Contribution à l'étude des fractures du col du fémur : dispositif expérimental pour l'étude des fractures cervicales vraies du fémur et la comparaison de la stabilité de leurs ostéosynthèses : présentation d'un nouveau clou tripode : premiers résultats cl

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Contribution à l’étude des fractures du col du fémur :

dispositif expérimental pour l’étude des fractures

cervicales vraies du fémur et la comparaison de la

stabilité de leurs ostéosynthèses : présentation d’un

nouveau clou tripode : premiers résultats cliniques

Jean-François Garrel

To cite this version:

Jean-François Garrel. Contribution à l’étude des fractures du col du fémur : dispositif expérimental pour l’étude des fractures cervicales vraies du fémur et la comparaison de la stabilité de leurs ostéosyn-thèses : présentation d’un nouveau clou tripode : premiers résultats cliniques. Médecine humaine et pathologie. 1963. �dumas-01589427�

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FACULTÉ DE M~DECINE _ET PHARMACIE DE GRENOBLE

Année

1963

N°

TITRE DE LA THËSE

CONTRIBUTION A L'ETUDE DES

FRACTURES DU COL DU FEMUR

Dispositif expérimental pour l'étude des fractures cervicales

vraies du femur et la comparaison de la stabilité de leurs ostéosynthèses. Présentation d'un nouveau clou tripode.

Premiers résultats cliniques.

THÈSE

présentée à la Faculté mixte

de Médecine et de Pharmacie de Grenoble et soutenue publiquement le 7 Février 1963

pour obtenir le grade de Docteur en Médecine par _

Jean-Francois CARREL

Interne des HôpitalJX de Grenoble MonitetJr ~e Clinique Chirurgicale

Année

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Ello a constamnont veillé sur nos études, puis suecit6 notro vocation médicale. Sans elle,~ n'aurions rion pu mener àM.en. Qu'elle trouve ic5., le témoignage de notre reconnaissance et de notre affection.

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-jours nous guider dans lesmonents difficilbs. Son aide mat6riollo et morale fut irremplaçable•

.A MOT: GRAJITD PEHE LE PREMIIJR PRfüHDlJNT F.MOYROUD

Sa carriàre demagistrat restera pour nous 11_{exonplo de}

laréussite acquise par la probité, 11acharnonont au

travail,aidé par laclarté del'esprit. Qu'il veuille bien trouver icile témoignage de toute mon affection

et domon respect.

·A MA

FEMME

A MES FILS

A TOUS LES MIENS

A notre Président de THESE,

Monsieur le~ e

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CABANAC Professeur do Pathologie Chirurgicale

Chof du Service d•Orthop6die et de Chirurgie Infantile,

Ilest ltinspirateur de cette e~ Nous avons le ~ e de suivre son enseignement depuis I954.

Son service est l'Ecol0 de l'inté -grité et de l'intransigeanceavec soi ~ e Il nous a appris que l'onne peut séparer qualités morales et professionnelles. Notre plus' cher désir est de suivre ses conseils. '

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Nous luiportons une affection filiale.

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II -Anatomie et Physiopathologie •

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III - Dispositif expérimental•.•••.••.

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IV

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DETJXLJ.:L PJ;.RTIE : EXPERHŒf:TATI ~

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II- Le clou tripode et sa pose •••••••_•

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24 24

29

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35

I - Observations • ~ C

35

II - Discussion dos résultats obtenus• 4 • •

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En présence des Ma1tres de cette Faculté,de mes chers condisciples, devant l'effigied'Hyppo -crate.

Je promets et je jure ~ e fidèle aux

loisde l'honneur et de la probité dans l'exerci -ce de laMédecine.

Je donnerai mes soins à l'indigent et

n

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-xigerai jamais unsalaire au-dessus demon travail, jene participerai à aucun partage clandestind•ho

-noraires.

Admis dans l'intérieurdes maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe, ma langue tairales secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre lesmoeurs, ni à favoriser le crime.

J ne permettrai pas que des considéra -tionsdereligion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s'interposer entre mon devoir et mon patient.

Je garderai lerespect absolu de lavie humaine.

M~ e sous la menace, jen1_{.admettraipas}

de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l'humanité.

Respectueux et reconnaissant envers mes Mattres, je rendrai à leurs enfants l'instruc -tionque j1ai reçue de leur père.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d'opprobre et népri -sé de mes Confrères si j'ymanque.

- I N T R 0 D U C T I 0 N

-~ ~

Depuis les études d'Ambroise Paré, iln'est ~ e de frac -tures qui aient suscité plusde travaux et dont lepronostic soit en -core aujourd'hui plus aléatoire que les fractures cervicales vraies du fémur.

Malgré les soins apportés aux interventions ~ sede ces fractures etàla rééducation post-opératoire des malades, on observe encore un trop grand nombre d'échecs.

Ces échecs sont causés par l'arthrose, précoce ou tardive, et par l'absence de ccnsolidation.

Nous n'envisagerons pas dans ce travaill'arthrosepost -fracturaire de la hanche. D'ailleurs le plus grand nombre des mauvais résultats vient du défaut de consolidation aboutissantàla psaudar -throse ; c'est doncàl'analysedes causes de celle-ci ou'il convient de s'attacher avec rigueur.

Plusieurs auteurs admettent que les pseudarthroses du col fémoral ont pour cause unique la nécrose primaire, totale ou partielle, dela ~ e fémorale. Celle-ci provientdela rupture ~ vaisseaux do latete et du col lors du traumatisme.Ilsemble ~ que pour l'instantnous soames désarmés devant la nécrose capitale par isché -mie.

Toutefois, quand on analyse lescauses probables des pseu -darthroses diaphysaires des os longs, on se rend compte que bien sou -vent ce n1_{ost pas l'ischémie fracturaire qui est en cause, ou elle}

seule1 mais bien une déficience de l'immobilisationlaissantpersister

- 2

-Ailleurs ils'agitd'une ~ trop apprJximative1

réduisant le contact des fragments.

Transposant cette notion, on peut se ~ si dans un

certain nombre de cas,àc8té de nécroses céphali_uss prov0nant d10 -blit0rationc ou do ruptures artérielles, n'existent pas des cas de pseudarthroses duesàune insuffisance de laréduction ou de lacon -tontion.

De plus, ne serait-ce pas la contention qui serait plus souvent en défaut quo la réduction? En effet, malgré l'examen des radiographies post-opératoires montrant une réduction correcte, on a encore souvent des pseudarthroses.

C'estàcette question que nous avons e~ ~ de donner une

réponse expérimentale.

Notre expérimentation a dÜ parcourir troisétapes :

dans un premier temps, nous avons mis au ~ un appareil ca

-pable d'i11mobiliser et de mettre en pression, sous ~ e posi -tions, les fémurs prélevés.

- dans un second temps, ilnous a fallu obtenir dos types de fractures ~ e à ceux rencontrés en clinique. Au cours de ~ e étape, nous avons pu noter les variations ~ des fractures selon les directions des pressions utilisées.

- dans un troisième temps enfin, nous avons ~ ~

thèse des cols fracturés, et soumisànouveau lesfémursàla pression. Ainsi nous avons pu comparer les stabilités des ostéosynthèses, par

rapport~ larésistance d1_{un col normal, puis des diverses ostéosyn}

-thèses entre elles.

*

*

*

7.

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-Nous avons donc ét ~ cond uitsà e x p os er c e t ~availaelon

Dsn a une première p2rtie expéri~ental a, a~rès un histori

-! 7 ~~~ courte étude anatomi q ue 8t p hysiopat hologiq~e,n0u s décri -~ -~-~ ( i s p ositifexp~rimental et les types fract ur air0s ~u1il

:::_c;:..~__is ('obtenir.

Dans une seconde partie, nous exposons l s r{cul t at de la de la st e bi lité des ostéosynthèses c e:tvi:::0.les, c:,::JJaraisor

_ emen~s à proposer un nouveau type de clou t~ipcda.

Dans une troisi~Lle partie clini~ue, nou~ expoa ~ns les - ;:~ssobservations de malades traitJ s par ce c otle

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s ynthèse

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avec une discussion des résultats.

*

*

*

- 4

-PREMIERE

PART

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:

EXPERIMENTATION

Iln1entre pas dans le cadre de ce travail de faire une ctude ~ e mftme sommaire des fractures du col ~~

ou des moyens e ~ e opératoires qui leur ont 6t6 appli

-qués. Dans le seul domaine des ~ e cervicales, leur

noabre et leurvari6té est considérable.

Nous nous sonmes limités à rechercher quels étaient les auteurs qui avaient réalisé expérimentalement dos fractures du col fémoral, ou procédé à des expériences analogues aux n8tres.

On peut diviser les travaux de ces auteurs en trois catégories : d1une part ceux qui _~ à étudier los propriétés

mécaniques de fragments osseux isolés ; d'autre part, ceux qui é -tudièrent les déformations fémorales sous mises en ~ mais

sans ~ e de fractures cervicales ; enfin ceux qui obtinrent

des fractures du col, en reconstituant ou non les conlitions phyM siopathologiques.

Parmi ceux qui ~ e les ~ ~ e de

fracoents osseux fémoraux isolés, on e ~ e les noms de RAUBER qui

en1876étudiait la résistance à la pression et à e ~ de

petits fragments diaphysaires. En 1880,MESSERER plaçait dans une prer se destinée à testerdes matériaux, le fémur ~ e jusqu'à

obtenir sa rupture.

MILCH en 1940 étudia les déformations fémorales sous

e ~ n par des moyens photographiques.

Parmi les auteurs qui ~ e los déformations du

5

qui eL IS35 soumettait le f6mur placé en ~ ~ e à une

l t t. t• l l'. , l t"t "'

-cierge s-a-ique ver icaeapp iquee sur a e eI ~ ~e ; l'os

~ e~ d1une couche de cellophane dont, _~ mise _encharge,

les fiseures indiquaient los points de tension0ss0ux.KJNTSCHER utiliGa des pressions statiques et dynamiques.

MARIQUE en 1945 utilisa une ~ identique on rem"

pleçant la cellophane par une laque plus adapt6e aux d6formations osGeuses. RIRSCH et BRODETTI en 1947 et en 1956 ~ égale

-ment les déformations cervicalesà la pression.

Enfin d'assez nombreux auteurs reproduisirent des fractures cervicales :

TRENDELENBURG en obtint par le moyen d'un "mouton" qui s'abattait sur la ~ e fémorale, moyen qui est toujours utilisé

aujourd'hui. RIEDINGER en IB74 obtint des types ~ ~

Par la suite de nombreux auteurs recherchèrent les variations du traitde fracture selon la direction de la force ~ e :ce

fut le cas de KOCHER en I896, de FRkNGENHEIM en I9U61 daKREUZ en

19251 de KOLODNY en 1925, de GAENSLEN en I936, deC ~ I ~ CE

et 11.JE en I942.SPO'l10F'T, HO.SER, SPEJi.RS et OWEN en o"btinront aussi.

Cependant dans ces exp6riences, les types fracturaires

~ ~ étaient peu superposables aux types ~ e ou

~ e obtenus par des moyens 6loignés des mécanismes ~

D'autres auteurs analysèrent aussi10sforces quis1ap

-pliquont sur le col f6moral, et les mises en tension~ col par les

muscles : PAUWELS en 1935 analysa ~ e e les modalit6s dtap

-plication de ces forces. DUHAMEL en I947 étudia10rôle de mise en compression du col par les muscles abducteurs, rôlequ1

INMAN

,

~E et FARRNI reconstituèrente ~ e e e par lemoyen

de tractions élastiques.

Mais les études expérimentales les plus ricentes et aussi les plus proches de ce travailfurent ~ par HilSCH

... 6

-FR.Al\fKJiJL en

1959

1

tou

jou

r

s

pa

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le

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o.u

11mou·i;on1'

agissant avec

un

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cervicales.

HIRSCH

e

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0JXpé-r1centaux,

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exp,rimentale

qu

i

va

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iv

re

.

II• CON SIDERATI UJS LNA'I' ONI QUES E"J1 PHYSI OPATHOLOGI JJ3S•

La structure architecturale de l'épiphy20 ~

supérieure explique dans une certaino mesure le ~~e des traits fracturairest cependant que la disposition du r;seau vasculaire

~ e la vitalité du fragment capital.

Sur une coupe frontale intéressant la tôto et le col, on voit que l'épiphyse s'estadaptée aux forces statiques et mus -culaires qui s'exercent sur elle la corticale intsrno diaphy -saira ~ considérablementàla jonction cervico-disphysai

-re, pour se continueràlaface inférieure. du col jusqu'à labase de la tOte ; c'est l'arcboutant inférieur. De laC ~ e dia -physaire externe montent quelques faibles travées ~ grand trochanter. De l'arcboutant inférieur, nait l'éventaildo susten -tati0n de Delbet1 renforcé dans sa partie inférieur:: ot ~ e

re en éperon de Markul. A lapartie supérieuB du col, lanince lame sus-cervicale envoie lefaisceau arciforme ~ la

t8

te

et un faible faisceau trochantérien.

Enfin, deux ~ e de travées issues des corticales diaphysaires int0rnes et externes, s'entrecroisent danu la région intertrochantérienne, pour former le système ogival.

Ce

t

te

ogive a en fait quatre pieds do voftte, deux travéesàdisposition identi -que naissant dos corticales antérieures et postérieures de la dia -physe. Ainsi apparait lemanque d'honogénéité de 11_{6piphyso fémo}

-rale ~ e e ;~ une t8to compacte et résistante s1opposent un trochanter faible et une zono peu dense, intertrochantjrienne, lieu d'élection fracturaire, dont l'étendue croit avec l'!ze.

De~ ordres de force, statique et musculaire, s'exer

8.

-

-Deux ordres de force, statique et uusculaire, s1exer

-cent ~ cotte 6piphyse.

L'axe ~ e transmettantlepoids ~ cJrps au

meobro inférieur joint lo centre g6orn6triqucda·la

te

to

au condyle externe ; lecol travailla donce~ e salondoux

compo-santes, l'une suivent le bord inf6rieur du col ot ~ e verticale

e ~ ~ àfermer11anglocervico-diaphysaire. La ~e sus-carvicalo

et ~ de DELBET r6pondent respectivementàcos e ~

compo-santes.

Permi lesactions muscul2ires, souls nous ~e e

cellesdont l'actionest centr6e sur la ~ e f6morale, polvi-trochan

-téri0ns et surtout petit et moyen fessier. Leur action, tondantà appuyerlat8te sur le cotyle, est contrebalanc6o surtout par la lame sus-cervicale. Ilfaut noter aussi que la nisce~ pression du

col, ~e par11action de cas muscles, augmente sa _~

Mis àpartlemécanisCTe deproductiJndesfractures cervico-trochantériennes, aisément expliqu6 par le point faible intertrochantérien, encore raréfié par ~ e celui~e fractures

cervicales vraies ltestbeaucoup moins.

On peut distinguer plusieurs cas :

Tantet la furce vulnérante tendàferuor l'angle cor -vico-diaphysaire; c'est le casd1une chute surlespieds.

~ par un ~ e d'abductiJn forcie, elle tend àl'ouvrir.

Dans ces deux cas, c1est₁16ventail do sustentation qui supporte l'effort,à un moindre titrela lame sus-corvicale ; ce sont cos deux mécanismes que nous avons pu reproduiree ~ e

lcnont.

Enfin restent à part les efforts d1arrachenont par ad

-s

.,...

La fracture produite sous1taction do cos u'3c,;,:-:LJiclOSt

c•est la vascularisation qui counnTude uno bonne partie dn pronoo -tic.Calle ci a fait l'objetde noubreus8s études r6csntoa.

J,a sysré:oatisation ~ e avr.itporrüsd.u decri:.:'o

~ e

du ligam0nt

~

e ~

12

~~ e

E

l

la

est uno voie.d0 ~ insuffisante lorsquelue e~ ca?

-sulairos ~ ~ ~

Des trois ~ e le supérieur est le plus iDpor

-tant. Né de ~ e circonflexe postérieure, ilirrigueles ~

quartsdola teteet la plus grande partie ducol.

Deux pédicules inférieurs Jl•un inféro-extorne, ~ de

lacirconflexe postérieure ~ des inseTtions capsulairese ~

nes, irrigu0 la région de l'éperon de Merkel ; l'autre ~

terne irricuela partie inférieure de la t8te

e

t

du col. Enfin,ces artèress1_{anastomosent on échelle}

à

_{la hauteur du cartilagedo}

conjugaison• et~ avec les artères diaphysairos.

Des travaux plus modernes ont précisé la distribution artérioleiret la vascularisation de la tfttea

é

té

étudiéeon ~ ~

tailpar injectionsdes vaisseaux et constatations ~

giques ~ I ~

pà

r

KOLODNY

,

NORDENSON en

I9

)8

,

CHEYNEL

on

I~

ETIENNE

et

GRAKEL

en

1949

.

TRUETA et

HARR

ibSON

en

I953

~ e ~~ rent la lLi.itovaseulsirede 11épiphyse_etaontrèren_t quo_J..,vas

-cularisatiundola ~ no dininue pas avoc l'lgo.

J • et

R

.

JUDET,

LAGRANGE

et

Dl"NOYER

en

1955

soulic

;118-rent lo rôle important~ groupe artériolairedu lacorticalesupé

-rieure, ~ lésé dans les fractures sous-capitalos.

]R0DETTI

an

!960

~ les dommages ~ causes,

par los~ e cervicales.

~ de la vascularisation do ~ e supCrioure

du f6nur nous montre ainsi

h

quel point le volume et le situation intracorvicalo d'une ost6osynthèse, ou une contontion doutGuso, peu -vent con?TOLettro la ~ de la tftte ~ e

Fig. 2

Fémur soumis à un effort de fermeture d.e 11 angle cervico d.i.aphysaire.

Fig. 1

Photographie globale de l'appareil.

- 11

-III- DISPOSITIF EXPERIMENTAL.

-

-

-

-

-

-

-

-

,

·

-

-

-

-

-

·

-

-

·

-

-

-

-Avent de ~ e le processuse ~ ~~ ~ et sas résul -tata, voici la description de l'appareilque nous avons du uottre au point en premier lieu (fig.I et 2).

L'appareil est destin6~ appliquer das pressions varia

-bles sur 11_{épiphyse supérieurud}1_{un fémur, celui-ci~ ~}

dans uno position donnée.

Ilse compose d1un ~ e de mise en~ ~ d'un dispositif de fixation et d'un ~ e enregistreur. La ~ e en pression ost hydraulique ; elle est assurée par un poson, transmet -tant par huile ses pressions au ~ e Le ~ e de fixation du fénur1 difficile~ mettre au point en raison de la crandeur des

pressions aises en oeuvre, est constitué de deux hémicupulos caout -choutées dont leserrage ~ e n'ondouraage pas les corticales. Le ~ e est gradué en kilogrammes par e ~ e carrés.

Le ~ e de fixation est mobile ; lefénur peut~ occuper toutes les positions qu'il aurait in vivo selon les divers degrés d'adduction ou d'abduction, et aussi fairo dos rotations axiales.

Le levierde mise on pression peruet d1_{abtanir des for}

-ces appliquées de ~ e permanente ou soudaine. Les e ~ sont lues avec une précision do deux kilogs environ.

*

- 12

-IV

-MODALITES

D

'EXPER

IMENTAT

ION

.

Nous ~ prélevé des oxtrémités sup(rieures~ fémurs comprenant en plusdo la tûte et du col vingt ~ ~ dodiaphy -se.

Dans presque tous les cas, leprélèvonont aétéfait justovingt quatre houros après lamort.

Lorsque la ~ e n'a pas été ~e ~ C e

elle e ~ placée au congélateuràmoins trente dccrcis. Nous avons feit des essais pour comparer les résistances d1_{un os placé plu}

-sieurs jours au réfrigérateur~ celles d1_{un os ~ icn6diatement}

avant lamise on pression ; ilne nous est pas apparu de différence. Nous pensons donc que lefaitpour un os ~ e conser

-vémOme pendent une longue période dans un ~ n'altère pas ses caractéristiques mécaniques, dans lamosure ~ laprécision do nos exp6riences nous pornet de l'affirmer.

Dans la plupert des cas, lesf6murs provenaient de per -~ ~ ~e de plus de soixante ans ; dans quelques cas, nous avons renc0ntré de nombroux ostéophytes enrobant lecol ; ilsn'ont pas modifi6 les résultats.

En aucun cas, la maladie ayant entratni lo~ n'avait de rapport avec l'appareilsquelettique.

Pour chaque ~ e nous avons ~ los dimensions sui -vantes : longueur du col, dianètre do la tôtee~ ~ ~ e du ~

sa partie moyenne.

Pour nous rapprocher autant que possible des conditions physiologiques, nous avons toujours laissélesféLlurs se réchauffer

- I3 ...

progressivement k la température ambiante.

Le ~ est alors immobilisédans ~ ~ dans une

position telleque la pression dirigée de bas en haut tende à fer -mer l'angle cervico-diaphysaire (fracture par ~~~ ou

à

l'ou

-vrir (fracture par abduction (fig.3.)

Tous les anglesd1adduction ou_d1_{abduction peuvent~ e} obtenus..

On

exerce alors la pression jusqu'à obtonti)n

Ce

la frac

-ture,dont nn note le ~ e et la direction du trait.La pression

fracturaire est notée.

Puis on ~ e lecol, lesdeux fragm)nts exactement

réduits et placés dans un étau.

Le montage est alors à nouveau soumis à la~e

pour cette mise à l'épreuve de la ~ e nous ~ toujours pla -céle fémur dans la~ e position :

IO

degrés

d

1abduction,_cequi

correspundà peu près~ celle d'un malade faisantGas preniers pas ;

naturellement, lapression tend à fermer l'angle cervico-diaphysaire. On note lapression nécessairo pour disjoindre lemonta

-ge.Celle-ci est moins facilehnoter que la pression Qe fractura, carladisjonction est progressive ; ilpeutyavoir dos écarts

assez notables entre l'amorce de la désunion et la Jésunion complète. Pour pouvoir comparer les résultats, nous avons choisi son anorce

conu1e crit0re.

Nous avons radiographié plusieurs épiphyses pour pouvoir noter une déformation éventuelle clu Ihe,tériel méJcalliquo; nous n'o:n avons jameis constaté ; la pression de désunion est donc insuffisan -te pour déforner,

à

plus forte raisn pour rompre la ~ ~ e ; ce

sont donc bien des nicrotraumatismes répétés qui peuvent réaliser lesfractures du clou qui ont parfois été observâes0:1clinique, non

un effort violent et unique.

FIG

.

3

A.

_B

_.

l.__,.;

~

___

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·

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-

-

-

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MODE DE PRODUCTION DES FRACTURES :

~

A

-Fractures

par

abduc

t

ion

B

-

Fractures

par

adduc

t

ion

1-

Macho

i

res

de

serrage

2 -

Peson

hydrau

l

ique

' :·:.:;----1r.'

''

-I5

-leo vEri2tions individuelles de ~ ~ e du col, donc~ obtenir

deachiffres comparables,ilsuffit de multiplier lavressionen

e ~ e carrés parla surface de sectiondu col ; mais nous avons pu noter que lesminimes variations do grosseur ducoln1_in

-fluencaient pratiquenent pas l'ordrede grandeur des pressions fracturaires.

*

- I6 ....

V

- TYPES

C II ~

OBTDNUS

~~E C ~e ~ él.ans loC ~ et lo nombre

de nos essais concernant d1abord le modo de production des _~ 11os.

Nos constatations concernant la ~ dos fractu

-ras expérimentales sont les suivantes

I - La résistance ~ e du col f6moral ~ parait pas

influencée par sa grosseur : telcoldeII8mdo ~ e so frac

-tureraà480 kilogs, et telautrede 99mm, à600 kiloc;s.

2

- L

t

f

tge

,

tout au moins

h

partir

de

~ ~~

ans

ne parait

pas faire varier beaucoup non plus la résistance du col

à

la pres -oion,,

En effet1 un fémur appartenant à un sujetdo 60ans peut

se roi.:pre sous un effortde 400kilogs,etcelui d'une personne de 80ansà 700 kilogs. Ainsi de fortes variations individuelles pa -raissont agir.

Cepondant, enmoyenne, 11&go joue son _~ ilaia dans

uneproportion qui ne purait pas excéder 25

%

de la ~ e to -talo.

D'autre part, l'ordrede grandeur dos forces n6cessaires

~ la rupture est tel, que ce rôle est encore ~

3

-

Que ce soit par un m6canisme ~ ~ ou d'abduction,

le ~ de pressi n fracturairo vario dans des ~ e assez 6troi

-tes :~e 450 h 780 kgs environ. Ilparait également assez ind6pen

-I7

-1-:,-r;.geÎ-:-

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--

.

.----JifB. : Toutesles prerrnions sont appliquées surJ.g t8te fEh1orale,

et dirigées verticaleoent,de bas en haut.

LEGENDE

:

L Longueur du col mesurée de la face externe du grand trochan -terà l'extrémité de la ~ e

0 -D ~~ e de la ~ e

P - ~ e du colà la partie moyenne.

A - Degré d'adduction de la diaphyse, par rapportà la verticale. R - Résistance du col exprimée en kilogrammes/cm2 , pour larame

-nerà la surface de section du col, ilsuffit~e la multiplier

par celle-ci, soit environ8 cm2. Ainsi si

R

=

50,on a :

50 kg/cm2:x: 8== 400 kilogs.

- BC basi-cervicale.

- 18

-FRA CTURbS OBTI!1NUES PAR

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-

-

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98

35 55 611 96 440 TC 12

.fil2. :

Toutes les e ~ sont appliquées sur la ~ e fémorale, et diri -gées verticalement, de bas en haut.

LEGENDE

L

-

Longueur du col mesurée da laface externe du grand trochanter~

l'extrémitéde latftte.

C

-

Diamètre de la ~ e

P

-

Périmètre du colàla partie moyenne.

A

-

Degré d•adduction de la diaphyse,parrapport

à

laverticale.

R

-

Résistance du col exprimée en kilogranmes7cm2, pour larameneràla surface de section du col, ilsuffit de lamultiplier par celle-ci, soit environ8 cn2. Ainsi si R~ 50, on a : 50 kg/cm2 x 8

=

400 kilogs - BC : basi cervicale PER: per-troch2ntérienne. - DIA: ~ dia)hysaire - SC sous capitale - TC : transcervicale. i 1

I0°

f

j

TYPES DE FRACTURES

PAR ADDUCTION,,

400

k

i

logs

•

i i

l

i

i

1 1 1 ! i

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~

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l

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-La

f

lèche

ind

ique

la

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t

ion

de

la

poussée

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-Le

gros

t

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frac

ture

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J

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TYPES DE FRACTURES

PAR AJ3DUCTION 1

1

1 1 1 I0° 400 kilogs

lJJ

45°

400 ldlogs

k

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lèche

ind

ique

la

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irec

t

ion

dela

poussée

.

- 21

-4

-

Mais c'est le ~ e et la direction du ~ de fractu

-re qui sont le plus ~ par le.mode d'application do la

pression et la position du fémur par rapport~ elle.

A -

1.9..r

S...Q..1J._e ~ E ~ ~~ siQ..U...i.e n ~ ~ o~ ..V

J::

i~

.1-

1•. §)l_g)....Q .2..§..;t::yi_c__ Q_..lli.J21:1..Y.§aire (fig.4.) réalisant un effort d1 _~ le

~ e du traitde fiacture tendàse dciplacer en dehors~ mesure

que l'abductionaugmente : ilest exactement sous-capital et paral

-~ e à la limite d'insertion externe de la ~ e sur lo col quand le

~ e est verticale. Ilest un peu plus externe quand l'abduction

est de

roo

.

Ilest médiocervical et oblique en bas et on dedans

à

30°.

Dans ces troiscas, le point fixe semble~ e l'extré

-mité supérieure de la lame diaphysaire interne, ou arc-boutant in -férieur, pendant que l'extrémité supérieure du traitparcourt la lame sus cervicale de dedans en dehors, jusqu'au ~ trochantor.

Sagittalement, le traitest oblique ~ en avant,

étendu de lapartie postéro-externe du col à sa partie antoro-inter

-no

.

Quand l'abduction atteint 45°1 l'effortd1abduction sup•

plémentairo entraine une fracture sous-trochantériennoi Notons qu'il ne faut pas un effort plus grand pour ronpre la diaphyse que le col+

B - Lorsque la_ l'.ression ten_d 4-.J'.EJl.l..f?L_Dn,gle

~ E ~ (fig.5) réalisant un effort d'adduction, les 1compa.rables

fractures se produisent pour des e~ mais le ~ e et la direc

-tion du traitvarient, quoique à un degré moindre qua dans lesfrac -tures par abduction.

Le traitest fortement oblique en bas ot en dohors de 0 à10°.Puis, tout se passant comme si la région du petit trochan -terservait de pivott le traitest n6diocGrvicalo ~ 30° et presque

basi cervical à 40°. (résultat absolunont e ~ à celui de Duhamel)

- 22 -- L'obliquité des traitsde fractura par abduction est exactonont invarse de celle dos fracturas par adduction.

- Sagittalemont, le traitest perpendiculaire~ e du

col..

- Les résultats expérinontaux que nous avons 0btonus pour la r6alisati0n de cos fractures sont groupésdans latableau.

Nous avons noté que la plupart des fractures obtoLues étaient voisines de celles rencontrées

en

clinique ;

la

position fémorale qui parait susciter ~ e e une fracture

sous-capitale est de I0°d1abduction

1 lapoussée ouvrant 11angle

cervico-diaphysaire.

~ 'nfC'"\ "tTt"\'Y\C!

.p,. c;r,V ~ Jana:i. s rGnco11 tréle

sur la corticale post étudié par Max Scheck.

en coin CARL HIRSCH et ses collaborateurs ~ ~ en

Aodt I960un travailportant sur l'étude de la résistance mécanique du col ; ses rcisultats sont ~ e donnés ~ pour los diver

-ses corticales ; de plus, ila cherchci à reconstituer lamise en tension ~ col par les forces musculaires. Ses ~ quantita

-tifssont tout à fait superposables aux nôtres, puizqu1_ildonne

uno preEsion moyenne fracturaire de500kgs environ ; ses fractures obtoDues par adduction sont absolument identiquas aux nôtres. Il est arrivé également à reproduire le type sous-capital, mais en combinant pression d'adduction et compression axiale du col. Mais colle-ci est obtenue par une véritable ~ e préalable du

col, co qui nous parait fausser les rcisultatse

Ilfaut noter pour conclure l'importance considérable des forces mises en jeu pour obtenir des fractures expérimentales du col ; plusieurs centaines de kilogs. Ilparait certain qu'en pathologie, se combinent de nombreux facteurs, associant pression, mise en tension du col par les muscles, efforts do torsion axiale , tous ces facteurs se produisant simultanément et dans uuo attitude

~ e e du Bembre₁restant bien entendu que des ~ biolo

-giques ~ e peuvent jouer leur r8le.

*

Fig.

6

Type de fracture obtenue par effort d'ouverture de l'angle cervico-diaphysaire. . \ ·'

j(' c-' \ ' ._

.... 24

...

DEUXIEME

PART

IE

:

EXPERIMENTATION

I - D ~ ~

S_.]_:f&_l!.-!L .

.Q..QNP ~ ~ D ~ I I ~

>:.AJ.i.].

]].S S~

.1.Ji.11.E

S-filL.~ Ui,11 ~ UJl.ê_O S ~ ~ S

(Fig.9)

Selon laméthode que nous avons décrite, nous avons soumis chaque ~ e àune pression d'adduction, lefémur étant toujours d&ns lam@me position:10°d'abduction.

Nous avons établi le rapport entre la~ e àla pression da 11_{os intactet celle de ce ~ e os appareillé.}

Les résultats sont donnés en pourcentage do la résis -tance initiale.

I - LE ~ malgré son gros volume, ne nous a fourniQUB

4

à6% de la résistance osseuse initiale,Co rSsultat faible nous parait répondreàune impaction insuffisante~ la tft -te sur leclou; levolume propre de celui-ci ne ~ s'opposerà ladésunion.

II-il,CLOU DE

DANIS

confirme cette opinion, puisqu'avec un volume métalliq_ue près de troü1 fois moindre, ildo•1:10 u:1e résis -tance de

5%

luiaussi.

III-~ DE

SN

ITH

-PE

'

rERSEN

a une s,cabilité de

IO

à

I2

'fa

sa plus ou moins grande pénétration dans la ~ e peut fairevarier sa stabilité du simple au double.

- 25 ...

IV - lt.Lfl..§..î.EL:BJSQOPI_QUEmise au point voici plü>:üeu:;."s an -nées ~ le Service, assure une meilleure icpaction ~ e

sur le col, qui luipernet d'atteindre une stabilité do I6~ 18%. V- Bien que ce ne soit pas une ~ e a pToprenent par

-ler,nous avons mis à l'épreuve~ .. .12.SL.J'.' ••1.u.Q.J.:.2.c]12_.1 ~

!Ç]JtSCHNERconvergentes sur la ~ e utilisé par voio ~ e en

cas de contridication opératoire fornelle ; ilne donne 6videmment que I à 2% de stabilité.

Nous avons noté, comme l'aditPAUWELS, que toutes les synthàses sans attelle diaphysaire sont trés sensibles~ e

tion du traitde fracture ; toutes les stabilités que nous avons obtenues expérimentalement peuvent~ e doublées quand le traitest

perpendiculaire à l'axede la poussée, outrés diminuées dans le cas contraire. Nous avons souvent fait plusieurs eGsais pour que les stabilit6s de deux ~ e se ramènent exactoment au ~ e

trait.

FRANKEL donne des r6sultats superposablos et ajoute

qu'aucune synthèseusuelle, y compris celles deCHARNL.jY ot cle JYI.AC

L.AUGHLIN ne luiont permis de dépasser 25

16

de la résistance ~

se L'litiale.

VI -l!_e __ QJ.Pu t]'.'ipode simple que nous d,forirons plus loin donne de 25~ 40

%

de stabilité.

VII - Le clou tripode muni d'une attelle diaphysaire nous a donné régulièrement de 80 à 95

%

de la résistance osseuse initia

-le.

C•est sur ces résultats expérimentaux quo sont fondés nos essais ~ e du tripode.

*

*

-X-2

COMPARAISON DES STABILITES

DES OSTEOSYNTHESES .•

Les

pourcen

tages

représentent

le

rappor

t

de

la

rés

is

tance

de

!•os

téosyn

thèse

avec

ce

l

le

de

i•os

in

tac

t

.

4

5.

1 -

enc

louage

par

broches

de

K

irsohner

.

2

-C

lou

de

Boeh

ler

.

3

-C

lou

de

Dan

is

.

4

-C

lou

de

Sm

i

th-Pe

tersen

.

5

-V

is

té

lescop

ique

,

.

6

-Tr

ipode

s

imp

le

.

7

-

Tr

ipode

e e~

95

%

Fig.

7

Ostéosynthèse par vis téléscopique après mise en pression. 90 kg

Fig. 8

Ostéosynthèse par clou de Danis après mise en pression. 25 kg

Fig. 10

Tripode attelle

Fig.

11

Tripode attelle, porte-tripode,

~ 29 ~

Nous avons fait construiro deux typeè de clou. L'un simple, llautremuni d'une attelle externe e ~e ~

8

t

re

~e

sur ladiaphyse fémorale. Nous no nous servons plus actuellement que do ce dernier typo.

La partie intra-oervicaleestfornée de troisbroches

dedirection ~ e assez mousses ~ leure ~ Elles sont

relativeLlent flexibles. Elles sont fixées sur11_{attolle diaphysai}

-re de part et d'autre d'un troufileté.Leur disposition en section est triangulaire.

L1_{attelle fait avec lesbroches un angle 6gal~ l'angle}

d'inclinaison cervico-diaphysaire. Elle peut recevoir deux ou cinq vis. Elle est coudée~ 30° environ dans sa partie sup6rieure pour

épouser le relieftrochantérien. II-.EQ.êlJ.. (fig.I3)

Ellene ~ e pas notablement de celle d'un enclouage

extra-articulaire ordinaire. L'instrumentation comprend : des bro -ches guides de KIRSCHNER, des mèches pour le trochanter et un guide mèches, une tige coulissante pouvant se visser sur lo tripode.Les tripodes sont naturellement prévus en différentes longueurs.

L'incision est verticale externe comme pour un encloua

-geordinaire. La réduction doit fttre aussi exacte que possible, car ~ contr8le radiographique de la réduction, on pose labro

- 30

-Mais h la différence d'une ~ par clou ou

vis, celle-ci doit Otre placée de façon axiale par rap;ort aux cor -ticalesantérieures et postérieur0sdu col. Ainsi on évite lo ~ e

de fausse route des broches du tripode, et le contact avec trois corticales est assuré.

Le e ~ e est glissé sur la broche guide, on per

-fora le corticale externe du grand trochanter on~ ~e trous du e ~ e que l'onretire ensuite (fig.I3)

On visse le tripode sur son support coulissant, que l'onglisse sur la broche guide.

Le tripode est alors enfoncé jusqu'à co que11attelle

soit au contact osseux.

On fait une radiographie de contr8lo eton place les vis diaphysaires.

a)Ilpeut arriver, mais rarement

(un

cas) que11une

des broches, se donne issue hors du col ; on peut retirerle tri -pode et essayer de le ~e e en bonne ~ ; on 6vite cet

~e perforant la corticale du trochanter selon une direc

-tion strictement ~ e à celle de

la

brocho guide. La divergen

-.des

ce ou la convergence des broches d6pend/trous ~

b) Ilfaut accorder une grande ~ ~ la longueur En effet, e ~ de la ~ e est faite de trois

broc!1es dont ~~ e repr6sente une section plus grande que

celle d1_{un clou ou d'une vis ; comme la tete est une ~ e une}

ou plusieurs broches peuvent ~ e e franchir son cartilage,

vue de dessus 1 1 1 ----...-.. .... ·'·

Nous n'avons jamais noté cet incident

.... 31

-cl.ansnos ob8ervations mais nous l'avons réalisée e e~e Pour cette raison et pour celle qui sera exposée plus loin, nous pr6fé -rons un tripode ~ 16gèrement plus court que no 10 serait une vis pour le ~ e col.

c) Si les troistrous trochantériens ne sontpas ~

~ exactement en bonne place, l'attellediaphysairs peut ne pas se

trouver dans l'axeprécis de la diaphyse, car iln'y a aucune pos -sibilité de rotation 2utour d'un axe qui pr6sente traiepoints d1_ap

-pui. Une nouvelle pose peut alors Otre trés difficile. Ilfaut donc tenircoupte de la direction de l'attelledans12~ en place du

guide-mèches.

~

.

.V.!:

Nous avons dit plus haut que nous dispos:i.ons de deux

mo-dèles de tripodes, l'unsimple, l'autre

à

attell0 diaphysaire. On peut faire remarquer qu'en cas de résorption cervicale avec téles

-copage1le tripode fixé par son attelle diaphysaire ne~ reculer par rapportà la t8tefémorale. Ilpeut donc latranspercer et se

PERCEMENT DES TROUS TROCHANTERIENS

-

' ~ ~

-';' 1l

\

_gu

ide

-mèches

.JI[

èche

j

;

lroche

gu

ide

de

K

irsohner

~

33

...

donner iLsue dans la cavit6 articulaire. Ceci ne peut so produire que difficilecent avec le tripode simple qui lui,?Gutreculer.

Cependant nous adoptons le tripode ~ e e pour les

raisons suivantes :

I -L'appui sur le point fixe diaphysaireest pr6cieux pour la suppression de toute mobilité.

2 - ~ e ~ ... ~ E ~~ E ~ ~ ~ à une

.:!:.!11.@_9.P i1-. ~ on pa

i

:

t

i

e 11e ;la..§tabi1itéde u

Jf..1.2.;Ls. ..

~~ .Q..S_ ~ 11<J.Q....Q];

t:i;_i..P_Q_éLe __§,,ttE ~ end donc 1 es. ~ _o r_J2 ti ~ v ~ ~

l..ll.

s r1:1::

3

-

Si malgré tout cette résorption se produisait, remplacer le tripode par un tripode plus court est rapide et e~

Aussi, les avantages mécaniques du tripode attelle nous ont-ils paru l'Bmporter sur l'inconvénient e e~ par laperte

du pouvoir de recul.

*

-35

'"'

TROISIEME PARTIE

Ilssont encore peu nombreux, car le tripode n1_{a été}

mis au point que récemment et que de plus,surtout au début, nous avons observé laplus grande prudence dans nos ~ Cer -tains de nos résultats ontétéconpromis par un~ ~~ ou psychique déficient. La moyenne ~ e de nos malades est assez é -lovée1 soixante-trois ans environ. Pour certains, nous manquons encore de recul ; d'autres ont été perdus de vue.

Malgré cela, nous pensons que nos premiers résultats sont dans l'ensemble assez encourageants et nous e ~ en pu

-blier plus tardun plus grand nombre.

Notre analyse comportera : les observations, lamise de certains facteurs sous forme de tableaux, une discussion.

M ••• Augustine, 70 ans, fracture basicervicale ; bon état général. Réduction satisfaisante avec une ~ ~ ~ e co -xa-valga. Pose d1_{un tripode simple. Petit épisode phlébi}

-tique dans lessuites, sans ~ Consclidation clini -que et radiologique obtenue

3

mois ~ Actuellement marche bien, sans canne. Pas de douleurs.

-36

....

A ••• Jules, 56 ans, fracture sous capitale ; bon 6tat

géné

-ral. Bonne réduction, pose d'un tripode ~ e Bonnes sui

-tes ~ e Trois mois ~ début~e lanarchoavec

appui partiel, les e~e dela hanche sont~ e

mcnt normaux.

5

mois ~ laconsolidation est ~~ ~

e~ bonne position, av0c restitutio ad ~ delafonc

-tion articulaire. lYiarche cot:u;i;;, avant11 _{~ ~~ ~} sans _~

leurs.

V

•

•

•

,

femme de

71

ans, bon état ~ A présenté une

fracture du col controlatéral, l'année précédeDto, traitée par enclouage. Bonne réduction, pose d'un ~e simple.

~ troismois, pas de douleurs, e ~ ~ lahanche

satisfaisants, mais ~ e pénétration des broches dans le

cotyle par résorption du col, qui est ~ consolidé

en bonne position. Ablation du clou et reprise de la marche. D ••• Marie,

51

ans, fracture médiocervicale, boil état géné -ral. Bonne réduction, pose d'un tripode sinple, ~ e sui

-tes. Trés léger recul du clou noté plus tard, par ~

tion cervicale. Consolidation to•le, fonction articulaire

e ~ e e normale, marche normale.

Aprbs

I4

mois, ablation

duclou.

N°

5

-

C

•

•

•

Germaine,

63

ans, fracture médiocervicalo. Souffre de polyarthrite chronique évolutive et ~ e sénile.

Intervention retardée par l'étatgénéral. Réduction partiel -levu l'ancienneté de la fracture. Pose d'un tripode simple. Dans les suites, on note un recul du clou, quo l'onremet en bonne position. Une résorption partielle de la t@te. Cepen -dans la consolidation est obtenue. La rééducation est trés ralentie par le rhumatisme déformant.