HAL Id: dumas-02492694
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Reconstruction mammaire post-mastectomie chez les
patientes âgées de 70 ans et plus : évaluation de la
population opérable et de la population opérée
Audrey Marroc
To cite this version:
Audrey Marroc. Reconstruction mammaire post-mastectomie chez les patientes âgées de 70 ans et plus : évaluation de la population opérable et de la population opérée. Sciences du Vivant [q-bio]. 2019. �dumas-02492694�
Université de Bordeaux
U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES
Année 2019
Thèse N° 3135
Thèse pour l’obtention du
DIPLÔME D’ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE
Présentée et soutenue publiquement le 22 Octobre 2019 par
AUDREY MARROC
Née le 27 septembre 1989, à DAX (40)
Reconstruction mammaire post-mastectomie chez les patientes
âgées de 70 ans et plus : évaluation de la population opérable et de
la population opérée.
Directeur de thèse
Madame le Docteur Christine TUNON DE LARA
Rapporteur
Madame le Professeur Nadine HOUEDE
Membres du jury
Monsieur le Professeur Claude HOCKE
Président
Monsieur le Professeur Hervé BONNEFOI
Juge
Monsieur le Professeur Vincent PINSOLLE
Juge
Madame le Docteur Cécile MERTENS
Juge
Monsieur le Docteur Éric ROUSSEAU
Juge
1
Université de Bordeaux
U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES
Année 2019
Thèse N° 3135
Thèse pour l’obtention du
DIPLÔME D’ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE
Présentée et soutenue publiquement le 22 Octobre 2019 par
AUDREY MARROC
Née le 27 septembre 1989, à DAX (40)
Reconstruction mammaire post-mastectomie chez les patientes
âgées de 70 ans et plus : évaluation de la population opérable et de
la population opérée.
Directeur de thèse
Madame le Docteur Christine TUNON DE LARA
Rapporteur
Madame le Professeur Nadine HOUEDE
Membres du jury
Monsieur le Professeur Claude HOCKE
Président
Monsieur le Professeur Hervé BONNEFOI
Juge
Monsieur le Professeur Vincent PINSOLLE
Juge
Madame le Docteur Cécile MERTENS
Juge
Monsieur le Docteur Éric ROUSSEAU
Juge
2
REMERCIEMENTS
A notre Maître et Président du jury,
Monsieur le Professeur Claude HOCKE
Professeur des Universités Praticien Hospitalier
Chef de service de chirurgie Gynécologique et Médecine de la Reproduction Chef du Pôle obstétrique, reproduction et gynécologie
Centre Aliénor d’Aquitaine CHU de Bordeaux.
Vous me faites l’honneur de présider ce jury. Je vous remercie pour l’intérêt porté à ce travail. Je vous remercie également pour votre accueil et l’apport de vos
connaissances au cours de ce dernier semestre.
3 A notre Maître et Juge,
Monsieur le Professeur Hervé BONNEFOI
Professeur des Universités Praticien Hospitalier Service d’oncologie médicale,
Institut Bergonié, Bordeaux.
C’est un honneur de vous avoir en tant que juge de ce travail.
Votre présence nous enrichit de par vos connaissances en tant qu’Oncologue.
4 A notre Maître et Juge,
Monsieur le Professeur Vincent PINSOLLE
Professeur des Universités Praticien Hospitalier
Service de Chirurgie Plastique et Chirurgie de la main Centre François-Xavier-Michelet
CHU de Bordeaux.
Vous me faites l’honneur de siéger à ce jury. Merci d’avoir accepté d’évaluer ce travail et d’y apporter ainsi les richesses de votre savoir et de votre expérience en
tant que Chirurgien Plasticien.
5 A notre Maître et Rapporteur,
Madame le Professeur Nadine HOUEDE
Professeur des Universités Praticien Hospitalier
Chef de service d’Oncologie Médicale CHU Carémeau, Nîmes
Vous m'honorez en ayant accepté́ d'être le garant de ce travail. Veuillez trouver l'expression de ma sincère gratitude et ma reconnaissance.
6 A notre Juge,
Madame le Docteur Cécile MERTENS
Praticien Hospitalier,
Unité mobile de gériatrie, CHU de Bordeaux Service d’oncogériatrie, Institut Bergonié Bordeaux,
Secrétaire du groupe GERICO.
Merci d’avoir accepté de juger ce travail. Votre implication en tant qu’Oncogériatre nous enrichit de précieuses valeurs et connaissances.
7 A notre Juge,
Monsieur le Docteur Eric ROUSSEAU
Praticien Hospitalier
Chef de service de Gynécologie Obstétrique Chef du Pôle Chirurgical
Centre Hospitalier de la Côte d’Argent, Dax.
Merci de me faire l’honneur de votre présence afin d’évaluer mon travail. Je tenais à vous remercier particulièrement pour tout ce que vous m’avez enseigné
depuis mes premiers pas en tant qu’interne. Merci d’avoir fait preuve d’indulgence puis d’exigence. Merci pour votre accompagnement professionnel et humain.
Vous m’avez donné goût à la chirurgie et m’avez permis de m’affirmer dans cette voie.
Enfin merci de la confiance que vous m’accordez en m’accueillant en tant qu’Assistante au sein de votre équipe.
8 A notre Juge et Directrice de thèse,
Madame le Docteur Christine TUNON DE LARA
Praticien Hospitalier, Service de Chirurgie, Institut Bergonié, Bordeaux.
Je te remercie de m’avoir fait confiance pour construire cette étude. Merci pour ton accompagnement perpétuel tout au long de sa réalisation.
Merci pour ta gentillesse, ta disponibilité, ton soutien professionnel et amical. Enfin merci pour ce que tu m’as appris durant mon semestre à tes côtés, bien trop
9
A ma filleule Loïsa,
Plus que des remerciements, je te dédie ce travail.
Toi qui, chaque jour, nous montre que la médecine et la santé ne sont
qu’une petite part de l’être humain.
Toi qui par tes grands yeux et tes rires nous donnes l’envie permanente
de nous battre pour ce et ceux que nous aimons.
10
A ma famille,
A Mes parents, je ne sais d’où vient cette idée folle de faire médecine mais c’est
très certainement un peu de vous. Parce que vous avez toujours été là, dans les
bons comme les mauvais moments, parce que vous m’avez toujours fait
confiance, parce que vous m’avez encouragée dans tous mes choix. Vous m’avez
permis d’explorer chaque envie, chaque idée jusqu’au bout et je ne serais pas celle
que je suis sans votre soutien quotidien. Sortez la boîte à émotions… je vous aime.
A Fanny, Destructor, moyen chat. Je t’ai vu porter des couches, faire les 400
coups, on a partagé les parents, un lit, une chambre , des fringues, des joies des
peines. Puis je t’ai vu devenir une maman exceptionnelle. Tu as si bien grandi,
presque plus vite que moi. Tu peux être fière de celle que tu es devenue, de tout
ce que tu accomplis au quotidien. Tu es l’une des personnes les plus courageuse
et généreuse que je connaisse. Merci d’avoir toujours été là pour moi. A mon tour
maintenant d’être enfin plus présente pour toi et ta petite famille. Je t’aime.
A Sarah, petit chat. Ma patiente N° 1 et ma fan N°1, j’espère avoir été à la hauteur
du rôle de modèle que tu m’as donné, bien que ce soit ridicule parce que tu es
devenue une personne exceptionnelle, unique, originale, intelligente, bornée aussi
mais pleine de qualités. Continue, persévère ton chemin personnel et
professionnel est encore long mais l’avenir te réserve, j’en suis certaine une vie
pleine de richesse. Merci pour ton soutien à toutes épreuves. Je t’aime.
A Jérémy, le beauf au sens propre comme au sens figuré, merci pour ton éternelle
joie de vivre, ta grande franchise et tes tapes dans le dos. Et surtout merci de faire
de ma sœur et de ma filleule des filles comblées.
A Mamie de Labouheyre, parce qu’avec Papi vous avez créé la plus belle famille
que je connaisse (en toute objectivité bien sûr). Tu es un puits d’amour, je ne
connais personne capable d’en délivrer autant. Merci de veiller sur moi et sur nous
tous.
A Papi de Labouheyre, si tu avais été là …j’espère que tu aurais été fier. C’est
promis je ferai tout pour être un bon toubib.
A Mamie de Paris, toi la reine des patates krings et de la lotte à l’armoricaine, toi
qui préfères la douceur bretonne à la chaleur landaise, tu as quand même bravé
maintes et maintes fois la distance pour venir nous apporter un peu de toi. Merci
d’être toujours là pour mes sœurs et moi et enfin merci pour tes talents de
correctrice.
11
A mon Parrain, toi qui connaîs toutes les routes comme ta poche, tu m’as toujours
guidée vers celle du calme et de la sagesse. Je suis fière d’être la filleule d’une
personne aussi riche que toi. хвала пуно.
A ma Marraine, tu sais plus que beaucoup d’autres à quel point la médecine fait
parfois de petits miracles. Tu sais aussi que ce n’est pas tout. Merci de m’avoir
soutenue toutes ces années, j’espère à présent pouvoir avoir mille occasions de te
rendre la pareille.
Aux Taties et Tontons Evelyne , Ninou, Jean-Louis, Jean-Marc, Guy. Dans les
bons comme dans les mauvais moments vous avez toujours été là, vous avez
toujours trouvé les mots justes, vous avez toujours tout accepté avec la plus grande
des générosité. Je ne répèterai jamais assez combien je suis fière de faire partie
d’une aussi belle famille. Tout simplement merci.
A Niko, Claire, Manon, Margaux et Sacha. Un jour Niko tu dansais sur « I will
survive » puis Claire est arrivée et puis Manon, Margaux, Sacha : des épreuves,
des larmes puis du bonheur. Vous savez combien la vie est précieuse et belle.
Alors j’espère maintenant pouvoir avoir plus de temps pour venir en profiter un
maximum avec vous.
A Vivi, Laurent, Laulaure, Julien, Laulau, Juju, J-P, Mimi, Lulu, Nana et Nico.
Vous êtes de ma famille de mon ordre et de mon rang. Celle que j’ai choisie celle
que je ressens dans cette armée de simples gens… Vous êtes ma chance, le cadeau
de ma naissance. Vous y avez mis du temps du talent et du cœur et loin des beaux
discours et des grandes théories, on peut dire chaque jour…que vous changez ma
vie.
A Tom, Léo, Nino, Peyo, Juan, Lila, Loumen et Emy parce que la relève est déjà
assurée, vous êtes tous des pépites (à l’image de tout le reste de la famille bien
sûr)
A ma deuxième famille : mes étincelles.
A Caca et Armand, ma jumelle préférée (ne le dis pas à Marion), notre amitié a
traversé les années. Depuis les bancs des cours de solfège ou ceux du collège.
Entre les après-midi à la salle saint jacques, les soirées mimizannaises, les matchs
de rugby d’un côté ou de l’autre du terrain. C’est fou comme le temps passe vite
mais c’est aussi fou comme c’est bon de pouvoir se dire que l’on est toujours là,
ensemble, à partager la musique mais bien plus encore. Vous êtes des amis en or.
Merci d’être toujours là. En espérant encore d’innombrables moments de fêtes
ensemble. Je vous souhaite tout ce qu’il y a de meilleurs en terre sabraise et
ailleurs.
12
A Marion et Romain, ma jumelle préférée (ne le dis pas à Camille). Marion les
années passent mais rien ne change. Tu es toujours cette fille simple, drôle, parfois
complètement barrée que j’adore. Tu as traversé des moments difficiles mais tu
en es toujours sortie plus forte et rayonnante que jamais. Tu profites de la vie a
pleines dents et m’a toujours conseillée d’en faire autant. Merci pour tes avis
précieux sur la vie et pour être toujours là dans le sérieux comme dans l’euphorie.
Je vous souhaite à Romain et toi une vie pleine de miel et de bonheur car vous
savez bien qu’il en faut peu pour être heureux.
A Lesbats, petit canard devenu grand. Et dire qu’avant tu jouais de la clarinette
dans les pattes de papa et maman alors que maintenant tu as du poil au menton,
des muscles saillants et en plus tu joues du saxophone. Tu es vraiment devenu
l’homme parfait…mais bon déjà enchaîné à ta promise quel dommage. Admirable
Lesbats maintenant que ma pseudo liberté intellectuelle se profile j’espère que
nous aurons maintes et maintes occasions de gambader dans les prairies en
chantant du Disney, c’est indispensable à mon équilibre émotionnel.
A Clémi, mon dieu qu’il est loin le temps où tu venais récupérer tes ballons dans
le jardin et où tu effleurais timidement ce morceau de bambou pour en sortir de
douces mélodies. Musicien hors-pair, éducateur au grand cœur. Tu es quelqu’un
d’exceptionnel. Rares sont ces personnes qui savent écouter l’autre plus que
jamais, cherchant constamment à faire sortir les plus belles émotions en toutes
situations. Ton oreille est parfaite dans tous les sens du terme, tu reconnais chaque
fausse note musicale mais également celles de l’âme et tu les répares avec brio.
Merci d’être tout simplement mon ami.
A Yerem et Karine les nomades d’outre-mer. Je vous souhaite plein de bonheur
dans votre vie professionnelle et familiale, et plein de courage avec les jumeaux…
A Puce et Stéphane, Cali et Camille, petit clin d’œil pour toutes ces répétitions
manquées où tu ne m’as pas tapé sur les doigts, je rentre enfin plus près de Saint
Jacques pour ne plus en rater une ou presque !
A Aurélie, Ben, Titi et Benben, la family musique et rugby ! Un merci tout
particulier pour ce feu d’artifice culinaire annuel. L’omelette aux gésiers c’est la
vie. Viva Joe Viva. Olele moliba makasi.
A Biboune, biburne, jus de b***, l’amie des bêtes, merci d’avoir supporté toutes
ces années de m’entendre jouer dans ton dos à la fauvette. Heureusement
maintenant tu as les boules quies .. tu as raison il y en a encore pour quelques
décennies !
13
A Coco, Denis, mes deuxièmes parents, merci pour votre soutien inconditionnel
dans les moments de gloire comme dans les moments de détresse (cf retours de
soirées). Vous m’avez toujours traitée comme votre fille et je vous dois toutes mes
premières autorisations de sortie. Bien que je sois grande maintenant je crois que
je suis certaine que vous m’êtes indispensables à jamais.
A Maïté, Philippe, mes troisièmes parents, merci particulièrement pour tous ces
moments gastais dans votre mini zoo. Certains furent épiques et d’autres moins.
Ps : la bise à babouch mais de loin.
A Ta Femme, Mr Jean, Lou et Manon. Vous êtes une famille au top. Vous
répandez un maximum de joie autour de vous et c’est tellement contagieux. Restez
comme vous êtes.
Ps : promis je m’occupe bien de Pozzi.
A Momo et Christian, merci pour votre éternel investissement dans notre grande
famille. On peut toujours compter sur vous et ça n’a pas de prix en particulier
merci Momo pour les jitos et Christian pour les cèpes.
A Mimi et Nanar, à vous deux vous m’avez tout appris sur la culture banda, de
l’esprit des morceaux à la technique du sax. Merci pour tout.
A Steve, Gégé, Marcel, Gabichou, les Ibarrart, Neïva, Clémentine, Valérie, J-lou,
Yanou, Sherif et tous les autres pour tous ces moments musicaux et autres
partagés qui sont indispensables à notre équilibre !
Aux collègues du Musset Chass Band pour ces performances exceptionnelles
réalisées aux quatre coins de la région. Votre notoriété n’a d’égal que votre talent.
A celles de toujours
A Marinou, la seule l’unique qui me supporte depuis tant d’années. Depuis les
chocolatines à l’entrée de la salle de classe de l’école primaire, depuis les premiers
couacs en saxophone, depuis les premières grandes questions sur la vie à 3h du
matin, depuis les premiers chagrins d’amour, les premiers stress des exams.. tu
connais tout depuis toujours. S’il y a bien une chose que je sais c’est que je suis
heureuse d’avoir pu partager tous ces moments avec toi. On a bien grandi depuis
et on est bien trop éloignées à mon goût. Je faute parfois, souvent en manquant à
l’appel pour se retrouver mais je promets de me rattraper ! On va y arriver, on a
nos 30 ans à encaisser, on a des vacances à programmer ! Alors certes c’est plus
dur aujourd’hui d’être ensemble mais cela veut dire que nos vies sont bien
remplies et de la plus belle des manières… Mathi, Auguste occupez-vous bien
d’elle c’est une fille exceptionnelle.
14
A Uphé, je le redis, non pas pour te faire râler mais parce que quand même c’est
un peu vrai, maman Uphé. Je sais que tu n’aimes pas mais quand même, tu n’as
bien jamais cessé de veiller sur moi comme sur nous toutes d’ailleurs. Malgré la
distance, malgré les années, tu réponds toujours présente. Tu es prête à parcourir
la terre entière pour les personnes que tu aimes et ce n’est pas qu’une expression.
Merci de l’avoir fait plus d’une fois pour moi. Je suis vraiment fière d’être ton
amie.
A Méli, punaise Méli ça y est t’imagines c’est fini pour moi ! Allez motivation
c’est bientôt à ton tour ! On en a parcouru du chemin depuis le lycée hein ? « Mais
t’es sure que médecine c’est fait pour moi ? C’est fait pour nous ? Franchement
fleuriste c’est bien aussi. » Quoi qu’il en soit on l’a fait. Maintenant à nous d’aller
soigner les Dacquois du mieux qu’on peut. Mais en dehors de çà on pourra
continuer à rêver d’autres vies d’autres horizons c’est plus fun. Manu veille sur
elle, et sur Teahupoo. Kiss Love les piwi.
A Jenny, ma Biscarrossaise indéracinable.. enfin quoi que.. tu crois qu’il y a un
Boobooz et un Oce à la Reunion ? Va falloir vérifier çà avant de te décider à partir
sinon comment on va faire pour danser jusqu’au bout de la night quand on viendra
te voir ? Merci Jenny pour ta douceur, et tes brins de folie. Plus de 10 ans
maintenant que l’on partage même à distance nos petits bouts de vie. En espérant
que cela dure encore une éternité, je vous souhaite plein de belles choses avec Geo
et qui sait rdv peut être bientôt dans l’océan indien.
Aux copains de promo
A ma Salpinge qui connaît mon optimisme depuis la P1 si tu vois ce que je veux
dire, je crois qu’on a partagé pas mal de premières fois en médecine et çà c’est
fondamental.. une fois.
A Steph, même si nos chemins se sont quelque peu éloignés les souvenirs de nos
débuts restent inoubliables.
A Edith et Paul-Henry, pleins de douceur et d’amour, je vous souhaite une vie
personnelle et surtout familiale magnifique et unique.
A Alice, ta gentillesse, ton optimisme, ta bonté, tes talents de danseuses…tu es
une femme aux mille qualités, je suis la plus heureuse de te connaître et d’avoir
partagé ces années avec toi.
15
A Gauthier et Thibault vous êtes des mecs en or, tellement sérieux et décalés à la
fois, votre élégance n’a d’égal que votre humour et votre originalité. Hâte de
repartager des moments avec vous.
A Julie Aurélie, Quitterie, Marion, Héloise pour tous ces bons moments passés
pendant ces « quelques » années d’études.
Ps : vous me manquez les loulous c’est promis je ferai en sorte de rattraper ces
derniers mois.
De Gyneco and co
A Marie, nous avons partagé bien plus que nos débuts en tant que gynéco. Des
doutes , des échecs mais aussi des victoires, et surtout plein de moments de
complicités. Je suis vraiment heureuse d’avoir pu grandir avec toi pendant cet
internat. Je vous souhaite tout ce qu’il y a de meilleurs à toi, Martin et Norah.
A Lise-Marie, LMD, Lison, l’excellence même, si si c’est vrai. Je dis ça parce que
je suis à côté de toi là et tu viens de pondre une courbe biologique en deux
secondes et ce n’est qu’un exemple. Bref depuis ce semestre palois je savais que
tu étais au-dessus mais le pire c’est que tu es cool en plus.. punaise t’es vraiment
parfaite, heureusement que Thibaut est là pour normaliser tout çà ! Non vraiment
vous êtes top et je vous souhaite plein de bonheur.
A Tiffany, le rayon de soleil, j’ai jamais vu quelqu’un sourire autant, aimer la
gynéco même après une laparo de 8 heures et avec 50 missions derrière. Merci
pour ton soutien tant personnel que professionnel, ça fait vraiment du bien d’avoir
quelqu’un comme toi à ses côtés surtout je l’avoue ce dernier semestre où les
pauses intoxication, déstressage furent nombreuses. Profite à fond de cette année,
tu le mérites amplement.
A Alizée et Amaury ( je n’ai pas pu vous séparer encore une fois) pour votre
enthousiasme et votre solidarité à toute épreuve cf Bergo 20h quand tu as encore
40 papiers de sortie à faire. Je compte sur vous pour corriger mes échos
dacquoises et je vous souhaite surtout tout plein de courage pour votre clinicat
de folie.
A Véro, la fille des îles, toujours souriante toujours optimiste, merci pour ton
soutien sans faille, je te souhaite tout plein de bonheur dans les prochains mois au
soleil et puis bien sûr pour toutes les années à venir.
16
A Nono, je suis très heureuse d’avoir pu partager un bout d’internat avec toi,
même si c’était bref, ce fut chargé en émotions (débuts à la mat). Je te souhaite
plein de bonheur ainsi qu’à ta petite famille.
A Margaux, merci tout d’abord pour ce semestre palois dans une ambiance
exceptionnelle puis pour ces derniers mois passés ensemble. Rendez-vous à
cabanes en fête .. ah non madame sera à l’autre bout du monde.
A Florence, petit bébé gynéco et petite fée du logis qui a su j’en suis certaine faire
le bon choix, tu as çà dans le sang! Je te souhaites plein de courage et de belles
victoires sportives professionnelles mais aussi dans tous les autres domaines de la
vie !
A Laurie, Julie et Amalia qui m’avaient supportée mais surtout soutenue durant
ce dernier semestre plein de stress.
A Mélissa, Sophie, Marie-Charlotte, Manon, Anne-Lise, Haudiquette, Laura,
Mathilde, Olivier, Miss Berdoyes, Camille, Amandine, pour tous ces grands
moments de gynécologie partagés.
Aux Dacquois,
Merci au Dr Alessandrin, au Dr Ogouchi, à Benjamin, Mathieu et Eissah du centre
hospitalier de Dax, de m’avoir permis de goûter à la Chirurgie Vasculaire et
Digestive. Vous m’avez encouragée et confortée dans mon choix de réaliser une
spécialité médico-chirurgicale et m’avez permis de progresser dans cette voie. Je
suis très heureuse de pouvoir travailler non loin de vous prochainement, en
espérant ne pas trop avoir à vous embêter !
Merci à toi Laure ainsi qu’au Dr Dauba, au Dr Pontier, à Matthieu, Yamile et toute
l’équipe d’Oncologie et Radiothérapie de Dax de m’avoir fait découvrir
généreusement ces spécialités pleines de savoir et d’humanité. Votre travail riche
tant sur le plan scientifique qu’humain a fortement enrichi ma formation. J’ai hâte
de pouvoir bientôt travailler en collaboration avec vous.
Merci à tous les infirmiers et aides-soignants du bloc opératoire, vous m’avez pris
au berceau, vous m’avez fait souffrir (pour certains*), rire (pour d’autres), aimer
(pour un seul). Vous m’avez découragée ou du moins essayé (pour les mêmes
certains*), encouragée, supportée pour tous les autres. Quoi qu’il en soit vous avez
toujours été là, comme une famille et je suis la plus heureuse de pouvoir à nouveau
travailler avec vous.
* : Pat, Yannick
17
Merci au Dr Rousseau, au Dr Desfarges, au Dr Paraclet, à Charlotte et Camille
ainsi qu’à toute l’équipe de la Maternité et du service de Chirurgie Gynécologique
du Centre Hospitalier de Dax. Vous êtes professionnellement et humainement une
équipe fabuleuse. Vous m’avez suivie, supportée et encouragée depuis toute jeune
interne. Je suis ravie et honorée de pouvoir vous rejoindre, en espérant pouvoir
vous apporter autant que ce que vous m’avez donné depuis 5 ans.
Aux équipes professionnelles,
A Véronique Brouste pour votre travail en tant que biostatisticienne sur ce projet
qui n’aurait pas vu le jour sans votre aide. Je vous remercie pour votre implication,
votre investissement et votre disponibilité pour cette étude qui me tenait à cœur.
Au sein de l’Institut Bergonié : merci au Professeur Evrard, au Dr Stoeckle, au Dr
Guyon, Rousvoal, à Christine à nouveau, Marion, Hélène, à Grégoire, à Audrey,
Sophie, Marie, Pascaline, Aniezka ainsi que toutes les infirmières du bloc et du
service, les équipes d’anesthésie, d’oncologie et de radiothérapie. Vous savez
allier professionnalisme et humanité et m’avez permis de m’épanouir pleinement
dans ces deux plans.
Merci aux équipes du Dr Ko-Kivok- Yun à Mont de Marsan et du Dr Bohec à Pau
pour leur soutien dans mon tout début d’internat.
Merci aux équipes des Professeurs Dallay et Sentilhes pour ma formation
obstétricale au sein du CHU.
Merci à l’équipe du Dr Beaumont de m’avoir fait découvrir la Gynécologie
Obstétrique « autrement » au Fénua.
Merci au Professeur Hocke, au Professeur Brun, aux Dr Conri, Coret, Chauvin
ainsi qu’à Marie et à Margaux et toute l’équipe du service de Chirurgie
Gynécologique du CHU de Bordeaux pour ce dernier semestre d’internat avant le
grand saut.
A toi,
18
TABLE DES MATIERES
TABLE DES ILLUSTRATIONS ... 20
ABREVIATIONS ... 22
I. INTRODUCTION ... 23
II. MATERIEL ET METHODES ... 25
1. Patientes ... 25
2. Matériel et méthodes ... 26
3. Statistiques ... 29
III. RESULTATS ... 30
1. Description de la population. ... 30
2. Mode de vie et comorbidités. ... 32
2.1. Relation avec le taux de reconstruction. ... 32
2.2. Relation avec la proposition émise par le chirurgien. ... 34
3. Pathologie mammaire. ... 36
3.1. Relation avec le taux de reconstruction. ... 36
3.2. Relation avec le taux de proposition émises par le chirurgien. ... 37
4. Enquête de satisfaction. ... 39 4.1. Patientes avec RM. ... 40 4.1.1. Description de l’intervention. ... 40 4.1.2. Enquête. ... 42 4.2. Patientes sans RM. ... 43 4.2.1. Description de l’intervention. ... 43 4.2.2. Enquête. ... 43
5. Relation entre la proposition émise par le chirurgien et la réalisation d’une reconstruction ou non. ... 44
6. Relation entre la satisfaction des patientes et l’origine de la proposition de reconstruction. ... 44
19
6.1. Patientes avec RM. ... 44 6.2. Patientes sans RM. ... 44
7. Évolution des pratiques. ... 45 8. Suivi des patientes reconstruites. ... 45 IV. DISCUSSION ... 46 1. Population. ... 46 2. Données socio démographiques, comorbidités et reconstruction. ... 47
2.1. Score OMS et G8. ... 47 2.2. Comorbidités. ... 48 2.3. Statut Civil. ... 49
3. Données oncologiques et reconstruction. ... 49
3.1. Caractéristiques de la tumeur. ... 49 3.2. Traitements adjuvants ou néoadjuvants. ... 50
4. Enquête de satisfaction. ... 51
4.1. Complications. ... 51 4.2. Satisfaction, qualité de vie et facteurs décisionnels. ... 53
4.2.1. Evaluation de la satisfaction et des causes de regret quant à la
reconstruction mammaire ou l’absence de reconstruction mammaire. ... 53 4.2.2. Critères influençant le choix des patientes ... 54
5. Limites de l’étude. ... 55 6. Perspectives. ... 55 V. CONCLUSION. ... 56 VI. BIBLIOGRAPHIE ... 57 ANNEXES ... 61 RESUME ... 82 SERMENT D’HIPPOCRATE ... 84
20
TABLE DES ILLUSTRATIONS
Tableau 1: Caractéristiques socio-démographiques. ... 33
Tableau 2: Taux de proposition de reconstruction émise par le chirurgien en
fonction des caractéristiques socio-démographiques, des comorbidités et des
traitements. ... 35
Tableau 3: Taux de proposition RM par le chirurgien en fonction des
caractéristiques oncologiques. ... 38
Tableau 4: Descriptif de la reconstruction mammaire. ... 41
Tableau 5: Proposition de reconstruction mammaire émise par le chirurgien et
satisfaction chez les patientes ayant bénéficié d'une reconstruction mammaire.
... 42
Tableau 6: Taux de regrets de l'absence de reconstruction. ... 43
Tableau 7: Suivi des patientes. ... 45
Tableau 8: Taux de complication chez les patientes de 70 ans et plus ayant
bénéficié d'une reconstruction mammaire. ... 52
21
TABLE DES ANNEXES
Annexe 1: Questionnaire G8. ... 61
Annexe 2: Questionnaire BREAST-Q ... 63
Annexe 3: Comorbidités et traitements, taux de reconstruction. ... 68
Annexe 4: Comorbidités et taux de proposition. ... 71
Annexe 5: Pathologie mammaire et taux de reconstruction. ... 73
Annexe 6: Descriptif reconstructions. ... 76
Annexe 7: Enquête auprès des patientes sans reconstruction mammaire. ... 77
Annexe 8: Relation entre la satisfaction des patientes et l'origine de la
proposition de reconstruction. ... 78
Annexe 9: Évolution des pratiques. ... 79
Annexe 10: Charlson/Deyo Score. ... 80
22
ABREVIATIONS
RM : Reconstruction Mammaire
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
IMC : Indice de Masse Corporelle
AVC : Accident Vasculaire Cérébral
IDM : Infarctus du Myocarde
AOMI : Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs
HTA : Hypertension Tension Artérielle
BRCA : Breast Cancer
TNM : Tumor Node(s) Metastase(s)
RH : Récepteurs Hormonaux
SBR : Scarff-Bloom et Richardson
LMCD : Lambeau Musculo-Cutané du grand Dorsal
DIEP : Deep Inferior Epigastric Perforator
CCIS : Carcinome Canalaire In Situ
CCI : Carcinome Canalaire Infiltrant
AFSOS : Association Française des Soins Oncologiques de Support
RMI : Reconstruction Mammaire Immédiate
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I. INTRODUCTION
Le cancer du sein reste à ce jour le cancer le plus représenté dans la population féminine française avec 58459 nouveaux cas en 2018. L’âge moyen de diagnostic est de 61 ans. Entre 2005 et 2012 il existait une diminution du taux de mortalité de 1,5% par an en moyenne avec une survie nette standardisée sur l’âge de 87 % à 5 ans et de 76% à 10 ans (1). Trente pour cent des patientes doivent bénéficier d’une mastectomie totale (2).
Les principales indications de mastectomies sont : l’atteinte multicentrique ou étendue ne permettant pas un traitement conservateur de bonne qualité, que la lésion soit in situ ou infiltrante, la récidive homolatérale de cancer mammaire (après traitement conservateur) et la mastectomie prophylactique en cas de mutations pro oncogènes mammaires. L’indication d’une mastectomie doit s’accompagner d’une discussion sur une reconstruction mammaire (RM) qu’elle soit immédiate ou différée, ses possibilités techniques et sa place dans la séquence thérapeutique (3).
Le taux de RM tout âge confondu en France est de 22,9% (2). Il n’existe pas de contre-indication formelle à la RM si ce n’est une espérance de vie limitée liée aux comorbidités ou à une atteinte carcinologique avancée. Celle-ci doit cependant être réfléchie et non précipitée dans les cas suivants : radiothérapie nécessaire pouvant altérer le résultat esthétique de la chirurgie, chimiothérapie adjuvante urgente dont l’initiation peut être retardée par la réalisation d’une chirurgie de reconstruction préalable (4,5).
Selon l’étude réalisée à l’Institut Curie en 2013 par Héquet et al. 23% des patientes refusent la RM du fait d’un âge qu’elles estiment trop avancé (2). Cependant, à ce jour l’espérance de vie de la population générale féminine française atteint 85 ans (6). Il existe donc une population non négligeable de femmes âgées, en bon état général, potentiellement demandeuses et éligibles à la RM. Un certain nombre d’études sur des populations de femmes âgées de 60 ans et plus a permis de montrer que la tolérance de la chirurgie reconstructrice restait similaire à une population jeune et que la qualité de vie était augmentée chez les patientes reconstruites, même dans cette tranche d’âge. Par ailleurs, l’étude californienne de Jabo et al (7) rapporte qu’il n’existe pas de retard de prise en charge adjuvante (chimiothérapie ou radiothérapie) chez les patientes bénéficiant d’une RM.
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L’étude réalisée en 2017 par le Docteur Guillaume Babin au sein de l’Institut Bergonié, centre de lutte contre le cancer à Bordeaux, retrouve des taux de complication et des taux de satisfaction post RM chez les patientes âgées de 70 ans et plus similaires à ceux retrouvés dans la population générale quelle que soit la technique chirurgicale employée (8). Dans la continuité de ce travail et en l’absence de données françaises sur la RM chez les patientes âgées, nous avons réalisé la mise à jour de cette étude. L’objectif principal de l’étude était d’évaluer la population opérable et la population opérée en termes de reconstructions mammaires chez les femmes de 70 ans et plus ayant bénéficié d’une mastectomie au sein de l’Institut Bergonié entre 2005 et 2018. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer les complications post opératoires de la mastectomie et de la reconstruction mammaire chez ces patientes, de déterminer l’influence des données socio-démographiques et médicales sur la proposition de reconstruction émise par le chirurgien et le choix des patientes ainsi que d’évaluer la satisfaction des patientes concernant leur prise en charge chirurgicale.
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II. MATERIEL ET METHODES
Il s’agit d’une étude rétrospective multivariée unicentrique réalisée au sein de l’Institut Bergonié, Centre de lutte contre le cancer de Bordeaux. Ont été incluses dans cette étude, les sujets féminins de 70 ans et plus ayant bénéficié d’une mastectomie unilatérale pour tumeur maligne associée ou non à une RM au sein de l’Institut entre Janvier 2005 et Décembre 2018.
1. Patientes
L’âge seuil de 70 ans devait être atteint au moment de la consultation précédent la mastectomie.
Les patientes ont été répertoriées en deux groupes : mastectomie avec reconstruction mammaire ou mastectomie seule.
En ce qui concerne la reconstruction immédiate ou différée ; afin d’éviter la variable temps, ont été incluses dans le groupe reconstruction, uniquement les patientes ayant bénéficié d’une reconstruction immédiate ou d’une reconstruction différée après traitement adjuvant avec décision de reconstruction prise lors de la consultation préalable à la mastectomie.
La prise en charge chirurgicale pouvait être réalisée par un chirurgien gynécologue ou un chirurgien plasticien. La mastectomie et la reconstruction pouvaient être réalisées par deux chirurgiens différents.
Les critères d’exclusion étaient :
- Un âge inférieur à 70 ans lors de la chirurgie de mastectomie,
- La reconstruction différée avec décision prise ultérieurement à la consultation pré mastectomie.
- Le décès,
- L’altération de l’état général ou cognitif
- Les patientes ayant bénéficié d’une chirurgie réparatrice par lambeau de couverture imposée par une atteinte cutanée majeure,
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- Les patientes pour lesquelles le recueil de données était incomplet par manque d’information médicale ou par défaut d’interrogatoire.
2. Matériel et méthodes
Le recueil de données a été réalisé à partir des données médicales informatisées de l’Institut Bergonié (logiciel Hospital Management) ainsi que par l’intermédiaire d’une enquête téléphonique menée auprès de chaque patiente.
L’enquête téléphonique a été réalisée par une seule et même personne. Elle est inspirée du Questionnaire BREAST-Q modules oncologie et reconstruction (Annexe 2). Cette enquête avait pour premier but de compléter les données informatisées manquantes concernant les caractéristiques socio-démographiques, les comorbidités, l’évaluation du statut d’autonomie selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et le score d’évaluation oncogériatrique G8 (Annexe 1). Dans un second temps elle permettait d’évaluer la satisfaction des patientes en évoquant avec elles la présence ou non d’informations données par le chirurgien sur la possibilité de RM, l’origine de la proposition de RM s’il y avait lieu, la présence ou non de complications post opératoires, le regret éventuel d’une reconstruction ou d’une absence de reconstruction et les causes de regret qui seront détaillées ci-après.
Les patientes ont été répertoriées en deux groupes : mastectomie avec reconstruction mammaire ou mastectomie seule. Pour les deux groupes, les données suivantes ont été recueillies :
Données démographiques :
- Âge au moment de la consultation pré mastectomie ;
- Indice de masse corporelle (IMC) (valeurs seuils : IMC inférieur à 21, IMC allant de 21 à 25, IMC supérieur ou égal à 25) ;
- Statut OMS (0 à 4) ;
- Score G8 (valeurs seuils : inférieur ou égal à 14, supérieur à 14) ; - Statut civil (célibataire, veuve, en couple, mariée) ;
- Parité ;
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Données médicales :
- Antécédents médicaux : Accident vasculaire cérébral (AVC), Infarctus du Myocarde (IDM), Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs (AOMI), thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire, Hypertension Artérielle (HTA), diabète de type 1 ou 2, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, insuffisance rénale, trouble psychiatrique, troubles cognitifs, autre cancer ;
- Statut génétique Breast Cancer (BRCA) ;
- Antécédents chirurgicaux : traitement conservateur mammaire, chirurgie mammaire controlatérale, chirurgie thoracique ou abdominale ;
- Présence d’un traitement par anti agrégants plaquettaires, anticoagulants, psychotropes ;
- Habitus : tabac, alcool, drogue ;
- Caractéristiques tumorales : mode de découverte, récidive ou primo traitement, classification Tumor Node(s) Metastase(s) (TNM), histologie, grade Scarff-Bloom et Richardson (SBR), statut Récepteurs Hormonaux (RH), statut HER2, Ki 67 ;
- Prise en charge thérapeutique de l’épisode actuel : chirurgie mammaire, chirurgie du creux axillaire, nombre de chirurgie, complications post mastectomie (majeures : hématome avec reprise chirurgicale et mineures: lymphocèle, cicatrisation prolongée, hématome avec reprise chirurgicale), traitement adjuvant ou néo adjuvant (radiothérapie, hormonothérapie, chimiothérapie, Immunothérapie Trastuzumab) ;
- Suivi à long terme (récidive, décès).
Plus particulièrement dans le groupe reconstruction nous nous sommes intéressés au variables suivantes :
- L’initiation de la proposition de reconstruction (patient ou chirurgien) ; - Le type de reconstruction (prothèse d’emblée, prothèse d’expansion,
lambeau graisseux grand dorsal (LMCD), lambeau cutanéo-graisseux abdominal (DIEP), lipomodelage exclusif) ;
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- La présence de complications majeures post reconstruction (dépose de prothèse, échec de lambeau, sepsis sévère, hématome avec reprise chirurgicale) ;
- La présence de complications mineures post reconstruction (hématome sans reprise chirurgicale, nécrose cutanée partielle sans reprise chirurgicale) ;
- Le taux de satisfaction ou de regrets de la reconstruction ; - Le taux de regret du type de reconstruction ;
- La ou les causes de regret (résultat esthétique, chirurgie lourde, présence de complications) ;
- La présence ou non d’une chirurgie de symétrisation controlatérale. Pour le groupe des patientes sans reconstruction nous avons défini :
- La présence ou non d’une contre-indication à la reconstruction ;
- La présence ou non d’une proposition de reconstruction émise par le chirurgien ;
- Le taux de refus ;
- La ou les causes de refus (sentiment d’âge dépassé, lassitude médicale, absence de besoin, peur de l’intervention, aspect financier) ;
- Le taux de regrets de non reconstruction ;
- Les doléances liées à la non reconstruction (douleur chronique, attitude scoliotique) ;
- Le port ou non d’une prothèse mammaire externe.
Pour chaque groupe nous avons recherché la relation entre l’origine de la proposition (chirurgien ou patiente), les données socio démographiques, les comorbidités et les données oncologiques.
Nous avons également évalué la relation entre l’origine de la proposition et la satisfaction des patientes.
Enfin nous avons évalué l’évolution du profil de l’origine des propositions en fonction du temps entre 2005 et 2018.
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3. Statistiques
Les données ont été recueillies par l’intermédiaire du logiciel en ligne Redcap ainsi que d’un tableur Excel. Les données qualitatives sont décrites en fonction de leurs effectifs et pourcentages, les données quantitatives par leurs médianes et étendues [min-Max]. Les recherches d’associations ont été réalisées, pour les variables catégorielles par le test de Chi_2 ou le test de Fisher lorsque les effectifs le justifiaient, et par le test de Mann-Whitney pour les données continues dans la mesure de non normalité de leurs distributions.
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III. RESULTATS
1. Description de la population.
Au total, 578 patientes ont bénéficié d’une mastectomie totale unilatérale, dans la période étudiée, au sein de l’Institut Bergonié. Sur ces 578 patientes, 61 ont bénéficié d’une RM.
Parmi les 61 cas de reconstructions, 55 ont été réalisées dans le même temps que la mastectomie, 4 à l’issue d’un traitement adjuvant et 2 avec décisions différées. Ces reconstructions différées seront analysées comme non reconstruction pour l’analyse des facteurs prédisposant à une reconstruction immédiate. En effet, la reconstruction différée ne constitue pas une valeur stable dans le temps et ne pouvait donc faire l’objet d’analyse statistique.
Sur la population des 578 mastectomies effectuées sur la période d’analyse, les 59 reconstructions immédiates représentaient 10,21% IC 95% [7,7 – 12,7].
Les 59 patientes reconstruites de manière immédiate ou après traitement adjuvant mais avec décision de reconstruction préalable, ont pu être incluses dans l’étude. Les deux patientes avec reconstruction différée ont été transférées dans le groupe des patientes non reconstruites en ce qui concerne l’analyse des facteurs prédisposant à une reconstruction et n’ont pas été incluses dans l’enquête téléphonique.
Sur les 519 patientes non reconstruites, 316 ont dû être exclues :
- 82 patientes sont décédées avant le début de la réalisation de l’étude ; - 2 patientes étaient porteuses de métastases au moment de la mastectomie ; - 139 patientes présentaient des données informatisées incomplètes ou
erronées ;
- 24 patientes ont refusé de participer à l’étude ;
- 69 patientes étaient dans l’incapacité de répondre à une enquête téléphonique.
Au total nous avons donc inclus 262 patientes dont 59 avec RM et 201 sans RM (Figure 1).
31 Figure 1 : Diagramme de flux
578 mastectomies 519 sans reconstruction ou avec reconstruction différée. 316 exclues 82 décés 2 métastatiques 139 manque de données 24 refus 69 en incapacité 203 sans reconstruction ou avec reconstruction différée 201 mastectomies sans
reconstruction Incluses 2 exclues de l'enquête
téléphonique: reconstruction différée 59 avec reconstruction immédiate ou post traitement adjuvant 59 mastectomies avec reconstruction incluses
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2. Mode de vie et comorbidités.
2.1. Relation avec le taux de reconstruction.
Dans notre étude la moyenne d’âge était de 73,4 ans [70,0-84,2].
En termes d’âge, il existait une différence significative entre les patientes reconstruites présentant un âge médian de 72 ans, et les patientes non reconstruites âgées en moyenne de 74,4 ans (p<0,001). Quand on transforme l’âge en donnée catégorielle avec une coupure d’âge inférieure ou égale à 75 ans versus âge supérieur à 75 ans, on obtient 29% de reconstructions pour les patientes de 75 ans et moins contre uniquement 9,4% pour les patientes de plus de 75 ans, cela restait statistiquement significatif (p < 0.001). Il existait également une association significative entre le statut OMS et le fait d’avoir eu une RM ou non. En effet 23,7% des patientes ayant eu une mastectomie statuées OMS 0 et 26% des patientes statuées OMS 1 ont bénéficié d’une reconstruction contre seulement 1,7 % de reconstruction pour les patientes statuées OMS 2 et 3 (p= 0,04). Le score G8 était lui aussi statistiquement associé à la réalisation ou non d’une reconstruction puisque aucune femme sur les 22 avec un score G8 inférieur ou égal à 14 n’a bénéficié d’une RM alors que 24,7% des femmes avec un score G8 supérieur à 14 ont été reconstruites (p=0,006). Il n’existait pas de différence significative en termes de taux de reconstruction en ce qui concerne le statut civil (p=0,11), l’indice de masse corporelle (IMC) avec p= 0,46, la parité (p=0,23) et le lieu de vie (test statistique non fait car l’item Domicile constituait 97,3% de la population étudiée). (Tableau 1)
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Tableau 1: Caractéristiques socio-démographiques.
Reconstruction
Total
Pas de reconstruction ou différée Reconstruction immédiate Test N(203) % col. % ligne N(59) % col. % ligne N % col.
Age à la mastectomie N 203 59 262 test de Mann-Whitney Médiane 74.4 72.0 73.4 p<0,001 Minimum 70.0 70.0 70.0 Maximum 84.2 80.5 84.2 Age à la mastectomie <=75 ans 125 61.6 71.0 51 86.4 29.0 176 67.2 >75 ans 78 38.4 90.7 8 13.6 9.4 86 32.8 Chi_2 p<0,001 IMC Non précisé 1 0.5 100.0 . . . 1 0.4 <=21 37 18.2 78.7 10 16.9 21.3 47 17.9 >21 et <25 68 33.5 73.1 25 42.4 26.9 93 35.5 Chi_2 p=0,46 >=25 97 47.8 80.2 24 40.7 19.8 121 46.2 OMS OMS : 0 106 52.2 76.3 33 55.9 23.7 139 53.1 OMS: 1 71 35.0 74.0 25 42.4 26.0 96 36.6 Chi_2 p=0,04 OMS: 2 ou 3 26 12.8 96.3 1 1.7 3.7 27 10.3 Statut civil Non précisé 12 5.9 52.2 11 18.6 47.8 23 8.8 célibataire/veuve 39 19.2 88.6 5 8.5 11.4 44 16.8 Chi_2 p=0,11 en couple/mariée 152 74.9 77.9 43 72.9 22.1 195 74.4 Lieu de vie Institution 2 1.0 100.0 . . . 2 0.8
Domicile 196 96.6 76.9 59 100.0 23.1 255 97.3 Test non fait Hébergement familial 2 1.0 100.0 . . . 2 0.8 Non précise 3 1.5 100.0 . . . 3 1.2 Score G8 < =14 22 10.8 100.0 . . . 22 8.4 >14 180 88.7 75.3 59 100.0 24.7 239 91.2 Fisher p=0,006 Non précise 1 0.5 100.0 . . . 1 0.4 Parité Non précisé 0 enfant >= 1 enfant 18 35 50 8.9 17.2 73.9 38.3 92.1 84.7 29 3 27 49.2 5.1 45.8 61.7 7.9 15.3 47 38 177 17.9 14.5 67.6 Chi_2 p=0.23
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Aucune des comorbidités médicales ou chirurgicales relevées n’étaient statistiquement associées au fait d’avoir eu ou pas une reconstruction immédiate, pas plus que le nombre de ces comorbidités. Il en était de même pour les traitements recensés et les habiti (Annexe 3).
2.2. Relation avec la proposition émise par le chirurgien.
En ce qui concerne la relation entre la proposition ou non émise par le chirurgien et les différentes variables étudiées, il existait une différence significative pour l’âge avec 63,6 % (N=98) des patientes âgées de 70 à 75 ayant bénéficié d’une proposition de reconstruction contre 42,4% (N=31) des patientes âgées de 75 ans et plus. En ce qui concerne le statut OMS, on observe 60,9 % de propositions de RM chez les patientes OMS 0 contre 55,4% chez les patientes OMS 1 et 33,3 % de propositions chez les patientes OMS 2 (p= 0,12).
Il existait une différence significative en fonction du score G8 avec 11, 1 % de propositions chez les patientes dont le score était inférieur à 14 contre 59,3% chez les patientes dont le score était supérieur à 14 (p=0,005).
En cas de de traitement anticoagulant le taux de proposition de RM chute à 16,7 % contre 59,3% chez les patientes sans traitement anticoagulant (p=0,003).
Il n’y avait pas de différence significative en termes de proposition chirurgicale en ce qui concerne notamment la présence d’antécédents spécifiques ni le nombre de ces antécédents (Tableau 2). Quatre patientes sur les 8 ayant un antécédent d’AVC ont reçu une proposition de reconstruction, 2 patientes sur les 6 ayant un antécédent d’ IDM ont reçu une proposition de reconstruction et 5 patientes sur 13 ayant un antécédent de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire ont reçu une proposition de RM (Annexe 4).
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Tableau 2: Taux de proposition de reconstruction émise par le chirurgien en fonction des caractéristiques socio-démographiques, des comorbidités et des traitements.
Proposition reconstruction Chirurgien
Total
Non Oui
N(97 % col. % ligne N(129) % col. % ligne N(226) % col.
Reconstruction Pas de reconstruction ou différée 90 92.8 53.9 77 59.7 46.1 167 73.9 Chi_2 p <0,001 Reconstruction immédiate 7 7.2 11.9 52 40.3 88.1 59 26.1 Age à la mastectomie N 97 129 226 Test de Mann-Whitney Médiane 74.9 72.7 73.2 p<0,001 Minimum 70.1 70.0 70.0 Maximum 80.9 84.2 84.2 Age à la mastectomie <=75 ans 56 57.7 36.4 98 76.0 63.6 154 68.1 Chi_2 p=0,004 >75 ans 41 42.3 57.7 31 24.1 42.4 72 31.8 IMC N 97 129 226
Médiane 24.0 24.0 24.0 Test de Mann-Whitney
Minimum 16.0 17.0 16.0 p=0,86 Maximum 38.0 43.0 43.0 IMC_classes_3c <=21 19 19.6 47.5 21 16.3 52.5 40 17.7 >21 et <25 32 33.0 38.1 52 40.3 61.9 84 37.2 Chi_2 p=0,51 >=25 46 47.4 45.1 56 43.4 54.9 102 45.1 OMS 0 50 51.5 39.1 78 60.5 60.9 128 56.6 1 37 38.1 44.6 46 35.7 55.4 83 36.7 Chi_2 p=0,12 2 10 10.3 66.7 5 3.9 33.3 15 6.6 Score G8 < =14 8 8.2 88.9 1 0.8 11.1 9 4.0 >14 88 90.7 40.7 128 99.2 59.3 216 95.6 Fisher p=0,005 Non précisé 1 1.0 100.0 . . . 1 0.4 Nombre de comorbidités médicales Aucune 1 2 ou plus 32 40 23 33.7 42.1 24.2 40.0 39.6 54.8 48 61 19 37.5 47.7 14.8 60.0 60.4 45.2 80 101 42 35.9 45.3 18.8 Chi_2 p= 0.21
36 Nombre de comorbidité chirurgicale Aucune 1 2 ou plus 25 58 13 26 60.4 13.5 36.8 45.7 43.3 43 69 17 33.3 53.5 13.2 63.2 54.3 56.7 68 127 30 30.2 56.4 13.3 Chi_2 p= 0,48 Traitement Aucun Non Oui 48 49 49.5 50.5 42.1 43.8 66 63 51.2 48.8 57.9 56.3 114 112 50.4 49.6 Chi_2 p= 0.80 Anticoagulant Non Oui 87 10 89.7 10.3 40.7 83.3 127 2 98.4 1.6 59.3 16.7 214 12 94.7 5.3 Chi_2 p= 0.003 Antiagrégant Non Oui 84 13 86.6 13.4 42.4 46.4 114 15 88.4 11.6 57.6 53.6 198 28 87.6 12.4 Chi_2 p=0.69 Psychotropes Non Oui 95 2 97.9 2.1 43.4 28.6 124 5 96.1 3.9 56.6 71.4 219 7 96.9 3.1 Fisher p= 0.70 3. Pathologie mammaire.
3.1. Relation avec le taux de reconstruction.
Pour les carcinomes lobulaires infiltrants, la répartition est identique dans les 2 groupes (29% dans le groupe mastectomie et 23,7% dans le groupe RM).
En ce qui concerne les autres types histologiques, on constate que le Carcinome Canalaire In situ (CCIS) associé à un Carcinome Canalaire Infiltrant (CCI) ou seul est plus souvent présent dans le groupe reconstruction mammaire que dans le groupe mastectomie avec 39% versus 19,8% pour le CCIS associé au CCI (p=0,002) et 20% versus 10% pour les CCIS seul (p=0,04).
Pour les CCI seuls on observe la tendance inverse à savoir le CCI est moins souvent présent dans le groupe RM (55%) que dans le groupe mastectomie (70,4%) avec p=0,04.
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Par effet miroir le taux de reconstruction chez les patientes présentant un CCI est significativement moins important (18,8%) que chez les patientes ne présentant pas de CCI (30,2%) avec p= 0,04. Le taux de RM est similaire que le grade SBR soit I, II ou III. En revanche l’association des grades SBR I et II versus grades SBR III retrouve une différence significative en termes de taux de reconstruction avec une présence de reconstructions moins importante (37,3%) chez les patientes présentant une tumeur grade III.
Il n’existait pas de différence significative en termes de taux de reconstruction en ce qui concerne le statut TNM de la tumeur, le statut hormonal ou HER2neu, l’indication de mastectomie sur rechute ou non, le type de chirurgie initiale, la présence d’un traitement néo adjuvant ou adjuvant y compris lorsqu’il s’agissait d’une mastectomie pour rechute avec radiothérapie antérieure avec un taux de reconstruction à 20% (N=26) contre 28,6% (N=2) pour les mastectomies sur rechute sans radiothérapie antérieure. (Annexe 5)
3.2. Relation avec le taux de proposition émises par le chirurgien.
En termes de proposition de RM émise par le chirurgien, la seule des variables précédemment décrites constituant une différence significative est le statut HER 2. Cinquante-et-un pourcent des patientes dont la tumeur était HER2neu négative avaient bénéficié d’une proposition de reconstruction de la part du chirurgien contre 78,9% des patientes dont la tumeur était HER2neu amplifiée. (Tableau 3)
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Tableau 3: Taux de proposition RM par le chirurgien en fonction des caractéristiques oncologiques.
Proposition reconstruction Chirurgien
Total
Non Oui
N % col. % ligne N % col. % ligne N % col.
Cote
Non précisé . . . 1 0.8 100.0 1 0.4
sein droit 41 42.3 42.3 56 43.4 57.7 97 42.9 Chi_2 p=0,82 sein gauche 56 57.7 43.8 72 55.8 56.3 128 56.6 Statut TNM : T T1 66 68.0 42.9 88 68.2 57.1 154 68.1 T2 24 24.7 49.0 25 19.4 51.0 49 21.7 T3 5 5.2 45.5 6 4.7 54.5 11 4.9 T4 . . . 8 6.2 100.0 8 3.5 TX 2 2.1 50.0 2 1.6 50.0 4 1.8 T (TNM) TX 2 2.1 50.0 2 1.6 50.0 4 1.8 T0/T1 66 68.0 42.9 88 68.2 57.1 154 68.1 Chi_2 p=0,24 T2 24 24.7 49.0 25 19.4 51.0 49 21.7 T3/T4 5 5.2 26.3 14 10.9 73.7 19 8.4 Statut TNM : N N0 82 84.5 42.5 111 86.0 57.5 193 85.4 N1 9 9.3 47.4 10 7.8 52.6 19 8.4 N2 3 3.1 42.9 4 3.1 57.1 7 3.1 NX 3 3.1 42.9 4 3.1 57.1 7 3.1 N(TNM) NX 3 3.1 42.9 4 3.1 57.1 7 3.1 N0 82 84.5 42.5 111 86.0 57.5 193 85.4 Chi_2 p=0,72 N1/N2/N3 12 12.4 46.2 14 10.9 53.8 26 11.5 histologie
Carcinome canalaire invasif
Non 29 29.9 36.3 51 39.5 63.8 80 35.4 Chi_2 p=0,13 Oui 68 70.1 46.6 78 60.5 53.4 146 64.6
Carcinome lobulaire invasif
Non 76 78.4 43.2 100 77.5 56.8 176 77.9 Chi_2 p=0,88 Oui 21 21.6 42.0 29 22.5 58.0 50 22.1
CCIS pur sans infiltrant
Non 86 88.7 44.3 108 83.7 55.7 194 85.8 Chi_2 p=0,29 Oui 11 11.3 34.4 21 16.3 65.6 32 14.2 Grade SBR I 14 14.4 37.8 23 17.8 62.2 37 16.4 II 59 60.8 46.5 68 52.7 53.5 127 56.2 Chi_2 p=0,63 III 23 23.7 42.6 31 24.0 57.4 54 23.9 non précisé 1 1.0 16.7 5 3.9 83.3 6 2.7
39
RH
Non précisé 9 9.3 27.3 24 18.6 72.7 33 14.6 RH négatif (RE-RP-) 12 12.4 44.4 15 11.6 55.6 27 11.9 Chi_2 p=0,90 RH positif (RE+ ou RP+) 76 78.4 45.8 90 69.8 54.2 166 73.5 HER2 Negatif 82 84.5 48.5 87 67.4 51.5 169 74.8 Chi_2 p=0,02 Positif 4 4.1 21.1 15 11.6 78.9 19 8.4 Non précisé 11 11.4 28.9 27 21.0 71.1 38 16.8 Ki67 Non précisé <14 >=14 141 25 37 69.5 12.3 18.2 75.0 83.3 84.1 47 5 7 79.7 8.5 11.9 25.0 16.7 15.9 188 30 44 71.8 11.5 16.8 Fisher p=1 Statut BRCA Non précisé Non recherché Recherché négatif BRCA 1 BRCA 2 1 196 5 . 1 0.5 96.6 2.5 . 0.5 100.0 77.5 83.3 . 50.0 . 57 1 . 1 . 96.6 1.7 . 1.7 . 22.5 16.7 . 50 1 253 6 . 2 0.4 96.6 2.3 . 0.8 4. Enquête de satisfaction.
Les 59 patientes ayant bénéficié d’une RM ont pu être interrogées soit 100% de l’effectif. Sur les 519 patientes sans RM, 82 patientes sont décédées avant le début de la réalisation de l’étude, 2 patientes étaient porteuses de métastases au moment de la mastectomie, 139 patientes présentaient des données informatisées incomplètes ou erronées, 24 patientes ont refusé de participer à l’étude, 69 patientes étaient dans l’incapacité de répondre à une enquête téléphonique et 2 patientes ont bénéficié d’une RM différée. Deux cent une patientes ont été interrogées soit 38,7 % de la population initiale.
40
4.1. Patientes avec RM.
4.1.1. Description de l’intervention.
Sur les 59 patientes avec RM, 16 ont bénéficié d’une reconstruction par prothèse d’expansion puis prothèse, 16 ont bénéficié d’une reconstruction par prothèse d’emblée, 12 ont bénéficié d’une reconstruction par lambeau musculo-cutané grand dorsal seul, 2 ont bénéficié d’une reconstruction par lipomodelage exclusif, 11 ont bénéficié d’une reconstruction par lambeau associé à une prothèse, une a bénéficié d’une reconstruction par prothèse d’expansion puis prothèse définitive et lipomodelage et une patiente a bénéficié d’une reconstruction par lambeau et lipomodelage. Neuf patientes ont, en plus, bénéficié d’une chirurgie de symétrisation controlatérale. Des complications ont été décrites pour 27 patientes soit un taux de 45,7 %. Sur ces 27 patientes, 15 patientes soit 55,6 % ont présenté des complications mineures à savoir une nécrose cutanée partielle avec 11 patientes (18,6% des patientes reconstruites) ou un hématome sans reprise chirurgicale avec 4 patientes soit 6,7% des patientes avec RM. Douze patientes (20,3%) ont présenté des complications majeures ayant nécessité une reprise chirurgicale avec dépose de prothèse (8 patientes soit 13,6%), hématome (3 patientes soit 5,2%) ou sepsis sévère (1,7% des patientes avec RM). En termes de nombre de chirurgies, seules 12 patientes ont bénéficié de plus de deux chirurgies dont 7 avec 3 interventions (11,9%), 4 patientes avec 4 interventions (6,8%) et une patiente avec 5 interventions (1,7%). (Tableau 4)
41
Tableau 4: Descriptif de la reconstruction mammaire.
Reconstruction : OUI N(59) % col.
Prothèse d’expansion première
Non 41 69.5
Oui 18 30.5
Prothèse définitive première
Non 31 52.5 Oui 28 47.5 LMCD Non 36 61.0 Oui 23 39.0 DIEP Non 59 100.0 Lipomodelage Non 55 93.2 Oui 4 6.8
Chirurgie de symetrisation contro-laterale
Non précisé 1 1.7 Non 49 83.1 Oui 9 15.3 Complications de la reconstruction Aucune Non 32 54.3 Oui 27 45,7 Dépose de prothèse Non 51 86.4 Oui 8 13.6 Echec de lambeau Non 59 100.0 Sepsis Non 58 98.3 Oui 1 1.7 Hématome Non 52 88.1
Oui sans reprise chirurgicale Oui avec reprise chirurgicale
4 3 6.7 5.2 Nécrose partielle Non 48 81.4 Oui 11 18.6
Nombre total de chirurgie(s) (mastectomie incluse)
1 2 3 4 5 24 22 7 4 1 40.7 37.3 11.9 6.8 1.7
42 4.1.2. Enquête.
Une proposition préalable de RM a été faite par la chirurgien pour 88,1% (N=52) des patientes. Le taux de satisfaction était de 87,5 % soit 49 patientes. Sept patientes soit 12,5% exprimaient le regret d’avoir été reconstruites et 13 patientes (23,2 %) dont 5 communes avec le groupe précédent exprimaient un regret concernant le type de reconstruction. Les principales causes de regret étaient la lourdeur de la chirurgie (9 sur 15 patientes), la présence de complications (9 sur 15 patientes) et le résultat esthétique (7 sur 15 patientes). (Tableau 5)
Tableau 5: Proposition de reconstruction mammaire émise par le chirurgien et satisfaction chez les patientes ayant bénéficié d'une reconstruction mammaire.
Reconstruction
N(59) %col Proposition de reconstruction émise par le
chirurgien
Non Oui
7 11.9 52 88.1 Proposition de reconstruction émise par la
patiente Non Oui 25 42.4 34 57.6 Regret de la reconstruction Non Oui Pas de réponse 49 87.5 7 12.5 3
Regret concernant le type de reconstruction Pas de réponse Non Oui 1 1.8 42 75.0 13 23.2
Reconstruction Oui Immédiate
N(15) % col.
Cause de regret: résultat esthétique
Non 8 53.3
Oui 7 46.7
Cause de regret: chirurgie lourde
Non 6 40.0
Oui 9 60.0
Cause de regret: complication
Non 6 40.0
