue de la base d'échantillonnage principalement afin d'éviter ces difficultés.
Les enquêteurs ont également reçu une formation concernant l'approche auprès des familles. Le questionnaire était ainsi fait qu'il permettait de s'intéresser d'abord aux naissances et à la santé des enfants. Les questions relatives aux décès n'étaient soulevées qu'à la fin de l'entrevue après qu'un premier contact ait été établi avec le répondant ou la famille.
Les décès des jeunes enfants, moins d'un mois, survenus au début de la période couverte par l'enquête sont plus susceptibles d'avoir été omis. L'examen de la répartition des décès néo-nataux, suivant le mois de naissance, ne présente toutefois pas de disparités importantes laissant supposer une sous-déclarâtion particulière à ce groupe d'âge en relation avec le début de la période (annexe XI).
B. IDENTIFICATION DE LA PERIODE COUVERTE PAR L'ENQUETE.
Il est aussi probable que des difficultés soient liées à 11 identification de la période couverte par l'enquête dans une population où les mois du calendrier ne constituent pas une référence couramment utilisée. Afin d'atteindre une plus grande uniformité, il a été décidé de délimiter cette période en fonction de la fête du jour de l'Ide marquant la fin du Ramadan, mois de jeûne dans la religion musulmane. Cette fête importante, dans la population comorienne, est fréquemment rappelée pour préciser un événement dans l'année, notamment par les services de santé lorsqu'il s'agit de déterminer la date de naissance de 1'enfant.
C. PRECISION DE L'AGE AU DECES.
L'âge au décès, tel que rapporté par les parents ou proches parents des enfants, est susceptible de comporter certaines erreurs. L'analyse des données a été faite en regroupant l'âge au décès en 2 périodes soient 0-27 jours et 1-11 mois. C'est probablement entre le 1er et le lleme mois que les sources d'erreurs sont les plus grandes. En effet, les mois lunaires sont couramment utilisés dans l'appréciation de l'âge du jeune enfant établissant assez nettement une démarcation entre les 4 premières semaines de vie et les semaines subséquentes. Par ailleurs, la période post néo-natale a été analysée globalement. Le risque d'erreur est ainsi reporté à la fin de la première année de vie avec peut-être une tendance à arrondir l'âge au décès à 12 mois, excluant ainsi un certain nombre d'entre eux dans le calcul du taux de mortalité infantile.
D. UTILISATION D'UN QUESTIONNAIRE ET EXACTITUDE DES REPONSES.
L'utilisation d'un questionnaire comporte certaines difficultés en relation avec l'outil lui-même et suivant la nature des questions posées. De manière générale, la population comorienne n'est pas familière avec ce type d'instrument. Les enquêteurs ont donc été préparés à utiliser le
questionnaire avec beaucoup de souplesse.
E. DIFFICULTES EN RELATION AVEC LA TAILLE DE L'ECHANTILLON.
Elles sont de deux ordres. D'abord la taille de l'échantillon a été calculée afin de permettre une précision de l'ordre de 2,3% sur l'estimé global. Pour l'estimé des taux spécifiques, ce niveau de précision ne peut pas être atteint.
Par ailleurs, le faible nombre de décès observés conduit assez rarement à des différences statistiquement significatives. Tout au plus, pouvons-nous noter certaines tendances.
2. ESTIMES DES TAUX ET COMPARAISON AVEC D'AUTRES SOURCES DE DONNEES.
L'étude en Grande Comore estime la mortalité infantile à 97,3/1000 en 1982-83. La Banque mondiale (3) et le Population Reference Bureau (6), utilisant tous les deux des modèles démographiques, l'ont estimé respectivement à 200/1000 et à 92/1000. L'énorme écart entre ces deux taux traduit bien les difficultés d'établir des comparaisons valables avec les données officielles. De plus, ces taux concernent tout l'archipel des Comores alors que notre étude s'est limitée à la Grande Comore seule excluant Moroni. Il est probable que le tableau de la mortalité infantile varie d'une île à l'autre, rendant difficile la généralisation de nos résultats au pays tout entier.
De même, l'exclusion de Moroni de la base d'échantillonnage peut avoir eu un effet sur les taux. Il est toutefois impossible de préciser dans quel sens en raison de l'absence de données socio-économiques et démographiques spécifiques à la capitale. Notons cependant que Moroni compte moins de 10% de la population totale de la Grande Comore (23).
Les Nations Unies, dans l'annuaire des statistiques sanitaires mondiales (7), rapportent pour la période 1980-84 un taux de mortalité infantile à 116,4/1000 pour tout le continent africain. En Afrique de l'Est, ce taux passe à 109,1/1000 et il est estimé à 88,3/1000 pour les Comores. Quant aux autres îles environnantes de l'Océan Indien soient Madagascar et Maurice, il est respectivement de 66,8/1000 et de 31,7/1000. Le taux obtenu par l'enquête est donc légèrement inférieur à celui des Nations Unies pour l'Afrique toute entière et pour l'Afrique de l'Est. Il est par ailleurs supérieur aux estimés pour les Comores des Nations Unies et du Population Reference Bureau. Quant au taux de 200/1000 de la Banque Mondiale, rappelons simplement qu'il est basé sur le recensement de 1966.
La comparaison des résultats de l'enquête avec ceux des organismes chargés de publier des statistiques sur la situation sanitaire mondiale est particulièrement difficile. En effet, les différences entre les méthodologies utilisées et principalement le manque d'information sur les sources de données ne permettent pas toujours une critique éclairée des résultats. A notre connaissance la mortalité infantile n'a jamais fait l'objet d'une enquête sur le terrain aux Comores.
Il est généralement admis qu'une enquête prospective, à passages répétés, fournit un plus juste estimé des taux de mortalité infantile que l'enquête rétrospective. Il peut donc être intéressant de comparer les résultats obtenus par ces deux types d'enquêtes dans un même pays. C'est ce qu'a fait Vallin en Tunisie et en Algérie en 1968-69 (26,27). L'enquête rétrospective dans ses 2 études sous-estime la mortalité infantile d'environ 20% lorsque comparée avec l'enquête prospective. Si l'on applique ce même ajustement à l'enquête comorienne nous obtenons un taux de mortalité infantile à 120/1000.
On peut supposer que cette correction conduit à un meilleur estimé de la mortalité des enfants de moins d'un an en Grande Comore. Il est probable que la mortalité néo-natale ait été davantage touchée par cet ajustement que la mortalité post néo-natale (14).
3. VARIABLES A L'ETUDE ET INTERPRETATION DES RESULTATS.
A. DISTRIBUTION DES DECES INFANTILES SELON L'AGE.L'étude interaméricaine sur la mortalité infantile rapporte que les décès néo-nataux contribuent pour 45% de la mortalité infantile. En Grande Comore 44,8% des décès se produisent durant le premier mois de vie. Un tableau similaire a été retrouvé en Algérie (9) alors qu'au Bangladesh (14), les décès néo-nataux étaient plus fréquents que les décès post néo-nataux.
Quant à la période post néo-natale la situation en Grande Comore diffère de l'étude interaméricaine. Cette dernière rapporte 2 fois plus de décès entre le 1er et le 5eme mois que pour les mois subséquents. Dans notre enquête une situation différente est constatée avec 24,1% des décès infantiles entre 1 et 5 mois et 31,1% entre 6 et 11 mois. Il est possible que cette légère progression des décès durant la période post néo-natale soit un indicateur du maintien de la mortalité à des niveaux semblables au-delà de la première année de vie (9).
B. VARIABLES BIOLOGIQUES.
Sexe
Il existe une surmortalité infantile féminine en Grande Comore qui caractérise la période post néo-natale. Cet excès de mortalité a également été observé dans 4 autres enquêtes (9,11,20,22), 3 autres n'ayant pu le mettre en évidence (10,12,16). Certaines conditions culturelles et sociales défavorables aux filles sont avancées afin d'expliquer ces différences, leur influence se faisant particulièrement sentir après le 1er mois de vie (9,20,22). Dans 11 enquête en Grande Comore le faible nombre de décès survenus et l'absence d'étude approfondie à ce sujet ne permettent pas d'émettre une hypothèse explicative.
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Type de naissance
Les jumeaux ont un taux de mortalité infantile 3 fois supérieur à celui des enfants issus d'une grossesse simple. Cette différence est particulièrement marquée à la période néo-natale et même néo-natale précoce. La moitié des décès de jumeaux se produisent durant la première semaine de vie comparativement au quart des décès des naissances simples. Des difficultés liées à l'accouchement lui-même et des petits poids de naissance pourraient être des causes sous-jacentes de cette mortalité. Les enquêtes d'Alger (9) et interaméricaine (13) ont observé les mêmes caractéristiques de mortalité en fonction du type de naissance.
C. VARIABLES DEMOGRAPHIQUES.
L'âge de la mère
L'étude révèle une mortalité plus élevée chez les enfants des femmes âgées de 25 à 29 ans contrairement aux résultats de bon nombre d'enquêtes qui rapportent ce groupe d'âge comme étant le plus favorable (9,10,11,12,15,16). Cet excès de mortalité est davantage marqué lorsqu'on examine les résultats relatifs à la mortalité post néo-natale.
Ces résultats contradictoires trouvent peut-être une explication dans l'analyse des caractéristiques maternelles en fonction de l'âge. Dans notre étude, l'âge de la mère est associé à certaines variables ayant elles-mêmes un lien avec la mortalité infantile. C'est le cas de la scolarité, de 1'occupation ainsi que du lieu d'accouchement de la mère. Il existe une différence statistiquement significative à p < 0,05 dans la distribution de ces variables selon l'âge maternel (annexes XII.A, XII.B, XII.C). Ainsi, on observe une proportion plus élevée de femmes travaillant au champ ou à la pêche dans le groupe d'âge 25-29 ans et 35 ans et plus. De même, les femmes âgées de 25 à 29 ans accouchent dans une plus forte proportion à la maison. Lorsque l'on examine la scolarité de la mère, on note une proportion plus grande de femmes
