Psychiatrie
infanto-juvénile et diagnostics:
Pourquoi est-ce une
affaire compliquée?
Pr. A. Malchair ULg
Propositions
• Normal ou pathologique? • Diagnostic ou évaluation? • Ecueils de raisonnement • Une conclusion?
Normal ou
pathologique?
Le Normal?
La question centrale des parents :«Est-ce normal, docteur?»;
Sortir du raisonnement médical classique, tout en restant particulièrement rigoureux:
• appliquer un raisonnement cartésien à une logique qui ne l’est pas, celle du psychisme humain, faite d’ambivalence et de contraires
Entre un enfant pathologiquement normal, et un enfant normalement pathologique….
Quatre approches du normal:
- normal = santé / maladie,
- normal = moyenne statistique, - normal = idéal à atteindre,
Le Normal et les Symptômes
Remplacer la question « normal ou pathologique ? par « inhibant ou
adaptatif ? »
Approches économique (à l’instant t. ) et dynamique ( diachronique ), les
deux étant évidemment liées.
Et l’absence de symptômes: normal, faux self ou eau qui dort?
Le Normal et la Structure
Parler de structure chez l’enfant?
Plutôt une approche développementale, par « lignes » de développement, ou mieux, par « noyaux » qu’il convient de dépasser à des moments critiques, sous peine d’y rester fixé pathologiquement, quantitativement ( p.ex. personnalité névrotique vs névrosée), ou qualitativement ( p.ex. les positions psychotiques chez M. Klein).
Sans oublier le problème important
chez l’enfant de possibles
dysharmonies et/ou immaturité de développement
Le Normal et L’Environnement
• Dimension psychociale majeure • Adaptation de l’enfant à son
entourage familial et social.
• Nombreux exemples tels que la
souffrance psychiatrique des parents, la précarité du milieu, etc…
Diagnostic ou
Evaluation?
• Recherche des symptômes, dans une démarche d’abord classique de
rassemblement dans un éventuel syndrôme,
• Analyse stricte en fonction de l’âge et de leur place dans l’économie familiale, • Chercher qui porte la souffrance et la
Essentiellement,
• Rechercher les interactions,
les fonctions du symptôme,
le sens du symptôme,
• Le symptôme comme reflet d’un moment en évolution constante, à replacer dans l’histoire globale ( i.e. dès avant la conception!), et à
inscrire dans une dynamique interne ou réactionnelle.
• Exemple d’un trouble d’apprentissage.
• Dans tous les cas, dimension
intersubjective essentielle dans notre travail, au sens où:
- entre deux sujets minimum qui vont interagir
- subjective proprement dite , via notre contretransfert et notre capacité
Alors, diagnostic ou évaluation?
• Pas de diagnostic stable
• Evaluation d’un processus en évolution
• Processus compliqué par l’interaction cruciale entre l’enfant et l’environnement
«Un enfant seul n’existe pas», mais son diagnostic oui?
Elaboration progressive de notre propre « théorie explicative » (et non diagnostic) en étant vigilant aux écueils suivants:
- théories simplificatrices,
- théories convergentes,
- des relations de cause à effet ou interaction entre les niveaux psychologique, cognitif, physiologique...:
inversion de ces relations, rôle des facteurs organiques,
confusion entre facteurs cognitifs et affectifs …….
• Le passage d’une approche catégorielle à une approche dimensionnelle est une
perspective positive si et seulement si elle s’intègre dans cette évaluation prudente qui recherche un regard multifactoriel.
• Le danger est d’augmenter le spectre diagnostique en facilitant l’accès aux catégories toujours présentes
Du Pour:
- Obligation pour nous de structurer notre pensée et de justifier notre
approche thérapeutique
- Nécessité concrète de poser des
diagnostics pour communiquer avec nos collègues, ( et être reconnu par eux! )
- Utilité face aux parents, pour les
aider à maîtriser une problématique qui leur échappe.
Du Contre:
- Stérilisation de notre pensée par une analyse a priori en y intégrant tout
nouveau symptôme
- Risque majeur d’enfermer l’enfant dans un étiquetage « officiel » qui va le suivre d’un rapport à l’autre
- Prêt-à-penser pour les parents en
désignant leur enfant comme porteur d’une « maladie » .
