Principales pathologies bucco-dentaires chez les enfants atteints de leucémie lymphoblastique aiguë : le point en 2018

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Principales pathologies bucco-dentaires chez les enfants

atteints de leucémie lymphoblastique aiguë : le point en

2018

Alizé Guez

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Alizé Guez. Principales pathologies bucco-dentaires chez les enfants atteints de leucémie lymphoblas-tique aiguë : le point en 2018. Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-01899764�

UNIVERSITÉ NICE-SOPHIA-ANTIPOLIS

UFR D’ODONTOLOGIE - FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE

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PRINCIPALES PATHOLOGIES BUCCO-DENTAIRES

CHEZ LES ENFANTS ATTEINTS DE LEUCEMIE

LYMPHOBLASTIQUE AIGUE. LE POINT EN 2018

THÈSE

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Mademoiselle Alizé Guez

Née le 18/02/1993 à Marseille



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DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

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UFR D’ODONTOLOGIE - FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE

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PRINCIPALES PATHOLOGIES BUCCO-DENTAIRES

CHEZ LES ENFANTS ATTEINTS DE LEUCEMIE

LYMPHOBLASTIQUE AIGUE. LE POINT EN 2018

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Mademoiselle Alizé Guez

Née le 18/02/1993 à Marseille



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DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

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REMERCIEMENTS

Au Professeur Laurence Lupi-Pegurier,

Je vous remercie de m’avoir fait l’honneur de présider ce travail. C’est avec un très grand plaisir que j’ai étudié dans votre faculté et que j’ai pu bénéficier de votre savoir tout au long de ma formation. Votre pédagogie et votre enthousiasme m’ont donné l’envie d’apprendre et de comprendre notre beau métier. Je vous témoigne toute ma gratitude et mon respect pour les années d’enseignement que vous m’avez prodiguées depuis les bancs de l’amphithéâtre jusqu’au centre hospitalier.

Au Docteur Clara Joseph,

Pour votre importante implication dans ce projet et toute l’aide précieuse que vous m’avez apporté. Je vous remercie de m’avoir fait confiance en me confiant ce sujet et de m’avoir guidé tout au long de ce travail. Je n’oublierai jamais notre visite au service d’hématologie pédiatrique de l’Archet et les enfants que nous avons rencontré là-bas. C’est grâce à vous que je me suis passionnée pour ce sujet et que j’ai pris un réel plaisir à l’écrire. Voyez dans ce travail toute ma reconnaissance et mon respect.

Au Docteur Christine Voha,

Merci pour votre apprentissage et votre disponibilité. J’ai appris beaucoup à vos côtés lors de mon enseignement complémentaire sur les maladies de la bouche et j’ai pu élargir mes connaissances en matière de laser en odontologie. J’espère que ce travail sera à la hauteur de votre enseignement.

Au Docteur Thomas Morkowski-Gemmi,

Pour votre écoute et votre enseignement. Vos encouragements et votre grande pédagogie m’ont permis d’acquérir des compétences précieuses à l’hôpital qui me sont aujourd’hui utiles tous les jours dans mon exercice. Je vous remercie d’avoir pu travailler et progresser auprès de votre personnalité chaleureuse et clairvoyante.

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION ... 3

CHAPITRE I : LA LEUCEMIE LYMPHOBLASTIQUE AIGÜE ... 4

I. EPIDEMIOLOGIE ... 4

II. LA LEUCEMIE AIGÜE LYMPHOBLASTIQUE (LAL) ... 5

1.Incidence ... 6

2.Etiologie et mécanisme ... 6

3.Tableau Clinique ... 6

4.Diagnostic biologique ... 7

4.1. Numération de la formule sanguine ... 7

4.2. Myelogramme ... 7

4.3. Biopsie médullaire ... 7

4.4. Les immunophénotypes des LAL ... 8

5.Diagnostics différentiels ... 9

6.Pronostic ... 9

7.Traitement de la leucémie aigüe lymphoblastique ... 10

7.1. Chimiothérapie ... 11

7.2. La radiothérapie ... 13

7.3. Greffe de cellules souches ... 14

1.7.3. Les greffes autologues ... 15

2.7.3. Les allogreffes... 15

CHAPITRE 2: MANIFESTATIONS BUCCO-DENTAIRES EN COURS DE TRAITEMENT DES LAL ET LEUR PRISE EN CHARGE ... 16

I. MANIFESTIONS BUCCO-DENTAIRES : DIAGNOSTIC ... 16

1.Les mucites ... 16

2.Stomatites infectieuses ... 17

2.1. Herpès virus ... 17

1.2.1. Primo-infection... 18

2.2.1. Réactivation... 18

2.2. Candidoses orales et oro-pharyngées ... 18

3.Xérostomie ... 19

4.Gingivite ... 20

5.Douleurs dentaires ... 20

II. PRISE EN CHARGE DES PATHOLOGIES BUCCALES AU COURS DU TRAITEMENT DE LA LAL ... 21

1.Soins préventifs ... 21

1.1. Soins préventifs de l’herpès ... 21

1.2. Soins préventifs des mucites ... 21

1.3. Soins préventifs par le chirurgien-dentiste... 22

2.Traitements curatifs ... 22

2.1. Prise en charge des mucites ... 22

1.2.1. Laser ... 23

3.Thérapeutiques émergentes et progrès de la science ... 29

CHAPITRE 3: LES CONSEQUENCES BUCCO-DENTAIRES A LONG TERME DES LAL ET LEUR TRAITEMENT ... 31

I. METHODOLOGIE DE LA REVUE DE LITTERATURE ... 31

1.Objectifs principaux ... 31

2.Type d’études ... 31

3.Méthode de recherche ... 31

4.Critères de sélection ... 31

4.1. Critères d’inclusion des études... 31

4.2. Critères de non-inclusion des études et revues ... 31

II. RESULTATS ... 32

1.L’organigramme de la revue ... 32

2.Extraction des données ... 32

III. DISCUSSION ... 40 1.Lésions carieuses ... 40 2.Anomalie de l’odontogénèse ... 40 2.1. Anomalie de structure ... 41 2.2. Anomalies de nombre 39 2.3. Anomalies de forme 39

IV. PRISE EN CHARGE ODONTOLOGIQUE DES CONSEQUENCES A LONG TERME DU TRAITEMENT DE LA LAL ... 43

1.Traitements préventifs... 43

1.1. Soins préventifs des lésions carieuses ... 43

1.2. Soins préventifs des anomalies dentaires ... 43

2.Traitements curatifs ... 44

2.1. Prise en charge des lésions carieuses ... 44

3.Prise en charge des anomalies de l’odontogénèse ... 44

3.1. Anomalies de structure ... 44

3.2. Anomalies de nombre ... 45

3.3. Anomalies de forme 43

CONCLUSION ... 46

INTRODUCTION

Tout au long de son exercice le chirurgien-dentiste a la chance de rencontrer des centaines de patients tous uniques et nécessitant une prise en charge personnalisée en fonction des pathologies et de la psychologie de chacun. Cependant, parmi eux se distinguent des cas plus singuliers qui sortent le praticien du confort de son expérience professionnelle et de ses connaissances globales en médecine dentaire et le confronte à des situations plus exceptionnelles voire inattendues dont il doit faire face pour répondre au mieux à son devoir de soignant.

L’odontologie oncopédiatrique est un défi qui tient sa complexité des différents aspects à prendre en compte simultanément lors de sa prise en charge. D’une part, les particularités propres à l’enfance et au développement, avec des structures dentaires immatures et une croissance inachevée des bases osseuses qui obligent le praticien à intégrer son traitement dans une conception à long terme de l’état bucco-dentaire. D’autre part, les modifications biologiques et physico-chimiques induites par le traitement du cancer qui ajoutent des paramètres de risques et de conséquences qui ne doivent pas échapper à la vigilance du praticien. Enfin, par la relation psychologique entre l’enfant malade, les parents et le soignant qui se doit d’être de confiance, d’empathie, de respect et de compréhension mutuelle.

Il est du devoir de chaque praticien d’accéder aux informations des données acquises de la science avant d’entamer la prise en charge de ces petits patients extraordinaires.

Ainsi, ce travail s’appuie sur une revue de littérature et sur la collecte d’informations et d’iconographies de sites internet spécialisés et sélectionnés. Nous nous concentrerons sur la leucémie lymphoblastique aigue qui représente 80% des affections leucémiques chez l’enfant. L’objectif principal était de faire le point en 2018 sur les principales pathologies bucco-dentaires chez les enfants atteints de leucémie lymphoblastique aigue, au moment du diagnostic, lors du traitement et les conséquences en rémission.

L’objectif secondaire est de fournir aux praticiens une aide à la prise en charge de ces enfants en y apportant des réponses pratiques applicables au cas par cas.

CHAPITRE I : La leucémie lymphoblastique aigüe

Les leucémies sont des pathologies caractérisées par la prolifération incontrôlée de cellules de la moelle osseuse qui se diffusent rapidement dans le sang.

Cette prolifération maligne implique des précurseurs des lymphocytes qui envahissent le sang et les éléments lymphoïdes. Selon l’origine des éléments précurseurs, les leucémies sont dites myéloïdes (moelle osseuse) ou lymphoïdes (tissus lymphoblastiques). Selon leur agressivité, elles sont dites aiguës ou chroniques. (1) La Figure I, ci-dessous, est une représentation schématisée du plasma sanguin normal et leucémique.

Figure 1: Prolifération maligne leucémique (F1)

I. Epidémiologie

A l’échelle mondiale, toutes les formes de leucémie représentent 3% des cancers soit environs 260 000 nouveaux cas par an. L’incidence varie de 1 à 12 cas sur 100 000 habitants selon les pays. En France, on compte 3500 cas de leucémies aigues soit 1% de l’ensemble des cancers. (2) Elle est caractérisée par un pic dans les quatre premières années de vie (jusqu'à 6 cas sur 100 000), puis elle diminue entre 15 et 25 ans pour augmenter de façon exponentielle par la suite. Elles représentent 25% des cancers chez l’enfant et serait plus fréquente chez les garçons que chez les filles avec un rapport de 1 pour 1,3. (1)

diagramme suivant (Figure 2) met en relation le nombre de jours pour établir le diagnostic en fonction des groupes d’âge.

Figure 2: Délais cliniques (F2)

II. La leucémie aigüe lymphoblastique (LAL)

Les cellules souches lymphoïdes mutées (anormales) dans la moelle épinière se développent rapidement de façon incontrôlée et envahissent la moelle osseuse, ce phénomène s’appelle le syndrome tumoral. Il a pour conséquence une insuffisance médullaire avec la non production des cellules blastiques et des lymphocytes (dont les souches lymphoïdes sont précurseurs) ainsi que des cellules des autres lignées sanguines. Le système sanguin et le système immunitaire sont touchés. (1)

La Figure 3, ci-dessous, est une représentation schématisée du développement des lignées des cellules sanguines chez un individu sain qui met en évidence les conséquences d’une possible anomalie au niveau des précurseurs.

Figure 3: Développement des cellules sanguines (F3)

1. Incidence

Elle représente 1,5 nouveau cas pour 100 000 habitants / an, soit environ 1000 nouveaux cas de LAL par an en France. C’est la leucémie la plus courante chez l’enfant (80%). Elle affecte essentiellement les enfants entre 2 et 15 ans avec un pic entre 2 et 5 ans. Elle est légèrement plus fréquente chez les garçons que chez les filles (1,3/1). (1)

2. Etiologie et mécanisme

Son étiologie est inconnue bien qu’on l’associe au résultat d’une interaction complexe des différentes étapes entre la susceptibilité de l’hôte, des anomalies chromosomiques secondaires à des agents chimiques ou physiques et l’incorporation d’informations génétiques transmises de manière virale dans des progéniteurs sensibles. Certaines anomalies génétiques constitutionnelles prédisposent aux leucémies (trisomie 21 et ataxie-télangiectasie) ; les polymorphismes du gène MTHFR, impliqué dans le métabolisme des folates, semblent moduler le risque de développer une LAL ; des toxines environnementales et des agents infectieux ont aussi un rôle à jouer. (1)

3. Tableau Clinique

On observe des épisodes courts de fatigue et de saignements spontanés. Il existe généralement un syndrome tumoral de la LAL, caractérisé par :

x Adénopathies superficielles ou profondes (médiastinales), splénomégalie, hépatomégalie.

x Douleurs osseuses x Hyperplasie gingivale

x Les autres localisations sont beaucoup plus rares. (R1) Les signes se rattachant à l’insuffisance médullaire sont : - Anémie, normochrome, normocytaire, non régénérative - Thrombopénie plus ou moins sévère

- Neutropénie habituelle

Les signes se rattachant au syndrome tumoral sont :

- Hyperleucocytose avec présence de leucoblastes ou parfois leucocytose normale voire basse (leucopénie) avec peu ou pas de blastes circulants

4. Diagnostic biologique

Différents examens sont réalisés :

4.1. Numération de la formule sanguine

On note une augmentation de la lignée touchée (leucocytes) et une diminution des autres lignées sanguines. En cas de leucémie aiguë lymphoblastique, on note une anémie, une neutropénie mais la leucopénie est camouflée par l’hyperleucocytose.

4.2. Myelogramme

On réalise cet examen si la NFS a révélé une anémie non régénérative, une thrombopénie, une neutropénie ou la présence de leucoblastes circulants. Il permet de confirmer le diagnostic.

Typiquement, la moelle est dense et comporte une diminution des lignées cellulaires normales (érythroblastes, cellules granuleuses et mégacaryocytes) et un infiltrat blastique massif. Il faut au moins 30% de blaste pour diagnostiquer une LA.

Les caractères cytologiques, cytochimiques et immunologiques permettent de rattacher la leucémie à l’une des grandes formes cliniques (LAL, LAM, LA myélo-monocytaire).

4.3. Biopsie médullaire

Elle n’est pas indispensable mais elle permet parfois de mettre en évidence une myélofibrose associée. (R2)

La figure 4, ci-dessous, montre la morphologie des blastes d’un enfant de 4 ans atteint de LAL. Leur aspect est de taille moyenne avec un noyau de contour irrégulier contenant de la chromatine claire et un cytoplasme de taille réduite.

Figure 4: Leucémie aïgue lymphoblastique chez un enfant de 4 ans (F4)

L’aspect morphologique des blastes varie en fonction de leur type. Ce point est développé dans le tableau I.

Tableau I: Aspects morphologiques des lymphoblastes (T1)

4.4. Les immunophénotypes des LAL

L’examen cytologique ne permet habituellement pas de définir la nature B ou T des LAL. Mais l’immunophénotypage le peut, il s’agit d’une cytométrie de flux qui met en évidence les antigènes B ou T sur la membrane des blastes. Ces marqueurs sont indiqués dans le tableau II suivant.

Tableau II : Immunophénotype des LAL des types B et T (T1)

5. Diagnostics différentiels

En pratique, il se pose peu quand les signes cliniques conduisent à réaliser et à interpréter correctement un hémogramme.

Dans les syndromes mononucléosiques de l'adolescent, et notamment la mononucléose infectieuse, le tableau clinique peut être inquiétant, quand il associe une asthénie profonde, une polyadénopathie et une angine fébrile. L'hémogramme montre une hyperleucocytose constituée de lymphocytes basophiles à tous les stades de l'immunostimulation, à bien différencier de blastes leucémiques. (R2).

6. Pronostic

Différents éléments sont à prendre en compte pour définir le pronostic selon la LAL (Tableau III).

Il a été démontré que le caryotype était l’indicateur le plus puissant pour le pronostic des leucémies aigues lymphoblastiques. Lorsqu’il y a association d’une translocation et d’une anomalie de nombre, il semble que la présence d’un remaniement de structure soit un signe de mauvais pronostic. Le pronostic des cas hyperploïdies avec 50 chromosomes et plus est considéré comme bon (médiane de survie supérieure à 3 ans chez l’enfant). Les hyperploïdies modérées avec 47 à 50 chromosomes ont un pronostic intermédiaire. (1)

Tableau III: Eléments du pronostic permettant de définir trois groupes de LAL (1)

Critères Bon pronostic Pronostic intermédiaire Très mauvais pronostic Age Leucocytes Hb (g/l) Foie et rate Ganglions Masse médiastinale Système nerveux central Atteinte testiculaire Immunologie Thérapeutique Cytogénétique 2 – 10 < 10 000 < 10 g Ne dépassant pas 2 cm < 2 cm Absente Pas d’atteinte méningée Absente CALLA+ Hyperdiploïdie ou normodiploïdie

Tous critères associés

> 10 et 1 à 2 ans 10 000 > < 100 000 > 10 g Ne dépassant pas 5 cm > 2 cm Présente Atteinte méningée initiale Présente T, pré-B, CALLA- Echec à 15 ou 28 jours < 1 an > 100 000 > 5 cm Hypodiploïdie - translocation

7. Traitement de la leucémie aigüe lymphoblastique

Le traitement des patients se fait donc selon des protocoles établis, gérés et surveillés par les grands centres hématologiques.

L’organisation générale du traitement de la LAL comporte les étapes suivantes (R3) :

- Traitement d’induction : destiné à obtenir rapidement la rémission avec utilisation de plusieurs médicaments. Cela correspond à la chimiothérapie seule de première intention ou d’induction.

- Traitement des foyers inapparents : prophylaxie du système nerveux central. C’est à ce stade que l’on décide de la concomitance de la radiothérapie pour éviter la progression des cellules cancéreuses au système nerveux central.

- Intensification : destinée à réduire encore le taux de cellules leucémiques épargnées par le traitement d’attaque à l’aide de la chimiothérapie de consolidation

- Traitement d’entretien : pour maintenir le résultat obtenu par le traitement d’induction qui correspond à la phase de maintenance

Ces différentes phases de traitement et les techniques utilisées seront détaillées dans les parties suivantes.

Le schéma suivant représente un graphique du nombre de cellules malignes en fonction du temps. Il distingue les différentes phases du traitement décrites précédemment. Il est intéressant de noter que la rémission complète est obtenue après la phase d’induction mais que la phase de maintenance est nécessaire pour assurer la consolidation. C’est lors de la phase de maintenance que peut survenir la maladie résiduelle s’il y a une résistance au traitement. Si le nombre de cellules malignes accroit, le risque de rechute est alors possible.

Figure 5 : Principes généraux des traitements des leucémies aiguës (F5)

La majorité des protocoles reconnaissent 3 ordres de gravité : LAL de pronostic favorable (guérison estimée dans 70 à 80% des cas), LAL de pronostic intermédiaire (guérison estimée à 50%) et LAL grave (guérison estimée à moins de 30% des cas). (1)

L’intensité du traitement doit être adaptée à la gravité initiale de la maladie :

- Les formes avec un pronostic intermédiaire ou mauvais justifient une chimiothérapie agressive pour laquelle il faut alors accepter de courir des risques inhérents à la thérapeutique.

- A l’inverse, une forme dite de bon pronostic ne requiert qu’un traitement plus modéré. (1)

La rémission, où aucune cellule leucémique n’est détectée, représente une réduction de 99% de la masse tumorale. Le but de l’induction est donc d’obtenir la rémission ; où le taux de cellules leucémiques est indétectable, tout en préservant les progéniteurs des cellules normales pour restaurer une hématopoïèse satisfaisante. Sans rémission, il n’y a pas d’espoir de survie à long terme.

Elle agit sur différents points :

x Détruire les cellules leucémiques pour parvenir à une rémission x Ramener une production de cellules sanguines à un taux normal

x Empêcher les cellules leucémiques de se propager jusqu'à l’encéphale et la moelle épinière (SNC)

x Eliminer les cellules leucémiques qui ont déjà migré

x Préparer à une greffe de cellules souches en diminuant la charge de cellules malignes. Dans le cas des LAL, la chimiothérapie à long terme est le traitement principal. Il est administré en 3 phases sur une durée de 2 à 3 ans : (R3)

• La phase d’induction : elle dure environ 35 jours et doit être obligatoirement réalisée en milieu hospitalier. Elle consiste en l’élimination maximale des cellules leucémiques. Dans 98% des cas, celle-ci suffit à la rémission complète de l’enfant avec un nombre de cellules anormales inférieur à 5% sur le myélogramme. Cependant, pour éliminer tout risque de rechute, il est nécessaire de poursuivre le traitement avec les deux phases suivantes

x La phase de consolidation : dure entre 4 et 8 mois et peut généralement s’effectuer en consultation de jour. La polychimiothérapie est alors personnalisée selon le type de LAL et d’autres molécules peuvent ainsi être ajoutées.

x La phase de maintenance : dure 18 à 24 mois durant laquelle l’enfant peut reprendre une vie normale et notamment retourner à l’école. Il s’agit d’un traitement à base de méthotrexate et de mercaptopurine administrés par voie orale.

Cependant, l’enfant reste fragile face aux infections et c’est pourquoi une surveillance particulière est requise durant au moins les cinq années suivant le diagnostic.

Il existe de nombreux agents chimiothérapeutiques (Vincristine, Daunorubicine, Doxorubicine, Cytarabine, Asparaginase, Etoposide, Téniposide, Mercaptopurine, Méthotréxate, Cyclophosphamide, Prednisone ou Dexaméthasone).

Leurs associations (ou non), leurs dosages et leur mode d’administration varient en fonction des phases du traitement, le type de LAL et la réponse thérapeutique individuelle. Le principe de polychimiothérapie (Tableau IV et V) repose sur la recherche d’un meilleur index thérapeutique par la multiplicité des mécanismes d’action, la synergie entre les familles thérapeutiques et par l’augmentation de charge médicamenteuse active sans augmenter les seuils de toxicité de chaque molécule (1).

Tableau IV : Pourcentage de rémissions obtenues par un seul agent thérapeutique (1) Vincristine 40 - 80 Prednisone 40 - 80 L- Asparaginase 30 - 60 Daunorubicine 30 - 50 Cytosine arabinoside 20 - 30 Cyclophosphamide 20 - 60 6-Mercaptopurine 20 - 50 Méthotrexate 20 - 40

Tableau V : Pourcentage de rémissions obtenues par association thérapeutique (1)

Prednisone + Mercaptopurine 80

Prednisone + Méthotrexate 80

Prednisone + Cyclophosphamide 75

Prednisone + Vincristine 80 - 95

Prednisone + Vincristine + Daunorubicine 80 - 100 Prednisone + Vincristine + Asparaginase 85 - 95 Prednisone + Vincristine + Asparaginase + Daunorubicine 85 - 100

La voie d’administration classique se fait grâce à un cathéter central inséré au niveau de la veine cave haute (Figures 6).

Figure 6 :Cathéter central au niveau de la veine cave haute (F6)

Le risque le plus redouté de la LAL est l’atteinte du système nerveux central par les cellules leucémiques. Pour palier à cela, le traitement préventif habituel consiste en des injections intrathécales de chimiothérapie lors de ponctions lombaires. Néanmoins, si le risque de propagation de la maladie est particulièrement important ou si la présence de cellules cancéreuses a été détectée lors du diagnostic, une irradiation crânienne peut être envisagée.

Dans le cas des LAL, elle est pratiquée en ambulatoire conjointement à la chimiothérapie. Elle n’est pas systématique, et sera pratiquée pour les raisons suivantes (R3) :

x Risque élevé de propagation

x Présence de cellules leucémiques dans le système nerveux central x Présence de cellules leucémiques dans les testicules

x Préparation à une greffe de cellules souches

Le type de radiothérapie, la dose et l’intervalle des séances sont décidées collégialement par l’équipe soignante pour chaque enfant. On effectue généralement une radiothérapie externe du corps entier, appelée irradiation corporelle totale (ICT) (Figure 7), notamment dans le cadre d’une préparation à la greffe de cellules souches. (1)

Figure 7 : Irradiation corporelle totale (F7)

Il existe également la possibilité d’effectuer de la radiothérapie externe crânienne notamment s’il existe une atteinte du système nerveux central. L’appareil émet alors des radiations directement sur l’organe concerné. La méthode consiste en l’irradiation du crâne et de la partie postérieure des globes oculaires avec une dose de 18 à 24 Gy.

On reproche à cette méthode des séquelles d’autant plus notables et importantes qu’elle est effectuée tôt dans la vie. En effet, on constate chez les enfants traités des difficultés d’apprentissage de la lecture et de l’écriture, des troubles de la mémoire, des difficultés en calculs, une baisse du quotient intellectuel de 5 à 10 points, une réduction de la croissance, un risque élevé de tumeur cérébral et un risque de leucoencéphalopathie.

La radiothérapie, très utilisée il y a quelques années, est remise en question chez les patients les plus jeunes à cause des effets secondaires.

7.3. Greffe de cellules souches

x La leucémie possède un pronostic intermédiaire ou un mauvais pronostic x L’enfant fait une rechute

1.7.3. Les greffes autologues

Il est souhaitable de dépléter en cellules leucémiques résiduelles de la moelle des sujets en rémission en cas de prélèvement pour autogreffe. Pour cela il est nécessaire de connaitre précisément le phénotype de la majorité des blastes et particulièrement des CFU-L pour choisir les associations d’anticorps monoclonaux couvrant toute la lignée B ou T précoce. Le but étant de vérifier l’absence totale de cellules cancéreuses dans la zone du greffon. En effet, certains échecs d’autogreffes avec rechute rapide sont dus à sa contamination par des cellules cancérigènes circulantes. (1) Les étapes de la procédure de transplantation autologue est détaillée dans la figure ci-dessous.

Figure 8 : Procédure de transplantation autologue (F8)

2.7.3. Les allogreffes

Les cellules souches allogreffées proviennent d’un donneur compatible avec le patient : un frère ou une sœur, un donneur volontaire inscrit sur un fichier mondial ou une à deux unités de sang de cordon ombilical.

Le prélèvement peut se faire de trois façons :

- Un prélèvement de moelle osseuse par ponction directe dans le bassin nécessitant une anesthésie générale du donneur.

- Un prélèvement par cytaphérèse qui ne nécessite pas d’anesthésie générale. - Un prélèvement du sang du cordon de l’enfant à sa naissance.

Chapitre 2

Manifestations bucco-dentaires en cours de traitement des LAL et

leur prise en charge

Les LAL autant que leurs traitements sont à l’origine de nombreuses pathologies ou lésions bucco-dentaires que le chirurgien-dentiste doit connaître, savoir diagnostiquer, ainsi que quand et comment les prendre en charge.

I. Manifestions bucco-dentaires : diagnostic

1. Les mucites

Les mucites sont des inflammations de la muqueuse buccale qui peuvent s’accompagner d’ulcérations plus ou moins étendues. Il s’agit d’affections particulièrement douloureuses et invalidantes qui compliquent les chimiothérapies anticancéreuses, notamment celles utilisant le méthotrexate, le 5-fluoro-uracil, la doxorubicine, le melphélan ou la bléomycine. (3)

Les signes cliniques sont caractérisés par des picotements buccaux, des sensations de brûlures, de sécheresse buccale, une dysphagie, une perte du goût et une sensibilité accrue des dents et des gencives.

Du point de vue de la chronologie, elles se décomposent en 5 phases (R6) : x Phase 1 : Initialisation

- Altération des cellules et des brins d’ADN dans l’épithélium basal et la sous-muqueuse.

- Génération de radicaux libres jouant un rôle médiateur pour les événements biologiques des phases ultérieures (dommages directs sur la muqueuse et indirects par l’activation des facteurs de transcription)

x Phase 2 : Réponse primaire

- Production de cytokines pro-inflammatoires qui stimulent plusieurs voies menant à des lésions ou à la mort des cellules basales par apoptose.

x Phase 3 : Amplification du signal - Cellules endommagées

- Propagation x Phase 4 : Ulcération

- Lésions douloureuses, sujettes à la colonisation - Nouveaux dommages tissulaires bactériens

- Production et libération de cytokines pro-inflammatoires supplémentaires par les cellules mononucléraires infiltrantes

La sévérité des mucites se classe selon 5 grades de signes fonctionnels qui déterminent le pronostic de la lésion et sa prise en charge :

- Grade 0 : Muqueuse saine, absence de mucite

- Grade 1 : Erythème, sensation désagréable s’associant à de la douleur - Grade 2 : Erythème, ulcération mais l’alimentation solide est possible - Grade 3 : Ulcérations, alimentation liquide uniquement

- Grade 4 : Alimentation per os impossible, alimentation par sonde ou parentérale - Grade 5 : Décès

Pour une meilleure reconnaissance visuelle lors du diagnostic, ces grades sont illustrés dans la figure 9, ci-dessous.

Figure 9 : Evaluation du grade de sévérité de la mucite (F9)

Il semblerait que les enfants possédant un polymorphisme de MDR-1 C3435T seraient plus susceptibles de développer des mucites lors de leur traitement. (4)

Par ailleurs, la co-infection à HSV-1 et à Candida seraient des facteurs déterminant la gravité des mucites observées. (5,6)

2. Stomatites infectieuses

L’enfant atteint de leucémie lymphoblastique aiguë est sensible aux infections herpétiques. (7)

1.2.1. Primo-infection

La primo-infection herpétique est le premier contact infectant muqueux ou cutané, symptomatique ou asymptomatique, avec les virus HSV1 ou HSV2.

Elle est caractérisée par une gingivostomatite vésiculeuse et érosive, d’aspect polycyclique, qui évolue spontanément vers la guérison en une dizaine de jours. (R7)

2.2.1. Réactivation

Les réactivations sont des périodes de réplication virale, séparées par des périodes de latence. À tout moment, sous des influences diverses, l’état de latence peut être rompu et le virus vient par voie axonale centrifuge recoloniser le territoire cutanéo-muqueux où avait eu lieu la primo-infection (Figures 10). (R7)

Figure 10 : Herpes buccal chez l’enfant (F10)

2.2. Candidoses orales et oro-pharyngées

Les Candida sont des levures en équilibre avec la flore bactérienne normale et maintenue à une faible densité. A la faveur d’un déséquilibre de l’écosystème buccal, les Candida peuvent se multiplier et devenir des pathogènes opportunistes responsables de candidoses superficielles.

La candidose est une infection des muqueuses buccales par un champignon du genre Candida. (Figure 11) Elle se caractérise par des taches pseudo-membraneuses bien délimitées, de substance crémeuse, ayant tendance à s'effriter, et de couleur blanche qui, même lorsqu'on les retire, laissent une base érythémateuse sous-jacente. (R8) Les mycoses superficielles cutanées ou muqueuses sont généralement due au Candida albicans. Cette dernière est une levure saprophyte de la cavité buccale. Son passage au parasitisme entraîne des manifestations pathologiques. Il existe des facteurs favorisants locaux et généraux. Ses manifestations peuvent être aiguës ou chroniques. Les lésions candidosiques buccales érosives/ulcérées sont très rares et réservées aux formes chroniques. (R9)

Il est à noter que si les candidoses buccales superficielles représentent très peu de risques de complications chez les sujets immunocompétents, il en est autrement chez les sujets immunodéprimés (par la chimiothérapie dans notre cas). En effet, la candidose oropharyngée (muguet) est l’infection fongique la plus répandue chez l’enfant.

Le diagnostic mycologique d’une candidose s’inscrit dans le cadre de la démarche classique d’identification d’un micro-organisme. Elles font partie des mycoses superficielles (cutanéomuqueuses) courantes en médecine dentaire.

Figure 11 : Candidoses orales et oro-pharyngées (F11)

3. Xérostomie

L'homme possède trois paires de glandes salivaires principales, ainsi que de nombreuses glandes salivaires accessoires réparties dans la cavité buccale et l'oropharynx (Figure 12). Les glandes parotides produisent une salive à prédominance séreuse, les glandes sous-mandibulaires une salive séromuqueuse, et les glandes sous-linguales une salive à prédominance muqueuse. Le flux salivaire total sans stimulation est d'environ 0,4 ml/min. (8). La figure 12 est un rappel anatomique des principales glandes salivaire.

La xérostomie est un état par lequel les patients se plaignent d’une bouche sèche persistante due à la production insuffisante de salive. (R10) L'évaluation de la xérostomie est basée sur l'examen clinique, des questionnaires standardisés, et sur la mesure objective du flux salivaire. La sialométrie est la technique de mesure objective la plus souvent utilisée. Trois tampons de coton, préalablement pesés, sont placés en bouche au niveau des orifices des canaux sécréteurs, deux en regard des orifices de Stenon, au niveau de la face interne des joues, et un au plancher buccal antérieur, en regard des orifices de Wharton, pour une durée de cinq minutes. La différence de poids détermine la quantité de salive sécrétée, avec des valeurs normales au-dessus de 2 g. De multiples paramètres tels que l'état d'hydratation du patient ou la période de la journée peuvent influencer la sécrétion de salive. La xérostomie a un impact négatif important sur la qualité de vie des patients atteints d'un cancer traité par radiothérapie au niveau de la sphère orale. (8)

4. Gingivite

La gingivite est une inflammation de la gencive sans atteinte du ligament parodontal et de l’os sous-jacent. Elle est caractérisée cliniquement par un erythème avec ou sans hyperplasie de la gencive marginale et des papilles interdentaires (Figure 13). En présence d’un saignement spontané elle sera caractérisée de sévère, mais si le saignement est provoqué au sondage, elle sera qualifiée de modérée. A quantité de plaque égal, la gingivite est généralement moins sévère chez l’enfant que chez l’adulte.

Figure 13 : Gingivite chez l’enfant (F13)

5. Douleurs dentaires

Les douleurs peuvent être dues au traitement lui-même (vincristine) ou à une infiltration leucémique au niveau pulpaire ou au niveau des maxillaires. (9)

II. Prise en charge des pathologies buccales au cours du

traitement de la LAL

Dans le protocole de traitement global des LAL par l’équipe médicale un certain nombre de thérapeutiques préventives contre les lésions attendues (herpès ou mucite) sont mises en place.

1. Soins préventifs

1.1. Soins préventifs de l’herpès

Etant donné la fréquence de séropositivité de l’herpès dans la population générale, un stéréotypage de l’Herpès est pratiqué en routine avec les premiers examens sanguins.

En cas de séropositivité avérée, un traitement préventif avec l’Acyclovir ou du Valacyclovir en prise continue est appliqué et ce jusqu'à 3 à 5 semaines au minimum après la fin de la chimiothérapie ou de la greffe. (10)

1.2. Soins préventifs des mucites

Les mucites sont fréquentes lors des traitements par chimiothérapie. En premier lieu, la dépose des appareils orthodontiques doit être systématique car irritants sur les muqueuses ils augmentent les risques de mucites. (11)

De multiples traitements pour la prévention des mucites ont été proposé et l’association MASCC 2014 (Multinational Association of Supportive Care in Cancer 2014) recommande (R11) :

¾ Thérapie laser basse énergie (12) :

Laser en application local sur la lésion en prévention des mucites buccales induites par une chimiothérapie intensive avec ou sans irradiation corporelle intensive.

¾ Cryothérapie :

Recommandé chez les patients recevant une chimiothérapie avec agent cytotoxique de demie-vie courte (bolus 5 Fluoro uracile). Elle consiste en l’application de glaçons ou de bain de bouche d’eau glacée à réaliser en séance de 30 minutes et en commençant 5 minutes avant l’administration de l’agent cytotoxique. Le principe repose sur la vasoconstriction qui diminue le risque d’exposition de la muqueuse buccale avec l’agent toxique.

¾ Palifermin (keratinocyte growth factor-1 KGF-1) :

Il est utilisé chez les patients recevant une chimiothérapie intensive et une irradiation corporelle totale en vue d’une transplantation de cellules souche autologues pour une maladie hématologique maligne. (13) Cependant Kepivance®, sa forme commerciale, a

1.3. Soins préventifs par le chirurgien-dentiste

La meilleure prise en charge de ces malades sur le plan bucco-dentaire est prioritairement préventive. Elle est d’autant plus nécessaire que la thérapeutique prévue est aplasiante et intensive. Une étroite collaboration avec l’oncologue s’avère indispensable et doit permettre de planifier et d’optimiser la conduite des soins par rapport au déroulement de la chimiothérapie, avant de la débuter ou entre ces deux cures.

Une fois le diagnostic de la LAL établi, le protocole de traitement débute très rapidement. La visite du chirurgien-dentiste est secondaire dans l’organisation thérapeutique et se fera généralement après la première cure. Il doit alors faire un bilan précis, identifier les foyers infectieux à éliminer (pour éviter qu’ils soient réactivés lors des phases d’aplasie), répertorier les lésions carieuses, les restaurations à reprendre les dents temporaires mobiles à extraire et proposer un plan de traitement dont l’organisation sera faite en concomitance avec le service d’oncologie en fonction des cures et des examens sanguins. Il devra préciser les actes urgents et ceux qui peuvent attendre et mettre en place les thérapeutiques préventives :

- Informer le patient et ses parents des conséquences bucco-dentaires des traitements des LAL (gingivorragies spontanées, hyperplasie gingivale, mucites, chéilites, douleurs osseuses et dentaires…). Ils doivent être conscients de la fragilité de l’équilibre de sa santé bucco-dentaire.

- Donner des conseils d’hygiène bucco-dentaire et alimentaires. En effet, souvent comme l’alimentation est difficile, l’enfant va prendre des aliments mous, sucrés, collants. Il est difficile de dire à un enfant qu’il ne peut pas manger de gâteaux et autres qui sont un réconfort nécessaire quand il est hospitalisé. Aussi il va falloir faire avec et donc nous concentrer sur l’hygiène bucco-dentaire, leur expliquer les méthodes de bossage, choisir une brosse à dents chirurgicale 7/100ème quand ils sont hospitalisés (dont la tête doit rester trempée dans un verre avec de la Chlorhexidine entre chaque brossage) et une brosse à dents souple quand ils le peuvent.

Les études démontrent que les enfants suivis pour leur traitement de la leucémie lymphoblastique aigue ont acquis une meilleure hygiène qu’un groupe d’enfants témoins grâce aux protocoles mise en place en centre hospitaliers. (14)

En parallèle de ces traitements un certain nombre de conseils peuvent être donnés : - Maintenir la bouche humide en rinçant souvent avec de l’eau

- Eviter les aliments croquants, rugueux ou secs, très chauds ou très froids

- La prise systématique de bain de bouche à la chlorhexidine 0,12% durant toute la chimiothérapie semble donner des résultats significatifs par rapport au groupe témoin. (15, 16, 17)

2. Traitements curatifs

2.1. Prise en charge des mucites

Le traitement des mucites varie en fonction du grade de la lésion. C’est donc au chirurgien-dentiste d’apprécier la sévérité de l’atteinte pour adapter sa prise en charge, résumée dans le tableau suivant (Tableau 6).

Tableau VI : Prise en charge des mucites en fonction du grade OMS (R6)

1.2.1. Laser

Le principe du laser consiste en une source d’énergie extérieure qui va alimenter la source de pompage qui active le matériau laser (cristal, gaz, etc) et stimuler ainsi l’émission de photons à l’intérieur du résonateur optique. Seuls les photons unidirectionnels et strictement cohérents sortent de la cavité résonnante par un miroir semi réfléchissant en portant l’énergie du rayonnement laser. (18)

Les caractéristiques spécifiques de la lumière laser sont : - Monochromatisme

- Divergence très faible - Cohérence spatiale - Cohérence temporelle

La figure 14 permet de visualiser le principe de fonctionnement d’un laser. Figure 14 : Principe de fonctionnement d’un laser (18)

Actuellement, c’est le Low Level Laser Thérapy (LLLT) qui est utilisé majoritairement en prévention de la mucite orale du patient en aplasie et/ou traité par greffe de cellules souches. (19) Son intérêt du LLLT dans la prévention de la mucite orale radio induite du patient traité pour un cancer VADS sans chimio associée est aussi largement validée. (18) Il est utilisé lors de séances de 5 à 10 minutes et permet :

- De réduire le développement des mucites orales

- De réduire la douleur, la sévérité et la durée des mucites orales - D’éviter les effets secondaires

La photo (Figure15) ci-dessous est un modèle de LLLT en cours d’utilisation. Figure 15 : Utilisation du LLLT (F15)

LLLT émet une lumière basse énergie permettant d'augmenter la vitesse et la qualité de cicatrisation des tissus lésés. Son mécanisme d'action est basé sur l'augmentation de l'énergie cellulaire (ATP) et la réduction des radicaux libres (stress oxydadif).

La photo ci-dessous est un exemple de modèle de laser couramment utilisé pour la prise en charge des mucites buccales. (Figure 16)

Figure 16 : Laser à basse énergie (F15)

Le principe de fonctionnement du LLLT repose sur la fonction des mitochondries. La mitochondrie fournit la ressource énergétique de la cellule en produisant de l’ATP. Ce

monoxyde d’azote et de cytochrome C oxydase avec de l’oxygène. Un déséquilibre de ce système crée un stress oxydatif qui réduit la production d’ATP. La cellule ne possède alors plus d’énergie en quantité suffisante pour assurer pleinement ses fonctions ce qui correspond à une inflammation. La longueur d’onde spécifique du laser permet de déplacer de façon favorable le monoxyde d’azote ce qui réduit le stress oxydatif et permet la production normale d’ATP. La diminution de l’inflammation rétablit le métabolisme cellulaire qui peut alors fonctionner correctement.

En quelques heures et parfois mêmes en quelques minutes suivant l'utilisation du LLLT, les augmentations des activités cellulaires ont été montrées In Vitro et In Vivo pour les neutrophiles, les macrophages, les fibroblastes, les mastocytes, les cellules endothéliales et les kératonocytes.

L’action du LLT en ce qui concerne les mucites orales a démontré qu'il réduisait la douleur, la sévérité et la durée des mucites orales chimio et radio-induites. (18)

2.2. Prise en charge des stomatites infectieuses

1.2.2. Médicaments antifongiques

Les antifongiques utilisés dans le cadre du traitement des candidoses orales et oro-pharyngées se limitent à deux classes : les polyènes et les azolés (Tableaux VII et VIII). Ils seront associés à des bains de bouche à la Chlorhexidine qui est un antiseptique puissant contre les Candida.

x Polyènes : Molécules naturelles produites à partir d’extraits de culture d’actinomycètes du genre Streptomyces. Elles agissent en se liant directement à l’ergostérol de la paroi du champignon, ce qui perturbe la perméabilité de la membrane et induit la mort cellulaire. (20) - Amphotéricine B : Commercialisé sous le nom de Fungizone®, il possède un spectre d’activité très large. A faible dose l’effet est fongistatique, à forte dose l’effet est fongicide. Lors de son administration orale, du fait de son action topique, il est important qu’il reste le plus longtemps possible au contact de la muqueuse orale infectée avant d’être avalé, permettant ainsi de traiter une éventuelle candidose digestive associée. Les formes pharmaceutiques réservées à la voie orale sont la capsule et la solution buvable. Les doses quotidiennes sont de 50 mg/kg/j chez l’enfant réparties en trois prises après le repas. La durée du traitement est d’au moins 2 semaines.

- Nystatine : Commercialisé sous le nom de Mycostatine®. Son mode d’action est identique à celui de l’Amphotéricine B et dépend également de sa concentration. Utilisé seulement en voie orale car toxique par voie parentérale. Sa posologie est de 1 à 4 MUI chez l’enfant.

x Azolés : Les azolés sont des substances synthétiques dont le mode d’action est commun : inhibition de la synthèse de l’ergostérol qui est le principal stérol de la paroi fongique. Ils ont ainsi une action fongistatique aux doses thérapeutiques. (20)

moins 10 minutes après les repas et gardé en bouche pendant au moins 2 à 3 minutes avant d’être avalé pour traiter une éventuelle candidose digestive associée. Les applications sont à renouveler 4 fois par jour pendant une durée de 1 à 2 semaines.  Fluconazole : Disponible sous le nom de Triflucan®, il est efficace pour traiter toutes

les formes cliniques de candidoses buccales et oropharyngées. La posologie par voie orale est de 3mg/kg/j chez l’enfant pendant 2 semaines en voie orale (solution buvable).

Notons cependant qu’avant chaque prescription de médicaments antifongiques, il est impératif de contrôler le traitement en cours de l’enfant pour éviter toute interaction médicamenteuse. (20)

Chez l’enfant immunodéprimé, le traitement précoce de la candidose orale limite le risque de survenue d’une candidose œsophagienne. Si cela survient, il est nécessaire d’effectuer un prélèvement pour identifier l’espèce responsable pour optimiser la prise en charge. (20) Un rappel des molécules et de leur posologie selon l’indication thérapeutique est présenté dans les tableaux VII et VIII.

Tableau VII : Antifongiques à usage local indiqué en odontologie (20)

Famille DCI Spécialités posologie Indications thérapeutiques Polyènes Nystatine Mycostatine® :

- Cp 500000 UI -Suspension buvable 100000 UI/mL

En 3 ou 4 prises en dehors des repas, pendant 3 semaines. Adulte : 4 à 6 MUI/jour Enfant : 1 à 4 MUI/jour soit 10 à 40 mL/jour Candidoses buccales (muguet, stomatite, glossite) Candidoses oro-pharyngées Candidoses œsophagiennes

Prévention des candidoses orales au cours des traitements antibiotiques, corticoïdes ou immuno-suppresseurs Amphotéricine B Fungizone® : - gélule 250 mg -suspension buvable 100 mg/ml

En 2 ou 3 prises en dehors des repas, pendant 3 semaines Adulte : 1,5 à 2 g/jour soit 6 à 8 gélules par jour ou 3 à 4 càc/jour

Enfant : 50mg/kg/jour soit 1 à 3 càc/jour

Azolés imidazolés

Miconazole Loramyc® : gel

Application topique avec une cuillère mesure. 4 fois par jour. Contre indiqué chez le

nourrisson

Candidoses et mycoses orales chez les enfants de plus de 4 mois

Tableau VIII : Antifongique à usage systémique indiqué en odontologie (20)

Famille DCI Spécialité Posologie Indications

thérapeutiques Azolés triazolés Fluconazole Triflucan® - gélule 50 mg - gélule 100 mg - suspension buvable 50 mg/ 5 ml - suspension buvable 200 mg/ 5 ml En 1 prise par jour Adulte : 50 à 100 mg/jour Enfant : 3 Candidoses buccales atrophiques dues aux prothèses dentaires

2.2.2. Traitement médicamenteux de l’herpès

Les services d’hématologie ont mis en place la systématisation du traitement préventif par le Zovirax® à l’arrivée des enfants en milieu hospitalier en dehors de la phase d’attaque du traitement par chimiothérapie. Cependant, par le caractère individuel de chaque prise en charge, la règle peut être transgressée. Pour répondre à ce cas particulier, il est possible de prescrire le traitement courant relatif à l’herpès buccal. (R1)

Le traitement symptomatique consiste en la prescription d’antalgiques de palier 1 à 3 pour la douleur évaluée à l’aide d’une échelle visuelle analogique ou numérique. Dans les formes plus sévères, un traitement antiviral peut être prescrit. (21)

La posologie recommandée dans l’herpès oro-facial est par voie orale et réservé aux enfants de plus de 2 ans, Aciclovir 200 mg 5 fois par jour en suspension buvable avant 6 ans ou Valaciclovir 500 mg 2 fois par jour pendant 10 jours.

Si le HSV est résistant ou insensible à l’Aciclovir, le Foscarnet est un agent antiviral indiqué spécifiquement en traitement d’attaque des infections cutanéomuqueuses. (20)

Notons l’efficacité du traitement de l’herpès par le laser Nd-YAG. Celui-ci assèche les vésicules avec une fibre de 300μm pour les réchauffer en se plaçant à environ 2 cm puis en se rapprochant lentement jusqu’au contact (75 à 85 °C). La fibre est alors déplacée en quadrillant la surface jusqu'à disparition complète des symptômes. L’opération se poursuit sur les autres vésicules en suivant le même protocole opératoire. (18)

2.3. Traitement de la xérostomie

x Sialogogues

La pilocarpine (Salagen®) et la céviméline (Evoxac®) appartiennent à la famille des parasympathomimétiques. Un traitement d'au moins 3 x 5 mg/j p. o. pendant au moins huit semaines semblent le plus performant. La pilocarpine peut être utilisée comme traitement de fond au long cours. (22)

x Salive artificielle

Dans une étude prospective en double aveugle, quatre substituts de salive chez des patients irradiés présentant une xérostomie ont été évalué à l'aide d'un questionnaire. Il s'agissait de l'Aldiamed gel (Biomedica, Rodgau, Germany), le carmellose (Glandosane spray ; cell pharm, Hannover, Germany), l'huile de colza (Brändle, Germany) et un spray contenant de la mucine (Medac, Wedel, Germany). Chaque produit diminue de façon significative la xérostomie, sans différence significative entre les quatre produits. (23)

x Autres

Le maintien d'une hygiène buccale irréprochable joue un rôle prépondérant dans la prévention d'infections buccales et la préservation de l'état dentaire. Le brossage régulier des dents, l'utilisation du fil dentaire, la minéralisation de l'émail par application de fluorides concentrés, les rinçages buccaux avec un antimicrobien comme la chlorhexidine, la providone-iodine ou la tétracycline sont autant de mesures qui devraient être effectuées régulièrement.

En outre, il est préconisé de mâcher des chewing-gums sans sucre pour stimuler l’activité des glandes salivaires. (R1)

2.4. Prise en charge de la gingivite

Le traitement de la gingivite induite par la plaque dentaire consiste essentiellement à mettre en place une excellente hygiène bucco-dentaire, avec élimination mécanique régulière de la plaque.

2.5. Précautions lors des soins dentaires exigeants des actes invasifs

Ils se définissent par un acte médical qui exige l’effraction du revêtement cutané ou muqueux.

Pendant les cures de chimiothérapie et les temps de repos qui les séparent (3 semaines environ), les soins dentaires ne seront pratiqués qu’en fonction d’une évaluation des risques encourus, notamment en termes d’immunodépression et d’aplasie médullaire. De ce fait, aucun geste ni aucun soin ne pourront être entrepris sans avoir jugé auparavant de l’importance de la myélosuppression par un bilan hématologique comprenant au minimum une numération de la formule sanguine, des plaquettes et un bilan d’hémostase.

Ainsi, les deux risques majeurs de l’enfant sous chimiothérapie anticancéreuse sont : • Le risque hémorragique lié à la thrombopénie

Selon la Société Française de Chirurgie Orale (R12), on distingue les actes invasifs selon 3 niveaux :

- Actes sans risque hémorragique : soins conservateurs, soins prothétiques supra gingivaux, anesthésies autres que loco-régionales

- Actes à risque hémorragique modéré : avulsion en secteur localisé, pose d’implant unitaire, détartrage et surfaçage

- Actes à haut risque hémorragique : avulsions de plus de trois dents, avulsion de dent incluse, chirurgie parodontale et mucogingivale, énucléation kystique, biopsie, pose d’implants multiples

Il n’est pas indiqué de réaliser au cabinet dentaire les soins exposants à un risque hémorragique lorsque le nombre des plaquettes inférieures à 100 000/mm³.

Il est préférable d’avoir recours à une anesthésie locale et d’éviter les anesthésies locorégionales pour éviter les risques hémorragiques. Il n’y a pas de contre-indications aux vasoconstricteurs, l’injection doit être lente et après une petite aspiration. (R13)

• Le risque infectieux lié à la leucopénie

Les actes invasifs sont réalisés sous couverture antibiotique. Les conditions environnementales des soins doivent respecter rigoureusement les règles d’asepsie1 et d’antisepsie2. Il est préférable de réaliser des séances courtes.

Il n’est pas indiqué de réaliser au cabinet dentaire les soins exposants à un risque infectieux lorsque le nombre des leucocytes est inférieur à 2000/mm³. Les soins sont alors différés lorsque l’enfant ne présente plus de risque. (R14)

Dans les aplasies médullaires modérées, les soins dentaires peuvent être effectués au cabinet dentaire en réservant si possible les gestes à risque, en particulier les avulsions, pour la phase de restauration hématologique qui se situe en général après le quinzième jour du cycle.

2.1. Contrôle et suivi post-opératoire

A la fin des soins, il est important d’éviter toute prescription ayant une incidence sur les lignées sanguines. (R13) Il est également conseillé d’effectuer des contrôles réguliers jusqu’à la cicatrisation complète après les extractions.

Un suivi doit être mis en place pour repérer les signes d’alerte d’une éventuelle rechute. L’observation doit être rigoureuse et complétée par un interrogatoire à chaque séance. Tout retard dans le diagnostic de la leucémie aggrave le pronostic.

Par mesure de précaution, il semble déconseillé d’effectuer des anesthésies intraseptales chez les enfants traités par radiothérapie crânienne afin d’éviter tout risque d’ostéoradionécrose. (9)

3. Thérapeutiques émergentes et progrès de la science

Les probiotiques sont des micro-organismes vivants, ajoutés comme compléments à certains produits alimentaires, comme les yaourts ou les céréales, qui sont supposés avoir un effet bénéfique sur la santé de l'hôte.

Plusieurs études cliniques se sont intéressées au pouvoir des probiotiques sur les affections tumorales. Il semblerait que certains d’entre eux, tels les Lactobacillus, soient des modulateurs du mécanisme contre les infections dont les cancers. Des expériences montrent des mécanismes d’apoptose, d’activité anti oxydante et une amélioration de la réponse immunitaire. (25)

En outre, un régime à base de Kéfir et autres probiotiques aurait un potentiel de prévention des cancers et potentialiserait leur traitement. On y retrouve des propriétés antibactériennes,

antifongiques, anti-allergiques et anti-inflammatoires. On constaterait un effet bénéfique sur la santé de la cavité buccale. D’autre part, ses composants bioactifs auraient un potentiel d’inhibition de la prolifération des cellules cancéreuses et induiraient leur apoptose. (26) Enfin, des études ont été menées sur le traitement du cancer colorectal combiné à la prise de Lactobacillus et Bifidodacteriumgenus. Les résultats évoquent un effet prophylactique des probiotiques en agissant sur le système de surveillance immunitaire. On découvre ainsi le potentiel de prévention et l’effet catalysant synergique au traitement anti-cancéreux. (27) En prenant compte du fait que l’intestin humain possède environ 100 milliards de bactéries de près de 1000 espèces différentes, la piste des probiotiques gagne à être explorer davantage.

Chapitre 3

Les conséquences bucco-dentaires à long terme des LAL

et leur traitement

Nous avons voulu ici faire le point sur les conséquences bucco-dentaires à long terme des LAL et leurs traitements dans la littérature. Pour cela nous avons réalisé une revue de la littérature sur plusieurs bases de données.

I. Méthodologie de la revue de littérature

1. Objectifs principaux

Enumérer et évaluer les conséquences à long terme observées chez les enfants leucémiques ayant été traités par chimiothérapie et radiothérapie. Etablir les facteurs de risque des enfants en fonction de leur traitement et proposer une aide pour mettre en place un suivi personnalisé.

2. Type d’études

Cette revue de la littérature cible toutes les études épidémiologiques traitant des manifestations bucco-dentaires à long terme des traitements de la leucémie aigüe par chimiothérapie et radiothérapie sur des patients âgés de moins de 18 ans.

3. Méthode de recherche

Dans un premier temps, une recherche électronique a été réalisée sur Pubmed en utilisant les mots-clés : acute - leukemia – abnormalities – teeth.

Dans un deuxième temps, deux banques de données spécialisées ont été consultées : le

Journal Of Clinical Pediatric Dentistry (JOCPD) et Scopus.

4. Critères de sélection

A partir de l’ensemble des articles dégagés de ces bases de données une sélection a été faite d’une part à propos des manifestations cliniques et d’autres part les risques constatés selon les différents traitements.

4.1. Critères d’inclusion des études

Ont été incluses les études et revues de littérature jusqu’à février 2018 qui traitaient des bases cliniques, des manifestations bucco-dentaires (et de leur prise en charge), des sujets traités pour des leucémies aigues avant l’âge de 18 ans. Seuls les articles en anglais et en français étaient inclus

II. Résultats

1. L’organigramme de la revue

L’organigramme de la revue de littérature ayant pour objectif d’identifier tous les documents décrivant les manifestations bucco-dentaires et leur prise en charge est présenté Figure 21.

À la suite de la recherche des mots clés, 27 références ont été identifiées.

14 ont été éliminés à la suite de la lecture du titre et des mots clés selon les critères suivants : - Ne concerne pas la cavité buccale = 4

- Etude sur animaux = 1 - Hors sujets = 9

Après lecture complète, 4 articles ont été éliminés car ils ne correspondaient pas à nos critères d’inclusion.

Au total 9 articles ont été retenus pour notre travail. Il s’agit de références écrites en anglais.

2. Extraction des données

Les neuf références sélectionnées ont fait l’objet d’une analyse détaillée de la méthodologie utilisée dans l’étude et des résultats. Les niveaux de preuve de ces études ont été calculés à partir du système de gradation du SIGN (Tableau IX). Le Tableau X présente l’analyse des études.

Articles originaux identifiés par la recherche électronique (n=27)

Articles sélectionnés pour lecture complète

(n=13)

Articles inclus dans la revue (n=9)

Articles éliminés après la lecture du titre, des mots clés et du résumé

(n=14)

Articles exclus après la lecture complète

(n=4) Figure 16: Organigramme de la revue de littérature

Tableau IX : Système de gradation du SIGN, 2008

Niveaux Types de preuves Grades Base de la recommandation 1++ Méta-analyses de haute qualité,

revues systématiques d’essais comparatifs randomisés ou essais comparatifs randomisés à très faible risque de biais

A Au moins une méta-analyse, revue systématique ou essai comparatif randomisé de niveau 1++ et directement applicable à la population cible ; ou

Un ensemble de preuves de niveau 1+, directement applicable à la population cible et démontrant des résultats cohérents

1+ Méta-analyses bien conduites, revues systématiques ou essais comparatifs randomisés à faible risque de biais

1- Méta-analyses, revues

systématiques ou essais comparatifs randomisés à haut risque de biais 2++ Revue systématique de haute

qualité d’études de cohorte ou cas-témoins

Etudes de cohorte ou cas-témoins de haute qualité à très faible risque d’erreur ou de biais et une forte probabilité de relation de cause à effet

B Un ensemble de preuves incluant des études de niveau 2++, directement applicables à la population cible et démontrant des résultats cohérents ; ou

Evidence extrapolée d’études de niveau 1++ ou 1+

2+ Etudes de cohorte ou cas-témoins bien conduites à faible risque d’erreur ou de biais et une probabilité modérée de relation de cause à effet

C Un ensemble de preuves incluant des études de niveau 2+, directement applicable à la population cible et démontrant des résultats cohérents ; ou

Preuve extrapolée d’études de niveau 2++

2- Etudes de cohorte ou cas-témoins à haut risque d’erreur ou de biais et un risque significatif qu’il n’y ait pas de relation de cause à effet 3 Etudes non analytiques, rapports de

cas, séries de cas

D Preuve de niveau 3 ou 4 ; ou Preuve extrapolée d’études de niveau 2+

4 Opinion d’expert

Pratique recommandée d’après l’expérience clinique

34

Tableau X : Analyse détaillée des études

Références de l’article

Méthodologie Résultats Conclusions

Extreme tooth abnormalities and treatment under general anesthesia in a child with chronic GVHD surviving relapse of acute lymphoblastic leukemia. (case report) Maeda S1, Suda M, Ishii M, Tomoyasu Y, Higuchi H, Okazaki Y, Egusa M, Miyawaki T. (28)

Objectif : Observer les effets

secondaires du traitement de la leucémie par chimiothérapie, radiothérapie et greffe sur la cavité orale.

Design : Rapport de cas

Population : un enfant traité à un an Examen : clinique et radiographique

- L’enfant présente des caries multiples et des anomalies de l’odontogénèse.

- La majorité des dents sont touchées.

- L’état de la cavité buccale est pire que ce qu’avait envisagé les soignants.

Il semblerait que le traitement par chimio et radiothérapie avant l’âge de deux ans aggrave fortement le développement dentaire et augmente le risque carieux individuel.

Dental abnormalities after chemotherapy in long-term survivors of childhood acute

Objectif : Evaluer si l’âge du

diagnostic de la LAL et de son traitement est associé à des anomalies dentaires et quels sont les couts des soins dentaires annuels par rapport aux données de références.

- Moyenne d’âge des patients examinés est de 29 ans - Moyenne d’années de rémission est de 23 ans - Les patients ayant été traités avant l’âge de cinq ans avec de l’anthracyclines possèdent des pathologies dentaires sévères

- Les patients ayant été traités après l’âge de cinq ans

Les auteurs supposent que l’âge du diagnostic et la dose administrée d’anthracyclines déterminent le futur état bucco-dentaire du patient et leurs dépenses annuelles dans les soins dentaires.