MAMADOU BÂ
DES HOMMES ET LE DÉPISTAGE DU VIH/SIDA AU SÉNÉGAL LES DESSOUS DU REFUS
Mémoire présenté
à la Faculté des études supérieures et postdoctorales de l’Université Laval dans le cadre du programme de maîtrise en santé communautaire
pour l’obtention du grade de Maître ès sciences (M.Sc.)
DÉPARTEMENT DE MÉDECINE SOCIALE ET PRÉVENTIVE FACULTÉ DE MÉDECINE
UNIVERSITÉ LAVAL QUÉBEC
2012
Résumé
Cette étude qualitative vise à connaître les rapports qu’entretiennent les populations de Matam en général avec les pratiques de dépistage du VIH/sida et plus particulièrement les hommes. Quatorze entretiens individuels (11 hommes et 3 femmes) et six entretiens de groupes ont permis de faire émerger dans une étude exploratoire les différentes raisons pouvant constituer des obstacles au test de dépistage du VIH/sida dans la région de Matam. L’analyse de ces différents entretiens a révèle que le VIH/sida demeurait toujours une maladie stigmatisante et discriminante. En effet, c’est une maladie qui souffre encore de ces premiers messages et images diffusés au début de la lutte contre la maladie. Les représentations socioreligieuses sont aussi des obstacles à la lutte contre le VIH/sida. Étant surtout liée au sexe interdit, la maladie du sida demeure un tabou dans cette région. Cette étude nous a permis d’identifier des éléments de contexte et leur poids respectif dans les comportements des hommes à l’endroit du dépistage de la maladie.
Remerciements
Après avoir rendu grâce à Allah le Miséricordieux et prié sur Mohamed son prophète (paix et salut sur lui), je tiens à remercier très sincèrement et à témoigner de toute ma gratitude envers Monsieur Nicolas Vonarx mon directeur de recherche, pour sa disponibilité, la rigueur de son encadrement pédagogique et du soutien moral dont il a fait montre tout le long de ce compagnonnage. Merci pour cette expérience dont j’ai pu bénéficier à vos côtés.
Mes remerciements vont aussi à la Fondation Ford qui, m’a permis de bénéficier de cette importante formation pédagogique de deuxième cycle universitaire grâce à l’octroi d’une bourse d’étude. À travers la Fondation Ford, je remercie Mme Clotilde Séne Thiaré et toute l’équipe de Dakar au Sénégal pour leur professionnalisme. J’associe à ses remerciements toutes et tous les Fordiens et plus particulièrement ceux de la cohorte six dont je fais partie.
Mes remerciements vont encore à tous les professeurs et étudiants du département de médecine sociale et préventive, de la Faculté de Médecine et de la Faculté des sciences infirmières de l’Université Laval, pour leur soutien multiforme et leur enseignement, plus particulièrement à Madame Gisèle Groleau pour ses conseils.
Je tiens à remercier le médecin chef du district sanitaire de Matam et tous mes collègues du centre de santé de Matam pour leur soutien et leur réelle participation à ce travail de recherche. Je ne peux oublier les personnes de Matam qui ont bien voulu participer à cette recherche. Elles ont consacré beaucoup de leur temps en acceptant de participer à des entretiens.
Je désire remercier aussi Mactar Fall, Aladji Madior Diop et toute sa famille, qui m’ont permis de passer un agréable séjour à Québec, mais aussi pour les longues heures de lecture et relecture du document. J’associe à ces remerciements Hamedine et N’Déye Maréme Sy de Saint-Hyacinthe, sans oublier mes neveux. Je ne peux ne pas citer, Claudia Fournier et Gabriel pour avoir facilité mon adaptation dans cette belle province du Québec. Enfin, je remercie tous ceux et celles, qui de près ou de loin, m’ont toujours soutenu et encouragé dans cette quête du savoir.
Dédicace
Ce travail, je le dédie ;
À mes chers papas Mamadou Moussa, Bocar Aliou et Mamoudou Moussa enlevés à notre affection. À vous qui nous avez inculqué le goût du travail, l’esprit de dépassement et de justice, le respect d’autrui et la solidarité. Nous disons que toujours nous suivrons vos conseils. Vous serez toujours avec nous et nous ne cesserons jamais de vous envoyer nos bénédictions. À vous qui nous avez inculqué le goût de l’abnégation. Que Dieu le Tout Puissant, le Miséricordieux, vous accorde son paradis.
À ma mère dont je ne peux apprécier tout le travail fait pour nous. Que Dieu fasse, que vous puissiez bénéficier du fruit de votre investissement.
À tous mes parents et amis disparus, que Dieu vous accorde son paradis.
A mes frères et sœurs, Habibatou, Maïmouna, Hameth, Sokhna, Moussa, Dieynaba, Mountaga et Dickal. Je dirais tenez bon, nous vaincrons, « Incha Allah ».
Table des matières
Résumé... i
Remerciements ... ii
Dédicace... iii
Table des matières ... iv
Liste des acronymes... vi
Introduction ... 1
Chapitre 1 : Contexte et problématique ... 4
1.1. Le VIH/sida : une préoccupation mondiale et ouest-africaine ...4
1.2. Situation du VIH/sida au Sénégal et à Matam ...6
1.2.1. Au Sénégal ... 6
1.2.2. À Matam ... 8
1.3. Les grandes lignes d’une politique internationale de lutte contre le sida ... 10
1.4. Des hommes dans l’épidémie du VIH/sida. ... 11
1.4.1. Des hommes à considérer pour plusieurs raisons ...13
1.4.2. Des interventions avec et sur les hommes ...16
1.5. Le dépistage du VIH/sida et les hommes... 18
1.5.1. Le dépistage du VIH/sida en Afrique et au Sénégal ...18
1.5.2. Facteurs favorables ou défavorables au dépistage VIH/sida ...20
1.5.3. Devoir considérer les hommes pour comprendre le problème du dépistage : une piste de recherche ...21
1.6. Question et objectifs de recherche. ... 23
Objectifs spécifiques...24
Chapitre 2 : Méthode ... 25
2.1. Terrain d’enquêtes ... 25
2.1.1. La région de Matam au Sénégal ...25
2.1.2. Le district sanitaire de Matam et la commune de Matam ...29
2.2. Techniques d’enquêtes ... 32
2.2.1. Entr etiens individuels ...32
2.2.2. Entr etiens collectifs ...33
2.2.3. Des observations ...35
2.3. Processus d’analyse et d’interprétation des données ... 36
2.4. Rigueur scientifique ... 37
2.5. Considérations éthiques... 37
3.1. De la stigmatisation à l’exclusion sociale ... 39
3.1.1. Sous forme gestuelle ...40
3.1.2. Sous forme verbale ...41
3.1.3. Une mise à l’écart certaine...44
3.1.4. L’auto-stigmatisation...45
3.2. Exclusion sociale ... 46
3.2.1. De l’espace familial ...46
3.2.2. De l’espace communautaire et interrelationnel ...49
3.3. Le sida : une certaine forme de représentation du mal... 52
3.3.1. L’interprétation du VIH au plan religieux...52
3.3.2. Repr ésentation du malade sous le signe de souffrance et d’images horribles ...54
3.4. Ne pas savoir pour vivre ... 61
3.4.1. Le sida négativement chargé ...61
3.4.2. Mourir dans la dignité ...62
3.4.3. Le déni comme ultime recours ...63
Chapitre 4 : Interprétation et discussion ... 66
4.1. Stigmatisation/discrimination et dépistage VIH/sida ... 67
4.2. Exclusion sociale et dépistage VIH/sida ... 70
4.3. Les représentations socioreligieuses et dépistage du VIH/sida ... 72
4.4. Les représentations du malade et de la maladie, et le dépistage du VIH/sida ... 74
Conclusion ... 77
Références ... 82
Liste des acronymes
ANSD : Agence nationale de statistique et de démographie ARV : Antirétroviraux
CCDS : Conseil canadien de développement social
CCISD : Centre de coopération internationale en santé et développement
CÉRUL : Comité d’éthique de la recherche avec des humains de l’Université Laval CNLS : Conseil national de lutte contre le Sida
CSA : Commissariat à la sécurité alimentaire DLSI : Division de lutte contre le sida et les IST DSM : District sanitaire de Matam
EDS : Enquêtes de développement et de santé FM : Fonds mondial
GPF : Groupement de promotion féminine HLM : Habitation à loyer modéré
IDEN : Inspection départementale de l’enseignement
INPES : Institut national de prévention et d’éducation pour la santé ISAARV : Initiative sénégalaise d’accès aux antirétroviraux
ISF : Indice synthétique de fécondité IST : Infections sexuellement transmises MAC : Maison d’arrêt et de correction
MSM : Men having sex with men
MSP : Ministère de la santé et de la prévention
OMD : Objectifs du millénaire pour le développement OMS : Organisation mondiale de la santé
ONU : Organisation des Nations Unies
ONUSIDA : Agence des Nations Unies pour la lutte contre le VIH/sida PNLS : Programme national de lutte contre le sida
PSLS : Plan stratégique de lutte contre le sida PTME : Prévention de la transmission mère-enfant PvVIH : Personnes vivant avec le VIH
RAP+ : Réseau africain des personnes vivant avec le VIH SIDA : Syndrome de l’immunodéficience humaine
SNIS : Service national de l’information sanitaire SRAT : Service régional de l’aménagement du territoire SRER : Service régional de l’expansion rurale
SRP : Service régional de la planification
SRPS : Service régional de la prévision et de la statistique TS : Travailleuse du sexe
Introduction
De par son caractère pandémique, le virus du sida (syndrome de l’immunodéficience acquise) demeure une préoccupation mondiale conduisant même l’Organisation des Nations Unies (ONU) à créer en décembre 1995, l’agence de l’ONU pour la lutte contre le sida (ONUSIDA). On estimait en fin 2010 le nombre de personnes vivant avec le VIH (PvVIH) à 34 millions (34 000 000) dans le monde. Avec 68% des PvVIH et 70% des nouvelles infections dans le monde, l’Afrique subsaharienne représente la zone la plus touchée par cette pandémie, alors qu’elle ne compte que 12% de la population mondiale (ONUSIDA, 2011). Il faut tout de même noter que cette augmentation du nombre de PvVIH à travers le monde et plus particulièrement en Afrique, peut s’expliquer surtout par le succès du traitement avec les antirétroviraux (ARV) qui sont de plus en plus accessibles aux populations, même les plus démunies.
La transmission sexuelle du virus du sida est de loin majoritaire avec 80% des nouvelles infections en 2008 (ONUSIDA, 2009a). Par ailleurs et étant donné que la vulnérabilité biologique de la femme est plus forte, un grand nombre de projets et de programmes mettent l’accent sur les femmes, alors que l’homme détient souvent le pouvoir et la décision finale à l’endroit des pratiques sociales de santé (Beyrer et coll. dans Mayer et Pizer, 2005). En se focalisant sur les femmes, on se prive malheureusement d’une importante partie de la population que sont les hommes. Il est donc utile parfois d’associer les deux sexes dans une même activité afin d’obtenir un plus grand impact dans nos interventions.
L’infection à VIH/sida est une maladie à multiples facettes, ce qui rend son diagnostic souvent difficile. La seule certitude qu’on peut avoir de la présence ou non du virus dans l’organisme humain, c’est de faire le test de dépistage du VIH/sida. Ce test est la pierre angulaire de la stratégie de prévention (WHO, 2007 dans Memmi et coll., 2010). En effet, seul le test de dépistage permet de diagnostiquer avec exactitude la séropositivité d’une personne. Cette vérification de la présence ou de l’absence du VIH dans l’organisme humain est considérée comme la porte d’entrée d’une prise en charge adéquate selon le cas. Mais aussi, le dépistage peut aider à promouvoir et développer de bonnes politiques
de lutte contre le VIH/sida. Par conséquent, c’est en vérifiant si la personne est infectée ou non, qu’on peut l’aider et l’accompagner selon son statut sérologique.
Le dépistage du VIH/sida demeure ainsi aujourd’hui une préoccupation mondiale et plus particulièrement africaine. Effectivement, c’est le moyen le plus sûr pouvant nous permettre d’identifier les véritables tendances de l’épidémie (prévalence, morbidité, mortalité, etc.) et de mieux planifier les meilleurs actions à mener pour faire face efficacement au fléau. En plus, pour l’ONUSIDA (2010), la prévention est essentielle pour changer le cours de l’épidémie, et le conseil/dépistage du VIH/sida demeure primordial pour sa réussite. Toutefois, il demeure très peu documenté sur le continent africain. L’OMS a alors prôné une nouvelle stratégie de promotion systématique du dépistage dans laquelle tout patient reçu en consultation devrait se voir proposé le test, dans les pays à forte prévalence où on a accès aux traitements antirétroviraux (ONUSIDA, 2010b).
Au Sénégal, les autorités responsables de la lutte contre le VIH/sida ont développé très tôt une approche multisectorielle et multidisciplinaire. Mais tous leurs efforts n’ont pas permis d’améliorer réellement le taux de dépistage qui demeure toujours faible, surtout chez les hommes. Le conseil dépistage volontaire est décentralisé jusqu’au niveau le plus périphérique de la pyramide sanitaire (DLSI, 2006), mais de nombreux programmes de prévention du VIH/sida sont toujours orientés vers les femmes (Sow, 2005) et les groupes spécifiques tels que les clients et petits amis des travailleuses du sexe (TS), et les homosexuels. De fait, les femmes se font plus dépister parce que les programmes les ciblent spécifiquement. Le taux de refus est de 10% chez les femmes alors qu’il est de 16% chez les hommes (ANSD, 2005a).
Il devient alors important d’analyser la situation des hommes par rapport à la santé de façon générale, mais plus particulièrement face à la pandémie du VIH/sida et au dépistage. Il est donc nécessaire de comprendre les perceptions, les représentations et les constructions faites autour du VIH/SIDA et du dépistage afin de mieux comprendre pourquoi les hommes refusent de faire le test (Bigirimana, 2008). Étant donné que la plupart des études menées jusqu’ici étaient d’ordre quantitatif, un mouvement mettant
l’accent sur l’interprétation des significations culturelles de la sexualité a vu le jour dans les années 1990. Ainsi, les chercheurs ont progressivement questionné l’ensemble des facteurs qui configurent les comportements humains dans la réponse au VIH/sida (Giguére, 2007; Treichler, 1999).
En tant que responsable d’un service de lutte contre le VIH/sida et de prise en charge psychosociale des PvVIH du district sanitaire de Matam au Sénégal, nous avons constaté que la plupart des refus du test de dépistage provenaient des hommes mariés. En effet, même les femmes refusant le test arguent que leur mari les en empêchent. Dans cette région, le pourcentage d’hommes et de femmes ayant fait le test de dépistage du VIH/sida reste encore très faible. Avec environ 37%, la région de Matam affiche un des plus faibles pourcentages de dépistage du VIH/sida au Sénégal (DLSI, 2008b). Compte tenu de ces faits et de nos observations, et puisque la promotion du test de dépistage ne peut pas se faire sans une bonne connaissance des facteurs socioculturels pouvant être liés au refus, nous avons souhaité réfléchir dans notre étude sur les rapports que les hommes entretenaient avec les pratiques de test de dépistage.
Plan du mémoire :
Ce mémoire est divisé en quatre chapitres. Dans le premier chapitre, nous revenons sur le problème du VIH/sida dans le monde et en Afrique subsaharienne, et mettons l’accent sur notre problème et nos orientations de recherche. Le second chapitre présente notre méthodologie de recherche, nos techniques et notre terrain d’enquête. Nos résultats de recherche sont présentés dans le troisième chapitre. Ils sont enfin discutés et analysés dans le quatrième et dernier chapitre. En conclusion, nous formulons des recommandations, et revenons encore sur les forces et les faiblesses de notre étude tout en proposant de futures pistes de recherche.
Chapitre 1 : Contexte et problématique
1.1. Le VIH/sida : une préoccupation mondiale et ouest-africaine
La santé des populations occupe une place importante dans les objectifs du millénaire pour le développement (OMD) élaborés par l’ONU. En effet, sur les huit objectifs, trois concernent directement le secteur de la santé. Ce qui a fait dire à l’ex-directeur général de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) feu le Dr Lee Jong Wook (OMS, 2005), qu’il est indispensable d’améliorer la santé des populations si l’on veut progresser dans les autres objectifs du millénaire pour le développement. Malgré cette déclaration, il existe jusque-là plusieurs obstacles à l’atteinte de ces OMD, dont la faiblesse des systèmes de santé, qui sont par ailleurs inéquitables, la crise qui touche les personnels de santé et le besoin urgent de sources de financement durable pour la santé (OMS, 2005).
Parmi ces trois OMD qui mettent l’accent sur la santé, l’un est axé sur la lutte contre le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme. Dès lors, le fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme a été créé en 2002 afin d’accélérer les progrès vers la contribution à l’atteinte des OMD liés à la santé d’ici 2015 (Fonds Mondial, 2010). Malgré tout, le sida par son caractère pandémique demeure toujours une préoccupation mondiale. Selon le rapport ONUSIDA (2010), le nombre de PvVIH en 2009 est estimé à 32.8 millions au niveau mondial, avec une baisse observée tout de même au niveau des nouvelles infections (2.6 millions contre 3.5 millions en 1996). Cependant, l’épidémie semble se stabiliser dans plusieurs endroits du monde sauf en Europe occidentale et en Asie centrale à cause des nouvelles infections dans ces zones (ONUSIDA, 2010a). L’augmentation du nombre de personnes vivants avec le VIH/sida à travers le monde s’explique surtout par les succès du traitement antirétroviral, mais aussi par le taux toujours élevé des nouvelles infections. À signaler surtout que 80% des nouvelles infections à travers le monde se font par transmission sexuelle (ONUSIDA, 2009b). En Afrique subsaharienne, on note une stabilité de l’épidémie accompagnée d’une sensible baisse du taux de prévalence du VIH/sida dans la majeure partie des pays. Cependant, le nombre important de nouvelles infections au Kenya entraîne une augmentation de la prévalence. Celle-ci se situait entre 7.1 % et 8.5% en 2007, alors
qu’elle était de 6.3% en 2003 (ONUSIDA, 2008b). L’Afrique subsaharienne demeure toujours la région la plus touchée. En 2008, elle enregistrait 71% des nouvelles infections notées dans le monde (ONUSIDA, 2009b). Elle totalisait à elle seule 67% des infections à VIH du monde en 2008 avec 68% des nouvelles infections chez les adultes et 91% des nouvelles infections chez les enfants. Elle comptait aussi 72% des décès dus au sida dans la même année (ONUSIDA, 2009b). Environ 60 à 80% des femmes infectées par le VIH/sida en Afrique le sont par la voie sexuelle et n’ont pourtant qu’un seul partenaire (Adler et coll., 1996) alors que les hommes en ont le plus souvent plusieurs.
L’épidémie du sida a des effets démographiques négatifs en Afrique à cause de son fort taux de mortalité. Certains auteurs ont même parlé de catastrophe démographique considérable (Garenne, 1999). D’autre part, certaines dimensions de la culture ont contribué à la propagation de l’épidémie du sida, surtout en ce qui concerne le genre. Des projets consistent alors à transformer des rapports de pouvoir entre les hommes et les femmes. Néanmoins, Long et Ankrah (1996) montrent qu’il ne suffit pas seulement d’autonomiser les femmes (Long et Ankrah, 1996). Il faut surtout encourager et développer des programmes combinant les hommes et les femmes dans leurs actions de lutte contre le sida. Il est alors utile de corriger les inégalités entre les sexes suite à des études permettant de comprendre l’attitude des hommes afin de pouvoir travailler avec eux dans la prévention du VIH/sida (White, 1997) en Afrique. Cette orientation tient encore dans le fait qu’on a privilégié les femmes dans les programmes de développement international. Effectivement, depuis les indépendances nationales, des programmes de planification familiale ont vu le jour en Afrique pour améliorer la santé de la mère et de l’enfant. Mais, ces différents programmes s’adressaient surtout à la femme comme principale interlocutrice et ne prenaient presque pas en compte les hommes qui sont les principaux chefs de famille en contexte africain. Ainsi, plusieurs politiques et programmes de santé ont souvent échoué à cause de la méconnaissance des valeurs des sociétés africaines, des acteurs et des groupes sociaux auxquels ils étaient destinés (Becker et Collignon, 1999; Garenne, 1999).
1.2. Situation du VIH/sida au Sénégal et à Matam
1.2.1. Au Sénégal
Très tôt sensible à la gravité du fléau VIH/sida, le Sénégal a créé le 23 octobre 1986 un comité de lutte contre le Sida suite au premier cas dépisté dans le pays la même année. Ce comité a dès lors élaboré un programme en collaboration avec la société civile, le mouvement religieux et le secteur privé. Cette réaction rapide a contribué au contrôle constant de l’épidémie dans le pays. Cette dernière est tout de même très concentrée dans certaines régions. Il existe effectivement des disparités régionales en regard de l’infection, mais aussi des disparités selon le sexe et les professions (DLSI, 2006). Au Sénégal, la population est très jeune (57.7% ont moins de 20 ans). Elle est composée de 52% de femmes (CNLS, 2007). L’indice synthétique de fécondité (ISF) était de 6.6 enfants par femme en 1986. Il est passé à 6 en 1992 et à 5.7 en 1997, et a baissé à 5.3 en 2005. L’espérance de vie à la naissance est de 51 ans pour les hommes et 53 ans pour les femmes (ANSD, 2005a).
Par ailleurs, le contrôle constant de l’épidémie est dû surtout à la complémentarité entre la prévention et l’accès aux soins qui a été très tôt développée et mise en œuvre à travers des activités de sensibilisation et d’information sur le VIH/sida, et une prise en charge psychosociale des PvVIH, le traitement et la prévention des infections opportunistes. Le volet médical de la lutte repose sur l’organisation d’une pyramide sanitaire qui est composée à sa base des districts sanitaires. Viennent ensuite les régions médicales et enfin le niveau central. Les structures sanitaires existantes vont de la case de santé à l’hôpital national, en passant par le poste de santé, le centre de santé et l’hôpital régional. Dès le début, la lutte contre le VIH/sida était orientée vers une meilleure connaissance du virus et de l’histoire naturelle de l’infection, mais également vers la prévention et le traitement des infections opportunistes. Ensuite, l’accent a été mis sur la prise en charge psychosociale avec le renforcement des capacités en counseling des prestataires pour un meilleur accompagnement/soutien des PvVIH et de leur famille (DLSI, 2006).
En plus, le Sénégal a mis sur pied en 1996 l’Initiative sénégalaise d’accès aux antirétroviraux (ISAARV). À ses débuts, l’ISAARV permettait de mettre sous ARV les
malades du sida. Il ne ciblait d’abord que les patients de Dakar capables de se les payer. Cette initiative a été décentralisée dans le territoire national à partir de 2001. Toutefois, compte tenu des difficultés notées dans la couverture, liées pour la plupart des cas aux problèmes financiers auxquels les malades étaient confrontés pour l’achat des médicaments, l’État a décidé de rendre l’accès aux ARV gratuit en décembre 2003 (DLSI, 2006). Plusieurs plans stratégiques de lutte contre le VIH/sida ont été élaborés et mis en œuvre tel que le plan stratégique 2002-2006 qui prévoyait, entre autres objectifs, de mettre sous traitement 7000 PvVIH dans le sillage du plan « 3 by 5 » de l’OMS, c'est-à-dire, de traiter trois millions de PvVIH à travers le monde en 2005. Ces plans ont rendu accessibles les ARV et le dépistage avec les tests rapides.
Le « conseil dépistage volontaire » a donc été décentralisé jusqu’au niveau le plus périphérique de la pyramide sanitaire. Certains postes de santé ont été dotés de kits de dépistage rapide « care start » afin de permettre aux infirmiers-chefs de poste de dépister les volontaires. Le nombre de sites de dépistage est alors passé de 5 à 537 entre 2002 et 2009. Signalons qu’on dénombrait 281 sites en 2008 et qu’il y a donc eu une augmentation de 256 nouveaux sites en 2009 seulement (DLSI, 2009). Sur les 69 districts sanitaires que compte le Sénégal, seuls deux n’offrent pas encore de service complet de lutte contre le VIH/sida (DLSI, 2009). Grâce à toutes ces initiatives, le taux de prévalence du VIH/sida au Sénégal est faible et stable. Il est de 0.7%. Par contre, il existe de très fortes disparités régionales. Par exemple, le taux d’infection du VIH est de 0.6% dans la région de Matam, alors qu’il est de 2% à Kolda et de 2.2% à Ziguinchor.
Par ailleurs, la prévalence varie en fonction du sexe, mais aussi de l’âge (DLSI, 2008b). On note effectivement une féminisation de l’épidémie avec un ratio par sexe de 2.25 femmes pour 1 homme, alors qu’on dénombrait au début de l’épidémie 3 hommes pour 1 femme (ONUSIDA, 2008a). Il faut tout de même noter que les travailleuses du sexe et les personnes homosexuelles sont deux grands groupes passerelles en ce qui concerne l’épidémie du sida au Sénégal. En effet, la prévalence est largement supérieure chez les travailleuses du sexe (19.8%) et chez les homosexuels (21.5%) (DLSI, 2008b). Dans la population générale, la prévalence était de 0.9% chez les femmes et de 0.4% chez les hommes en 2005 (ANSD, 2005b). En 2011, cette prévalence a connu une légère baisse
chez les femmes en atteignant 0.8%, et une légère hausse chez les hommes avec 0.5%. Le ratio qui était de 2.25 femmes pour 1 homme est ainsi retombé à 1.6 femme pour 1 homme (ANSD, 2011). Chez la femme enceinte, la prévalence est toujours supérieure à la prévalence nationale (1.3% vs 0.7%), même si elle a connu une baisse par rapport à 2004 où elle était de 1.7% (DLSI, 2008b).
Ces taux élevés, par rapport à celui de la population générale, peuvent être expliqués par la sous notification, mais aussi, et surtout, par l’absence de recours au test de dépistage par la plupart des personnes n’entrant pas dans ces catégories précitées. Et pourtant, concernant les connaissances et les pratiques, plus de 90% des femmes et des hommes chez les 15-49 ans, déclarent connaître ou avoir entendu parler du VIH/sida et plus de la moitié de ce groupe dise connaître au moins un moyen de protection contre le VIH/sida (ANSD, 2011). Selon l’ANSD, la connaissance des moyens de prévention est fortement liée, entre autres, au niveau d’instruction et au degré d’urbanisation des populations. La couverture par le traitement antirétroviral chez les PvVIH à un stade avancé de la maladie est de 56%. Le plan d’action de lutte contre le SIDA au Sénégal prévoyait de dépister en 2009 un nombre de 69 000 personnes. Pour prévenir la transmission mère-enfant (PTME), il était prévu de dépister 22 000 femmes en 2009 (CNLS, 2007). Le taux d’acceptation du test de dépistage du VIH/sida est toutefois de 81% dans la population générale. Le taux de refus est de 10% chez les femmes et de 16% chez les hommes (ANSD, 2005a). Le refus du test de dépistage est plus important chez les hommes. En 1986, on avait un sex-ratio de 4 hommes pour 1 femme alors qu’aujourd’hui on dénombre deux femmes pour un homme (ANSD, 2010). Mais, il faut tout de même noter que la plupart des femmes infectées le sont par leur mari, qui leur sont le plus souvent infidèles (Sow, 2005) et qui pratiquent la polygamie.
1.2.2. À Matam
Tout comme c’est le cas au Sénégal dans son ensemble, il est aujourd’hui très difficile d’avoir une situation précise du VIH/sida dans la région de Matam. Jusqu’à ce jour aucune étude scientifique n’a été menée dans cette région. Les quelques chiffres existants proviennent des rapports d’activités des structures sanitaires du département et de la
région, et ne peuvent pas nous renseigner exhaustivement sur l’ampleur de l’épidémie parce qu’ils ne tiennent compte que des rares cas issus des sites sentinelles et des autres malades venus en consultation. Néanmoins, la compilation de ces différents rapports par la DLSI et les enquêtes menées par l’ANSD, nous permettent d’avoir une certaine idée de la situation nationale et celle de la région de Matam plus particulièrement.
Ainsi, à en croire les données recueillies par la DLSI, le pourcentage d’hommes et de femmes ayant fait le test de dépistage du VIH/sida reste encore très faible dans la région de Matam. Les régions de Matam et de Kaolack sont celles qui ont le plus faible pourcentage de dépistage du VIH/sida au Sénégal. Il est seulement de 37%.
Malgré la mise en œuvre de la PTME depuis 2005, le district sanitaire de Matam ne couvre que 25% de sa cible à dépister chez les femmes enceintes (Diop et coll., 2009). En dehors de la PTME et si l’on consulte les chiffres, on constate que les femmes se font plus dépister dans toutes les tranches d’âge (DLSI, 2008a). Cela peut être dû au fait que plusieurs programmes les ciblent spécifiquement. Soulignons encore que la plupart des PvVIH suivies dans le district sanitaire de Matam sont des femmes (Diop et coll., 2009). Matam étant une zone à forte émigration, la majeure partie des hommes sont à l’étranger et y séjournent parfois plusieurs années. Les difficultés économiques issues des années de sécheresse de 1970 au Sénégal ont fait que les hommes de Matam se sont très tôt adonnés à une migration régionale. De longs séjours à l’étranger les ont conduits parfois à adopter des comportements sexuels à risque, à entretenir notamment des rapports sexuels avec des travailleuses du sexe ou à multiplier leurs partenaires. C’est là certainement une exposition importante au VIH chez les hommes qui a rebondit conséquemment sur toute une région.
Ainsi, en plus de cette migration régionale qui a participé d’une certaine manière à la propagation du VIH/sida, considérons encore la difficulté à maîtriser la prostitution au Sénégal en général. Dans certaines régions, les rapports sexuels se font avec ou sans rémunération (Enel et col., 2009). Dans la région de Matam, plusieurs femmes entretiennent des rapports sexuels extra conjugaux en raison de l’absence prolongée de
leur mari. Retenons encore qu’on rencontre ici le lévirat/sororat qui est une pratique culturelle répandue et qui favorise le multi-partenariat (Sow et coll., 1998).
1.3. Les grandes lignes d’une politique internationale de lutte contre le
sida
La lutte contre le VIH/sida a très tôt été une préoccupation à travers le monde. En plus des efforts de l’OMS, tout le système des Nations Unies s’y est résolument engagé. En décembre 1995, les Nations Unies ont mis sur pied l’ONUSIDA (ONUSIDA, 2009a). Selon cette dernière, le sida demeure aujourd’hui une priorité sanitaire majeure au plan mondial. À cet effet, le secrétaire général de l’ONU Ban Ki-Moon indiquait « Nous
devons poursuivre les activités qui sont efficaces, mais nous devons aussi prendre d’urgence des mesures plus ambitieuses pour assurer, comme nous en avons pris l’engagement, l’accès universel à des programmes de prévention, de traitement, de soins et de soutien d’ici à 2010. » (ONUSIDA, 2009a : 2).
Se faisant, l’ONUSIDA a défini dix domaines prioritaires pouvant lui permettre d’atteindre ses objectifs. Il s’agit de :
- réduire la transmission sexuelle;
- éviter que les mères meurent et que leurs bébés soient infectés; - faire bénéficier aux PvVIH d’un traitement;
- éviter que le PvVIH ne meurt de tuberculose; - protéger les usagers de drogues contre le VIH;
- protéger les homosexuels, les travailleurs (ses) du sexe et les transgenres contre le VIH tout en leur donnant un plein accès au traitement ARV;
- supprimer les lois punitives, les politiques, la stigmatisation et la discrimination qui bloquent les ripostes efficaces au sida;
- répondre aux besoins des femmes et des filles en rapport avec le VIH et mettre fin à la violence sexuelle et sexiste;
- donner aux jeunes les moyens de se protéger contre le VIH;
- renforcer la protection sociale en faveur des personnes affectées par le VIH (ONUSIDA, 2009a).
Au regard de ces dix domaines prioritaires qui sont beaucoup axés sur la prévention, nous constatons que l’accent est surtout mis sur la femme, l’enfant et certains groupes dits à
risque. Ce qui explique la pensée du directeur exécutif d’ONUSIDA, Michel Sidibé qui indiquait en 2009 que la PTME pouvait inverser la tendance de la propagation du VIH à travers le monde (ONUSIDA, 2009a). À cet égard, la plupart des programmes de prévention contre le VIH/sida sont orientés vers les femmes, surtout les femmes enceintes, les enfants, les homosexuels et les travailleuses du sexe.
Toujours dans le cadre de la lutte contre le sida, une nouvelle perspective s’est dessinée au début des années 1990. Jusqu’ici, les approches de lutte contre le VIH/sida étaient surtout biomédicales. L’accent a alors été mis sur la compréhension des comportements des individus. Désormais, les recherches se sont tournées vers les sciences sociales (Vignes et Schmitz, 2008). À cet effet, à partir de 1996-1997, la recherche en sciences sociales sur la pandémie du VIH/sida s’est concentrée sur le vécu des personnes séropositives. Ainsi, dans la lutte contre le sida, de nombreux projets et programmes mettent l’accent sur des groupes particuliers ou des cibles spécifiques comme les femmes enceintes, les enfants, les travailleuses du sexe, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, les petits amis et les clients des travailleuses du sexe. Il faut dire que les premiers projets et programmes avaient des approches d’empowerment des populations cibles. Des projets et programmes de lutte contre le sida se focalisaient sur les femmes afin de les autonomiser par rapport à leur vie sexuelle alors qu’elles ont un très faible contrôle sur leur sexualité (Rivers et Aggleton, 1999).
1.4. Des hommes dans l’épidémie du VIH/sida.
Selon White (1997) cité par Rivers et Aggleton (1999), rares sont les programmes qui s’intéressent d’abord à la reconnaissance des besoins des femmes et des hommes en même temps. La focalisation des programmes sur les femmes dans le cadre de la lutte contre le VIH/sida a fait qu’on a oublié la participation des hommes, tout comme le contexte socioculturel (Mbizvo et Basset, 1996 cités dans Rivers et Aggleton, 1999). Les hommes sont rarement mentionnés dans les programmes, ou s’ils le sont, c’est d’une manière très marginale.
Une plus grande vulnérabilité des femmes a conduit les programmes à se tourner beaucoup plus vers elles (Rivers et Aggleton, 1999). Plusieurs études récentes ont
pourtant montré que les femmes n’ont presque pas de contrôle sur leur sexualité. Selon Meursing et Sibindi (1995), le souci de protection des femmes lors de rapports sexuels se heurte souvent à la non-coopération de leurs partenaires hommes (Meursing et Sibindi, 1995). La plupart des programmes de lutte contre le sida ont été axés sur les femmes et leur vulnérabilité, et les quelques programmes existants sur les hommes souffrent d’une absence d’évaluation, mais aussi de sectarisme (MSM, camionneurs, petits amis et clients des TS, hommes de tenue, etc.).
On a donc convenu qu’il était important de réfléchir sur la place et le rôle de l’homme dans la lutte contre le sida. Effectivement, des programmes axés sur des hommes particuliers, c'est-à-dire marginalisés ou stigmatisés et considérés comme groupes passerelles (homosexuels, camionneurs, forces de sécurité, migrants, petits amis et clients des travailleuses du sexe) ont donné des résultats intéressants (Amin, 1996; Madrigal, 1991; Robinson, 1991). Rivers et Aggleton (1999) avancent à ce titre que : « S’il est vrai
que les activités à l’intention des camionneurs, des migrants, des clients des professionnelles du sexe et des hommes qui ont des rapports sexuels avec d’autres hommes revêtent une très grande importance, dans les milieux culturels où de nombreux hommes ont fréquemment des rapports avec plusieurs partenaires, les activités en faveur des hommes qui n’entrent pas dans ces groupes particulièrement vulnérables sont aussi cruciales. » (p.13).
En fait, il faut prendre en compte les hommes dans les actions de lutte contre le sida en les considérant comme des acteurs de manière équitable (Berer, 1996). Il semble utile parfois d’associer les deux sexes dans une même activité afin d’améliorer son impact. Notons encore que la plupart des activités menées au profit des femmes sont aussi animées le plus souvent par des hommes. Dès lors, selon Tallis (2002) il faut prendre en compte dans la lutte contre le sida un double objectif. Il faut autonomiser les femmes, mais aussi transformer les relations entre les sexes.
1.4.1. Des hommes à considérer pour plusieurs raisons
La vulnérabilité biologique des femmes étant plus élevée que celle des hommes en regard de la contamination, un grand nombre de projets et de programmes les ciblent. De la même manière, la longue oppression des femmes dans la plupart des sociétés au plan mondial, a conduit plusieurs programmes de lutte contre le sida à les considérer comme un groupe à risque. Ils ont orienté leurs actions sur elles au détriment parfois des hommes qui jouent pourtant un rôle prépondérant dans l’infection.
Son rôle est notamment lié à certaines caractéristiques qui lui sont propres et qui renvoient à l’identité d’homme dans un contexte précis. Effectivement, être un homme et s’infirmer ainsi, rime souvent avec des idées de force, de puissance et de virilité. Ces caractéristiques masculines supportent par exemple les présupposés qu’un homme ne peut pas tomber malade et qu’il pourrait être mieux protégé des maladies que ne le sont les femmes (Vonarx, 2003). Dans la plupart des sociétés, l’idée qu’un vrai homme ne doit pas et ne peut pas tomber malade est souvent rencontrée. Les comportements des hommes vis-à-vis de la santé et des comportements préventifs sont dès lors influencés par ces représentations socioculturelles et par ce contenu de masculinité (Oliffe et Bottorff, 2006) qu’il faut prendre en compte dans le cadre de la lutte contre les maladies sexuellement transmissibles comme le VIH/sida.
Aussi, les idéaux relatifs à la masculinité que sont le stoïcisme, la force physique, l’autonomie, l’invulnérabilité, le courage et la résistance, conduisent des hommes à ne pas se plaindre par peur d’être considérés faibles. Ils les conduisent encore à ne pas forcément se soucier des messages d’éducation à la santé, à ne pas prendre des mesures de prévention pour garantir leur santé, à ne pas forcément recourir aux soins ou à utiliser par exemple des préservatifs (Vonarx, 2003). À ce titre, des enquêtes de développement et de santé (EDS) menées entre autres au Nigéria et au Sénégal ont bien montré qu’un quart des hommes seulement affirmaient discuter de sexualité et de planification familiale dans leur couple (Drennan, 1998 dans Sieverding, 2001).
De la même manière, se pensant invincibles (Rivers et Aggleton, 1999), certains hommes n’hésitent pas à prouver et à affirmer leur masculinité en multipliant les conquêtes
féminines. C’est d’autant plus remarqué dans des sociétés où l’on légitime les rapports sexuels avec de multiples partenaires, comme c’est le cas dans des sociétés africaines polygames. Ces aspects identitaires augmentent de fait leur vulnérabilité face au VIH/sida. La recherche de reconnaissance par les pairs conduit les hommes à prendre souvent des risques énormes par rapport à leur santé.
Par ailleurs, il est couramment énoncé que dans la plupart des pays en voie de développement, les femmes dépendent le plus souvent économiquement et socialement des hommes. Elles ont peu de pouvoir sur leur sexualité ou sur les décisions qui concernent les rapports sexuels (Rao Gupta, Weiss, et Mane, 1996). En fait, être un homme s’associe bien souvent à l’affirmation d’un certain pouvoir sur la femme. Ce pouvoir est lié au fait que les hommes adoptent certains rôles sociaux et qu’ils doivent notamment subvenir aux besoins de la famille. Il est encore associé à une représentation des femmes. Par exemple en Afrique de l’Ouest, la femme est représentée soumise et obéissante, disposée à répondre aux demandes des hommes (Tchak, 1999). Dans ces sociétés, la femme reste toujours dépendante de l’homme par l’institution du mariage qui indique à ce dernier de la nourrir, la loger, la vêtir et la satisfaire sexuellement. Dès lors, la femme est appelée à obéir à son mari en toute circonstance et même au-delà de toute la lignée maritale (Tchak, 1999).
Par conséquent, forts de ce pouvoir, les hommes l’expriment dans diverses pratiques sociales et notamment dans la gestion de leur sexualité (Beyrer et coll., 2005 dans Mayer et Pizer, 2005). Ici, les hommes peuvent décider du moment et de la fréquence des rapports sexuels. Mais ils décident encore de la contraception, de la fertilité et des soins. Cette domination va jusqu’à influencer le recours aux soins dans la mesure où la femme doit d’abord avoir l’autorisation du mari pour se soigner puisque celui-ci détient le plus souvent les moyens financiers et le pouvoir de décision.
Ainsi, il est important de ne pas négliger la question du pouvoir des hommes dans la lutte contre le VIH/sida. Il est nécessaire de travailler avec eux dans le cadre de la lutte en les conscientisant sur leur rôle et leur place, mais aussi, sur leur responsabilité et leur devoir envers la famille. Il faut réfléchir sur les identités de genre qui peuvent influencer les
comportements sexuels des populations. Les initiatives de prévention doivent tenir compte des réalités socioculturelles et économiques pour réussir (Rwenge, 1999 dans Becker et coll., 1999).
Nous devons retenir que l’affirmation de certaines caractéristiques masculines qui servent de normes peut constituer une véritable source de vulnérabilité chez les hommes et chez les femmes. Les hommes étant aussi contraints par la société à assumer certains traits de masculinité, ils ne peuvent pas forcément y déroger puisqu’ils risquent d’être rejetés et diminués. Ils ne choisissent pas forcément leurs attitudes ou leurs comportements. Ils sont en quelque sorte constamment « dominés » en devant toujours assumer et incarner certains rôles, qu’ils le désirent ou non. Fanny Oliveros (2007) soulignent bien à ce titre que : « cette «masculinité hégémonique» oppresse les hommes et particulièrement ceux
qui ne possèdent pas les attributs de la masculinité, en fait, qui n’ont pas beaucoup de pouvoir » (Oliveros, 2007 : 112). Rivers et Aggleton (1999) ajoutent encore que : « …les masculinités hégémoniques légitiment non seulement les inégalités au niveau des rôles et des relations entre les femmes et les hommes, mais aussi entre ces derniers. Elles encouragent à percevoir les hommes qui ne souscrivent pas aux idéaux de la masculinité hégémonique comme étant efféminés, faibles, soumis ou immatures » (p. 3). C’est dans ce
sens que des caractéristiques de masculinité dominantes peuvent empêcher les hommes de jouer un rôle dans la lutte contre le sida (Cornwall, 1997). Dès lors, les hommes doivent toujours assumer un contenu identitaire au détriment parfois de leur santé, de leur vie ou de celles de leur famille qu’ils peuvent mettre en péril à partir de comportements à risque.
Il devient ainsi important d’analyser les expériences des hommes par rapport à la santé et aux soins de façon générale. Cette analyse porte sur les liens entre le sujet de la masculinité et la santé dans un souci d’interventions. Parce que la masculinité est un concept en constante évolution et construction (Connell, 1995), il faut permettre à l’homme de s’exprimer afin de se libérer de certaines caractéristiques de masculinité tout en ayant conscience des inégalités sexuelles. Il faut l’amener à prendre conscience des risques liés à l’affirmation d’une masculinité hégémonique. Il est primordial qu’il
développe une responsabilité à l’endroit du bien-être de sa femme, de ses enfants et de sa société de manière générale (Rivers et Aggleton, 1999).
Il s’agit donc d’intégrer davantage les hommes dans les programmes de santé en pensant le genre comme un système de pouvoir et non comme une simple différence physique entre les sexes (Cohen, 2000). Le faire suppose toutefois de considérer l’évolution et les variations des identités. Il est important de ne pas toujours appliquer les mêmes actions et les mêmes regards à toutes les générations. Il faut donc chercher chaque fois à comprendre le sujet de la masculinité en fonction des générations ou de la société à laquelle on s’adresse. Et de le faire encore en tenant compte des changements sociaux. Dès lors, les aspects socioculturels sont toujours à prendre en compte dans toutes les interventions en santé. En effet, il est impossible de dissocier la santé des populations à leur organisation socioculturelle, comme il est déconseillé de toujours vouloir généraliser des solutions trouvées ailleurs (Benoist et Desclaux, 1996).
1.4.2. Des interventions avec et sur les hommes
Considérant cette participation et cette place des hommes dans la lutte contre l’épidémie du VIH/sida, des projets ont été mis sur pied pour s’y adresser. ONUSIDA a d’ailleurs lancé en 2000 sa campagne « Les hommes font la différence » afin de souligner l’importance de travailler avec les hommes dans le cadre de la lutte contre le VIH/sida. Dorénavant, les programmes ne doivent plus seulement cibler les femmes et certains groupes à risque en laissant de côté la majeure partie des hommes n’entrant pas dans cette catégorisation.
En Indonésie par exemple, un programme de formation a été développé au bénéfice des prêcheurs islamiques afin de faciliter la promotion du préservatif en plus de l’abstinence (Tallis, 2002). Ce programme a pu donner des résultats intéressants. De même, l’Institut PROMUNDO du Brésil fondé en 1997 a mené des recherches sur les jeunes hommes pour comprendre leurs comportements dans la communauté, en mettant l’accent sur leur socialisation afin de mieux les sensibiliser aux problèmes du VIH/sida. Constatant que de nombreux projets mettaient l’accent sur la femme, PROMUNDO a compris qu’il serait important aussi de prendre en compte les hommes dans les différents programmes de
lutte contre le sida. Ainsi, l’organisation agit sur la socialisation des jeunes garçons et les conscientise aux risques liés à leurs comportements de manière générale. Dès lors, dans le cadre de son Projet H, l’institut a élaboré des manuels de formation axés sur la place des jeunes garçons dans la lutte contre le sida (CCISD, 2008).
Sur le sol africain, les hommes commencent à être pris en compte puisqu’ils sont les principaux et uniques responsables du couple. Pour une efficience et une efficacité de ces actions, il faut prendre en compte le couple, surtout dans des sociétés patriarcales où il est primordial de s’adresser d’abord aux hommes. En outre, des études sur l’homme et la masculinité sont aujourd’hui menées dans certains pays d’Afrique (Tanzanie et Zambie, Namibie, Kenya et Afrique du Sud notamment). Elles ont démontré l’importance de cette réflexion. C’est ce qui a d’ailleurs conduit le Centre de coopération internationale en santé et développement (CCISD) du Canada à intégrer en 2003 la masculinité dans son volet genre et développement au sein de son projet Sida 3 développé dans plusieurs pays ouest-africains. Au sein de ce projet, il était primordial de réfléchir sur la masculinité afin de la comprendre et de pouvoir trouver des solutions aux comportements négatifs des hommes vis-à-vis de la santé de manière générale. Le projet Sida 3 a cherché à conscientiser les hommes et à les rendre responsables de leurs actes afin de minimiser les risques liés à certaines pratiques masculines. Vonarx (2003) affirme à ce titre que « nous
comprendrons enfin que s’intéresser à la masculinité n’est pas juste pertinent dans le cadre d’interventions qui ciblent le problème du sida. La masculinité est engagée dans les rapports hommes/femmes comme elle l’est dans les rapports parents/enfants et dans les relations qu’entretiennent les hommes entre eux. Elles ne s’expriment pas juste dans le cadre d’une sexualité, mais aussi, dans une façon d’être avec le monde et une façon de construire des réalités que d’autres vont partager. Le bien-être de ces autres et celui des hommes dépendent alors de réalités favorables que certains modèles de masculinité permettent de construire » (p. 6).
On trouve encore d’autres initiatives du même genre, telle que celle réalisée au Zimbabwe par la Padare. Cette organisation masculine travaille à sensibiliser les hommes sur l’importance de leur rôle dans le cadre de la lutte contre le VIH/sida en intervenant sur leur masculinité (Padare/Enkundleni, 2011). Bref, toutes ces démarches et ces
constats sur la place des hommes dans l’épidémie du VIH/sida demandent de porter un regard plus approfondi sur le rôle de ces derniers et sur leurs influences à l’endroit de comportements qu’on voudrait voir adopter.
1.5. Le dépistage du VIH/sida et les hommes
1.5.1. Le dépistage du VIH/sida en Afrique et au Sénégal
La lutte contre le VIH/sida nécessite aujourd’hui une approche beaucoup plus globale, allant de la prévention, aux soins en passant par le dépistage et le traitement. Parce que l’infection à VIH/sida comporte de multiples facettes, son diagnostic est souvent très difficile et parfois complexe. En fait, le seul moyen d’identifier la présence ou non du virus dans l’organisme humain est de faire le test du dépistage. C’est pourquoi, on dit souvent que le premier moyen de prévention contre le VIH/sida demeure le test de dépistage. La vérification de la présence ou non du virus dans l’organisme est aussi considérée comme la porte d’entrée d’une prise en charge adéquate selon le cas. Le dépistage peut aussi aider à promouvoir et développer de bonnes politiques de lutte contre le VIH/sida. Par conséquent, c’est en vérifiant si la personne est infectée ou non, qu’on pourra l’aider et l’accompagner selon son statut sérologique. Il est donc primordial de le promouvoir tout particulièrement auprès des populations les plus réticentes, pour une meilleure prise en charge des cas séropositifs. Toutefois, cette promotion du test ne peut se faire sans une bonne connaissance des raisons qui déterminent ou incitent au refus.
Aujourd’hui, le dépistage du VIH/sida demeure une préoccupation mondiale et plus particulièrement africaine. À coup sûr, c’est le moyen le plus efficace qui nous permet de connaître les véritables tendances de l’épidémie (prévalence, morbidité, mortalité, etc.) afin de mieux planifier les actions à mener pour faire face efficacement au fléau. Mais, le sujet demeure très peu documenté dans le monde et plus particulièrement sur le continent africain. Par exemple, en 2007, 80% des PvVIH qui habitaient les pays en voie de développement ne connaissaient pas leur statut sérologique (Desgrées du Loû et coll., 2010).
Pour ONUSIDA (2010), la prévention est essentielle pour changer le cours de l’épidémie, et le conseil/dépistage du VIH/sida demeure primordial pour sa réussite (ONUSIDA, 2010b). Dès lors, en 2006, les Nations Unies ont pris un engagement historique pour un accès universel aux programmes de prévention, de traitement, de soins et d’appui, qui ont été matérialisés dans différentes stratégies d’ONUSIDA. Alors que l’accent est surtout mis sur le conseil/dépistage de la transmission entre la mère et l’enfant, seules 30% des femmes enceintes ont effectué le test de dépistage dans le monde en 2007. Ce taux n’était que de 18% dans les pays situés au sud du Sahara (Memmi, Desgrées du Loû, et Orne-Gliemann, 2010).
Au Sénégal, le dépistage demeure toujours un problème dans la population générale même si les autorités sénégalaises se sont très tôt engagées dans la lutte contre le VIH/sida avec la mise sur pied de plusieurs initiatives comme la création d’un comité national de lutte contre le sida en 1986, de l’ISAARV dix ans plus tard, et la gratuité des ARV depuis 2003. Très tôt, les autorités sénégalaises responsables de la lutte contre le VIH/sida ont développé une approche multisectorielle et multidisciplinaire qui a abouti aux orientations stratégiques suivantes :
- conseil dépistage de l’infection à VIH, - prévention de la transmission mère-enfant, - prise en charge médicale de l’infection à VIH,
- prise en charge des infections opportunistes et des autres infections, - prise en charge par les ARV,
- prise en charge psychosociale, - prise en charge nutritionnelle,
- disponibilité des réactifs et autres produits pharmaceutiques, - développement de la recherche opérationnelle
- mise en place d’un système de suivi-évaluation (DLSI, 2006).
Tous ces efforts n’ont pas permis d’améliorer réellement les taux de dépistage qui demeurent toujours faibles. Ils le sont tout particulièrement chez les hommes. En effet, selon la DLSI (2009), au regard de la répartition du nombre de personnes dépistées par âge et par sexe, on rencontre le dépistage chez 34% des hommes de 15-24 ans, chez 33% des hommes de 25-49 ans, et chez 40 % des hommes de 49 ans et plus (DLSI, 2009).
1.5.2. Facteurs favorables ou défavorables au dépistage VIH/sida
Dans le cadre de la lutte contre le VIH/sida, on constate que le sida entraîne une stigmatisation de certaines couches de la population comme les homosexuels, les travailleuses du sexe et les toxicomanes. Pourtant, il est clair aujourd’hui que le sida se transmet dans les relations hétérosexuelles non protégées qui renvoient à un comportement à risque majeur, et que les femmes sont les plus contaminées (Tallis, 2002). Dans beaucoup de pays africains, le sida est appréhendé comme une déviance sexuelle et sociale (Desclaux, 1995), alors qu’en Europe et aux USA, il est considéré comme une maladie masculine (Le Palec, 1999 dans Becker et coll., 1999). La stigmatisation, la discrimination et les tabous rendent toutefois difficile et complexe la lutte contre le VIH/sida dans la plupart des pays en Afrique. En effet, par peur de connaître leur statut, beaucoup d’hommes refusent de se faire dépister et l’interdisent en même temps à leurs épouses. Aussi, les maladies liées au sexe sont souvent considérées dans plusieurs pays africains comme le fruit de pratiques socialement déviantes. Elles sont condamnées par la société. Cette considération accompagne ainsi des formes de marginalisation.
D’autre part, le sida est souvent associé à la mort. Cette association entretient la peur et freine les comportements de dépistage. À cela s’ajoutent les considérations religieuses liées à l’épidémie. Effectivement, il n’est pas rare d’entendre en Afrique que le sida est une preuve de punition divine (Boumpoto, 1999). Selon Tchetgnia (2007), plusieurs études ont fait ressortir que l’absence du test de dépistage VIH/sida est souvent associée à la faible perception du risque, à la peur de se savoir infecté, à la peur d’être stigmatisé et à l’absence d’offre de thérapie en Afrique. Il fait ressortir en même temps d’autres causes du non recours au test de dépistage VIH/sida qui sont le manque d’information, l’absence de confidentialité, l’insuffisance de l’offre de thérapie, le problème de transport et la discrimination (Tchetgnia, 2007). Au Togo, une enquête fait ressortir que le refus du test est surtout dû à la peur de la stigmatisation, au manque de volonté, mais aussi au déficit d’informations (Tekou, 2007).
Dans leur étude réalisée à Abidjan sur une cohorte de femmes enceintes, Desgrées Du Loû et coll. (2007) montrent que la plupart des refus du test de dépistage du VIH/sida
sont venus de femmes d’un bon niveau d’instruction, mais aussi d’obédience chrétienne (Desgrées du Loû, Brou, Djohan, et Tijou-Traoré, 2007). Tandis que dans l’étude de Kra et coll. (2008), menée à Abidjan sur la même cible, les raisons du refus sont surtout liées à l’éloignement par rapport aux structures sanitaires, au bas niveau de connaissance du VIH/sida et à la religion musulmane (Kra et coll., 2008). Toutes ces études montrent aussi que la fidélité à son compagnon est une cause non négligeable.
L’étude de Kirere Mathe, Rigo, Sontag et Gerard (2008) indique que le lieu de résidence et la religion sont des facteurs sociodémographiques statistiquement associés au refus du test de dépistage VIH. Enfin, le faible taux de dépistage au Sénégal serait dû selon la DLSI à des problèmes de personnel, d’insuffisance de moyens de fonctionnement, de mauvaise gestion des données, de surcharge de travail, de rupture de stock d’intrants, mais aussi d’orientation programmatique (DLSI, 2006).
En résumé, il ressort de la plupart de ces études que le refus du test de dépistage du VIH/sida est lié à l’instruction et à la religion (Desgrées du Loû et coll., 2007), à l’éloignement par rapport aux structures sanitaires et la connaissance du VIH/sida (Kra et coll., 2008), au lieu de résidence et à la religion (Kirere Mathe et coll., 2008), au niveau de perception du risque, à la peur de se savoir infecté, à la stigmatisation et à l’absence d’offre thérapeutique (Tchetgnia, 2007) et au manque de volonté, à la stigmatisation et au déficit d’informations sur le sida (Tekou, 2007).
1.5.3. Devoir considérer les hommes pour comprendre le problème du dépistage : une piste de recherche
Il existe donc de nombreuses raisons qui influencent le dépistage. Par ailleurs, de cette littérature, on constate encore que les rares travaux menés sur les déterminants du refus du test de dépistage ont surtout été réalisées auprès des femmes et plus particulièrement auprès des femmes enceintes. Comme nous l’avons souligné plus haut, de nouvelles réflexions et interventions s’intéressent de plus en plus aux réalités masculines un peu partout en Afrique et à travers le monde. En Afrique de l’Ouest, la place des hommes dans l’épidémie n’a jamais été abordée comme une question principale dans les études menées jusque-là. Elle l’a toujours été dans les études sur le genre. Certains chercheurs
ont tout de même réfléchi sur les rapports entre les hommes et les femmes en Afrique. Il en ressort le plus souvent une domination réelle des hommes sur les femmes dans tous les aspects de la vie. Vonarx (2003) avance d’ailleurs à ce sujet que « cette domination est
une caractéristique des rapports entre les hommes et les femmes, en même temps qu’une norme socialement légitimée dans des sociétés patriarcales où l’on attribue aux hommes une autorité exclusive » (p. 8). Les hommes ont souvent le pouvoir et l’autorité, mais
décident aussi bien dans le foyer et le couple, voire dans la communauté.
Cette influence des hommes sur les comportements des femmes a notamment été remarquée à l’endroit du dépistage. Par exemple, Msellati (1999) nous indique que la femme enceinte est obligée le plus souvent de demander l’autorisation à son mari avant d’accepter le test de dépistage (Msellati, 1999). Par ailleurs, en tant que responsable du service de prise en charge psychosociale des PvVIH dans le district sanitaire de Matam au Sénégal, nous avons constaté que la plupart des refus du test de dépistage du VIH/sida provenaient surtout des hommes mariés qui détenaient le pouvoir au sein du foyer. En effet, les femmes refusant le test arguaient souvent que leurs maris les en empêchaient. Dans ces conditions, faire le test sans l’autorisation du mari pouvait conduire à une séparation.
Il est donc nécessaire de tenir compte du contexte socioculturel dans les interventions de lutte contre le sida comme dans les réflexions au sujet des facteurs multiples qui accompagnent l’infection. Par ailleurs, il apparaît important de mener des études qualitatives approfondies pour mieux comprendre les déterminants sociologiques, culturels et symboliques de la sexualité tout en dégageant leurs significations (Ferry, 1999 dans Becker et coll., 1999). Comme nous l’avons indiqué plus tôt, tous les programmes de lutte contre le sida doivent prendre en compte aujourd’hui les rapports qu’entretiennent les hommes avec le VIH/sida. Plusieurs chercheurs reconnaissent dorénavant qu’il faut associer les hommes dans la lutte contre le VIH/sida (Hadden, 1997; Wood et Jewkes, 1997). Mais la plupart des études mettent l’accent sur des groupes spécifiques séparément, tout en voulant trouver des solutions à l’ensemble de la population.
1.6. Question et objectifs de recherche.
Compte tenu de tous ces liens et des constats précédents, nous avons pensé important et pertinent de réfléchir sur les rapports que les hommes entretenaient avec le test de dépistage dans la région sénégalaise de Matam. Une recherche sur ces liens devait nous permettre de mieux comprendre les faibles taux de dépistage chez les hommes. En d’autres termes, nous avons cherché à connaître quelles étaient les raisons du recours au test de dépistage ou le refus du test chez les hommes dans cette région, sans utiliser au préalable un cadre théorique ou conceptuel particulier.
Il s’agissait en fait de réaliser une recherche qualitative, afin d’explorer un phénomène étudié dans un milieu de vie donné sans supposer que le recours au test de dépistage pouvaient être déterminé par des conditions spécifiques, notamment par des facteurs psychologiques, des facteurs politiques, économiques, ou autres. Sans apriori de départ, et puisqu’aucune étude n’a été menée à notre connaissance sur le dépistage auprès des hommes sénégalais, notre recherche devait simplement nous permettre d’obtenir des énoncés sur le test du dépistage et ce qui lui est lié (comme la maladie du sida) et de situer ce contenu dans l’environnement social et culturel des participants. Dans une approche plutôt phénoménologique (Mucchielli, 2002), nous avons cherché des significations relatifs à certains thèmes liés au test du dépistage (Lamoureux, 2000). Davantage, cette recherche était surtout centrée sur le rapport que les hommes entretenaient avec le dépistage en considérant qu’ils jouaient un rôle très important à cet endroit.
Pour atteindre ce but et répondre à cette question de recherche, nous avons cherché tout particulièrement à :
Analyser les raisons pouvant pousser les hommes à accepter ou à refuser le test dépistage VIH/sida, mais aussi à l’autoriser ou non à leurs épouses. En effet, nous avons pensé qu’en analysant leurs raisons, nous pourrions mieux comprendre leur démarche vis-à-vis du dépistage.
En fait, nous avons pensé important d’analyser les motifs du refus à se faire dépister pour l’infection à VIH/sida dans cette région en interrogeant les hommes d’une part, mais
