Tri à la source des déchets d'activités de soins ambulatoires‎ : pratique des médecins généralistes libéraux normands

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Submitted on 5 Sep 2018

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Tri à la source des déchets d’activités de soins

ambulatoires : pratique des médecins généralistes

libéraux normands

Matteo Chiaretti

To cite this version:

Matteo Chiaretti. Tri à la source des déchets d’activités de soins ambulatoires : pratique des médecins généralistes libéraux normands. Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-01868216�

(2)

UNIVERSITÉ de CAEN - NORMANDIE ---

FACULTÉ de MÉDECINE

Année 2018

THÈSE POUR L’OBTENTION

DU GRADE DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Présentée et soutenue publiquement le : 4 avril 2018 par

Matteo CHIARETTI Né le 4 Avril 1987 à Rieti (Italie)

:

Président : Monsieur le Professeur LE COUTOUR Xavier

Membres : Monsieur le Professeur VABRET François

Monsieur le Docteur GRUJARD Philippe Madame le Docteur BORGEY France

(3)

U N IV E R S I TÉ D E C A E N · N O R M A N D IE

U F R D E S AN T E – F AC U L T E D E M E D E C I NE

Année Universitaire 2017 / 2018 Doyen

Professeur Emmanuel TOUZÉ

Assesseurs

Professeur Paul MILLIEZ (pédagogie) Professeur Guy LAUNOY (recherche)

Professeur Sonia DOLLFUS & Professeur Evelyne EMERY (3ème cycle)

Directrice administrative

Madame Sarah CHEMTOB

PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS

M. AOUBA Achille Médecine interne

M. AGOSTINI Denis Biophysique et médecine nucléaire

M. AIDE Nicolas Biophysique et médecine nucléaire

M. ALLOUCHE Stéphane Biochimie et biologie moléculaire

M. ALVES Arnaud Chirurgie digestive

M. BABIN Emmanuel Oto-Rhino-Laryngologie

M. BÉNATEAU Hervé Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie

M. BENOIST Guillaume Gynécologie - Obstétrique

M. BERGER Ludovic Chirurgie vasculaire

M. BERGOT Emmanuel Pneumologie

M. BIBEAU Frédéric Anatomie et cytologie pathologique

Mme BRAZO Perrine Psychiatrie d’adultes

M. BROUARD Jacques Pédiatrie

M. BUSTANY Pierre Pharmacologie

Mme CHAPON Françoise Histologie, Embryologie

Mme CLIN-GODARD Bénédicte Médecine et santé au travail

M. COQUEREL Antoine Pharmacologie

M. DAO Manh Thông Hépatologie-Gastro-Entérologie

M. DAMAJ Ghandi Laurent Hématologie

M. DEFER Gilles Neurologie

M. DELAMILLIEURE Pascal Psychiatrie d’adultes

M. DENISE Pierre Physiologie

M. DERLON Jean-Michel Éméritat jusqu’au 31/08/2018 Neurochirurgie

(4)

M. DREYFUS Michel Gynécologie - Obstétrique

M. DU CHEYRON Damien Réanimation médicale

M. DUHAMEL Jean-François Éméritat jusqu’au 31/08/2018 Pédiatrie

Mme ÉMERY Evelyne Neurochirurgie

M. ESMAIL-BEYGUI Farzin Cardiologie

Mme FAUVET Raffaèle Gynécologie – Obstétrique

M. FISCHER Marc-Olivier Anesthésiologie et réanimation

M. GÉRARD Jean-Louis Anesthésiologie et réanimation

M. GUILLOIS Bernard Pédiatrie

Mme GUITTET-BAUD Lydia Epidémiologie, économie de la santé et prévention

M. HABRAND Jean-Louis Cancérologie option Radiothérapie

M. HAMON Martial Cardiologie

Mme HAMON Michèle Radiologie et imagerie médicale

M. HANOUZ Jean-Luc Anesthésiologie et réanimation

M. HÉRON Jean-François Éméritat jusqu’au 31/08/2018 Cancérologie

M. HULET Christophe Chirurgie orthopédique et traumatologique

M. HURAULT de LIGNY Bruno Éméritat jusqu’au 31/01/2020 Néphrologie

M. ICARD Philippe Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire

M. JOIN-LAMBERT Olivier Bactériologie - Virologie

Mme JOLY-LOBBEDEZ Florence Cancérologie

Mme KOTTLER Marie-Laure Biochimie et biologie moléculaire

M. LAUNOY Guy Epidémiologie, économie de la santé et prévention

M. LE COUTOUR Xavier Epidémiologie, économie de la santé et prévention

Mme LE MAUFF Brigitte Immunologie

M. LEPORRIER Michel Éméritat jusqu’au 31/08/2020 Hématologie

M. LEROY François Rééducation fonctionnelle

M. LOBBEDEZ Thierry Néphrologie

M. MANRIQUE Alain Biophysique et médecine nucléaire

M. MARCÉLLI Christian Rhumatologie

M. MARTINAUD Olivier Neurologie

M. MAUREL Jean Chirurgie générale

M. MILLIEZ Paul Cardiologie

M. MOREAU Sylvain Anatomie/Oto-Rhino-Laryngologie

M. MOUTEL Grégoire Médecine légale et droit de la santé

M. NORMAND Hervé Physiologie

M. PARIENTI Jean-Jacques Biostatistiques, info. médicale et tech. de communication

M. PELAGE Jean-Pierre Radiologie et imagerie médicale

Mme PIQUET Marie-Astrid Nutrition

M. RAVASSE Philippe Chirurgie infantile

M. REZNIK Yves Endocrinologie

M. ROUPIE Eric Thérapeutique

(5)

M. TILLOU Xavier Urologie

M. TOUZÉ Emmanuel Neurologie

M. TROUSSARD Xavier Hématologie

Mme VABRET Astrid Bactériologie - Virologie

M. VERDON Renaud Maladies infectieuses

Mme VERNEUIL Laurence Dermatologie

M. VIADER Fausto Neurologie

M. VIVIEN Denis Biologie cellulaire

Mme ZALCMAN Emmanuèle Anatomie et cytologie pathologique

PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS

M. LUET Jacques Éméritat jusqu’au 31/08/2018 Médecine générale

PROFESSEUR ASSOCIÉ DES UNIVERSITÉS A TEMPS PLEIN

M. VABRET François Addictologie

PROFESSEURS ASSOCIÉS DES UNIVERSITÉS A MI-TEMPS

M. de la SAYETTE Vincent Neurologie

Mme DOMPMARTIN-BLANCHÈRE Anne Dermatologie

Mme LESCURE Pascale Gériatrie et biologie du vieillissement

M. SABATIER Rémi Cardiologie

PRCE

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Année Universitaire 2017 / 2018 Doyen

Professeur Emmanuel TOUZÉ

Assesseurs

Professeur Paul MILLIEZ (pédagogie) Professeur Guy LAUNOY (recherche)

Professeur Sonia DOLLFUS & Professeur Evelyne EMERY (3ème cycle)

Directrice administrative

Madame Sarah CHEMTOB

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS

M. ALEXANDRE Joachim Pharmacologie clinique

Mme BENHAÏM Annie Biologie cellulaire

M. BESNARD Stéphane Physiologie

Mme BONHOMME Julie Parasitologie et mycologie

M. BOUVIER Nicolas Néphrologie

M. COULBAULT Laurent Biochimie et Biologie moléculaire

M. CREVEUIL Christian Biostatistiques, info. médicale et tech. de communication

Mme DEBRUYNE Danièle Éméritat jusqu’au 31/08/2019 Pharmacologie fondamentale

Mme DERLON-BOREL Annie Éméritat jusqu’au 31/08/2020 Hématologie

Mme DINA Julia Bactériologie - Virologie

Mme DUPONT Claire Pédiatrie

M. ÉTARD Olivier Physiologie

M. GABEREL Thomas Neurochirurgie

M. GRUCHY Nicolas Génétique

M. GUÉNOLÉ Fabian sera en MAD à Nice jusqu’au 31/08/18 Pédopsychiatrie

M. HITIER Martin Anatomie - ORL Chirurgie Cervico-faciale

M. LANDEMORE Gérard sera en retraite à partir du 01/01/18 Histologie, embryologie, cytogénétique

M. LEGALLOIS Damien Cardiologie

Mme LELONG-BOULOUARD Véronique Pharmacologie fondamentale

Mme LEPORRIER Nathalie Éméritat jusqu’au 31/10/2017 Génétique

Mme LEVALLET Guénaëlle Cytologie et Histologie

M. LUBRANO Jean Chirurgie générale

U N IV E R S I TÉ D E C A E N · N O R M A N D IE

U F R D E S AN T E – F AC U L T E D E M E D E C I NE

(7)

M. MITTRE Hervé Biologie cellulaire

M. REPESSÉ Yohann Hématologie

M. SESBOÜÉ Bruno Physiologie

M. TOUTIRAIS Olivier Immunologie

MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIÉS DES UNIVERSITÉS A MI-TEMPS

Mme ABBATE-LERAY Pascale Médecine générale

M. COUETTE Pierre-André Médecine générale

M. GRUJARD Philippe Médecine générale

M. LE BAS François Médecine générale

M. SAINMONT Nicolas Médecine générale

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Remerciements

A Monsieur le Professeur Le Coutour,

Vous me faites l’honneur de présider ce jury de thèse, veuillez trouver ici l’expression de ma reconnaissance la plus sincère.

A Monsieur le Professeur Vabret,

Vous m’avez accueilli dans votre service et accompagné tout au long de ma dernière année d’internat. Sous votre aile, je me suis senti progresser : merci de m’avoir fait confiance. Soyez assuré de ma grande reconnaissance et de mon profond respect.

A Monsieur le Docteur Grujard,

Vous m’avez suivi au tout début de cette aventure et, en toute honnêteté, je ne pense pas que, sans votre aide, j’aurais réussi à commencer ce travail. Merci d’avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse. Soyez assuré de ma sincère reconnaissance.

A Madame le Docteur Borgey,

Je vous remercie pour l’honneur que vous me faites de juger cette thèse. Soyez assurée de ma sincère reconnaissance.

A Monsieur le Docteur Bansard,

Mathieu, tu as été plus qu’un « directeur de thèse ». Tu étais là quand je téléphonais de mon village italien pour me renseigner sur les terrains de stage en fin d’externat ; tu étais là quand je venais de débarquer en Normandie ; tu étais là comme point de repère pour les internes en difficulté grâce à toute ta passion et ton dévouement pour l’activité étudiante. Je ne suis pas étonné que le destin ait voulu que tu deviennes aussi mon directeur de thèse : merci pour toute ton aide et ton soutien pendant ce voyage.

Aux médecins de cette étude, qui ont gentiment accepté de répondre à ce questionnaire.

Aux médecins que j’ai eu la chance de croiser sur ma route, en particulier mes trois maîtres de stage

Mathieu, Serge et Jean-Yves ; les médecins qui m’ont encadré aux urgences Marc, Juliette, les 2 Stéphanie, Moustapha, Julien, Pierre, Laetitia, Emilie, Florence ; les chefs en cardiologie d’Alençon ainsi que les chefs en pédiatrie / gynécologie comme Nabil et Bassel ; mes collègues de travail en addictologie, surtout Nicolas.

(9)

A Noëlla, j’ai effectué décollages et atterrissages, traversé foudres et tempêtes et aussi cette dernière

épreuve. J’en ai trouvé la force parce que tu es la seule personne que je voudrais à mes côtés si tu n’étais pas là. Merci aussi d’avoir été ma co-directrice de thèse !

A Alain et Martine, qui me soutiennent depuis longtemps, merci pour votre accueil et votre gentillesse. A tous mes amis nantais, qui me suivent depuis le tout début (près de dix ans !). A Mélissa et

Guillaume, à Steph et Jérôme, à Aurélie et Clément, à Thérèse et PF, à Morgane et Guillaume, à Agnès et Pierre, à Lise.

A mes amies de Tours, qui m’ont chaleureusement accueilli dans leur « chez soi », alors que je venais

de laisser mon « chez moi » : Odile, Marie-Charlotte, Clara.

A la « Maison des Internes », à Gaétan, Clément, Valérie, Anaële, Nils, Catherine, AL, Lucie et Julie ;

sans vous je n’aurais jamais atteint ce but : merci pour votre soutien, dans ma période la plus difficile.

A Erwan, Walid et Clémentine, j’ai eu de la chance de vous croiser sur ma route. A Maïtané et Alexis, les amis de BB : Balint et Bayeux !

A Marine, qui est le guerrier le plus fort que je connaisse : toi aussi, ne change pas !

A mes actuels cointernes, Ismaël, Justine, Emilie, qui m’ont soutenu par leur présence et leur

disponibilité au cours de ces derniers mois.

A mamma e papà, che mi hanno visto partire per questo lungo viaggio, che mi hanno sostenuto da

lontano, nei mesi difficili, nelle prime notti insonni. A loro vanno tutta la mia riconoscenza per i valori che mi hanno trasmesso e tutto il mio amore. Grazie per essere venuti in questo giorno particolare.

A Carla e Fabio, che mi fanno sentire unico solo per aver avuto la fortuna di nascere accanto ad una

sorella ed un fratello come voi. Grazie per il vostro affetto ed il vostro sostegno : non cambiate mai !

A Marisa, che con le sue chiamate telefoniche non mi ha mai fatto mancare tutto il suo incoraggiamento. A Rober, e ad Andrea che rende Rober una persona migliore, grazie per essere un punto di riferimento

ed un modello da seguire.

Ai commissari, Michele, Pif et MG, Gianfranco e Samir, perché se un giorno avessi bisogno, so sempre

su chi posso contare.

A Tommy, Mary e MeriT, Lanna e Luigi, grazie per aver diviso con me i vostri anni più belli.

« Cette thèse est dédiée à tous les internes qui ont été ou sont en souffrance, à tous les externes qui n’ont pas pu aller au bout, à tous les médecins qui se rappellent d’avoir été interne et qui se battent pour rendre ce monde meilleur. »

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Abréviations (classées par ordre alphabétique)

ADEME : Agence de l’Environnement et de la Maîtrise de l’Energie AFNOR : Association Française de Normalisation

ARS : Agence Régionale de Santé

CDOM : Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins CEOM : Conseil Européen des Ordres des Médecins

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CIL : Correspondant Informatique et Libertés

CNOM : Conseil National de l’Ordre des Médecins CPAM : Caisse Primaire d'Assurance Maladie

CSAPA : Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie DAOM : Déchets Assimilables aux Ordures Ménagères

DAS : Déchets d’Activités de Soins

DASRI : Déchets d’Activités de Soins à Risques Infectieux DEEE : Déchets d’Equipements Electriques et Electroniques

DRCT : Déchets d'Activités de Soins à Risques Chimiques et Toxiques

DUMG : Département Universitaire de Médecine Générale

ECG : Electrocardiogramme

EHPAD : Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes HAS : Haute Autorité de Santé

MG : Médecin Généraliste

MPRF : Médecine Physique et de Réadaptation Fonctionnelle

MSP : Maison de Santé Pluridisciplinaire

MSU : Maître de Stage Universitaire

NF : Norme Française

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

OPCT : Objet Piquant, Coupant, Tranchant

ORL : Oto-Rhino-Laryngologie

PAOH : Pièce Anatomique d’Origine Humaine

PSL : Professionnel de Santé Libéral

SSR : Soins de Suite et de Réadaptation

SUMPPS : Service Universitaire de Médecine Préventive et de Promotion de la Santé TDR : Test de Diagnostic Rapide

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Sommaire

INTRODUCTION ... 1

METHODE ... 7

RESULTATS ... 12

I. Caractéristiques générales de l’échantillon ... 12

II. Equipement des MG pour la gestion des DAS ... 13

a) Equipement pour la gestion des DASRI / DAOM ... 14

b) Equipement en termes de tri sélectif ... 16

III. Connaissances des MG quant à la règlementation française en matière de DAS ... 17

IV. Estimation par les MG du coût annuel de gestion de leurs DAS ... 18

V. Quantité mensuelle de DASRI produits par les MG ... 19

VI. Gestion des conteneurs pleins du cabinet ... 20

VII. Gestion des DAS par les MG en visite à domicile ... 20

VIII. Tri à la source des DAS par les MG, en pratique ... 21

a) Matériel réutilisé ... 28

b) Matériel recyclé ... 28

c) DAS non réutilisés et non recyclés ... 29

DISCUSSION ... 31

I. Forces et faiblesses de l’étude ... 31

II. Résultats ... 32

CONCLUSION ... 39

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1

INTRODUCTION

En France la gestion des déchets est encadrée par deux lois principales : celle du 15 juillet 1975 (1) et celle du 13 juillet 1992 (2). Elles définissent ce qu’est un déchet et chargent les communes, les communautés de communes ou d’agglomérations de la collecte et du traitement des déchets des ménages ; elles fixent comme objectif principal la réduction des déchets à la source.

En 2012, la production de déchets en France représente 345 millions de tonnes (3). Avec une production de 700.000 tonnes par an, les hôpitaux publics et privés français représentent à eux seuls près de 3,5% de la production nationale de déchets de toutes sortes (4). Parmi ces déchets figurent les déchets d’activité de soins (DAS).

Les DAS sont définis comme « des déchets issus des activités de diagnostic, de suivi et de traitement préventif, curatif ou palliatif, dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire » selon l’article R1335-1 du Code de la santé publique (5).

Parmi les producteurs de DAS se trouvent ceux du secteur hospitalier et ceux du secteur diffus, dont font partie les médecins généralistes (MG).

On distingue parmi les DAS :

- les déchets non dangereux, assimilables aux ordures ménagères (DAOM). Ils sont constitués notamment d’emballages en carton ou en plastique, de papiers essuie-mains, de draps d’examens, etc. ;

- les déchets dangereux. Sont considérées à risque les catégories suivantes (6,7) :

 Les déchets d'activités de soins à risques infectieux (DASRI), à savoir :

 les déchets qui contiennent ou peuvent contenir des microorganismes viables ou leurs toxines dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire qu’en raison de leur nature, de leur quantité ou de leur métabolisme, ils causent la maladie chez l’homme ou chez d’autres organismes vivants ;

(13)

2  tout article de soins et tout objet souillé par ou contenant du sang ou un autre liquide biologique (liquide pleural, péritonéal, péricardique, amniotique, synovial, etc. ) ;

 les objets piquants, coupants ou tranchants (OPCT) destinés à l’abandon, qu’ils aient été ou non en contact avec un produit biologique ;

 les déchets anatomiques humains, correspondant à des fragments humains non aisément identifiables par un non spécialiste.

En France, le gisement annuel des DASRI est estimé à 170 000 tonnes (8).

 Les déchets d'activités de soins à risques chimiques et toxiques (DRCT) : ce sont des déchets de nature à porter atteinte grave aux personnes qui les manipulent et à l’environnement, comme par exemple le mercure contenu dans les amalgames dentaires, les thermomètres ou les tensiomètres, les produits anticancéreux, etc. ;

 Les déchets d'activités de soins à risques radioactifs ;

 Les pièces anatomiques d’origine humaine (PAOH) ou animale : ce sont des organes ou membres ou fragments d’organes ou de membres, aisément identifiables par un non spécialiste, comme par exemple les dents.

La gestion des DAS obéit à une réglementation stricte, en matière de conditionnement, stockage, collecte, traçabilité et élimination, prévue par le Code de la santé publique et le Code de l’environnement. Les déchets à risques doivent être, dès leur production, séparés des autres déchets (9). Les arrêtés du 24 novembre 2003 (10) et du 27 juin 2016 (11) réglementent strictement les emballages d’élimination de chaque type de DAS. Ils répondent à des normes AFNOR (Association Française de Normalisation). Ils font l’objet d’une stricte filière d’élimination.

Les MG produisent essentiellement des DAS non dangereux et des DASRI, dont les filières d’élimination sont détaillées à la figure 1.

(14)

3

Figure 1. Circuit d'élimination des DAS (7).

Les DAS non dangereux assimilés aux déchets ménagers sont éliminés via la filière des déchets ménagers et assimilés. Leur issue peut être l’incinération ou leur enfouissement dans des décharges. Ceux recyclables seront éliminés via les collectes de tri sélectif (papier, plastique, métal, verre, déchets d'équipements électriques et électroniques).

Les DASRI peuvent être directement incinérés ou prétraités par désinfection de telle manière qu'ils puissent ensuite rejoindre la filière d’élimination des « ordures ménagères résiduelles » (12). En 2011, 81 % des DASRI ont été incinérés, 19 % ont été prétraités par désinfection. La filière de traitement sollicitée pour l’élimination des déchets prétraités par désinfection a été l’enfouissement de façon prépondérante (8).

(15)

4 Les professionnels de santé libéraux et le tri à la source des DAS

Toute personne qui produit des DAS est responsable à titre professionnel de leur gestion, de la production à l’élimination finale quelle qu’en soit la quantité (13).

Afin de rendre les réglementations accessibles aux professionnels de santé, le Ministère de la Santé et des Sports et l’Agence de l’Environnement et de la Maîtrise de l’Energie (ADEME) ont rédigé des guides pratiques(6,7).

Les bons gestes de tri à la source participent à garantir hygiène et sécurité (séparation des déchets contaminés ou non contaminés), et à contrôler l’incidence économique (6), les DASRI présentant un coût de traitement 4 à 8 fois plus élevé que celui des ordures ménagères (14).

Deux enquêtes menées en France, parmi les professionnels de santé libéraux (PSL), ont néanmoins montré que le tri à la source des DAS n’était pas toujours conforme aux règles en vigueur(15,16).

En 2009, 16% des PSL utilisaient des bouteilles en plastique ou en verre plutôt que des collecteurs à aiguilles réglementaires. Les déchets non perforants étaient encore souvent éliminés dans des conteneurs non conformes, surtout ceux pour déchets perforants. Lors de soins à domicile 19% des professionnels concernés déclaraient rapporter tous les DASRI à leur cabinet comme prévu par la réglementation ; près de 65% seulement les déchets perforants ; 17 % laissaient la totalité des DASRI au domicile des patients. A noter que 33% considéraient n’être pas suffisamment informés sur la réglementation liée aux DASRI (15).

Un tiers des répondants à l’enquête réalisée en 2010 déclaraient mélanger les déchets « mous souillés » (compresses, pansements etc.) aux ordures ménagères. Parmi les professionnels de santé déclarant ne pas jeter leurs DASRI avec les ordures ménagères, 60% trouvaient la réglementation difficile à respecter et onéreuse, 9% avaient des doutes sur le type de conteneur à utiliser et la moitié souhaitait en savoir davantage sur la réglementation en vigueur (16). Dans une étude de 2006, c’est 65% des MG qui déclaraient vouloir plus d’informations sur les obligations légales d’élimination des DAS (17).

(16)

5 Déchets, développement durable et santé

En 1987 la notion de « développement durable » émerge. Le développement durable est un mode de développement « qui répond aux besoins du présent sans compromettre la capacité des générations futures à répondre aux leurs » (18).

Depuis 2008 la règlementation européenne propose ainsi une hiérarchie dans le traitement des déchets en 5 niveaux, s’intégrant dans la notion de développement durable (19) :

1. réduction des déchets à la source en première position, 2. réemploi des déchets en seconde position,

3. recyclage des déchets en troisième position,

4. valorisation énergétique (incinération) en avant-dernière position, 5. l’enfouissement en dernier recours.

Développement durable et santé sont intriquement liés (20). La Haute Autorité de Santé (HAS) recommande également « de réduire, réutiliser et recycler les déchets, et ainsi, faire de l’environnement un nouvel enjeu dans la gestion des déchets » (21). Ce d’autant plus que des incertitudes persistent sur l’impact sanitaire de l’incinération (19,22).

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), 85% environ des déchets liés aux soins de santé sont comparables aux ordures ménagères et ne sont pas dangereux (23). On peut alors imaginer, qu’au moment du tri à la source, des DAS puissent être réutilisés ou recyclés par les professionnels de santé, leur évitant ainsi d’être incinérés ou enfouis. Dans la gestion de ses DAS, le médecin devient alors protagoniste de l’enjeu du développement durable, comme recommandé par le Conseil Européen des Ordres des Médecins (CEOM) : « le médecin est tenu de prendre en compte l'environnement dans lequel l'homme vit et travaille, et de participer à des initiatives de prévention afin de sauvegarder la santé des citoyens, que ce soit à l'extérieur ou sur les lieux de travail. Le médecin s'engage à favoriser la santé individuelle et collective […] en suggérant une utilisation appropriée des ressources naturelles devant permettre de garantir l'équilibre de l'écosystème et de rendre ce dernier vivable, ce également pour les générations futures » (24).

(17)

6

Problématique

Dans leur pratique les MG produisent tout type de DAS, dangereux comme non dangereux, intégrant des filières d’élimination spécifiques. Les bons gestes de tri à la source participent à garantir hygiène, sécurité, contrôle de l’incidence économique et environnementale.

Notre projet avait pour objectif de participer à l’optimisation du tri des déchets à la source des MG libéraux normands. Il s’est articulé en deux parties : la première visant à explorer les connaissances et les pratiques en matière de tri à la source de ces MG libéraux normands, la seconde envisageant de concevoir un outil didactique adapté aux besoins et aux attentes de ces mêmes MG libéraux normands.

L’étude présentée dans ce manuscrit relate la première partie de notre travail.

Comment les MG sont-ils équipés en pratique pour mener à bien le tri à la source des déchets issus de leurs cabinets ? En quelle mesure les MG connaissent-ils et appliquent-ils les recommandations actuelles concernant la gestion des DAS ? Comment les aider à optimiser leurs pratiques ?

A notre connaissance, aucune étude en France n’a porté spécifiquement sur le tri à la source des déchets issus des cabinets des médecins généralistes en ambulatoire. Les quelques études retrouvées incluaient l’ensemble des professionnels de santé libéraux médicaux et paramédicaux.

(18)

7

METHODE

Il s’agissait d’une enquête quantitative, observationnelle transversale, menée par questionnaires informatisés et anonymes.

Population cible

Notre enquête a été menée auprès d’une population de médecins généralistes installés dans les départements du Calvados, de la Manche, de l’Orne (ex-région Basse-Normandie) et exerçant une activité principale de médecine générale libérale et ambulatoire. Les caractères installé et libéral ont été retenus afin de garantir que le MG soit gestionnaire de son outil de travail.

Nos critères d’exclusion étaient :

- les MG exerçant une activité hospitalière ou équivalent : centres hospitaliers, cliniques, structures de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR), centres de Médecine Physique et de Réadaptation Fonctionnelle (MPRF), etc. ;

- les MG exerçant une activité salariée extra hospitalière : Service Universitaire de Médecine Préventive et de Promotion de la Santé (SUMPPS), Centres de Soins d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA), Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM), médecins coordonnateurs des Etablissements d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD), etc. ;

- les MG libéraux n’ayant pas une activité principale de médecine générale : activité principale d’angiologie, d’homéopathie, d’ostéopathie, de médecine du sport, d’acupuncture, d’expertise médicale, etc. ;

- les MG libéraux retraités ;

- les MG non installés (MG remplaçants) ou collaborateurs.

De plus, les MG n’ayant pas d’adresse mail ne pouvaient pas prendre part à l’étude, le questionnaire étant informatisé.

(19)

8

Echantillonnage randomisé

La définition du nombre de sujets répondants nécessaire, ainsi que le choix de l’outil de randomisation ont été définis en partenariat avec le département biostatistique du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Caen. Un objectif de 100 MG répondants a été fixé afin que l’étude puisse avoir une puissance statistique suffisante. Pour obtenir ce taux de répondants, le nombre de MG à contacter a été estimé à environ 250.

La randomisation de la population de MG a été effectuée grâce à la base de données publique mise à disposition sur le site internet du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM).

Dans le moteur de recherche avancée, nous avons retenu les 2 filtres suivants :  spécialités exercées : médecine générale ;

 région : Basse-Normandie.

Sur un total de 2229 MG répertoriés dans la région Basse-Normandie, nous avons obtenu une liste de 500 médecins comprenant noms, prénoms, coordonnées et types d’activité. Cette liste était classée de manière aléatoire comme le précise le site internet du CNOM.

De cette liste randomisée de 500 MG, 209 MG ont été exclus car leurs coordonnées témoignaient d’un exercice autre que la médecine générale libérale ambulatoire :

- 120 MG exerçaient une activité hospitalière ou équivalent ; - 89 MG exerçaient une activité salariée extra hospitalière ; De plus :

- 27 MG étaient référencés comme remplaçants ;

- 15 MG exerçaient une discipline complémentaire (angiologie, médecine du sport, homéopathie, etc.) ;

- 3 MG ne présentaient pas de coordonnées complètes ; - 1 MG était signalé en retraite.

(20)

9 Ainsi 255 MG ont été exclus de cette liste. Par conséquent 245 MG, 166 hommes et 79 femmes pouvant être recrutés pour notre étude, ont constitué notre échantillon randomisé.

Recrutement des participants

Chacun des 245 MG a été contacté téléphoniquement entre le 24 octobre 2017 et le 1er décembre 2017. Lors de cet appel étaient exposés brièvement l’objectif et le procédé de l’étude dans le but d’obtenir une adhésion au projet et de recueillir l’adresse mail du MG concerné. Le MG était également assuré du caractère anonyme des données recueillies et traitées.

Sur les 245 MG appelés, 139 MG ont donné leur accord pour répondre au questionnaire en ligne et ont fourni leur adresse mail. Parmi les 106 MG qui n’ont pas adhéré à l’étude :

 59 MG sont restés non joignables après de multiples relances téléphoniques (obstacle du secrétariat, numéros non attribués, sonneries sans réponse, etc.)

 27 MG, joints, ont été exclus :

- 11 MG libéraux ne pratiquaient pas une activité principale de médecine générale ;

- 8 MG déclaraient ne pas se servir d’une adresse électronique ; - 7 MG étaient retraités ;

- 1 MG était un médecin remplaçant.

 20 MG, joints, ont refusé de participer. Les motifs de refus comprenaient : un manque de temps principalement, de la méfiance envers un interlocuteur téléphonique inconnu (« je ne donne pas mon adresse mail par téléphone »), des problèmes de santé.

(21)

10

Recueil de données

Le projet a obtenu l’accord préalable à tout traitement informatisé des données par le Correspondant Informatique et Libertés (CIL) de l’Université Caen Normandie. Le questionnaire, disponible en annexe de ce document, a été construit en ligne à l’aide de la plateforme LimeSurvey. L’anonymat était garanti par le système de cryptage de la plateforme.

Le questionnaire était constitué de trois parties :

1) « Partie I » explorant les caractéristiques de la population ;

2) « Partie II » explorant l’équipement des MG pour gérer les DAS au sein de leurs cabinets, leurs connaissances à propos des DAS et de la législation, leur gestion globale des DAS au cabinet et au domicile du patient, le coût économique de gestion de ces DAS ;

3) « Partie III » explorant, de manière plus spécifique et détaillée, les attitudes des MG face à chaque déchet issu de pratique courante au cabinet au moment du tri à la source.

Le questionnaire informatisé était interactif. Certaines questions complémentaires n’étaient soumises qu’aux MG ayant stipulé posséder un certain type de conteneur, et variaient également en fonction des réponses précédemment émises.

Il a été envoyé par courriel aux 139 MG ayant donné leur accord téléphonique pour y répondre. Le courriel d’inclusion contenait le lien d’accès au questionnaire, accompagné d’un message introductif disponible en annexe de ce document. Des relances hebdomadaires étaient prévues dans la limite de quatre relances par MG. La période de recueil des données s’est déroulée du 16 novembre 2017 au 17 décembre 2017, relances inclues.

Réponses au questionnaire

Sur les 139 MG ayant fourni leur adresse mail, 105 MG ont répondu au questionnaire jusqu’à la dernière page et ont validé leurs réponses. Parmi ces 105 MG, un MG exerçait de l’ostéopathie comme activité prévalente et a été exclu de l’échantillon à posteriori. Parmi les 34 MG non répondants, 25 ont cliqué sur le

(22)

11 lien d’accès au questionnaire mais n’ont pas validé de réponses ; sept n’ont pas ouvert le questionnaire ; deux ont fourni une adresse mail erronée.

Au total, 104 questionnaires ont composé notre base de réponses à analyser. Le schéma ci-dessous récapitule les grandes étapes du recrutement :

Figure 2. Diagramme de flux du recrutement.

Analyse des questionnaires

L’ensemble des résultats ont été présentés sous forme de tableaux ou de graphiques. Les effectifs étaient systématiquement précisés. La population des médecins répondeurs a été comparée à la population générale de médecins à l’aide d’un test du chi-deux d’une répartition à une répartition théorique.

L’ensemble des analyses étaient sur données qualitatives. Les tests du chi-deux ou exact de Fisher ont été utilisés. L’erreur de première espèce était égale à 5% en bilatéral. Les logiciels BiostaTGV et IBM®-SPSS® 22.0 ont permis de réaliser l’ensemble des analyses.

(23)

12

RESULTATS

I. CARACTERISTIQUES GENERALES DE L’ECHANTILLON

Les caractéristiques de notre échantillon ont été comparées à celles des 1027 MG libéraux installés dans le Calvados, la Manche et l’Orne (population générale), d’après les données de démographie médicale fournies par le CNOM. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre notre échantillon et la population générale quant à l’âge (p=0,418) et au département d’exercice (p=0,448). Nous n’avons pas pu obtenir de données fiables concernant les tranches d’âge et le mode d’exercice de la population générale des MG libéraux normands afin de la comparer à notre échantillon. Notre échantillon comptait plus de MG maîtres de stage universitaires (MSU) que dans la population générale (p=0,009), selon les données fournies par le Département Universitaire de Médecine Générale (DUMG) de Caen.

Echantillon MG Population générale p

N = 104 (%) N = 1027 (%) Sexe Homme 61 (58,7) 642 (62,5) 0,418 Femme 43 (41,3) 385 (37,5) Tranche d’âge Entre 25 et 39 ans 8 (7.7) N.C.* Entre 40 et 49 ans 60 (57,7) Entre 50 et 59 ans 9 (8,7) Entre 60 et 70 ans 25 (24) Non déclarée 2 (1,9) Département d’exercice Calvados 51 (49,1) 533 (51,9) 0,448 Manche 38 (36,5) 332 (32,3) Orne 13 (12,5) 162 (15,8) Non déclaré 2 (1,9) Mode d’exercice Cabinet seul 25 (24) N.C.* Cabinet de groupe 51 (49)

Maison / Pôle de Santé Pluridisciplinaire 27 (26)

Non déclaré 1 (1) Activité universitaire MSU 42 (40,4) 301 (29,3) 0,009 Non MSU 60 (57,7) 726 (70,7) Non déclarée 2 (1,9)

Tableau 1. Caractéristiques générales de l'échantillon.

(24)

13

II. EQUIPEMENT DES MG POUR LA GESTION DES DAS

Afin de connaître l’équipement des MG, il était demandé au médecin de cocher chaque type de conteneurs présent au sein de son cabinet pour la gestion des DAS (Figure 3). Six possibilités étaient proposées et représentées par une photographie accompagnée d’un texte explicatif : quatre conteneurs pour les DASRI, selon les normes en vigueur décrites dans l’annexe 2 (10,11), et un conteneur pour les DAOM (poubelle dite « classique »). Une dernière icône disponible au choix représentait le logo universel des matériaux recyclables (ruban de Möbius) ; si le médecin sélectionnait cette icône-ci, il lui était proposé de spécifier le type de déchets qui était recyclé au sein de son cabinet, parmi le verre, le métal, le papier, le plastique et les Déchets d’Equipements Electrique et Electronique (DEEE).

Figure 3. Question relative à l'équipement des MG pour la gestion des DAS.

Afin de simplifier l’interprétation de ces données, celles-ci ont été étudiées en deux temps distincts :

- Equipement pour la gestion des DASRI / DAOM dans un premier temps ; - Equipement en termes de tri sélectif dans un second temps.

(25)

14 Les réponses à cette question ont été très hétérogènes et parfois incomplètes. Nous avons croisé ces déclarations avec celles de la partie III du questionnaire explorant de manière plus spécifique les attitudes en pratique des MG face à chaque déchet, au moment du tri à la source.

a) Equipement pour la gestion des DASRI / DAOM

Les « sacs jaunes » (NF X 30-501) et les « caisses en carton » (NF X 30-507) ont été définis comme conteneurs pour « DASRI mous et solides ».

Les déclarations de 41 MG (42,6%) étaient superposables à celles déclarées dans la troisième partie, en termes d’équipement. En revanche :

- 41 MG (42,6%) indiquaient jeter des déchets dans un conteneur pour DAOM bien qu’ils ne l’avaient pas signalé comme équipement de leur cabinet ;

- 4 MG (3,8%) qui avaient déclaré avoir le seul mini collecteur pour OPCT indiquaient jeter des déchets également dans un conteneur pour DASRI mous et solides ;

- 1 MG qui avait déclaré avoir le mini collecteur pour OPCT associé au fût indiquait jeter ses OPCT seulement dans un fût ;

- 1 MG qui avait déclaré avoir le mini collecteur pour OPCT associé au fût indiquait jeter ses OPCT seulement dans un mini collecteur pour OPCT ;

- 1 MG qui n’avait pas répondu à la question sur l’équipement indiquait jeter ses DAS dans un conteneur pour DASRI mous et solides, un conteneur pour DAOM et un mini collecteur pour OPCT.

Les déclarations des 15 MG restants (14,4%) différaient en tout point de ce qu’ils indiquaient faire en pratique. Par conséquent leur équipement n’était pas identifiable.

Hormis pour ces 15 MG, les conteneurs sélectionnés par les MG pour jeter les DAS dans la « partie III » du questionnaire ont été considérés comme faisant réellement partie de leur équipement au sein du cabinet médical. Le tableau 2 résume l’équipement des MG après croisement des données avec la « partie III » du questionnaire.

(26)

15 Combinaisons d’équipement pour la gestion des DAS,

(selon les déclarations des MG à la partie II croisées avec celles de la partie III du questionnaire)

Echantillon MG N = 104 (%) MG avec filière d’élimination pour DASRI mous et solides N = 53

Conteneur pour DASRI mous et solides + Mini collecteur pour OPCT

+ Conteneur pour DAOM 45 (43,3)

Conteneur pour DASRI mous et solides + Mini collecteur pour OPCT 5 (4,8)

Fût + Mini collecteur pour OPCT + Conteneur pour DAOM 2 (1,9)

Fût + Conteneur pour DAOM 1 (1)

MG sans filière d’élimination pour DASRI mous et solides N = 36

Mini collecteur pour OPCT + Conteneur pour DAOM 36 (34,6)

Non interprétables 15 (14,4)

Tableau 2. Combinaisons d'équipement pour la gestion des DAS.

La totalité des 89 MG de notre étude dont l’équipement était connu possédaient un conteneur pour les DASRI piquants, coupants, tranchants. Le mini collecteur était utilisé par 88 MG, à l’exception d’un MG qui utilisait le fût pour ses OPCT.

Nous avons constaté que 53 MG (51%) utilisaient une filière d’élimination pour DASRI mous et solides et que 36 MG (34,6%) n’en utilisaient pas.

Afin d’explorer le choix d’utiliser une filière d’élimination pour DASRI mous et solides ou non, le questionnaire était réalisé de telle sorte que les MG qui avaient coché au moins un conteneur pour DASRI mous et solides, visualisaient la question suivante : « Vous avez un conteneur pour DASRI de type mou et solide, pour quelle raison particulière ? ». A l’inverse, les MG qui n’avaient pas coché ce type de conteneur visualisaient la question : « Vous n’avez pas de conteneur pour DASRI mous et solides, pour quelle raison particulière ? ». La question sur l’équipement, ayant été source de réponses incomplètes et parfois en contradiction avec ce que les MG faisaient en pratique, ces questions n’ont pas pu être visualisées de manière adéquate par les médecins concernés, et n’ont pas pu, par conséquent, être interprétables.

La seule différence significative mise en évidence entre les MG ayant une filière d’élimination pour DASRI mous et solides et ceux ne l’ayant pas portait sur le mode

(27)

16 d’exercice : ceux exerçant en Maison de Santé Pluridisciplinaire (MSP) étaient équipés plus souvent de conteneur pour éliminer les DASRI mous et solides (p=0.002) (Tableau 3).

MG avec filière d’élimination pour DASRI mous et solides

MG sans filière d’élimination pour

DASRI mous et solides

p N = 53 (%) N = 36 (%) Sexe Homme 31 (58,5) 20 (55,5) 0,829 Femme 22 (41,5) 16 (44,5) Tranche d’âge Entre 25 et 39 ans 5 (9,5) 3 (8,3) 0,351 Entre 40 et 49 ans 29 (54,7) 23 (63,9) Entre 50 et 59 ans 3 (5,7) 5 (13,9) Entre 60 et 70 ans 14 (26,4) 5 (13,9) Non déclarée 2 (3,7) Département d’exercice Calvados 24 (45,3) 18 (50) 0,365 Manche 24 (45,3) 11 (30,6) Orne 4 (7,5) 6 (16,6) Non déclaré 1 (1,9) 1 (2,8) Mode d’exercice Cabinet seul 8 (15,1) 12 (33,3) 0,002 Cabinet de groupe 22 (41,5) 21 (58,3)

Maison / Pôle de Santé Pluridisciplinaire 22 (41,5) 3 (8,4) Non déclaré 1 (1,9) Activité universitaire MSU 24 (45,3) 11 (30,5) 0,385 Non MSU 28 (52,8) 24 (66,7) Non déclarée 1 (1,9) 1 (2,8)

Tableau 3. Comparaison des populations selon leur équipement.

b) Equipement en termes de tri sélectif

Bien que la grande majorité des MG (94,2%) effectuait le tri sélectif des déchets à leur domicile, seuls 23 MG (22,1%) ont déclaré être équipés au cabinet d’un conteneur pour DAOM potentiellement recyclables à la question concernant l’équipement des MG (Figure 3). Parmi ceux-ci, 21 MG (20%) déclaraient recycler le papier, 17 (16%) les DEEE, 15 (14%) le plastique, 14 (13,5%) le verre et huit (7,7%) le métal. La raison principale évoquée par ces derniers était celle environnementale ; un MG stipulait néanmoins y avoir été contraint par ses collègues.

(28)

17 L’analyse de la « partie III » du questionnaire explorant de manière plus spécifique les attitudes en pratique des MG face à chaque déchet, au moment du tri à la source, identifiait toutefois un nombre bien plus conséquent de MG effectuant, au moins partiellement, le tri sélectif d’un ou plusieurs de leurs DAS (Tableau 4).

Echantillon MG N = 104

MG effectuant le tri sélectif

N = 86

Papier 63

Plastique 30

Verre 3

DEEE 81

MG n’effectuant pas le tri sélectif

N = 3

Equipement non connu N = 15

Tableau 4. Tri sélectif des DAS par les MG.

III. CONNAISSANCES DES MG QUANT A LA REGLEMENTATION FRANÇAISE

EN MATIERE DE DAS

Parmi les 104 MG de notre échantillon, 70 MG (67,3%) déclaraient savoir que, selon l’article L541-2 du Code de l’environnement, les MG étaient responsables de leurs déchets, de leur production à leur élimination complète.

Toutefois, seuls 17 MG (16,3%) déclaraient connaître « bien » ou « plutôt bien » la réglementation française en matière de déchets issus d’un cabinet médical. La majorité (63,5 %) déclarait la connaître « vaguement » et 21 MG (20,2%) « pas du tout ». Parmi les 36 MG qui n’utilisaient pas la filière des DASRI mous et solides, 30% déclaraient ne pas connaître du tout la réglementation française en matière de DAS (Tableau 5).

« Connaissez-vous la réglementation française en

vigueur en matière de déchets issus d’un cabinet

médical ? » Echantillon MG N = 104 MG avec filière d’élimination pour DASRI mous et solides N = 53 MG sans filière d’élimination pour DASRI mous et solides N = 36 Equipement non connu N = 15 « Bien » 5 2 2 1 « Plutôt bien » 12 8 1 3 « Vaguement » 66 35 22 9 « Pas du tout» 21 8 11 2

(29)

18 Dans notre étude, 75 MG (72%) désiraient en savoir plus quant à la réglementation française en matière de DAS.

En effet, seuls 15 MG (14,4%) déclaraient avoir été sensibilisés à la gestion des déchets. Leurs sources de sensibilisation sont présentées dans le tableau 6.

« Par qui avez-vous été sensibilisé ? » M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 M13 M14 M15

Par la faculté de médecine x x x

Par un confrère x x x

Par l’ARS x x

Par l’URML x x

Par le CDOM x

Par la CPAM x

Par une collectivité territoriale x

Par mes recherches personnelles x x

Par l’hôpital de proximité x

Tableau 6. Sources de sensibilisation à la gestion des DAS des 15 MG.

IV. ESTIMATION PAR LES MG DU COUT ANNUEL DE GESTION DE LEURS DAS

Seuls 24 MG (23,1%) connaissaient le montant annuel approximatif de gestion des déchets issus de leur cabinet (Tableau 7). Parmi les 53 MG équipés de conteneurs pour la filière de DASRI mous et solides, 42 MG (79%) ignoraient le coût annuel de gestion de leurs DAS, tout comme 27 MG (75%) qui n’en étaient pas équipés.

Tableau 7. Coût annuel de gestion des DAS selon les MG.

Coût annuel de gestion des DAS

Echantillon MG N = 104 MG avec filière d’élimination pour DASRI mous et solides N = 53 MG sans filière d’élimination pour DASRI mous et solides N = 36 Equipement non connu N = 15 x < 99 € N = 3 1 2 0 100 < x < 199 € N = 3 1 1 1 200 < x < 299 € N = 8 3 4 1 300 < x < 399 € N = 3 2 1 0 400 < x < 499 € N = 3 2 1 0 500 < x < 599 € N = 1 1 0 0 600 € N = 2 1 0 1 900 € N = 1 0 0 1

(30)

19 Le coût estimé variait entre zéro et 900 euros (Figure 4). Il semblerait que les MG exerçant en exercice regoupé pluridisciplinaire avaient un coût de gestion globalement plus élevé, en moyenne de 421 euros. Le MG qui déclarait le coût de gestion le plus élevé (900 euros) exerçait en cabinet seul ; son équipement n’était pas connu.

Figure 4. Coût de gestion des DAS, selon les 24 MG, en fonction de leur mode d’exercice.

S : Cabinet seul ;

CG : Cabinet de groupe ;

MSP : Maison de santé pluridisciplinaire / Pôle de santé pluri-professionnel ; Nsp : Ne se prononce pas

V. QUANTITE MENSUELLE DE DASRI PRODUITS PAR LES MG

Selon les déclarations des MG interrogés, 59 (56,7%) estimaient leur production de DASRI (OPCT +/- DASRI mous et solides) inférieure à 5 kg par mois et 26% l’estimaient entre 5 et 15 kg par mois. Seuls six MG (5,8%) l’estimaient supérieure à 15 kg/mois. Par ailleurs 11 MG (10,6%) ne connaissaient pas leur production moyenne. Parmi les MG qui utilisaient la filière des DASRI mous et solides, 26 (49%) estimaient leur production de DASRI inférieure à 5 kg par mois et 17 (32%) l’estimaient entre 5 et 15 kg par mois (Tableau 8).

0 40 70 130 150 200 250 290 300 360 400 500 600 900 C G S _CG M SP _CG _CG S S S _CG _CG _CG _CG _CG _CG N sp _CG _CG M SP M SP M SP M SP M SP S Eu ro s

(31)

20

Production de DASRI Echantillon

MG N = 104 MG avec filière d’élimination pour DASRI mous et solides N = 53 MG sans filière d’élimination pour DASRI mous et solides N = 36 Equipement non connu N = 15 Inférieure à 5 kg/mois N = 59 26 26 7 Entre 5 et 15 kg/mois N = 27 17 4 6 Supérieure à 15 kg/mois N = 6 3 3 0 « Je ne sais pas » N = 11 6 3 2 Nsp N = 1 1 0 0

Tableau 8. Quantité mensuelle de DASRI produits par les MG.

VI. GESTION DES CONTENEURS PLEINS DU CABINET

« Qui vide vos conteneurs du cabinet ? »

Echantillon MG N = 104 (%)

« Le personnel de l’entreprise de transport » 38 (36,5)

« Vous personnellement » 28 (27)

« Le personnel qui s’occupe du ménage » 22 (21)

« Le personnel du secrétariat » 13 (12,5)

Au

tre

« Le pharmacien » 1 (1)

« Une collègue » 1 (1)

« Convention avec hôpital de proximité » 1 (1)

Tableau 9. Gestion des conteneurs pleins.

VII. GESTION DES DAS PAR LES MG EN VISITE A DOMICILE

Les DAS produits lors des visites à domicile étaient ramenés au cabinet par 78 MG (75%). Toutefois, 24 MG (23%) les laissaient au domicile du patient (Tableau 10).

« Comment gérez-vous les déchets médicaux pendant vos visites au domicile du patient ? »

« Vous ramenez les déchets dans votre cabinet » 78 (75)

« Vous laissez les déchets au domicile du patient » 24 (23)

« Vous apportez les déchets à la pharmacie» 1 (1)

Autre : « Mini collecteur OPCT dans véhicule » 1 (1)

(32)

21

VIII. TRI A LA SOURCE DES DAS PAR LES MG, EN PRATIQUE

Près de la moitié, soit 46 des MG (44,2%), déclaraient ne pas toujours savoir dans quel conteneur jeter un DAS (Tableau 11).

« Face à un déchet issu de votre activité de soins, vous arrive-t-il de ne pas savoir dans quel conteneur le jeter

précisément ? »

« Oui, ça m’arrive souvent » 2 (1,9)

« Oui, ça m’arrive parfois » 24 (23,1)

« Oui, ça m’arrive rarement » 20 (19,2)

« Non, ça ne m’arrive jamais » 27 (26)

Question non visualisée* 31 (29,8)

Tableau 11. Incertitudes des MG en matière de tri à la source.

*La question n’était visualisable que par les MG ayant sélectionné plus d’un conteneur à la question sur l’équipement (Figure 3).

Aux 46 MG ayant répondu « Oui » à la question « Face à un déchet issu de votre activité de soins, vous arrive-t-il de ne pas savoir dans quel conteneur le jeter précisément ? », il leur était demandé de spécifier leur attitude dans cette situation de doute, en sélectionnant maximum deux réponses sur les quatre affirmations proposées. Le tableau 12 révèle qu’en cas de doute, les MG plaçaient le critère de la sécurité (du personnel et microbiologique) comme critère décisionnel principal.

« Lorsque vous ne savez pas précisément dans quel conteneur jeter un déchet issu de votre activité de soins, comment procédez-vous ?

(Veuillez sélectionner 2 réponses maximum) »

« Je le jette dans le conteneur où je crois que c’est le moins dangereux sur le plan de la

sécurité (du personnel et microbiologique) » 29

« Je le jette où je crois que c’est le plus probable selon mes connaissances en matière de tri

des DAS » 25

« Je le jette où c’est le plus pratique (le conteneur est plus proche, plus grand etc.) » 2

« Je le jette où je crois qu’il y aura un coût économique plus avantageux » 0

Autre 0

(33)

22 Améliorer le tri à la source permettrait selon les MG de minimiser le risque infectieux en premier lieu et de minimiser le coût environnemental en second lieu (Tableau 13). Minimiser le coût financier et le risque juridique étaient des préoccupations accessoires.

Ordre d’importance

Echantillon MG N = 104 (%)

« Améliorer le tri à la source des déchets issus de mon cabinet me permettrait de : »

1

42 (40,4) Minimiser le risque infectieux

10 (9,6) Minimiser le coût environnemental

10 (9,6) Ne pas être inquiété sur le plan juridique

1 (1) Faire des économies financières

41 (39,4) Nsp

2

2 (1,9) Faire des économies financières

49 (47,1) Nsp

3

66 (63,5) Nsp

4

0 Minimiser le risque infectieux

68 (65,3) Nsp

Tableau 13. Amélioration du tri à la source des DAS et ses possibles bienfaits en 4 propositions, hiérarchisées par ordre d’importance par les MG

L’analyse de la « partie III » du questionnaire explorait de manière plus spécifique les attitudes en pratique des MG face à chaque déchet, au moment du tri à la source (Tableaux 14, 15, 16, 17, 18).

Les 15 MG dont les déclarations différaient en tout point entre leurs réponses à la question sur l’équipement (Figure 3) et ce qu’ils affirmaient faire en pratique dans la « partie III » ont été exclus de cette analyse.

(34)

23 C o n te n e u r p o u r D ASR I mo u s e t so lid e s Mi n i co lle ct e u r p o u r O PC T F û t d e g ra n d e s d ime n si o n s p o u r D ASR I mo u s , so lid e s e t p e rf o ra n ts C o n te n e u r p o u r D AO M T ri sé le ct if Ma té ri e l ré u ti lisé Ma té ri e l n o n u ti lisé Au tre N sp M G N = 8 9 N=50 N=88 N=3 N=84

DAS ISSUS DE L’EXAMEN CARDIO PULMONAIRE

DEBIT EXPIRATOIRE DE POINTE Embout pour spiromètre 29 3 0 31 4 8 13 0 1 ELECTROCARDIOGRAMME Papier ECG inutilisable (mal imprimé) 7 0 0 28 14 0 39 0 1 Electrodes à ECG 9 1 2 22 0 3 51 0 1

PRISE DE TENSION ARTERIELLE Tensiomètre électronique cassé 4 0 0 13 40 0 25 1 6 Tensiomètre à mercure cassé 1 1 2 0 23 0 53 1 8

DAS ISSUS DE L’EXAMEN ORL

Spéculum auriculaire 23 4 1 34 1 23 1 0 2 Abaisse langue 31 3 3 43 2 5 1 1 0 PRISE DE TEMPERATURE Embout plastique du thermomètre auriculaire 14 3 1 16 1 2 50 0 2

TEST DE DIAGNOSTIC RAPIDE POUR STREPTOCOQUE : TDR Ecouvillon du

TDR 33 16 3 30 0 0 7 0 0

ABLATION DE BOUCHONS DE CERUMEN

Seringue usagée 15 37 1 16 1 2 15 0 2

Curette usagée 7 22 3 7 0 14 33 0 3

Poire ORL 4 2 1 9 0 39 30 0 4

Haricot 10 1 0 9 2 50 13 0 4

(35)

DAS ISSUS DE L’EXAMEN GYNECOLOGIQUE

Gants ou doigtier pour examen gynécologique 45 4 3 32 0 0 1 0 4 Spéculum vaginal 39 5 2 22 0 15 4 0 2 FROTTIS Brosse à frottis 30 14 2 20 0 0 16 2 5 IMPLANTS Applicateur d’implant (Nexplanon, Implanon, etc.) 3 14 1 4 0 0 63 0 4 Implant retiré 5 16 0 5 0 0 60 0 3 STERILET Pinces et ciseau pour pose de stérilet (Cheron, Pozzi) 6 2 0 0 0 18 58 0 5 Stérilet retiré 14 16 1 10 0 1 44 0 3

DAS ISSUS DE L’EXAMEN PROCTOLOGIQUE OU URINAIRE

Couches des bébés 16 0 1 64 0 0 1 1 6 TOUCHER RECTAL Gants ou doigtier pour toucher rectal 44 1 3 39 0 0 1 0 1 RECUEIL D’URINES Bandelette urinaire (BU) 37 10 3 32 0 0 7 0 0 Pot ou gobelet ayant recueilli des urines 39 3 3 30 0 7 7 0 0

(36)

DAS ISSUS D’UN GESTE VACCINAL

Coton de désinfection avant geste vaccinal 29 7 1 49 0 0 3 0 0 Aiguille du vaccin 1 84 1 0 0 0 1 0 2 Seringues des vaccins pouvant se désadapter de l’aiguille 5 71 2 10 0 0 0 0 1 Flacon vide en verre ayant servi

à reconstituer le vaccin

13 46 2 24 3 0 0 0 1

Emballage en

carton du vaccin 8 0 0 38 40 1 0 1 1

DAS ISSUS D’UN GESTE DE SUTURE

SUTURE Compresses ayant servi à désinfecter la plaie 40 8 2 28 0 0 10 0 1 Seringue ayant servi pour l’anesthésie 13 45 2 8 0 1 19 0 1 Aiguille ayant servi pour l’anesthésie 2 69 0 0 0 1 16 0 1 Pince et ciseau de suture 9 30 2 2 0 27 17 1 1

Aiguille avec fil de suture restant

après la suture

0 70 1 0 0 2 14 0 2

ABLATION DE FILS DE SUTURE Fils de suture

enlevés 26 32 3 25 1 0 2 0 0

Lame de bistouri 1 81 2 0 0 0 3 0 2

(37)

DAS ISSUS DE L’ACTIVITE GENERALE DU CABINET

EMBALLAGES ET PAPIERS Papier essuie mains 8 0 0 69 7 0 4 0 1 Drap d’examen 9 0 0 65 12 0 1 0 2 Cylindre résiduel du drap d’examen 5 0 0 30 45 3 1 0 5 Les emballages en plastique contenant du matériel médical (ex : des compresses) 6 0 0 59 20 0 0 2 2 Les emballages en carton contenant du matériel médical (ex : boîtes pour abaisses langue)

5 0 0 31 52 0 0 0 1

FLACONS Les flacons des

désinfectants mains vides (ex :

Manugel)

9 1 0 47 29 0 2 0 1

Les flacons pour antiseptiques cutanés (ex :

Bétadine)

11 1 3 47 23 0 0 1 3

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DAS ISSUS DE L’ACTIVITE AU BUREAU

Reçu de carte bancaire 3 0 1 31 14 0 28 8 4 Le cylindre résiduel du rouleau pour carte bancaire 3 0 0 39 15 0 28 1 3 Les cartouches d’encre usagées 2 0 0 6 72 1 2 1 5 Le papier imprimé à jeter 2 0 0 27 49 1 0 4 6 Les ordonnances erronées (non remises au patient) 3 0 0 32 43 0 0 6 5 Les prospectus en papier à jeter 2 0 0 26 57 0 0 1 3 Les ampoules usagées 1 3 0 9 67 0 0 2 7 Les piles usagées 0 1 0 2 78 0 1 1 6 Les vieilles radiographies argentiques 1 0 1 5 24 0 28 20 10

Tableau 18. Tri à la source en pratique.

Les pourcentages ci-dessous ont donc été élaborés sur la population des 89 MG dont l’équipement était connu. Ces proportions se référaient, à chaque fois, aux seuls MG qui utilisaient le DAS cité ; ceux n’utilisant pas le DAS cité n’étaient pas inclus dans le calcul du pourcentage.

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a) Matériel réutilisé

Du matériel réutilisable / stérilisable était principalement retrouvé en petite chirurgie, en oto-rhino-laryngologie (ORL) et en gynécologie. Dans notre étude, 38% des MG qui utilisaient des pinces et ciseaux de suture les réutilisaient ; 6% des MG réutilisaient leurs abaisse-langues, 26% leurs spéculums auriculaires et 66% le haricot leur servant pour l’ablation de bouchon de cérumen.

Pour l’examen gynécologique, 18% des MG qui utilisaient des spéculums vaginaux, dans leur pratique, en possédaient des réutilisables et 58% des MG qui posaient / retiraient des stérilets se servaient de pinces (type Cheron et Pozzi) réutilisables. A moindre degré, pour les examens respiratoires, 11% des MG réutilisaient leurs embouts de spiromètre et 8% leur pot de recueil d’urines pour bandelette.

b) Matériel recyclé

Les DAS recyclés étaient principalement :

- le papier (64% des MG pour les prospectus, 55% pour les impressions à jeter, 48% pour les ordonnances erronées). A noter que 28% des MG utilisant un électrocardiogramme (ECG) recyclaient le papier ECG et 23% des MG équipés d’un lecteur de carte bancaire recyclaient les reçus ;

- les matériaux de type carton (58% des MG pour les cartons d’emballage de matériel médical, 51% pour les cylindres résiduels de draps d’examen, 45% pour les emballages des vaccins) ;

- les matériaux de type plastique (33% des MG pour les flacons de solution hydroalcoolique vides, 26% pour les flacons d’antiseptique vides, 22% pour les emballages plastiques de matériel médical) ;

- le matériel électronique (83% des MG pour les cartouches d’encre d’imprimantes, 75% pour les ampoules usagées, 89% pour les piles usagées, 62% pour les tensiomètres électroniques).

Du point de vue des toxiques environnementaux dangereux, 64% des MG qui utilisaient un tensiomètre à mercure le retraitaient ; 39% des MG qui détenaient d’anciennes radiographies argentiques les éliminaient par leur filière spécifique.

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c) DAS non réutilisés et non recyclés

DAS piquants, coupants, tranchants

Les attitudes de tri des DAS piquants, coupants, tranchants étaient globalement homogènes : 97% des MG jetaient les aiguilles du vaccin et les lames de bistouri dans un conteneur pour OPCT. De même les aiguilles pour l’anesthésie et pour le geste de suture étaient jetées dans un conteneur pour OPCT par 95% des MG utilisant ce matériel.

Pour le cas particulier de l’applicateur pour implant contraceptif, utilisé par 26 MG, les attitudes de tri étaient plus hétérogènes : 58% le jetaient dans un conteneur pour OPCT ; 15% dans un conteneur pour DAOM ; 12% dans un conteneur pour DASRI mous et solides et 15% ne se prononçaient pas.

DAS non piquants, non coupants, non tranchants

Les attitudes de tri des DAS non piquants, non coupants, non tranchants, étaient très hétérogènes.

Pour la sphère ORL et aérienne supérieure, nous avons constaté que certains DAS étaient orientés de manière équivalente dans une filière DASRI ou dans une filière DAOM. Par exemple, 32% des MG jetaient les spéculums auriculaires dans la filière DASRI (26% dans celle pour mous et solides, 6% dans celle pour OPCT) et 39% les jetaient dans un conteneur pour DAOM. Par ailleurs, 42% des MG jetaient les abaisse-langues dans la filière DASRI (35% dans celle pour mous et solides, 7% dans celle pour OPCT) et 49% les jetaient dans un conteneur pour DAOM.

A l’inverse, une différence était notée pour les écouvillons du Test de Diagnostic Rapide (TDR), 63% DASRI contre 37% DAOM, et pour les seringues usagées ayant servi à l’ablation d’un bouchon de cérumen (71% DASRI contre 22% DAOM).

Concernant la sphère génitale et digestive basse, les habitudes étaient toujours hétérogènes mais davantage orientées vers les filières DASRI : gants ou doigtiers gynécologiques (59% DASRI contre 36% DAOM), spéculums vaginaux (54% DASRI contre 26% DAOM), stérilets retirés (69% DASRI contre 22% DAOM), brosses à frottis (63% DASRI contre 27% DAOM), gants ou doigtiers de toucher rectal (55% DASRI contre 44% DAOM).

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30 La même orientation était retrouvée pour les DAS exposés à des urines : récipients de recueil urinaire (55% DASRI contre 37% DAOM), bandelettes urinaires usagées (61% DASRI contre 39% DAOM). Seules les couches de bébé avaient une orientation davantage vers les DAOM (19% DASRI contre 73% DAOM).

Les DAS non piquants, non coupants, non tranchants exposés à du sang étaient davantage orientés vers les filières DASRI : compresses de désinfection de plaie (63% DASRI contre 35% DAOM), fils de suture retirés (70% DASRI contre 29% DAOM), implant contraceptif usagé (72% DASRI contre 17% DAOM).