Quel traitement ATB pour une plaie aiguë ? (Trace d’apprentissage rédigée en SASPAS le 12/06/2012)
Cette trace répond à une question restée sans réponse franche suite au debriefing des consultations.
Un patient se présente en urgence au cabinet pour une plaie de 3 cm de l’avant-bras droit, face palmaire, en regard d’un tendon fléchisseur du poignet bien visible, le mécanisme est une coupure franche avec une plaque en tôle. J’hésite alors à suturer, me demandant s’il ne fallait pas que cette plaie soit bien explorée au bloc, lavée et évaluée par un chirurgien orthopédiste.
Cependant, on voit nettement le tendon, il parait intègre, même lors des mouvements du poignet afin de le voir sur toute la portion possiblement atteinte et le patient ne tient absolument pas à aller aux Urgences (il se serait peut-être laissé persuader mais j’imagine que les Urgentistes l’auraient suturé simplement et que j’aurais perdu ma crédibilité en lui expliquant qu’il fallait aller aux Urgences pour chirurgie exploratrice).
Je demande l’avis d’un autre médecin du cabinet qui me rassure sur les possibilités de suturer en l’absence de lésion tendineuse visible et de trouble vasculo-nerveux.
Je suture le patient, je le mets sous AUGMENTIN 1gx2 / jour, 7 jours, à but préventif et il sort avec la consigne de venir nous montrer l’évolution à H72. Quel ATB et quelle posologie dans ce cas ?
Selon ANTIBIOCLIC : une exposition articulaire ou tendineuse nécessite une hospitalisation. Une plaie nette sans FdR infectieux ne justifie pas d’antibiotique. Une plaie contaminée nécessite de l’AUGMENTIN à 1gx3/jour (efficace sur anaérobies).
Selon la SFMU, un traitement préemptif (et non prophylactique = référence aux situations où l’antibiotique est administré avant l’incision au cours d’un acte chirurgical chez un malade non infecté) est justifié par une exposition articulaire ou tendineuse, avec un schéma de prescription CURATIF. Les hypothèses microbiologiques s’orientant vers un staphylocoque ou un streptocoque, le choix préférentiel se
portera vers une C2G orale (ex : Céfazoline) ou la Clindamycine. L’AUGMENTIN est réservé aux plaies contaminées ou au terrain ischémique local/diabète (suspicion infection à entérobactéries anaérobies).
Synthèse : Devant une plaie avec exposition tendineuse, j’aurais plutôt dû hospitaliser le patient pour une exploration et un lavage minutieux. Un traitement antibiotique préemptif était nécessaire mais un traitement par céphalosporines aurait été suffisant (au lieu de l’Augmentin).
Sources :
ANTIBIOCLIC, l’antibiothérapie rationnelle en soins primaires. Université Paris Diderot Département de Médecine Générale. http://antibioclic.com (Page consultée le 10/06/2012)
Le POPI 2009, Chap 15, CMIT Vivactis Ed.
Bouvet E. Guide d’antibiothérapie pratique. Médecine-Sciences Flammarion, Chap 23, juin 2010.
SFMU (Société Française de Médecine d’Urgence). Conférence de consensus : Prise en charge des plaies aux urgences-texte long. http://www.sfmu.org/fr/formation/consensus (Page consultée le 12/06/2012).
