Université de Lille
Année Universitaire 2018/2019
Faculté de Pharmacie de Lille
MEMOIRE POUR LE DIPLOME D'ETUDES SPECIALISEES DE PHARMACIE
Soutenu publiquement le 27 Septembre 2019 Par Mme Agathe LELEUX
Conformément aux dispositions réglementaires en vigueur tient lieu de
THESE EN VUE DU DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE
_____________________________
Harmonisation des pratiques de pharmacie clinique en Gériatrie/Gérontologie au sein du groupement hospitalier de territoire
Lille Métropole Flandre Intérieure. _____________________________
Membres du jury :
Président : Monsieur le Professeur SIMON Nicolas
Professeur des Universités, Pharmacien Praticien Hospitalier Centre Hospitalier Universitaire de Lille
Directeur de thèse : Madame le Docteur ORFI-DAMBRINE Mathilde Pharmacien Praticien Hospitalier
Centre Hospitalier Universitaire de Lille
Assesseurs : Madame le Docteur BEGON-LOURS Chantal Pharmacien Praticien Hospitalier
Centre Hospitalier d’Hazebrouck Monsieur le Docteur MARY Aurélien
Maître de conférences, Pharmacien Praticien Hospitalier Centre Hospitalier Universitaire d’Amiens
1 Université de Lille
Année Universitaire 2018/2019
Faculté de Pharmacie de Lille
MEMOIRE POUR LE DIPLOME D'ETUDES SPECIALISEES DE PHARMACIE
Soutenu publiquement le 27 Septembre 2019 Par Mme Agathe LELEUX
Conformément aux dispositions réglementaires en vigueur tient lieu de
THESE EN VUE DU DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE
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Harmonisation des pratiques de pharmacie clinique en Gériatrie/Gérontologie au sein du groupement hospitalier de territoire
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Centre Hospitalier d’Hazebrouck Monsieur le Docteur MARY Aurélien
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2
Université de Lille
Président : Jean-Christophe CAMART
Premier Vice-président : Damien CUNY
Vice-présidente Formation : Lynne FRANJIÉ Vice-président Recherche : Lionel MONTAGNE Vice-président Relations Internationales : François-Olivier SEYS
Directeur Général des Services : Pierre-Marie ROBERT Directrice Générale des Services Adjointe : Marie-Dominique SAVINA
Faculté de Pharmacie
Doyen : Bertrand DÉCAUDIN
Vice-Doyen et Assesseur à la Recherche : Patricia MELNYK Assesseur aux Relations Internationales : : Philippe CHAVATTE Assesseur à la Vie de la Faculté et aux
Relations avec le Monde Professionnel : Thomas MORGENROTH Assesseur à la Pédagogie : Benjamin BERTIN
Assesseur à la Scolarité : Christophe BOCHU
Responsable des Services : Cyrille PORTA
Liste des Professeurs des Universités - Praticiens Hospitaliers
Civ. NOM Prénom Laboratoire
Mme ALLORGE Delphine Toxicologie
M. BROUSSEAU Thierry Biochimie
M. DÉCAUDIN Bertrand Pharmacie Galénique
M. DEPREUX Patrick ICPAL
M. DINE Thierry Pharmacie clinique
Mme DUPONT-PRADO Annabelle Hématologie
M. GRESSIER Bernard Pharmacologie
M. LUYCKX Michel Pharmacie clinique
M. ODOU Pascal Pharmacie Galénique
M. STAELS Bart Biologie Cellulaire
Faculté de Pharmacie de Lille
3, rue du Professeur Laguesse - B.P. 83 - 59006 LILLE CEDEX ( 03.20.96.40.40 - Ê : 03.20.96.43.64
3
Liste des Professeurs des Universités
Civ. NOM Prénom Laboratoire
M. ALIOUAT El Moukhtar Parasitologie
Mme AZAROUAL Nathalie Physique
M. BERTHELOT Pascal Onco et Neurochimie
M. CAZIN Jean-Louis Pharmacologie – Pharmacie clinique
M. CHAVATTE Philippe ICPAL
M. COURTECUISSE Régis Sciences végétales et fongiques
M. CUNY Damien Sciences végétales et fongiques
Mme DELBAERE Stéphanie Physique
M. DEPREZ Benoît Lab. de Médicaments et Molécules
Mme DEPREZ Rebecca Lab. de Médicaments et Molécules
M. DUPONT Frédéric Sciences végétales et fongiques
M. DURIEZ Patrick Physiologie
M. FOLIGNE Benoît Bactériologie
M. GARÇON Guillaume Toxicologie
Mme GAYOT Anne Pharmacotechnie Industrielle
M. GOOSSENS Jean François Chimie Analytique
M. HENNEBELLE Thierry Pharmacognosie
M. LEMDANI Mohamed Biomathématiques
Mme LESTAVEL Sophie Biologie Cellulaire
M. LUC Gerald Physiologie
Mme MELNYK Patricia Onco et Neurochimie
M. MILLET Régis ICPAL
Mme MUHR – TAILLEUX Anne Biochimie
Mme PAUMELLE-LESTRELIN Réjane Biologie Cellulaire
Mme PERROY Anne Catherine Législation
Mme ROMOND Marie Bénédicte Bactériologie
Mme SAHPAZ Sevser Pharmacognosie
M. SERGHERAERT Eric Législation
Mme SIEPMANN Florence Pharmacotechnie Industrielle
M. SIEPMANN Juergen Pharmacotechnie Industrielle
M. WILLAND Nicolas Lab. de Médicaments et Molécules
Liste des Maîtres de Conférences - Praticiens Hospitaliers
Civ. NOM Prénom Laboratoire
Mme BALDUYCK Malika Biochimie
Mme GARAT Anne Toxicologie
Mme GOFFARD Anne Bactériologie
M. LANNOY Damien Pharmacie Galénique
Mme ODOU Marie Françoise Bactériologie
4
Liste des Maîtres de Conférences
Civ. NOM Prénom Laboratoire
Mme ALIOUAT Cécile Marie Parasitologie
M. ANTHERIEU Sébastien Toxicologie
Mme AUMERCIER Pierrette Biochimie
Mme BANTUBUNGI Kadiombo Biologie cellulaire
Mme BARTHELEMY Christine Pharmacie Galénique
Mme BEHRA Josette Bactériologie
M BELARBI Karim Pharmacologie
M. BERTHET Jérôme Physique
M. BERTIN Benjamin Immunologie
M. BLANCHEMAIN Nicolas Pharmacotechnie industrielle
M. BOCHU Christophe Physique
M. BORDAGE Simon Pharmacognosie
M. BOSC Damien Lab. de Médicaments et Molécules
M. BRIAND Olivier Biochimie
M. CARNOY Christophe Immunologie
Mme CARON Sandrine Biologie cellulaire
Mme CHABÉ Magali Parasitologie
Mme CHARTON Julie Lab. de Médicaments et Molécules
M CHEVALIER Dany Toxicologie
M. COCHELARD Dominique Biomathématiques
Mme DANEL Cécile Chimie Analytique
Mme DEMANCHE Christine Parasitologie
Mme DEMARQUILLY Catherine Biomathématiques
M. DHIFLI Wajdi Biomathématiques
Mme DUMONT Julie Biologie cellulaire
Mme DUTOUT-AGOURIDAS Laurence Onco et Neurochimie
M. EL BAKALI Jamal Onco et Neurochimie
M. FARCE Amaury ICPAL
Mme FLIPO Marion Lab. de Médicaments et Molécules
Mme FOULON Catherine Chimie Analytique
M. FURMAN Christophe ICPAL
Mme GENAY Stéphanie Pharmacie Galénique
M. GERVOIS Philippe Biochimie
Mme GOOSSENS Laurence ICPAL
Mme GRAVE Béatrice Toxicologie
Mme GROSS Barbara Biochimie
M. HAMONIER Julien Biomathématiques
Mme HAMOUDI Chérifa Mounira Pharmacotechnie industrielle Mme HANNOTHIAUX Marie-Hélène Toxicologie
Mme HELLEBOID Audrey Physiologie
M. HERMANN Emmanuel Immunologie
M. KAMBIA Kpakpaga Nicolas Pharmacologie
M. KARROUT Youness Pharmacotechnie Industrielle
Mme LALLOYER Fanny Biochimie
M. LEBEGUE Nicolas Onco et Neurochimie
Mme LECOEUR Marie Chimie Analytique
Mme LEHMANN Hélène Législation
Mme LELEU-CHAVAIN Natascha ICPAL
Mme LIPKA Emmanuelle Chimie Analytique
Mme MARTIN Françoise Physiologie
M. MOREAU Pierre Arthur Sciences végétales et fongiques
5 Mme MUSCHERT Susanne Pharmacotechnie industrielle
Mme NIKASINOVIC Lydia Toxicologie
Mme PINÇON Claire Biomathématiques
M. PIVA Frank Biochimie
Mme PLATEL Anne Toxicologie
M. POURCET Benoît Biochimie
M. RAVAUX Pierre Biomathématiques
Mme RAVEZ Séverine Onco et Neurochimie
Mme RIVIERE Céline Pharmacognosie
Mme ROGER Nadine Immunologie
M. ROUMY Vincent Pharmacognosie
Mme SEBTI Yasmine Biochimie
Mme SINGER Elisabeth Bactériologie
Mme STANDAERT Annie Parasitologie
M. TAGZIRT Madjid Hématologie
M. VILLEMAGNE Baptiste Lab. de Médicaments et Molécules
M. WELTI Stéphane Sciences végétales et fongiques
M. YOUS Saïd Onco et Neurochimie
M. ZITOUNI Djamel Biomathématiques
Professeurs Certifiés
Civ. NOM Prénom Laboratoire
M. HUGES Dominique Anglais
Mlle FAUQUANT Soline Anglais
M. OSTYN Gaël Anglais
Professeur Associé - mi-temps
Civ. NOM Prénom Laboratoire
M. DAO PHAN Hai Pascal Lab. Médicaments et Molécules
M. DHANANI Alban Droit et Economie Pharmaceutique
Maîtres de Conférences ASSOCIES - mi-temps
Civ. NOM Prénom Laboratoire
M. BRICOTEAU Didier Biomathématiques
Mme CUCCHI Malgorzata Biomathématiques
M. FRIMAT Bruno Pharmacie Clinique
M. GILLOT François Droit et Economie pharmaceutique
M. MASCAUT Daniel Pharmacie Clinique
M. ZANETTI Sébastien Biomathématiques
M. BRICOTEAU Didier Biomathématiques
AHU
Civ. NOM Prénom Laboratoire
Mme DEMARET Julie Immunologie
Mme HENRY Héloïse Biopharmacie
6
Faculté de Pharmacie de Lille
3, rue du Professeur Laguesse - B.P. 83 - 59006 LILLE CEDEXTel. : 03.20.96.40.40 - Télécopie : 03.20.96.43.64 http://pharmacie.univ-lille2.fr
L’Université n’entend donner aucune approbation aux opinions
émises dans les thèses ; celles-ci sont propres à leurs auteurs.
7
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Nicolas Simon, de me faire l’honneur de présider le jury de cette thèse et pour vos précieux conseils dans ce projet. Soyez assurer de mon profond respect et de toute ma considération.
A Monsieur le Docteur Aurélien Mary, pour me faire l’honneur de juger ce travail, soyez assurée de ma reconnaissance.
A Madame le Docteur Chantal Begon-Lours, pour avoir accepté de juger mon travail, mais également pour votre gentillesse, votre dynamisme ainsi que votre implication dans ce projet au cours des différentes réunions de travail. Qu’il me soit permis ici de vous exprimer mon profond respect et mes sincères remerciements.
A Madame le Docteur Mathilde Orfi-Dambrine, pour qui les mots me manquent afin d’exprimer toute ma reconnaissance. J’ai eu la chance de t’avoir eu comme maître de stage en 1er semestre puis en 7ème semestre, où tu m’as transmis ta passion de la gériatrie. Tu m’as tout appris de la pharmacie clinique, tu as été d’une aide inestimable tout au long de mon internat et tu me fais l’honneur d’encadrer ma thèse. Merci pour ton soutien, ta confiance et tes précieux conseils accordés tout au long de mon internat. J’espère que nous continuerons à travailler ensemble !!
A Monsieur le Professeur Décaudin, pour m’avoir permis de réaliser ce travail, pour votre confiance, ainsi que vos conseils accordés tout au long de mon internat. Qu’il me soit permis ici de vous exprimer mon profond respect et mes sincères remerciements.
A l’ensemble des pharmaciens du groupe de travail pharmacie clinique en gériatrie/gérontologie du GHT LMFI, les Dr Alexandrzak Perrine, Dr Baccouch Riadh, Dr Baussant Gwenaelle, Dr Berlemont Pierre, Dr Bialdyga Florence, Dr Bourdon Florence, Dr De Broucker Maximilien, Dr Delette Catherine, Dr Descamps-Petillon Aurélie, Dr Picard-Seignoux Corinne, Dr Renaud Quentin, Dr Wiart Marie, pour votre participation à ce projet et pour nos échanges. Qu’il me soit permis ici de vous exprimer mes sincères remerciements.
8 Aux pharmaciens de l’équipe du CRPV, les Dr Béné Johanna, Dr Gaboriau Louise et Dr Gauthier Sophie, pour votre implication à chaque réunion dans ce projet et l’expertise que vous y apportez. Qu’il me soit permis ici de vous exprimer mes sincères remerciements.
A l’ensemble des pharmaciens du CHU de Lille ayant participés à ce projet. En particulier à Chloé Rousselière pour tes conseils et ton aide précieuse dans ce travail. Qu’il me soit permis ici de vous remercier pour nos échanges et partages d’expériences.
Aux pharmaciens de la team B du CHU de Lille, Élodie Loriaux-Musy, Morgane Masse, Maxime Perez, et Anne Toulemonde-Deldique, pour votre bonne humeur, votre soutien et tous vos précieux conseils que vous m’avez apportés durant cette année !!
A Julie Roupret-Serzec, pour m’avoir permis de réaliser mon stage en hémato-pédiatrie, et de m’avoir formée à la pharmacie clinique en pédiatrie. Mais aussi pour nos échanges, ta bonne humeur ainsi que pour tous ces bons moments passés avec Cléa et toi. Vive la « Team pharma hémato-ped » !!
A l’ensemble des pharmaciens qui m’ont encadré en qualité de maîtres de stage encore non cités, Yves Inghels, Patrick Coupé, Amélie Puvrost-Marien, et Laurence Réal. Pour tout ce que vous m’avez transmis, qu’il me soit permis ici de vous exprimer mes sincères remerciements.
À l’ensemble de l’équipe de l’hôpital Robert-Debré pour votre bonne humeur et ces bons moments passés en salle de garde. En particuliers à mes cointernes parisiens, Anne, Élisabeth, Julien et en particulier à Cléa. Mon stage à Paris n’aurait pas été le même sans vous ! Enfin à Sonia Proth-Labarthe pour ta gentillesse, et nos échanges enrichissants autour de la pharmacie clinique en pédiatrie.
A la team du Cambrésis, Agathe, JN, et Samir, pour nos belles soirées d’été passées ensemble à l’internat de Cambrai !
A mes anciens colocs David, Max et Zoé, pour notre « coloc du Love », pour nos après-midis post marchés de Wazemmes et tous ces bons moments passés ensemble !!
9 A tous mes co-internes, en particulier Marion, Hélène T, Perrine, Hélène P, Simon, Cocor, Édouard, Guillaume, Chloé, LH, Mélanie, Matthieu, Henri, Estelle, Lauranne, et Manon. A Jonathan et Khaoula pour votre soutien au cours de nos « week-end thèse ». Mais aussi, à Laurine et Emilienne pour nos bons moments passés ensemble en gériatrie, et nos échanges Franco-Suisse très enrichissants. A Marine, France, et Adeline, pour ces moments passés à Valenciennes et ces vacances en Corse inoubliables !! A Marie et Élodie, pour votre amitié et votre soutien sans faille ! Enfin, à Gaby et Ève-Marie, pour notre petit trio, ce beau week-end à Paris, et tous ces bons moments passés ensemble !
A la team « Games of thrones », Angie, Vincent, Caro S, Clément, Amaury, Irène et Mathieu, pour nos belles soirées passées ensemble et à venir ! Et tout particulièrement à Caro C, Élise et Myriam, pour notre amitié sans faille depuis le lycée.
A Constance, ma plus belle rencontre de ces études de pharmacie, et amie sur laquelle j’ai toujours pu compter depuis !
A mon amie de toujours, Marie. Merci d’être une amie fidèle depuis ces 25 années !
A Jérôme, pour nos beaux moments passés ensemble aux Antilles et à Lille. Merci de m’avoir soutenue et supportée presque jusqu’au bout de ces longues semaines de travail.
A ma famille LELEUX-ROUVILLAIN, que je ne voudrais changer pour rien au monde ! Mes oncles, tantes et cousins à qui je ne consacre pas suffisamment de temps, mais qui sont toujours à mes côtés. A mes sœurs extraordinaires. A mes grands-parents, Claude, Francine, Maminou et Yves, merci pour tout l’amour dont vous m’avez entourée et pour la transmission de vos valeurs.
A mes parents, pour votre soutien dans tous les domaines de ma vie, mais surtout pour tout votre amour. Sans vous je ne serais pas celle que je suis aujourd’hui. Merci d’être les parents que vous êtes et d’être un si bel exemple pour moi.
10 À Yves, mon grand-père. Une étoile dans le ciel à qui je dédie ce travail.
11 SOMMAIRE
LISTE DES ABREVIATIONS ... 12
LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES ... 13
LISTE DES ANNEXES ... 13
I. CONTEXTE ET OBJECTIFS. ... 14
1.GROUPEMENTS HOSPITALIERS DE TERRITOIRE. ... 14
1.1. Historique et évolution des réformes de territoire en France. ... 14
1.2. Répartition de GHT en France. ... 15
1.3. Objectifs des GHT et mutualisation des activités. ... 17
2.PHARMACIE CLINIQUE ET GHT. ... 18
3.IATROGENIE MEDICAMENTEUSE DU SUJET AGE. ... 21
4.OBJECTIFS. ... 23
II. MATERIEL ET METHODE ... 24
1.ÉTAT DES LIEUX DES PRATIQUES DE PHARMACIE CLINIQUE ET OUTILS CONSULTES. ... 24
1.1. Élaboration d’un questionnaire. ... 24
1.2. Réalisation de l’état des lieux. ... 25
2.CONSTITUTION DU GROUPE DE TRAVAIL ET PREMIERS ECHANGES DU GROUPE. ... 26
2.1. Formation du groupe de travail. ... 26
2.2. Organisation des réunions de travail. ... 26
3.ÉVALUATION DES PREMIERES REUNIONS DE TRAVAIL. ... 27
III. RESULTATS ... 28
1.ÉTAT DES LIEUX DES PRATIQUES DE PHARMACIE CLINIQUE ET OUTILS CONSULTES. ... 28
1.1. Description des établissements du GHT. ... 28
1.2. Description des pratiques d’analyse pharmaceutique des prescriptions. .... 32
1.3. Description des outils et référentiels médicamenteux consultés. ... 35
1.4. Description des autres activités de pharmacie clinique. ... 37
2.CONSTITUTION DU GROUPE DE TRAVAIL ET PREMIERS ECHANGES DU GROUPE. ... 39
2.1. Acteurs. ... 39
2.2. Organisation des premières réunions de travail. ... 40
2.3. Axes de travail. ... 42
3.ÉVALUATION DES PREMIERES REUNIONS DE TRAVAIL. ... 45
IV. DISCUSSION ... 47
1.ENTRE HOMOGENEITE ET HETEROGENEITE DE LA PHARMACIE CLINIQUE EN GERIATRE/GERONTOLOGIE DU GHT. ... 47
2.IMPACT POSITIF DES REUNIONS MALGRE UNE COORDINATION COMPLEXE. ... 51
3.PERSPECTIVES. ... 54 4.FORCES. ... 56 5.LIMITES. ... 57 V. CONCLUSION ... 58 BIBLIOGRAPHIE ... 59 ANNEXES ... 62 AUTORISATION DE SOUTENANCE. ... 70
12 LISTE DES ABREVIATIONS
ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. ARS : Agence régionale de santé.
CAQES : Contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins. CHT : Communauté hospitalière de territoire.
CHU : Centre hospitalier universitaire.
CMA : Conciliation médicamenteuse à l’admission. CMS : Conciliation médicamenteuse de sortie. CRPV : Centre régional de pharmacovigilance. CSP : Code de la santé publique.
DPI : Dossier patient informatisé.
EHPAD : Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. ESPIC : Établissement de santé privé d’intérêt collectif.
ETP : Éducation thérapeutique du patient. GCS : Groupement de coopération sanitaire. GHT : Groupement hospitalier de territoire.
Guide PAPA : Guide de prescriptions médicamenteuses adaptées aux personnes âgées.
HAD : Hospitalisation à domicile.
HPST : Hôpital, patients, santé et territoire. HUG : Hôpitaux universitaires de Genève. IP : Intervention pharmaceutique.
LMFI : Lille métropole Flandre intérieure. MAG : Médecine aigüe gériatrique.
OMEDIT : Observatoire du médicament, des dispositifs médicaux et de l’innovation thérapeutique.
PPH : Préparateurs en pharmacie hospitalière. PUI : Pharmacie à usage intérieur.
RMIP : Revue médicamenteuse inter-professionnelle. SFPC : Société française de pharmacie clinique. SSR : Soins de suite et de réadaptation.
STOPP/START: Screening tool of older persons’ prescriptions/screening tool to alert to right treatment.
UCC : Unité cognitive comportementale. USLD : Unité de soins de longue durée.
13 LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES
Liste des tableaux :
Tableau 1 : Éléments descriptifs des GHT en France au 1er Juillet 2016. ... 15
Tableau 2 : Éléments descriptifs du GHT LMFI en 2017. ... 16
Tableau 3 : Niveaux d'analyse de prescription (SFPC, 2012) ... 18
Tableau 4 : Professionnels présents et modalités de participation aux réunions. ... 41
Tableau 5 : Thématiques abordées au cours des réunions de travail. ... 44
Liste des figures : Figure 1: Carte du GHT LMFI (ARS Haut de France, 2017). ... 16
Figure 2 : Processus de pharmacie clinique (SFPC, 2017). ... 19
Figure 3 : Répartition de l'offre de soins dans le GHT. ... 28
Figure 4 : Place de la pharmacie clinique parmi les professionnels de santé pharmaceutiques au sein du GHT. ... 29
Figure 5 : Répartition des activités de pharmacie clinique parmi les pharmaciens et internes en pharmacie. ... 30
Figure 6 : Répartition de l'analyse des prescriptions. ... 32
Figure 7 : Données patients utilisées pour l'analyse pharmaceutiques des prescriptions. ... 33
Figure 8 : Syndromes gériatriques pris en compte au cours de l’analyse pharmaceutique des prescriptions. ... 34
LISTE DES ANNEXES Annexe 1 : Questionnaire téléphonique. ... 62
Annexe 2 : Référentiels médicamenteux généraux utilisés au sein du GHT LMFI. ... 66
Annexe 3 : Documents produits ou en cours de réalisation par le groupe de travail. 67 Annexe 4 : Présentations, retours d'expérience, thématiques, et formations abordés (ou en cours de réalisation) par le groupe de travail. ... 68
Annexe 5 : Formulaire de retour d’expérience des premiers échanges. ... 69
14 I. CONTEXTE ET OBJECTIFS.
1. Groupements hospitaliers de territoire.
1.1. Historique et évolution des réformes de territoire en France.
La notion de réorganisation des hôpitaux en territoire a été progressivement introduite dans la stratégie de modernisation du système de santé français et des établissements de santé. Elle résulte notamment de deux réformes : la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (ou HPST) du 21 Juillet 2009(1), ainsi que la loi relative à la modernisation de notre système de santé du 26 Janvier 2016(2).
La loi HPST(1) place des stratégies de coopération territoriale au centre des politiques d’organisation des soins. En effet, celle-ci met en avant l’importance de la coordination des soins entre les établissements publics, privés, et de santés privés d’intérêt collectif (ESPIC) mais également avec les professionnels de santé en ville. Pour cela, elle définit des outils de coopération par la création des communautés hospitalières de territoire (CHT)(3), et par l’élargissement des droits des groupements de coopération sanitaire (GCS)(4) déjà initiés par l’ordonnance du 24 Avril 1996(5).
La constitution d’une CHT ou d’un GCS n’est pas obligatoire, elle découle de l’initiative des établissements de santé.
L’objectif des GCS et CHT est d’améliorer la sécurité et la qualité des soins, ainsi que de favoriser les démarches de recomposition de l’offre de soins sur un territoire déterminé. Pour cela, les établissements définissent une stratégie commune avec notamment l’élaboration d’un projet médical commun et la gestion de certaines fonctions (mutualisation de moyens et de certaines activités).
Le rapport au Parlement sur les recompositions de l’offre hospitalière 2012-2014(6) démontre des résultats mitigés sur la mise en place de ces outils de coopération. En effet, au 31 Décembre 2014, de par son caractère facultatif, il n’existait que 55 CHT et une disparité de ceux-ci entre les territoires et les établissements. Les CHT mis en place portent uniquement sur certaines spécialités médicales, ne permettant pas le développement d’un parcours hospitalier patient dans son intégralité.
15 C’est dans ce contexte qu’a été promulguée la loi de modernisation de notre système de santé le 26 Janvier 2016(2) remplaçant les CHT par les groupements hospitaliers de territoire (GHT). Au regard du faible dynamisme qu’ont engendré les CHT et les GCS, le GHT est un dispositif conventionnel de coopération obligatoire uniquement pour l’ensemble des établissements publics de santé.
Le périmètre d’un GHT est défini par les établissements du groupement. Ceux-ci peuvent intégrer un GHT sous le statut d’établissements partis (Établissements publics de santé) ou sous le statut d’établissement partenaire/associé (Établissements faisant déjà partie d’un GHT, ou ne disposant pas du statut d’établissement public sanitaire ou médico-social)(7). Dans chaque GHT, il est défini un établissement support chargé d’assurer certaines activités et fonctions pour le compte du groupement.
Les établissements sont liés par une convention constitutive, qui ne confère pas de personnalité morale au GHT. Cette convention est soumise à l’approbation du directeur général de l’agence régionale de santé (ARS). Elle s’articule autour de deux volets : un volet relatif au projet médical partagé, un second relatif aux modalités d’organisation et de fonctionnement du GHT(8).
1.2. Répartition de GHT en France.
Le 1er Juillet 2016, les ARS ont arrêté la composition des GHT dans leurs régions respectives. Environ 890 établissements ont été regroupés en 136 GHT liés à 27 centres hospitalo-universitaires (CHU)(9). Les établissements composant les différents GHT sont hétérogènes (Tableau n°1). Cette hétérogénéité peut être expliquée par la rapidité de la mise en place des groupements, et l’absence de contraintes par le ministère des solidarités et de la santé.
Nombre d’établissements 2 à 20 établissements. Territoires desservis 100 000 à 2.5 millions d’habitants.
Distance entre les
établissements 1 à 172 Km. Équipes (Équivalent temps plein) 1 200 à 25 000 professionnels dont 85 à 4 700 médicaux. Tableau 1 : Éléments descriptifs des GHT en France au 1er Juillet 2016.
16 La région Hauts-de-France regroupe un total de 14 GHT, elle détient avec l’Occitanie le 3ème plus grand nombre de GHT en France(10). On retrouve dans les départements du Nord-Pas-de-Calais, 7 GHT dont le GHT Lille métropole Flandre intérieure (LMFI).
Le GHT LMFI est composé du CHU de Lille, établissement support du groupement, et de 9 établissements généraux (les centres hospitaliers d’Armentières, d’Hazebrouck, de Roubaix, de Tourcoing et de Wattrelos ; le centre hospitalier intercommunal de Wasquehal; l’hôpital général de Bailleul ; ainsi que les groupes hospitaliers de Loos-Haubourdin et de Seclin-Carvin) (11) (Figure n°1).
Figure 1: Carte du GHT LMFI (ARS Haut de France, 2017).
Ce GHT s’étend sur 231 communes avec une zone d’attractivité d’environ 1 600 000 habitants pour un total d’environ 8 000 places et lits en 2017(12).
(Tableau n°2).
Nombre
d’établissements 10 établissements. Territoire desservi
Environ 1 560 000 d’habitants.
Distance entre les
établissements 5 à 60 Km. Équipes (Équivalent temps plein) 25 600 professionnels dont 5 160 médicaux. Tableau 2 : Éléments descriptifs du GHT LMFI en 2017.
17 1.3. Objectifs des GHT et mutualisation des activités.
Les GHT ont pour objectifs de garantir une meilleure prise en charge des patients, ainsi qu’une égalité d’accès à des soins de qualités et sécurisés sur l’ensemble du territoire. Il s’agit de définir une gradation de l’offre de soins au travers d’une complémentarité des établissements publics de santé sur un même territoire, ainsi qu’une stratégie de prise en charge commune du patient, formalisée autour d’un projet médical partagé.
Les établissements doivent également s’engager dans une démarche de mutualisation. Certaines fonctions de mutualisation sont assurées par l’établissement support. Celles-ci comprennent notamment le système d’information hospitalier, la gestion du département de l’information médicale, et les fonctions achats. D’autres fonctions de mutualisation sont dévolues de manière facultative à l’établissement support. Elles ont pour but de créer des équipes médicales communes, et de mutualiser des activités administratives, logistiques, techniques ou encore médicotechniques. Enfin des fonctions communes à l’ensemble des établissements visent à mutualiser des activités d’imagerie, de biologie médicale, et de pharmacie.
Depuis Janvier 2017, l’ensemble des établissements publics de santé ont adhéré à une convention constitutive ; et chaque GHT a dû établir un projet médical partagé finalisé au 30 Juin 2017(8).
Les plans de mutualisation des activités des pharmacie à usage intérieur (PUI) au sein d’un GHT concernent actuellement majoritairement les fonctions achats des produits de santé(13), ainsi que des contrats de sous-traitance entre établissements pour les activités de stérilisation et de préparations stériles, non stériles, cytotoxiques ou non.
D’autres missions de pharmacie hospitalière pourraient être également mutualisées comme les activités de pharmacie clinique.
18
2. Pharmacie clinique et GHT.
La pharmacie clinique est définie selon la société française de pharmacie clinique (SFPC)(14) comme :
« Une discipline de santé centrée sur le patient dont l’exercice a pour objectif
d’optimiser la prise en charge thérapeutique, à chaque étape du parcours de soins. Pour cela, les actes de pharmacie clinique contribuent à la sécurisation, la pertinence et à l’efficience du recours aux produits de santé. Le pharmacien exerce en collaboration avec les autres professionnels de santé impliqués, le patient et ses aidants. »
L’activité socle de la pharmacie clinique repose sur l’analyse des prescriptions.
De 2012 à 2017, la SFPC a défini l’analyse des prescriptions en trois niveaux selon les éléments relatifs au patient pris en compte au cours d’une analyse de prescriptions(15) (l’historique médicamenteux, la physiopathologie, la biologie, les objectifs thérapeutiques, etcetera) (Tableau n°3).
19 En 2017, un nouveau modèle de pharmacie clinique(16) a été proposé par la SFPC. Celui-ci associe trois types de processus : la dispensation des produits de santé, le bilan de médication et le plan pharmaceutique personnalisé (Figure 2).
Figure 2 : Processus de pharmacie clinique (SFPC, 2017).
On retrouve dans ce modèle, une analyse des prescriptions aux trois niveaux des prestations proposées.
De même qu’une activité de conciliation médicamenteuse est introduite dans le cadre des bilans de médication. Ce deuxième processus permet de cibler les patients nécessitant un plan pharmaceutique personnalisé.
Enfin, les activités d’éducation thérapeutique (ETP) et d’entretiens pharmaceutiques ciblés, sont intégrés dans le plan pharmaceutique personnalisé. Ce 3ème processus fait suite au bilan de médication dans le cas où une situation à risque et/ou un patient aurai(en)t été ciblé(e)(s) ; mais également suite à une sollicitation par l’équipe de soins. Cette étape nécessite obligatoirement la réalisation d’un bilan de médication au préalable.
Par l’ensemble de ces activités, la pharmacie clinique contribue ainsi à la sécurisation, à la pertinence et à l’efficience du recours aux produits de santé.
Cette notion de sécurisation de la prise en charge médicamenteuse du patient par le biais d’activité de cette discipline a été intégrée dès 1961 par David Burkholder, Paul Parker et Charles Walton qui ont définit la pharmacie clinique comme étant
20 « Une utilisation optimale de jugement et des connaissances pharmaceutiques et
biomédicales du pharmacien, dans le but d’améliorer l’efficacité, la sécurité, l’économie et la précision selon lesquelles les médicaments doivent être utilisés dans le traitement des patients »(17).
Une mutualisation des activités de pharmacie clinique au sein d’un groupement participerait par conséquence à la sécurisation de prise en charge médicamenteuse du patient.
Cependant, peu de projets de mutualisation pharmaceutique relative aux GHT concernent actuellement les activités de pharmacie clinique(18). Des travaux d’harmonisation des interventions pharmaceutiques (IP) des pharmaciens hospitaliers d’une même région avaient été initiés en amont de la loi du 26 Janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. En effet, l’OMEDIT Val de Loire a proposé des journées de formation à l’analyse pharmaceutique des prescriptions par territoire de santé à l’ensemble des pharmaciens de leur région(19). De même qu’en 2013, a été constitué un groupe de pharmaciens hospitaliers entre 3 établissements de santé, afin de mettre en place des fiches standardisées d’IP(20). Enfin dans notre région, une réunion régionale mensuelle de revue des IP est réalisée depuis décembre 2016 par la présentation de cas cliniques, sur une thématique médicale définie en amont.
Le défaut de mutualisation dans ce domaine, s’explique par l’essor récent de la pharmacie clinique en France. En effet, l’article 81 de la loi de financement de la sécurité sociale de 2016(21) rend obligatoire les activités de pharmacie clinique dans les établissements de santé par la mise en place du Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l’Efficience des Soins (CAQUES). La création de l’article L.5126-1 du Code de santé public (CSP)(22), par l’ordonnance 2016-1729 relative aux PUI(23), introduit dans les missions obligatoires du pharmacien hospitalier des activités de pharmacie clinique.
Il est par conséquence nécessaire d’inclure les activités de pharmacie clinique dans les plans de mutualisation des activités des PUI au sein d’un GHT.
Garantir une égalité d’accès à des soins de qualités et sécurisés est l’objectif principal des GHT. Par une harmonisation des pratiques de pharmacie clinique au sein d’un territoire, les pharmaciens des établissements de santé peuvent répondre aux exigences des GHT en limitant le risque iatrogène médicamenteux.
21
3. Iatrogénie médicamenteuse du sujet âgé.
L’organisation mondiale de la santé définie la iatrogénie médicamenteuse comme « Toute réponse néfaste et non recherchée à un médicament survenant à des
doses utilisées chez l’homme à des fins de prophylaxie, de diagnostic et de traitement »(24).
Les personnes âgées sont particulièrement exposées au risque iatrogène médicamenteux, par une accumulation de plusieurs facteurs de risques. Elles sont généralement définies comme des personnes de 75 ans et plus, ou d’au moins 65 ans et poly pathologiques(25). Cette population peut également être qualifiée par le concept assez récent de fragilité(26) (se définissant comme « l’incapacité pour une
personne âgée de vivre un évènement aigu en maintenant son niveau fonctionnel sans devenir dépendante ») et par la présence de syndromes gériatriques(27) (définis
comme « des syndromes dont la fréquence s’accroit avec l’âge, résultants de facteurs
favorisants et précipitants, pouvant avoir pour conséquence une perte d’autonomie, et dont la prise en charge est multifactorielle »).
L’allongement de l’espérance de vie de la population est associée à une poly pathologie des sujets âgés par une augmentation de la prévalence des co morbidités(28)(29). La poly pathologie expose les personnes âgées à une poly médication. En effet, 50 % des personnes de 75 ans ou plus, consomment au moins 7 molécules médicamenteuses différentes régulièrement(29). De plus en 2001, les sujets de plus de 65 ans (représentant 16% de la population) consommaient environ 40% des médicaments prescrits en ville en France(30).
D’autres facteurs comme les prescriptions potentiellement sous-optimales (l’excès de traitement ou « Overuse », les traitements inappropriés ou « Misuse » et l’insuffisance de traitement ou « Underuse »)(25), une inobservance médicamenteuse, une automédication, ainsi qu’un manque de concertation et de coordination entre les prescripteurs, contribuent à ce risque iatrogène médicamenteux(31).
22 La prévention de la iatrogénie médicamenteuse chez les personnes âgées constitue donc un enjeu prioritaire de santé publique.
En effet, celle-ci serait la cause de plus de 10% des hospitalisations pour les personnes âgées de plus de 65 ans et d’environ 20% pour les plus de 80 ans(25). Elle représentait en 2011 plus de 115 000 hospitalisations chez les sujets âgés, ainsi que 7 451 décès par an à l’hôpital(32). La littérature tente à montrer que 30 à 60% des effets indésirables médicamenteux sont évitables et prévisibles(33)(34); et qu’une diminution de 10% du nombre de médicaments chez la personne âgée pourrait réduire l’incidence des évènements iatrogènes de 60%(35).
Une analyse des prescriptions ainsi que la réalisation de revues médicamenteuses interprofessionnelles (RMIP) incluant les pharmaciens (réévaluant la pertinence des prescriptions en ville et au cours des hospitalisations) permet d’optimiser au plus près les traitements en fonction des comorbidités des patients.
En effet, une étude dans un service de médecine aigüe gériatrique (MAG) du CHU de Brest, a montré que sur 200 prescriptions analysées, 77% étaient en « overuse », 64,5% en « underuse » et 47,5% en « misuse »(36). L’utilisation des benzodiazépines au long cours, constitue la majorité des médicaments de la catégorie « overuse » dans cette étude, démontrant ainsi la nécessité de promotion du bon usage du médicament et des produits de santé en général.
De même qu’une révision des prescriptions en ambulatoire par un médecin gériatre et un pharmacien d’une unité d’évaluation gériatrique, a notamment permis de mettre en évidence que sur 181 patients, 86,2% avaient au moins une modalité de prescription sous-optimale(37).
De plus, la sécurisation des points critiques de transitions du parcours de soins patient par la réalisation de conciliation médicamenteuse permet de limiter le risque iatrogène. En effet, une étude réalisée dans un service de MAG(38) démontre que 1/3 des divergences médicamenteuses non intentionnelles relevées au cours des conciliations médicamenteuses à l’admission (CMA), avaient un risque potentiel pour le patient considéré comme sérieux à vital.
Le développement de la pharmacie clinique dans les services de gériatrie est donc un levier afin de palier au risque iatrogène médicamenteux et sécuriser la prise en charge médicamenteuse de cette population.
23
4. Objectifs.
La création des GHT impose donc aux établissements de mutualiser leurs activités afin de garantir une prise en charge optimale des patients. Ils apportent ainsi une égalité d’accès à des soins sécurisés sur l’ensemble d’un territoire
C’est dans le cadre des GHT et de la mutualisation des activités de la pharmacie hospitalière, qu’une mutualisation des activités de pharmacie clinique au sein du groupement LMFI a été évoquée.
En effet, l’harmonisation des pratiques de pharmacie clinique permettrait de répondre aux exigences de la loi de modernisation de notre système de santé(2) avec une optimisation de la prise en charge médicamenteuse et la prévention du risque iatrogène médicamenteux au sein du groupement.
Les personnes âgées étant exposées à un risque iatrogène médicamenteux important, pouvant dépendre de l’organisation structurelle des soins ; il paraissait naturel d’initier ce projet d’harmonisation et de structuration de la pharmacie clinique au sein du territoire par le sujet gériatrique.
L’objectif de ce travail est donc d’harmoniser les pratiques de pharmacie clinique en gériatrie et gérontologie au sein du GHT LMFI.
24 II. MATERIEL ET METHODE
1. État des lieux des pratiques de pharmacie clinique et outils consultés.
Ce projet d’harmonisation étant fondé sur un retour d’expérience et de partage, il paraissait nécessaire de réaliser une cartographie des pratiques et des outils de pharmacie clinique consultés au sein du GHT LMFI. Celle-ci concernait la pharmacie clinique en gériatrie et gérontologie, mais également la pharmacie clinique en général. En effet, la pharmacie clinique n’étant obligatoire que depuis peu dans les missions des PUI, il était important de déterminer le degré d’implantation de ces activités dans les différents établissements, afin de pouvoir adapter l’harmonisation des pratiques en fonction de l’expérience de chacun.
Cet état des lieux avait donc également pour but, d’identifier des axes de travail et les besoins de chaque établissement et intervenant.
1.1. Élaboration d’un questionnaire.
Cette cartographie a été opérée par le biais d’un questionnaire d’évaluation descriptive et qualitative. (Annexe 1).
La première partie du questionnaire permettait de réaliser une analyse générale des différents établissements du GHT LMFI (répartition de l’offre de soins ; nombre de professionnels pharmaceutiques exerçant ou non des activités de pharmacie clinique dans des services de gériatrie ou d’autres services de soins).
Puis dans une seconde partie, celui-ci permettait d’évaluer les pratiques d’analyse de prescription des pharmaciens des différents établissements du GHT.
En effet, celui-ci s’intéressait d’une part aux modalités d’activité d’analyse de prescription (services analysés, niveau d’analyse de prescription(15) selon l’ancienne classification de la SFPC, présence d’outils d’aide à l’analyse de prescription, lieu d’analyse de prescription, modalités de communication avec les prescripteurs).
Puis d’autre part, celui-ci s’intéressait aux données patients générales (résultats biologiques, données physiopathologiques, antécédents, etcetera) et gériatriques (syndromes gériatriques, état de fragilité) consultées par les professionnels pharmaceutiques au cours de leurs analyses de prescriptions.
25 De plus, le questionnaire permettait de déterminer les outils et les référentiels/protocoles médicamenteux utilisés au sein du GHT LMFI.
En effet, il identifiait les outils d’aide à l’analyse de prescription (généraux et spécifique du sujet gériatrique) utilisés par les professionnels pharmaceutiques du GHT. La liste des outils mentionnés n’était pas exhaustive, mais ceux-ci correspondaient aux principaux outils cités dans la littérature.
Il était notamment proposé des outils d’aide à :
- L’adaptation à la fonction rénale : GPR®(39), Néphronor®(40);
- L’identification des interactions médicamenteuses : Thésaurus de l’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)(41), Guide Prescrire(42), Liste des cytochromes des hôpitaux de Genève (HUG®)(43), DDI Predictor®(44), Stabilis®(45);
- La détection des prescriptions inappropriées du sujet gériatrique : Guide de prescriptions médicamenteuses adaptées aux personnes âgées (Guide PAPA)(46), Critères Screening tool of older persons’ prescriptions/screening
tool to alert to right treatment (STOPP/START)(47)(48), Liste de Laroche(49),
Critères de Beers(50).
De plus, il notifiait de manière non exhaustive les référentiels/protocoles de prise en charge médicamenteuse (généraux mais aussi spécifiques de la personne âgée) existants, ainsi que les sociétés savantes consultées par les établissements.
Enfin, ce questionnaire permettait de visionner les activités de pharmacie clinique développées dans les différents établissements (conciliation médicamenteuse à l’admission et de sortie, RMIP, entretiens pharmaceutiques ciblés, et ETP).
1.2. Réalisation de l’état des lieux.
L’état des lieux a été réalisé du 9 Janvier au 25 janvier 2019 au cours de conversations téléphoniques ou d’entretiens d’une heure environ, par une interne de pharmacie du CHU de Lille. Ces entretiens ont été réalisés à l’aide du questionnaire. Certaines conversations téléphoniques ont été enregistrées (après un accord oral des interlocuteurs), pour une meilleure retranscription des résultats a posteriori.
Celui-ci a été réalisé par entretien téléphonique avec les pharmaciens référents des 9 établissements généraux ; et de visu avec les pharmaciens du CHU de Lille.
26
2. Constitution du groupe de travail et premiers échanges du groupe.
2.1. Formation du groupe de travail.
Pour ce projet d’harmonisation des pratiques de pharmacie clinique, il a été décidé de constituer un groupe de travail piloté par le CHU de Lille.
Pour cela, les pharmaciens responsables de chaque PUI des 10 établissements du GHT LMFI ont été contactés afin d’identifier un ou plusieurs pharmacien(s) de leur équipe comme référent(s) du groupe de travail d’harmonisation des pratiques de pharmacie clinique en gériatrie/gérontologie. Le centre régional de pharmacovigilance (CRPV) a également été contacté afin d’apporter leur expertise sur la iatrogénie médicamenteuse.
Les médecins gériatres et spécialistes n’ont pas été intégrés à ce groupe de travail de pharmacie clinique en gériatrie/gérontologie.
2.2. Organisation des réunions de travail.
À la suite de l’état des lieux et de la constitution du groupe de travail, il a été décidé d’organiser des réunions de travail afin d’harmoniser nos pratiques de pharmacie clinique. Une première série de réunions devait s’organiser avant les vacances scolaires de l’été (soit avant le 6 juillet 2019). Une fréquence mensuelle a été proposée sur un créneau de 2 heures. Le groupe de travail a alors été sollicité pour définir le meilleur créneau dans la semaine, ainsi que le lieu de la réunion le plus adéquat et les modalités d’organisation de la réunion (de visu, par téléphone, en visioconférence...)
Les réunions ont été menées et organisées avec du temps pharmaceutique du CHU de Lille non dédié spécifiquement au GHT (une interne en pharmacie et deux pharmaciens hospitaliers séniors spécialisés en pharmacie clinique en gériatrie/gérontologie).
Les acteurs du groupe de travail étaient conviés à ces réunions par mail.
Différents indicateurs ont été relevés : le nombre de réunions organisées, le nombre d’acteurs du groupe de travail présents ou absents par réunion, ainsi que le nombre et le type de documents élaborés par réunion.
27
3. Évaluation des premières réunions de travail.
Afin d’évaluer qualitativement les premières réunions d’harmonisation des pratiques de pharmacie clinique en gériatrie au sein du GHT LMFI, un questionnaire informatisé et anonyme a été envoyé par mail à l’ensemble des acteurs du groupe de travail. Le questionnaire a été réalisé avec le module Google Forms®.
Le recueil des réponses a été effectuée du 1er Août au 13 Septembre 2019.
Le questionnaire portait dans un premier temps, sur l’organisation des réunions de travail (fréquence, format, problèmes rencontrés et axes d’améliorations).
Puis, celui-ci était relatif au contenu des réunions (intérêt et pertinence des thèmes abordés au cours des réunions).
Enfin, le questionnaire abordait l’intérêt de pérenniser ces réunions de travail, et d’ouvrir celles-ci à d’autres disciplines médicales que la gériatrie et la gérontologie.
D’autres propositions d’optimisation de ces réunions pouvaient être saisies à la fin du questionnaire en texte libre.
28 III. RESULTATS
1. État des lieux des pratiques de pharmacie clinique et outils consultés.
Au total, 13 pharmaciens hospitaliers exerçant dans 9 établissements (hors CHU) ont répondus au questionnaire par entretiens téléphoniques. Quatre questionnaires ont été réalisés de visu auprès de 4 pharmaciens hospitaliers du CHU de Lille (2 pharmaciens référents des services de gériatrie et gérontologie, ainsi que 2 pharmaciens analysant quotidiennement des prescriptions de patients gériatriques).
1.1. Description des établissements du GHT. 1.1.1. Répartition de l’offre de soins.
Le GHT regroupe un total de 8 072 lits. La répartition de l’offre de soins dans le GHT LMFI est résumée dans la figure n°3 :
Figure 3 : Répartition de l'offre de soins dans le GHT.
Même si les sujets de plus de 75 ans ne représentent qu’environ 7,0% de la population du GHT LMFI (soit 109 312 habitants) ; environ 40,0 % des lits du GHT sont dédiés spécifiquement à la personne âgée. De plus, au cours des entretiens téléphoniques, l’ensemble des pharmaciens ont spécifié retrouver majoritairement une population âgée dans les autres services du groupement hospitalier (Exemple : médecine polyvalente, cardiologie, pneumologie, etcetera).
Médecine; 2461; 30% Chirurgie-Obstétrique; 1724; 21% SSR; 449; 6% MAG; 221; 3% SSR; 364; 4% UCC; 46; 1% USLD; 480; 6% EHPAD; 2237; 28% HAD; 90; 1% Services gériatriques; 3348; 42%
Médecine Chirurgie-Obstétrique SSR : Soins de suite et de réadaptation MAG : Médecine aigüe gériatrique SSR : Soins de suite et de réadaptation en gériatrie UCC : Unité cognitive comportementale USLD : Unité de soins de longue durée EHPAD : Établissement d'hébergement
pour personnes âgées dépendantes HAD : Hospitalisation à domicile
29 1.1.2. Professionnels de santé pharmaceutiques et activité de
pharmacie clinique.
En Janvier 2019, le GHT comprenait 358 professionnels de santé pharmaceutiques. Le groupement est majoritairement composé de préparateurs en pharmacie hospitalière (PPH) (151 PPH, soit 42,0 %), suivis de 88 pharmaciens hospitaliers (25,0 %). Il pouvait accueillir jusque 36 internes en pharmacie hospitalière (10,0 %) et 83 étudiants en cinquième année hospitalo-universitaire (23,0 %).
La répartition des professionnels de santé pharmaceutiques ayant des activités de pharmacie clinique est décrite dans la figure n°4.
Figure 4 : Place de la pharmacie clinique parmi les professionnels de santé pharmaceutiques au sein du GHT.
En moyenne 31,0% des pharmaciens et internes en pharmacie du CHU de Lille (18 des 55 pharmaciens hospitaliers, et 7 des 26 internes en pharmacie), ainsi qu’environ 84,0% de ces mêmes professionnels des 9 autres établissements (28 des 33 pharmaciens hospitaliers, et 8 des 10 internes en pharmacie) exercent des missions relatives à la pharmacie clinique.
Au total, 49,0% des pharmaciens hospitaliers et internes en pharmacie du GHT (61 de ces 124 professionnels) exercent des activités de pharmacie clinique.
7 11 40 8 7 28 18 64 80 14 18 2 19 5 37 0 10 20 30 40 50 60 70 80
Préparateur - Activités de pharmacie clinique - CH généraux Préparateur - Activités de pharmacie clinique - CHU Lille Externe - Activités de pharmacie clinique - CH généraux Externe - Activités de pharmacie clinique - CHU Lille Interne - Activités de pharmacie clinique - CH généraux Interne - Activités de pharmacie clinique - CHU Lille Pharmacien - Activités de pharmacie clinique - CH généraux Pharmacien - Activités de pharmacie clinique - CHU Lille
30 Quarante des 58 étudiants en 5ème année hospitalo-universitaire du CHU de Lille participent à des activités de pharmacie clinique (soit environ 70,0% des étudiants),
versus 11 des 25 étudiants des établissements généraux (soit 44,0% des étudiants).
Celles-ci sont réalisées dans des services de gériatrie/gérontologie pour 17,0% des étudiants en 5ème année hospitalo-universitaire du CHU de Lille (soit 7 des 40 étudiants), versus 64,0% pour les étudiants des établissements généraux (soit 7 des 11 étudiants).
Seuls 7 des 151 PPH de l’ensemble des établissements du GHT, réalisent des activités de pharmacie clinique. Ces 7 PPH travaillent dans l’un des 9 centres hospitaliers généraux. Parmi eux, 5 ont des missions dans des services de gériatrie/gérontologie (soit 71,0%).
On peut distinguer l’analyse de prescription des autres activités de pharmacie clinique (conciliation médicamenteuse à l’admission (CMA), conciliation médicamenteuse de sortie (CMS), RMIP, entretiens pharmaceutiques ciblés, ETP) dans les missions des pharmaciens hospitaliers et internes en pharmacie hospitalière.
La répartition des activités de pharmacie clinique parmi les pharmaciens hospitaliers et internes en pharmacie hospitalière est décrite dans la figure n°5.
Figure 5 : Répartition des activités de pharmacie clinique parmi les pharmaciens et internes en pharmacie.
85,0% des pharmaciens hospitaliers (28 des 33 pharmaciens) et 80,0% des internes en pharmacie (8 des 10 internes) des 9 établissements généraux participent à l’analyse de prescription médicamenteuse.
3 5 2 2 10 13 3 3 4 3 5 5 3 15 15 15 3 2 19 19 20 5 37 37 0 10 20 30 40 50 60
Interne - Autres activités de pharmacie clinique - CH généraux Interne - Analyse de prescription - CH généraux Interne - Autres activités de pharmacie clinique - CHU Lille Interne - Analyse de prescription - CHU Lille Pharmacien - Autres activités de pharmacie clinique - CH généraux Pharmacien - Analyse de prescription - CH généraux Pharmacien - Autres activités de pharmacie clinique - CHU Lille Pharmacien - Analyse de prescription - CHU Lille
Nombre de professionnels exerçant une activité de pharmacie clinique en gériatrie Nombre de professionnels exerçant une activité de pharmacie clinique hors gériatrie Nombre de professionnels n'exerçant aucune activité de pharmacie clinique
31 Au CHU de Lille cette activité est réalisée respectivement par 33,0% des pharmaciens hospitaliers (18 des 55 pharmaciens) et par 27,0% des internes en pharmacie (7 des 26 internes).
Parmi l’ensemble des pharmaciens hospitaliers et internes en pharmacie du GHT réalisant des activités de pharmacie clinique, tous effectuent de l’analyse de prescription.
Celle-ci est réalisée dans des services de gériatrie/gérontologie pour près de 46,0% des pharmaciens hospitaliers (soit 13 des 28 pharmaciens hospitaliers) et 62,0% des internes en pharmacie (soit 5 des 8 internes en pharmacie) des établissements généraux. En regard, 17,0% des pharmaciens hospitaliers (soit 3 des 18 pharmaciens) et 28,0% des internes en pharmacie (soit 2 internes sur 7) au CHU de Lille réalisent de l’analyse de prescription dans des services de gériatrie.
De même que, 39,0% des pharmaciens hospitaliers (13 des 33 pharmaciens) et 70,0% des internes en pharmacie (7 internes sur 10) des établissements généraux, participent à d’autres activités de pharmacie clinique. Ces activités sont réalisées au CHU pour respectivement 33,0% des pharmaciens hospitaliers (soit 18 des 55 pharmaciens) et 27,0% des internes en pharmacie (7 des 26 internes).
Elles sont réalisées dans des services de gériatrie/gérontologie pour près de 77,0% des pharmaciens hospitaliers (soit 10 pharmaciens sur 13) et 42,0% des internes en pharmacie des établissements généraux (soit 3 internes sur 7) participant à ces autres activités. Celles-ci sont réalisées au CHU de Lille par 17,0% des pharmaciens hospitaliers (soit 3 pharmaciens sur 18) et 28,0% des internes en pharmacie (soit 2 internes sur 7).
Au total, environ 37,0% des pharmaciens hospitaliers et internes en pharmacie du GHT (soit 23 sur 61 pharmaciens hospitaliers et internes en pharmacie) analysent des prescriptions des services de gériatrie/gérontologie, et 28,0% réalisent d’autres activités de pharmacie clinique dans ces mêmes services (Soit 18 sur 61 pharmaciens hospitaliers et internes en pharmacie). Les autres activités de pharmacie clinique en gériatrie/gérontologie sont réalisées par environ 36,0% de l’ensemble des professionnels pharmaceutiques du GHT (soit 37 professionnels sur 103).
Au sein du GHT, 33% de l’ensemble des professionnels de santé exercent des activités de pharmacie clinique (soit 119 professionnels pharmaceutiques sur 358), dont 58% dans des services de gériatrie/gérontologie (soit 69 professionnels pharmaceutiques sur 119).
32 1.2. Description des pratiques d’analyse pharmaceutique des
prescriptions.
1.2.1. Modalités d’analyse pharmaceutique des prescriptions.
Environ 62,0% des prescriptions du GHT sont analysées. La répartition de l’analyse de prescription est décrite dans la figure n°6.
On constate que parmi les services de gériatrie/gérontologie, environ 72,0% des prescriptions sont analysées.
Figure 6 : Répartition de l'analyse des prescriptions.
Le niveau d’analyse pharmaceutique des prescriptions (selon l’ancienne classification de la SFPC) est variable en fonction des établissements.
Les prescriptions médicamenteuses sont toutes analysées en niveau 1 dans deux établissements par manque de temps pharmaceutique, et de difficultés d’accès à certaines données patients. Les huit autres établissements réalisent leurs analyses de prescription avec au moins un niveau 2.
Pour 5 d’entre eux, les prescriptions de services ciblés sont analysées avec un niveau 3 (prescriptions de certains hôpitaux de jour de gériatrie, ou de services où la CMA et la CMS sont présentes par exemple).
Aucun outil d’aide à l’analyse pharmaceutique des prescriptions n’est utilisé dans les différents établissements, mise à part l’application Pharmaclass®(51) actuellement en essai et en cours de déploiement au CHU de Lille. En cas de nécessité de priorisation, l’ensemble des pharmaciens interrogés analysent les prescriptions de
1400 760 337 95 219 364 46 360 1410 1061 964 112 120 827 0 500 1000 1500 2000 2500 Médecine Chirurgie Obstétrique SSR HAD MAG SSR gériatrique UCC USLD EHPAD
33 patients nouvellement hospitalisés ou ayant des thérapies à risques (exemple : prescription contenant des anticoagulants, des antiépileptiques etcetera).
82,0% des pharmaciens interrogés (soit 14 pharmaciens sur 17) réalisent leurs analyses de prescription de manière délocalisées au niveau de la pharmacie ou à proximité des services de soins, contre seulement 18,0% dans les services (soit 3 pharmaciens sur 17).
Les pharmaciens interrogés réalisent la majorité de leurs interventions pharmaceutiques (IP) de manière écrite dans 48,0% des cas (soit 8 pharmaciens sur 17), et dans 29,0 % des cas par téléphone (soit 5 pharmaciens sur 17). Seuls 4 pharmaciens (soit 23,0%) ont l’opportunité de réaliser leurs IP de visu avec les prescripteurs.
1.2.2. Données patients générales.
Les données patients utilisées pour l’analyse pharmaceutique des prescriptions par établissement au sein du GHT LMFI sont décrites dans la figure n°7.
Figure 7 : Données patients utilisées pour l'analyse pharmaceutiques des prescriptions.
Les données patients utilisées lors d’une analyse pharmaceutique des prescriptions, sont dans la majorité des cas, relatives au motif d’hospitalisation, aux antécédents, au poids ainsi qu’à la fonction rénale et à l’hémostase du patient.
Deux établissements généraux n’utilisent pas de données patients dans le cadre de leur analyse de prescription. A l’inverse, les pharmaciens du CHU de Lille interrogés sont les seuls à utiliser l’ensemble de ces paramètres pour l’analyse de prescription. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Motif d'hospitalisation Antécédents Contexte social Observations médicales Transmissions infirmier Poids Douleur Tension artérielle Fréquence cardiaque Nombre de selles Numération de la formule sanguine Hémostase Fonction rénale Ionogramme Antibiogramme HBA1C Glycémie Albumine/Préalbumine Vitamine D
34 1.2.3. Analyse pharmaceutique et syndromes gériatriques.
Au cours d’une analyse pharmaceutiques de prescription d’un sujet âgé, seuls 7 des 17 pharmaciens interrogés prennent en compte l’état de fragilité du patient (soit 35,0%). 53,0% identifient des syndromes gériatriques lors de leurs analyses (soit 9 pharmaciens sur 17).
Dans certains établissements, l’identification de certains syndromes gériatriques tels que la douleur, la dépression, et la dénutrition, est réalisée en fonction du type de médicaments prescrits.
La majorité des syndromes gériatriques pris en compte au cours d’une analyse de prescription sont la iatrogénie et la poly pathologie. Seuls les pharmaciens du CHU de Lille, tiennent compte de l’ensemble des syndromes gériatriques.
Les syndromes gériatriques pris en compte au cours des analyses de prescriptions sont décrits dans la figure n°8.
Figure 8 : Syndromes gériatriques pris en compte au cours de l’analyse pharmaceutique des prescriptions.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Poly path olog ie Dépe ndan ce Iatro génie Dénu tritio n Dépr essi on Conf usio n Trou bles cogni tifs/ dém enc e Osté opor ose et c hute Com plic atio n du déc ubitu s Trou bles sphi ncté riens Trou bles neur osens orie ls Doul eurs Nombre d' établ issements prennant en compte les syndromes gé ria trique s a u c ours de l'a na ly se .
35 1.3. Description des outils et référentiels médicamenteux consultés.
1.3.1. Outils et référentiels généraux.
94,0% des pharmaciens interrogés utilisent l’outil GPR® comme source d’adaptation posologique à la fonction rénale (soit 16 pharmaciens sur les 17 interrogés). La proportion des autres outils d’aide à l’adaptation posologique à la fonction rénale utilisés est respectivement : 23,0% le tableau Néphronor® et/ou le résumé des caractéristiques du produit (soit 4 des 17 pharmaciens interrogés respectivement).
Cependant, il existe une variabilité de prise en compte de l’information au cours de l’analyse pharmaceutiques des prescriptions entre les pharmaciens du GHT. En effet, 50% des pharmaciens adaptent les posologies médicamenteuses selon les recommandations de GPR® qu’il s’agisse d’une insuffisance rénale aiguë ou chronique.
La répartition du type d’interactions médicamenteuses les plus détectées (parmi celles proposées au cours de l’état des lieux) est relativement homogène au sein du GHT. Les pharmaciens interrogés sont plus à l’aise avec les interactions liées à la charge anticholinergique. À l’inverse aucun n’est à l’aise avec les interactions médicamenteuses liées aux incompatibilités physico-chimiques. La proportion du type d’interactions médicamenteuses maitrisées est respectivement 25,0% pour les interactions liées à la charge anticholinergique (soit 13 pharmaciens sur 17), 23,0% pour les médicaments à risque torsadogène, ainsi que pour les médicaments dyskaliémiants (soit 12 pharmaciens sur 17 respectivement), 21,0% pour les interactions liées aux métabolismes par les cytochromes (soit 11 pharmaciens sur 17), 8,0% pour les interactions liées à l’absorption (soit 4 pharmaciens sur 17) et 0,0% pour les incompatibilités physico-chimiques.
Les outils d’aide à la détection des interactions médicamenteuses les plus utilisés dans le GHT sont les référentiels médicamenteux reliés aux logiciels de prescription ou aux dossiers patients informatisés (DPI) (dans 100,0% des cas), ainsi que le thésaurus de l’ANSM® (dans 76,0% des cas, soit 13 pharmaciens sur 17). DDI Predictor® est connu par l’ensemble des pharmaciens du GHT. Cependant celui-ci n’est utilisé que par les pharmaciens du CHU de Lille (soit 4 pharmaciens sur 17). Stabilis® est consulté dans 59,0% des cas (soit 10 pharmaciens sur 17), le guide
36 Prescrire® ainsi que la liste des cytochromes des HUG® dans 47% des cas respectivement (soit 8 pharmaciens sur 17).
L’ensemble des établissements utilise des référentiels et procédures de prise en charge médicamenteuse généraux internes à leurs établissements, mais également externes à leurs établissements ou nationaux (recommandations GILAR®, Adiph®, le CRAT®) ou internationaux (documents des HUG®).
Les outils consultés peuvent être divisés en différentes catégories comme les protocoles de médicaments à risque ou des outils d’aide à l’administration des médicaments. Les outils consultés sont répertoriés dans l’annexe n°2.
1.3.2. Outils et référentiels gériatriques.
Parmi ceux cités dans le questionnaire, la majorité des pharmaciens interrogés suivent les recommandations de la Liste de Laroche. De même que 94,0% d’entre eux consultent le Guide PAPA et les critères STOPP/START (soit 16 pharmaciens sur 17). Les critères de Beers ne sont connus que dans environ 17,0% des cas (soit 3 pharmaciens sur 17).
Parmi les sociétés savantes consultées dans le domaine de la gériatrie/gérontologie, la SFPC est la plus utilisée (dans 100,0% des cas), notamment pour la liste des médicaments écrasables(14). Les documents provenant des observatoires du médicament, des dispositifs médicaux et de l’innovation thérapeutique (OMEDIT) principalement consultés (dans 70,0% des cas soit par 12 pharmaciens sur 17) sont « la Qualité de la prise en charge médicamenteuse en Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes »(EHPAD) (OMEDIT Basse Normandie)(55), « Liste des médicaments écrasables » (OMEDIT Haute Normandie)(56) ainsi que « La liste des médicaments potentiellement appropriés chez les personnes âgées » (OMEDIT Centre-Val de Loire)(57). La société française de gériatrie et gérontologie n’est consultée qu’exclusivement par les pharmaciens du CHU de Lille (soit 4 pharmaciens sur 17).
Seuls deux établissements (hors CHU) utilisent des référentiels (internes à leurs établissements) de prise en charge médicamenteuse spécifique aux sujets âgés. Ces établissements ont mis à la disposition des équipes médicales et para-médicales, un livret de médicaments inappropriés chez la personne âgée ainsi qu’un livret d’adaptation thérapeutique chez le sujet âgé.
