UNIVERSITE LILLE 2 DROIT ET SANTE
FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG
Année : 2018
THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
Comment aborder l’orientation sexuelle des patients consultant en
médecine générale : étude qualitative réalisée dans les Hauts de France
Présentée et soutenue publiquement le 4 octobre 2018 à 18h
Au Pôle Formation de la Faculté
Par Julia Tarragon
_______________
JURY
Président :
Monsieur le Professeur Cottencin Olivier
Assesseurs :
Madame le Professeur Jonard-Catteau Sophie
Monsieur le Docteur Messaadi Nassir
Directeur de Thèse :
Madame le Docteur Bayen Sabine
TARRAGON Julia
Avertissement
La Faculté n'entend donner aucune approbation aux opinions émises dans les thèses : celles-ci sont propres à leurs auteurs.
Liste des abréviations
CMU Couverture Maladie Universelle FCU Frottis Cervico Utérin
FSF Femmes ayant des rapports Sexuels avec d’autres Femmes HAS Haute Autorité de Santé
HPV Papillomavirus Humain
HSH Hommes ayant des rapports Sexuels avec d‘autres Hommes IG Identité de Genre
IST Infection Sexuellement Transmissible
LGBTQIA Lesbienne, Gay, Bisexuel(le), Transsexuel(le), Queer, Intersexe, Asexuel
LGBT+ Le + ets proposé pour prendre en compte toutes les variantes de l’orientation sexuelle ou de l’identité de genre
MG Médecin Généraliste
OMS Organisation Mondiale de la Santé OS Orientation Sexuelle
PS Pratiques sexuelle SS Santé sexuelle
SIDA Syndrome dImmunoDéficience Acquise TCA Trouble du Comportement Alimentaire VHB Virus de l’Hépatite B
VHC Virus de l’Hépatite C
VIH Virus de l'Immunodéficience Humaine
TARRAGON Julia
G
LOSSAIRE
- Asexuel(le) : personne qui ne ressent d’attirance sexuelle pour personne. - Binaire : adjectif qui qualifie quelque chose qui est construit sur deux entités.
- Bisexuel(le) : personne ayant une attirance affective, amoureuse et/ou sexuelle pour les hommes et les femmes.
- Cisgenre : personne dont l’identité de genre correspond au genre et au sexe attribués à la naissance.
- Coming-out : divulguer son orientation sexuelle ou son identité de genre. - Dégenrer : déconstruire les aspects genrés.
- Digue dentaire : rectangle de latex ou de polyuréthane à placer sur la vulve ou l’anus du partenaire lors de rapports sexuels oro-vaginaux ou oro-anaux pour la prévention de la transmission des infections sexuellement transmissibles.
- Fist : acte sexuel qui consiste à introduire le bras d’un des partenaires dans un orifice, soit le vagin, soit l’anus, de l’autre partenaire sexuel.
- Gai (ou « Gay » en anglais) : Homme qui éprouve une attirance affective, amoureuse et/ou sexuelle pour les hommes.
- Genre : construction sociale désignant les rôles, les comportements et les activités socialement établis, qu’une société donnée considère comme appropriés pour les femmes et les hommes. Convention du Conseil de l'Europe sur la prévention et la lutte
contre la violence à l'égard des femmes et la violence domestique, dite Convention d'Istanbul, 2011
- Hétéronormativité : lorsque le code ou la norme prend pour référence l’hétérosexualité.
- Hétérosexuel(le) : personne ayant une attirance affective, amoureuse et/ou sexuelle pour les personnes de sexe opposé.
- Homoparentalité : parentalité qui est assumée par une ou des personnes qui s’identifie(nt) comme homosexuelle(s).
-Homophobie: attitudes négatives envers l’homosexualité, pouvant mener à la discrimination, directe ou indirecte, envers les gais. Il existe également des variantes de l’homophobie comme la lesbophobie, la biphobie ou la transphobie lorsque cette
aversion est plus particulièrement adressée aux personnes lesbiennes, bisexuelles ou transsexuelles.
- Homosexuel(le) : personne ayant une attirance affective, amoureuse et/ou sexuelle pour un individu de même sexe.
- Identité : définition de soi, à la fois stable et évolutive.
- Identité de genre = identité sexuée : expérience individuelle du genre d’une personne, qui peut correspondre ou non à son sexe biologique ou assigné à la naissance. Goffman (1976) différencie identité attribuée dite « virtuelle » et identité revendiquée dite « réelle ».
- Identité sexuelle : notion qui regroupe l’identité de genre et l’orientation sexuelle d’une même personne.
- Intersexe : personne naissant avec des attributs génitaux et/ou chromosomiques et/ou hormonaux appartenant aux 2 types de sexes.
- Intimité : ce qui est strictement personnel et généralement préservé des curiosités indiscrètes.
- Lesbienne : femme qui éprouve une attirance affective, amoureuse et/ou sexuelle pour les femmes.
- Minorité sexuelle: groupe de personnes dont l’identité, l’orientation ou les pratiques sexuelles diffèrent de celles d’un groupe dominant.
- Norme sociale : code commun aux membres d’une collectivité qui leur permet de vivre ensemble, de communiquer, d’échanger ou de coopérer.
- Orientation sexuelle : fait référence à la capacité de chacun(e) de ressentir une profonde attirance émotionnelle, physique et/ou sexuelle envers des individus du sexe opposé et/ou de même sexe et d'entretenir des relations intimes et sexuelles avec ces individus.
- Pansexuel : personne qui ressent de l’attirance affective et/ou sexuelle pour des individus indépendamment de leur sexe et de leur identité de genre.
- La place d’un sujet : importance donnée à un sujet, que ce soit par l’intérêt porté ou le temps donné.
- Queer : Mot tiré de l'anglais signifiant "étrange" et utilisé initialement comme injure envers les personnes LGBT.
Aujourd'hui, il est revendiqué par les personnes qui ne souhaitent pas se définir par les catégories traditionnelles normatives de genre et d’orientations sexuelles. La pensée queer remet ainsi profondément en cause les schémas et normes sociales binaires (homme/femme, homosexuel(le)/hétérosexuel(le)).
TARRAGON Julia
- Représentation : vision de la réalité, construction mentale déterminée par des structures à la fois psychiques et socio-culturelles, qui guide les choix et les actes de la vie d’un individu (Denise Jodelet).
- Rôle : ensemble des comportements spécifiques qui sont attendus d’un individu occupant une position sociale déterminée.
- Santé sexuelle : état de bien-être physique, mental et social dans le domaine de la sexualité et non pas simplement l’absence de maladies, de dysfonctionnements ou d’infirmités. (OMS 2002)
- Stigmatisation : processus social qui vise à désigner une personne ou un groupe comme déviant à partir d’une caractéristique qui leur est particulière.
- Transgenre (transsexuel(le) = transidentitaire = trans) : personne dont l’identité de genre n’est pas en accord avec l'identité assignée à la naissance sur la base du sexe biologique.
- Transidentité : fait de vivre, ponctuellement ou durablement, selon une apparence et des normes sociales qui diffèrent de celles assignées à la naissance.
- Transition : fait d’entamer des démarches pour mettre son corps, son expression de genre, son rôle de genre et éventuellement son état civil plus en adéquation avec son ressenti interne. Il peut s’agir de démarches thérapeutiques hormonales ou chirurgicales, ou de démarches administratives.
Table des matières
Résumé ... 1 Introduction ... 2 Matériels et méthodes ... 5 1. Type d’étude ... 5 2. Méthode de recrutement... 53. Critères d’inclusion et d’exclusions ... 5
4. Entretiens ... 6
5. Analyse des données ... 6
Résultats... 7
1. Caractéristiques des participants ... 7
2. Entretiens ... 7
3. Accompagnement global ... 8
3.1 Place donnée à la sexualité ... 8
3.2 Vécu de la vie sexuelle du patient ... 8
3.3 Santé Sexuelle... 9
3.4 Orientation sexuelle des personnes... 9
3.5 Identité de genre ... 10
3.6 Abord de l’OS par le MG ... 11
3.7 Les freins ... 12
3.7.1 Le temps ... 12
3.7.2 Les craintes des MG ... 12
3.7.3 L’exercice des MG ... 13
3.7.4 Les représentations des MG ... 14
3.7.5 Freins sociétaux, culturels et religieux ... 14
3.7.6 Opinion sur la formation des MG ... 15
3.8 Stratégies ... 16
3.8.1 Stratégies de communication verbale ... 16
3.8.2 Stratégies de communication non verbale ... 17
3.8.3 Santé Publique ... 18
Discussion... 19
1. Forces et limites de l’étude ... 19
1.1 Pertinence de la méthode d’étude ... 19
1.2 Recherche de validité interne et externe ... 19
1.3 Biais de recrutement ... 19
1.4 Biais de réalisation... 20
2. Connaissances variables d’un MG à l’autre ... 20
TARRAGON Julia
4. Attentes des personnes consultantes ... 23
5. Intimité et secret médical : ... 23
Conclusion ... 25
Références bibliographiques ... 26
Annexes ... 28
Annexe 1 : Guide d’entretien ... 28
Annexe 2 : Entretien 5 ... 30
Annexe 3 : Entretien 11 ... 34
Annexe 4 : Diagramme des résultats ... 46
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ESUME
Contexte : Les minorités sexuelles regroupées sous l’acronyme LGBTQ+ représentent une population vulnérable sur le plan bio-psycho-social. Il semble important que le médecin généraliste (MG) connaisse l’orientation sexuelle (OS) des personnes qu’il suit afin de garantir un accompagnement centré sur la personne, tout au long du parcours de vie, de santé et de soins. Cette étude a pour objectif de comprendre les stratégies mises en place par les MG pour parler d’OS avec les personnes suivies en soins primaires.
Méthode : Étude qualitative par entretiens semi structurés établis autour d’un guide d’entretien, réalisée auprès de MG dans la région des Hauts de France. Les informations ont été recueillies jusqu’à l’obtention d’une suffisance des données. Une analyse thématique de verbatims a été effectuée avec le logiciel NVivo11.
Résultats : Onze MG ont participé à l’étude. Les questions autour de l’OS ont une importance reconnue auprès des MG. Ils profitent en général des motifs de consultation pour aborder ce sujet. Ils préfèrent utiliser des questions ouvertes ou avec propositions de réponses « un, une, ou des » pour obtenir une réponse précise. Ils rapportent de nombreux freins : le manque de temps, leurs craintes et représentations vis-à-vis des patients et de leurs attentes, et leurs expériences de formation et d’exercice. Ils proposent alors différentes stratégies de communications mises en jeu dans la relation qu’ils développent avec les patients, pour faciliter l’abord de la question dans le respect de l’intimité.
Conclusion : Il existe une hétérogénéité d’accompagnement des personnes LGBTQ+ par les MG, résultants de nombreux déterminants intervenant dans la rencontre entre le MG et le patient.
TARRAGON Julia Introduction
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NTRODUCTION
Les minorités sexuelles sont regroupées aujourd’hui par l’acronyme LGBT pour Lesbienne, Gay, Bisexuel(le) et Transsexuel(le), auquel se sont récemment ajoutées les lettres QIAP pour Queer, Intersexe, Asexuel(le) ou Pansexuel(le).
Cet acronyme est parfois remplacé par LGBT+ pour prendre en compte toutes les expressions possibles de l’orientation sexuelle ou de l’identité de genre qui sont de plus en plus visibles dans la société. Des discussions émergent autour des questions de l’orientation sexuelle (OS) et de l’identité de genre (IG) qui sont regroupées sous un terme plus vaste, celui de l’identité sexuelle (IS).
Les minorités sexuelles représentent une population vulnérable sur le plan médico-psycho-social (1). Chaque groupe décrit par l’abréviation LGBT+ a une expression de son OS et de son IG qui lui sont propres (2), et présente donc des besoins de santé spécifiques.
Premièrement, sur le plan de la santé mentale, les personnes LGBT sont plus concernées par le risque suicidaire (3). Lors de la découverte de l’OS, qui se révèle souvent au moment de l’adolescence, les sentiments de culpabilité ou de honte éprouvés peuvent en effet conduire les personnes à des conduites suicidaires. Il est acquis que l’adolescence est une période complexe dans la formation de l’identité de chacun. Or, l’acceptation de l’OS semble essentielle pour l’estime de soi et le développement de relations amoureuses, intimes et/ou sexuelles.
Lors du « coming-out », les personnes homosexuelles peuvent être exposées à des violences ou conflits familiaux, pouvant entrainer un rejet, une exclusion du domicile familial et aboutir à une situation de précarité. A la différence d’autres minorités (sociales ou ethniques par exemple), les personnes d’une même famille n’ont en général pas vécu les mêmes questionnements ou réactions que l’adolescent lors de la découverte de son OS, qui peut alors se sentir très isolé.
A tout âge, ces personnes peuvent être confrontées à la discrimination, la stigmatisation ou l’homophobie qui sont sources d’anxiété et de dépression, susceptibles d’entrainer une augmentation des consommations de substances toxiques : alcool, tabac, substances psycho actives ou encore anxiolytiques et antidépresseurs (3). Les violences envers les minorités sexuelles ont d’ailleurs connu un rebond ces dernières années dans plusieurs pays d’Europe malgré les avancées
réalisées en termes de droits et protection (mariage, adoption, changement de nom chez les personnes transsexuelles) (1).
Cette population serait également sujette aux troubles du comportement alimentaire (TCA). Une revue de la littérature américaine (4) s’est intéressée à cette question : il semblerait que les normes socio-culturelles jouent un rôle dans la recherche d’une apparence idéale et entrainent un risque plus élevé de développer un TCA. Le stress engendré par les discriminations, violences ou stigmatisations en serait aussi responsable.
Il est aujourd’hui acquis que cette population est plus exposée aux infections sexuellement transmissibles (IST) (5) (6). Les premiers cas de Syndrome d’Immuno Déficience Acquise (SIDA) ont été découverts chez les personnes ayant des rapports homosexuels dans les années 70-80, entrainant une stigmatisation encore présente aujourd’hui (7). Pour éviter toute stigmatisation, le terme HSH a été créé pour parler des hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes, indépendamment de leur OS.
Les HSH sont également exposés à d’autres IST (6). On observe notamment une augmentation du nombre de nouveaux cas de syphilis. La vaccination contre le Papilloma Virus Humain (HPV) a été ouverte aux HSH en mars 2017 devant un risque plus élevé dans cette population. Le risque d’infection par les hépatites et le méningocoque C augmente chez les HSH, d’où l’importance de proposer une prévention par la vaccination. Ces particularités de santé entrainent des spécificités de dépistage comme le suivi sérologique annuel ou les prélèvements oro-pharyngés, anaux ou urinaires.
Tout comme pour les HSH, le terme FSF existe pour décrire les femmes ayant des rapports sexuels avec d’autres femmes. Les FSF se tourneraient moins vers les services de prévention et de soins que la population féminine hétérosexuelle (8) (9), entrainant un retard ou une absence de dépistage et de prévention. Peu d’études existent à propos de la transmission des IST chez les FSF et l’éducation se révèle souvent insuffisante, laissant place à des croyances sur l’inutilité du dépistage des cancers du col par FCU.
Concernant la population transsexuelle il existe à ce jour très peu d’études. Une étude de 2011 (10) met en évidence le renoncement au soin des personnes transsexuelles : la peur des préjugés et de la transphobie en seraient à l’origine.
TARRAGON Julia Introduction
Lors de leur transition, des traitements hormonaux ou chirurgicaux peuvent être prodigués, qui ne sont pas sans risque et nécessitent un suivi adapté (2). Il parait évident que le rapport au corps de cette population avant, pendant ou après la transition est différent de celui qu’à la population générale. L’examen physique peut alors s’avérer délicat.
Devant ces nombreuses spécificités de santé, il semble important de connaitre l’OS et l’IG des patients.
Aborder la sexualité des personnes semble primordial dans leur accompagnement afin de promouvoir et préserver leur santé. La santé sexuelle (SS) est une réelle préoccupation de santé publique et de soins primaires.
Le médecin généraliste (MG), présente la porte d’entrée dans le système de soin. Il joue un rôle majeur dans le dépistage de tout ce qui peut nuire à la SS, la prévention, l’écoute et l’accompagnement de la personne. Au cours de sa carrière, le MG sera amené à accompagner de minorités sexuelles auxquelles il devra prodiguer les conseils et soins appropriés et adaptés à la demande de chacun.
Tous ces éléments amènent à penser qu’il est justifié que le MG aborde la question de la sexualité des personnes qu’il suit, et discute avec chacun de son identité sexuelle (IS), OS ou IG. Cependant, même si ce sujet est très présent dans les média, il semble encore difficilement abordé en consultation.
L’objectif principal de cette étude est de comprendre comment les MG s’intéressent à la santé et à l’OS de leurs patients.
Les objectifs secondaires sont :
- d’apporter des hypothèses d’explications aux difficultés rencontrées par les MG face à la question de l’OS ;
- d’identifier les pistes d’optimisation en soins primaires et proposer des stratégies pour contourner ces difficultés et favoriser la discussion autour des questions de SS et d’OS en consultation de médecine générale.
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ATERIELS ET METHODES
1. Type d’étude
Il s’agit d’une étude qualitative réalisée par entretiens individuels structurés semi directifs, auprès de MG des Hauts de France.
2. Méthode de recrutement
Le recrutement s’est effectué selon le principe dit « boule de neige », à l’aide d’annuaires de praticiens, des sites de remplacement en médecine générale, des réseaux sociaux ou encore du bouche-à-oreille :
- ceux recrutés par le biais d’annuaires ou des sites de remplacement ont été contactés par mail, courrier postal ou téléphone ;
- ceux recrutés par le biais des réseaux sociaux ou du bouche-à-oreille se sont faits connaître d’eux même pour participer à l’étude, après avoir consulté les annonces postées ou avoir entendu parler de l’étude.
Les MG participants ont été recrutés de novembre 2017 à mai 2018 dans les Hauts de France. Une stratégie d’échantillonnage par variation maximale a été utilisée pour sélectionner les participants, permettant la diversité de l’échantillon et non la représentativité.
3. Critères d’inclusion et d’exclusions
L’étude a reçu l’autorisation de la CNIL le 27 octobre 2017.
Les participants devaient être des hommes ou des femmes MG dans les Hauts de France, thêsés ou en cours d’études spécialisées, exerçant ou ayant exercé la médecine générale (internes de médecine générale, MG en activité ou en retraite).
TARRAGON Julia Matériels et méthodes
Les MG ayant une expérience uniquement hospitalière étaient exclus, ainsi que les internes n’ayant jamais exercé de remplacement. Les MG exerçant dans une autre région que celle des Hauts de France étaient également exclus de l’étude.
4. Entretiens
Les entretiens ont été menés à l’aide d’un guide d’entretien semi directif et évolutif au fil de leur réalisation et de leur analyse, afin d’être les plus pertinents possibles par rapport aux objectifs de recherche. Le guide a été testé au préalable et soumis à la CNIL (Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés) avant de débuter l’étude. (ANNEXE 1 : Guide d’entretien)
Les entretiens ont été enregistrés sur dictaphone. Ils se sont déroulés, selon la préférence des participants, à leur cabinet, à leur domicile ou celui de la doctorante, ou encore dans des salles d’études de la faculté de Médecine Henri Warembourg.
Les entretiens ont été sauvegardés dans un document crypté avec le logiciel Veracrypt afin d’assurer la protection des données personnelles des médecins participants et leur anonymat. Ils ont été retranscrits ad integrum sous Word au fur et à mesure de leur réalisation et anonymisés.
Ils ont été clôturés après la réalisation d’un dernier entretien pour vérifier la suffisance des données.
5. Analyse des données
L’analyse a été un processus évolutif et continu qui a débuté après le premier entretien.
Elle a été réalisée au fur et à mesure du recueil de données, permettant de réajuster le guide et de vérifier la suffisance des données.
Une analyse thématique a été réalisée à l’aide d’un codage axial.
Les verbatims obtenus ont été́ doublement codés. Un premier codage a été́ effectué par la doctorante. Un second codage a été réalisé́ par un chercheur afin d’effectuer la triangulation des données.
Le logiciel N Vivo 12 a été utilisé pour rendre l’analyse thématique reproductible. Il a permis de faciliter la collecte et l’analyse des données.
R
ESULTATS
1. Caractéristiques des participants
11 MG ont accepté de participer à l’étude : 3 femmes et 8 hommes, entre 27 et 70 ans : 3 étaient remplaçants, 5 installés en cabinet de groupe ou en Maison de Santé Pluridisciplinaire (MSP), 3 travaillaient seuls. Concernant leur lieu d’exercice, 3 médecins exerçaient en milieu rural, les 8 autres en milieu urbain.
Tableau 1 : Détail des participants Participant Sexe Age Durée
d’exercice Mode d’exercice Milieu d’exercice Pratique de gynécologie Pratique de psychologie
M1 M 56 7 ans MSP Rural Non Oui
M2 M 34 4,5 ans En groupe Urbain Non Oui
M3 M 46 12 ans MSP Rural Oui Oui
M4 M 31 4 ans En groupe Urbain Oui Oui
M5 F 34 5 ans Seule Rural Oui Oui
M6 M 70 30 ans Seul Urbain Non Oui
M7 M 30 10 mois Remplaçant Urbain Non Oui
M8 M 27 5 mois MSP Urbain Oui Oui
M9 F 36 6 ans Remplaçante Urbain Oui Oui
M10 F 45 13 ans Seule Urbain Oui Oui
M11 M 64 30 ans MSP Urbain Oui Oui
2. Entretiens
Les entretiens ont été réalisés de janvier à juin 2018. Ils ont duré 24 minutes en moyenne (de 11 min à 47 min). (ANNEXE 2 et 3: Exemples d’entretiens retranscrits)
TARRAGON Julia Résultats
3. Accompagnement global
3.1 Place donnée à la sexualité
Pour la majorité des MG participants, il est important de parler de sexualité pour un accompagnement centré sur la personne.
Pour M1, parler de sexualité aide à orienter les soins « Si on ne parle pas de la
sexualité, on passe peut-être à coté de quelque chose ». M5 précise que « ça fait partie de la vie courante, donc heu… tout ce qui rentre dans la vie courante des patients ça peut interférer avec leur état mental ou physique ». M11 ajoute : « Pour moi c’est une place euh… toute aussi importante que les questions du corps ».
La sexualité s’aborde dans de nombreux contextes. D’après M2 : « Ça va être
tout ce qui est prévention des IST. Et puis après il y a tout le côté, euh… euh... impuissance et éjaculation précoce aussi, troubles de l'érection chez l’homme ». Pour
M6 « Cela vient dans à peu près tous les contextes, de façon flottante quoi hein. Et
naturellement principalement la dépression hein. Les difficultés existentielles, les difficultés de couple en particulier ». Il y a également les questions de prévention et
dépistage, comme dit M4 : « Ça peut être souvent abordé sur le domaine de la
prévention primaire et secondaire ».
Un MG dit ne pas parler pas de sexualité avec ses patients :
M10 : « Je m’en fiche un peu, je considère que ce n’est pas tellement mon métier.
Donc je… je préfère orienter vers quelqu’un qui a suivi une formation de sexothérapeute si le sujet est soulevé. »
3.2 Vécu de la vie sexuelle du patient
Pour différents MG, parler du vécu des patients, de leurs pratiques sexuelles (PS) et donc de leur bien-être est important pour s’assurer de leur bon état de santé.
M1 pense qu’il est important de savoir « s'il y a eu des violences ou s'il y a des
pratiques sexuelles particulières » afin d’adapter l’accompagnement. Pour M7 « il y a la prévention sexuelle, mais il y a aussi le bien-être », pour lui « c’est important de savoir comment ça se passe à la maison ». Pour M8, « on baise pour être content, pour faire des enfants aussi, mais c’est surtout du plaisir ! ».
3.3 Santé Sexuelle
Pour M4 il est important de différencier la SS de la sexualité, qui sont pour lui deux notions différentes : « Au niveau des termes éventuellement il faut distinguer la
sexualité de ce qu’est la santé sexuelle. La sexualité c’est plus large, alors que si on parle du terme de santé sexuelle on est plus sur le côté médical ». M8 rappelle : « l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), elle dit que, mais ça tu le sais très bien (rires), la définition de la santé ce n’est pas que la santé médicale, c’est aussi le bien-être sexuel notamment. Donc ça fait partie de la santé ». Pour M11, « ça fait partie de la santé au sens large du terme, ça fait partie de l’équilibre au sens large du terme ».
3.4 Orientation sexuelle des personnes
La majorité des MG participants s’accordent à dire qu’il faut connaitre l’OS des personnes qu’ils suivent. Comme par exemple lors des questions de dépistages et de prévention pour les HSH.
M8 : « Récemment le Haut Comité de Santé Publique a dit : Gardasil pour les
HSH, mais du coup si on n’a pas l’information on ne peut pas le proposer ».
M11 : « Avec des fisteurs on a parlé du fist, justement pour savoir dans la pratique
si je peux essayer de ne pas transmettre l’hépatite C, comment je me désinfecte les bras ».
De même pour les FSF :
M7 : « Il faut faire de la prévention sur heu… il y a la… on peut utiliser une digue
hein, pour les rapports buccaux euh… vaginaux ».
M11 : « Discuter par exemple avec les patientes homo femmes de comment on
utilise des sextoys, parce que contrairement à l’imaginaire, les femmes homo utilisent aussi des sextoys, why not. Comment on les désinfecte ? Et si je les utilise avec plusieurs partenaires ? ».
Pour l’accompagnement psychologique des personnes, les MG pensent qu’il faut parler d’OS. D’après M3, « il y a des souffrances liées à la sexualité qui n’est pas la
sexualité classique, habituelle, qui font que bah, ils sont en souffrance ». Pour M6, « il y a les difficultés du patient. La célèbre question : comment peut-on vivre une vie
TARRAGON Julia Résultats
homosexuelle, à partir de quand, comment on le devient, comment on s’aperçoit qu’on l’est ? Tout ça c’est des questions sur le coming-out ».
Le contexte socio-professionnel des personnes, les risques d’isolement et de précarité de cette population ont été cités par différents MG. M3 parle ainsi « des rejets
de la part de la famille ». M6 raconte : « Par exemple j’avais un patient homosexuel qui avait des difficultés au travail, et au boulot personne ne le savait quoi. Pour lui c’était important que le secret soit conservé, par rapport à son boulot, parce qu’il aurait eu peur de le perdre. Ça peut jouer aussi pour avoir un logement hein, même de nos jours ».
Les questions de parentalité ont également été soulevées avec des patient(e)s homosexuel(le)s lors de certaines consultations. M7 raconte avoir « posé la question
de savoir comment ça se passait, de savoir si elles voulaient des enfants ». M11 a pu
échanger avec des patients sur l’homoparentalité : « C’est quoi être parent alors qu’on est deux femmes, c’est quoi être parent quand on est deux hommes ? ».
3.5 Identité de genre
Parler d’OS avec les médecins participants à l’étude a entrainé une discussion autour de l’IG et de l’IS. En effet lors des premiers entretiens, les notions d’OS et d’IG semblaient équivalentes. En parlant de la population homosexuelle, le MG de l’entretien M1 parle d’IG: « Je pense à ce jeune homme qui vient me voir et qui me dit
‘’je crois que je suis transsexuel’’ ».
D’autres ont demandé des précisions concernant les termes utilisés, comme M3 :
« qu’est-ce que tu entends, explique-moi un peu, par la notion d’identité sexuelle ?»,
ou M7 : « l’identité sexuelle en général ? Déjà c’est une question un peu… Bin c’est…
l’identité sexuelle c’est « est-ce qu’on est hétérosexuel, bisexuel ? » Ou alors est-ce que c’est encore plus large, c’est par rapport à son genre ? Ça c’est quelque chose… Les transgenres oui… »
Au même titre que pour l’OS, les MG affirment qu’il est important de connaitre l’IG des personnes, pour différentes raisons. Sur le plan psychologique, la transidentité peut entrainer des souffrances. M3 parle de « certaines personnes qui ont du mal à
M5, une souffrance peut être présente chez « les personnes qui ont une identité
sexuelle qui ne correspond pas à leur sexe. »
La transidentité, lors de la transition, nécessite un suivi spécifique. M4 rappelle que « les patients ont des traitements hormonaux, un suivi avec de spécialistes,
prévoient ou ont déjà réalisé des chirurgies ». Pour M8 « il y a encore plus que chez les homosexuels une prise en charge qui peut être faite » pour les personnes
transsexuelles.
Enfin, pour M6, l’IG « fait partie du fondement de la personnalité. Ça on ne peut
pas dire le contraire. Un fondement de la personnalité hein ». M10 s’est étonnée de
la question lors de l’entretien : « Est-ce qu’on est transsexuel ? Oui bien sûr que c’est
important de la connaitre ! (Rires) Je ne savais pas que la question se posait ! » « Tout ce qui touche à l’identité est forcément important. »
Pour M11, les patients doivent pouvoir en parler à leur MG : « C’est important
que les patients puissent venir me dire qu’ils sont transidentitaires ».
3.6 Abord de l’OS par le MG
Toutes les spécificités d’accompagnement liées aux questions de SS citées par les MG mettent en avant l’importance de connaitre l’OS des personnes suivies. Pour répondre à la question de cette étude, nous avons demandé aux MG participants comment ils questionnent leurs patients sur ces sujets.
Plus de la moitié des participants dit ne pas poser la question aux patients. Comme M3 : « Je n’en ai pas le souvenir. Non, non. Je n’en ai pas le souvenir, d’avoir…
Je pense, je réfléchis mais... Non je ne m’en souviens pas », ou M8 : « Je n’ai pas posé la question une seule fois de l’identité sexuelle de quelqu’un. »
Certains médecins expliquent que c’est habituellement le patient qui en parle. Pour M5 « C’est eux qui viennent en parler, c’est plus simple ». M6 « le laisse venir », se définissant « plutôt euh… dans l’entretien motivationnel ».
Des MG précisent devoir poser la question aux patients quand l’information, alors manquante, devient essentielle pour le suivi. M3 dit ne pas poser la question
TARRAGON Julia Résultats
poser la question « dans le contexte de maladie, de dépistage, pour bien adapter les
soins au patient ».
Parmi les 11 participants, un seul dit poser la question à chaque patient. M11 :
« systématiquement ma question elle est là ».
Pour ceux qui ont déjà été amenés à poser la question, la question ouverte est le plus souvent utilisée, avec les propositions de réponses afin de permettre aux patients de préciser leur OS. M4 demande « est-ce que vous avez un, une ou des
partenaire(s) ? ». M11 précise toujours poser la même question « Est-ce qu’en ce moment vous avez des relations ? - Oui. - Avec un, une ou des ? ».
3.7 Les freins
3.7.1 Le tempsUn des freins fréquemment rapporté par les MG : le temps. La consultation dure habituellement 10 à 15 minutes, et il semble difficile pour les MG d’aborder la question de l’OS, surtout lorsque les patients viennent consulter pour différents motifs. M4 parle du « frein du temps du coup, le temps de la consultation ». Pour M7 : « est-ce qu’on
va avoir le temps d’en parler, sans avoir l’impression d’être encore plus brut, un petit peu brut de décoffrage ! »
3.7.2 Les craintes des MG
Parmi les freins énoncés par les MG, certains concernent les patients. Tout d’abord, la peur de s’immiscer dans la vie privée et dans l’intimité des personnes. M3 ne pose pas la question « par respect pour la personne » parlant d’« une réserve, aussi
de la part du soignant hein, euh… qui n’ose pas aller trop loin, euh… dans le respect simplement de la vie privée de la personne ». Quand il a appris l’homosexualité d’un
patient il s’est préoccupé de son intimité corporelle : « quand j’ai su, les premiers jours,
j’ai fait attention dans l’abord de l’examen clinique, vis-à-vis de lui ».
M10 se dit également plus à l’aise « pour aborder l’homosexualité d’un patient
que pour lui faire un toucher rectal ». Pour M8, il est question de distance, nécessaire
peu plus distante, on n’a pas envie de passer cette ligne qui dit ami, confident ou bien médecin ».
Ensuite, il y a la peur du jugement des patients, d’être perçu comme agressif ou irrespectueux envers la personne. M1 a « peur de choquer le patient ». M7 pense que
« les gens se braquent en général, ils se sentent jugés ». Pour M8 c’est « une autocensure du médecin ».
Parmi les participants, un MG homosexuel explique qu’il éprouve également des difficultés à poser la question, de peur de la réaction ou du jugement du patient :
M7 : « Je ne te l’ai pas dit, mais je suis moi-même homosexuel, et pourtant je
n’ose pas poser la question. – Pourquoi ? – La peur de mettre mal à l’aise surtout. Et puis, si je demande à un homme s’il est homosexuel, s’il est attiré par les hommes, bah je ne veux pas qu’il pense que je le drague ! »
3.7.3 L’exercice des MG
Pour certains MG, la difficulté est de savoir comment poser la question. M3 met en avant l’enjeu de l’expérience des MG : « la difficulté c’était au début, c’est de trouver
le moyen de savoir poser la question », M4 également : « j’essaie de m’entrainer à le dire de manière simple donc en principe ça va ».
D’autres ont peur de ne pas savoir répondre aux attentes des personnes et préfèrent, ne pas poser la question : M4 pense qu’« il y a des médecins qui ont peur
de ne pas savoir prendre en charge la plainte après ». Comme M8 par exemple : « ma peur moi en particulier c’est un ado qui vient me voir et voilà, je suis né dans le corps d’une fille mais je suis plutôt un garçon, j’ai envie d’une opération, ou j’ai envie d’une prise en charge » et M11 « Merde, putain, qu’est-ce que je fais de ça ? Comment je vais répondre à ça maintenant ? ».
Des MG s’inquiètent de savoir s’ils doivent noter l’information dans le dossier et où la noter. Pour M4 il est important de ne pas oublier l’information, « savoir à quel
niveau on le met dans le dossier, pour l’avoir en mémoire et pouvoir tracer ce qu’on a proposé comme dépistage. – Et du coup tu le mettrais où ? – Moi je fais une case dépistage. Donc du coup je le mets plutôt là-dedans ». E8, à l’inverse, pense que « ce n’est pas une information médicale » et ne la note pas dans le dossier.
TARRAGON Julia Résultats
3.7.4 Les représentations des MG
Un autre frein à l’abord de l’OS : les représentations des MG.
Tout d’abord, certains MG pensent que la personne non hétérosexuelle aurait une présentation qui permettrait d’orienter le médecin.
M3 dit par exemple : « avec son look je me suis douté un peu ». Pour M7 : « Il y
a aussi peut-être tout simplement pour certains médecins l’idée que… comment dire… l’idée que soit ça se voit, soit ça ne se voit pas ». M8 dit percevoir : « un petit truc comme ça, par le caractère de la personne », « parce que voilà, il y a quelques stéréotypes ».
Il existe également des représentations concernant les PS et la prévention des populations LGBT+, entrainant un jugement de la part de certains soignants, et une stigmatisation. Pour M2 : « les patients qui font comme si de rien n'était, et qui… avec
qui on a du mal à parler, qui sont atteints de VIH, qui contaminent à tour de bras ». « Ce n’est pas un manque de prévention du médecin, c’est le patient ». M11, explique,
en parlant d’une consœur « le mec a parlé de sa sexualité, le mec commence à lui
parler des gros trucs à (x), où ils étaient 40 dans le hammam, le fist, le machin, le truc… La nana elle était pâlotte : nan mais tu te rends compte de ce qu’ils font ? »
3.7.5 Freins sociétaux, culturels et religieux
Plusieurs MG font le lien entre les représentations qu’ils peuvent avoir de la population LGBT+ et le contexte sociétal et culturel : la société évolue et le regard sur l’homosexualité change d’année en année. Pour M6 « à notre époque cela passe
mieux, il y a trente ans c’était plus compliqué. C’était reconnu comme une pathologie. On a vu les choses évoluer. C’est plus facile maintenant sans que ce soit vraiment facile, c’est vraiment encore un sujet délicat. »
M7 : « En général la société française c’est très latin et c’est… ça reste un tabou
voilà. Mais les tabous c’est terrible, à cause des tabous on s’empêche de parler ».
M11 : « on est encore… il y a le bleu et le rose hein, une société très genrée
presque ».
M6 cite la littérature : « Il y a beaucoup de textes canoniques qui posent
problèmes sur l’homosexualité ». Pour M10, « Il faut être au clair sur ce qu’on pense soit en tant qu’individu. Si on est religieux ou pas, si on pense que… enfin si on est de la manif pour tous ou pas ».
M11 : « En France il y a énormément de freins autour de la question de la
sexualité. Je pense qu’il y a les freins religieux, l’Église est la mère de l’État, mine de rien. » « Nous, les rois de 1789, on a eu ce bordel pendant des mois… »
Avec les évolutions sociétales, il y a aussi la notion d’évolution des PS. Les personnes, quelle que soit leur OS ou leur IG, ont une sexualité qui évolue avec des PS différentes, d’une personne à l’autre. Pour M8 : « Les idées elles évoluent, les
pratiques elles évoluent, à risque ou non ». M11 parle des « nouvelles sexualités »,
avec « les poly amours, les multi-partenariats, les libertins, qui s’autorisent à dire : j’en
ai plusieurs des relations en ce moment, j’ai plusieurs partenaires ». « La sexualité bouge, on ne fait plus l’amour en 2017 comme on le faisait en 1960 »
Ces PS, cette sexualité, évoluent également au cours de la vie des personnes. M11 raconte : « cette femme s’était retrouvée veuve, elle a fait un thé dansant, elle a
fait l’amour sans capote parce qu’à 60 balais on fait l’amour sans capote, et avec une rencontre, un jeune magnifique et voilà elle s’est retrouvée porteuse du VIH ».
3.7.6 Opinion sur la formation des MG
Parmi les difficultés rapportées par les médecins, il existe une réflexion sur leur formation. Certains MG pensent qu’il y a un manque de formation à l’exercice de la médecine générale. D’après M6, les internes de MG sont « formés essentiellement à
l’hôpital » et donc « déformés par l’hôpital ». « Ce serait d’autant mieux de sélectionner les essentiels, les savoir-faire ». Il pense également que « si les médecins avaient une formation pour l’entretien motivationnel etc, il y aurait des techniques pour ouvrir le cadre, pour laisser venir ». M7 pense ne pas être « formé, pas du tout du tout du tout formé ! »
Certains MG parlent du manque de connaissances concernant les spécificités d’accompagnement, en particulier des personnes transsexuelles, rendant la consultation compliquée pour M1 par exemple : « il me demande quelque chose (soupir) sur lequel j'ai peu d'info et peu de connaissances ». M4 de son côté, « ne
connait pas beaucoup les effets secondaires des traitements hormonaux, pour adapter au mieux le suivi, ce qu’il faut surveiller, à quel rythme, euh… dépister les cancers par exemple, ou les complications secondaires aux traitements ».
TARRAGON Julia Résultats
D’autres MG parlent d’une formation « hétéronormée », c’est-à-dire, faite sur un modèle hétérosexuel, pour les hommes et femmes hétérosexuels et cisgenres. Selon M3 « on part systématiquement sur l’idée hétérosexuelle, spontanément. ». Entrainant pour M6 « une idée quoi ‘’t’es pas normal’’, c’est toujours ça la vraie question. Ça reste
conçu comme une déviance, une déviance qu’il faut ramener dans la norme ».
Le manque de recherche et d’information est également cité :
M7 : « Même par exemple pour les femmes homosexuelles, par rapport au risque
VIH si elles me posaient la question je ne voudrais pas être trop rassurant ».
M8 : « Mais comme je n’ai pas de données là-dessus (rires) et que je n’ai pas fait
la recherche ». « Faudrait faire des études qualitatives chez les médecins, mais surtout chez les patients et les patientes ».
3.8 Stratégies
3.8.1 Stratégies de communication verbale
Tout d’abord, comme le précise M4 « j’essaie de m’entrainer à le dire de manière
simple donc en principe ça va ». Plus le sujet est abordé, plus le MG et le patient seront
à l’aise pour en parler. De même pour M11 : « Plus c’est tranquille, plus on se rend
compte que c’est tranquille, que l’autre peut dire tranquillement. »
Plusieurs MG proposent de l’aborder systématiquement, comme pour M4 :
« poser la question systématiquement » et à tout patient, comme le conseille M11 : « Considérer que jusqu’à preuve du contraire, toute personne qui est en face de moi je ne sais pas sa sexualité » « Ce n’est pas la tête de cet homme ou de cette femme qui va me donner à penser son identité. On a des hommes très efféminés qui sont hétéro ».
Pour M5 et M7 : la question pourrait être posée dès l’interrogatoire lors d’une première rencontre : « l’orientation sexuelle comme une autre question, comme on
demande ‘’qu’est-ce que vous faites comme métier ?’’ ».
Pour d’autres, il faut savoir saisir l’opportunité. Pour M4, il faut « réfléchir aux
situations dans lesquelles on va poser la question », ou pour M8, savoir « à quel moment je pose la question, ce qui n’est jamais facile en médecine générale ». Pour
Concernant le type de question : la question ouverte est conseillée, comme citée plus haut, avec la proposition « un, une, ou des », et ce sans appréhender la réaction des patients. M11 : « Nous ne sommes pas des insulteurs, ce n’est pas une question
insultante, c’est une question qui ouvre la porte ». Pour M8, les termes employés sont
importants : « les mots ils ont un poids, ils ont un sens, et parfois ça peut faire mal ». Pour M11 : « Il faut que cette question soit posée comme si, un, pour nous c’est naturel
de faire l’amour, et deux, nous n’avons aucun jugement négatif ou péjoratif sur le fait qu’il ou elle fasse l’amour ».
Pour faciliter la réponse, il peut être utile d’expliquer l’intérêt de la question, comme le font M9 : « je pense que c’est quelque chose qui doit être expliqué pour
dé-stigmatiser » et M10 : « j’espère que vous ne serez pas gêné, j’ai besoin de savoir si vous êtes homosexuel ou pas (rires) car il existe des vaccins que l’on prescrit qui sont recommandés dans le cadre de l’homosexualité ».
3.8.2 Stratégies de communication non verbale
La qualité de la relation médecin patient est essentielle pour plusieurs MG. Une relation de confiance et de respect facilite la discussion. M11 parle d’écouter, sans juger : « j’essaie de faire une médecine qui soit à l’écoute, qui prend la demande, qui
ne la juge pas », sans pour autant exagérer, comme le pense M7 « des fois limite on a envie de leur montrer qu’on n’est pas du tout… d’envoyer des signaux positifs et des fois même on en envoie peut-être trop ».
Enfin pour M6, « la sociologie est très importante ». Il décrit la consultation comme une « relation d’investissement mutuel », « comme une pièce de théâtre. Donc
ça évolue etc., il y a un scénario et puis un moment plus dramatique et puis hop, ça va se terminer bien ! J’aime bien quand les gens sortent de la consultation en riant ! ». Il
insiste sur ce que le MG peut renvoyer au patient, afin d’éviter de leur « transfuser
notre anxiété ». M7 ajoute : « il faut mettre en confiance, s’il est à l’aise, si on envoie des signaux positifs il sera plus à même d’en parler, il faut que la rencontre se fasse ».
TARRAGON Julia Les résultats ont été synthétisés sous un diagramme mettant en avant les différents déterminants de l’abord de l’OS en consultation d’après les MG participants. (ANNEXE 4)
Concernant la contrainte de temps, d’autres proposent des consultations dédiées, comme M5 : « lors des consultations adolescence, lors de visite de contrôle
ou de vaccination », M7 « une consultation dédiée, un peu connotée, on va pouvoir plus facilement parler », et ainsi prendre le temps nécessaire pour aborder le sujet.
Enfin, M7 propose un affichage adressé aux patients en salle d’attente, pour montrer que la discussion est possible : « des affiches en salle d’attente, pour les
vaccins par exemple ‘’ vous pouvez en parler à votre médecin’’ »
3.8.3 Santé Publique
En plus de ces stratégies de communication, des remarques ont été faites concernant l’information des MG. Pour M3, une « sensibilisation des médecins » serait
utile, ainsi que des guides pour faciliter l’accompagnement, « types HAS (Haute Autorité de Santé) par exemple », « un guide unifié, sponsorisé par l’HAS, avec des associations » selon M4. Pour M8, « une thématique de santé publique, avec les affiches ou un truc officiel du ministère de la santé, ça légitimerait un peu la question de cette consultation »
Concernant les patients, pour M3, on pourrait sensibiliser les patients « pour
qu’ils abordent mieux cette question-là ». M8 propose « une thématique de santé publique » ou des « campagnes nationales, qui d’ailleurs devraient être répétées, surtout au collège et au lycée ».
Les résultats ont été synthétisés sous un diagramme mettant en avant les différents déterminants de l’abord de l’OS en consultation d’après les MG participants. (ANNEXE 4)
D
ISCUSSION
L’abord de l’OS est difficile pour la majorité des participants. Des questions ont émergé concernant l’état des connaissances des MG vis-à-vis de la population LGBT+. Une réflexion est née autour du rôle du MG et de la relation qui existe entre lui et la personne consultante, ainsi que sa légitimité à aborder l’OS en consultation. Des questions éthiques ont également été soulevées concernant l’intimité ou encore le dossier médical.
1. Forces et limites de l’étude
1.1 Pertinence de la méthode d’étude
La méthode d’étude qualitative était la plus adaptée pour récolter des données subjectives, des dynamiques de pensées et des comportements facilitant l’abord de l’OS en consultation de médecine générale.
1.2 Recherche de validité interne et externe
Le déroulement séquentiel de l’analyse a permis d’adapter et de modifier le guide pour répondre à la question de recherche. Cette analyse a contribué à éviter l’interprétation des résultats et centrer les entretiens sur la question de l’étude.
Le second codage effectué par un chercheur externe à l’étude a permis de renforcer la validité interne de l’étude.
La diversité d’âges, de lieux et de pratiques d’exercice des participants permet l’obtention d’un échantillon de MG avec des expériences et pratiques variées.
1.3 Biais de recrutement
Les MG recrutés pour l’étude étaient motivés pour participer et connaissaient le sujet de l’étude avant la réalisation des entretiens. Ils présentaient donc probablement
TARRAGON Julia Discussion
un intérêt pour le sujet de l’étude un avis positif concernant l’utilité de l’abord de la question.
1.4 Biais de réalisation
L’enquêtrice était novice dans la réalisation d’entretiens. Malgré la réalisation de tests avant le début des premiers entretiens, l’absence d’expérience peut avoir entrainé un biais de réalisation, qui pourrait expliquer la durée en général croissante des entretiens réalisés.
2. Connaissances variables d’un MG à l’autre
Cette étude a permis de prendre conscience d’une méconnaissance de certains MG concernant la nomenclature utilisée pour parler de la population étudiée. Lors des premiers entretiens, les notions d’OS et d’IG ont été mélangées par certains MG, et des précisions ont dû être apportées concernant l’acronyme LGBT ou la définition de l’IS. Il a fallu adapter le questionnaire afin d’éviter toute confusion et répondre plus précisément à la question de l’étude.
Il parait important que le MG possède une culture concernant l’histoire du genre et des droits LGBT+ et connaisse les spécificités de cette population, afin de réduire les inégalités en termes de parcours de santé. (ANNEXE 5 )
Il semble également essentiel que le médecin soit informé des évolutions des PS et de l’apparition de nouvelles sexualités. C’est en connaissant l’état actuel de ces pratiques et des sexualités que le MG pourra mieux appréhender chaque personne. Des enquêtes sur la sexualité en France ont été réalisées ces dernières années. L’enquête de Bajos et Bozon publiée en 2008 (11) met en avant les modifications des PS avec augmentation des rapports bucco-génitaux. On observe également la baisse de l’âge des premiers rapports et un rapprochement des PS entre les hommes et les femmes. Selon cette enquête réalisée en 2006, environ 4% des femmes et 4% des hommes ont eu ou ont occasionnellement ou régulièrement des rapports homosexuels. Du fait d’un gradient existant entre les pratiques exclusivement hétérosexuelles et celles exclusivement homosexuelles, décrit par les personnes participantes, cette enquête montre les limites du modèle binaire.
A ces évolutions de la sexualité des personnes, s’ajoutent les connaissances scientifiques expliquant les causes de l’homosexualité. Rappelons que le MG doit être à jour sur les données scientifiques pour un accompagnement centré sur les personnes. Un généticien belge, Jacques Balthazart, a regroupé dans un ouvrage les résultats de nombreuses études réalisées concernant les causes biologiques du développement de l’OS chez les animaux et par extension chez l’Homme. Les études chez les animaux démontrent la détermination du comportement et de l’OS par des mécanismes neurobiologiques : l’action des stéroïdes sexuels embryonnaires sur le développement de structures hypothalamiques et pré-optiques est à l’origine de l’expression du comportement et de l’OS.
J. Balthazart apporte différentes hypothèses sur les explications biologiques des différentes expressions de l’IS chez l’Homme. Tout d’abord la différenciation sexuelle intra embryonnaire des structures génitales précède celle du cerveau, qui est l’organe de contrôle du comportement. Si une modification hormonale s’opérait entre ces deux périodes du développement intra embryonnaire, cela pourrait expliquer les discordances entre le sexe morphologique et le comportement sexuel. Ensuite, des études des structures cérébrales réalisées chez les hommes hétérosexuels, chez les femmes, et les hommes homosexuels ont montré des différences morphologiques concernant un noyau cellulaire : le noyau sexuellement dimorphique de l’aire pré-optique. Ce noyau est plus volumineux chez les hommes hétérosexuels que chez la femme, celui des hommes homosexuels a la même taille que celui de la femme. Par cet ouvrage, Balthazart s’oppose aux théories de l’homosexualité dérivées de la psychanalyse, de la psychologie ou de la sociologie, sans pour autant éliminer une potentielle, mais non exclusive, influence de l’environnement post natal dans le développement de l’OS. Selon lui, la balance entre les influences culturelle et biologique penche clairement vers le biologique, en particulier les facteurs génétiques et hormonaux intra embryonnaires.
3. Apports de la sociologie
Les réponses des MG aux entretiens ont permis de mettre en avant différentes notions de sociologie mises en jeu dans la consultation.
Tout d’abord, il parait essentiel que le médecin connaisse ses propres représentations avant d’aborder certains sujets avec les patients. Les représentations
TARRAGON Julia Discussion
ont été définies par Denise Jodelet (12) comme une vision de la réalité qui guide les choix et les actes de la vie d’un individu. Cette notion avait été introduite par Durkheim en 1894, qui parlait de faits sociaux (13) définis comme des manières d'agir, de penser et de sentir extérieures à l'individu et qui s'imposent à lui. Les représentations sont dépendantes du contexte socio-culturel dans lequel évolue l’individu. Il est donc important pour le MG de connaître ses propres représentations pour éviter tout préjudice dans l’accompagnement de la personne et prendre conscience de l’incidence qu’elles peuvent avoir sur le déroulement de la consultation de médecine générale.
La consultation médicale est en effet le lieu d’une rencontre entre un MG et une personne, et donc d’une interaction sociale sur laquelle se construit la relation médecin / patient, autour des représentations de chacun.
Parmi les freins exposés par les MG dans l’étude, on note leurs craintes concernant l’image que les patients peuvent avoir d’eux lors de la consultation. Ces craintes peuvent être vues comme des contraintes, empêchant le MG d’aborder certains sujets et modifier l’accompagnement en conséquence. Dans ce sens, on retrouve ici la définition du fait social et de sa contrainte sur l’individu, dont parlait Durkheim.
On retrouve également des notions décrites par Goffman (14) qui sont le rôle et la représentation. Pour Goffman, le monde est une pièce de théâtre où les personnes sont des acteurs, avec un rôle défini par l’ensemble des comportements socialement attendus. Chaque interaction sociale, comme la consultation médicale, peut se comprendre comme une scène de théâtre où l’individu est un acteur qui remplit un rôle dont dépendent des tâches, des manières de se conduire et des responsabilités plus ou moins importantes. Lors de la consultation, le MG véhicule une image de lui au patient par le biais de la représentation sociale : c’est alors qu’interviennent les expressions verbales (langage) et non verbales (gestuelle, posture) qui ont été définies comme stratégies de communication par les MG dans l’étude.
Les craintes se rapportent alors à ce que le MG pense que les patients pensent de lui. On discerne alors différentes représentations de l’individu : ce qu’il est ; ce qu’il pense que la personne pense de lui ; et ce que la personne pense réellement de lui. Ces représentations sont des déterminants essentiels dans l’abord de l’OS des personnes par le MG.
4. Attentes des personnes consultantes
Autour de la réflexivité sur le rôle du MG dans la consultation, se pose également la question de la légitimité des MG à aborder la question de l’OS en consultation.
Des études étrangères ont montré que les patients, pour la grande majorité, attendent de leur MG qu’il aborde le sujet lors de la consultation. Parmi elles, une étude américaine (15) a récemment été réalisée auprès de patients et de MG afin de comparer les avis respectifs concernant l’abord de l’OS ou de l’IG. Plus de 7/10 des MG pensent qu’ils offenseraient les patients en posant la question de l’IG ou de l’OS, alors que seulement 9 à 11/100 des patients se sentiraient clairement choqués si la question leur était posée. Cette étude met donc en avant le contraste existant entre les représentations qu’ont les MG des attentes des patients et les attentes réelles.
Dans une étude suisse (16) réalisée auprès de patients hommes et s’intéressant plus largement à la sexualité, 95% des participants ont répondu qu’ils trouveraient normal que le MG aborde le sujet, dans un but d’accompagnement et de conseil. 90% des participants souhaiteraient qu’il le fasse. Plus de la moitié des participants pense que la sexualité devrait être abordée dès la première consultation lors du recueil de leurs antécédents.
Enfin une étude norvégienne (9) s’est intéressée aux attentes des femmes homosexuelles : selon les participantes, il serait médicalement intéressant pour le MG de connaitre leur OS afin de les connaitre dans leur globalité et de faciliter la communication et l’inclusion de leur partenaire dans l’accompagnement.
5. Intimité et secret médical :
La réflexivité sur les attentes des patients a fait émerger deux notions essentielles de la profession médicale à la fois éthiques et déontologiques : le secret médical et l’intimité de la personne consultante. Différents médecins se sont inquiétés d’une intrusion dans la vie privée et intime des personnes, ou encore de la pertinence de noter l’information de l’OS des personnes dans leur dossier médical.
Concernant le dossier médical, rappelons tout d’abord deux articles du Code de Santé Publique : l’Article R4127-4 sur le respect du secret professionnel qui s’impose à tout médecin, et l’Article R4127-45 sur le dossier médical du patient et la confidentialité des éléments notés nécessaires aux décisions diagnostiques et
TARRAGON Julia Discussion
MG peut transmettre les informations qui lui semblent nécessaires aux autres médecins ou professionnels de santé, lors de la coordination des soins et de l’accompagnement du patient. Lorsqu’il existe des dossiers médicaux partagés au sein d’un cabinet de groupe ou d’une MSP, il semble évident qu’il l’est à but médical, et donc avec maintien du secret professionnel entre les MG qui ont pu recevoir en consultation la personne.
Il parait donc justifié pour le MG de noter dans le dossier médical les informations concernant l’OS des personnes consultantes.
Lors de la consultation médicale se crée une relation d’intimité entre le MG et le patient. Parler de l’IS avec les patients met évidemment en jeu les questions autour de son intimité.
Peu d’études ou de recherches ont été faites à ce jour autour de la question de l’intimité et du vécu des patients lors de la consultation. Il pourrait alors être intéressant de s’intéresser à leur perception de l’intimité dans la relation avec le MG. Une étude a récente s’est intéressée au respect de l’intimité dans la consultation de gynécologie (17). Elle met en avant le rôle essentiel de la confidentialité et du secret médical dans le respect de l’intimité de chaque patient, mais surtout l’importance d’une approche humaine centrée sur la personne.
La notion d’intimité reste subjective, elle est variable d’une personne à l’autre et dépend de son histoire : elle se développe principalement dès la petite enfance, jusqu’à l’adolescence ou l’âge adulte avec la construction de l’identité. L’identité se construit autour du « je », de la personne elle-même et revêt donc une dimension très intime. C’est également l’intimité qui participe à préserver l’identité de chacun.
Mais l’identité, aussi intime soit-elle, reste une notion essentielle pour un MG, afin de connaître la personne qu’il suit. On pourrait donc parler de norme intime du MG et de norme intime du patient, qui font face dans l’interaction qu’est la consultation. Il semble alors important, lors de la consultation médicale, de prendre en compte et de respecter les différences de chacun.
Rappelons cet extrait du Serment d’Hippocrate sur l’intimité et le respect du secret professionnel : « Admis(e) dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui
me seront confiés. Reçu(e) à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs ».
C
ONCLUSION
Les MG participants à cette étude éprouvent pour la plupart des difficultés pour aborder l’OS des personnes consultant en médecine générale.
Ils profitent d’opportunités telles que les questions de dépistage et prévention, ou les consultations de gynécologie pour poser la question. Ils favorisent des questions ouvertes ou avec proposition de réponse « un, une, ou des ? ». La qualité de la relation entre le MG et le patient joue un rôle majeur, interviennent alors des compétences essentielles au MG : l’écoute et la communication.
De nombreux freins ont été évoqués par les MG : le temps de la consultation, leurs craintes et représentations vis-à-vis des patients, l’expérience de l’exercice pour certains, entrainant des questionnements éthiques et sociologiques autour du rôle du MG et de l’intimité des patients.
Tous ces éléments ont mis en avant l’hétérogénéité de l’accompagnement global des personnes par les MG.
TARRAGON Julia Références bibliographiques
R
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