• Aucun résultat trouvé

Le patient face à l'introduction de l'insuline dans le diabète de type 2 en Martinique : étude qualitative sur 22 patients en Martinique

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Partager "Le patient face à l'introduction de l'insuline dans le diabète de type 2 en Martinique : étude qualitative sur 22 patients en Martinique"

Copied!
68
0
0

Texte intégral

(1)

HAL Id: dumas-01885049

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01885049

Submitted on 1 Oct 2018

HAL is a multi-disciplinary open access

archive for the deposit and dissemination of sci-entific research documents, whether they are pub-lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers.

L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d’enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

22 patients en Martinique

Steeve Latil

To cite this version:

Steeve Latil. Le patient face à l’introduction de l’insuline dans le diabète de type 2 en Martinique : étude qualitative sur 22 patients en Martinique. Endocrinologie et métabolisme. 2018. �dumas-01885049�

(2)

UNIVERSITE DES ANTILLES 2017 - 2018

FACULTE DE MEDECINE HYACINTHE BASTARAUD

2018ANTI0291

LE PATIENT FACE À L’INTRODUCTION DE L’INSULINE DANS

LE DIABÈTE DE TYPE 2 EN MARTINIQUE :

ÉTUDE QUALITATIVE SUR 22 PATIENTS EN MARTINIQUE

THESE

Présentée et soutenue publiquement

à la Faculté de Médecine Hyacinthe BASTARAUD des Antilles Et examinée par les Enseignants de la dite Faculté

Le 30 JANVIER 2018 Pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MEDECINE

Par

LATIL STEEVE MATHIAS

Examinateurs de la thèse : Pr François ROQUES Président

Pr Serge ARFI

Pr André CABIÉ

Dr Lucien LIN Directeur de Thèse

Dr Eugene BEROARD

(3)

REMERCIEMENTS

Toutes les bonnes choses ont un début et une fin.

Les études médicales dans lesquelles je me suis lancé à mes 18 ans prennent fin ce jour, une décennie plus tard, je me rends bien compte que les études médicales sont une formation continue mais c’est avec émotion, fierté mais aussi soulagement que je clôture mes 9 années d’études en présentant ma thèse.

Je remercie tout d’abord les membres du jury, le Professeur François ROQUES Chirurgien cardio-thoracique, le Professeur Serge ARFI Rhumatologue ainsi que le Professeur André CABIÉ infectiologue de leur intérêt et de leur disponibilité pour mon travail.

Je remercie le Docteur Lucien LIN chef de service d’endocrinologie du CHLD et chef de pôle de cœur-vaisseaux-thorax-maladies métaboliques et endocriniennes pour son soutien et ses conseils en tant que directeur de thèse au cours de cette année de travail .

Je remercie également le Docteur BEROARD médecin en diabétologie-endocrinologie pour son écoute et ses conseils durant le travail de recherche.

Je remercie Ludivine MICHEL ma collègue et binôme pour cette étude , mais surtout grande amie depuis la première année de médecine avec qui je suis très fier d’avoir effectué sur ce travail qui nous a occupé et passionné durant une année et demie.

(4)

Je remercie ma mère, mes sœurs Laura et Christelle. Mes frères et mon père ainsi que mon grand père de m’avoir supporté toutes ces années jusqu’à ce que j’arrive à l’aboutissement final de mon travail.

Je remercie le Dr Alice BILLARD Médecin Généraliste pour m’avoir donné gout à la médecine générale par son professionnalisme et son encadrement, et le Dr Aurélie TEKAM responsable d’UF aux urgences du CHLD de m’avoir formé, encadré et surtout d’avoir cru en moi dans un service d’urgence ou je n’aurai jamais cru passer tant d’années. Je remercie MG sans qui je n’aurai pas pu y arriver.

Je remercie Anais Weelma Cinthia Alix Teddy Jessica et tous mes autres amis qui ont supportés mes états d’âmes pendant tout ce temps ou je n’étais vraiment pas facile ni disponible.

Mention spéciale pour toute l’équipe des urgences de Trinité et du service de néphrologie de magnat vulcin.

(5)

LISTE DES ABREVIATIONS

- DT2: Diabète de Type 2

- AOMI: Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs - RCIU: Retard de Croissance Intra-Utérin

- AVC: Accident Vasculaire Cérébral - HTA: HyperTension Artérielle - IMC: Indice de Masse Corporelle

- OMS: Organisation Mondiale de la Santé - MPP: Mal Perforant Plantaire

- MICI: Maladie Inflammatoire Chronique Intestinale - IHC: Insuffisance HépatoCellulaire

- HDJ: Hôpital De Jour

- HAS: Haute Autorité de Santé - ADO: Anti Diabétique Oral

- ADO + : Anti Diabetique Oral + une injection d’insuline - CHU: Centre Hospitalier Universitaire

(6)

TABLE DES MATIÈRES

1. INTRODUCTION ... 10

1.1.PRE-REQUIS SUR LE DIABETE ... 11

1.1.1.PHYSIOLOGIE ... 12

1.1.2.PHYSIOPATHOLOGIE ... 12

1.1.3.STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE ... 15

1.2. ÉPIDÉMIOLOGIE ET DÉMOGRAPHIE ... 17

1.3. ÉTAT DES LIEUX ... 18

1.4. HYPOTHÈSE DE RECHERCHE ... 19 2. MATÉRIELS ET METHODES ... 20 2.1.ANALYSE QUALITATIVE ... 20 2.2.ECHANTILLONNAGE ... 20 2.2.1.CRITÈRES D’INCLUSION ... 20 2.2.2.CRITÈRES D’EXCLUSION ... 21

2.2.3.CARACTÉRISTIQUES DES PARTICIPANTS ... 21

2.3. RECUEIL DE DONNÉES ... 23

2.3.1.CONDITIONS DE RECUEIL ... 23

2.3.2.CONNAISSANCE DU PATIENT INTERVIEWÉ ... 24

2.3.3.GUIDE D’ENTRETIEN ... 25 2.3.4.ANALYSE ... 26 2.3.5.ÉTHIQUE ... 27 3. RÉSULTATS ... 28 3.1.ECHANTILLONAGE ... 28 3.2. EDUCATION THERAPEUTIQUE... 30 3.2.1.COMPRÉHENSION DU PATIENT ... 30 3.2.2.INFORMATION DU PATIENT ... 31 3.2.3.SUIVI DU PATIENT ... 32

3.3. IMPACT SUR LE PATIENT ... 33

3.3.1.INTRODUCTION DE L’INSULINE ... 33

3.3.2.ACCEPTATION DU PATIENT ... 35

3.3.3.CONSÉQUENCES SUR LA VIE DU PATIENT ... 36

3.4. PERCEPTIONS DE L’INSULINE ... 37

(7)

4.1. FORCES DE L’ETUDE ... 39

4.2. LIMITES DE L'ÉTUDE ... 40

4.3. SYNTHÈSE DES RÉSULTATS ... 41

4.3.1.ÉDUCATION ... 41 4.3.2.INTRODUCTION DE L’INSULINOTHÉRAPIE ... 43 4.3.2.1. Difficultés d’acceptation ... 43 4.3.2.2. Croyances et représentations ... 44 4.3.2.3. Maintien de l’insulinothérapie ... 46 4.3.3.RECOURS AU SPÉCIALISTE ... 46 5. CONCLUSION ... 48

6. CONCLUSION DES 2 ENQUÊTES ... 49

7. BIBLIOGRAPHIE ... 51

8. ANNEXES ... 55

(8)

RÉSUMÉ

Introduction : Le principe actif de l’insuline à été découvert en 1922. Cependant on observe près d'un siècle plus tard des difficultés d’instauration et d’acceptation de celui-ci notamment chez les patients diabétiques de type 2. En Martinique on observe un vieillissement de la population et un fort taux de diabétiques de type 2 avec des comorbidités importantes nécessitant la mise en place d’une insulinothérapie.

Problématique : La démarche établie par le médecin traitant lors de l’instauration de l’insulinothérapie aurait-elle un impact sur la prise en charge future du patient de son diabète ? Influe-t-elle sur l’acceptation générale de la thérapeutique ? Le patient est il suffisamment préparé à ce passage ? Un avis spécialisé avec ou sans une hospitalisation en diabétologie est-elle nécessaire à la mise en place d’une insulinothérapie ?

Matériel et méthode : Une enquête qualitative a été menée sur des patients diabétiques de type 2 insulinotraités, sous forme d’entretiens semi dirigés en face à face. Cette méthode permettait d’appréhender le ressenti et le vécu des patients vis à vis de leur mise sous insuline.

Une autre enquête était menée en parallèle sur l’introduction de l’insuline par les médecins généralistes en Martinique chez les diabétiques de type 2.

Dans cette enquête 22 patients diabétiques de type 2 résidents en Martinique et suivis conjointement par leur médecin généraliste et leur diabétologue au CHLD de Trinité ont été interrogés.

(9)

Résultats: Si la plupart des patients avaient compris l’intérêt de la mise sous insuline, beaucoup d’entre eux nous affirment qu’ils n’avaient pas reçu l’information préalable, au début de leur maladie, de la possibilité d’une insulinothérapie. Concernant leur suivi, 17 des 22 patients estiment qu'une consultation trimestrielle chez leur médecin traitant est suffisante. Cependant, ils pensent qu’une consultation semestrielle chez leur diabétologue serait nécessaire. Au cours de l’enquête, nous avons noté des croyances magico-religieuses locales qui impactent négativement l’acceptation de l’insuline qui est associée au décès des patients.

Discussion: On peut se demander si la préparation et l’information à la mise sous insuline font défaut auprès des patients de l’étude et ont une relation de cause à effet dans l’acceptation et le maintien de l’insuline. En effet, certains patients regrettent leur mise sous insuline. Ils l’associent à une évolution péjorative ou se sentent punis mais arrivent tous à la même conclusion : c’est le meilleur traitement. Les patients admettent que leur médecin leur ont donné des règles de vie. Néanmoins ils n’avaient « pas assez de temps » pour poser toutes les questions nécessaires afin d’avoir une meilleure connaissance des règles hygiéno-diététiques à adopter dans le cadre de leur maladie. Nous avons constaté que l’éducation reçue par les patients est insuffisante. Particulièrement, en ce qui concerne les règles hygiéno-diététiques et les conduites à tenir face aux fluctuations glycémiques. Malgré le fait que certains se sont sentis punis et que d’autres ont associé leur mise à l’insuline à une évolution péjorative ; tous affirment en conclusion que l’insulinothérapie est le meilleur traitement.

(10)

Conclusions: L’enquête montre que pour la plupart des patients, la mise à l’insuline a permis un meilleur équilibre de leur diabète.

L’ensemble des résultats des deux études permet d’affirmer l’intérêt d’une prise en charge pluridisciplinaire précoce du patient diabétique de type 2 dans l’instauration d’une insulinothérapie avec une équipe d’éducation en relation avec le médecin généraliste.

(11)

1.

INTRODUCTION

« L'histoire de l'insuline remonte à la mise en évidence expérimentale du rôle du pancréas dans la genèse du diabète sucré chez le chien, par Oskar Minkowski et Josef von Mering, en 1889. Plusieurs chercheurs s'efforcent d'isoler la « sécrétion interne », ou hormone du pancréas, qui devrait permettre de traiter le diabète de la même façon. Mais cette nouvelle hormone est fragile, et ce n'est qu'en 1921, à l'université de Toronto, que Frederick Banting et Charles Best confirment l'existence d'un « principe antidiabétique » dans le pancréas du chien. En janvier 1922, on obtient le premier succès thérapeutique par injection sous-cutanée, chez un jeune homme diabétique de quatorze ans. Il faut ensuite produire de l'insuline mieux purifiée et en grandes quantités. Ce sont les laboratoires Lilly, à Indianapolis, qui en quelques mois mènent à bien cette entreprise, en collaborant avec les chercheurs de Toronto et les cliniciens d'hôpitaux canadiens et américains. »[19] Le traitement du diabète était né.

Près d’un siècle après sa découverte, le traitement par insuline est toujours présent dans l’arsenal thérapeutique du traitement du patient diabétique. Lors d’un stage en diabétologie nous avons observé des difficultés d’acceptation et d’instauration de ce traitement centenaire auprès de patients diabétiques de type 2. Nous avons donc décidé de mener une étude afin de comprendre d’où venaient ces difficultés.

(12)

1.1.PRE-REQUIS SUR LE DIABETE

Le diabète de type 2 est une élévation chronique de la concentration de glucose dans le sang , appelé « hyperglycémie ». Il regroupe plusieurs maladies de pathogénie différente tels que le trouble de la sécrétion et ou de l’action de l’insuline.

Il est défini selon les critères de l’OMS en 2006 par une glycémie supérieure à 1 ,26g/L après un jeûne de 8h et vérifié à deux reprises. La présence de symptômes de diabète comme la polyurie ou la polydyspsie et un amaigrissement ; associée à une glycémie sur plasma veineux supérieure à 2g/L ; une glycémie sur plasma veineux supérieure ou égale à 2G / L 2 heures après une charge orale de 75g de glucose.

(13)

1.1.1.PHYSIOLOGIE

De manière générale, lorsque l’on mange, le taux de sucre dans le sang augmente. Les glucides sont alors transformés essentiellement en glucose. Le pancréas détecte l’augmentation de la glycémie. Les cellules bêta du pancréas, regroupées en amas, appelés îlots de Langerhans, sécrètent de l’insuline. L'insuline permet au glucose de pénétrer dans les cellules de l’organisme : muscles, tissus adipeux et le foie où il va pouvoir être transformé et stocké. Ainsi, la glycémie peut augmenter légèrement, puis revenir à un taux normal. Le glucose est converti en énergie dont une partie est emmagasinée. Chez les personnes atteintes de diabète, ce système ne fonctionne pas.

1.1.2.PHYSIOPATHOLOGIE

Le diabète est un trouble de l’assimilation, de l’utilisation et du stockage des sucres apportés par l’alimentation. Il se caractérise par la perte progressive des capacités sécrétoires de l’insuline, accompagné d’une augmentation de la résistance à l’insuline.

Il est favorisé par une baisse de sensibilité des cellules à l’insuline (insulinorésistance) notamment sous l’effet de l’obésité et de la sédentarité. Pour répondre à la demande accrue en insuline qui en découle, les cellules insulinosécrétrices du pancreas produisent davantage d’insuline (hyperinsulinisme) jusqu’à ce qu’elles ne peuvent plus y répondre ou finissent par

(14)

s’épuiser. La production d’insuline devient alors insuffisante, conduisant à une accumulation de glucose dans le sang (hyperglycémie). Autrement dit, l’insuline est produite en quantité insuffisante face à une demande accrue.

Quand les cellules deviennent résistantes à l’insuline, en particulier les cellules cibles à savoir celles du foie, des muscles et des tissus adipeux, l’hormone ne parvient plus à générer un signal efficace pour assurer l’entrée du glucose dans celles-ci. L’insuline stimule l’entrée du glucose dans ces tissus cibles, son stockage sous forme de glycogène et de triglycérides, de même que son oxydation via la glycolyse. Le glucose étant le principal carburant de ces cellules, il en résulte des dysfonctionnements.

On distingue donc trois phases évolutives dans le diabète de type 2 :

- Une phase avec des anomalies de la glycorégulation : prédiabète. Il s’agit d’une glycémie à jeun entre 1,10 et 1,26g/L.

- Une phase avec une glycémie élevée mais asymptômatique : diabète non compliqué. Ici, une glycémie à jeun supérieure à 1,26g/L.

- Une phase clinique avec symptômes et complications. Nous parlons donc de diabète compliqué. Ces complications peuvent être aiguës ou chroniques.

(15)

Les facteurs de risque du diabète de type 2 sont: - l’âge supérieur à 45 ans;

- l’origine géographique: personne non caucasienne et/ou migrante ayant adopté un mode de vie occidental;

- le surpoids IMC > 28Kg/m2 - la sédentarité;

- un antécédent de diabète gestationnel;

- un antécédent d’accouchement d’un enfant de faible poids de naissance ou de grossesse avec un RCIU;

- un antécédent familial de diabète chez un apparenté du premier degré; - une anomalie de la glycorégulation ou un état prédiabète;

- une hypertension artérielle; - une dyslipidémie

- le tabagisme chronique;

- un antécédent des ovaires polykystiques.

Un diabète compliqué est la conséquence d’une atteinte micro et macro angiopathique dont la survenue est fonction du degré et de la durée d’exposition à l’hyperglycémie : durée d’évolution du diabète. Les complications microangiopatiques associés au diabète sont :

- la rétinopathie diabétique qui évolue en 15 à 20 ans vers une diminution de l’acuité visuelle voir une cécité.

- la néphropathie diabétique qui évolue vers une protéinurie persistante puis une insuffisance rénale au stade terminal; le risque d’insuffisance rénale est

(16)

d’autant plus élevé que le sujet diabétique est âgé ou qu’il a une HTA.

- la neuropathie périphérique qui est au début infraclinique puis donne lieu à des troubles sensitivo-moteurs prédominant aux membres inférieurs. - la neuropathie autonome avec atteinte des fibres amyéliniques des systèmes

sympathiques et parasympathiques.

Les complications macro-angiopathiques associées au diabète sont: - cardiovasculaires (AOMI, insuffisance coronarienne)

- cérébrovasculaires (AVC)

À noter que le risque cardiovasculaire des sujets diabétiques est multiplié par deux, voire trois par rapport à la population générale.

Les autres types de complications sont : la gingivite et la parodontite responsables d’une perte précoce des dents, ainsi que les lésions du pied à type de MPP avec altération de la capacité de cicatrisation pouvant aller jusqu’à l’amputation.

1.1.3.STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Selon les recommandations de l’HAS, la prise en charge thérapeutique des patients ayant un diabète de type 2 nécessite d’adapter le taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) au profil du patient (cf ANNEXE 1 : taux d’HbA1c cible HAS, ANNEXE 2 : guide du parcours de soins HAS, ANNEXE 3 : Arsenal thérapeutique)

(17)

Cette prise en charge repose sur un arsenal thérapeutique codifié avec différentes classes médicamenteuses d’antidiabétiques oraux et injectables : les biguanides, les insulinosécréteurs, les glinides, inhibiteurs des alpha glucosidases, les gliptines, les incrétines, les insulines.

Selon les recommendations de l’HAS, la stratégie médicamenteuse consiste à débuter par une monothérapie:

- metformine en premiere intention ou - sulfamides hypoglycémiants.

En cas d’objectif glycémique cible non atteint, on passe à une bithérapie: - metformine + sulfamides hypoglycémiants ou

- metformine ou sulfamide hypoglycémiant + inhibiteur de l’alphaglucosidase ou inhibiteur de la DPP-4 ou analogue du GLP-1 ou insuline.

Si l’objectif glycémique cible n’est toujours pas atteint on passe à une trithérapie associant: metformine + sulfamide hypoglycémiants + troisième classe thérapeutique (inhibiteur des alpha glucosidase ou inhibiteur de la DPP-4 ou analogue du GLP-1 ou insuline) [20][21][27]

En cas d’échec de ces associations une insulinothérapie est recommandée. Cette insulinothérapie est débutée le plus souvent en cabinet par le médecin traitant.

(18)

1.2. ÉPIDÉMIOLOGIE ET DÉMOGRAPHIE

Les patients diabétiques de type 2 insulinotraités représentent 6 % des diabétiques, cette proportion va en s’accroissant aux vues du vieillissement de la population et des nombreuses contre indications des ADO notamment dues à l’âge avancé des patients. Plusieurs études relatent et démontrent comment cette épidémie correspond à un vrai problème de santé publique. [1][2][22][23]

L’insulinothérapie est instaurée chez les patients selon les critères de l’HAS définis. Cependant, certains cas particuliers entrent en vigueur pour modifier cette stratégie médicamenteuse. Nous pouvons citer:

- l’âge supérieur à 75 ans où il n’est plus recommandé de prescrire certains ADO

- les antécédents cardio-vasculaires - l’insuffisance rénale chronique - la grossesse.

Une étude belge corrobore les recommandations de la HAS qui préconise une prise en charge thérapeutique centrée sur le patient. [3]

En Martinique, près de 29092 personnes étaient atteintes de diabète de type 2 en 2013 dont 4,82% traités pharmacologiquement. De plus, on observe un accroissement important de la part de patients diabétiques diagnostiqués et traités avec plus de 8% en 2016. [4][5][8][9]

(19)

VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION

La population martiniquaise connaît un vieillissement très important et qui semble inéluctable. L’INSEE prévoit en 2032 que plus de la moitié de la population de la Martinique aura plus de 60 ans ( cf ANNEXE 4 : Graphique pyramide des âges ) Ce déclin démographique est le produit de la conjoncture de quatre phénomènes qui se confortent :

- Une baisse du taux de natalité - L’augmentation de la durée de vie

- Le passage aux âges élevés des générations nées dans les années 1950 à 1960.

- La migration des jeunes vers la métropole et le retour des retraités sur l’île.

1.3. ÉTAT DES LIEUX

L’épisode 4 de la synthèse du parcours de soins de l’HAS préconise d’ « instaurer le traitement par insuline en prévoyant une étape de préparation. Le traitement doit être annoncé au patient suivant les principes de recommandations habituelles concernant l’annonce. L’hospitalisation ne doit pas être systématique. Impliquer

(20)

lorsque nécessaire une infirmière lors de la mise en œuvre du traitement, avec un objectif de motivation et d’éducation du patient. » [6]

Le médecin traitant est l’acteur principal entrant en compte dans la prise en charge du patient diabétique. C’est lui qui instaure les ADO et détermine le passage à l’insuline. Après un stage en endocrinologie, nous avons remarqué que ce passage était souvent mal vécu par les patients avec des diabètes multicompliqués et une mauvaise observance thérapeutique. [28]

Aux travers de cette étude, nous chercherons à savoir pourquoi le passage des ADO à l’insuline est source de discorde entre le patient et son médecin traitant ? Pourquoi est il mal vécu par les patients ? Que faire afin de rendre cette transition, qui fait partie d’une décision médicale partagée, soit mieux acceptée comme le demande la Haute Autorité de Santé ? [7]

1.4. HYPOTHÈSE DE RECHERCHE

La démarche établie par le médecin traitant lors de l’instauration de l’insulinothérapie aurait elle un impact sur la prise en charge future du patient de son diabète ? Influe-t-elle sur l’acceptation générale de la thérapeutique ? Le patient est il suffisamment préparé à ce passage ? Un avis spécialisé avec ou sans une hospitalisation en diabétologie est-elle nécessaire à la mise en place d’une insulinothérapie ?

(21)

2.

MATÉRIELS ET METHODES

2.1.ANALYSE QUALITATIVE

Une enquête qualitative a été menée sur des patients diabétiques de type 2 insulinotraités, sous forme d’entretiens semi dirigés en face à face. Cette méthode permettait d’appréhender le ressenti et le vécu des patients vis à vis de leur mise sous insuline.

Une autre enquête était menée en parallèle sur les médecins généralistes en Martinique afin d’obtenir des résultats comparatifs sur le malade-médecin.

Nous avons traité les patients dans un premier temps. Les résultats de cette enquête ont été confrontés à ceux de l’enquête médecin dans un second temps afin d’établir des conclusions.

2.2.ECHANTILLONNAGE

2.2.1.CRITÈRES D’INCLUSION

Les patients ont été sélectionnés au sein du service d’endocrinologie de l’hôpital Louis Domergue de Trinité. Avec l’accord du chef de service, les patients étaient sélectionnés au hasard lors de leur hospitalisation de jour, en service conventionnel ou lors de leur consultation externe.

(22)

2.2.2.CRITÈRES D’EXCLUSION

Ont été exclus de l’étude :

- les touristes

- les diabétiques de type 1

- les diabétiques de type 2 non insulinotraités - les diabètes gestationnels

- les patients refusant l’entretien

2.2.3.CARACTÉRISTIQUES DES

PARTICIPANTS

Les caractéristiques des participants étaient recueillies de manière anonyme au début de l’entretien en utilisant la première partie du guide d’entretien.

Les patients étaient sélectionnés selon les critères suivants : - personnes résidant et étant suivi en Martinique ;

- diabétiques de type 2 ayant eu un traitement par anti diabétiques oraux dans un premier temps puis mis sous insuline par la suite ;

- de sexes différents femmes ou hommes en distinguant les 2 catégories car prenant en comptes les différences telles que la fertilité et la libido qui ne sont pas identiques pour les deux sexes.

(23)

Différentes classes d’âges ont été établies :

- Les personnes de moins de 45 ans pour les types 2 manqués les faux DT1, les « jeunes » diabétiques mis sous insuline pour non respect des règles hygiène-diététiques ;

- Les personnes de 45 à 60 ans en activité ; - Les plus de 60 ans retraités avec comorbidités ; - La population gériatrique avec les plus de 75 ans.

Le facteur socio-culturel qu’est la langue a été pris en compte dans une région vieillissante notamment le nord atlantique, cible de l’étude, avec une population gériatrique et créolophone importante. [9]

La commune de résidence a été prise en compte afin d’avoir un échantillon représentatif de l’ensemble de l’île et de ses différents secteurs.

22 patients ont été interrogés, leurs caractéristiques sont mentionnées dans le tableau suivant :

ÂGE SEXE COMMUNE ANCIENNETÉ

DU DIABETE TRAITEMENT PAR INSULINE

(24)

Patient01 71 Féminin St Joseph 25 ans 13 ans Patient02 60 Féminin Schoelcher 35 ans 17 (pompe) Patient03 51 Féminin Ste Marie 10 + GLP1 1 mois

Patient04 31 Masculin Trinité 3 ans 2 ans

Patient05 64 Féminin Trinité 16 ans 6 ans

Patient06 72 Masculin Lamentin 15 ans 5 ans Patient07 58 Masculin Basse- Pte 15 ans 3 ans

Patient08 37 Féminin François 4 ans 1 an

Patient09 64 Féminin Ste Marie 15 ans 10 ans Patient10 69 Féminin Robert 20 ans 4 ans Patient11 73 Féminin Ste Marie 30 ans 10 ans Patient12 67 Masculin Mne Rouge 10 ans 4 ans Patient13 70 Masculin Mne Rouge 17 ans 1 semaine Patient14 67 Féminin Ste Marie 15 ans 2 mois Patient15 59 Masculin Robert 12 ans 6 ans Patient16 75 Féminin Robert 30 ans 5 ans Patient17 46 Masculin Le Lorrain 8 ans 2 ans Patient18 33 Féminin St Esprit 3 ans 6 mois Patient19 79 Féminin Gd Rivière 35 ans 10 ans Patient20 52 Masculin Ste Marie 10 ans 2 ans Patient21 63 Féminin Trinité 18 ans 5 ans Patient22 69 Féminin Trinité 12 ans 1 an

Tableau 1: Base de données des patients interrogés.

2.3. RECUEIL DE DONNÉES

(25)

Les entretiens en face à face ont été réalisé dans un bureau de consultation de l’hôpital avec accord du chef de service.

Les entretiens ont été réalisés entre le 13 Janvier et le 13 Mars 2017. Ils étaient enregistrés à l’aide d’un dictaphone.

Les patients étaient vus en entretien individuel de 20 minutes dans un bureau de consultation après avoir signé un consentement écrit d’autorisation d’utilisation de leur réponse de manière anonyme. L’interrogatoire était enregistré de manière vocale à l’aide d’un dictaphone avec l’accord du patient et réalisé à l’aide d’un questionnaire ouvert non vu par le patient, énoncé et retranscris sur tablette.

Le facteur langue a été pris en compte. L’entretien était tenu en français, créole ou anglais selon la langue principale parlée par les patients.

Les questions étaient toutes reformulées par l’enquêteur en cas d’incompréhension du patient interrogé.

2.3.2.CONNAISSANCE DU PATIENT

INTERVIEWÉ

L'infirmière du service ou de l’hôpital de jour présentait l’enquêteur aux patients comme interne en médecine générale réalisant une enquête pour une thèse en médecine.

Nous leur indiquions par la suite que l’enquête portait sur leur ressenti vis à vis de leur mise sous insuline ainsi que leur rapport avec leur médecin traitant.

(26)

2.3.3.GUIDE D’ENTRETIEN

Le guide d’entretien pour les patients a été élaborer en parallèle avec celui des médecins généralistes afin d’établir les axes principaux de l’enquête

(ANNEXES 5 et 6 : Guides d’entretiens patients et médecins).

Le questionnaire se présentait en 4 parties :

La première était une fiche de présentation du patient afin d’avoir un meilleur profil de l’histoire thérapeutique de ce dernier avec:

- son âge ; - son sexe ;

- sa commune de résidence ;

- sa durée totale de traitement anti diabétique en séparant les périodes par ADO seuls, par ADO+insuline et par insuline seule.

La seconde partie traitait de l’éducation du patient vis-à-vis de son traitement ainsi que ses besoins en matière d’éducation thérapeutique.

La troisième partie traitait de son ressenti par rapport au passage a l’insuline en y incluant la part de croyances et de représentations qui incombe à chaque patient.

La dernière partie questionnait de l’actuelle perception de l’insuline ainsi que de son efficacité en tant que traitement du diabète en comparaison aux ADO.

(27)

STRUCTURE HOSPITALIÈRE EN MARTINIQUE

Le centre hospitaliser universitaire de la Martinique est issu de la fusion en 2013 des 3 hôpitaux MCO de la Martinique (De Trinité fort de France et du Lamentin) offre à la population 2 services de diabétologie : un service 4C CHU PZQ de Fort-De-France et le CHLD de La trinité. C’est au sein de ce dernier que les patients de l’étude ont été recrutés

C’est au sein du service de diabétologie de Trinité que j’ai effectué mon stage et développé ce travail.

Ce service comprend un secteur de consultations, un secteur d’hospitalisation classique de 14 lits et un service d’hospitalisation de jour comprenant des praticiens hospitaliers de diabétologie, des infirmières d’éducations thérapeutique, des diététiciennes, des vacataires d’assistante sociale et de psychologue.

Les patients ont été recrutés à différents niveaux de l’hôpital :

- dans le service d’hospitalisation d'endocrinologie-maladies métaboliques ; - dans l’hôpital de jour de diabétologie ;

- dans les consultations externes ;

- dans le service de Cours Séjour Gériatrique.

2.3.4.ANALYSE

ANALYSE LONGITUDINALE

Une analyse des résultats était effectuée au terme de chaque entretien. L’interêt était d’énoncer et de répertorier les différentes idées et réponses émises par les patients.

(28)

L’analyse et le recueil des données ont été réalisés et analysés en parallèle avec les profils des patients interrogés.

CODIFICATION

Le codage et la classification des données recueillies ont été effectués à l’aide du logiciel d’analyse NVivo. Les codes ont été découpés dans des nœuds et sous nœuds. Les différentes données ont été mises en relation entre elles dans différentes catégories afin de générer différentes hypothèses.

SATURATION DES DONNÉES

Le nombre de patients de l’enquête dépendant de la saturation des données n’avait pas été établi formellement au début de l’enquête. A la suite du 19ème entretien, aucune nouvelle donnée ne ressortait de l’analyse des résultats. 3 patients de plus ont été interrogés (1 en hôpital de jour, 1 en service conventionnel et 1 en consultation externe) pour vérifier cela. La saturation des données était donc obtenu avec 22 interrogatoires.

2.3.5.ÉTHIQUE

CONSENTEMENT DES PARTICIPANTS

Le consentement éclairé des patients a été obtenu oralement et par formulaire de consentement signé.

(29)

L’anonymisation des patients a été faite lors de la retranscription écrite des données.

AVIS FAVORABLE DU COMITÉ D’ÉTHIQUE

Nous avons obtenu un avis favorable du comité d’éthique du département de médecine général des Antilles.

3.

RÉSULTATS

Résultats de l’enquête menée le premier trimestre 2017 au sein de l’hôpital de trinité dans le service d’endocrinologie du Dr LIN.

L’étude du ressenti des patients vis à vis de leur mise sous insuline par leur médecin traitant a fait émerger 4 axes principaux de questionnement :

- l’éducation thérapeutique du patient englobant son information et sa connaissance de sa maladie et de son traitement ;

- la présentation du traitement par le médecin ; - l’information continue du patient ;

- la difficulté d’acceptation de l’insuline par rapport au contexte social et culturel.

3.1.ECHANTILLONAGE

Un total de 22 patients diabétiques ont été interrogés en entretiens individuels 1. Répartition des âges Hommes / Femmes de l’échantillon

(30)

<\= 45 ans 1 2

46-60 ans 4 2

61-74 ans (+5) 3 8

75 ans et + - 2

2.

2. Répartition géographique des patients

- Nord atlantique 17 (3 Le Robert, 4 La Trinité, 5 Sainte-Marie, 1 Le Lorrain, 1 Basse Pointe, 2 Morne Rouge, 1 Grand rivière )

- Centre 5 (1 Saint-Joseph, 2 Le Lamentin, 1 Saint Esprit, 1 Le François) - Les patients des secteurs sud et nord Caraïbes n’ont pas été interrogés,

l’enquête ayant lieu à l’hôpital de trinité et ces patients se faisant d’avantage suivre au CHU de fort de France

3. Ancienneté du diabète

Ancienneté du diabète Période avec insuline

Moins d’un an - 5 1 à 5 ans 3 8 5 à 10 ans 3 6 10 à 20 ans 10 2 + de 20 ans 6 - 4.

(31)

4. Langue et Culture

La totalité des patients interrogés sont francophones et créolophones nés en Martinique et partagent la culture martiniquaise.

3.2. EDUCATION THERAPEUTIQUE

3.2.1.COMPRÉHENSION DU PATIENT

13 patients ont compris pourquoi il y a eu un changement dans leur traitement avec passage à l’insuline en expliquant que:

- leur glycémie était trop élevée ;

- leur hémoglobine glyquée était trop élevée ;

- les ADO ne faisaient pas assez descendre leur glycémie et qu'ils avaient une

insuffisance pancréatique qui ne pouvait pas être traitée par des ADO.

9 patients n’ont pas compris pourquoi leur traitement a été modifié en justifiant cela par une absence d’explication donnée par leur médecin traitant et également par des termes scientifiques employés qui étaient incompréhensibles pour eux ou inadaptés. La totalité d’entre eux reconnaît que le langage médical soutenu ne leur permet pas de comprendre leur traitement . 8 de ces patients estimaient avoir reçu des explications de leurs médecins comportant des termes scientifiques qu'ils n’ont pas compris.

(32)

3.2.2.INFORMATION DU PATIENT

17 des 22 patients interrogés affirmaient n’avoir pas été informés par leur médecin traitant qu'ils risquaient de se retrouver sous insuline à un moment de leur vie et l’ont appris juste avant le passage à l’insuline.

Qu'ils soient diabétiques depuis 35 ou 1 an les réponses ont été similaires chez la majorité des patients. Ils ont tous présenté la même surprise lors de l’initiation de l’insulinothérapie qu’ils qualifient d’ « inattendue », de « choc », de « coup de massue » ou encore de « cauchemar ».

Le patient03 pensait que son diabète « était terminé grâce au régime » et qu’il était « guéri » sans qu'il n’ait à avoir un jour à prendre de traitement.

Le patient14 affirme que c’est en hôpital de jour de diabétologie qu’on lui a pour la première fois parlé de l’éventualité de la mise sous insuline. Avant, cela n’était « même pas imaginable » pour lui.

Deux des patients de l’enquête ont déclaré qu'ils ont été prévenus dès le début de leur diabète qu’ils allaient passer un jour à l’insuline. Il s’agit du patient02 qui a été mis sous pompe à insuline et patient04 qui n’est resté que quelques mois sous ADO avant d’être mis sous insuline.

(33)

Deux patients affirment avoir reçu l’information d’une éventuelle insulinothérapie au milieu de la maladie (patient06 et patient21). Ils ont déclaré avoir été prévenu par leur médecin traitant lors du début de l’escalade thérapeutique avec le passage à 3 ADO, celui-ci leur a alors expliqué qu’ « il faudra bientôt mettre de l’insuline ».

3.2.3.SUIVI DU PATIENT

Tous les patients interrogés présentaient un suivi mixte incluant leur médecin traitant 4 fois par an et leur diabétologue 1 fois par an à l’hôpital de Trinité.

17 d’entre eux estimaient que ce suivi était suffisant pour la surveillance et le traitement de leur maladie au quotidien. Selon le patient03, « une fois le régime alimentaire compris, le suivi de 3 mois suffit » « s’il y a déséquilibre, un suivi toutes les 6 semaines serait mieux adapté » « je ne trouve pas utile d’avoir un suivi au long cours des autres intervenants tels que les diététiciennes et IDE car on devient rapidement asociale avec trop de restrictions ».

D’après le patient21 « un suivi plus intensif est nécessaire en cas de déséquilibre et de changement de traitement mais dans le cas contraire le rythme actuel de 4 consultations annuelles convient parfaitement »

Cinq patients de l’étude estimaient que ce suivi devrait être accentué notamment chez le diabétologue avec un suivi bi-annuel et le médecin traitant toutes les 6 semaines en cas de déséquilibre.

(34)

3.3. IMPACT SUR LE PATIENT

3.3.1.INTRODUCTION DE L’INSULINE

REGRET

La moitié des patients interrogés regrettaient les ADO et souhaitaient y retourner si cela avait été possible.

Les raisons principales qui ont été énumérées pour ce regret sont :

- La présentation de la thérapeutique : les aiguilles avec les injections quotidienne pour les patients sous basale simple et pluriquotidienne pour les patients sous basal bolus , 7 des patients ont reconnus que cela reste un inconvénient majeur pour eux concernant l’acceptation de l’insuline.

- Les effets secondaires ont également été un facteur de regret. L’hypoglycémie a été évoquée chez 3 patients et la prise de poids qui a a été énoncée par les patient03 et patient10.

- La régularité des prises : le patient13 explique qu’il regrette les ADO à cause de « la régularité horaire des doses d’insuline ».

- Le rythme de surveillance : les surveillances strictes des doses d’insuline par rapport à l’alimentation.

(35)

À noter que la majorité des patients préférant les ADO admettent que l’insuline régule mieux leur glycémie et que leur hémoglobine glyquée est plus basse que quand ils avaient « les comprimés ».

ACCEPTATION

La moitié des patients interrogés ont admis avoir été satisfait du passage à l’insuline en mettant en avant :

- L’absence d’effets indésirables digestifs des ADO tels que les diarrhées, les nausées et les douleurs abdominales et de leurs complications comme la pancréatite chez les Incretines.

- La notion « être habitué » est ressortie lors de l’interrogatoire chez les patients présentant un diabète de plus de 25 ans avec une mise sous insuline supérieure à 10 ans.

PART DES CROYANCES

Le patient10 associe l’insuline à un « mauvais sort » qui lui a été jeté par des ennemis et que s’il arrive à le contrer la maladie disparaîtra.

Le patient11 accepte l’insuline mais l’associe à « la mort qui approche » car selon lui ses connaissances mises sous insuline sont décédées peu de temps après, sont

(36)

devenus aveugle ou ont été amputé des jambes. Pour lui il s’agit de la dernière étape de la maladie, celle qui précède l’ensemble des complications dont le décès.

Le patient16 a affirmé que « si c’est la volonté de Dieu, je l’accepte »

3.3.2.ACCEPTATION DU PATIENT

La moitié des diabétiques interrogés ont vécu le passage à l'insuline comme une suite logique de leur maladie témoignant d'une insulinopénie.

Le patient02 a parlé de « frustration et de dégradation de la maladie » .

Le patient06 a déclaré « je savais qu'il y aurait eu un passage des ADO à l’insuline si les ADO ne faisaient plus effet ». A noter que ce patient avait été informé par son médecin traitant au milieu de sa maladie qu'il y aurait eu un passage à l’insuline.

Le patient01 l’associe aux « suites de complications » mais avec selon lui une bonne tolérance et une acceptation de ce passage.

La notion de punition est également revenue chez 5 des participants de l’enquête en évoquant le fait qu'ils savaient qu'ils avaient un diabète qu'ils ne traitaient pas suffisamment.

Le patient04 affirme: « le médecin m’avait dit de faire attention à mon alimentation sinon mon diabète se serait aggravé, je n’ai pas fait attention donc j’ai été puni, c’est de ma faute »

(37)

Les conséquences d'une mauvaise observance reviennent chez 8 des patients qui admettent ne pas avoir fait attention à leur hygiène de vie et associé ceci à la mise sous insuline.

- patient14 atteste: « si j’avais pris correctement mon traitement je ne serai pas sous insuline aujourd'hui ».

3.3.3.CONSÉQUENCES SUR LA VIE DU

PATIENT

15 patients interrogés estiment que leur hygiène de vie est meilleure sous insuline, notamment en matière de qualité de repas. En effet, ils doivent varier leur alimentation afin d’adapter leurs doses d’insuline. Ci-dessous quelques propos tenu :

- patient04 « Je mange à des horaires stricts, je contrôle mes dextros plus souvent afin d’adapter les dosages d’insuline »

- Patient06 « j’ai supprimé tous les sucres, les graisses ainsi que l’alcool » - Patient08 « je compte les proportions de glucides dans mes plats »

3 patients avouent manger plus et corriger leur glycémie en augmentant l’insuline. Je cite:

- patient 03 « j’ai grossi, je mange beaucoup plus avec l’insuline mais j’essaie de faire comme tout le monde ».

(38)

- Patient18 « je mange plus et j’augmente l’insuline pour corriger ma glycémie ».

4 patients admettent ne pas avoir eu de changement dans leur alimentation. A noter que ces patients avaient un diabète ancien de plus de 20 ans.

3.4. PERCEPTIONS DE L’INSULINE

18 des 22 patients estiment durant l’enquête avoir un meilleur équilibre de leur diabète sous insuline avec une « meilleure stabilité des dextros » ainsi qu’une baisse plus rapide de leur HbA1C.

le patient02 qui a débuté sa mise sous insuline par pompe reconnaît « avoir un meilleur équilibre de mon diabète depuis ma mise sous insuline mais depuis la mise sous Toujeo(R) rien ne va plus ».

La mise sous analogue de GLP1 a été notamment énoncée comme phase de tampon avant la mise sous insuline chez des patients qui sont incommodés par les aiguilles. En effet, selon patient03 « le Victoza(R) était mieux pour l’équilibre de mon diabète et je perdais du poids alors que j’en prends avec l’insuline. Mon médecin me l’avait mis parce que les comprimés ne fonctionnaient pas et que je n’étais pas prêt à passer à l’insuline ».

(39)

Le patient 06 remet tout son traitement et sa maladie dans les mains de son médecin traitant « le médecin dit que l’insuline permet de mieux équilibrer mon diabète donc je le crois ».

La vitesse d’action de l’insuline revient dans le questionnaire. Ainsi commente patient09 « l’insuline a une action plus rapide pour diminuer le sucre contrairement aux comprimés qui prennent du temps à faire effet ».

Les 4 patients ayant répondu que les ADO permettent un meilleur équilibre de leur diabète ont tous un diabète d’au moins 15 ans et une mise sous insuline récente de moins d’un an pour 3 d’entre eux et de moins de 5 ans pour le 4e.

Aucune justification de résultat biologique ou d’hémoglobine glyquée n’a été donnée par eux. Leurs impressions ont été qu'ils « allaient mieux » quand ils n’avaient pas d’insuline.

(40)

4.

DISCUSSION

4.1. FORCES DE L’ETUDE

Le choix de l’entretien individuel qui permet d’obtenir une liberté de réponse et une spontanéité de l’interviewé qui n’est pas toujours possible lors du focus groupe avec la possibilité de reformulation de l’interviewer des questions non comprises par l’interviewé.

Le choix de l’entretien semi dirigé élaboré grâce à un guide d’entretien permettant d’aborder des sujets souhaités sans orienter la réponse du patient de manière catégorique.

L’enregistrement de l’entretien qui permet d’éviter la perte de donnée dû au temps de rédaction rendant l’entretien plus fluide.

Notre étude met en exergue une part spécifique du rapport malade médecin traitant et a permis de recueillir le ressenti des patients. Le point de vue des patients permet de comprendre leurs réactions face à leur mise sous insuline. L’étude transversale nous permet d’approfondir nos connaissances à ce sujet.

Un échantillon suffisamment varié a été choisi afin d’obtenir des résultats suffisamment pertinent dans la prise en charge des patients diabétiques de type 2 dans le cadre de leur mise sous insuline.

(41)

4.2. LIMITES DE L'ÉTUDE

Le ressenti des patients est subjectif à leur prise en charge, à leur interaction avec l’interviewer et à leur degré de compréhension de l’enquête.

La durée des entretiens enregistrés de quinze minutes est relativement courte. Cependant les apartés non enregistrés étaient très fournis en information.

La taille de l’échantillon (22 patients interrogés) est à prendre en compte en ce qui concerne la généralisation des résultats à l’ensemble des diabétiques de type 2 en Martinique.

Notre étude comporte un biais de sélection des patients choisis en milieu hospitalier chez des patients ayant un suivi avec un diabétologue. Il n’y a pas eu de sélection en cabinet qui aurait pu apporter un pool de patients uniquement suivi en ville n’ayant pas de diabétologue.

Il n’y a pas eu de vérification du codage ce qui peut entraîner un biais d’interprétation.

Biais de déclaration : l’enquête qualitative du mode d’entretien de l’interviewer et des opinions de l’interviewé.

(42)

4.3. SYNTHÈSE DES RÉSULTATS

La mise sous insuline des patients diabétiques est un passage presque obligatoire dans la suite de la maladie .

4.3.1.ÉDUCATION

L’éducation des patients est un des piliers de l’interrogatoire de notre étude. Celle-ci démontrant un manque de préparation des patients à leur mise sous insuline par leur médecin traitant. De plus, selon les patients, il y a un défaut d’information en début de leur maladie sur les éventuelles évolutions thérapeutiques qu’ils seront amenées à effectuer.

L’arsenal thérapeutique du diabète est vaste cependant uniquement les classes des Biguanides et des analogues du GLP-1 ont été cité lors des interrogatoires.

L’étude ne permet pas de déterminer pourquoi les autres classes n’ont pas été nommées.

L’instauration de l’insuline par le médecin traitant est souvent comprise par la plupart des patients qui ont été informés du défaut de fonction de leur pancréas et une augmentation de leur hémoglobine glyquée. À l’instar de l’ étude indienne qui établit un algorithme d’introduction de l’insuline en cabinet ambulatoire. [23]

(43)

Dans le cas des patients de notre étude cette instauration a souvent été suivie d’une hospitalisation en hôpital de jour de diabétologie ou en service conventionnel. L’étude TULIP corrobore les bonnes pratiques d’initiation de l’insuline selon les critères de l’HAS. [10]

L’information du changement de thérapeutique est effectuée en majorité lors de l’instauration du traitement provoquant une mauvaise acceptation de l’insuline par les patients car introduite trop « brutalement ».

Le suivi des patients de l’étude reste strict et régulier avec 4 consultations annuelles chez leur médecin traitant et une consultation annuelle chez leur diabétologue. Plusieurs études mettent en lumière l’importance d’une collaboration médecin traitant et spécialiste dans la prise en charge du patient diabétique. [11][12]

L’intérêt d’une seconde consultation annuelle chez le diabétologue a été évoqué à plusieurs reprises durant notre étude avec un intérêt pour l’hôpital de jour lors des changements de schémas thérapeutiques.

La pluridisciplinarité de l’hôpital de jour a été marquante pour certains patients de l’étude.

(44)

4.3.2.INTRODUCTION DE

L’INSULINOTHÉRAPIE

4.3.2.1. Difficultés d’acceptation

L’introduction non annoncée de l’insuline a un effet délétère sur l’acceptation de celle-ci par les patients avec des difficultés portant sur les aiguilles, les injections pluri-quotidiennes, la surveillance de la glycémie capillaire avant injection, la prise de repas à des heures strictes mais aussi les effets secondaires que sont la prise de poids souvent relatée par les femmes de l’étude et les hypoglycémies chez les personnes âgées notamment.

L’enquête diabasis affirme que la place des effets secondaires est importante dans l’acceptation du traitement antidiabétique.[13]

L’enquête menée en Tunisie sur les Connaissances des patients diabétiques de type 2 sur leur Maladie à Sousse (Tunisie) démontre un manque flagrant de connaissances chez les patients diabétiques sur leur maladie.[14]

Le niveau socio-culturel et le niveau d’instruction ont quant à eux un probable impact sur la compréhension et l’adhésion au traitement comme le montre l’étude de ScienceDirect[15] ainsi que sur le déni et la dépression face à la maladie. [25]

(45)

4.3.2.2. Croyances et représentations

L’impact socio-culturel de l’insuline a été évoqué avec un effet péjoratif sur l’insuline. Cette dernière est vu comme une « mise à mort » des patients ; notamment ceux ayant un âge avancé et venant du nord atlantique avec l’association à des croyances magico-religieuses pouvant être révoquées et guéries. Les patients précisent tout de même qu'ils n’ont jamais évoqué ces hypothèses avec leurs médecins.

La place de la culture magico-religieuse reste importante en Martinique. Les associations faites avec le passage à l’insuline sont considérables. Un mauvais sort a été jeté à un patient, ce qui a poussé les médecins à le mettre sous insuline.

Les ADO possèdent quant à eux une image moins péjorative aux yeux des patients. Le seul effet secondaire évoqué par les patients reste les troubles gastro intestinaux. Les autres seraient-ils non connus ou non assimilés aux ADO ? La question ne s’est pas posée durant l’étude.

Les antidiabétiques injectables non insuliniques tels que les analogues des GLP-1 ont été évoqué comme une étape intermédiaire entre le passage des ADO à l’insuline.

La mise sous insuline est vécue comme un traumatisme par les patients de l’étude qui estiment qu'ils n'ont pas été préparé à cela et qu'ils ne « s'y attendaient pas » avec une sensation de « punition » . Terme souvent revenu dans les résultats de

(46)

l’enquête. Alors que ceux qui ont été préparé l’associent à une suite logique de leur maladie due à l’insulinopénie.

Les patients non informés estiment qu'il s’agit de l’aboutissement d’une mauvaise observance thérapeutique et d’aggravation de la maladie. On peut se demander si les complications du diabète telles que notamment les amputations et la cécité ne sont pas associées à tort par les diabétiques de la Martinique à une complication de la mise sous insuline elle même.

Le vieillissement de la population entraîne une longévité de la durée du diabète avec une contre-indication à certains ADO entraînant la mise sous insuline d’une plus grande partie des patients diabétiques. Comme le relate le rapport des experts d’ALFEDIAM ainsi qu'une étude menée sur le diabète du sujet âgé, le vieillissement des populations entraîne une prise en charge adaptée aux contres indications des ADO et un traitement adapté à la gériatrie.[16][17]

L’hygiène alimentaire des patients est plus stricte selon eux depuis leur mise sous insuline avec une surveillance et une meilleure connaissance des familles et classes d’aliments.

(47)

4.3.2.3. Maintien de l’insulinothérapie

La perception de l’insuline reste inébranlable chez les patients qui admettent en grande majorité qu’elle est le meilleur traitement pour l’équilibre de leur diabète. Ce fait est contredit par l’article du diabetes metab synd [24]

On peut se demander si la préparation et l’information à la mise sous insuline font défaut auprès des patients de l’étude et ont une relation de cause à effet dans l’acceptation et le maintien de l’insuline. Effectivement, les patients regrettent leur mise sous insuline, l’associe à une évolution péjorative, se sentent punis mais arrivent tous à la même conclusion : c’est le meilleur traitement.

4.3.3.RECOURS AU SPÉCIALISTE

Les patients admettent que leur médecin leur ont donné des règles de vie mais qu'ils n’avaient « pas assez de temps » pour poser toutes les questions nécessaires afin d’avoir une meilleure connaissance des règles hygiéno-diététiques à adopter dans le cadre de leur maladie.

Le rôle de la diététicienne a été évoqué à plusieurs reprises lors de l’interrogatoire avec de nombreuses informations données lors de leur passage en hôpital de jour.

Tous les patients interrogés ont été mis sous insuline par leur médecin traitant avant d’être orienté vers le diabétologue. Ce travail en synergie permet un meilleur

(48)

suivi et une meilleure escalade thérapeutique pour les patients qui se sentent bien suivi.

L’étape du lien avec le diabétologue semble essentielle. Les patients ayant eu recours à l’hôpital de jour au décours de leur mise sous insuline acceptent mieux la mise sous insuline.

L’introduction en hôpital de l’insuline a eu un meilleur ressenti des patients qui ont selon eux des explications plus poussée avec une tolérance et une acceptation.

La place des infirmières d’éducation et des diététiciennes dans l’explication de la pathologie et les informations données aux patients a été mise en question dans l’étude. En effet, deux des patients admettent hors enregistrement que la plupart des informations qu'ils ont reçu leur ont été données par les infirmières et les diététiciennes durant des séances d’éducation lors de l’hôpital de jour. [18][30]

(49)

5.

CONCLUSION

L'analyse des données de l’étude démontre que l’introduction de l’insuline est une étape capitale dans le diabète de type 2.

La préparation de celle ci par le médecin traitant à un impact direct sur l’acceptation du patient. Dans l’enquête réalisée, les patients qui ont été informés du passage futur à l’insuline avaient une meilleure acceptation que ceux non préparés qui admettent vouloir retourner aux ADO tout en réalisant que l’insuline équilibre mieux leur glycémie.

L’impact du facteur socio-culturel et des représentations locales de l’insuline propre à la culture ont un effet délétère sur l’observance du traitement par insuline une fois introduit. Souvent les patients font une association de l’insuline et du décès des patients en y faisant un lien de cause à effet associée à la mort dans la culture martiniquaise. Ce positionnement devient un frein à l’acceptation et leur complaisance à l’insulinothérapie. Le recours au spécialiste et à l’équipe d’éducation est demandé par le patient lui même. L’article parisien sur les conséquences de l’initiation de l’insuline retrouve une conclusion similaire aux résultats de notre enquête et qu'un recours précoce au spécialiste est nécessaire. [26] Reach.G.

(50)

6.

CONCLUSION DES 2 ENQUÊTES

Au terme de cette double enquête, nous notons qu’il est difficile d’introduire l’insuline en cabinet autant pour le médecin que pour le patient.

Ceci est consécutif, pour le patient, à des facteurs de résistance tels que les fausses représentations, les fausses croyances et l’injection d’insuline elle-même. Du côté du médecin généraliste, il s’agit essentiellement d’un manque de temps en cabinet, d’une non-valorisation de la consultation d’éducation en cabinet par les instances sociales, et d’un manque probable d’outils pédagogiques à l’information et à l’éducation.

Après introduction de l’insuline la grande majorité des médecins généralistes renforcent le suivi. Ce qu’approuvent les patients, qui eux mêmes constatent un meilleur équilibre. Malgré des difficultés d’acceptation et de maintien de l’insulinothérapie, nos deux études confirment que l’insuline est un traitement efficace, reconnu par les patients, essentiellement grâce à son action sur la diminution de l’hémoglobine glyquée.

Le recours au diabétologue et à une équipe pluridisciplinaire hospitalière est globalement tardif. Ce que nous pouvons regretter car l’objectif de ce renforcement thérapeutique est de faire reculer les complications dégénératives qui grèvent la qualité de vie de ces patients. A noter que ces patients réclament une prise en charge spécialisée plus précoce et plus fréquente. Cette collaboration renforcée permettrait

(51)

d’organiser la prise en charge autour d’un projet thérapeutique adapté aux recommandations de la HAS, tout en évitant une sur-prescription d’IDE à domicile.

Les médecins semblent affirmer faire une information sur la maladie diabétique à leurs patients. Cependant, le patient dit être insuffisamment informé. La capacité d’éducation thérapeutique des médecins au cabinet n’est pas satisfaisante. Seule une collaboration étroite entre médecins généralistes et service de diabétologie du département permettrait d’obtenir les résultats escomptés.

La synthèse des résultats des deux études permet de mettre l’accent sur l’intérêt d’une prise en charge pluridisciplinaire précoce du patient diabétique de type 2, afin d’assurer une meilleure coordination des soins entre l’hôpital et la ville. Cette perspective permettrait de placer le médecin généraliste et le spécialiste en première ligne, d’orienter plus facilement le patient vers les consultations ou l’hospitalisation de jour de diabétologie, tout cela dans le but de définir un projet d’éducation thérapeutique adapté à chaque patient diabétique de type 2, d’améliorer leur santé et de valoriser la relation médecin-patient.

(52)

7.

BIBLIOGRAPHIE

[1] Scheen AJ.-L’epidemie des maladies metaboliques , un problème majeur de santé publique. Rev Med Liege 1999, 54, 87-94

[2] Zimmet PZ.- Diabetes epidemiology as a tool to trigger diabetes research and care. Diabetologia, 1999, 42, 499-518

[3] Numéro Special- Epidemiologie, prise en charge et coût du diabète : les données de l’assurance maladie. Diabetes Metab, 2000, 26 (Suppl 6), 1-94

[4] Prise en charge de l’hyperglycemie dans le diabète de type 2 Rev Med Liege 2012 ; 67 ; 12 : 623-631AJ. SCHEEN, CH MATHIEU

[5] Diabète traité : quelles 'évolutions entre 2000 et 2009en France ? Pauline Ricci, Pierre-Olivier Blotière, Alain Weill, Dominique Simon, Philippe Turpin, Philippe Ricordeau, Hubert Allemande. BEH 9 novembre 2011/ no 42-43

[6]Haute Autorité de Santé Guide du parcours de soins diabete de type 2 Mars 2014 [7] Patients et professionnels de santé décider ensemble synthèse de l’état des lieux Concept, aides destinées aux patients et impact de la décision médicale partagée HAS Oct.2013

[8]Prévalence du diabète traité pharmacologiquement et disparités territoriales en France en 2012. Laurence Mandereau-Bruno,, Pierre Denis, Anne Fagot-Campagn,Sandrine Fosse-Edorh

[9] Prévalence et incidence du diabete InVS BEH 2014 30-31

[10] P176 Étude TULIP : initiation de l’insuline dans le diabète de type 2, conformément aux recommandations de l’Afssaps/HAS. A. Grimaldi, J.F. BLICKLÉ

(53)

[11] Varroud-Vial M. Mechaly P. Joannidis S et al. – Cooperation between general practitionners and diabetologists and clinical audit improve the management of type 2 diabetic patients. Diabetes Metab, 1999, 25, 55-63.

[12] Scheen A.J. Le projet DREAM pour une meilleure collaboration médecin généraliste- médecin spécialiste. Rev Med Liège, 1998, 53, 58-62.

[13] Médecine des Maladies Métaboliques. November 2009, Vol.3(5):538– 543, doi:10.1016/S1957-2557(09)73314-0. Épidémiologie, coûts et organisation des soins. Enquête Diabasis : comment le patient diabétique perçoit son traitement et son suivi ? Diabasis survey: How the diabetic patient perceives his treatment and follow-up? M. Virally, G. Hochberg, E. Eschwège, S. Dejager, H. Mosnier-Pudar, O. Pexoto, P.-J. Guillausseau, S. Halimi

[14] Eastern Mediterranean Health Journal, Vol. 13, No. 3, 2007 505

Connaissances des patients diabétiques de type 2 sur leur Maladie à Sousse (Tunisie)

[15] ScienceDirect Diabetes & Metabolism Volume 35, Supplément 1, March 2009, Page A67 P164 Influence du niveau socio-économique et du niveau d’instruction sur l’observance thérapeutique chez le diabétique de type 2

E. Chakroun, L. Ben Salem Hachmi, C. Bouzid, I. Kammoun, C. Maatki, Z. Turki, C. Ben. Slama

[16] Rapport des experts d’ALFEDIAM le vieillissement des populations entraîne une prise en charge adaptée aux contres indications des ADO et un traitement adapté à la gériatrie. Diabetes & Metabolism (Paris) 1999, 25, 84-93 J.F BLICKLE, J.R. ATTALI, Z. BARROU, P. BROCKER, N. DE REKENEIRE, C.VERNY, M. LEUTENEGGER

(54)

[17] LE DIABÈTE DU SUJET ÂGÉ : A PROPOS DE 52 OBSERVATIONS CONSÉCUTIVES . D. CHARLES, P.M. GUEYE, B. WADE

[18] Éducation thérapeutique du patient diabétique par ZALATEU S., [19] Christiane SINDING INSERM

[20] Scheen A.J Division of Diabetes, Nutrition and Metabolic Disorders, Department of Medicine , CHU Liège , Liège , Belgium. Expert Rev Clin Pharmacol. 2017 Sep 7. d [21]Insulin tactics in type 2 diabetes. Meah F1, Juneja R2. Med Clin North Am. 2015 Jan;99(1):157-86. doi: 10.1016/j.mcna.2014.08.021. Epub 2014 Oct 18.

[22] Insulin therapy for type 2 diabetes mellitus. Wallia A, Molitch ME. JAMA. 2014 Jun 11;311(22):2315-25. doi: 10.1001/jama.2014.5951.

[23] Consensus on "Basal insulin in the management of Type 2 Diabetes: Which, When and How?" J Assoc Physicians India. 2017 Jul;65(7):51-62.

Ghosal S1, Sinha B2, Majumder A3, Das AK4, Singh AK5, Ghoshdastidar B6, Maji D7, Goyal G8, Mukherjee JJ9, Gangopadhyay KK10, John M11, Chatterjee S12, Jaggi S13, Ray S14, Majumdar S15, Sharma SK16.

[24] Glycemic control after initiating basal insulin therapy in patients with type 2 diabetes: a primary care database analysis.

Diabetes Metab Syndr Obes. 2015 Jan 14;8:45-8. doi: 10.2147/DMSO.S76855. eCollection 2015.

Kostev K, Dippel FW, Rathmann W.

[25] Clinical assessment of depression and type 2 diabetes in Morocco: Economical and social components. J Neurosci Rural Pract. 2014 Jul;5(3):250-3. doi: 10.4103/0976-3147.133576. Bensbaa S, Agerd L, Boujraf S, Araab C, Aalouane R , Rammouz I, Ajdi F.

(55)

[26] Determinants and consequences of insulin initiation for type 2 diabetes in France: analysis of the National Health and Wellness Survey.

Patient Prefer Adherence. 2013 Oct 4;7:1007-23. doi: 10.2147/PPA.S51299. eCollection 2013. Reach G1, Le Pautremat V, Gupta S.

[27][Diabetes control in type 2 diabetic subjects treated in primary health care]. Pol Arch Med Wewn. 2006 Aug;116(2):760-5.

Fabian W1, Majkowska L, Moleda P, Stefański A.

[28] Management of French patients with type 2 diabetes mellitus in medical general practice: report of the Mediab observatory. Diabetes Metab. 2004 Feb;30(1):35-42. Monnier L, Grimaldi A, Charbonnel B, Iannascoli F, Lery T, Garofano A, Childs M; Mediab.

[29] Effect of nurse-directed diabetes care in a minority population. Diabetes Care. 2003 Aug;26(8):2281-7. Davidson MB

[30] Differences in preferences between diabetic patients and diabetologists regarding quality of care: a matter of continuity and efficiency of care? Diabet Med. 1995 Sep;12(9):828-32.

(56)

8.

ANNEXES

(57)
(58)

ANNEXE 3 : ARSENAL THERAPEUTIQUE

Classe Molécule

AMM Organe Cible Contre indications Effets indésirables Anti Diabétiques Oraux

Biguanides Metformine (2009) Stagid ®(1996)

FOIE Insuffisance rénale, cardiaque, respiratoire, hépatocellulaire, intoxication alcoolique aigue ou chronique, grossesse allaitement, 48h avant une anesthesie

générale ou locorégionale, injection de produit de contraste iodé Troubles gastro intestnaux (diarrhée, nausée, douleur abdominale) Acidose lactique Insulino-sécréteurs Sulfamides hypoglycé miants Glinides Diamicron® (2000) Daonil ®(1974) Amarel ®(1996) Novonorm® 1998

Pancréas Sujets agés de plus de 65 ans Grossesse Insuffisance rénale avec clairance < 30mL/min Insuffisance hépatocellulaire Ne sont pas recommandés après 75 ans Hypoglycémies Hypoglycémies mineures, infections des voies aériennes supérieures, sinusites, constipation, arthralgie, céphalées, vomissements

(59)

Inhibiteurs des alpha glucodisade s

GLUCOR ® Intestins Hypersensibilité Pathologies digestives (MICI, antédécent de syndrome occlusive, hernie inguinale), insuffisance rénale severe clairance inférieure à 25mL/min, grossesse allaitement, enfant agé de moins de 15 ans Troubles digestifs (flatulences diarrhées) Les gliptines inhibiteure s de la Dipeptidylp eptidase (DPP-4) JANUVIA® / XELEVIA® (2007) GALVUS® (2007)

Intestins Insuffisance rénale modérée à severe IHC Rhinopharyngite, Infection urinaire, troubles digestifs, sensation vertigineuses, céphalées, hypersenssibilité, pancréatite aigue, troubles musculosqueletti que….

Anti diabétique non insuliniques injectables Incrétinomi métiques ou analogues du Glucagon-Like peptide (GLP-1) VICTOZA®(2 009) BYDUREON ® (2011) TRULICITY® (2014)

Intestins Insuffisance rénale modérée à severe Troubles gastrointestinaux, céphalée, rhinopharyngite, reaction au site d’injection, hypersensibilité, pancréatite aigue, insuffisance rénale aigue, perte de poids Antidiabétiques injecatable insuliniques

(60)

Insulines LENTES Lantus®(200 0) Levemir® Abasaglar® (2014) Toujeo®(20 15) RAPIDES Actrapid®(1 993) Novorapid® (1999), Apidra Humalog® 1996, SEMI-LENTE Insulatard®1 999

Muscles Hypersensibilité Réactions aux sites d’injections, hypoglycémies, prise de poids, reaction

(61)

ANNEXE 4 : PYRAMIDE DES AGES

Figure

Tableau 1: Base de données des patients interrogés.

Références

Outline

Documents relatifs

• cars: trade policy as a substitute for industrial policy; • artificial fibres: competition from Asian countries; • steel: little structural adjustment took place in the past;

En el Repositorio de materiales, en el Tema 15 “Organismos de control alimentario”, puede acceder en el Subtema “RENFO” al formulario que hay que completar para inscribirse en

J’ai donc cherché et trouvé des solutions d’ordre général, applicables par tous les acteurs de l’Ecole, afin de redonner du sens à l’Ecole aux yeux des élèves, afin de

Keywords: Economic model predictive control; power system control; supervisory predictive control; renewable hybrid system; hardware in the loop; variable receding

This paper presents the experimental results of the bending mechanical behavior (static and dynamic moduli, and maximum stress) of LVL (Laminated Veneer Lumber)

Intérieurs troubles De l’ordinaire au fantastique, esthétique et déformation dans la représentation de l’espace domestique Marie Gobin ECOLE NATIONALE SUPERIEURE D'ARCHITECTURE

Les antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine re- connus dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chro- nique avec dysfonction systolique du ventricule gauche

Les écrits de Louis-Marie ont ainsi fait de lui un authentique serviteur de la cause du Doctorat de la carmélite lexovienne, particulièrement en contribuant à la mise