Eventrations postopératoires au CHU Mohamed VI : à propos de 103 cas

ANNEE 2009 THESE N° 98

Les éventrations postopératoires au CHU

Mohamed VI Marrakech

(A propos de 103 cas)

THESE

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE … /… / 2009

PAR

Mr.

Abdellah ABOURRIG

Né le 18 mai 1982 à Agadir

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MOTS CLES

Eventrations – Paroi antérolatérales- Etiologie -Traitement.

JURY

Mr. D.A. ELIDRISSI

_{Professeur de Chirurgie générale}

Mr. A. LOUZI

Professeur agrégé de Chirurgie générale

Mr. B. FINECH

_{Professeur agrégé de Chirurgie générale}

Mr. R. BENOMAR BENELKHAIAT

_{Professeur agrégé de Chirurgie générale}

Mr. H. ASMOUKI

PRESIDENT RAPPORTEUR

JUGES

MARRAKECH

A MES TRES CHERS PARENTS

Voici le jour que vous avez attendu impatiemment

.Tous les mots du monde ne sauraient exprimer

l’immense amour que je vous porte, ni la profonde

gratitude dont je vous témoigne pour tous les efforts et

les sacrifices que vous n’avez jamais cessé de consentir

pour mon instruction et mon bien être. Vous avez

toujours été présents et généreux et c’est à travers vos

prières et vos encouragements que j’ai opté pour cette

noble profession. J’espère avoir répondu aux espoirs

que vous avez fondés en moi. J’ai le plaisir de vous

dédier ce modeste travail. Je vous aime très fort. Puisse

Dieu Tout Puissant vous protéger, vous procurer

longue vie et bonne santé afin que je puisse vous rendre

un minimum de ce que je vous dois.

A MES TRES CHERES SŒURS :

FATIMA, NORA, AICHA

A MES TRES CHERS FRERES :

ABDELMOUNAIM, MOHAMED,

YASSINE

Vous savez que l'affection et l'amour

unissent. Punissons nous rester unis dans la

tendresse et fidèles à l'éducation que nous

avons reçue. J'implore Dieu qu'il vous

apporte bonheur et vous aide à réaliser tous

vos vœux.

A MES TRES CHERS GRANDS PARENTS

A TOUTE MA FAMILLE, MES ONCLES ET

MES TANTES, MES COUSINS ET MES

COUSINES

A TOUS MES CHERS AMIS (ES) ET

COLLEGUES

A TOUS CEUX QUE J'AIME ET A TOUS

CEUX QUI M'AIMENT

AVEC TOUTES MES PRIERES D’UNE LONGUE VIE

PLEINE D’AMOUR, DE SANTE ET DE REUSSITE.

A TOUS CEUX QUI ONT PARTICIPE DE LOIN OU DE

PRES A LA REALISATION DE CE TRAVAIL

A TOUS CEUX QUI ONT CETTE PENIBLE TACHE DE

SOULAGER LES GENS ET DE DIMINUER LEURS

A notre maître et président de thèse Mr le

professeur Mr. A. EL IDRISSI DAFALI

Vous nous avez accordé un grand honneur en

acceptant de présider le jury de notre thèse.

Veuillez trouver ici, cher Maître, le témoignage de

notre haute considération, de notre profonde

reconnaissance et de notre sincère respect.

A notre maître et rapporteur de thèse Mr le

professeur Mr. A. LOUZI

Vous avez en permanence suscité notre admiration

par votre ardeur et votre amour à exercer votre

profession. Veuillez trouver ici, cher Maître, le

témoignage de notre haute considération, de notre

profonde reconnaissance et de notre sincère respect.

A notre maître

Mr. B. FINECH

Nous vous prions d’accepter ce travail, témoignage de

notre profond respect et notre grande estime.

Mr. R. B. BEN ELKHAIAT

Nous vous remercions vivement de l'honneur que vous

nous faites en siégeant dans ce jury. Veuillez croire,

cher Maître, à l'assurance de notre respect et notre

grande reconnaissance.

A notre maître et juge de thèse Mr le professeur

Mr. H. ASMOUKI

Nous vous remercions de la gentillesse avec laquelle

vous avez bien voulu accepter de juger ce travail.

Veuillez trouver ici, cher Maître, le témoignage de

notre profonde reconnaissance et de notre grand

respect.

A TOUS CEUX QUI M'ONT AIDE A REALISER CE

TRAVAIL

- - -

A Mr. le Docteur ERRABANI

A TOUT LE PERSONNEL DU SERVICE DE

CHIRURGIE GENERALE, DE NEUROLOGIE de

LISTE

MARRAKECH

DOYEN HONORAIRE

: Pr. MEHADJI Badie-azzamann

VICE DOYENS HONORAIRES

: Pr. FEDOUACH Sabah

: Pr. AIT BEN ALI Said

: Pr. BOURAS Najib

ADMINISTRATION

DOYEN

: Pr. Abdelhaq ALAOUI YAZIDI

VICE DOYEN A LA RECHERCHE ET

COOPERATION

Secrétaire Général

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PROFESSEURS D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR

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Fatiha

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Fadlmrabihrabou

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Mohamed Chirurgie

pédiatrique

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Chirurgie générale

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Pr. TASSI

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Maladies Infectieuses

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Mouna

Médecine interne

Pr. ZAHLANE

Kawtar

Microbiologie virologie

MATERIEL ET METHODES

RESULTATS

I.FACTEURS GENERAUX :

II. FACTEURS TECHNIQUES :

1-Intervention initiale : ...8

2-Siège de l’incision : ...9

3-Suites opératoires de l’intervention initiale : ...10

III-CLINIQUE :

DISCUSSION

I. RAPPELS SUR L'ANATOMIE ABDOMINALE :

II- RAPPELS SUR LA PHYSIOLOGIE DE LA CICATRISATION :

4- Eventration constituée : ...26

III- FACTEURS GENERAUX :

3-1 Âge : ...27

3-2 Sexe : ...28

3-3 Facteurs mécaniques : ...28

3-4 Diabète : ...30

3-5 Thérapeutiques : ...30

IV- FACTEURS TECHNIQUES :

4-1 Siège de l’incision : ...30

4-2 Fermeture de la primo- laparotomie : ...31

4-3 Éventrations post-cœlioscopie : ...32

4-4 Suites de la première intervention : ...33

V- CONSEQUENCES DES EVENTRATIONS :

VI- TRAITEMENT :

6-1 Objectifs du traitement : ...36

6-2 Indications thérapeutiques : ...37

6-3 Préparation préopératoire : ...38

6-4 Techniques chirurgicales : ...39

VII- SUITES OPERATOIRES

7-1 Suites immédiates...64

7-2 Suites opératoires tardives...65

CONCLUSION

RESUMES

ANNEXES

L’éventration est une complication post-opératoire fréquente puisqu’elle survient dans 2% à 10% des laparotomies (1, 2, 3, 4, 5). Elle est définie comme étant une solution de continuité musculo-aponévrotique secondaire à une incision chirurgicale ( incisional hernia pour les auteurs anglosaxons).

C’est une affection évolutive d’origine multifactorielle, dominée essentiellement par l’obésité et le sepsis pariétal faisant suite à l’intervention initiale (6, 7, 8).

Le traitement chirurgical a connu un essor grandissant au fil des années et plusieurs techniques se sont succédées pour vaincre le problème de récidive qui demeure une préoccupation cruciale aussi bien pour le malade que pour le praticien.

Cependant, au cours de ces dernières années, on a assisté à l’avènement de la chirurgie coelioscopique comme technique nouvelle et prometteuse afin de traiter les éventrations.

Cette complication iatrogène suscite réflexion et discussion éthiopathogénique ainsi que thérapeutique.

C’est pour cette raison que nous avons élaboré ce travail sur l’étude de 103 cas colligés entre janvier 2003 à décembre 2008 au service de chirurgie viscérale du Centre Hospitalier Universitaire Mohamed VI Marrakech, dans le but d’étudier le profil épidémiologique ainsi que les résultats du traitement chirurgical au sein de notre formation.

MATERIEL

ET

I. MATERIEL DE L’ETUDE :

Notre travail est une étude rétrospective d’une série de 103 cas d’éventrations postopératoires colligés dans le service de chirurgie viscérale au CHU MOUHAMED VI de Marrakech. Cette étude s’étale sur 6 ans entre janvier 2003 et décembre 2008.

Nous avons essayé de rassembler le maximum de données afin d’en faire une étude complète et rentable. Ceci en se basant sur :

-les dossiers des malades et

-les registres du service de chirurgie viscérale.

II. METHODES D’ETUDE :

Ce travail qui comporte une série de 103 cas, se base sur une fiche d’exploitation qui comporte les données épidémiologiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutives (voire annexe 1) :

- Numéro d’observation, date d’hospitalisation. - Age. - Sexe. - Terrain : ƒ _Obésité. ƒ Multiparité. ƒ _Colopathie. ƒ _{Pathologie bronchopulmonaire.} ƒ _{Tares associées.} - Mécanisme de l’éventration :

ƒ _{Données de la première laparotomie.} ƒ _{Type d’incision.}

ƒ Nature de l’intervention initiale.

ƒ _{Les suites de la première laparotomie.} - Caractères de l’éventration :

ƒ Délai d’apparition. ƒ _{Motif de consultation.} ƒ _{Siège et volume apparent.}

ƒ _{Récidives après cures antérieures.} - Bilan préopératoire : ƒ _{Bilan biologique.} ƒ _{Bilan radiologique.} ƒ Consultation pré-anesthésique. ƒ _{Amaigrissement.} ƒ _{Sevrage du tabac.} ƒ _{Préparation locale.} - Traitement : ƒ _{Type d’incision.} ƒ _{Cure simple.}

ƒ _{Mise en place de prothèse.} - Suites postopératoires.

Certains éléments manquent dans les dossiers en particulier les suites postopératoires à distance.

I.FACTEURS GENERAUX :

1- Age :

L’âge moyen était de 49 ans avec des extrêmes de 16 et 77 ans.

La tranche d’âge comprise entre 30 et 60 ans représentait 83% de nos patients.

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% ]0 à 1 0] ]10 20] ]30 40] ]40 50] ]50 60] ]60 70] ]70 77]

Tranche d'âge des cas étudiés

Fr éq u enc e de s obs er va ti on s

Figure 1 : Répartition des tranches d'âge étudiées

2-Sexe :

Les femmes représentaient 83% des patients (85cas), contre 17% pour le sexe masculin (18cas). Le sexe ratio était de 0,21.

Fém inin 83% Masculin

17%

3-Terrain

Soixante quinze patients présentaient une ou plusieurs tares associées. La multiparité était un facteur présent chez 49% des cas et l’obésité chez 45% des cas.

D’autres patients présentaient d’autres tares associées, comme le montre le tableau I :

Tableau I : Répartition des patients en fonction du nombre de tares associées

Tares Nombre de cas Pourcentage

(%)

Multiparité 36 35

Obésité 34 33

Diabète 10 10,3

HTA 15 14,5

Facteur d’hyper pression 25 24

II. FACTEURS TECHNIQUES :

1-Intervention initiale :

La pathologie gynécologique était en tête des motifs de l’intervention initiale avec 34% suivie de la pathologie hépatobiliaire avec 30%.

Les causes des interventions gynécologiques étaient représentées par les césariennes, les fibromes utérins, les grossesses extra utérines, les ligatures sections des trompes et les tumeurs ovariennes. Quant aux actes biliaires, ils étaient surtout les lithiases vésiculaires et les cholécystites aiguës.

Un cas survenu chez une patiente opérée par cœlioscopie pour lithiase vésiculaire et qui a présenté une éventration sur l’orifice du trocart ombilical.

Figure 3 : Nature de l’intervention initiale

2-Siège de l’incision :

Les éventrations sur des incisions médianes représentaient 65% des cas, dont 30% étaient sous ombilicales.

Vingt et un patients (23%) avaient des incisions latérales et transversales.

Figure 4 : Siège de l’intervention initiale

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% Gynéco-obstetricale Bilio-pancréatique Apendicite Hernie de la ligne Laparotomie exploratrice Peritonite Gastro-duodénale PPPU Hernie Algunale gauche Hernie inguinale droite Hernie inguinale gauche Intestinale Nephrectomie Oclusion intestinale Peritonite appendiculaire Peritonite par perforation

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% sous-ombilicale Sus-ombilicale Para-ombilicale Mac Burney Sous-costale droit Sus et sous-ombilicale Pfununchtil FIG iguinale droite orifice ombilical de coelio

3-Suites opératoires de l’intervention initiale :

Un abcès de paroi avait compliqué la primo-laparotomie chez 31patients soit 30% des cas. Elles n’ont pas été précisées dans 3 cas.

Non précisées 3% Sepsis 30% Sim ples 67%

Figure 5 : Suites de la primo-laparotomie

III-CLINIQUE :

1- Motif de consultation :

Les patients qui ont avaient consulté suite à l’apparition d’une tuméfaction au niveau de la cicatrice opératoire, associée ou non à des douleurs de topographie variable, représentaient 79% des cas. Par ailleurs, 11patients ont été admis pour éventration étranglée.

D’autres patients se sont présentés pour des troubles de transit, à type de diarrhée ou de constipation (tableau II).

Tableau II : Répartition des malades en fonction du motif de consultation

Motifs de consultation Nombre % Tuméfaction de la cicatrice 56 54% Tuméfaction de la cicatrice + douleurs 26 25%

Etranglement 11 11%

Douleurs + Etranglement 5 5% Diarrhées + Tuméfaction de la cicatrice 3 3%

Douleurs 1 1%

Constipation + Diarrhées + Tuméfaction de la

cicatrice 1 1%

Constipation 0 0%

Diarrhées 0 0%

2-Délai d’apparition :

Le délai d’apparition était de moins de 6 mois après la chirurgie initiale dans 28 % des cas. Chez plus de 50% des patients, ce délai était noté entre 1 et 12mois après l’intervention initiale.

Figure 6 : Délai d’apparition des éventrations

3- Volume de l’éventration :

Nous avons choisi cette classification afin de délimiter la taille des éventrations : ƒ Petite éventration : diamètre inférieur à 5 cm ;

ƒ _{Moyenne éventration : diamètre entre 5et 10cm ;} ƒ Grande éventration : diamètre supérieur à 10 cm. On a trouvé les résultats suivants : (voire Figure 7) :

Grande 21% Moyenne 48% Non précisée 1% Petite 30%

Figure 7 : Taille des éventrations

28% 30% 9% 15% 18% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 1 à 6 6 à 12 12 à 18 18 à 24 24 et plus

4- Taille du collet :

Un collet de taille comprise entre 5 et 10cm était noté chez 39% des patients. Alors que 60% présentaient un collet de petite taille (moins de 5cm).

Tableau III : Eventration - taille du collet

Nombre %

5 à 10cm 40 39%

Moins de 5cm 62 60%

non précisée 1 1%

103 100%

Figure 8 : Vue opératoire d'une éventration avec un défect de 10 sur 14 cm

5- Siège de l’éventration

:

Les éventrations de siège médian, sus et sous ombilicales ainsi que les para-ombilicales représentaient plus que les deux tiers des éventrations occupant ainsi la première place dans notre étude. Vient en seconde place, le siège sous-costal droit avec seulement 9% comme le montre la figure ci-dessous :

FIG 2% Mac Burney_9% Para-ombilicale 15% Pfununchtil 5% Sous-costale droit 9% sous-ombilicale 29% Sus et sous-ombilicale 6% Sus-ombilicale 25%

Figure 9 : Répartition des patients en fonction du siège de l'éventration

6- Réductibilité de l’éventration :

Quatorze patients ont présenté des éventrations non réductibles, parmi eux 11 cas ont été admis pour éventration étranglée, soit11% des cas.

Tableau IV : Réductibilité des éventrations

Eventration - Réductibilité Nombre %

Non réductible 14 14

Réductible 89 86

103 100

7- Bilan préopératoire :

7-2- Bilan radiologique :

Radiographie thoracique : tous les patients ont bénéficié de la radiographie du thorax Abdomen sans préparation : demandé en urgence chez 11 patients, a permis d’objectiver des niveaux hydro-aériques.

Echographie abdominale : elle a été réalisée chez des malades ayant présenté des douleurs abdominales de localisations différentes, afin de déterminer leurs origines.

Figure 10 : Bilan radiologique pré-opératoire 7-2- Consultation pré-anesthésique :

Tous les patients ont bénéficié de la consultation pré-anesthésique ou d’autres examens complémentaires et consultations spécialisées ont été demandés en fonction du terrain.

8- Préparation à l'intervention :

Aucun de nos patients n’a bénéficié de préparation à l’intervention. Des cures d’amaigrissement ont été conseillées aux malades lors de la consultation en pré-hospitalisation, associant des mesures hygiéno-diététiques et des exercices physiques réguliers. Seule une minorité a respecté ces mesures.

9- Traitement :

Le choix des procédés techniques dépendait de la taille des éventrations et des habitudes des chirurgiens. La reprise de l’ancienne incision était la règle. Ainsi pour la cure des 103 cas d’éventrations on a eu recours à :

9-1- La cure simple :

Elle a été utilisée pour le traitement de 80 éventrations (77%), avec deux techniques différentes :

Rx pulmonaire F seul 19% Echographie abdominale + ASP 3% Rx pulmonaire F + Echographie abdominale + ASP 22% Rx pulmonaire F + Echographie abdominale 56%

a- La raphie simple

On a utilisé cette technique dans seulement 3 cas pour le traitement des petites éventrations.

b- la cure en paletot

On l’a utilisé 77 fois afin de réparer les éventrations de petites et moyennes tailles. Tableau V : Répartition des patients en fonction des modalités de traitement chirurgical

Traitement chirurgical Nombre %

Cure en paletot 77 75

Cure simple 3 3

Prothèse 23 22

103 100

9-2 Le traitement par mise en place d’une prothèse :

Des prothèses non résorbables type Mersiture* ont été utilisées pour le traitement de 23 patients qui présentaient des éventrations de moyenne mais surtout de grande taille ou avaient des éventrations récidivées.

Les plaques prothétiques ont été implantées en rétro-musculaire pré-fascial pour 22 patients, alors que le site sous-cutané n’a été utilisé que dans un seul cas. Les plaques ont été fixées par du fil à résorption lente type Vicryl.

Un drainage sous-cutané a été assuré par des drains aspiratifs chez 98 patients (95%). Une gaine de contention a été mise en place en fin de chaque intervention, avant le réveil des malades.

Une antibiothérapie péri-opératoire a été systématique.

D’autres gestes ont été associés à la cure des éventrations : Quatre cholécystectomies, une résection colique segmentaire pour sténose colique, une résection de diverticule de Meckel, une annexectomie et six dermo-lipectomies ont été réalisées chez des patients obèses.

Figure 11 : Vue opératoire : mise en place d'une plaque de Mersiture en rétro-musculaire préfascial

Figure 12 : Vue opératoire : recouvrement de la plaque et drainage au contact de la plaque et en sous cutané

Tableau V : répartition des patients en fonction du site d’implantation de la prothèse :

Prothèse siège Nombre %

Retromusculaire préfasçial 22 95,5

Sous-cutané 1 4,5

23 100

10-Suites postopératoires :

10-1 Suites immédiates :

La durée d’hospitalisation globale variait entre 4 et 39 jours, avec une moyenne de 6 jours.

Un cas de décès avait survenu en postopératoire immédiat par arrêt cardio-respiratoire. Des suites simples ont été observées chez 80 malades soit dans 77,6% des cas.

a- Complications générales

Une seule patiente, ayant comme antécédent une bronchite chronique, a manifesté en J 2 postopératoire un malaise respiratoire nécessitant un séjour de trois jours en réanimation. L’évolution était favorable.

b- Complications cutanées

¾

Ils ont été notés chez six patients. Ces hématomes étaient résolutifs par simple drainage, néanmoins une patiente a nécessité une reprise chirurgicale pour faire l’hémostase :

2 cas (8,6%) après traitement par prothèse 4 cas (5%) après traitement sans prothèse

¾

Dans 7 cas, nous avons observé une infection cutanée. 3 cas (13,5%) après traitement par prothèse.

Ces suppurations étaient sans conséquence, puisqu’elles ont guéri par de simples soins locaux associés à une antibiothérapie générale. A l’exception d’une seule patiente qui a présenté un sepsis profond, nécessitant une ablation de la prothèse, malgré des mises à plat successives. Les suites étaient simples.

10-2 Suites a distance :

Le suivi de notre série porte sur 81 patients (60 traités par cure simple, 21 traités par plaques), Avec un recul moyen de22 mois (extrême de 3 mois à 46 mois).

Le taux global de récidives était de 11% (9 cas). Ce taux variait de façon considérable selon le procédé utilisé.

- Il était de 9% (2cas) pour le traitement par pariétoplastie prothétique. - Il était de 11,6% (7 cas) pour le traitement par suture simple.

On a noté un cas d’infection tardive sur matériel prothétique apparue au 7ème mois postopératoire, nécessitant une ablation partielle de la prothèse. Les suites étaient bonnes à un mois postopératoire.

I. RAPPELS SUR L'ANATOMIE ABDOMINALE :

Afin de mieux comprendre les indications de la cure des éventrations de la paroi antéro-latérale de l'abdomen, nous en ferons seulement quelques rappels caractéristiques, sans rentrer dans une explication anatomique détaillée.

1- Cavité abdominale : (9)

Elle est délimitée en haut par le diaphragme thoraco-abdominal, en bas par le diaphragme périnéal, en arrière par la paroi vertébro-lombaire, la plus résistante, latéralement par la région lombo-iliaque et, en avant et latéralement, par la sangle abdominale pouvant être l'objet de détériorations ou d'éventrations regroupées sous le terme «d'éventrations de la paroi abdominale ». Ce sont elles que nous étudierons dans ce travail.

2- La sangle abdominale : (Fig. 13)

C'est la zone pariétale la plus concernée par la chirurgie abdominale et digestive. Elle assure le soutien et la contention du contenu abdominal et participe en synergie avec le diaphragme, à la mécanique respiratoire.

Figure 13 : Coupes transversales dans la paroi abdominale ventrale à mi distance entre l’ombilic et la symphyse pubienne (9)

9 Le plan musculo-aponevrotique.

Il se compose des six muscles larges (3 de chaque côté), prenant leurs attaches postérieures en arrière sur le rachis, en haut sur le thorax et en bas sur la crête iliaque ; ils forment avec les grands droits de l'abdomen (tendus entre le thorax et le pubis) l'essentiel de la paroi antéro-latérale de l'abdomen.

9 Les muscles larges

Au nombre de 3 de chaque côté. Ces trois muscles sont superposés. Malgré la minceur de leur corps charnu, l'orientation différente et l’entrecroisement des fibres horizontales du transverse, ascendantes du petit oblique et descendantes du grand oblique, ils assurent à l'ensemble une bonne solidité.

Nettement distincts au niveau de leur corps charnu, les muscles larges sont plus difficilement séparables dans leur portion aponévrotique, en particulier vers la ligne médiane.

Ils assurent un rôle de soutien et de contention du contenu abdominal, le grand oblique intervenant également dans le mécanisme du hoquet et de la toux.

9 Les muscles grands droits

Pairs et symétriques, ils forment un renfort vertical, de part et d'autre de la ligne médiane et sont enveloppés par une gaine résistante, leur conférant leur solidité, formée par les aponévroses des muscles larges. Expirateurs et fléchisseurs du thorax, les muscles grands droits interviennent également dans la toux, le vomissement, la miction et la défécation.

9 La ligne blanche

Les gaines des muscles larges sont réunies sur la ligne médiane par l'entrecroisement des fibres aponévrotiques des muscles larges formant la ligne blanche plus large et plus résistante au-dessus de l’ombilic qu'au-dessous.

9 L’arcade de douglas ou ligne arquée (Fig. 13)

Marque la limite au niveau du tiers inférieur, ou le feuillet postérieur de la gaine des grands droits s’affaiblit n’étant plus constitué que par le fascia transversalis et quelques fibres aponévrotiques du transverse.

3-Les pédicules vasculo-nerveux :

Ils sont à ménager dans les clivages profonds. 9 La vascularisation artérielle

Elle est assurée par 2 axes verticaux épigastrique-mammaire interne, cheminant à la face postérieure du grand droit « renforcés » latéralement par le système transversal des intercostales et lombaires et en bas par la circonflexe iliaque.

9 L'innervation de la paroi antéro-latérale

Assurée par les six derniers nerfs intercostaux et les deux nerfs abdomino-génitaux.

4- Les espaces clivables de l'abdomen (10) :

L'utilisation des prothèses a conduit les opérateurs à étudier les différents sites d'implantation utilisables. Quatre espaces clivables « naturels » peuvent être ainsi décrits de la profondeur à la superficie.

a- L'espace rétro-péritoneal et pré-omental ou fente omento-pariétale (F.O.P.)

Ainsi dénommée par Neidhardt (11). C'est l'espace séparant la face profonde de la paroi antéro-latérale du tablier épiploïque. Ses dimensions dépendent du développement individuel de l'épiploon et sont très variables en fonction du patient.

b- Le plan rétro-facial pro-péritoneal

Situé entre le péritoine et le fascia transversalis ; ce plan n’est bien individualisable qu’en dessous de la ligne arquée

c- L’espace retro-musculaire pré-fascial

Il est situé entre le feuillet postérieur de la gaine des droits d’une part et la face postérieure du muscle droit de l’abdomen d’autre part.

d- L’espace prémusculo-aponévrotique

Il est situé entre le feuillet antérieur de la gaine des droits et de l’aponévrose du muscle oblique externe d’une part et le fascia superficialis d’autre part.

II- RAPPELS SUR LA PHYSIOLOGIE DE LA CICATRISATION :

Une bonne compréhension du phénomène des éventrations implique une bonne connaissance des processus de la cicatrisation qui s’effectue de façon variable selon le plan intéressé.

1- Cicatrisation d’une laparotomie :

Elle se déroule en trois périodes : période d’inertie du 1er au 4ème jour, de prolifération fibroblastique du 2ème au 6ème jour et enfin de maturation du 6ème au 80ème jour. Les plans du feuillage pariétal cicatrisent différemment :

Au niveau de l’incision épidermique, les cellules épithéliales glissent dans la brèche chirurgicale, à condition d’avoir devant elles un sous-sol approprié, grâce à une augmentation du nombre des mitoses en arrière de l’incision.

Au niveau de l’incision du derme apparaît une réaction inflammatoire : l’exsudation coagule, avec formation de fibrine, l’infiltration cellulaire apporte du collagène qui se distribue en fibres. Ces phénomènes permettent d’obtenir une cicatrisation par première intention.

Au niveau de la graisse sous cutanée, l’espace mort situé entre les deux berges de l’incision est rapidement colmaté par des lobules adipeux dont le support architectural est un réseau de collagène reliant la peau aux plans aponévrotiques sous-jacents.

Une bonne vascularisation de ce plan permet l’arrivée de macrophages qui détruisent les cellules graisseuses et fabriquent le collagène indispensable à l’élaboration du tissu conjonctif définitif.

Au niveau de la ligne blanche pour une incision médiane, de la gaine des muscles droits ou des aponévroses des muscles larges pour une incision transversale, la cicatrisation est obtenue grâce aux fibres de collagène fabriquées au niveau du plan adipeux sus-jacent.

Au niveau du péritoine, l’incision traverse une couche superficielle fibreuse, qui permet une suture solide et une couche profonde séreuse, qui cicatrise très rapidement.

2- Cicatrisations par première et deuxième intention :

2.1- Cicatrisation par première intension :

Au niveau d’une incision médiane verticale, la cicatrisation s’effectue selon le processus sus-décrit, dit par première intention, au niveau du derme, de la couche adipeuse et de la ligne blanche, réalisant un cal fibreux dont l’orientation des fibres est induite par les forces de traction qui s’exercent à son niveau.

2.2- Cicatrisation par deuxième intention :

Au niveau d’une incision transversale, la section des fibres charnues d’un ou des muscles droits et des muscles larges cicatrise de façon différente dite par deuxième intention.

En effet, il n’y a pas dans le muscle de tissu adipeux susceptible d’être à l’origine de formation de collagène. De plus, la persistance fréquente d’une cavité entre les tranches de section musculaire, induit une réaction inflammatoire qui aboutit à la formation d’un bourgeon charnu, dont les fibres de collagènes n’ont aucune orientation du fait de l’absence de sollicitations mécaniques importantes.

Cela dit ce type de cicatrisation n’intéresse que le plan des fibres charnues et l’existence d’une cicatrisation de première intention au niveau des plans aponévrotiques des incisions transversales explique la bonne qualité de la cicatrisation de ces incisions.

3- Mécanisme d’apparition d’une éventration :

- La rupture des plans de résistance par une éviscération couverte ou lâchage progressif sous la poussée viscérale lors d’un effort de toux, de défécation ou d’un lever précoce.

- L’arrêt de la cicatrisation des éléments solides de la paroi : épanchement, suppuration nécrosante.

Au fait, d’autres facteurs interviennent aussi : généraux, biologiques et techniques.

4- Eventration constituée :

Les éventrations abdominales sont caractérisées par l’existence d’un orifice au niveau des plans musculo-aponévrotiques qui est fermé uniquement par un plan péritonéal et son revêtement cutané.

4-1 Orifice :

L’orifice pariétal est initialement d’un petit diamètre, il augmente progressivement de volume sous l’effet de la pression intra-abdominale et surtout des forces de traction latérales exercée par les muscles larges jusqu’à un point d’équilibre constaté dans les grandes éventrations. Ses bords sont scléreux, parfois constitués par un relief squelettique. Il peut être unique ou multiple.

4-2 Revêtement cutané :

L’état de la peau qui recouvre une éventration est très variable. Dans les petites et moyennes éventrations, la peau est en général normale. Par contre, dans certaines volumineuses éventrations, la peau est très mince et porte la cicatrice de l’ancienne incision opératoire. Parfois, elle est le siège d’ulcères trophiques presque toujours surinfectés et dont la cicatrisation n’est obtenue que par le traitement chirurgical de l’éventration.

4-3 Sac péritonéal :

Il est souvent adhérent à la cicatrice pariétale. Le risque de nécrose ou d’occlusion au niveau de ces adhérences justifie une viscérolyse complète lors de la cure chirurgicale de l’éventration.

III- FACTEURS GENERAUX :

3-1 Âge :

L’âge avancé est accusé de favoriser les éventrations en ralentissant le processus de cicatrisation (12). Mais aucune étude n’a pu définir s’il s’agissait d’un vieillissement du collagène ou bien du lever précoce des opérés.

Dans notre série la grande majorité des patients avaient un âge entre 30 et 60 ans, avec un âge moyen de 49 ans.

Tableau VI : Comparaison de l’âge en fonction des séries

Auteurs Ages extrêmes Age moyen

HORANT (13) 28-88 58

LEBER (14) - 59,9

LUIJENDJIk (15) 28-87 65

PAUL (16) 11-79 52

Notre série 16-77 49

L’âge moyen de nos patients se rapproche de celui rapporté par PAUL (16), mais reste inférieur à celui montré par LUIJENDJIK (15), HORANT (13) et LEBER (14). Ceci peut s’expliquer par le jeune âge de la population marocaine, ainsi que par la fréquence des activités forcées dans le quotidien de cette population.

3-2 Sexe :

Il ressort de notre étude une prédominance féminine. Certains auteurs (17, 18, 19) constatent, par contre, que l’éventration postopératoire est plus fréquente chez l’homme, alors que pour d’autres tels que PAUL (16) et CHEVREL (20), la fréquence est égale dans les deux sexes. Ce résultat pourrait être secondaire à la fréquence des affections gynécologiques (41%) dans notre série.

Tableau VII : Répartition du sexe selon les auteurs

Auteurs Hommes (%) Femmes (%)

BECOURAN (18) 59 41 CHEVREL (20) 46 64 BRESSLER (19) 65,28 34,72 LUIJENDJIK (15) 60 40 PAUL (16) SHULKA (21) 55 10 45 90 Notre série 17 83 3-3 Facteurs mécaniques :

Les forces musculaires divergentes exercées sur le site de cicatrisation entraînent des modifications musculo-aponévrotiques favorisant les éventrations postopératoires.

a- L’obésité

L’obésité est un facteur d’hyperpression abdominale par la distension chronique. Elle expose en plus à l’infection et participe donc considérablement à la survenue des éventrations et de leurs récidives. L'hypovascularisation au sein du tissu adipeux peut aussi expliquer la prédisposition des sujets obèses aux infections pariétales (22). Elle représente 30 à 65% (23, 18, 24, 25).

Benoit, dans son étude rétrospective sur 27 cas, a trouvé que la survenue des complications était liée significativement à la surcharge pondérale (p=0.03) (26). Rios (27), dans son étude de 216 patients, a trouvé que l’infection était significativement liée à l’obésité. Il n’est pas toujours prouvé que l’obésité mène à l’éventration parce qu’elle s’associe à une augmentation de la pression intra-abdominale et parce que la fermeture pariétale est exigeante chez ces sujets obèses (28).

Dans notre série 33% de nos patients sont obèses, on note aussi que parmi les 8 patients présentant des récidives, 5 étaient des sujets obèses.

b- La multiparité

Les grossesses multiples favorisent la fragilisation de la paroi abdominale.

LOUIS (29) a rapporté dans son étude que 42% des femmes étaient multipares. Il a mentionné en outre que la multiparité participe dans l’augmentation du taux de récidives.

Dans notre série la multiparité a été retrouvée dans 45 cas (49%). c- Autres

Tous les facteurs susceptibles d’augmenter la pression abdominale peuvent jouer un rôle adjuvant. La constipation, la bronchite chronique, l’ascite, l’adénome de la prostate doivent être recherchés systématiquement (tableau VIII).

Tableau VIII : Fréquence des tares associées Auteurs Constipation (%) Bronchite

chronique (%) Ascite (%) Adénome de prostate (%) BECOUARN (18) 12 28 - - OUSSOZOGLO (30) - 20.9 9 - PAUL (16) 24 35 - - LUIJENDJIK (17) 57.3 19.1 - 7.3 Notre série 13 11 - -

3-4 Diabète :

Il semble intervenir en favorisant les infections locales qui font le lit de l’éventration (31). Dans notre série le diabète a été retrouvé dans 12% des cas.

3-5 Thérapeutiques :

Les thérapeutiques incriminées dans la genèse des éventrations et de leurs récidives sont :

- Les corticoïdes : en augmentant le catabolisme protidique, en altérant la synthèse du tissu conjonctif et en favorisant l’infection. LUIJENDJIK (32) rapporte 6 cas de récidives d’éventrations sur 9patients qui étaient sous corticothérapie.

- La chimiothérapie cytostatique et cytotoxique : ralentit le processus de cicatrisation, surtout à fortes doses.

IV- FACTEURS TECHNIQUES :

4-1 Siège de l’incision :

La prédominance des éventrations suite aux incisions médianes est nette dans notre série comme dans la littérature.

Tableau IX : Comparatif de la voie d’abord médiane selon les séries

Auteurs Incision médiane (nbr) Pourcentage (%)

BONNAMY (24) 134 89

CHRYSOS (33) 27 66

LEBER (14) 119 60

Ceci s’explique par la fréquence même des laparotomies médianes (34, 35, 36, 37). En effet, l’incision médiane permet d’explorer les quatre quadrants, rapide à ouvrir et à fermer et saigne moins, en plus il y’a moins de muscles à disséquer et pas de nerfs à endommager (38). Les trois/quart de la puissance abdominale résident dans l’aponévrose seule et le quart restant dans les muscles, le péritoine et la peau (27). Il est donc clair qu’une incision de la ligne blanche détruisant son architecture et qu’une suture, quelle qu’en soit la technique, ne rétablira jamais autant cette entité fonctionnelle.

Certes des travaux expérimentaux sur des animaux et des cadavres prouvent que les incisions transversales sont plus résistantes que les verticales (39). Cependant, il est bien difficile de trancher entre les publications qui affirment qu’il n’y a pas de relation significative entre le siège de l’incision et la survenue des éventrations (40, 41) et les travaux qui donnent un avantage aux incisions transversales (42, 43).

4-2 Fermeture de la primo- laparotomie :

La suture de la paroi représente un temps capital dans l’acte opératoire, il reste l’élément patent et primordial par le biais duquel le chirurgien est incriminé dans la genèse de l’éventration.

En effet, la fermeture de la paroi doit bénéficier de l’attention au même titre que les gestes faits en profondeur.

Cependant, les différentes publications ne permettent pas d’élucider certains points concernant la fermeture de la paroi.

a- Nombre de plan

L’étude des pourcentages d’éventrations ne fait pas apparaître une grande différence entre la fermeture en un seul plan ou en plusieurs plans, puisqu’ils oscillent entre 2% et 8% quelle que soit la technique utilisée (44).

b-Type de fil

L’utilisation de fils naturels, résorbables (catgut chromé) ou non résorbables, dans la fermeture de la paroi abdominale n’est plus recommandée (13, 45).

En ce qui concerne les fils synthétiques, plusieurs études ont rapporté que l’utilisation de fil à résorption rapide provoque plus d’éventrations que celle de fil non résorbable ou à résorption lente. Les auteurs rappellent qu’il faut au moins 4 mois environ pour que la paroi soit solide et concluent à la nécessité de continuer à utiliser les fils non résorbables. Cependant ISSRAELSSON (22, 41) et SLATER (45) ont trouvé, après fermeture de la paroi par du fil à résorption lente et du fil non résorbable, le même taux d’éventrations.

c- Surjet

Actuellement, il est le plus utilisé pour la fermeture de la paroi abdominale (46, 47). Puisqu’il fournit une remarquable résistance et sécurité à la paroi. En effet, le surjet permet d’égaliser la tension entre ses différentes boucles et de la distribuer tout au long des berges. En plus il permet d’effectuer moins de nœuds par rapport aux points séparés, ainsi il réduit le risque de glissement des nœuds.

4-3 Éventrations post-cœlioscopie :

Le développement multidisciplinaire de la cœlio-chirurgie s'est accompagné d'une augmentation du nombre et du Calibre des trocarts instrumentaux.

L'incidence des éventrations après cœlioscopie est faible : 21 /100.000 personnes selon l'enquête réalisée auprès des membres de l'A.A.G.L. (42). Le risque d'éventration sur trajet de trocart cœlioscopique dépend essentiellement de son diamètre. Aucun cas clinique d'éventration n'a été signalé sur cicatrice de trocart de 5mm (43). En revanche, de nombreux cas ont été décrits sur l’emplacement de trocarts de 8, 10, 11, 12 et 14mm (47, 49, 50, 51).

D’après MONTZ (48), 86% des éventrations post-coelioscopiques, tous sites confondus, se développent sur le trajet de trocart de 10mm. Le taux des éventrations extra-ombilicales passe de 0,23%, en utilisant un trocart de 10mm à 3,1% en utilisant celui de 12mm (51).

Certaines conditions anesthésiques ou opératoires, souvent remédiables, sont également impliquées dans la genèse des éventrations (52) :

- La durée prolongée de l’intervention et les multiples repositionnements des trocarts. - La quantité abondante de liquide de lavage délibérément laissée dans la cavité péritonéale en fin de procédure.

- L’évacuation insuffisante du pneumopéritoine.

- Des épisodes de surpression abdominale par quintes de toux ou par efforts de vomissements au réveil.

Il faut surtout noter, que la plupart des éventrations post-coelioscopie sont évitables. En ce qui concerne le trocart ombilical, l’introduction en « Z » est une technique recommandée (17). Pour les trocarts extra-ombilicaux de diamètre supérieur à 10mm, il est préférable de réaliser, sous contrôle optique, un point de suture intéressant le péritoine et l’aponévrose, au lieu de réaliser une fermeture approximative du feuillet aponévrotique antérieur qui ne s’avère pas un moyen de prévention constamment efficace.

4-4 Suites de la première intervention :

Elles constituent aussi une période où la plaie est vulnérable. Tous les facteurs susceptibles d’entrainer une souffrance de la plaie, peuvent aboutir à une solution de la continuité pariétale :

a- Facteurs mécaniques

Le hoquet, l’agitation, le réveil brutal et surtout l’effort de toux et de vomissement, constituent des facteurs augmentant la pression abdominale et prédisposant à une souffrance de la plaie.

b- Infection de la paroi

HORANT (13), rapporte que l’infection a été le point de départ d’une éventration dans 21% des cas. Elle est la complication la plus fréquemment évoquée comme responsable de l’éventration (31, 34) : « l’éventration est la fille de l’infection ». En effet, l’abcès de paroi postopératoire entraîne une protéolyse et dévitalise les berges aponévrotiques, ce qui est à l’origine d’une désunion des points, conduisant d’emblée ou à distance à l’éventration. Le risque de développer une éventration est cinq fois plus important après une infection de la plaie opératoire. Selon Rios (27), l’antibioprophylaxie réduit ce risque à plus de 2/3.

Dans notre série, nous déplorons 31 cas d’infection de paroi soit 31% des patients.

Trente pourcent des récidives décrites dans notre étude, ont fait un sepsis dans les suites initiales. Ainsi l’infection lors de la première laparotomie expose-t-elle même le malade à la récidive même après la cure de l’éventration.

V- CONSEQUENCES DES EVENTRATIONS :

Si les éventrations de petites dimensions ne posent en général que peu de problèmes, le développement des grandes éventrations va déterminer l’apparition de toute une série de troubles résultant de la rupture de l’équilibre normal entre les pressions abdominales et thoraciques, ce qui détermine ce que RIVES (53) a appelé « l’éventration-maladie », faisant de ce défect pariétal une maladie respiratoire, circulatoire, viscérale et trophique (48, 49).

5-1 Eventration - maladie respiratoire :

Le retentissement général d’une éventration est essentiellement respiratoire, du fait de la rupture de l’équilibre physiologique entre les pressions abdominales et thoraciques.

Les bords de l’orifice sont constitués de tissu scléreux, fibreux sur lequel les viscères peuvent développer des adhérences et constituer une grande éventration fixe, gênante et douloureuse.

Dans les éventrations mobiles, la pression abdominale est variable, occasionnant un «volet abdominal » animé de mouvements respiratoires paradoxaux à quatre temps, facteur d’insuffisance respiratoire latente, susceptible de décompensation postopératoire.

Dans les éventrations fixes, la pression abdominale est abaissée, le jeu diaphragmatique est perturbé, ce qui pourrait entraîner, après la réintégration chirurgicale des viscères, une détresse respiratoire.

5-2 Eventration - maladie circulatoire :

L’abaissement de la pression intra-abdominale dans les grandes éventrations a une double conséquence : la stase systémique-cave inférieure et la stase veineuse splanchnique. Ce qui provoque une augmentation du risque thrombo-embolique postopératoire.

5-3 Conséquences viscérales de l’éventration :

Les viscères creux se dilatent en raison de la baisse de la pression intra-abdominale et la physiologie de leur paroi se trouve modifiée (augmentation du péristaltisme ou atonie).

5-4 Eventration maladie trophique et stato-dynamique :

Les grandes éventrations vont progressivement modifier les structures pariétales et tégumentaires.

L’hyperpression abdominale et l’action divergente des muscles de la sangle abdominale aggravent l’éventration et conduisent à des troubles trophiques musculaires conjointement associés à un amincissement progressif de la peau.

L’atrophie musculaire, la sagitalisation des grands droits et le recul des insertions de la sangle latérale peuvent entraîner un trouble stato-dynamique avec lordose lombaire.

Pour évaluer le risque de « l’éventration-maladie » et définir une stratégie aussi bien dans la préparation du futur opéré que dans le choix du procédé chirurgical ; deux examens complémentaires paraissent très utiles (50, 51).

¾ L’exploration fonctionnelle respiratoire :

Elle permet d’authentifier une altération respiratoire, qu’elle soit la conséquence de « l’éventration-maladie » ou l’évolution propre d’une broncho-pneumopathie chronique. L’épreuve fonctionnelle respiratoire détermine de façon précise le degré et le type de l’insuffisance respiratoire et permet ainsi de dépister les malades à risque, avec grandes éventrations fixées (paradoxalement bien compensée par l’extrusion des viscères hors du ventre) ou éventrations mobiles avec respiration abdominale paradoxale.

¾ Tomodensitométrie :

Elle permet de préciser la taille de l’orifice, l’ampleur du sac, la rétraction et la qualité des muscles. Toutes ces données offrent l’avantage de mieux comprendre le mécanisme et les conséquences d’une grande éventration et de définir une stratégie chirurgicale.

VI- TRAITEMENT :

6-1 Objectifs du traitement :

La cure chirurgicale d’une éventration a un double objectif :

9 _{Libérer et réintégrer les viscères herniés en position intra abdominale.} 9 _{Reconstituer une paroi abdominale étanche, tout en évitant les pièges de}

6-2 Indications thérapeutiques :

Pour la majorité des auteurs (20, 25) ; tous les patients qui présentent une éventration devraient faire l’objet d’une réparation chirurgicale, sauf s’ils présentent des contre-indications à toute intervention.

Mudge (58), dans son étude, évoque le rôle que joue le médecin traitant. En effet, sur 18 patients ayant consulté, seuls 6 parmi 11 patients symptomatiques ont été adressés au chirurgien. Cette proportion reste encore nettement inférieure pour les patients asymptomatiques (58). Les médecins traitant estiment souvent que les résultats médiocres d’une cure classique (20-50% de récidives) ne valent pas les risques liés à l’acte opératoire. Il faut savoir que l’expectative dans cette pathologie typiquement chirurgicale, n’est pas le bon choix étant donné que l’éventration est une pathologie évolutive d’une part et que le sac herniaire risque toujours de s’étrangler d’autre part, ce qui devient une urgence chirurgicale grevée d’une mortalité (1.1% en cas d’une cure en urgence contre 0.3% en cas de geste électif) (59).

Morris-stiff (60), lui, a mené une étude portant sur un collectif de 206 personnes opérées pour une éventration, dont 17% ont été opérés en urgence, pour étranglement!!(60).Dans notre série le taux de patients admis pour éventration étranglée est de 11%, ce qui peut être expliqué par l’attitude expectative des médecins traitant, mais surtout par celle des patients qui ne consultent en général que quand l’éventration devient douloureuse ou source d’inconfort. En effet, SLATER et DIKENSSEN (23, 46), trouvent que l’indication chirurgicale ne se pose que dans 25% des cas, c’est à dire, lorsque l’éventration est de moyenne ou de grande taille occasionnant un inconfort, des douleurs permanentes ou lors d’un épisode d’obstruction intestinale. Dans notre service, l’intervention chirurgicale est indiquée dès lors que le diagnostic d’éventration est posé.

6-3 Préparation préopératoire :

La préparation préopératoire est un élément majeur pour rendre le geste chirurgical plus simple, plus sûr et pour réduire les risques postopératoires(57, 61, 62).

a- Préparation locale :

C’est la préparation habituelle de tout futur opéré. Elle est simple et rapide quand les téguments sont propres et intacts : une désinfection cutanée, aussi soigneuse que possible après un rasage de la peau. Par contre, il peut s’agir d’une infection pariétale superficielle ou profonde qui requiert un geste chirurgical. Dans ce cas, ce n’est qu'après un laps de temps nécessaire au tarissement de cette suppuration que l’on est en droit de recourir au geste réparateur de l’éventration (57, 62).

b- Préparation générale :

ƒ _{Cure d’amaigrissement : l’obésité constitue un facteur majeur dans la genèse de} l’éventration. Ainsi, la cure d’amaigrissement ne doit plus se limiter à de simples paroles. Le patient obèse doit se soumettre strictement à un régime alimentaire contrôlé par la diététicienne, associé à des exercices physiques réguliers, afin d’atteindre un poids estimé normal par rapport à sa taille. Il s’agit là d’un véritable « contrat de coopération » qui se crée entre le malade et l’équipe chirurgicale(57). Plusieurs équipes, avant d’envisager l’hospitalisation, exigent une période de deux à trois mois accordée aux malades obèses pour perdre le surpoids pathologique (63, 64, 65).

Dans notre service, la cure d’amaigrissement est une mesure qui n’est pas imposée à nos patients. On se contente de conseiller un régime diététique sans être intransigeant.

ƒ _{kinésithérapie respiratoire : elle associe ; la réduction diaphragmatique, la direction} de la toux et des expectorations et un bon drainage postural.

ƒ Préparation intestinale : c’est une mesure de prudence qui permet de diminuer les risques secondaires à une éventuelle blessure du grêle et du colon lors du temps de la viscérolyse.

ƒ Pneumopéritoine : Promus par GONI MORINO (66) en 1947, il consiste en l’insufflation de l’air stérilisé dans la cavité péritonéale de façon progressive et répétée, deux à trois fois par semaine, pour atteindre au bout de 2 à 6 semaines un volume d’air entre 5 et 30 litres. Il a l’avantage de faciliter la réintégration viscérale et de simplifier les suites opératoires. Cependant, certains auteurs (67, 68) trouvent que cette technique est lourde à mettre en œuvre et non dénuée de risques, ainsi ils limitent son utilisation. Dans notre série le pneumopéritoine n’a pas été pratiqué.

ƒ Antibiothérapie péri-opératoire : C’est une mesure classique prise par tous les chirurgiens afin de minimiser le risque d’infection post-opératoire. Dans une étude, Rios(27) a montré un taux de survenue de sepsis pariétal chez 18.1% des opérés chez qui on a administré une antibiothérapie contre 26.3% des patients qui ne l’ont pas eue. D’autres auteurs renforcent cette idée (69, 70).

6-4 Techniques chirurgicales :

Toute chirurgie pour cure d’éventration commence par la libération du contenu du sac péritonéal et le bilan de la paroi de l’abdomen. Un certain nombre de points techniques sont communs à tous les types d’intervention.

9 _{Incision cutanée : l’incision cutanée doit idéalement reprendre le tracé de l’ancienne} cicatrice et réaliser son excision pour éliminer tout foyer infectieux potentiel. S’il existe un excédant cutané important, une résection elliptique en quartier d’orange reste la solution la plus raisonnable.

9 _{Dissection du sac péritonéal : la dissection du sac herniaire et la viscérolyse sont plus} ou moins laborieuses selon les patients. La libération de toutes les adhérences intestinales intra-sacculaires et intra-abdominales est indispensable.

C’est au cours de ce temps viscéral qu’on peut être amené à réaliser un geste digestif de nécessité (cholécystectomie, ovariectomie…).

9 _{Bilan de la paroi abdominale : l’exploration de la face profonde de la paroi} abdominale permet la recherche d’éventuels orifices herniaires, pas toujours reconnus par l’examen préopératoire et dont la méconnaissance amènerait une récidive postopératoire. Ainsi, en cas d’éventration «en échelle », la dissection des différents sacs et orifices herniaires et la section des ponts fibreux qui les séparent, permettent d’aboutir à un orifice pariétal unique mais de grande taille. Les berges musculo-aponévrotiques sont ensuite rapprochées de la ligne médiane, afin d’évaluer les tensions à ce niveau.

Ce sont l’importance des dégâts musculo-aponévrotiques, la taille de l’éventration et les habitudes du chirurgien qui décident du choix thérapeutique définitif.

Il convient de rappeler que quelle que soit la méthode de réparation utilisée, elle n’a pas de valeur mécanique immédiate suffisante pour assurer la pérennité du résultat. Ainsi, il est capital de mettre en place une contention abdominale élastique, avant le réveil, qui permet de supporter les augmentations de la pression abdominale.

- Les différentes techniques de réparation :

On peut regrouper schématiquement les méthodes de réparation en 4 rubriques : Les raphies, les plasties, les autogreffes et les prothèses.

¾ Les raphies :

™ La raphie simple :

Elle consiste à réaliser un rapprochement des berges du défect par des points de suture simples ou en X en un seul plan.

QUENU (71), a proposé de réaliser une suture en deux plans après ouverture du feuillet antérieur de la gaine des droits à proximité de leurs bords internes.

Cette technique est de moins en moins utilisée, même pour les éventrations de petite taille, vu le taux important de récidives qu’elle procure.

CHEVREL (31) a trouvé 36% de récidives, tandis que LOUIS (29) rapporte dans son étude 50% de récidives.

Dans notre série, nous avons noté 1 cas de récidive sur les 3 cas revus en consultation, ce qui correspond à 33 %. Mais ce taux n’est pas représentatif car le les patients traités par cette technique sont peu nombreux.

™ Le procédé de JUDD (51) (Fig. 15) :

Décrit en 1912, il consiste à faire glisser une des lèvres de l’orifice pariétal devant l’autre, de façon à ce que la première chevauche largement la seconde.

Le bord libre du lambeau profond est fixé au lambeau superficiel par une série de points en U et un surjet, puis le bord libre du lambeau superficiel est suturé à la base du lambeau profond par une rangée de ponts séparés simples. Le taux de récidive après autoplastie selon la technique de Judd varie de 2% pour Bang (72), 14% pour Harouna (63) et 54% pour Paul (16). Dans une étude de 68 patients, l'incidence d'échec était de 54 % à 10 ans et elle est de 78% à 5 ans pour les éventrations de plus de 12 cm (62).

Dans notre série nous avons utilisé cette technique 77 fois et nous déplorons 16 récidives sur les 60 patients revus en consultation soit 20%.

™ Les raphies avec contre- incisions de décharge :

Elles permettent un allongement du feuillet antérieur de la gaine du droit.

CLOTTEAU et PREMONT (73) préconisaient des incisions courtes verticales et multiples effectuées sur le feuillet antérieur de la gaine des muscles droits de chaque côté. (Fig. 16).

GIBSON (74) proposait de réaliser deux grandes incisions verticales du feuillet antérieur, de part et d’autre de la suture de la ligne médiane. Ces deux contre-incisions doivent déborder légèrement en haut et en bas, la ligne de suture médiane.

Figure 15 : Opération de JUDD (42)

A : passage des points en U

B : le lambeau est rabattu sur la ligne médiane.

C : le bord libre est fixé à la surface de l’aponévrose par une série de points en U réalisant ainsi une suture en paletot.

Figure 16 : Opération de CLOTTEAU-PREMENT(62)

A : tracé des incisions de décharge en quiconque sur le feuillet antérieur de la gaine du muscle droit.

B : élargissement des incisions visibles sur la moitié gauche du dessin puis horizontalisation visible sur la moitié droite.

¾ _{Les autoplasties :}

Visant à allonger et renforcer le plan rétro-musculaire.

™ Le procédé de WELTI-EUDEL (75) (Fig. 17) :

Il consiste à l’incision longitudinale, à un travers de doigt en dehors de la ligne blanche, du feuillet antérieur.

La lèvre interne de cette incision est décollée du muscle sous-jacent de façon à pouvoir être rabattue sur le bord fibreux cicatriciel de l’orifice de l’éventration.

La réparation pariétale est ensuite faite en un seul plan à point séparés prenant successivement la lèvre interne de la gaine incisée, le bord fibreux de l’orifice de l’éventration et le péritoine.

Figure 17 : Opération de WELTI – EUDEL (62)

A. Après incision longitudinale antérieure de la gaine des muscles droits, le lambeau interne est retourné vers la ligne médiane. B. Suture en un seul plan du lambeau interne, de la berge de l’éventration et du péritoine.

ƒ _{Pour palier l’absence de suture du feuillet antérieur de la gaine ; ABRAHAMSON (76) a} proposé d’associer un laçage lâche à la face antérieure des feuillets aponévrotiques.

ƒ _{Pour augmenter la mobilité des feuillets postérieurs de la gaine des droits, MICHEAU} (77) a proposé de désolidariser l’oblique externe et l’oblique interne au bord externe de la gaine des droits. Après un décollement à la face postérieure des muscles grands droits, il réalise des incisions étagées entre les pédicules intercostaux qui sont respectés (Fig. 18).