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Apport du L-PRF dans les suites opératoires d’avulsion
des dents de sagesse mandibulaires
Anna Fonteneau
To cite this version:
Anna Fonteneau. Apport du L-PRF dans les suites opératoires d’avulsion des dents de sagesse mandibulaires. Sciences du Vivant [q-bio]. 2018. �dumas-01823927�
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UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES
FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIREAnnée 2018 N° 020
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement le : 8 mars 2018
Par
Anna FONTENEAU
Apport du L-PRF dans les suites opératoires d’avulsion des dents de
sagesse mandibulaires
Dirigée par M. le Docteur Matthieu Balanger
JURY
M. le Professeur Louis Maman Président
M. le Docteur Jean-Luc Charrier Assesseur
Mme. le Professeur Marjolaine Gosset Assesseur
M. le Docteur Matthieu Balanger Assesseur
Tableau des enseignants de la Faculté
DÉPARTEMENTS DISCIPLINES PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS MAÎTRES DE CONFÉRENCES 1. DÉVELOPPEMENT, CROISSANCE ET PRÉVENTION
ODONTOLOGIE PÉDIATRIQUE Mme DAVIT-BÉAL Mme VITAL
M. COURSON Mme DURSUN Mme JEGAT Mme SMAIL-FAUGERON Mme VANDERZWALM ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE Mme BENAHMED M. DUNGLAS Mme KAMOUN-GOLDRAT Mme LE NORCY PRÉVENTION, ÉPIDEMIOLOGIE, ÉCONOMIE DE LA SANTÉ ET ODONTOLOGIE LÉGALE Mme FOLLIGUET Mme GERMA M. PIRNAY M. TAVERNIER 2. CHIRURGIE ORALE, PARODONTOLOGIE, BIOLOGIE ORALE
PARODONTOLOGIE Mme COLOMBIER Mme GOSSET
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Mme RADOI Mme EJEIL M. GAULTIER M. HADIDA M. MOREAU M. NGUYEN BIOLOGIE ORALE Mme CHAUSSAIN M. GOGLY Mme SÉGUIER Mme POLIARD
M. ROCHEFORT (PU associé)
M. ARRETO Mme BARDET (MCF) Mme CHARDIN
Mme CHERIFI (MCU associée) M. FERRE M. LE MAY 3. RÉHABILITATION ORALE DENTISTERIE RESTAURATRICE ENDODONTIE Mme BOUKPESSI Mme CHEMLA
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M. BONTE
Mme COLLIGNON (MCU associée) M. DECUP Mme GAUCHER PROTHÈSES M. POSTAIRE M. CHEYLAN M. DAAS M. DOT M. EID Mme FOUILLOUX-PATEY Mme GORIN M. RENAULT M. RIGNON-BRET M. TIRLET M. TRAMBA Mme WULFMAN FONCTION-DYSFONCTION, IMAGERIE, BIOMATÉRIAUX M. ATTAL Mme BENBELAID
Mme BENOÎT A LA GUILLAUME (MCF) M. BOUTER
M. CHARRIER M. CHERRUAU M. FLEITER Mme FRON CHABOUIS Mme MANGIONE (MCU associée) M. SALMON
Mme TILOTTA PROFESSEURS ÉMÉRITES
M. BÉRENHOLC M. PELLAT Mme BRION M. PIERRISNARD M. LASFARGUES M. SAFFAR M. LAUTROU Mme WOLIKOW M. LEVY
Remerciements
À M. le Professeur Louis Maman
Docteur en Chirurgie dentaire Spécialiste qualifié en Chirurgie orale Habilité à Diriger des Recherches
Professeur des Universités, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes Praticien Hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
Doyen de la Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes
Pour m’avoir fait l’honneur et le plaisir de présider le jury de cette thèse. Pour la richesse de votre enseignement et de vos conseils, pour la bonne humeur que vous propagez dans les couloirs de Charles Foix, pour votre investissement au sein de notre faculté, je vous adresse tous mes remerciements. Veuillez trouver ici le témoignage de mon plus profond respect.
À M. le Docteur Jean-Luc Charrier
Docteur en Chirurgie dentaire Spécialiste qualifié en Chirurgie orale Docteur de l’Université Paris Descartes
Maître de Conférences des Universités, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes Praticien hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
Pour m’avoir fait l’honneur de siéger dans le jury de cette thèse. Pour la qualité de votre enseignement, et pour l’implication que vous y mettez, pour les séances de dissection à vos côtés qui resteront longtemps gravées dans ma mémoire, veuillez recevoir mes plus sincères remerciements.
À Mme le Professeur Marjolaine Gosset
Docteur en Chirurgie dentaire
Docteur de l'Université́ Pierre et Marie Curie Habilitée à Diriger des Recherches
Professeur des universités, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes Praticien Hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
Pour m’avoir fait l’honneur de siéger dans le jury de cette thèse. Pour votre gentillesse, vos bonjours et vos sourires dans les couloirs d’Ivry qui m’ont été si précieux. Pour votre enseignement passionné, pour la transmission de vos connaissances, pour votre soutien et votre aide auprès des patients, je vous adresse toute ma gratitude et mes plus profonds remerciements.
À M. le Docteur Matthieu Balanger
Docteur en Chirurgie dentaire Spécialiste qualifié en Chirurgie orale
Assistant Hospitalo-Universitaire, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes
Pour m’avoir fait l’honneur et le plaisir de diriger ma thèse d’exercice. Pour m’avoir transmis votre vision passionnée et scientifique de notre métier et m’avoir donné goût à la chirurgie. Pour votre patience et la pédagogie dont vous avez fait preuve durant toutes ces années, pour votre confiance, votre gentillesse et votre soutien, je tiens à vous exprimer toute ma gratitude et ma profonde reconnaissance.
À Mme le Docteur Margaux Hinet
Docteur en Chirurgie dentaire,
Assistant Hospitalo-Universitaire, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes
Pour m’avoir fait l’honneur de siéger dans le jury de cette thèse. Pour la patience que vous avez eue à me transmettre vos connaissances en prothèse. Pour le soutien que vous m’avez apporté aussi bien dans les pleurs que dans les fou-rires. Pour m’avoir fait confiance pour vous accompagner cette année. Pour tout cela et pour votre bienveillance, souvenez-vous de mon affection et de mes profonds remerciements.
À mes parents,
Pour m’avoir accompagnée et soutenue sans relâche tout au long de ces années, Pour votre amour et vos encouragements qui me sont si précieux,
Pour la chance que j’ai de vous avoir, ne sous estimez pas ma reconnaissance.
À ma sœur Bréa,
Pour la chance que j’ai de t’avoir,
Pour la lumière que tu apportes dans ma vie, Pour nos pleurs et nos rires partagés
Pour toutes les aventures que nous avons vécues et que nous partagerons encore.
À mes grands parents,
À ma Granny adorée, vous me manquez énormément et je pense à vous tous les jours. Je suis certaine que vous veillez sur moi depuis le ciel et je vous en remercie.
À Cyrille,
Pour la joie que tu m’as donnée en devenant mon parrain,
Pour la confiance que tu m’as accordée dès mes premiers pas dans cette nouvelle aventure, Pour m’avoir fait découvrir une vision moderne et dynamique de notre métier,
Pour m’avoir intégrée à tes côtés sans hésiter,
Pour ton aide et tes conseils que je n’oublierai jamais.
À Arnaud et Anne-Sophie,
Pour votre accueil chaleureux au sein de votre équipe, Pour m’avoir accordé votre confiance dès le début,
Pour votre aide et vos conseils précieux, merci d’avoir été présents à mes côtés quand j’en avais besoin.
À Camille et Mathilde,
Pour les deux amies que j’aie gagnées lors de mon arrivée au cabinet, Pour votre inestimable aide et soutien lors de mes premiers actes, Pour ces soirées “ar-rosées” pleines de fous-rires.
Aux Docteurs Luc Chikhani, Claude Elbaz et Thierry Morel, Pour votre accueil bienveillant et sincère,
Pour m’avoir communiqué la passion de votre métier,
Pour m’avoir encouragée et soutenue dès mes premiers pas dans la chirurgie,
Pour votre humour, et les longues discussions autour d’un café (toujours pas de café pour moi !), Pour l’Aston Martin, le cheval et la maison en Espagne que j’espère pouvoir m’offrir un jour en pensant à vous!
À Madame le Docteur Emilie Bordet,
Pour votre doux et patient accompagnement au cours de ces années, Pour votre sens pédagogique et votre vision passionnée de la parodontie, Pour l’attention que vous m’avez portée avec tant de gentillesse.
À tous les enseignants de Charles Foix et de Montrouge,
Qui m’ont transmis leur savoir et leur vision d’excellence de notre profession.
À Marine, ma binôme en or, À ma chère tutrice, Eolia
À mes chères amies, Astrid, Clotilde, Florine et Sophie,
À tous ceux qui ont égayé mes années d’études, à Montrouge et Ivry, Pour votre inégalable soutien tout au long de mon parcours,
Pour votre présence, vos encouragements, nos voyages en France et en Europe, nos apéros réguliers, souhaitons qu’ils soient les premiers d’une longue série.
À mes plus fidèles amies, Ophélie, Lucie, Eve-Anne et Chloé,
Pour ces longues soirées de fous-rires autour d’un verre (ou deux) et d’un bluff party, Pour ces réveillons au champagne dont on se souviendra éternellement,
Pour vos encouragements, votre soutien et votre présence qui me sont très chers, Vous qui rendez ma vie si belle.
À Charlotte,
Les mots me manquent pour t’exprimer la valeur de ton amitié.
Tu m’es si précieuse, merci d’être toujours là pour moi, dans la joie et la tristesse.
Merci pour tous les bons moments que nous avons partagés, pour la découverte des quatre coins de la France, et pour notre future découverte du monde!
1
Table des matières
INTRODUCTION ... 3
1: LES SUITES OPÉRATOIRES APRÈS AVULSION DES TROISIÈMES MOLAIRES MANDIBULAIRES INCLUSES ... 4
1.1LES SUITES OPÉRATOIRES ... 4
1.1.1. La douleur ... 4
1.1.2. L’œdème ... 5
1.1.3. Le trismus ... 5
1.2LES COMPLICATIONS INFLAMMATOIRES ET INFECTIEUSES POST-OPÉRATOIRES ... 5
1.2.1 Les alvéolites sèches ... 5
1.2.2 Les alvéolites suppurées et cellulites du 21ème jour... 6
2 : LES CONCENTRÉS FIBRINAIRES ... 8
2.1.LES DIFFÉRENTS CONCENTRÉS FIBRINAIRES ... 8
2.1.1. Leukocyte-poor or pure Platelet-rich Fibrin (P-PRF) ... 8
2.1.2. Leukocyte Platelet-rich Fibrin (L-PRF) ... 9
2.1.3 Advanced Platelet-rich Fibrin (A-PRF) ... 12
2.1.4 Injectable Platelet-rich Fibrin (i-PRF) ... 13
2.2.RÔLE DU L-PRF ... 14
2.3.AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS ... 15
3 : LE PROTOCOLE ... 16
3.1.LE PROTOCOLE D’OBTENTION DU L-PRF ... 16
3.2.AUTRES DOMAINES D’UTILISATION... 19
3.3.LA RÉGLEMENTATION ... 19
4 : REVUE DE LA LITTÉRATURE ... 20
4.1.LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE ... 20
4.2.SÉLECTION DES ARTICLES : CRITÈRES D’INCLUSION ET D’EXCLUSION ... 20
4.3.RÉSULTATS ... 25
4.3.1. La douleur ... 25
4.3.2. L’œdème ... 26
4.3.3. Le trismus ... 28
4.3.4. Les tissus mous ... 28
4.3.5. La fréquence des alvéolites sèches ... 29
2
CONCLUSION ... 34 BIBLIOGRAPHIE ... 35 TABLE DES FIGURES ... 39 TABLE DES TABLEAUX ... 40
3
Introduction
L’avulsion de la troisième molaire mandibulaire incluse est une procédure fréquemment réalisée par les chirurgiens-dentistes et spécialistes en chirurgie orale. Celle-ci s’accompagne généralement d’un certain nombre de suites opératoires (douleur, gonflement et trismus) anxiogènes pour le patient et altérant considérablement leur qualité de vie les jours suivant la chirurgie.
Ces effets secondaires sont liés à la réponse inflammatoire consécutive à tout acte chirurgical. Pour minimiser ce phénomène, une technique chirurgicale planifiée et maîtrisée est essentielle1.
La chirurgie d’extraction des dents de sagesse constitue donc un véritable défi pour le praticien qui peut recourir à de nombreuses méthodes pour réduire ces suites opératoires. Outre les prescriptions médicamenteuses adaptées,l’expérience clinique et les techniques employées sont primordiales.
Dans cette optique d’amélioration du confort du patient, de nouveaux protocoles se développent. Ces dernières années, grâce à la technique du Docteur Joseph Choukroun, les auteurs se sont penchés sur l’utilisation de la fibrine riche en plaquettes et en leucocytes (leukocyte and platelet-rich fibrin ou L-PRF) comme matériau de comblement alvéolaire autogène afin d’améliorer la cicatrisation post-extractionnelle.
Le but de ce travail est d’évaluer l’amélioration des suites opératoires consécutives à l’extraction des troisièmes molaires mandibulaires incluses en présence de L-PRF.
Dans un premier temps, nous reviendrons sur les différentes suites opératoires et complications consécutives à ce type d’intervention. Puis, dans un second temps, nous aborderons les différents concentrés fibrinaires avec principalement le L-PRF. Nous verrons ensuite le protocole d’obtention de ce concentré. Nous étudierons enfin l’apport potentiel du L-PRF dans la chirurgie d’avulsion des dents de sagesse mandibulaires incluses à travers une revue de la littérature.
4
1 : Les suites opératoires après avulsion des troisièmes
molaires mandibulaires incluses
Les avulsions de dents de sagesse mandibulaires incluses nécessitent un abord chirurgical, responsable de suites opératoires plus ou moins importantes. En effet, un lambeau muco-périosté est récliné après avoir réalisé une incision intra-sulculaire au niveau de la seconde molaire suivi d’une incision dite de décharge au niveau de la branche mandibulaire. Une alvéolectomie vestibulaire et distale est alors réalisée ainsi qu’une section de la dent à extraire.
Cette procédure chirurgicale, bien que la plus conservatrice possible, engendre un traumatisme tissulaire ayant pour conséquences l’apparition d’un œdème, d’un trismus et de douleurs postopératoires.
1.1 Les suites opératoires
1.1.1. La douleur
La douleur causée par ce type d’intervention débute dès la fin de l’analgésie locale et atteint un niveau maximum entre six et douze heures post-opératoires2. Elle est qualifiée comme une douleur
modérée à sévère.
Ces messages nociceptifs sont liés aux lésions tissulaires et à l’inflammation qui en résultent. Les substances algogènes comme la bradykinine, l’histamine (libérée par les mastocytes), la sérotonine (libérée par les plaquettes), l’ion H+, l’ion K+ et l’ion Cl-3 en sont les principaux responsables. Elles
nécessitent ainsi la prescription d’antalgiques de pallier II.
2Susarla, Blaeser, et Magalnick, « Third molar surgery and associated complications ». 3 Payen, « Bases physiologiques et évaluation de la douleur »
5
1.1.2. L’œdème
L’œdème est une accumulation anormale de liquide provenant du sang (eau et protéines plasmatiques) dans les espaces intercellulaires d'un tissu4.
Cette séquelle post-opératoire est fréquente dans la chirurgie d’extraction des dents de sagesse incluses. La tuméfaction est maximale au deuxième ou troisième jour suivant la chirurgie et commence à diminuer dès le quatrième jour pour disparaître classiquement au septième jour5.
1.1.3. Le trismus
Le trismus est le résultat du traumatisme chirurgical et est secondaire à une inflammation des muscles masticateurs et faciaux6. Il est défini comme une réduction transitoire de l’ouverture buccale
suite à la contraction des muscles masticateurs (masséter, buccinateur et ptérygoïdien latéral).
C’est un mécanisme de défense permettant de protéger la zone lésée par une limitation des mouvements.
1.2 Les complications inflammatoires et infectieuses post-opératoires
1.2.1 Les alvéolites sèches
L’alvéolite sèche est l’une des complications les plus fréquemment rencontrées à la suite des avulsions de dents de sagesse mandibulaires. Dans la littérature, son taux varie de 1 à 30 %. Cette variation pouvant être expliquée par des critères de diagnostic différents selon les praticiens7.
Elle est caractérisée par une douleur pulsatile au niveau de l’alvéole irradiant jusqu’à l’oreille, s’intensifiant au cours des trois premiers jours après l’acte chirurgical. Elle s’explique par la perte partielle ou complète du caillot sanguin dans l’alvéole. Une halitose peut être retrouvée8.
4 Larousse, « œdème »
5 Susarla, Blaeser, et Magalnick, « Third molar surgery and associated complications ». 6 Susarla, Blaeser, et Magalnick.
7 Susarla, Blaeser, et Magalnick.
8 Dos et al., « Evaluation of postoperative complications after mandibular third molar surgery with the use of platelet-rich
6
L’étiologie de l’alvéolite n’est pas scientifiquement prouvée9, mais semble multifactorielle10 :
La difficulté opératoire, L’expérience du chirurgien,
La qualité du caillot sanguin per-opératoire, L’âge,
Le tabac,
La présence d’une infection pré-opératoire, Le sexe,
L’utilisation d’une contraception orale.
Les alvéolites sèches et leur morbidité relative sont nuisibles au bien-être social et physique des patients et requièrent des traitements post-opératoires invasifs11.
1.2.2 Les alvéolites suppurées et cellulites du 21
èmejour
L’alvéolite suppurée est une infection post-opératoire survenant une dizaine de jours après l’intervention. Elle est caractérisée par une douleur sourde et pulsatile, moins intense que dans l’alvéolite sèche. On observe la présence d’une adénopathie satellite et d’une tuméfaction vestibulaire. Des débris osseux, dentaires et tartriques sont généralement retrouvés au fond de l’alvéole. Cette dernière est comblée par un reste de caillot noirâtre duquel s’écoule un liquide purulent12. Elle peut s’accompagner d’un trismus. Son traitement nécessite un curetage local de
l’alvéole sous anesthésie locale ainsi qu’une prescription médicamenteuse d’antalgiques et d’antibiotiques.
La cellulite du 21ème jour est une infection rare et peu connue des chirurgiens dentistes. Elle
correspond à une surinfection loco-régionale de la zone d’intervention. Cette infection post-opératoire survient, selon les études, dans 0,8 à 5,8 % des cas après l'avulsion d'une dent de sagesse mandibulaire et serait spécifique de la germectomie. Elle apparaît environ trois semaines après l’intervention, entre les 21 et 23ème jours post-opératoires alors que les suites opératoires initiales
9He et al., « Local application of platelet-rich fibrin during lower third molar extraction improves treatment outcomes ». 10 Eshghpour et al., « Effect of platelet-rich fibrin on frequency of alveolar osteitis following mandibular third molar surgery
: a double-blinded randomized clinical trial ».
11 Hoaglin et Lines, « Prevention of localized osteitis in mandibular third-molar sites using platelet-rich fibrin ». 12 Souaga et al., « Traitement des alvéolites post-extractionnelles : données actuelles et expérience du centre de
7
étaient bégnines13. Son diagnostic est clinique, une fermeture muqueuse complète est observée mais
avec un écoulement purulent persistant lors du passage d’une sonde. Elle s’accompagne souvent d’un syndrome pyrétique et asthénique. Une antibiothérapie est mise en place avec contrôle à dix jours. Une reprise chirurgicale du site opératoire est alors décidée ou non.
Ces dernières années, de nombreuses techniques ont été étudiées pour essayer d’améliorer les suites opératoires après avulsion des dents de sagesse, notamment des prescriptions médicamenteuses comme les antibiotiques, les anti-inflammatoires ou les corticostéroïdes14. Ces
médicaments semblent être une aide précieuse mais pas suffisante pour améliorer les suites opératoires du patient. Dans cette optique, l’utilisation des concentrés fibrinaires comme matériau de comblement de l’alvéole semble être une solution efficace.
13 Garric, « La cellulite du 21ème jour ».
14 Souaga et al., « Traitement des alvéolites post-extractionnelles : données actuelles et expérience du centre de
8
2 : Les concentrés fibrinaires
Une première classification des concentrés plaquettaires a été proposée par Dohan Ehrenfest et al. en 2009. Ces concentrés plaquettaires sont répartis en quatre catégories selon leur composition en leucocytes et en fibrine15. On distingue donc :
Pure Platelet-Rich Plasma (P-PRP),
Leucocyte and Platelet-Rich Plasma (L-PRP), Pure Platelet-Rich Fibrin (P-PRF),
Leucocyte and Platelet-Rich Fibrin (L-PRF).
L’utilisation topique de ces concentrés plaquettaires est récente et leur efficacité est variable d’un produit à l’autre. Les techniques d’obtention de ces concentrés diffèrent et leurs applications varient, car chaque produit est différent, avec une composition cellulaire et un potentiel d’efficacité distincts.
Les concentrés plasmatiques (PRP) ne sont aujourd’hui plus utilisés en pratique quotidienne de cabinet en raison de la nécessité de la présence d’un activateur des plaquettes, leur technique d’obtention complexe, leur prix élevé et leur faible propriété mécanique16.
2.1. Les différents concentrés fibrinaires
2.1.1. Leukocyte-poor or pure Platelet-rich Fibrin (P-PRF)
Il n’existe qu’une seule méthode d’obtention de ce composé : il s’agit de la méthode « the Fibrinet PRFM (fribrinet platelet-rich fibrin matrix) kit » by Cascade Medical dans laquelle deux tubes, l’un pour le prélèvement du sang et l’autre pour le caillot de PRFM, sont reliés par un appareil de transfert. A l’issue de ce processus, on obtient un caillot de PRFM dont la teneur en leucocytes est faible même si la préservation des plaquettes semble acceptable. Cependant l’efficience de cette technique n’est pas démontrée.
15 Dohan Ehrenfest, Rasmusson, et Albrektsson, « Classification of platelet concentrates : from pure platelet-rich plasma
(P-PRP) to leucocyte- and platelet-rich fibrin (L-PRF) ».
16 Al-Hamed et al., « Efficacy of platelet-rich fibrin after mandibular third molar extraction : a systematic review and
9
2.1.2. Leukocyte Platelet-rich Fibrin (L-PRF)
Le L-PRF est un concentré plaquettaire de seconde génération développé en France par Joseph Choukroun au début des années 2000. A la différence des autres concentrés plaquettaires, cette technique ne requiert pas d’anticoagulant, de thrombine d’origine bovine ou de tout autre agent gélifiant. En l’absence d’anticoagulant, l’activation des plaquettes et la polymérisation de la fibrine débutent immédiatement. Son protocole d’obtention est simple et peu coûteux17. Il peut être
utilisé directement en caillot ou bien, après compression, comme une membrane. Le processus de centrifugation active la coagulation du sang qui mène à la formation de ce caillot18.
Après centrifugation du prélèvement sanguin, on obtient trois couches :
Une couche de cellules rouges au fond du tube (Red Blood Cell - RBC), Une couche acellulaire de plasma en surnageant (Platelet Poor Plasma - PPP), Un caillot de PRF au milieu.
Figure 1 : Aspect des trois couches sanguines obtenues après centrifugation
Source : Su et al., « In vitro release of growth factors from platelet-rich fibrin (PRF) : a proposal to optimize the clinical applications of PRF »., 2009
17 Dohan Ehrenfest et al., « Three-dimensional architecture and cell composition of a choukroun’s platelet-rich fibrin clot
and membrane ».
18 Ghanaati et al., « Advanced platelet-rich fibrin : a new concept for cell-based tissue engineering by means of
10
Le caillot de PRF forme une matrice de fibrine tridimensionnelle complexe dans laquelle l’ensemble des plaquettes et des leucocytes du sang prélevé sont concentrés. Grâce à la consistance solide de la fibrine, le caillot de PRF est détruit lentement en suivant le processus naturel de destruction du caillot sanguin19.
Le caillot de L-PRF renferme de nombreuses cellules majoritairement concentrées à proximité de la couche de RBC ou dans le « buffy coat ». Ces cellules sont surtout des cellules immunitaires avec des lymphocytes B et T, des cellules souches et des monocytes20.
Durant ce processus de destruction, le caillot de PRF relargue, pendant environ sept jours, trois principaux facteurs de croissance :
Transforming Growth Factor β-1 (TGFβ-1), Platelet derived growth factor AB (PDGF-AB), Vascular endothélial growth factor (VEGF).
Il relargue également une glycoprotéine matri-cellulaire de la coagulation, la thrombospondin-121
(TSP-1), de la fibronectine et de la vitronectine. La vitronectine est complètement libérée en seulement quatre heures, elle n’est pas retenue par le réseau de fibrine ni produite par les leucocytes22.
En moyenne, TGFβ-1, PDGF-AB et TSP-1 montrent un profil de relargage similaire, avec une rapide augmentation dans les premières 24 heures puis un relargage plus lent mais significatif sur les cinq jours suivants. Concernant le VEGF, c’est un peu différent car le pic de relargage concerne les quatre premières heures. Sur les jours suivants il suit un profil similaire aux autres facteurs.
19 Dohan Ehrenfest et al., « Slow release of growth factors and thrombospondin-1 in Choukroun’s platelet-rich fibrin (PRF) :
a gold standard to achieve for all surgical platelet concentrates technologies ».
20 Ghanaati et al., « Advanced platelet-rich fibrin : a new concept for cell-based tissue engineering by means of
inflammatory cells ».
21 Dohan Ehrenfest et al., « Slow release of growth factors and thrombospondin-1 in Choukroun’s platelet-rich fibrin (PRF) :
a gold standard to achieve for all surgical platelet concentrates technologies ».
22 Dohan Ehrenfest et al., « Do the fibrin architecture and leukocyte content influence the growth factor release of platelet
concentrates? An evidence-based answer comparing a pure rich plasma (P-PRP) gel and a leukocyte-and platelet-rich fibrin (L-PRF) ».
11
Figure 2 : Le profil de relargage des différents facteurs de croissance
Source : Dohan Ehrenfest et al., « Slow release of growth factors and thrombospondin-1 in Choukroun’s platelet-rich fibrin (PRF) : a gold standard to achieve for all surgical platelet concentrates technologies »., 2009
Pour ces quatre substances étudiées, la quantité totale retrouvée à sept jours est significativement plus élevée que la quantité initiale après la centrifugation.
Cette libération lente, progressive et continue de facteurs de croissance a deux conséquences : les quantités libérées par heure sont faibles et sont donc tout à fait compatibles avec un
effet clinique,
cette libération prolongée permet éventuellement de parer, du moins au début, à l’absence de cellule dans le site et permet d’attendre leur arrivée. Ces cellules seront stimulées dès leur arrivée sur le site23.
Les leucocytes, hormis leur rôle anti-infectieux et dans la régulation de l’immunité, produisent des quantités importantes de TGF β-1 et de VEGF. Ainsi, quand le niveau de ces deux facteurs de croissance devient trop bas, les leucocytes peuvent en produire à nouveau pour assurer une quantité stable de ces deux molécules.
12
TSP-1 n’est pas un facteur de croissance mais une protéine cellulaire. Les protéines matri-cellulaires ne contribuent pas à l’intégrité structurale de la matrice extracellulaire mais modulent les interactions matri-cellulaires. Le TSP-1 contribue à la formation du caillot et à sa protection, il peut donc être utile dans de nombreuses situations notamment pour les patients sous anticoagulants.
La fibrine est la forme activée d’une molécule plasmatique, le fibrinogène. Cette molécule soluble et fibrillaire est massivement présente dans le plasma et les plaquettes et joue un rôle déterminant dans l’agrégation plaquettaire pendant l’hémostase. Il est transformé en «colle biologique» capable de consolider l’amas initial de plaquettes, puis de constituer un mur protecteur le long d’une brèche vasculaire au cours de la coagulation. Le fibrinogène soluble et circulant à l’état normal, est transformé en une masse insoluble et immobile qu’est la fibrine grâce à la thrombine, tandis que le gel de fibrine polymérisé constitue la première matrice cicatricielle du site blessé24. Au moment de la
cicatrisation, la fibrine intervient à la fois au niveau de l’hémostase et joue aussi le rôle de matrice pour les fibroblastes et les cellules endothéliales qui sont impliqués dans l’angiogenèse et le remodelage de nouveaux tissus25.
2.1.3 Advanced Platelet-rich Fibrin (A-PRF)
En 2014, Joseph Choukroun modifie son protocole initial et développe un nouveau produit appelé A-PRF. L’obtention du A-PRF se fait à partir d’un prélèvement sanguin que l’on centrifuge à 1 500 tours par minute pendant 14 minutes. Le caillot de A-PRF a une structure moins dense avec plus d’espace entre les fibres et plus de cellules que le caillot de L-PRF26. Par ailleurs les cellules sont mieux
réparties au sein du caillot alors que dans le caillot de L-PRF le nombre de cellules diminue à mesure que l’on s’approche de sa partie distale.
24 Dohan et al., « Platelet-rich fibrin (PRF) : a second-generation platelet concentrate. part i: technological concepts and
evolution ».
25 Toffler et al., « Introducing choukroun’s platelet rich fibrin (prf) to the reconstructive surgery milieu ».
26 Ghanaati et al., « Advanced platelet-rich fibrin: a new concept for cell-based tissue engineering by means of inflammatory
13
Figure 3 : Comparaison des caillots de A-PRF et de L-PRF
Source : Ghanaati et al., « Advanced platelet-rich fibrin : a new concept for cell-based tissue engineering by means of inflammatory cells »., 2014
2.1.4 Injectable Platelet-rich Fibrin (i-PRF)
Mourao et al. ont décrit en 2015 une nouvelle technique pour obtenir une forme de PRF injectable et l’ont appelée i-PRF. Cette procédure nécessite une courte centrifugation de deux minutes à 3 300 tours par minute. On obtient alors un fluide orange qui peut être injecté ou bien mélangé à une greffe osseuse pour lui donner un aspect condensé27-28.
27 Agrawal, « Evolution, current status and advances in application of platelet concentrate in periodontics and
implantology ».
28 Mourão et al., « Obtention of injectable platelets rich-fibrin (i-PRF) and its polymerization with bone graft : technical
14
Figure 4 : Aspect du i-PRF
Source : Mourão et al., « Obtention of injectable platelets rich-fibrin (i-PRF) and its polymerization with bone graft: technical note »., 2015
2.2. Rôle du L-PRF
On peut utiliser le L-PRF sous deux formes différentes : caillot ou membrane.
Les membranes sont utilisées pour stabiliser le matériau précédemment greffé et protéger le site chirurgical29. Ces dernières agissent comme des bandes de fibrine accélérant la cicatrisation des
tissus mous et facilitant la fermeture rapide des incisions.
Les indications cliniques potentielles de l’utilisation du L-PRF en chirurgie orale et maxillo-faciale sont nombreuses et comprennent notamment l’amélioration de la cicatrisation des tissus mous, la protection et le remodelage des greffes osseuses.
D’après leurs expériences cliniques, Simonpieri et al. soulignent que l’utilisation du L-PRF paraît réduire les douleurs post-opératoires et les œdèmes, et limitent les phénomènes infectieux mineurs30.
29 Toffler et al., « Introducing choukroun’s platelet rich fibrin (prf) to the reconstructive surgery milieu ». 30 Toffler et al.
15
2.3. Avantages et inconvénients
L’un des principaux avantages de cette nouvelle technique réside dans sa simplicité de préparation et sa caractéristique autogène.31 Ce sang centrifugé, sans aucun additif, permet d’éviter toutes les
restrictions de la loi française à propos de l’utilisation des dérivés sanguins32 et de parer à certaines
croyances religieuses. Cette technique est peu coûteuse et demande peu de matériel consommable.
Selon Toffler et al., l’utilisation des concentrés fibrinaires offre les quatre avantages suivants33 :
Le caillot de fibrine joue un rôle mécanique important avec le caillot de PRF en maintenant et en protégeant le matériau greffé et en agissant comme une connexion entre les particules osseuses,
L’intégration de ce réseau de fibrine dans le site régénérateur facilite la migration des cellules, particulièrement les cellules endothéliales nécessaires à la néo-angiogenèse, à la vascularisation et à la survie de la greffe,
Les facteurs de croissance progressivement relargués, alors que la matrice de fibrine se résorbe, créent un processus perpétuel de cicatrisation,
La présence des leucocytes et cytokines dans le réseau de fibrine pourrait jouer un rôle significatif dans l’autorégulation des phénomènes inflammatoires et infectieux.
Malgré de nombreux avantages, cette technique présente quelques inconvénients à souligner. Tout d’abord, cette procédure doit s’effectuer rapidement. En effet, l’absence d’utilisation d’agents anticoagulants oblige à un temps minimum entre le prélèvement et la centrifugation.
Par ailleurs, cette technique nécessite un prélèvement sanguin, pouvant déplaire au patient. Ce dernier doit être réalisé par le chirurgien-dentiste lui-même ou faire appel aux compétences d’une infirmière. Dans ce dernier cas, sa présence doit être planifiée en début d’acte imposant une certaine organisation.
31 Ghanaati et al., « Advanced platelet-rich fibrin: a new concept for cell-based tissue engineering by means of inflammatory
cells ».
32 Dohan et al., « Platelet-rich fibrin (PRF) : a second-generation platelet concentrate. part i: technological concepts and
evolution ».
16
3 : Le protocole
3.1. Le protocole d’obtention du L-PRF
Le protocole d’obtention du L-PRF est simple mais rigoureux. Le seul système que la Food and Drug Administration (FDA) ait approuvé est le système Intra-Spin commercialisé par Intra-Lock34. Il
nécessite dans un premier temps un prélèvement sanguin. Celui-ci consiste à prélever du sang veineux dans différents tubes de 9 millilitres sans anticoagulant. La centrifugation doit s’effectuer rapidement afin d’éviter toute coagulation dans le tube de prélèvement.
La centrifugeuse doit être réglée avec un programme de 2 700 tours par minute pendant 12 minutes35. Un autre programme de centrifugation peut parfois être retrouvé avec une vitesse de
3 000 tours par minute pendant 10 minutes. Une fois le programme lancé, le dispositif s’ouvrira automatiquement en fin de cycle.
Pour les patients sous anticoagulants, le temps de coagulation étant plus long, il est nécessaire d’augmenter le temps de centrifugation. Il passe alors de 12 à 18 minutes.36
Une fois centrifugé, le caillot de L-PRF est extrait du tube et séparé de la couche des cellules rouges par pelage. L’utilisation de ciseaux n’est pas recommandée car on risquerait d’éliminer les cellules souches et les lymphocytes qui sont concentrés à cette jonction. Cette séparation doit être rapide sous peine de voir les deux caillots fusionner.
34 Agrawal, « Evolution, current status and advances in application of platelet concentrate in periodontics and
implantology ».
35 Ghanaati et al., « Advanced platelet-rich fibrin: a new concept for cell-based tissue engineering by means of inflammatory
cells ».
17
Pour obtenir les membranes de L-PRF on utilise la boîte Xpression de chez Intra-Lock qui est conçue pour optimiser l’étape finale de préparation du L-PRF37. Elle comprend quatre éléments38 :
Un couvercle qui est créé pour exercer une pression continue afin d’extraire le sérum du caillot de fibrine de manière contrôlée et de former une fine couche comprimée de fibrine plaquettaire d’épaisseur constante,
Un pressoir pour compresser le caillot de L-PRF, Un support pour étaler le caillot de L-PRF,
Un récipient qui permet de récupérer le sérum après la compression du caillot.
Figure 5 : Kit Xpression
Source :
A et C : Intra-Lock, « L-PRF protocole », 2014
B : Toffler et al., « Introducing choukroun’s platelet rich fibrin (prf) to the reconstructive surgery milieu ». 2009
Le caillot de PRF récupéré est appliqué sur le support de la boîte. Le pressoir est ensuite positionné au-dessus des caillots et le couvercle est mis en place. Ce dernier va appliquer une pression
37 Intra-lock, « L-PRF ».
38 Sénéchaut, « Préparation de trois membranes de L-PRF ».
A
B
18
constante sur le pressoir. Après quelques minutes et grâce à cette compression on obtient le sérum ainsi que les membranes prêtes à l’emploi.
Figure 6 : Membrane de L-PRF
Source :
A : Intra-Lock, « L-PRF protocole », 2014
B : Dohan Ehrenfest et al., « Choukroun’s platelet-rich fibrin (PRF) stimulates in vitro proliferation and differentiation of human oral bone mesenchymal stem cell in a dose-dependent way »., 2010
Figure 7 : Alvéole dentaire avec et sans caillot de L-PRF
Source : Ozgul et al., « Efficacy of platelet rich fibrin in the reduction of the pain and swelling after impacted third molar surgery: Randomized multicenter split-mouth clinical trial »., 2015
19
3.2. Autres domaines d’utilisation
L’utilisation de ce biomatériau autogène a été initialement décrite en chirurgie orale et maxillo-faciale. Ses indications sont multiples notamment dans l’amélioration de la cicatrisation des tissus mous et dans la protection et le remodelage des greffes osseuses. Cette technique est également utile dans la protection de la membrane de Schneider ou comme matériau ostéo-conducteur de comblement lors des élévations sinusiennes par voie latérale.
Le caillot de L-PRF est également utilisé en chirurgie plastique où il peut être utilisé seul pour combler un site ou mélangé à du tissu graisseux pendant une lipostructure.
Les membranes de L-PRF sont aussi utilisées pour les chirurgies de l’oreille39.
On retrouve aussi son utilisation en chirurgie orthopédique, dermatologique, gynécologique et cardio-vasculaire.
3.3. La réglementation
L’article L. 4141-1 du code de déontologie stipule que « la pratique de l’art dentaire comporte la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies congénitales ou acquises, réelles ou supposées, de la bouche, des dents, des maxillaires et des tissus attenants, suivant les modalités fixées par le code de déontologie de la profession mentionnées à l’article L. 4127-1.» Ainsi la réglementation s’applique à un siège anatomique et non à une liste d’actes que le praticien n’aurait pas le droit d’effectuer. Le chirurgien-dentiste peut donc pratiquer une prise de sang si celle-ci est nécessaire au traitement de la sphère oro-buccale. Cependant, certaines conditions sont à respecter, notamment concernant la formation. Ainsi, en 2014, l’ordre national des chirurgiens-dentistes précise que40 « sur le plan des pratiques, les chirurgiens-dentistes qui utilisent ces concentrés
plaquettaires doivent se conformer rigoureusement à leurs obligations déontologiques et être formés en particulier :
au prélèvement sanguin ;
à la préparation extemporanée ;
à l’utilisation du PRF. »
39 Dohan Ehrenfest et al., « Three-dimensional architecture and cell composition of a choukroun’s platelet-rich fibrin clot
and membrane ».
20
4 : Revue de la littérature
Le but de cette revue est d’évaluer l’efficacité ou non du L-PRF sur les suites et complications opératoires d’avulsion des dents de sagesse incluses mandibulaires.
4.1. La recherche documentaire
Une recherche PubMed a été effectuée afin d’évaluer les effets du L-PRF sur la douleur, l’inflammation, le trismus et la présence d’alvéolites lors d’avulsion des troisièmes molaires mandibulaires.
Les mots clefs suivants ont été utilisés : Platelet rich fibrin
Third molar Oral surgery
L’équation suivante a été utilisée : (((third molar) AND platelet-rich fibrin) AND oral surgery AND "last 10 years"[PDat])
4.2. Sélection des articles : critères d’inclusion et d’exclusion
De cette équation de recherche, 20 articles sont mis en évidence (18 essais cliniques et deux méta-analyses). Ces derniers sont lus dans leur intégralité, et une sélection finale est obtenue après avoir appliqué les critères d’inclusion/exclusion suivants :
o Les critères d’inclusion :
Etudes réalisées chez l’être humain,
Suivant l’un des deux protocoles de réalisation du L-PRF : 2 700 tours par 12 minutes ou 3 000 tours par 10 minutes,
Datant de moins de 10 ans (2007-2017), Rédigé en anglais ou en français.
21 o Les critères d’exclusion :
Lorsque le programme de centrifugation du PRF est différent, Les articles pour lesquels nous n’avons pas accès à l’article entier, Les études rétrospectives.
Au total, 6 essais cliniques ont été inclus et deux méta-analyses ont été sélectionnées. La première de Al-Hamed et al. et la deuxième de He et al. parues toutes deux en 2017.
Les renseignements correspondants à chaque article sont résumés dans le tableau ci-dessous : auteurs et année de publication, design de l’étude, nombre de patients dans chaque groupe, groupe contrôle et groupe test et l’efficacité du L-PRF sur la douleur, l’inflammation, le trismus et la présence d’alvéolites sèches.
22 Auteurs et année Design de l’étude et sa durée Nombre de participants, âge, sexe Groupe contrôle et groupe test Critères d'évaluation
Œdème Douleur Trismus Alvéolite sèche
Eshghpour et al. (2014) Essai clinique contrôlé et randomisé, double aveugle, bouche fractionnée 78 patients (33 hommes et 45 femmes) avec une moyenne d’âge de 25 ans, non fumeurs Contrôle : pas de comblement Test : comblement par du L-PRF
Non évalué Non évalué Non évalué Fréquence significativement
réduite en présence de L-PRF Kumar et al. (2015) Essai clinique contrôlé et randomisé, simple aveugle, sur 3 mois 31 patients, moyenne d’âge 26 ans Contrôle : 15 patients sans comblement Test : 16 patients avec comblements au L-PRF Différence significative Différence significative Différence
23 Ozgul et al. (2015) Essai clinique contrôlé et randomisé, en bouche fractionnée sur 7 jours Patient en aveugle 56 patients (23 hommes et 33 femmes) Contrôle : pas de comblement Test : comblement par du L-PRF Différence significative Différence non
significative Non évalué Non évalué
Uyanik et al. (2015) Essai clinique contrôlé et randomisé, en bouche fractionnée sur 7 jours Les deux chirurgies sont réalisées avec 21 jours d’écart 20 patients (10 hommes et 10 femmes) avec une moyenne d’âge de 22 ans, non fumeurs Groupe 1 : chirurgie traditionnelle d’un côté Groupe 2 : chirurgie traditionnelle + L-PRF de l’autre côté Différence non significative Différence significative Différence significative à un jour post-opératoire Non évalué
24 Bilginaylar et Uyanik (2016) Essai clinique contrôlé et randomisé sur 7 jours 59 patients (22 hommes et 37 femmes), entre 18 et 31 ans, non fumeurs contrôle : alvéolectomie classique groupe 2 : alvéolectomie classique + L-PRF Différence non significative Différence significative Différence non significative Non évalué Varghese et al. (2017) Essai clinique contrôlé et randomisé, bouche fractionnée, simple aveugle sur 16 semaines 30 patients compris entre 18 et 35 ans Extraction bilatérale des troisièmes molaires mandibulaires Contrôle : pas de comblement Test : comblement par du L-PRF
Non évalué Différence
significative
25
4.3. Résultats
Les principaux critères évalués pour répondre à notre problématique sont la douleur, le gonflement, le trismus post-opératoire et la prévalence des alvéolites. La cicatrisation des tissus mous est évaluée comme un paramètre secondaire (non évalué dans l’ensemble des articles).
4.3.1. La douleur
La douleur est évaluée, dans toutes les études, par l’échelle visuelle analogique (EVA). Le patient évalue sa douleur sur une règle marquée de 0 (pas de douleur) à 10 (douleur la plus sévère) en glissant le curseur au niveau de l’intensité de sa douleur.
Figure 8 : Echelle visuelle analogique
Source : Beltramini, Bouferrache, Pateron, « Prise en charge de la douleur de l’enfant aux urgences », 2007
Cinq études évaluent la douleur, quatre d’entre elles (Kumar et al. (2015), Uyanik et al. (2015), Bilginaylar et al.41 (2016) et Varghese et al.42 (2017)) concluent à une réduction post-opératoire de la
41 Bilginaylar et Uyanik, « Evaluation of the effects of platelet-rich fibrin and piezosurgery on outcomes after removal of
26
douleur et une (Ozgul et al.43 (2015)) ne montre pas de différence significative entre les deux
groupes.
4.3.2. L’œdème
Kumar et al. (2015)44 évaluent l’œdème post-opératoire grâce à l’échelle de Pasqualini et al.45. Cette
technique d’évaluation est subjective, le patient qualifie lui-même son gonflement selon son ressenti (figure 9). D’après lui, il y a une réduction significative du gonflement en présence de L-PRF.
Figure 9 : Echelle d'évaluation du gonflement selon Pasqualini et al.
Source : Pasqualini et al., « Primary and secondary closure of the surgical wound after removal of impacted mandibular third molars: a comparative study »., 2005
42 Varghese, Manuel, et Surej Kumar, « Potential for osseous regeneration of platelet-rich fibrin : a comparative study in
mandibular third molar impaction sockets ».
43 Ozgul et al., « Efficacy of platelet rich fibrin in the reduction of the pain and swelling after impacted third molar surgery :
Randomized multicenter split-mouth clinical trial ».
44 Kumar et al., « Evaluation of treatment outcome after impacted mandibular third molar surgery with the use of
autologous platelet-rich fibrin : a randomized controlled clinical ctudy ».
45 Pasqualini et al., « Primary and secondary closure of the surgical wound after removal of impacted mandibular third
27
Une autre échelle est généralement utilisée et correspond à la méthode modifiée de Gadka et Matsumura décrite par Üstün et al.46 Trois mesures sont réalisées entre cinq points de
référence (figure 9) :
Distance entre le tragus et le pogonion,
Distance entre le tragus et la commissure labiale,
Distance entre l’angle latéral de l’œil et l’angle de la mandibule.
Les distances sont mesurées avant la chirurgie puis aux jours un, deux, trois et sept après l’acte. La somme des trois mesures pré-op est retenue comme point de comparaison. La différence entre la somme obtenue l’un des jours post-opératoires et la somme de référence donne la valeur de l’œdème ce jour-là.
Figure 10 : Echelle d'évaluation du gonflement selon Ütsün et al.
Source : Ustün et al., « Comparison of the effects of 2 doses of methylprednisolone on pain, swelling, and trismus after third molar surgery »., 2003
Après utilisation de cette échelle, Ozgul et al. (2015) concluent à une diminution significative contrairement à Uyanik et al. (2015) et Bilginaylar et Uyanik (2016).
46 Ustün et al., « Comparison of the effects of 2 doses of methylprednisolone on pain, swelling, and trismus after third molar
28
4.3.3. Le trismus
Le trismus est évalué par la mesure de la distance entre l’angle mésial de l’incisive supérieure droite et l’angle mésial de l’incisive inférieure droite en ouverture buccale maximale. Selon Üstün et al, cette échelle de mesure doit être réalisée juste avant l’opération puis à deux et sept jours post-opératoires47.
Trois articles sur six évaluent la diminution ou non du trismus post-opératoire en présence de L-PRF. Kumar et al. (2015) et Uyanik et al. montrent une réduction du trismus en présence de L-PRF, alors que l’étude de Bilginaylar et Uyanik ne montre pas d’amélioration.
4.3.4. Les tissus mous
La cicatrisation des tissus mous est évaluée dans une des études sélectionnées. Elle est classiquement étudiée grâce à l’index de cicatrisation de Landry et al.
47 Ustün et al.
29
Figure 11 : Index de cicatrisation selon Landry et al.
Source : Yelamali et Saikrishna, « Role of platelet rich fibrin and platelet rich plasma in wound healing of extracted third molar sockets : a comparative study »., 2015
Cette amélioration de la cicatrisation des tissus mous est rapportée dans l’unique étude évaluant ce critère, celle de Varghese et al. (2017).
4.3.5. La fréquence des alvéolites sèches
Les critères de diagnostic des alvéolites selon Eshghpour et al.48 sont :
Des douleurs progressives et sévères pendant la première semaine, Un mauvais goût dans la bouche,
Une halitose,
Une perte du caillot sanguin dans l’alvéole, Une adénopathie régionale.
48 Eshghpour et al., « Effect of platelet-rich fibrin on frequency of alveolar osteitis following mandibular third molar surgery:
30
Une seule et unique étude évalue l’incidence des alvéolites sèches dans la première semaine suivant l’avulsion. Ainsi, Eshghpour et al. (2014) mettent en avant une baisse de la fréquence des alvéolites sèches.
4.4. Discussion
L’utilisation du L-PRF comme matériau de comblement alvéolaire après extraction des troisièmes molaires mandibulaires incluses a été introduite dans l’objectif d’améliorer le processus de cicatrisation et de réduire les complications post-opératoires49.
Au cours de ce travail, nous avons donc étudié la littérature afin d’évaluer ou non cette efficacité. La mise en comparaison de ces articles semble confirmer l’hypothèse que l’utilisation du L-PRF au sein de l’alvéole de la dent de sagesse réduit les suites opératoires50 tant redoutées par les patients. Bien
que ces résultats paraissent prometteurs, il est nécessaire de prendre certaines précautions quant à l’analyse des résultats.
La douleur
La douleur est évaluée à différents temps post-opératoires : le lendemain de la chirurgie, à trois jours et à sept jours. L’ensemble de ces études paraît aller dans le sens d’une réduction significative de la douleur post-opératoire en présence de L-PRF. Cependant, ces résultats sont à prendre avec précaution car l’analyse de ce paramètre se fait avec une échelle dépendante du patient : l’échelle visuelle analogique. En effet, le patient lui-même caractérise sa douleur et les résultats sont donc variables d’un patient à l’autre. De plus, trois de ces études sont réalisées en bouche fractionnée. Les patients subissent donc une extraction à droite et à gauche dans la même séance et la discrimination de la douleur pour chaque côté peut paraître difficile51. Ces deux paramètres peuvent ainsi constituer
un biais.
49 Al-Hamed et al., « Efficacy of platelet-rich fibrin after mandibular third molar extraction : a systematic review and
meta-analysis ».
50 He et al., « Local application of platelet-rich fibrin during lower third molar extraction improves treatment outcomes ». 51 He et al.
31 L’œdème
Deux échelles d’évaluation sont utilisées. L’une d’elles se base sur le ressenti du patient, il apprécie donc lui-même le niveau d’inflammation. L’échelle de Ütsün et al. est fondée sur des mesures à partir de repères anatomiques cutanés. Ces derniers peuvent légèrement varier selon les examinateurs. Cependant, cette technique reste facile à mettre en œuvre et est comparable d’un patient à l’autre : c’est la méthode la plus fréquemment utilisée.
Les études révèlent que l’œdème à trois jours après la chirurgie est significativement plus important dans les groupes contrôles que dans les groupes avec L-PRF. A un jour post-opératoire, cette différence n’est pas significative. Cela peut s’expliquer par le fait que l’œdème résulte d’une réaction inflammatoire locale qui se développe de 48 à 72 heures52.
Le trismus
La mesure du trismus est simple et reproductible. Cependant, dans une étude en bouche fractionnée, l’évaluation de sa diminution paraît être problématique. En effet, comment évaluer la réduction du trismus en présence de L-PRF, si du côté opposé nous sommes dans des conditions classiques avec un trismus attendu. Si le patient est bloqué d’un côté, l’ouverture buccale finale mesurée sera limitée même si l’autre côté est moins atteint. Par ailleurs, l’étude de Kumar et al.53
(réalisée chez deux groupes de patients différents) et l’étude de Uyanik et al.54 (faite chez le même
patient mais les chirurgies étant effectuées à 21 jours d’écart entre les deux côtés) montrent une réduction significative du trismus en présence de L-PRF à un jour post-opératoire. Cette mesure s’effectuant avant le pic maximal d’inflammation (48-72 heures), cette conclusion est à considérer avec réserve.
Les alvéolites
Seule une étude évalue l’incidence des alvéolites après avulsion des troisièmes molaires mandibulaires. Les alvéolites sèches sont les seules à être quantifiées. Aucune mention concernant les alvéolites suppurées et les cellulites du 21ème jour n’est faite. Le suivi des patients n’excédant pas
sept jours, il est logique qu’elles ne soient pas mentionnées.
52 He et al.
53 Kumar et al., « Evaluation of treatment outcome after impacted mandibular third molar surgery with the use of
autologous platelet-rich fibrin : a randomized controlled clinical study ».
54 Uyanık, Bilginaylar, et Etikan, « Effects of platelet-rich fibrin and piezosurgery on impacted mandibular third molar
32
Ainsi, Eshghpour et al. rapportent une diminution significative des alvéolites sèches en présence de L-PRF. Cette étude comporte le plus grand échantillon de patients (78 patients) et est la seule étude en double aveugle. Le patient et le chirurgien sont en aveugles, c’est un second opérateur qui réalise la mise en place du L-PRF et les sutures. La rigueur de cette dernière permet de prendre au sérieux les résultats obtenus.
Une étude rétrospective de Hoaglin et Lines (2013)55 (non incluse dans cette revue de la littérature
mais néanmoins intéressante) évaluant la prévention des alvéolites sèches sur deux cent troisièmes molaires mandibulaires extraites chez cent patients, démontre que le L-PRF est efficace comme traitement de prévention des alvéolites. Les effets bénéfiques du L-PRF par rapport à un caillot naturel permettent de réduire leurs incidences.
Le rôle préventif du L-PRF dans les alvéolites sèches peut être attribué aux effets angiogéniques, immunitaires et cicatriciels de ce substitut sanguin. La lente polymérisation du fibrinogène pendant la préparation de ce concentré génère une matrice de fibrine qui optimise la migration et la prolifération des cellules. Le L-PRF est un réservoir de plaquettes, leucocytes, cytokines et cellules immunitaires qui permet un relargage lent de facteurs de croissance qui jouent un rôle essentiel dans l’angiogénèse et la cicatrisation des tissus. Ces propriétés peuvent aider à la formation et à la stabilisation du caillot sanguin et par conséquent réduire l’incidence des alvéolites56.
Un autre facteur pouvant influer sur l’efficacité du L-PRF est sa quantité. Plus le volume sanguin prélevé est important, plus la quantité de L-PRF obtenue sera volumineuse. On obtiendra donc une augmentation des facteurs de croissance relargués.
En 2010, Ehrenfest et al. démontrent, grâce à une étude in vitro, l’effet dose-dépendant du L-PRF57.
Effectivement, lorsqu’ils doublent le nombre de membranes de L-PRF en culture, la prolifération et la différenciation des cellules sont nettement stimulées pendant les 14 premiers jours. Or, dans les études que nous avons sélectionnées, une quantité similaire et relativement faible de sang est prélevée (5 à 10 ml). L’effet du volume de L-PRF n’est ainsi pas évalué alors qu’il pourrait encore améliorer ses effets.
55 Hoaglin et Lines, « Prevention of localized osteitis in mandibular third-molar sites using platelet-rich fibrin ».
56 Al-Hamed et al., « Efficacy of platelet-rich fibrin after mandibular third molar extraction : a systematic review and
meta-analysis ».
57 Dohan Ehrenfest et al., « Choukroun’s platelet-rich fibrin (PRF) stimulates in vitro proliferation and differentiation of
33
L’ensemble des patients inclus dans les différentes études sont des patients en bon état de santé général, majoritairement non fumeurs et pour lesquels les conditions pré-requises à une bonne cicatrisation sont présentes. Ces patients représentent donc une population idéale ce qui est rarement le cas dans notre pratique quotidienne. Il serait intéressant de travailler sur l’utilisation du L-PRF sur une cible de patients plus à risque, où le processus de cicatrisation est altéré, comme les patients fumeurs ou diabétiques.
De plus, il existe une grande hétérogénéité entre les études. La position intra-osseuse des dents de sagesse (horizontale, verticale, vestibulo ou linguo-versée, mésio ou disto-versée), les techniques chirurgicales du praticien et l’analyse des données varient d’une étude à l’autre et compliquent la comparaison des résultats58.
Par ailleurs, la taille des échantillons dans chaque étude est relativement faible, les conclusions sont donc à prendre avec précaution. Des études contrôlées et randomisées avec un échantillon de patients plus large et avec un protocole harmonisé seraient donc à mettre en place pour obtenir des résultats fiables et comparables.
34
Conclusion
Nous savons que l’avulsion des troisièmes molaires mandibulaires incluses est une intervention fréquente, source de suites opératoires invalidantes. Ces dernières peuvent persister jusqu’à une semaine, hors complications, altérant considérablement la qualité de vie du patient. Le développement de protocoles réduisant leur survenue est une voie de recherche en plein essor ces dernières années.
C'est dans ce sens que s'est développée, depuis les années 2000, la recherche sur les concentrés fibrinaires. Effectivement, le L-PRF, de part sa composition (leucocytes, fibrine, plaquettes, facteurs de croissance) et sa structure tridimensionnelle, joue un rôle majeur dans l’angiogénèse, la réaction inflammatoire et la cicatrisation. Ce matériau autogène, au protocole simple et peu invasif, présente des effets bénéfiques sur la cicatrisation des tissus mous en accélérant la fermeture muqueuse. En diminuant le phénomène inflammatoire, le L-PRF permet de réduire la douleur et l’œdème post-opératoire qui en sont les conséquences directes. Le L-PRF semble donc améliorer les suites opératoires observées après l’extraction des dents de sagesse en limitant les conséquences douloureuses pour le patient. Cependant, d’autres études, avec un échantillon de patients plus important et une échelle de temps plus longue, sont nécessaires pour pouvoir affirmer son efficacité.
L’alvéolite sèche est la complication la plus fréquemment retrouvée suite à l'extraction de dents de sagesse. Elle entraîne de fortes douleurs pendant plusieurs jours. Le L-PRF en réunissant tous les facteurs nécessaires à la formation du caillot sanguin, semble être une solution d'avenir dans la réduction de la survenue de cette pathologie.
A l’heure où la douleur est devenue difficilement acceptable par les patients, les praticiens se trouvent dans l’obligation de proposer toutes les solutions pouvant la réduire. Compte tenu de nos connaissances actuelles sur l’efficacité du procédé et de sa simplicité de mise en œuvre, il semble intéressant de proposer cette technique aux patients.
35
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